You are on page 1of 19

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

BS
DENGAN DIAGNOSA MENINGIOMA

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. BS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 tahun
Alamat : Jl. Kemiri RT 66. Banjarmasin Utara
Pekerjaan : Koperasi
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Batak / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 April 2018
Tanggal Pengkajian : 08 Mei 2018
Diagnosa Medis : Meningoensefalitis
No. RM : 1-38-70-06

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pembangunan 3 No 49 Banjarmasin
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh pendengarannya berkurang, berdengung-dengung dan
bergemuruh.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Keluarga pasien mengatakan datang ke RSUD Ulin pada tanggal 27 April
pukul 15.45. Saat masuk rumah sakit pasien mengamuk dan bicara meracau.
sebelumnya pasien sudah pernah masuk RSUD Ulin dengan keluhan
penurunan kesadaran dan demam. Dari pengakuan teman se-kos pda hari rabu
18 april tengah malam pasien panas, lemas dan kepala tegang (sukar
digerakkan) kemudian dibawa kebidan lalu di infus namun pada kamis sore
tanggal 19 april pasien mengamuk dan bicara meracau. Pada tanggal 21 april
pasien dirujuk ke IGD Ulin dan masuk ke Seruni, namun pada tanggal 23 april
teman pasien memutuskan untuk APS. Setelah pulang dari RS temannya
mengatakan pasien terlihat normal, namun pada malam hari saat pasien
berbaring pasien mengeluhkan kepala tegang, kaku dn sulit menggerakkan
rahang, kesadaran menurun dan dibawa ke RS. Suaka Insan pada tanggal 24
April perkembangan di RS. Suaka Insan mulut pasien tidak sekaku
sebelumnya namun masih mengamuk. atas permintaan keluarga pada tanggal
27 April keluarga klien meminta untuk di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin
dan masuk ke Ruang Seruni.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dulu tidak pernah menderita
Hipertensi, diabetes melitus, Asma dan tidak pernah mengalami penyakit
yang sama seperti sekarang.
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa didalam keluarga ada mnderita penyakit
hipertensi yaitu ibu pasien. Dan tidak memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus, asma, TB paru dan pnemonia
Genogram:

Keterangan :
= laki-laki = klien
= perempuan
= serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Penampilan kurang bersih, tampak lemah, gelisah dan meringis kesakitan
menahan nyeri, Pasien tampak memegang area yang nyeri, dan terkadang pasien
mengamuk, berteriak-teriak (meracau).
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 370 C BB : 56 kg
Nadi : 89 x/ menit TB : 160 cm
Respirasi : 20 x/ menit
SPO2 : 98 % tanpa oksigen
Tingkat Kesadaran kualitatif : Apatis

Tingkat Kesadaran kuantitatif : GCS (E4, V3, M5)

2. Kulit
Kulit terlihat kurang bersih, kering, turgor kulit kembali 2 detik, tidak ada
kelainan bentuk kulit ataupun lesi.
3. Kepala dan leher
Kepala: Tidak ada kelainan bentuk kepala, distribusi rambut merata, rambut
pasien tampak bewarna hitam.
Leher : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid pada leher.
4. Penglihatan dan Mata
Berdasarkan hasil inpeksi, keadaan mata tampak kurang bersih, bentuk mata
kiri dan kanan simetris, sklera tidak ikterik. Konjungtiva tidak anemis. Fungsi
penglihatan baik. Lapang pandang baik. Klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan. Mata: kelopak mata (+), bulu mata(+), alis(+)
5. Penciuman dan hidung
Keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk simetris antara kiri dan kanan,
tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada peradangan.
6. Pendengaran dan telinga
Keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih. Fungsi
pendengaran tidak terlalu baik semenjak kesadaran pasien membaik, telinga
seperti mendengar suara gemuruh, pasien tidak biasa membedakan bunyi
detak jam dengan bunyi jentikan tangan, tapi pasien masih mendengar suara
perawat.
7. Mulut dan gigi
Bibir kering, pecah-pecah, tampak karies gigi, tidak tampak luka, tidak ada
gingivitis, tidak tampak perdarahan dan abses, distribusi gigi lengkap,
kebersihan gigi kurang, pasien tidak sikat gigi selama di rumah sakit.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
a. Jantung
Inspeksi : Terlihat tidak ada bekas luka dan jejas di dada pasien, dada
simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : Sonor
Auskultasi : s1 dan s2 normal dan tidak ada bunyi tambahan
b. Paru
Inspeksi : dada pasien bisa mengembang dengan baik sesuai dengan
irama nafas
Palpasi : Taktil premitus teraba normal
Perkusi : Kedua lapang paru sonor
Auskultasi : Suara napas vesikuler
9. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan umum abdomen baik, tidak ditemui
adanya benjolan, Berdasarkan hasil palpasi, tidak ditemui adanya masa dan
asites, turgor kulit normal. Berdasarkan hasil perkusi bunyi perut timpany
pada kuadran bawah abdomen. Sedangkan hasil auskultasi bunyi bising usus
10 x/menit.
10. Ekstremitas atas dan bawah
Pasien tidak mengalami kelemahan fisik pada bagian extermitas atas dan
kelemahan fisik pada bagian extermitas bawah.

Skala otot :
Dekstra Sinistra

5 5 5 5 5 5 5 5

3 3 3 3 3 3 3 3

Keterangan :
0 : Paralisis 1 : Ada kontraksi
2 : Menggeser 3 :Melawan gravitasi
4 : Melawan tahan ringan 5 : Melawan tahan kuat

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL


1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di rumah: keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien di rumah bekerja,
makan, mandi, jalan-jalan. Pasien tidur malam dari jam 22.00
sampai 05.00.
Di RS : pasien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan
aktivitas lain .Pasien tidur malam tidak menentu, namun biasanya
tidur dari jam 21.00 sampai 05.00 dan tidur siang terkadang
pasien bangun terus tidur lagi. Pasien terkadang terbangun pada
malam hari dan tidur saat siang hari. Keluarga mengatakan pasien
makan dan minum tidak bisa secara mandiri dan harus dibantu
keluarga/perawat.
Skala Aktifitas:

No Aktifitas Skala

1 Makan 3

2. Minum 3

3. Berbaring 3

4. Duduk 3

5. BAK 3

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Bantuan Alat
3 : Bantuan orang
4 : Bantuan Alat & orang
5 : Bantuan
6 : Tergantung penuh

SKALA RESIKO JATUH MORSE UNTUK DEWASA


No Resiko Skala Nilai skor
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan terakhir Tidak = 0 0
Ya = 25
2 Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis)
Ya 15 0
Tidak 0
3 Alat bantu jalan
Berpegangan pada perabot 30 0
Penopang, tongkat 15
Tittidak ada/ kursi roda/ perawat/ tirah baring 0
T
4 Terpasang infus
Ya 20 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan
Normal/bedrest/imobilisasi 0
Lemah 10
terganggu 20
5 Status mental
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15 0
sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Jumlah 20→ resiko


rendah

Tingkat resiko ditentukan dengan cara:


Skor 0-24 : Resiko rendah
25-44 : Resiko sedang
>45 : Resiko tinggi (memakai gelang Kuning)

2. Personal hygiene
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan pasien mandi 2 x sehari dan keramas
setiap kali mandi.

Di RS : Keluarga pasien mengatakan saat di RS tidak bisa mandi karena


keadaan penyakitnya sekarang dan jarang sikat gigi
.
3. Nutrisi
Di rumah : Keluarga Pasien mengatakan makan 2-3 x sehari, minum air ±
700-800 ml
Di RS : Keluarga pasien mengatakan saat di RS makan 1-2x sehari. Hanya
beberapa sendok makan lalu dimuntahkan, minum 2-3 gelas air
mineral.

4. Eliminasi
Di rumah : Keluarga pasien mengatakan BAK 4-5x sehari, BAB rutin 1 hari
sekali
Di RS : pasien menggunakan selang kateter , keluarga pasien mengatakan
sudah BAB tidak menentu terkadang 3 hari sekali.

5. Seksualitas
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluhan seksualitas.
6. Psikososial
Pasien sehari-hari berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (medan)
terkadang bahasa indonesia tetapi meracau, keadaan emosional kurang baik,
pasien terlihat sulit untuk berbicara dan, hubungan pasien dengan keluarga
baik.
7. Spritual
Keluarga memberikan motivasi pada pasien dan menyuruh pasien agar
percaya sakitnya cobaan dari Tuhan, selama di RS pasien tidak bisa
menjalankan ibadah karena penyakitnya.
E. DATA FOKUS
Data subjektif:
Pasien mengeluh berkurang pendengaran pada telinga, seperti gemuruh atau
mendengung, area dalam telinga. Keluarga pasien mengatakan tidak sikat gigi
selama dirumah sakit dan tidak mandi. Keluarga pasien mengatakan tidak
berganti baju dari kemarin.
Data objektif:
Pasien tampak gelisah dan meringis kesakitan menahan nyeri, Pasien tampak
memegang area yang nyeri, tampak sedikit karies gigi, pasien tampak tidak rapi dan
bersih. Skala aktivitas 2 (perlu bantuan orang) hampir pada semua aktivitas. Pasien
tampak dibantu dalam aktivitasnya. Skala Mors resiko jatuh 20 (resiko jatuh rendah)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Suhu : 370 C
Nadi : 89 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
SPO2 : 98 % tanpa oksigen.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin tanggal 27 April 2018 pukul
17:53:22 WITA.
NILAI METODA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Hematologi

Hemoglobin 13.6* 14.0-18.00 g/dl Colorimetric

Lekosit 12.9* 4.00-10.5 ribu/ul Impedance

Eritrosit 4.77 4.10-6.00 juta/ul Impedance

Hematokrit 39,3* 42.00-52.00 vol% Analyzer Calculates

Trombosit 433 150-450 ribu/ul Impedance

RDW-CV 12.9 12.1-14.0 % Analyzer Calculates

MCV, MCH, MCHC


MCV 82,5 75.0-96.0 Fl Analyzer Calculates

MCH 28,5 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates

MCHC 34.6 33.0-37.0 % Analyzer Calculates

Kimia

Gula Darah

Glukosa Darah Sewaktu 116 < 200 mg/dl GOD-PAP

Hati

SGOT 84* 0-46 U/l IFCC

SGPT 60* 0-45 U/l IFCC

Ginjal

Ureum 68* 10-50 mg/dl Modif-Berhelot

Kreatinin 0,92 0.7-1.4 mg/dl Jaffe

Elektrolit

Natrium 140 135-146 mmol/l ISE

Kalium 4,7 3.4-5.4 mmol/l ISE

Clorida 106* 95-100 mmol/l ISE

Pemeriksaan Foto CT-Scan RSUD suaka insan tanggal 24 April 2018


G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara


Obat Kontaindikasi Pemberian
RL 500 cc Cairan Mengembalikan 20 Tpm IV
isotonik keseimbangan
elektrolit pada keadaan
dehidrasi dan syok
hipovolemik
Methylprednisolo Metilprednisol Kortikoste Indikasi 4x125 IV
ne on natrium roid
suksinat setara Abnormalitas fungsi
dengan adrenokortikal,
penyakit kolagen,
Metilprednisol keadaan alergi dan
on 125 mg peradangan pada kulit
dan saluran pernafaan
tertentu, penyakit
hematologik,
hiperkalsemia

Kontraindikasi

Infeksi jamur sistemik


pada pasien
hipersensitif.

Pemberian
kortikosteroid yang
lama merupakan
kontraindikasi pada
ulkus duodenum dan
peptikum, osteoporosis
berat, herpes.

Antrain Metamizole analgetik, Indikasi : 3x1 IV


Na500mg antispasm
odik, dan Antrain dapat
antipiretik meringankan rasa
sakit, terutama nyeri

Kontraindikasi :

Penderita hipersensitif
terhadap Metamizole
Na.

Wanita hamil dan


menyusui.

Penderita dengan
tekanan darah sistolik
< 100mmHg
Meropenem Meropenem 1 Antibiotik Indikasi: 3x1g Iv
g
infeksi gram positif
dan Gram negatif,
aerobik dan anaerobik.
Mencegah infeksi

Kontraindikasi: hiperse
nsitif terhadap
meropenem.

Omeprazole Mengurangi produksi 1x40 mg IV


asam lambung
Mencegah dan
mengobati gangguan
pencernaan atau nyeri
Omeprazole Antasida
ulu hati, tukak
lambung, sindrom
Zollinger-Ellison,
penyakit asam
lambung atau GERD

XI. ANALISIS DATA


NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Selasa, 8 Mei DS Perubahan Gangguan Persepsi
2018 Pasien mengeluh integrasi Sensori
pendengarannya kurang
sensori
telinga berdengung
/gemuruh

DO
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak
memegang area telinga

TD :140/80 mmHg

Suhu : 370 C
Nadi : 89 x/ menit
RR : 20 x/ menit
2 Selasa, 08 Mei DS: Gangguan Hambatan Mobilitas
2018 neuromuskular fisik
Keluarga mengatakan klien
mengalami kelemahan pada
anggota gerak bagian
bagian bawah (dari
pinggang ke kaki)

DO:

 Klien hanya
berada ditempat
tidur
 Skala aktivitas 3
(tergantung alat
dan orang
 Skala otot :
Dekstra Sinistra
5 5 5 5 5 5 5 5

33 3 3 3 3 3 3
TTV :
 Suhu :
37,9 oC
 Nadi
: 88 x/mnt
 Pernafasan
: 23 x/mnt
 Tekanan darah :
140/80 mmHg

XII.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas masalah :
1. Gangguan Persepsi Sensori berhubungan dengan perubahan integrasi sensori
2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori berhubungan dengan perubahan integrasi sensori
TUJUAN DAN EVALUASI
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan - kaji lingkungan - mengkaji lingkungan terhadap
keperawatan selama 1 x 30
terhadap kemungkinan kemungkinan bahaya terhadap
menit pasien mampu
menunjukkan status bahaya terhadap keamanan
neurologis : fungsi motorik keamanan - memantau dan dokumentasikan
sensorik/kranial dengan
kriteria hasil pasein akan/ - pantau dan perubahan status neurologis
mampu : dokumentasikan pasien
- berinteraksi dengan perubahan status - memantau tingkat kesadaran
orang lain dan neurologis pasien pasien
lingkungan
- mengkompensasi - pantau tingkat - memberi satu arahan yang
defisit sensori dengan kesadaran pasien sederhana dalam satu waktu
memaksimalkan indra
yang tidak rusak
- beri satu arahan yang - meninggikan volume suara jika
sederhana dalam satu dperlukan, hindari berteriak
waktu - menarik perhatian dengan
- tinggikan volume sentuhan
suara jika dperlukan, - tidak menutupi mulut, merokok
hindari berteriak - mengidentefikasi faktor yang
- Tarik perhatian dengan menimbulkan gangguan
sentuhan pendengaran
- Jangan menutupi
mulut, merokok, mulut
terbuka lebar atau
mengunyah permen
karet saat berbicara
- identefikasi faktor
yang menimbulkan
ganguan pendengaran
Diagnosa Keperawatan : Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular

TUJUAN DAN EVALUASI


INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan asuhan Pengaturan posisi: 1. Menjaga tidak bergerak 1. Memiringkan pasien kesebelah S:
keperawatan selama x Neurologis 2. Menghindari kanan dan mengganjalan tubuh
ketidaknyamanan sebelah kiri dengan bantal - keluarga pasien bersedia
menit pasien dan keluarga 1. Imobilisasi / topang
3. Menjaga tekanan tubuh 2. Mengatur posisi pasien semi fowler mengikuti tindakan
mampu bagian tubuh yang
terganggu dengan tepat tidak hanya pada satu 3. Memposisikan miring pertama
titik yang dapat kesebelah kanan - mengatakan masih mengalami
2. Barikan posisi yang kelemahan di ekstremitas bawah
terapeutik menimbulkan lesi 4. Memperagakan sekaligus
4. Menjaga sendi tidak kaku menjelaskan kepada keluarga bagian kanan
3. Ganti posisi setiap 2 jam
sekali (Mika-Miki) akibat tidak ada bagaimana cara ROM yang
- keluarga mengatakan ingin
pergerakan dilakukan pada ektermitas bawah
5. Keluarga orang yang melatihan ROM
4. Lakukan ROM pasif
terdekat dengan pasien
pada ekstermitas yang
dan yang paling sering
terganggu
berinteraksi O : pasien mengikuti gerakan ROM
5. Ajarkan anggota keluarga yang di ajarkan
untuk mengatur posisi
- pasien merasa keletihan
pasien dan melakukan
- pasien merasa semangat ketika
ROM pasien secara tepat melakukan ROM
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi.
I. CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PERKEMBANGAN PARAF
(S.O.A.P.I.E)

1. Gangguan
Persepsi
Sensori
berhubungan
dengan
perubahan
integrasi
sensori

2. Hambatan
Mobilitas Fisik S. Pasien masih kesulitan
berhubungan
mengerakan ekstrimitas
dengan
Gangguan bawah
Neuromuskular
O. Pasien tampak terbaring
lemah di tempat tidur

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi

1. Memiringkan pasien
kesebelah kanan dan
mengganjalan tubuh
sebelah kiri dengan
bantal
2. Mengatur posisi pasien
semi fowler
3. Memposisikan miring
pertama kesebelah
kanan
4. Memperagakan
sekaligus menjelaskan
kepada keluarga
bagaimana cara ROM
yang dilakukan pada
ektermitas bawah
II. CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN
HARI/TANGGAL/JAM DX. KEP. PERKEMBANGAN PARAF
(S.O.A.P.I.E)
1. Gangguan
Persepsi Sensori
berhubungan
dengan
perubahan
integrasi sensori

2. Hambatan S. Pasien masih kesulitan


Mobilitas Fisik
mengerakan ekstrimitas
berhubungan
dengan bawah
Gangguan O. Pasien tampak terbaring
Neuromuskular lemah di tempat tidur

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan intervensi

1. Memiringkan
pasien kesebelah
kanan dan
mengganjalan
tubuh sebelah kiri
dengan bantal
2. Mengatur posisi
pasien semi fowler
3. Memposisikan
miring pertama
kesebelah kanan
4. Memperagakan
sekaligus
menjelaskan
kepada keluarga
bagaimana cara
ROM yang
dilakukan pada
ektermitas bawah