You are on page 1of 15

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS CICURUG
Jalan Raya Siliwangi No. 113 Telp(0266) 6725183
e-mail : puskesmascicurug1@gmail.com facebook: Puskesmas Cicurug

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CICURUG


NOMOR :..../…./SK.C9/PKM-CCRG/…./ 2018

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN KESELAMATAN


PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS CICURUG

Menimbang a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Puskesmas


: Standar 2016 maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Area
Klinis Puskesmas ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud


pada huruf a dipandang perlu menetapkan Keputusan
Kapala Puskesmas Cicurug tentang Indikator Mutu
Puskesmas Area Klinis di Puskesmas;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan


: (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah


Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072) ;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011


tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor


129/Menkes/SK/2008 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit

5. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 29 Tahun 2015


tentang Penetapan Badan Layanan Umum Daerah
Kabupaten Sumbawa sebagai Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) .
M E M U T U S K A N:
Menetapkan
: INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
Indikator Mutu Puskesmas Sasaran Keselamatan Pasien
KESATU : terdiri dari 6 judul
indikator .
Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana
KEDUA : dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)
KETIG : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan
A apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cicurug
Pada Tanggal : 2018
Kepala
UPT Puskesmas Cicurug,

Teddy Mulyadi Simanungkalit


LAMPIRAN : 01 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS

NOMOR ..../SK/CCR/III/ 2018


:
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
CICURUG

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR


PMKP 3. IPSG.1 ; Persentase pelaksanaan Prosedur
1 Mengidentifikasi identifikasi
Pasien Dengan Benar pasien dilaksanakan tepat dan benar
PMKP 3. IPSG.2 ; Persentase pelaksanaan Read Back, Write
2 Peningkatan Back
oleh penerima instruksi dan
Komunikasi yang Efektif ditandatangani (Sign
Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam
Waktu 1 x 24
Jam.
PMKP 3. IPSG.3 ; Insiden kesalahan pemberian obat high
3 Meningkatkan alert
Keamanan Obat-Obatan yang
harus
Diwaspadai
PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Insiden operasi salah sisi, salah orang,
4 Lokasi salah
Pembedahan Yang Benar,
Prosedur prosedur operasi
Yang Benar, Pembedahan pada
Pasien
yang Benar
PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Persentase kepatuhan petugas
5 Risiko kesehatan dalam
Infeksi Akibat Perawatan melakukan kebersihan tangan dengan
Kesehatan metode
enam langkah dan lima momen
PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Insiden pasien jatuh selama perawatan
6 Risiko rawat inap
Cedera Pasien Akibat Terjatuh di Puskesmas

Ditetapkan di : Cicurug
Pada Tanggal : ……….. 2018
Kepala
UPT Puskesmas Cicurug,

Teddy Mulyadi Simanungkalit


LAMPIRAN : 02 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS ALAS

NOMOR ..../SK/CCR/III/ 2018


:
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
SASARAN KESELAMATAN PAISEN DI PUSKESMAS
CICURUG

PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien


STANDAR Dengan Benar
Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan
JUDUL tepat dan benar
Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga
TUJUAN keselamatan pasien
Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang
DEFINISI dilakukan tepat dan
benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang
OPERASIONAL seharusnya dilakukan
sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi
pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada
saat :
1 Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk
darah
3. Mengambil sampel
darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk
pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan
prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua
identitas, untuk di
rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap
menanyakan nama
dan cek nomor rekam
medis.
Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk
ALASAN mencegah kesalahan
(error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan
DAN identifikasi pasien
membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan
IMPLIKASI pemberian obat.
Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan
NUMERATOR tepat dan benar
DENOMINATO Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai
R standar kegiatan yang
memerlukan identifikasi
pasien
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn
FORMULA tepat &benar (kali) x 100
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai
standar kegiatan
yang memerlukan identifikasi
pasien (kali)
100
STANDAR %
Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan
KRITERIA staf medis (dokter,
perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi,
INKLUSI petugas radiologi dll)
KRITERIA -
EKSKLUSI
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika
PENCATATAN ada kegiatan
yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/
instalasi (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00
– 10.00 WITA.
Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/
REKAPITULA ruangan/ instalasi
SI UNIT
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/
ANALISA & ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT
PENCATATAN JENIS KEGIATAN YANG PELAKSANAAN

TANGGA
N DILAKUKAN DAN IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT PROFESI %
O MEMERLUKAN DILAKUKAN TEPAT DAN

L
IDENTIFIKASI PASIEN BENAR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst

Verifikasi :

PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang


STANDAR Efektif
Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima
JUDUL instruksi dan
ditandatangani (Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x
24 Jam.
Tergambarnya proses read back, sampai ditandatangani oleh Pemberi
TUJUAN write back Instruksi
DEFINISI Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
dilakukan dengan
OPERASIONAL
benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi;
dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan
huruf alfabet instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan
memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi
harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1
NUMERATOR x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi
melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana
DENOMINAT tindakan, dll).
OR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu
FORMULA 1 X 24 jam sejak instruksi
Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR
KRITERIA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak
INKLUSI instruksi X 100 Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang
KRITERIA terdokumentasi
EKSKLUSI Pelaksanaan read back, write back & sign
PENCATATAN here 100% , Seluruh instruksi verbal yang
terdokumentasi

-
REKAPITULAS
I UNIT Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau
ANALISA & purposive sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada
PELAPORA kegiatan instruksi verbal yang memerlukan read back. Monitoring
N dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan crossmonitoring jika
AREA memungkinkan)
PIC Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap

Instalasi Rawat Inap


Kepala Instalasi Rawat Inap

JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL


TANGGA

VERBAL YANG TELAH DI READ BACK,


NO RUANGAN DPJP % PENCAPAIAN
YANG WRITE BACK & SIGN HERE
L

TERIDENTIFIKASI DENGAN TEPAT DAN BENAR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
dst

VALIDASI :

PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus


STANDAR Diwaspadai
JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah
DEFINISI ketidaktepatan pemberian
obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan
OPERASIONAL Puskesmas dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap
ALASAN DAN pasien, dapat
mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang
IMPLIKASI Tidak Diharapkan
(KTD)
Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian
NUMERATOR obat high alert
DENOMINATO
R Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian
FORMULA obat high alert
STANDAR 0 kejadian
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari
PENCATATAN setiap unit pelayanan oleh
kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan /
complaint pelanggan.
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/
REKAPITULAS ruangan/ instalasi
I UNIT
Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/
ANALISA & ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Unit Pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT
TANGGAL
PENCATATAN N
KEJADIA
UNIT LOKASI
NAMA OBAT
HIGH ALERT
N PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KET
O KEJADIAN YG SALAH
KESALAH
DIBERIKAN
AN

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang


STANDAR Lokasi Benar,
Pembedahan pada Pasien yang
Benar
JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap
TUJUAN keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
DEFINISI sisi yang salah,
misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
OPERASIONAL dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau
sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
orang yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur
time out adalah
suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan
pembedahan/incisi untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur,
dan pasien yang
benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum
tindakan dimulai
dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
Tindakan operasi merupakan suatu tahapan Puskesmas yang
ALASAN DAN pelayanan di membutuhkan
IMPLIKASI tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang
menyeluruh, oleh karena
tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap
keselamatan pasien.
Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah
NUMERATOR prosedur operasi
DENOMINATO
R Jumlah seluruh tindakan operasi

Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah


FORMULA prosedur operasi X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi

0
STANDAR %
Seluruh tindakan
KRITERIA operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih
PENCATATAN (Recovery Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada
insiden salah sisi, salah
orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar
bedah setiap
bula
n.
Setiap bulan, oleh patient safety
REKAPITULAS officer
I UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PELAPORA
N AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai
PENCATATAN kebutuhan)
PROSEDUR

TANGGA
TIME
NAMA SALAH SALAH

L
(ya/t i da k)

N TINDAKAN OUT CEK SALAH SISI KE


PASIE NO RM ORANG PROSEDUR
O OPERASI DOKUMEN (ya/tidak) T
N (ya/tidak) (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan


STANDAR Kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
JUDUL tangan dengan
metode enam langkah dan lima
momen
Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan
TUJUAN pasien
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
DEFINISI cuci tangan dengan
menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang
OPERASIONAL dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan
tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan
pasien
4. Setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan
sekitaar pasien
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
ALASAN DAN metode enam langkah dan
lima momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi
IMPLIKASI nosokomial, sehingga
berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan
upaya positif dalam
program keselamatan
pasien
Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode
NUMERATOR enam langkah dan
lima
momen
DENOMINATO Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan
R tangan dengan metode
enam langkah dan lima
momen
Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode
FORMULA enam langkah dan
lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya
dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x
100% =___%
Minimal
STANDAR 60%
Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam
KRITERIA pelayanan pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling
ketika ada kegiatan
yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah
dan lima momen.
Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan
cross monitoring jika
memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 – 10.00
WITA.
Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/
REKAPITULAS ruangan/ instalasi
I UNIT
Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/
ANALISA & ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
FORMAT langkah dan lima
momen sesuai format
PENCATATAN PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN %
%
DIMONITORIN KEPATUHA
G N TANGAN
TANGGAL

NAMA KEPATUHAN
AKTIFITAS CUCI
PETUGAS 6 LANGKAH RERATA % PETUGAS
NO UNIT PETUGAS YG TANGAN KE
PENCAPAIA MONITORIN
DIMONITORIN
YANG CUCI N G
G PADA 5
MOMENT
(YA / TDK)
(YA / TDK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi
:

PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat


STANDAR Terjatuh
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
JUDUL Puskesmas
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama Puskesmas menyebabk
TUJUAN dirawat di dapat an
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
DEFINISI tiba berpindah posisi
dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada
OPERASIONAL di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak
menimbulkan cedera.
Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
ALASAN DAN jatuh dan membuat
suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya
IMPLIKASI untuk mengurangi
resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada
bangsal-bangsal
tempat perawatan
pasien.
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan
NUMERATOR kalender
ENOMINATOR -
Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
FORMULA (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan
kalender
0
STANDAR %
• Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit
KRITERIA perawatan
Klasifikasi
INKLUSI • Perlukaan;
o None–pasien tidak mengalami
perlukaan
o Minor–menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan
obat topical,
memar atau
lecet
o Moderate–menyebabkan luka robek yang perlu dijahit,splinting, dan
keseleo pada
sendi atau
otot
o Major–menyebabkan insisi, traksi, terjadi patah tulang,
pembedahan, atau
membutuhkan konsultasi untuk neurological atau
luka internal
o Death–pasien meninggal karena luka
akibat jatuh
o UTD– ’Unable to Determine’Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi
yang ada
Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Puskesmas , Pasien saat sedang
KRITERIA Siswa, Staf tidak berada
pada unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi),
EKSKLUSI Pasien yang jatuh
dengan kategori level luka 1 ’none’
Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
PENCATATAN format pelaporan
yang ditetapkan
Puskesmas
Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan
REKAPITULAS Rawat Inap
I UNIT
Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi
ANALISA & Rawat Inap
PELAPORAN
Ruang Rawat
AREA Inap
Ketua Panitia
PIC KP-RS
Khusus Pasien
FORMAT Jatuh
PENCATATAN TANGG
ALMR NAMA PELAPORAN
NO S PASIEN /
NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK
Insiden KPRS KET
INSIDEN PASIEN
RM JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
ds
t
Verifikasi
: