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IMUNOLOGIA
MONITORIA 01 – SISTEMA IMUNE INATO E ADAPTATIVO
IMUNÓGENOS
O processo desencadeado com o
Antígenos capazes de desencadear objetivo de defesa pode provocar
Resposta Imunológica danos ao nosso organismo ----
Sintomas e doenças
INATO ADAPTATIVO
Barreira física pele e mucosas -
4) INFLAMAÇÃO
Conjunto de manifestações hemodinâmicas, interações celulares e atividade de fatores
solúveis reacional a uma agressão ao organismo.
- DOR, CALOR, RUBOR E EDEMA
# OPSONINAS: moléculas que se ligam ao antígeno e atuam como ponte de ligação entre
esse e as células efetoras, facilitando a fagocitose.
LEUCÓCITOS
Células que participam da derivadas do E
resposta imune sangue PLAQUETAS
Linfócitos específicos
MEDULA ÓSSEA
Adulto – osso esternal, vértebras e bacia, principalmente.
ERITROCÍTICO: hemácias
HEMOCITOBLASTO MEGACARIOCÍTICO: plaquetas
GRANULOCÍTICO: neutrófilos, eosinófilos, basófilos
MONOTÉICO: monócitos, macrófagos
LINFOCÍTICO: linfócitos
TIMO
LINFONODOS
São sítios onde a resposta imune celular, mediada por linfócitos T, é iniciada.
BAÇO
Maior sítio de resposta imune para antígenos provenientes da circulação sangüínea.
Anel de Waldeyer
André Anjos
LINHAGEM HEMATOPOIÉTICA
PROGENITOR DA PROGENITOR DA
SÉRIE LINFOCÍTICA SÉRIE MIELOCÍTICA
PLASMÓCITO
EOSINÓFILO
MONÓCITO
BASÓFILO
NEUTRÓFILO
BASTONADO
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
DOS LEUCÓCITOS
SEGMENTADO
MACRÓFAGO
NEUTRÓFILO
GRANULÓCITOS
POLIMORFONUCLEARES
MONÓCITO LINFÓCITO
ERITRÓCITO PLAQUETAS
André Anjos
IMUNOLOGIA
MONITORIA 02 – COMPLEMENTO
C4b2a C4b2a3b
C3-convertase C5-convertase
2) VIA ALTERNATIVA
- SI Inato - Presente em animais mais primitivos.
- ativada por LPS das bactérias, células tumorais, filárias, cercárias, componentes
virais e outros patógenos.
- não necessita da presença de AC (mas pode ser ativada por Igs).
- não utiliza os componentes C1, C4 e C2.
C2
C3 – CONVERTASE
C3a
C3
C3b
C5b
C6 – C7 – C8 – C9
# MACRÓFAGOS
b) FAGOCITOSE:
Receptores dos macrófagos ------- FCγR (IgG) OPSONIZAÇÃO
------- CR1 (C3b C´)
ENGOLFAMENTO
(PSEUDÓPODES)
DESTRUIÇÃO FAGOLISOSSOMA
# LINFÓCITO B
--- Produção de anticorpos -------- IMUNIADE ADAPTATIVA
-------- IMUNIDADE HUMORAL
CÉLULA B = APC
IL-12 IL-4
IFN-γ TH1 TH2 IL-1
4) CÉLULAS NKT
- Reconhecem glicolipídeos e alguns peptídeos hidrofóbicos.
- Interação APC – NKT ----- CITOCINAS ----- diferentes capacidades funcionais.
5) MASTÓCITOS
- Defesa contra bactérias e resposta inicial a vírus \ fungos.
- 1ª linha de defesa, junto com as células dendríticas.
a) Estímulos mecanismos atração de células efetoras
Inflamatórios vasodilatadores do SI e ativação do C´
PLASMÓCITOS LINF. B
MEMÓRIA
ANTICORPOS
# ATIVAÇÃO T-DEPENDENTE
- Presença de antígenos protéicos.
- Produção de Igs em grande quantidade.
- IL-4
Ligação do AG às O AG é degradado, citocinas - IFN-γ
Ig de superfície (BCR) de processado e apre-
Linf. B AG-específicos sentado junto ao CD40L---- TH ----CD28
MHC II ao LTH
CÉLULA B = APC (CD4+) CD40----- LB ----B7
ATIVAÇÃO DO LB
LINFÓCITO B MEMÓRIA
- Diferenciação predominante da resposta T - dependente.
- Quando ativados por novo contato com o AG, formam ciclos de replicação e reproduzem
mais células de memória e novos plasmócitos.
- Podem passar por 2 processos: Hipermutação Somática e Switching de Classes.
André Anjos
-- SWITCHING DE CLASSES
- Processo de troca da porção constante da cadeia pesada das Igs.
- A nova Ig continua com a mesma especificidade antigênica anterior.
- Ocorre a troca de IgM e IgD iniciais para IgG, IgE e IgA.
# ATIVAÇÃO T – INDEPENDENTE
- Resposta a antígenos não-protéicos (polissacarídeos, glicolipídeos, ácidos nucléicos).
Ex.: nematelmintos e bactérias encapsuladas (pneumococo, meningococo, H. influnzae).
- Não são processados ou apresentados por APCs.
- Não ocorre switching de classes ou hipermutação somática.
- Não forma memória significativa
--- Apesar disso, vacinas elaboradas a partir desses AG têm uma imunidade de duração
relativamente adequada porque esses AG apresentam resistência à degradação,
permanecendo mais tempo em órgãos linfóides e estimulando continuamente os linfócitos B.
# IMUNIDADE LOCAL
- MALT (tecido linfóide associado às mucosas)
--- trato GI (GALT)
--- brônquios (BALT)
--- nasofaringe --- glândulas mamárias \ órgãos geniturinários
------ Produção de altos níveis de IgA
-- TGF-β e IL-5: principais citocinas que estimulam o switching de classes para IgA.
- desenvolvimento de uma tolerância sistêmica
(presença de bactérias comensais).
André Anjos
IMUNOLOGIA
ANEXO 04 – IMUNOGLOBULINAS (Igs)
IgM
- estrutura pentamérica ---- alta atividade aglutinante (via clássica C´)
- estágios iniciais da resposta imune primária.
- 1ª Ig a ser produzida pelo feto e pelas células B virgens.
- NÃO atravessa a barreira transplacentária.
IgG
(4 subclasses: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4)
- é a Ig mais abundante no soro (70-75%)
- resposta imune secundária.
- está nos espaços extravasculares --- realiza todas as funções dos AC
- transplacentária ---- imunidade passiva ao feto
- secretada no leite materno.
- alta capacidade e opsonização
- citotoxicidade das NK cells e macrófagos.
IgA
(2 subclasses: IgA1, IgA2)
- 15% das Ig totais.
- Ig das mucosas e secreções.
- imunidade neonatal: pelo leite.
IgD
- menos de 1% das Igs.
- diferenciação dos linfócitos B na ontogenia
- não se liga ao C´ ----- função desconhecida no plasma
IgE
- menos de 1% das Igs.
- não se liga ao C´
- Desgranulação de mastócitos ----- HISTAMINA
-- manifestações alérgicas (Hipersensibilidade imediata tipo I)
- atrai leucócitos, AC e complemento para o local da inflamação.
- citotoxicidade celular de eosinófilos (helmintos parasitos).
André Anjos
IMUNOLOGIA
MONITORIA 05 – ONTOGENIA
DIFERENCIAÇÃO
Intensa atividade cél. Pró-B jovem cél. Pró-B cél. Pró-B cél. Pré-B grande
Mitótica CD 34 intermediária tardia
(Principal estímulo – IL-7) (comum a todas as (desaparece cél. Pré-B pequena
Stem cells) o CD34) (inicia a emissão de sinais
que permite a seleção positiva)
LB MADURO LB IMATURO
- CD40, CD80, CD86 IgM + IgD 1ª cél. a expressar Ig de superfície
(interação LT-LB) (mesma especificidade) # IgM: 1ª Ig humana
- receptor para C´ - há um novo processo de Seleção Positiva
- receptor para Ig
- receptor para citocinas
André Anjos
)))) Todas as células têm genes para Ig, mas apenas os linfócitos B produzem-nas.
1) Pré-tímico:
2) Intratímico:
3) Pós-tímico:
- modificações no linfócito T após sua saída do timo.
André Anjos
SELEÇÃO POSITIVA
Timócito tem sua sobrevivência permitida quando o seu TCR é capaz de ligar-se com baixa
avidez a um AG próprio associado ao MHC próprio.
SELEÇÃO NEGATIVA
Eliminação de células T com TCRs capazes de ligarem-se com alta avidez a complexos
MHC próprio com AG (risco de reações auto-imunes).
Durante a Seleção Positiva, o timócito define seu fenótipo com a classe de MHC a qual
consegue ligar-se:
# Tolerância periférica: ocorre nos linfócitos maduros; nos órgãos linfóides secundários
(linfonodos, baço, MALT).
- é um refinamento da tolerância aos auto-ag.
- Quando se liga com baixa a moderada afinidade = Seleção Positiva (timócito tem sua
sobrevivência permitida e segue para as próximas etapas de maturação).
- Algumas vezes, timócitos que deveriam sofrer seleção negativa retornam a fases anteriores
de maturação e fazem edição do receptor na tentativa de alcançar a seleção positiva.
----- Frações dos antígenos próprios são capazes de estimular receptores inibitórios das
células B, impedindo o desencadeamento de resposta imune a esses determinados antígenos.
Mecanismo 1
- partículas alimentares e bactérias comensais: captadas por ENTEROCITOS e apresentadas
junto ao seu MHC II ---- enterocito não produz moléculas co-estimulatórias = Tolerância.
- patógenos: captados por CELULAS M (células intestinais especializadas) ---- passam para
células dendriticas (Placas de Peyer e linfonodos mesentericos) --- moléculas co-estimulatórias ---
células efetoras.
Mecanismo 2
CELULA DENDRITICA:
- na presença de auto-ag e comensais: secreção de IL-10 e TGF-β ---- produção de células T
regulatorias = homeostase.
RH TIPO I (ANAFILAXIA)
Os requisitos básicos para que ocorra uma reação de hipersensibilidade tipo I são:
a) a exposição prévia a um alergeno capaz de gerar produção suficiente de IgE em resposta ao
estímulo em indivíduo geneticamente suscetível;
b) a presença do mastócito;
c) a sensibilização;
d) a reexposição ao mesmo antígeno;
e) a ligação cruzada com conseqüente liberação de mediadores químicos.
--- fatores não genéticos também desempenham um papel importante na gênese da alergia,
tais como a sensibilização prévia (uma pessoa só pode ser alérgica a uma substância com a qual já
teve contato), a quantidade da exposição, a via de administração, a reatividade do órgão alvo, o
estado nutricional do indivíduo, a presença de infecções concomitantes agudas ou crônicas, a
temperatura ambiente ou o estado emocional do indivíduo.
Os indivíduos atópicos tem níveis mais elevados de IgE na circulação e níveis mais elevados
de eosinófilos que pessoas normais.
--- antígenos protéicos apresentados em baixas doses desviam a diferenciação dos linfócitos
para TH2 (e consequente produção de IgE). Ex.: alergenos!!!
--- uma das características mais importantes da IgE é a sua capacidade de se ligar aos
mastócitos e basófilos com alta afinidade através da sua porção Fc.
Consiste na formação de anticorpos das classes IgG e IgM que reagem contra antígenos
presentes na membrana das células ou fixos em tecidos (GERALMENTE AUTO-ANTÍGENOS),
ativando mecanismos de injúria efetuados pela ativação do complemento e fagocitose.
FAGÓCITOS = Nos casos em que a célula é muito grande para ser fagocitada, o fagócito
também atua por esse mecanismo, liberando enzimas lisossômicas para o meio, danificando não só
a célula alvo como também as células vizinhas.
- REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Durante uma transfusão entre grupos incompatíveis, o receptor produz anticorpos contra os
antígenos presentes na membrana dos eritrócitos do sangue recebido do doador, causando
destruição dessas células.
É importante lembrar que a maioria dos indivíduos já possui anticorpos contra antígenos do
grupo ABO diferentes dos seus devido à epítopos idênticos aos do grupo ABO presentes em certos
microorganismos.
*Mãe: Rh – (previamente sensibilizada com sangue Rh+ --- parto prévio ou transfusão)
*Filho: Rh +
Profilaxia: deve ser realizada em mães Rh- ainda não sensibilizadas que estejam grávidas de
feto Rh+. Consiste em administrar anticorpos anti-Rh próximo ao parto ou até 72 horas depois para
que os eritrócitos do feto, ao entrar em contato com o sangue da mãe, sofram bloqueio antigênico,
não permitindo a formação de anticorpos maternos.
- REAÇÃO DE ARTHUS
A reação de Arthus refere-se a um modelo experimental em que uma lesão localizada é
induzida por imunocomplexos. Esta reação caracterizada por inflação cutânea localizada se dava em
resposta à deposição de imunocomplexos em vasos sanguíneos da derme com conseqüente vasculite
aguda e necrose tecidual.
- DOENÇA DE BERGER
A doença de Berger ou nefropatia por IgA é uma glomerulonefrite causada pelo acúmulo de
imunocomplexos compostos predominantemente de IgA. As manifestações clínicas são variáveis e
incluem hematúria microscópica assintomática, hematúria macroscópica intermitente, síndrome
nefrótica e insuficiência renal.
O teste de Mantoux é o método de escolha para o rastreamento, porém não faz distinção
entre doença ativa e passada. Consiste num teste cutâneo com 0,1mL de derivado protéico
purificado (PPD) contendo 5 unidades de tuberculina injetadas intradermicamente na face anterior
do antebraço. A medida transversa da induração (indica sensibilização previa de LT de memória) na
pele deve ser mensurada após 48-72h por um técnico experiente. Em geral leva de 2-10 semanas
após a infecção para que haja a conversão cutânea do teste.
--- A hanseníase e uma infecção crônica causada pelo Mycobacterium leprae, parasita
intracelular obrigatório, de multiplicação lenta. A doença é mais comum em paises pobres, de clima
tropical, no sexo masculino.
A transmissão ocorre principalmente pelo aerossol da secreção nasal que penetra na mucosa
respiratória, não atravessando pele intacta. O principal fator de risco determinante da transmissão é
a proximidade de pacientes com a doença. Sabe-se que o período de incubação varia de alguns
meses até 30 anos.
A apresentação clínica varia conforme a resposta imunológica do paciente, no espectro da
doença sob as formas tuberculóide (possui máculas hipopigmentadas ou lesões eritematosas
anestésicas com margens elevadas ou placas com centro tendendo a cura) até a lepromatosa
(conhecido como hanseníase anérgica devido a irresponsividade do sistema imune, apresenta-se
com máculas, pápulas e nódulos eritematosos disseminados, sem granulomas organizados, com
espessamento da epiderme, tendência a cronicidade e complicações em longo prazo).
Os valores absolutos variam bastante durante o dia, por condições não patológicas e,
também, de um individuo para outro.
Os valores proporcionais mantêm uma relação constante entre si (melhores para triagem
diagnostica).
1) NEUTROFILOS
(pode não haver neutrocitose em: alcoolistas crônicos, lactentes desnutridos, RN, idosos,
imunodeprimidos).
André Anjos
2) LINFOCITOS
3) EOSINOFILOS
# Eosinofilia: aumento do numero de eosinófilos.
-- parasitoses -- alergias
-- radioterapia -- neoplasias
-- reações de hipersensibilidade
-- doenças do colágeno -- síndrome de Loeffler
4) BASOFILOS
# Basofilia: aumento do numero de basofilos.
-- cânceres hematológicos
-- síndromes mieloproliferativas
-- estrogenioterapia
5) MONOCITOS
# Monocitose: aumento no numero de monócitos.
-- infecções granulomatosas (TBC, sarcoidose, doenças fúngicas)
-- acompanha a neutrocitose
IMUNOLOGIA
MONITORIA 08 - REGULAÇAO DA RESPOSTA IMUNE
Regulação da RI
ANTIGENO
- é o principal regulador da RI.
Natureza:
1) Não-proteica (polissacarídeos e lipídios): Ex.: bactérias encapsuladas
-- Resposta T-independente
-- anticorpos IgM; curta duração; não confere boa memória imunológica.
Localização:
1) Intracelular – Imunidade Celular
-- resposta básica por citotoxicidade (LTCD8+; NK)
-- destruição do patogeno e também da célula infectada.
Via de administração:
1) Via SUBCUTANEA e intradermica = imunogenicidade
--- presença de células dendriticas (APCs) que ativam a RI.
APCs
REGULAÇAO GENETICA
ANTICORPOS
IgM = ativa RI
IgG – inibe RI
LINFOCITOS
- hipersensibilidade tardia
- gênese de doenças auto-imunes
INTERAÇOES NEUROIMUNOENDOCRINAS
GH e Prolactina = amplificação da RI
Eixo Hipotálamo-Hipofise-Adrenal = inibição da RI
IMUNIDADE A VÍRUS
Características Gerais dos Vírus
- Parasitas Intracelulares obrigatórios
- Grande diversidade (envelopados ou não; simetria simples ou complexa; DNA ou RNA).
- Vírus completo (ácido nucléico + capsídeo) com ou sem cápsula
- Peplômeros ou espículas (características antigênicas e patogênicas)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dias pós-infecção
André Anjos
1) Variabilidade Antigênica
Ex.: Influenza (hemaglutinina e neuraminidase).
--- Mutações pontuais (antigen drift) e recombinação genética (antigen shift).
Viroses podem provocar a eclosão de doenças auto-imunes. A própria lesão tecidual decorrente da
inflamação induzida pela infecção viral pode expor auto-antígenos anteriormente “escondidos”. Ainda, existe a
possibilidade de que seqüências de proteínas virais possam ser homólogas às proteínas do hospedeiro,
acarretando reações cruzadas.
IMUNIDADE A BACTÉRIAS
Mecanismos Efetores Antibacterianos
Inespecíficos
1) Barreiras físicas – pele íntegra, muco, cílios, alta taxa de renovação, pH do TGI, enzimas,
IgA.
2) Flora microbiana normal: bactérias comensais (competição; secreção de fatores inibitórios
a patogenos).
3) Fagocitose – opsonização (complemento, anticorpos);
- secreção de IL1, 4, 8 e TNF-alfa: recrutamento de neutrofilos e monócitos;
- Mecanismos de destruição pós-fagocitose: com O2 – mieloperoxidase (neutrofilos); sem O2 –
lactoferrino, lisozima, etc (fundamentais em condições anaeróbias).
4) Complemento – formação do MAC
5) Células NK – bactérias intracelulares.
Específicos
Sepse
Desregulaçao da RI a uma infecção.
Etiologias: 1) Vírus da hepatite (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV): aumenta linfócitos.
2) Álcool: aumenta neutrófilos.
3) Auto-imune: aumenta plasmócitos.
4) Drogas: aumenta eosinófilos.
# Esses leucócitos vão causar inflamação, que culmina em necrose, podendo levar à fibrose (no
caso de cronificar).
HEPATITE A (HVA)
- vírus RNA, sem envelope (não é destruído pelo ácido gástrico).
-- transmissão: fecal-oral. – P.I.: 15-45 dias (o vírus é eliminado nas fezes antes dos sintomas)
- não cronifica (benigna e auto-limitada) - fulminante em 1%
- lesão causado pelo sistema imune (LT).
Patogênese: via de disseminação: gastrintestinal. Vírus infecta o hepatócito, onde o RNA é liberado no
citoplasma. O vírus causa um processo inflamatório agudo. Há necrose hepatocelular aguda, com perda
de arquitetura e infiltrado inflamatório polimorfonuclear.
O dano pode ocorrer por citopatia viral direta ou atuação do sistema imune.
Resposta imune humoral garante proteção contra reinfecção.
Quadro clínico: Curso quase sempre assintomático ou subclínico. Os sintomas, quando aparecem, são
diarréia, icterícia.
Marcadores
# anti HAV IgM – infecção aguda (persiste de 4-12 meses)
# anti HAV IgG – surgem junto com IgM e persistem por toda a vida --- proteção a reinfecções.
Prevenção
Vacinação, principalmente em áreas de alta endemicidade.
- Havrix (A) (2 doses) - Twinrix (A + B --- 3 doses)
HEPATITE E (HEV)
- vírus RNA, sem envelope.
-- transmissão: fecal-oral - P.I.: 30-60d
- distribuição geográfica limitada (Índia, Rússia, Afeganistão, Austrália, México, BR – Amazônia)
- não cronifica - gestantes: fulminante em 20%
Marcadores
# Anti HEV IgM – infecção aguda
# Anti HEV IgG – marcador sorológico
André Anjos
HEPATITE B
- vírus DNA, envelopado.
-- transmissão: parenteral, sexual, vertical
-- P.I.: 30-180d - início: insidioso ou agudo
- tem fases ativas (replicação) e inativas.
- cronificação rara em adultos (2-7%) (exceto em imunossuprimidos)
- na infância = cronificação em 90% - fulminante em 1%
Patogênese: infecção aguda pode solucionar, ficando apenas o traço sorológico, porém alguns casos
evoluem para cronicidade assintomática. A alta resposta da células T aos vários antígenos do vírus
tendem a tornar a infecção autolimitada. Já hospedeiros com infecção crônica apresentam fraca
resposta celular. Alta taxa de transmissão vertical.
Hepatite crônica persistente: processo inflamatório limitado aos espaços porta. Cirrose em 20%.
Hepatite crônica ativa: forma grave. Potencial progressão para cirrose e insuficiência hepática.
Marcadores
- HBsAg: (superfície) marcador de infecção
- HBcAg: (núcleo) não sai do fígado
- HBeAg: (DNA) marcador de replicação
Prevenção
Vacinação: - Energix (B) (3doses) e Twinrix (A+B)
Tratamento: IFN-a e antivirais
André Anjos
HEPATITE D
- vírus RNA, dependente do B.
- transmissão: parenteral, sexual
- P.I.: 30-150d - acelera a evolução do HBV
* co-infecção: HBV + HDV (há presença do anti-HBc)
* superinfecção: HDV aguda em HBV crônico. (aumenta o risco de cronificação).
Prevenção: vacinação contra hepatite B
HEPATITE C
- vírus RNA, envelopado.
- transmissão: vertical, parenteral (observar transfundidos antes de 1990!!)
- P.I.: 15-150d - fulminante <0,1%
- cronificação: 90% - hepatocarcinoma!! (Transplante = recidiva em 100%)
- Lesão hepática causada diretamente pelo vírus, mas também pelo sistema imune e por uma Reação de
Hipersensibilidade tipo III (crioglobulinemia mista).
Quanto ao doador:
# Doador vivo parente # Doador vivo não-parente
# Doador cadáver (transplantes de órgãos únicos vitais).
Obs.: herança dos antígenos do MHC: cada indivíduo possui metade dos Ag do pai e
metade da mãe ---- isso explica a menor rejeição nos casos de doadores parentes de 1º grau (pai,
mãe, irmãos).
1) REJEIÇÃO AO ENXERTO
# Hiperaguda: inicia-se alguns minutos após o restabelecimento do fluxo sanguíneo.
-- o órgão apresenta-se cianótico e edemaciado, interropendo a função do transplante.
-- prevenção: realização da prova cruzada.
# Rejeição a xenoenxertos:
- xenoenxertos discordantes: espécies geneticamente muito distantes.
--- rejeição hiperaguda mediada por anticorpos naturais preexistentes.
- xenoenxertos concordantes: espécies geneticamente próximas.
--- rejeição por imunidade celular (semelhante à alogenética, porém mais grave).
--- mesmo em casos de imunossupressão adequada não se conseguem bons efeitos.
2) TOLERÂNCIA AO ENXERTO
# coração: sobrevida média em 1 ano pós-transplante em torno de 80%.
- destaque para os avanços da imunossupressão.
# fígado: apresenta baixa imunogenicidade (sem necessidade de imunossupressão pesada).
# pâncreas: transplantado em diabéticos insulino-dependentes.
- bons resultados, porém recidiva alta (doença auto-imune).
# córnea: menor rejeição por ser normalmente não vascularizado (não requer
imunossupressão, geralmente).
# rim: transplante bem estudado.
- sobrevida em 1 ano próxima a 100% quando doador vivo parente.
- é importante a realização de provas cruzadas e compatibilidade ABO.
André Anjos
IMUNOLOGIA
MONITORIA 11 - SOROS E VACINAS
Imunização: - diminuir a morbimortalidade decorrente das doenças infecto-contagiosas
- melhor relação de custo-efetividade
# Objetivos:
- a curto prazo: prevenção de doenças e de suas seqüelas;
- a longo prazo: erradicação dos agentes infecciosos em grupos populacionais.
VACINAS
# Classificação quanto à procedência do antígeno:
- Autovacinas: antígeno isolado do próprio paciente a ser vacinado.
- Vacinas de estoque: produzidas artificialmente.
- com MO mortos – o agente está morto ou inativado. Necessitam maiores doses e doses de
reforço quando comparadas às vacinas de MO atenuado.
----- Bacterianas – coqueluche e febre tifóide (IM).
----- Virais – pólio (SALK - VIP); influenza; raiva; hepatite A.
----- Parasitárias – Antimalárica.
RECOMENDAÇÕES GERAIS
- Contra-Indicações:
# Administração recente de imunoglobulinas (podem inibir a resposta imune à vacina).
# Imunocomprometidos: contra-indicadas as vacinas de MO vivos atenuados.
--- devem receber doses de imunoglobulinas periodicamente, que lhes propiciarão uma imunidade
passiva contra muitas doenças infecciosas.
--- BCG: indicada apenas para HIV+ assintomáticos, em locais de alta incidência de tuberculose.
--- VOP (Sabin) deve ser substituída pela VIP (Salk) contra a paralisia infantil.
(parentes e indivíduos próximos também devem receber VIP ao invés de VOP)
--- as vacinas inativadas não são de risco, apesar de sua eficácia ser substancialmente reduzida.
# Alergias: quando presentes, são geralmente a algum dos componentes da vacina (neomicina,
proteínas do ovo, streptomicina e polimixina B).
- Falsas contra-indicações:
# doenças crônicas
# doença aguda leve com febre baixa, IVAS, diarréia
# antibioticoterapia ou fase de convalescença
# prematuridade (desde que >2kg e sem co-morbidades)
# exposição recente a doenças infecciosas
# má nutrição, amamentação.
André Anjos
Gestação: não devem ser aplicadas vacina de MO vivos (risco de infecção congênita)
No geral, as vacinas só devem ser aplicadas se:
- a vacina não causar dano - o risco de exposição à doença for alto
- a infecção representar grande risco para a mãe e/ou para o feto.
SOROS
# Classificação quanto à origem:
– homólogos
- heterólogos * reação alérgica maior em heterólogos.
Indicações:
- Indivíduos suscetíveis após contato significativo com determinado microorganismo
- Imunodeficiências Primárias (indivíduos incapazes de sintetizar anticorpos)
- Imunoprofilaxia pós-exposição
- Profilaxia pré-exposição
BCG X XR
HEPATITE B X X X
VOP (pólio) X X X XR
F. AMARELA X¹
SRC-Tríplice Viral X
DT/TT X
SR–Dupla Viral X
Influenza X
Pneumococos X
X1: área endêmica + reforço a cada 10 anos * Hepatite B e HiB foram as últimas inseridas no calendário
André Anjos
MONITORIA – AUTO-IMUNIDADE
Tolerância Imunológica: processo pelo qual o sistema imunológico distingue o próprio do não
próprio, evitando um ataque auto-imune. Desse modo, só serão destruídos os antígenos não
próprios.
A auto-imunidade desenvolve-se como um resultado da interação de múltiplos fatores que
levam à quebra da tolerância imunológica.
# AGENTES QUÍMICOS:
a) modificam a estrutura das moléculas da classe II do MHC;
b) alteram a estrutura ou a especificidade do receptor de antígenos das células T (TCR);
c) a reação do agente químico com outras proteínas de membrana, como moléculas de adesão
(adesinas), poderia amplificar interações T-B (qualquer que seja a especificidade das células T) e
então funcionariam como uma "superadesina".
FATORES GENÉTICOS
As justificativas para a participação genética são as seguintes:
a) o agrupamento familiar de várias doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico,
anemia hemolítica auto-imune e tireoidite auto-imune;
b) a ligação de diversas doenças auto-imunes aos antígenos HLA, especialmente de classe II.
DOENÇAS AUTO-IMUNES
As doenças auto-imunes são classificadas em três grupos, quando à dimensão de
comprometimentos dentro do organismo:
a) órgão-específicas: que se limitam a um determinado órgão durante toda a sua evolução;
b) intermediárias: que apresentam importante comprometimento de um órgão, mas com
possíveis manifestações em outros;
c) sistêmicas: que se manifestam de forma mais ampla.
Algumas doenças mudam o seu perfil clínico durante a sua evolução.
DOENÇAS ÓRGÃO-ESPECÍFICAS
# DOENÇAS DERMATOLÓGICAS
- Vitiligo: desordem pigmentar adquirida da melanina que se manifesta por lesões expansivas
e despigmentadas da pele variáveis em tamanho e localização. Acredita-se que tanto o estresse, o
acúmulo de compostos tóxicos, infecções, auto-imunidade, mutações, desenvolvimento celular
alterado e migração e/ou proliferação defeituosa de melanócitos possam contribuir para a
etiopatogenia em várias proporções.
No vitiligo, os melanócitos são destruídos e o pigmento melanina não é mais produzido.
André Anjos
# DOENÇAS NEFROLÓGICAS
- Anticorpos Anti-Membrana Basal: Os anticorpos formam depósitos lineares de
imunoglobulinas na membrana basal do glomérulo renal. Há, também, deposição de anticorpos na
membrana nos pulmões (Síndrome de Goodpasture).
# DOENÇAS NEUROLÓGICAS
- Esclerose Múltipla: doença caracterizada por inflamação crônica, desmielinização e gliose
(cicatricial). Acredita-se que seja uma doença auto-imune mediada por linfócitos T.
# DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS
- Doenças das Supra-Renais
- Doença de Addison: A Doença de Addison, ou insuficiência adrenocortical crônica primária,
é uma condição rara causada por qualquer processo destrutivo no córtex adrenal. As manifestações
clínicas não aparecem até que 90% da glândula esteja destruída.
A adrenalite auto-imune é responsável por 60 a 70% dos casos da doença de Addison.
- Doenças da Tireóide
- Anticorpos Antitireoidianos: Há evidências de existir mais do que um tipo desse anticorpo
em seres humanos, podendo pertencer a uma das três principais classes de imunoglobulinas: IgG,
IgM ou IgA, sendo predominante a primeira.
))) há o estimulador tireoidiano de longa ação (long-acting thyroid stimulator - LATS), que é
capaz de estimular a tireóide, levando-a a uma hiperplasia. Trata-se de uma IgG que aparece na
doença de Graves.
-- Retocolite Ulcerativa: doença inflamatória, ulcerosa, limitada ao cólon e que afeta somente
a mucosa e a submucosa. Estende-se de uma maneira contínua e proximal ao reto. Há ausência de
granulomas. Está associada em alguns pacientes com poliartrite migratória, sacroileíte, espondilite
anquilosante, uveíte, envolvimento hepático (pericolangite e colangite esclerosante primária) e
lesões de pele.
DOENÇAS INTERMEDIÁRIAS
SÍNDROME DE GOODPASTURE: caracterizada pelo aparecimento simultâneo de
glomerulonefrite com uma pneumonia intersticial necrosante hemorrágica. Acredita-se que a causa
sejam anticorpos antimembrana basal, que são estimulados por antígenos presentes nas membranas
basais glomerular e pulmonar.
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS:
- Anticorpos Anti-Hemácias (responsáveis pelos fenômenos hemolíticos naqueles indivíduos
que não possuem alteração funcional intrínseca da hemácia. Existem dois tipos de anticorpos: os
"quentes", que atuam a 37C e são IgG, e os "frios", que agem a 30C e são IgM. Esses últimos são
chamados de crioglobulinas);
- Anemia Hemolítica Auto-Imune;
- Trombocitopenia Auto-Imune (doença decorrente da fagocitose aumentada de plaquetas
pelos macrófagos, sendo que as plaquetas estão sensibilizadas pela presença de auto-anticorpos em
sua superfície).
DOENÇAS HEPATOBILIARES
- Cirrose Biliar Primária: é uma doença hepática auto-imune, colestática, que se apresenta
com quadro crônico, progressivo e freqüentemente fatal. Uma característica marcante são os auto-
anticorpos, especialmente os antimitocondriais. Pode haver manifestações extra-hepáticas
associadas tais como Síndrome de Sjögren, esclerodermia, tireoidite, artrite reumatóide, fenômeno
de Raynaud, glomerulonefrites membranosas, doença inflamatória intestinal e doença celíaca.
DOENÇAS SISTÊMICAS
ARTRITE REUMATÓIDE
É uma doença crônica multissistêmica de causa desconhecida. 80% dos pacientes possuem
fator reumatóide, que é um auto-anticorpo (IgM que reage com a porção Fc da IgG do indivíduo).
O fator reumatóide forma-se localmente no líquido sinovial.
A interação de células T do sangue periférico com os diferentes componentes da membrana
sinovial reumatóide é mediada por proteínas de superfície, tais como: seletinas, integrinas, membros
da superfamília das imunoglobulinas, etc. Tal interação pode gerar estímulos mitogênicos,
contribuindo para celularidade aumentada dentro da membrana sinovial, bem como de proteases
que podem contribuir para o dano tecidual observado na artrite reumatóide.
IMUNOLOGIA
MONITORIA 12 - HIV\AIDS
HIV = Vírus da Imunodeficiência Humana
-- Família dos RETROVÍRUS
--- Subfamília dos Lentivírus
(vírus lentos = grande período de latência)
-- 2 tipos de HIV
HIV – 1: principal causador de SIDA (principalmente África Central, Europa e América).
HIV – 2: período de latência mais longo; menor taxa de transmissão vertical.
ESTRUTURA DO HIV
- vírus RNA
- envelopado --- gp 120 (principal gp do envelope) contém um sítio de ligação para receptores
celulares --- é o maior alvo de ação de AC produzidos pelo hospedeiro.
- enzimas virais:
1) transcriptase reversa: atua nos momentos iniciais da replicação --- produz DNA a partir
da fita de RNA.
2) integrase (endonuclease): insere o DNA complementar viral no DNA do hospedeiro.
3) protease: maturação da partícula viral --- formação de vírions que saem da célula
hospedeira por brotamento.
SUBTIPOS DE HIV-1
* macrófago-trópicos: infectam predominantemente macrófagos e replicam-se lentamente e em
baixos títulos (não-sincício-indutores).
* linfócito-trópicos: infectam predominantemente linfócitos e reproduzem-se mais rápido e em
altos títulos (sincício-indutores).
No início da infecção predominam os macrófago-trópicos (e céls. dendríticas) e, com a
progressão, aumentam os linfócito-trópicos (associado à diminuição mais rápida do nível de
LTCD4+).
A infecção pelo HIV causa redução progressiva da imunidade, tanto celular quanto
humoral, através de alterações nas células e mecanismos do sistema imune.
ALTERAÇÕES AUTO-IMUNES
- formação de AC anti-plaquetas, anti-neutrófilos, anti-linfócitos,...
- formação de AC anti-HIV que contenham reação cruzada com MHC
- formação de imunocomplexos que podem depositar-se (artralgia, mialgia, doença renal e
vasculites associadas ao HIV).
2) LATÊNCIA CLÍNICA
- dura, em média, 10 anos.
- assintomático (pode haver linfadenopatia persistente).
- o vírus permanece replicando-se (principalmente nos agregados linfóides) e há depleção
contínua de LTCD4+. (HÁ LATÊNCIA CLÍNICA, NÃO MICROBIOLÓGICA).
5) INFECÇÃO AVANÇADA
- LTCD4+ < 50\μL
- indivíduos morrem por complicações relacionadas à SIDA (oportunistas)
André Anjos
O HIV está presente em diversos fluidos corporais: sangue, esperma, fluido vaginal, saliva,
lágrima, suor.
O HIV transmite-se sexualmente, através do sangue ou verticalmente.
Maior risco de transmissão: - estágio avançado de doença
- indivíduos recentemente infectados
A prevenção deve ser feita mesmo pelos indivíduos já contaminados, pois a exposição
repetida ao HIV aumenta a carga viral e leva a um curso mais rápido e agressivo da doença.
* Prevenção:
- comportamento sexual seguro
- tratamento de DSTs
- triagem e processamento de sangue doado
- uso de seringas e agulhas descartáveis
- técnicas adequadas de punção e coleta (profissionais da saúde)
- cesariana e não-aleitamento para as gestantes infectadas
- ARVs em gestantes infectados e ao RN
DSTs
- As DSTs são mais comuns em mulheres.
- 50% dos indivíduos infectados por DST são assintomáticos.
SÍFILIS (LUES)
Agente etiológico: espiroqueta Treponema pallidum.
- usualmente adquirida por contato sexual com um indivíduo infectado (sífilis adquirida) ou
por transmissão transplacentária (sífilis congênita).
IMUNOPATOGÊNESE
SÍFILIS PRIMÁRIA
P.I.: 10-90 dias
- cancro duro: manifestação clínica mais comum da sífilis primária, lesão ulcerada única,
indolor, endurecida - surge no local da inoculação devido à alta concentração de espiroquetas
(geralmente genital). ------- lesão infectante !!!
- infartamento ganglionar satélite (bubão sifilítico).
- 6-7 semanas: desaparece espontaneamente
- lipoproteínas da membrana externa das bactérias --- ativam resposta imune inata
(macrófagos).
- resposta TH1 --- linfócitos T + macrófagos + plasmócitos
- O T. pallidum induz RH tipo tardia (celular)
- Há, também, anticorpos circulantes:
--- contra antígenos treponema-específicos (base para os testes sorológicos treponêmicos -
FTA-ABS);
--- contra antígenos de reação cruzada com moléculas do hospedeiro (base para os testes
sorológicos não-treponêmicos \ anti-cardiolipina - VDRL).
SÍFILIS SECUNDÁRIA
- 4-10 semanas após o aparecimento do cancro.
- erupções cutâneas simétricas e difusas, lesões de mucosas e sintomas sistêmicos.
- mudança na resposta, que passa a ser do tipo Th2, aumenta a produção de AC
- as respostas humorais do hospedeiro podem prevenir a formação do cancro na sífilis
secundária, mas são insuficientes para eliminar as espiroquetas.
- dura de 3 a 12 semanas.
SÍFILIS LATENTE
- 1 a 30 anos (continua infectante, principalmente por via sangüínea).
- até os primeiros 4 anos podem haver episódios de sífilis secundária.
- TH2 > TH1 ---- mantém algumas espiroquetas vivas
GONORRÉIA
Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-negativo).
- infecta primariamente as células epiteliais colunares das superfícies mucosas (causando
uretrite nos homens e endocervicite\uretrite nas mulheres).
- Outros sítios de infecção incluem o reto, a faringe, e a conjuntiva.
IMUNOPATOGÊNESE
- gonococos são capazes de sobreviver na uretra – forte adesão às células epiteliais.
- escapam da resposta imune inata (neutrófilos)
- indivíduos podem ter infecções repetidas com a mesma cepa de gonococo, sugerindo a
ocorrência de variações antigênicas freqüentes.
- dano à mucosa epitelial + invasão à submucosa = quimiotaxia
---- formação de microabscessos e exsudação de material purulento.
- o sistema imune consegue eliminar a infecção mas não forma memória contra a bactéria.
CLÍNICA
P.I.: homens: 4-7 dias mulheres: variável (60-80% são assintomáticas)
- secreção purulenta
- dor pélvica, disúria, polaciúria - sangramento\hiperemia vaginal
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Agente etiológico: Chlamydia trachomatis (bactéria intracelular obrigatória)
- infecta células epiteliais colunares da endocérvice (mulheres) e uretra (homens).
- produz formas infectantes que afetam as células epiteliais vizinhas.
- no local da infecção da mucosa: intensa inflamação caracterizada por eritema, edema e
secreção = cervicite mucopurulenta na mulher e uretrite não-gonocócica no homem.
- após o aparecimento de uma úlcera local há a ascendência da bactéria (via linfática) --- causa
linfadenopatia (pode haver supuração).
IMUNOPATOGÊNESE
- dano tecidual causado por citocinas pró-inflamatórias (TGF-B, TNF, IL-6).
CANCRÓIDE
Agente etiológico: Haemophilus ducreyi (bactéria gram-negativa)
- desenvolvimento de úlceras na genitália externa.
IMUNOPATOGÊNESE
- um importante mecanismo de defesa inato do hospedeiro contra H. ducreyi envolve a
destruição da bactéria por fagocitose.
HERPES GENITAL
Agente etiológico: HSV - P.I.: 4-6 dias
- replicação em células epiteliais (pele ou mucosas) → lise celular → inflamação local →
vesículas características cm base eritematosa.
- viremia e disseminação visceral podem se desenvolver dependendo da competência
imunológica do hospedeiro, sem haver latência em linfonodos.
André Anjos
MONITORIA – IMUNO-HEMATOLOGIA
DOENÇAS IMUNO-MEDIADAS
As células sangüíneas estão sujeitas a transtornos imuno-mediados.
# desordens aloimunes: consistem em reações contra antígenos exógenos inoculados
no indivíduo. Elas incluem as reações transfusionais e a doença hemolítica do recém-nascido.
# desordens auto-imunes: ativação do sistema imune contra antígenos próprios. Nesse
grupo encontram-se a anemia hemolítica, trombocitopenia auto-imune e aplasia de medula.
# desordens induzidas por drogas: como anemias e outras citopenias, são causadas
pela ação de substâncias químicas.
Na fisiopatologia das doenças imunomediadas, os anticorpos e o complemento
detêm um papel importante.
GRUPOS SANGÜÍNEOS
- Muitos indivíduos apresentam "anticorpos naturais" contra antígenos sangüíneos
(mesmo sem nunca terem recebido sangue ou hemoderivados). Isto é explicado pelo fato de
os determinantes antigênicos de alguns grupos sangüíneos estarem presentes também em
bactérias e outros antígenos comuns no ambiente.
- Indivíduos com sangue tipo AB apresentam os antígenos A e B e, portanto, não
produzem anticorpos anti-A nem anti-B - por esse motivo são receptores universais.
- Indivíduos do grupo O não possuem antígeno A nem B, mas formam anticorpos anti-
A e anti-B, só podendo receber hemácias de seu próprio grupo. Esses são chamados
doadores universais, pois não possuem antígenos do grupo ABO.
Para evitar reações desencadeadas pelos grupos sangüíneos, são feitos testes pré-
transfusionais: (a) tipagem fenotípica; (b) testes cruzados e (c) teste de Coombs.
a) A tipagem fenotípica é feita de rotina apenas para os grupos ABO e Rh.
b) Nos testes cruzados, pesquisa-se a ocorrência de aglutinação ao contato dos sangues
do receptor e do doador.
c) No teste de Coombs, ou teste anti-globulina humana, pesquisa-se a existência de
anticorpos anti-hemácias.
# Coombs direto: serve para identificar a presença de imunocomplexos nas hemácias
do paciente. Ex.: anemia.
# Coombs indireto: permite identificar anticorpos para antígenos sangüíneos no soro
do paciente. Ex.: DHRN.
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
- Na hemólise intravascular (imediatamente após a transfusão) pode haver febre, dor
torácica, cefaléia, agitação, náuseas, eritema, dispnéia, hipotensão, hemoglobinúria, diátese
hemorrágica e oligúria. Pode culminar em morte, com choque, coagulação intravascular
disseminada e insuficiência renal por hemólise, ativação do complemento e liberação de
citocinas.
- Típica dos sistemas antigênicos menores, a hemólise extravascular ocorre quando a
ligação de anticorpos à membrana celular não leva à lise pelo complemento, de forma que as
hemácias recobertas por anticorpos ou por complemento são removidas da circulação por
células do sistema retículo-endotelial. .
Na hemólise extravascular há hiperbilirrubinemia, elevação dos níveis séricos de
desidrogenase láctica e queda no hematócrito. Costuma surgir 5 a 10 dias após a transfusão,
ter início insidioso e ser assintomática em um terço das vezes.
* tríade de anemia, febre e história de transfusão de sangue.
DOENÇAS AUTO-IMUNES
- anemia hemolítica auto-imune há auto-anticorpos anti-hemácias. Além dos sinais e
sintomas de anemia, os pacientes com anemia hemolítica podem ter linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia indireta e reticulocitose.
Essa produção de anticorpos pode ser primária ou secundária (fatores que predispõem à
formação de auto-anticorpos, como infecções, doenças do tecido conjuntivo, neoplasias e
drogas).
LEUCEMIAS
As leucemias são neoplasias originadas em precursores de células das linhas
mielóide e linfóide. Como resultado da proliferação das células imaturas (blastos), há um
desequilíbrio na medula óssea, de forma que o número de hemácias, plaquetas e leucócitos
diminui, levando a anemia, púrpura e infecções.
LINFOMAS
Os linfomas são neoplasias das células T e B (linfomas não-Hodgkin) e das células
de Reed-Sternberg (Doença de Hodgkin). Geralmente, apresentam-se como adenomegalias
ou massas retroperitoneais.
IMUNOLOGIA
MONITORIA EXTRA - IMUNOLOGIA DOS TUMORES
Sistema Imune:
- destrói agentes potencialmente lesivos para nosso organismo;
- é capaz de reconhecer como estranhas as estruturas aberrantes que podem surgir no decorrer
de nossa vida (por exemplo células neoplásicas ou tecidos transplantados).
CARCINOGÊNESE
Surgimento dos tumores está associado a um processo de acúmulo progressivo de mutações:
- sobre oncogenes (genes ativadores);
- ou sobre genes supressores (anti-oncogenes).
VIGILÂNCIA IMUNOLÓGICA
# primeiros mecanismos de defesa contra o desenvolvimento de erros genéticos:
- sistemas enzimáticos reparadores do DNA;
- no caso de não ser possível reparar o DNA, a célula sofre apoptose.
- sua reexpressão por células tumorais ou a sua expressão em uma quantidade muito maior
que o habitual poderia resultar numa indução de uma resposta imune específica.
Ex.: leucemia linfoblástica → antígeno CALLA ou CD10 (normalmente expresso pelos
progenitores dos linfócitos B).
- -fetoproteína: globulina normalmente secretada pelo fígado fetal e pelas células do saco
vitelínico, está presente no soro de pacientes com tumores de fígado, do TGI e de células
germinativas, sendo usada como um marcador da evolução da doença.
* Existem antígenos tumorais específicos que estão presentes somente em células neoplásicas
e se constituem no alvo ideal para o ataque imunológico → ainda em fase de estudos.
MARCADORES TUMORAIS
MARCADOR TUMOR
PSA (antígeno prostático específico) Carcinoma de próstata
LCA / anti-CD45 (antígeno leucocitário comum) Linfomas
CEA (antígeno cárcino-embrionário) Carcinomas
Proteína S-100 Melanomas
-fetoproteína Tumores germinativos
Tumores do TGI
- deve ser medido antes da colectomia e após, periodicamente. Após o tratamento, quando a
doença é ressecada completamente, o CEA sérico cai para níveis da normalidade. Se medido
periodicamente, a presença de uma curva ascendente nos valores dosados costuma ser uma
indicação importante de recidiva da doença, muitas vezes ainda sem evidência clínica.
ESCAPE TUMORAL
- AUSÊNCIA DE MOLÉCULAS CO-ESTIMULATÓRIAS;
- POUCA EXPRESSÃO DE AG TUMORAIS;
- HETEROGENEIDADE GENÉTICA TUMORAL;
- AUMENTO DE MOLÉCULAS INIBITÓRIAS;
- PRESENÇA DE LIGANTE FAS ---- INDUÇÃO DE APOPTOSE DE LINFÓCITOS