You are on page 1of 20

ABORDAJE DE SITUACIONES DE CRISIS

Jorge Daniel Moreno


Doctor en Medicina
Supervisor de terapia familiar acreditado en ASIBA
Rivadavia 195, piso 2, Dto. B
1636 San Isidro
jdmoreno@tutopia.com

Este artículo se refiere a siete años de trabajo en terapia de situaciones de crisis


durante los cuales se asistieron 908 casos. Siguiendo un eje histórico, se desarrollan las
vicisitudes que fueron delineando una modalidad de abordaje así como la manera de
considerar las situaciones de crisis, sus particularidades, el formato de la primera entrevista, y
una herramienta que nos resultó particularmente útil, a la que llamamos pre entrevista.

This paper refers to seven years working with crisis situations in therapy; during this
time we assisted 908 cases. According to a historical view, we developed the changes that
outlined a particular approach, and a way of considering crisis situations, its peculiarities, a
model of the first interview, and an element that was particularly useful and that we name pre
interview

INTRODUCCIÓN

Este artículo resume siete años de trabajo en terapia de situaciones de crisis.


Su sostén es fundamentalmente empírico, durante ese tiempo fueron tratados con esta
modalidad de abordaje 908 casos, documentados y evaluados estadísticamente.
Hemos elegido desarrollar el tema siguiendo la línea evolutiva de la tarea en la cual se
apoya: desde la conformación de un equipo, los conceptos y líneas teóricas iniciales,
hasta las transformaciones y conclusiones que permitieron definir y validar un modelo
de abordaje.

La creación de un Equipo de Atención de Situaciones de Crisis formó parte de


un proyecto de reorganización de un Servicio de Salud Mental. El objetivo era dotar a
ese servicio (inserto en un hospital general) de una modalidad de atención que pudiera
dar cuenta de todas aquellas situaciones que golpeaban las puertas de los
consultorios con la premura de la urgencia, interponiéndose una y otra vez a toda labor
pautada.

El marco teórico inicial fue el de la terapia sistémica breve y dentro de ella el


abordaje estratégico. Los motivos para estas elecciones fueron varios pero el de
mayor peso fue que la visión sistémica permite considerar y trabajar con situaciones
complejas en contexto. ¿Por qué dentro de la óptica sistémica la vertiente estratégica?
Porque es posible trabajar con algunos elementos del sistema (aquellos que estén
más involucrados) sin la necesidad de contar con la presencia de todos los partícipes
durante la sesión (en un hospital esta característica es sumamente útil dado que
raramente concurren a la consulta todos los comprometidos con la situación). Porque
aborda el problema a partir del síntoma, utilizándolo como puerta de entrada a su
contexto interaccional (siendo que en general toda crisis se presenta con un síntoma
investido con características de urgencia). Y porque el encuadre no está rígidamente
predeterminado sino que se configura en la relación terapeuta-consultante(s). (Haley,
1973), (Stanton, 1986).

Estas características, a las cuales sumamos una expectativa de tratamientos


breves, nos parecieron sumamente útiles porque le otorgan al terapeuta un amplio
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

margen de maniobra, sin constreñirlo a las pautas de un encuadre unívoco.


Consideramos también que nos permitían intervenir en distintos niveles, que a nuestro
entender era necesario para una modalidad de atención a implementarse en un
hospital público. Esto último se refiere no sólo a los consultantes sino también a
intervenciones en red y en otras instancias institucionales (como por ejemplo
jurídicas).

EL TRABAJO EN EQUIPO

CONSTITUCIÓN DEL GRUPO

El equipo de trabajo se constituyó con un coordinador con tareas de


supervisión y asistencia y cuatro terapeutas, todos ellos psicólogos. Contaba con la
apoyatura externa de un psiquiatra, consultado siempre que surgía la necesidad de
evaluar la administración de psicofármacos. El supervisor tenía formación en terapia
estratégica con el modelo del MRI. La bibliografía inicialmente conocida era la propia
de la escuela de Palo Alto (Watzlawick, Beavin, Jackson,1967); (Watzlawick,1980);
(Fisch, Weakland, Segal, 1982); y los trabajos de Bateson (1972); Covini, Fiocchi,
Pasquino, y Selvini (1984); Langsley (1968); y Pittman (1973), (1987).

El Equipo contaba con el aval de la jefatura del Servicio y el apoyo de la


Dirección del hospital. Esto es importante señalarlo porque el Servicio de Salud
Mental tenía una tradición de abordajes psicoanalíticos, con marcos teóricos que
abrían pocas posibilidades de relación con el resto del Hospital, y esta nueva
modalidad de trabajo requería de una comunicación fluida con el Servicio de
Asistencia Social, Emergencias, etcétera. Que la Dirección le diera la bienvenida
mejoraba las posibilidades de intercambio con otras instancias del hospital.

Debido a diferentes niveles de formación de los integrantes del grupo las


entrevistas eran realizadas en equipo, con un terapeuta a cargo y el resto observando
en cámara de Gesell. Al poco tiempo de empezar con la tarea pensamos que el
trabajo en equipo era necesario, no solamente por razones de formación sino también
por otras que se explicarán más adelante, y lo adoptamos como metodología. Todos
los casos eran supervisados en vivo y el coordinador-supervisor siempre participaba
en las primeras entrevistas. Su tarea inicial fue la de formar a los terapeutas. Con el
curso del tiempo, en tanto el aprendizaje avanzaba, se dedicó cada vez más a
supervisar aquellos casos donde surgían dificultades.

Siempre se mantuvo la rutina de realizar una reunión semanal de equipo, como


ateneo bibliográfico o como supervisión (ya sea de una entrevista en vivo, un proceso
terapéutico o el funcionamiento del grupo). Esta reunión era una condición necesaria
de pertenencia, la considerábamos imprescindible no sólo para el entrenamiento
profesional sino también para la integración y trabajo en equipo.

MODALIDAD DE TRABAJO GRUPAL

La práctica de trabajar en equipo fue una característica que se sostuvo a pesar


de algunas dificultades con la jerarquía del Hospital. En los hospitales generales las
prácticas de salud mental muchas veces son consideradas onerosas, en particular si
se evalúa solamente la cantidad de profesionales necesarios y el tiempo dedicado a
los pacientes. Las variables del modelo médico desnudan los caminos del dualismo
cartesiano. Nadie discute que en un quirófano sean necesarios al menos un cirujano,
ayudante, anestesista e instrumentista, pero frente a un paciente que ha intentado
suicidarse, traído al hospital por un miembro de su familia, generalmente
acompañados por algún amigo, que ingresó por la guardia general y luego de haber

2
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

sido estabilizado clínicamente es derivado por un médico de urgencia, que en muchas


ocasiones está comprometido con la situación, se espera que un solo profesional
actúe y resuelva en el menor tiempo posible para así dejar libre el consultorio.

Desde nuestro punto de vista, las situaciones de crisis pueden entenderse


como sistemas en un estado alejado del equilibrio (Prigogine, 1979), es decir, que han
sobrepasado un umbral a partir del cual la inestabilidad puede llevar a un nuevo
comportamiento. Estos procesos se caracterizan por intercambiar grandes cantidades
de materia y energía con el medio. Ubicado en la intersección de múltiples contextos,
el terapeuta estará inmerso en ese flujo y reflujo de interacciones, realizará
distinciones, recogerá y desechará información para enlazarla con su repertorio teórico
o con las resonancias que le producen ciertas cosas que ocurren en la entrevista, . . . ,
diferenciará y articulará elementos en un horizonte que lo incluye. Todo ello en una
situación donde el nivel de entropía 1 es lo suficientemente alto como para poder
sobreinvolucrarlo hasta el grado de hacerle perder su autonomía operativa,
impotentizarlo, absorberlo y transformarlo en un miembro más del sistema o
perturbarlo emocionalmente.

En lo antedicho nos apoyamos para sostener que la participación del equipo se


hace necesaria. Considerando al sistema terapéutico como el conformado por
terapeuta y consultante en un contexto determinado, el equipo detrás de cámara
redimensiona cuanto ocurrre. Si mirásemos los dos consultorios contiguos trabajando
sobre un mismo caso podríamos decir que son dos subsistemas en dos niveles lógicos
diferentes2. Esto incrementa significativamente la complejidad de retroacciones. El
terapeuta trabaja mientras es observado desde distintos ángulos por sus compañeros,
tanto en su accionar técnico como en las distinciones que realiza, en sus modos de
comunicarse como en la retroacciones que ocurren, en las puntuaciones que hace
como en las distancias afectivas que establece. El equipo a su vez discute diferentes
puntos de vista, hipótesis, abordajes; cuestiona; confronta; interroga; expande. La
idea es que cuanto mayor sea la complejidad más aumentará la capacidad de los
profesionales para trabajar en altos niveles de entropía, generando nuevas
retroacciones sin caer en la confusión. Este tipo de situaciones movilizan en los
profesionales respuestas que algunos psicoanalistas ubicaron dentro de categorías
contratransferenciales (Raker, 1960), o contratransferenciales objetivas (Winnicott,
1947), poniendo en evidencia prejuicios, ideologías, valores morales, en fin, distintas
variables pertenecientes a la persona del terapeuta, que la rémora de retroacciones
grupales evitará que sean preeminentes.

INSERCIÓN INSTITUCIONAL DEL EQUIPO

Como dijimos anteriormente, el Equipo se incluyó en un Servicio de Salud


Mental de un Hospital General del conurbano bonaerense que, con 130 camas de
internación, era centro de referencia para personas mayores de 12 años. El hospital
carecía de sala de internación psiquiátrica así como de médicos psiquiatras de
guardia, lo cual, de alguna manera, modelaba la demanda, ya que generalmente no se
recibían cuadros psicóticos agudos de los que llegan a la guardia externa de un
hospital psiquiátrico.

1
Dado que aquí utilizamos los conceptos de Prigogine, entropía no es exactamente
desorganización, sino energía liberada por un sistema alejado de su punto de equilibrio.
2
La Teoría de los Tipos Lógicos de Russell y Whitehead discrimina niveles de abstracción a
partir de una diferenciacion entre miembro y clase. Por ejemplo, la clase de sillas no es una
silla. Bateson (1971a) propone esta teoría para que los especialistas en ciencias de la
conducta clasifiquen los fenómenos que estudian y eviten errores tales como clasificar el
nombre junto con la cosa nombrada.

3
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

Las características de la demanda nos permitió considerar el término


“situación” dentro del contexto familiar, incluyendo en algunas ocasiones a los amigos,
otros profesionales intervinientes (asistentes sociales, psicopedagogas, otros
psiquiatras o psicólogos, médicos de otros servicios del Hospital) y cualquier otra
persona que fuera significativa. Ocasionalmente debimos incluir el contexto jurídico o
policial.

De una muestra tomada al azar sobre 100 casos asistidos por el Equipo de
Atención de Situaciones de Crisis, 40 tenían diagnóstico de trastorno psíquico en el
paciente identificado (27 neurosis, 11 psicosis, 2 trastornos por estrés postraumático);
31 presentaban algún tipo de trastorno orgánico (también refiriéndonos al paciente
identificado); y 29 se presentaron como disfunciones familiares graves (violencia,
incesto). (XXXX, Celiz, 1991).

El Servicio de Salud Mental realizaba fundamentalmente atención ambulatoria


(excepcionalmente se internaban pacientes en sala general) y se respondían
interconsultas psiquiátricas y psicológicas solicitadas por cualquier otra área del
hospital. Al momento en que el Equipo de Atención de Situaciones de Crisis comenzó
a trabajar, la orientación teórica de los abordajes psicoterapéuticos era
fundamentalmente psicoanalítica, dentro de la línea de la escuela francesa. Los
pacientes que no se incluían en este encuadre se derivaban a tratamiento psiquiátrico
psicofarmacológico. Debido a cierta rigidez del encuadre psicoterapéutico muchos
médicos del Hospital consideraban que el Servicio de Salud Mental filtraba la demanda
espontánea. La respuesta de muchos integrantes del Servicio había sido la defensa
de su tarea dentro de un mayor ensimismamiento teórico. Ambas cosas produjeron
cierta segregación y aislamiento del Servicio de Salud Mental de la dinámica general
del Hospital. La formación de un Equipo de Atención de Situaciones de Crisis fue
bienvenida por los niveles jerárquicos del Hospital y vista con cierto recelo por los
pares. El grupo se insertó como una bisagra entre el Servicio y el resto de las
instancias hospitalarias. El primer problema que se planteó fue su articulación, tanto
con respecto al Servicio como con el resto de las especialidades y niveles de
asistencia del Hospital. Así como era necesario trabajar de manera complementaria
con los otros profesionales de Salud Mental también era importante responder a la
expectativa del hospital sin quedar atrapado en el ideal de poder dar cuenta de los
muchos y múltiples problemas que se incluían en los significados atribuidos al término
“crisis”.

El modo en que se define la inserción de un equipo de estas características


tiene significativas implicancias en su funcionamiento futuro, ya que la resolución de
este movimiento demarcará su territorio y los modos de transitarlo (Selvini Palazzoli,
M. y otros, 1981), (Caplan, G y Caplan R. 1997), (Coletti, M y Linares, J. L 1997).
Pensamos que la manera en que un Equipo de Atención de Situaciones de Crisis se
inserta en una organización más amplia determina su campo operacional, su grado de
autonomía y sus márgenes de maniobra. Estas determinantes están sujetas a un
proceso de negociación constante (ya sea explícito o no), considerarlas y articularse
con ellas es de importancia fundamental. Cuando no ocurre las variables
institucionales se van haciendo explícitas conforme el equipo va trabajando, y en los
sucesivos casos coartan, impiden, determinan, obligan, . . . , hasta que finalmente
orientan el quehacer. El Equipo queda entonces preso de la institución y pierde una
dimensión de su trabajo: la propia organización en la cual está inserto.

TERRITORIO Y MODELO

Las directrices dentro de las cuales se definió el modelo de abordaje fueron


demarcando su territorio de aplicación, y la valoración periódica de elementos de ese

4
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

territorio, junto con los efectos de la praxis, fueron redefiniendo el modelo3. Modelo y
territorio se imbrican circularmente. Cuando nombramos al equipo como de “Atención
de Situaciones de Crisis” estamos acentuando una praxis sobre elementos en
situación y en un momento de inestabilidad.

CARACTERIZACIÓN DE LAS SITUACIONES DE CRISIS

1. EN TÉRMINOS ESPACIALES

Una de las directrices del modelo de abordaje es la consideración de las crisis


en un contexto interaccional. Para delinearlo utilizamos el concepto de mente que nos
propone Bateson (1977). La comprensión de un fenómeno o manifestación debe
hacerse en los términos de su sistema mental, sostiene este autor, o sea, dentro del
contexto que incluya los circuitos completos que son relevantes para ese fenómeno.
Podemos preguntarnos si una computadora puede o no pensar, ilustra, la respuesta es
que no. Lo que puede pensar es un circuito total, que incluya una computadora, un
hombre y su entorno (Bateson, 1971a y 1971b).

Apoyándonos en la idea de Bateson nosotros involucramos al observador,


preguntándonos ¿desde dónde se define un sistema?, y, en términos más amplios,
¿para qué?, ¿sólo para comprenderlo? La articulación entre observador y sistema ha
sido considerada en profundidad por distintos autores. Jumarie (1976, 1978, 1980),
en su Teoría Relativista de la Información, sostiene que la explicación de los axiomas
básicos de un sistema depende de un observador. von Foerster (1991), Maturana y
Varela (1984), Watzlawick (1988) y von Glaserfeld (1982), hablaron del conocimiento
en términos de articulación entre observador y objeto observado. Y, más
recientemente, el construccionismo social diluyó la frontera entre observador y objeto
(Gerger, 1982, 1994), (Anderson y Goolischian, 1988) al proponer la existencia de
realidades emergentes del proceso de interacción dialogal. Si bien los puntos de vista
divergen, ya prácticamente no se discute que el terapeuta construye junto con el/los
consultante/s el devenir del proceso de la terapia, y con ello el sistema en que ocurre.
Volviendo ahora a nuestro planteo, pensamos que el terapeuta destaca un fenómeno y
lo contextualiza en una interacción con una intencionalidad clínica, es decir, para
propugnar cambios.

Cuando comenzamos a trabajar, la primera distinción que realizábamos era el


síntoma, lo cual se correspondía con el modelo de terapia breve estratégica que
utilizamos en los primeros tiempos, luego ampliamos la óptica y preferimos hablar de
motivo de consulta, y más posteriormente pensamos que ese motivo de consulta se
configuraba en la interacción. Pero más allá de esos cambios, lo que queremos
subrayar es que en derredor de ese fenómeno distinguido configuramos un contexto
que entendemos como la dimensión espacial de la situación. En este punto podemos
preguntarnos cómo saber si es el adecuado, o, dicho en términos batesonianos,
¿cómo sabemos que estamos en el circuito completo? Pues validándolo. Si la
interacción no promueve cambios en el sentido de una intencionalidad acordada entre
terapeuta y consultante/s, o bien las operaciones técnicas son incorrectas, o bien el
contexto distinguido no es funcional a esa intencionalidad. Entiéndase bien, esto de
ninguna manera significa que haya un contexto adecuado en el sentido de verdadero.
Pensamos que su adecuación es funcional y está referida a una intencionalidad que
se valida con el devenir del proceso.

3
Entendemos que modelo es un mediador entre una instancia teórica y otra de praxis. En este
caso tiene un nivel de evaluación de resultados con fines de investigación.

5
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

Ante un paciente deprimido, que llega al hospital por un intento de suicidio, se


distingue una circunstancia laboral adversa (fracasó en un emprendimiento industrial)
que mella la relación con su padre (próspero industrial a quien le debe gran cantidad
de dinero) y su cónyuge (ante quien se siente desvalorizado). Si las interacciones
ocurridas en este horizonte no devienen en los términos de un cambio esperado (que
surge en la relación entre terapeuta y consultantes) pensamos que las
implementaciones técnicas son inadecuadas o que no se han considerado los
elementos suficientes. En este caso, el contexto se redefinió cuando se mencionó que
su derrumbe económico había puesto en evidencia pésimos negocios anteriores,
cuyas consecuencias hasta entonces estaban ocultas. El circuito se amplió, la
interacción fluyó en otras direcciones y también el proceso terapéutico.

Por último, deseamos resaltar que el motivo de consulta en situaciones de


crisis se presenta, por lo común, como un punto de urgencia que ha trascendido los
marcos que habitualmente son capaces de contenerlo, involucrando nuevos partícipes
y contextos que no han podido dar cuenta de él. Y como la leche derramada no sólo
ensucia la cocina sino que se extiende en su efervescencia ahogando a la hornalla
que peligrosamente comienza a emanar gas, así una cosa trae la otra y ésta otra más,
y todas ellas juntas son un caos. Ante el fracaso económico el paciente se acongojó,
pero su tristeza y sensación de culpa no fueron contenidas por su esposa, que ante la
nueva realidad financiera comenzó a dudar de la consistencia de su matrimonio y de
sus afectos hacia él, y menos aún por su padre, que le recriminó duramente supuestos
errores administrativos. Poco a poco se fue conformando una situación que
realimentó su tristeza hasta el grado de una depresión, y la situación toda se hizo más
inestable hasta que el intento de suicidio fue el punto de urgencia.

2. EN TÉRMINOS TERMODINÁMICOS

Habiendo desarrollado la dimensión espacial donde consideramos la situación


de crisis queremos ahora puntualizar su aspecto termodinámico. Entendemos el
término “crisis” no solamente calificando a la situación sino también constituyéndola.
Desde nuestro punto de vista, crisis es homologable a inestabilidad. Siguiendo a
Prigogine (1979), es un estado de no equilibrio ocasionado por una fluctuación, un
estado en el cual el sistema se hace más sensible al medio. Las fluctuaciones, que
normalmente ocurren dentro de un rango de equilibirio, producen inestabilidad, y en
caso de alcanzar cierto umbral afectan el sistema. Provenientes tanto de su interior
como del entorno, las fluctuaciones pueden permanecer en una región limitada o
expandirse, ser amortiguadas o amplificadas hasta el grado de generar una
modificación estructural del sistema.

Dijimos anteriormente que entendemos las situaciones de crisis en términos de


un sistema mental, a partir de la distinción de un fenómeno, las más de las veces
motivo de consulta, que generalmente se evidencia con las formas de la urgencia.
Este es un eje desde donde, concéntricamente, articulamos los elementos que vamos
diferenciando en la interacción. Pero debemos aclarar que no necesariamente todas
las urgencias constituyen una crisis, y que, en mucha menor medida, también hay
situaciones de crisis sin punto de urgencia.

Ocupémonos en primer lugar de la urgencia. ¿Qué entendemos por urgente?


Según el Diccionario de la Real Academia Española es un hecho o una situación que
insta a su pronto remedio. Si el entorno provee el remedio la urgencia desaparece, ya
sea porque baja de tenor o porque es contenida. Nosotros creemos que toda urgencia
puede homologarse a una fluctuación y por ende ser amortiguada o amplificada.
Dependerá de las posibilidades de interacción entre los elementos, de su
comunicación y de la complejidad de las retroacciones, que las fluctuaciones

6
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

aumenten o disminuyan, y por lo tanto que la inestabilidad se expanda o se limite.


Quizás una sólida relación matrimonial hubiera “amortiguado” la tristeza del paciente
luego de su quiebre económico. Quizás una relación más rica con su padre, no tan
rígidamente estructurada entre los polos de la exigencia y el sometimiento hubieran
“limitado” su depresión.

Si la urgencia no es contenida, si se involucran otros actores y la inestabilidad


aumenta, puede ocurrir una crisis. Por ejemplo: una persona con un cuadro de
excitación psicomotriz grave requiere de urgente atención psicofarmacológica, si ésta
le fuera administrada se neutralizaría la urgencia. Pero si ello no ocurriera o si un
elemento de su entorno, por ejemplo un miembro de su familia, retroactuase
positivamente, la excitación muy probablemente aumentaría, expandiéndose por la
trama interaccional hacia otros miembros. Si las fluctuaciones crecieran hasta el
grado en que la familia no pudiese dar cuenta de ellas se pasaría a un estado de
inestabilidad mayor. En ese momento la familia sería más sensible al medio (porque
la frontera que la separa se hace más permeable) y entonces podrían intervenir los
vecinos, la policía o algún tipo de asistencia médica.

Tomemos ahora aquellos casos donde la crisis se evidencia sin un punto de


urgencia. Son los menos, pero en ellos la fluctuación se difunde y amplifica
rápidamente. El punto de urgencia en general moviliza un intento de contención, es
una especie de alarma dentro del sistema que pone en evidencia un desequilibrio,
cuando no existe la fluctuación rápidamente fluye. Desde el punto de vista clínico las
situaciones de crisis sin punto de urgencia son difíciles de contextualizar, debido a que
no hay un hecho desde donde sea posible configurar un circuito completo. El
problema se plantea porque el sistema no propone ningún fenómeno para que sea
distinguido por sobre los otros. Todos los elementos fluyen en distintos tonos de un
mismo color, nada resalta, nada contrasta, nadie define un motivo de consulta. Estas
situaciones no hacen más que obligar al terapeuta a realzar un hecho a partir del cual
construir un contexto. ¿Es la definición del terapeuta aleatoria? Quizás, aunque en el
azar es muy probable que lo guíe la brújula de su experiencia, que, por supuesto,
hasta ahora no ha sido posible decodificar en términos científicos, y menos aún
explicar los nortes que señala.

Podemos sí afirmar que las situaciones de crisis sin punto de urgencia son
bastante características en organizaciones más amplias que las familiares. En nuestra
experiencia, las hemos observado las más de las veces en distintas instancias de la
organización del Hospital, manifestándose en conflictos en las interfases entre los
distintos niveles. Por ejemplo, cuando se interna a un paciente afectado físicamente
por un intento de suicidio en sala de Clínica. La fluctuación se inicia en la enfermera o
en el médico a cargo de la cama, ambos aducen que un enfermo psiquiátrico excede
sus responsabilidades y se niegan a asistirlo, la inquietud pasa al Jefe de Sala y de allí
al Jefe del Servicio, llegando muchas veces hasta la Dirección del Hospital. La
inestabilidad se amplifica de manera creciente y se va significando desde diversos
prejuicios, riesgo, desconocimiento, etcétera, deviniendo rápidamente en una situación
de crisis.

En una ocasión, un paciente psiquiátrico consultó, en horas de la noche, por


una alucinación cenestopática en la guardia general. Lo absurdo e irracional de la
consulta (tener microchips injertados debajo de la piel e intentar extirparlos con una
aguja de coser) generó tal inquietud entre los médicos de guardia que decidieron
consultar telefónicamente al Jefe de Servicio de Salud Mental para que les indicase la
conducta a seguir. Como no lo hallaron en su casa llamaron al Director del Hospital,
que les sugirió internaran al paciente. Pero el Jefe de Guardia no quiso asumir la
responsabilidad porque a su juicio requería de internación en establecimiento

7
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

especializado. Entonces se intentó derivarlo. Mientras las consultas se sucedían


pasó la noche y a la mañana siguiente se solicitó una interconsulta al Servicio de
Salud Mental. Nadie había medicado al paciente, al menos con sedantes. La
urgencia había fluido uniformemente por el sistema sin formar rémora alguna. Si en
una situación como ésta preguntásemos ¿quién tiene la urgencia? no encontraríamos
una respuesta sino varias. Los síntomas son muchos, también los motivos de
consulta, tanto como los fenómenos pasibles de ser distinguidos.

Decíamos que en las situaciones de crisis sin punto de urgencia el terapeuta,


apoyado en su experiencia, realza un hecho a partir del cual co construye el sistema
mental en el cual interactúa. ¿Cómo saber si es el sistema adecuado? La respuesta
es la misma que hemos dado: por el efecto de sus interacciones. Téngase presente
que no hablamos de una configuración verdadera sino de una posible, acorde con la
intencionalidad clínica con la que se está operando. En el caso del paciente con
intento de suicidio internado en sala de clínica médica el fenómeno distinguido fue la
inseguridad que creaba en los médicos clínicos de ese sector un enfermo psiquiátrico,
a lo cual se agregaba la antipatía del Jefe de esa Sala de Clínica Médica a todo lo
relacionado con el Servicio de Salud Mental. Se realizó entonces una clara evaluación
escrita del cuadro, con consideración del riesgo, y se consiguió se autorizara la
presencia de un familiar. Ello, sumado al aumento de los controles periódicos que
realizaban los psiquiatras, que organizaron turnos de guardia pasiva, modificó la
situación.

Por último, una acotación al margen: las fluctuaciones pueden expandirse,


como en los casos anteriormente descriptos, o nuclearse, es decir, encapsularse. Un
ejemplo común de encapsulamiento es la rotulación psiquiátrica. Hablando siempre
en términos de contexto, un diagnóstico gatilla una respuesta automática ante ciertos
hechos, independientemente de las circunstancias. Cualquier desequilibrio de una
persona con diagnóstico de esquizofrenia será entendido como parte de su evolución
y determinará automáticamente un ajuste psicofarmacológico. El desequilibrio
rápidamente se acota. Con el transcurrir del tiempo, tanto la familia como el
psiquiatra, sabrán que ante determinadas circunstancias (climáticas, estacionales,
cumpleaños, aniversarios, etcétera) el paciente empeorará y será necesario aumentar
las dosis de medicación o agregar otra complementaria. En estos casos las
situaciones de crisis no llegan a poner en duda la integridad del sistema y por lo
general la respuesta que reciben refuerza el encapsulamiento del motivo de consulta.

3. EN TÉRMINOS TEMPORALES

Hasta aquí hemos caracterizado las situaciones de crisis en términos


espaciales y temodinámicos. Quisiéramos agregar una tercera variable: el tiempo.
Decíamos que sistema mental es el constituido por los circuitos completos relevantes
para la comprensión de un fenómeno, en función de una intencionalidad de cambio
acordada entre terapeuta y consultante/s. Agregamos ahora que tales circuitos han de
ser considerados no solamente en el orden espacial y termodinámico sino también en
el temporal.

Deseamos enfatizar que hablamos del tiempo en relación al rango de la


observación. Pensamos que la observación debe considerar un lapso temporal,
dimensionándose hacia el pasado y el futuro para explorar secuencias. En el diálogo
con el/los consultante/s siempre transitamos los antecedentes y las expectativas
relacionadas con la situación actual. Nos interesamos en la historia, no en los
términos del determinismo causal clásico, sino en tanto en su racconto aparecen ciclos
que se relacionan con lo que está ocurriendo. Conforme esta idea exploramos
también escenarios futuros (Penn, 1985). Queremos saber si los partícipes de la

8
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

situación hablan de ciclos, de una historia con repeticiones, de un futuro esperado, y,


para saberlo, dimensionamos el espacio observado en el tiempo.

La exploración de la temporalidad se realiza con preguntas que también se


extienden centrífugamente. Como quien arroja una piedra en el agua y observa los
círculos que se generan a partir de ella, así recorremos en la interacción la dimensión
temporal, tanto en el pasado como en un posible futuro. En casos de larga evolución,
llamados crónicos, esta exploración es particularmente útil: muchas situaciones de
crisis ocurren periódicamente, y periódicamente son amortiguadas por una
intervención externa. A nuestro entender, tanto la crisis como la intervención pueden
entenderse como un segmento de un circuito más amplio. El último día de un fin de
semana extendido por un feriado una familia con un miembro catalogado como
psicótico llegó a la guardia del Hospital por una situación de violencia. El paciente fue
medicado y permaneció en observación para ser evaluado por el Equipo. Durante la
entrevista se delineó un circuito de interacción familiar de agresión simétrica, que se
extendía al exterior por medio de periódicas llamadas a la guardia solicitando médicos
de urgencia que hacían una visita domiciliaria, hasta que un aumento de la tensión
provocaba alguna agresión con la consecuente intervención policial que traía al
paciente al hospital. Al interrogar acerca de la ocurrencia de estos hechos en tiempo
pasado supimos que ocurría todos los fines de semana con un feriado contiguo,
cuando la abuela materna venía de visita y se hospedaba en la casa. En todas esas
ocasiones la situación se repetía. Al ampliar la observación redefinimos muchas
intervenciones pasadas que no habían considerado a la abuela, y con ella una
dimensión de la trama relacional, teniendo sólo el efecto de amortiguar la fluctuación,
sin promover un cambio estructural.

Quienes nos han seguido hasta aquí verán que entendemos el sistema mental
en términos interaccionales y en un orden de reflexividad que incluye al observador. A
los fines de mantenernos dentro de los lineamientos del pensamiento científico nos
vemos obligados a especificar que las particularizaciones que realizamos se
relacionan con la intencionalidad del observador, que de manera genérica
denominamos “clínica”, y que es verificable en el devenir del proceso. En un tiempo
pensábamos que el quehacer terapéutico consistía en tener un adecuado mapa que
nos permitiera hacer intervenciones efectivas, lo llamábamos modelo, hoy
consideramos variables más genéricas y creemos que el mapa se reconstruye tanto
como el territorio (algunos hasta piensan que en esa reconstrucción recíproca se
constituye el quehacer de la terapia. Anderson, 1999; Anderson y Goolishian, 1996).
El loop se hace cada vez más amplio y nos incluye. Las variables desde las cuales
definimos la situación de crisis son a la vez lineamientos para abordarla. Creemos que
son necesarias. No para “descubrir la realidad” y ubicarnos sobre el pedestal del
observador aséptico, sino simplemente para tener una referencia a partir de la cual no
nos extraviemos ni seamos un elemento más del juego de relaciones que los
consultantes “nos traen a la mano”, como dice Maturana (1984).

Recapitulando, hemos considerado las crisis en términos situacionales:

• como un sistema distinguido por un observador, en tanto interactúa en él en


términos de una intencionalidad clínica
• en un nivel de resolución espacial (que correspondemos con la idea de sistema
mental de Bateson)
• y temporal
• caracterizado desde un punto de vista termodinámico como inestable.

ALGUNAS PARTICULARIDADES DEL TRABAJO CON SITUACIONES DE CRISIS

9
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

LA DERIVACIÓN

Uno de los primeros elementos que consideramos de particular importancia en


el trabajo con situaciones de crisis fue la derivación. Siempre nos resultó
extremadamente útil considerar al derivador, en especial cuando pertenecía a la esfera
institucional (y aún más si tenía algún tipo de jerarquía, como por ejemplo de Jefe de
Servicio o Sala, o si era miembro de la Dirección del Hospital) y las circunstancias en
las que se realizaba la derivación. También prestamos mucha atención a las
derivaciones provenientes de otras instituciones y en especial a las que llegan con el
peso mítico de una determinada instancia, como por ejemplo las derivaciones
judiciales, que casi siempre traen un aura de autoridad que orienta el trabajo hacia el
intento de satisfacer el deseo del juez (que las más de las veces no es claro y en
ocasiones no tiene una finalidad terapéutica).

Algunos autores (Selvini Palazzoli, 1980; Bergman, 1985) han tratado con
profundidad este tema, evaluando no sólo las características de la derivación sino
también el peso de las opiniones y/o consejos del derivador, tanto en los consultantes
como en los terapeutas. Nosotros siempre exploramos este costado de las
situaciones de crisis con preguntas tales como: ¿cuándo se hizo la derivación?,
¿cómo se realizó?,¿de qué manera?, ¿en qué momento de la situación?, ¿con qué
expectativa?, ¿cómo se enmarcó el problema? La idea es tener en cuenta estos
elementos, que consideramos prefiguran aspectos de la situación para,
eventualmente, incluirlos en nuestra operatoria (desde invitar al derivador a participar
en una entrevista con los consultantes hasta charlar con él acerca del caso, ya sea
asesorándolo, mostrándole otro punto de vista, o ayudándolo para que sea él quien lo
maneje).

GRAVEDAD Y MARGEN DE SEGURIDAD

Generalmente “gravedad” se entiende en términos aislados, se dice que un


cuadro es grave indicando una cualidad que pareciera ser ínsita al mismo. Así, hay
cuadros graves en su presentación, en general complejos y de difícil abordaje.
También son graves aquellos cuadros dramáticos, coloreados por la urgencia. Y en
ocasiones se catalogan como graves ciertas evoluciones. ¿Pero qué ocurre si
tomamos el término “gravedad” y lo ubicamos en un contexto? Pues hablamos de
gravedad en relación a . . . Una urgencia será o no grave en cuanto al riesgo que
conlleve, el cual se relaciona con la capacidad del medio para darle respuesta. Una
evolución puede ser grave no sólo por el devenir del cuadro (entendido de manera
aislada) sino también por las acciones que se arbitren de acuerdo al pronóstico
esperado.

Ubicada en un contexto, la “gravedad” pierde su carácter unívoco y se


constituye en la relación entre el cuadro clínico y su marco de referencia. Hablando en
términos de situaciones de crisis, nos interesa destacar la capacidad del contexto para
contener el riesgo. Por ejemplo, la gravedad de un cuadro psicótico agudo depende
de los recursos y la organización del medio para evitar que el paciente se autolesione
o lesione a otros. El contexto puede brindar seguridad o no, y en algunos casos hasta
puede aumentar el riesgo.

De este margen de seguridad es responsable el terapeuta (Des Champs,


1991), no en el sentido de brindarlo, sino de articular los medios necesarios para que
se constituya. Queremos ser claros en este punto: ya hemos señalado que las
situaciones de crisis en muchas ocasiones involucran emotivamente al terapeuta y una
respuesta muy común es el intento de contener lo que está ocurriendo con sus propias
manos. Cuando hablamos de margen de seguridad en relación al riesgo nos referimos

10
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

exactamente a lo contrario, pretendemos que el terapeuta “no ponga el cuerpo”, sino


que arbitre los medios necesarios para articular un contexto capaz de contener o
disminuir el riesgo. A esto llamamos margen de seguridad, que no se limita solamente
a los consultantes sino a cualquier otra instancia institucional o social que sea llamada
a participar en la trama que se teja.

Si contextualizamos la gravedad de un cuadro y evaluamos el margen de


seguridad creemos necesario hacer una especial referencia al terapeuta, a su grado
de entrenamiento y experiencia, y a la interpretación teórica que haga de los hechos,
porque esos elementos seguramente incidirán en la evaluación de la gravedad. Esto
nos lleva a afirmar que no hay un contexto de seguridad sino muchos posibles, así
como también distintos modos de evaluar la gravedad.

El otro punto a mencionar en relación al terapeuta es su responsabilidad. En


situaciones de crisis su trabajo está fuertemente atravesado por variables éticas,
institucionales, legales y sociales, y pensamos que en muchas ocasiones la valoración
de la gravedad del caso dependerá de cuánto incidan unas y otras. Por ejemplo, una
situación de maltrato infantil pone en juego una variable de orden legal que otorga un
determinado nivel de gravedad al cuadro; un episodio psicótico agudo en una guardia
general es grave por el desequilibrio que produce en el personal, e incidirá en la
evaluación que haga el terapeuta, el temor a problemas legales quizás lo conduzca a
incrementar las medidas de seguridad; la presión institucional para dar respuestas
rápidas a ciertos cuadros también puede transformarlos en muy graves. Desde
nuestro punto de vista, al terapeuta le corresponde articular las variables que crea
conveniente para procurar un margen de seguridad, evitando o disminuyendo el
riesgo, y ello es consecuencia de la valoración que haga de ciertos elementos en
relación a un contexto. A nuestro entender es importante diferenciar unos y otro
porque incidirán en la toma de decisiones, y consecuentemente en la configuración
situacional de la crisis y la categorización de su “gravedad”.

INESTABILIDAD Y CAMBIO

La temporalidad de una situación de crisis es diferente a la de un proceso


terapéutico clásico. Un sistema no permanece inestable durante mucho tiempo
porque las fluctuaciones se limitan o se alcanza un umbral de cambio estructural. Esto
implica que las posibilidades de interacción están acotadas. Durante la inestabilidad,
Prigogine (1979, 1983) habla de la existencia de un “punto de bifurcación” donde el
sistema escoge entre distintas organizaciones posibles. En ese momento influyen un
elemento aleatorio irreductible y las condiciones exteriores. Una de esas condiciones
es el accionar terapéutico.

La pregunta que inicialmente nos planteamos fue: ¿de qué manera intervenir
para promover una organización de otro orden, más compleja, con menor nivel de
entropía? Conforme buscábamos una respuesta crecía el valor de la primera
entrevista en situaciones de crisis y con ello nuestra formulación del sistema mental, a
la par que desmontábamos el modelo de terapia de la escuela de Palo Alto, con el cual
comenzamos a trabajar, y modificábamos el significado de la palabra “intervenir”. Con
respuestas parciales y redefiniendo nuestras ideas iniciales intuíamos que todos estos
planteos correspondían al territorio del primer contacto con los consultantes.
Pensamos entonces que la mayoría de los casos concurrían con una grado de
inestabilidad cercano al punto de bifurcación y de alguna u otra manera los elementos
estaban prontos a reorganizarse, ya sea al costo de avanzar un paso más hacia una
cronificación o hacia una organización estructuralmente distinta. Todas estas
opciones nos condujeron a pensar que en situaciones de crisis la primera entrevista es

11
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

un momento cercano al punto de bifurcación del sistema, cuando es más permeable al


medio, o sea, a nuestra interacción con él.

LA PRIMERA ENTREVISTA

Un trabajo de investigación (Celiz, 1989/1990) demostró que sobre 100


pacientes 55 habían sido tratados con entrevista única, siendo la eficacia de la misma
del 53 % (en el seguimiento realizado a los seis meses de finalizado el tratamiento ese
porcentaje de pacientes refirió que la entrevista le había sido útil, no habiendo
reconsultado). A posteriori de la primera entrevista hubo 26 abandonos de
tratamiento (el 59 % de la totalidad de los abandonos), 12 fueron dados de alta (el
37.5 % del total), en tanto 16 fueron derivados (el 66.6 % del total). En cifras
generales, el porcentaje de altas rondaba el 40 %, las derivaciones el 20 % y los
abandonos un 40 %. Estos datos subrayaron la importancia de la primera entrevista.
Concluimos entonces que la eficacia del modelo de abordaje de situaciones de crisis
es correlativa con la eficacia de la misma (XXXX, Celiz, 1991).

Con la experiencia recogida y los resultados de sucesivas evaluaciones


estadísticas acordamos en algunos objetivos a lograr durante la primera entrevista.

• Delinear la situación en términos de un sistema mental, en su dimensión temporal,


espacial y termodinámica.
• El sistema se co construye en una dinámica de comprensión, a partir del motivo de
consulta, evitando toda confrontación y provocación.
• La definición del sistema mental es operativa, se realiza en un flujo de
interacciones con la intención de promover un cambio acordado entre los
involucrados en la situación.
• La interacción parte del motivo de consulta y se va ampliando de manera
centrífuga.
• La distinción de circuito completo es instrumental, se revisa una y otra vez en el
transcurso de la entrevista conforme el terapeuta y el/los consultante/s consideran
el devenir de la interacción en relación a una intencionalidad de cambio.
• Evaluar de la gravedad de la situación de crisis en términos de riesgo y recursos
del contexto (en relación a su capacidad para contener el riesgo).
• Implementar, si fuese necesario, de un margen de seguridad.

Pasemos a un ejemplo para ilustrar lo antedicho: la enfermera acompaña a un


médico de guardia que desea hablar con nosotros porque considera necesario
explicarnos el caso. Una señora concurrió en horas de la madrugada por una crisis de
angustia, es una situación que se ha repetido otras veces, él cree que hubo hechos de
violencia familiar a pesar de que la paciente no los acepta, y que esto ha ocurrido en
otras oportunidades. El médico de guardia sostenía que la mujer había llegado muy
angustiada y temerosa, con suficientes signos de haber sido golpeada como para
considerar riesgoso dejarla ir. Dado su grado de compromiso con el caso lo invitamos
a permanecer del otro lado del espejo, cosa que aceptó de buen grado, y realizamos la
primera entrevista. La mujer, algo avejentada para sus 38 años, estaba casada y tenía
cuatro hijos, todos ellos menores de edad. Ansiosa y desconfiada, nos relató una
serie de circunstancias conflictivas en derredor de la separación de su marido, que
había sido planteada y aceptada por ambos hacía más de seis meses (y aún estaba
discutiéndose) con repetidos abandonos del hogar por parte de su esposo,
reconciliaciones, períodos de pseudonoviazgo que pronto se rompían, nuevas peleas,
situaciones de violencia y nuevas reconciliaciones. Dependiente económicamente de
su marido, ella había hecho una consulta con un abogado que le aconsejó cambiar la
cerradura de la puerta de entrada a la casa e iniciar formalmente una demanda de

12
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

divorcio. La consultante no había aceptado esta solución por creer que generaría más
agresiones, y, según decía, para proteger a los hijos.

Entendimos que el cuadro era grave, con violencia in crescendo. Los


elementos distinguidos eran el matrimonio, los hijos, el médico de guardia
(descubrimos que la consultante venía aquellos días que podía encontrar a dicho
profesional, sintiéndose protegida por él), un abogado que planteaba una solución
terminante, y ahora nosotros. Los recursos del contexto eran pocos y la señora
mantenía una actitud remisa a utilizar otros, como por ejemplo de asistencia social o
policiales, explicando su actitud por el miedo que sentía hacia su marido, por la
dependencia económica, y lo que ella creía era una mejor manera de proteger a sus
hijos. A toda esta situación se agregaba un elemento legal: es obligatorio denunciar
hechos de violencia (que ahora, ante la evidencia física y la aceptación de la paciente,
habían sido plenamente comprobados).

Decíamos que un sistema en situación de crisis es inestable, con fronteras


laxas y gran intercambio de energía e información con el medio. El terapeuta
interactúa con la intención de promover un cambio y en el devenir de la relación se
revee la configuración del circuito y la intencionalidad de ese cambio. Ese flujo de
interacciones ocurre en una sala, en tanto del otro lado del espejo un grupo de
personas observan y discuten acerca de lo que observan y especulan sobre los
intercambios relacionales, posibles aperturas y presuntas derivaciones futuras. Hacen
distinciones, y distinciones acerca de las distinciones de lo que ven y escuchan. El
terapeuta sabe esto, los consultantes también. En cualquier momento el terapeuta
puede hablar con sus compañeros por el intercomunicador o personalmente,
cambiando de cuarto, o bien ellos pueden llamarlo. Cuanto ocurre en una sala se
relaciona con lo que ocurre en la otra, los planos son isomórficos. En ese momento el
sistema mental es terapeuta-consultantes-equipo, y la intención es diminuir la entropía
y aumentar la complejidad para propiciar un cambio estructrural. Si esto ocurriese
todo el sistema mental cambiaría hasta desmembrarse, los consultantes se retirarían,
el terapeuta podría discutir con el equipo o ir hasta el bar del hospital para tomar un
café, el equipo podría fragmentarse (o no) hasta que otra consulta lo amalgame y
reinicie el trabajo, constituyéndose un nuevo sistema mental, otra situación.

Sin entrar en la descripción específica de los recursos técnicos que utilizamos


(que por otra parte fueron cambiando con el transcurso del tiempo) podemos
diferenciar dos grandes categorías de intervención:

• Todas aquellas orientadas a controlar o disminuir el riesgo.


• Todas aquellas tendientes a promover una nueva organización del sistema.

Unas y otras se relacionan circularmente. Bateson sostiene (1977) que los


sistemas que realizan el proceso mental, cuando son suficientemente complejos, se
caracterizan por una organización jerárquica de tipos lógicos. Entendiendo que los
circuitos y la información que fluye por ellos se organiza según distintos niveles de
complejidad, utilizamos esta conceptualización para diferenciar los dos tipos de
intervenciones que acabamos de mencionar. (Aclaramos en este punto que pueden
diferenciarse más de dos categorías, creemos que tantas como niveles lógicos en el
sistema. Nosotros hemos distinguido básicamente dos y nos ha sido muy útil hacerlo).

Desde un punto de vista técnico, las intervenciones orientadas a controlar o


disminuir el riesgo se implementan con los recursos ya existentes, y en ocasiones con
elementos que incluye el terapeuta (por ejemplo, la indicación de psicofármacos,
internación breve, intervención judicial, requerimientos de asistencia social,
convocatoria a amigos o familiares lejanos, etc.). La intención es co-construir un

13
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

margen de seguridad, utilizando los recursos del sistema que el terapeuta considere y
los que emerjan de la relación que él establece con los distintos partícipes.

Cuando hablamos de intervenciones orientadas a controlar o disminuir el riesgo


y decimos que se construyen en conjunto tenemos claro que en algunas situaciones
tal co-construcción es mínima: un orden legal hace que el terapeuta deba denunciar
todo caso de violencia familiar o abuso de menores. En nuestra experiencia un orden
institucional no nos permitía asistir niños. Algunos cuadros muy agudos requieren de
internación. Con esto queremos aclarar que trabajando en situaciones de crisis
ocasionalmente se toman decisiones a partir de ordenamientos desde las cuales se
define un curso de acción, no necesariamente porque el terapeuta así lo decida sino
porque el contexto en el que está inmerso lo predetermina. Creemos que ello es
inevitable pero lo consideramos un movimiento dentro de una trama compleja, e
intentamos que nuestro trabajo no termine allí, sino que ese movimiento sea un paso
en el intento de devolverle al/los consultante/s el protagonismo sobre sus actos4,
renunciando a la posición de expertos que en muchas ocasiones la organización
institucional nos atribuye.

El terapeuta no sólo trabaja entre predeterminantes legales, también hay


variables de orden teórico y ético. Hemos hablado de unos y otras en diferentes
momentos de este escrito: cuando defendimos la modalidad de trabajo, cuando
distinguimos los encuadres impuestos por los derivadores o la institución, cuando
hablamos de gravedad, cuando mencionamos los movimientos en defensa de ciertas
pautas de trabajo y en la intencionalidad del terapeuta, etcétera. No nos
extenderemos en ellos, solamente subrayamos su relación con una categoría de
intervenciones. En nuestra práctica, siempre consideramos estos predeterminantes en
función de controlar o disminuir el riesgo. La intención es que el terapeuta opere con
ellos, y, en tanto le sea posible, no coartado por ellos.

En un nivel lógico distinto de la primera categoría de intervenciones, pero


relacionadas con ellas, ubicamos las que hemos mencionado en segundo lugar, las
que intentarán promover una nueva organización del sistema. En términos muy
genéricos, podemos decir que las primeras tienden a disminuir el riesgo, intentando
acotar algunas fluctuaciones, en tanto las segundas intentan introducir diferencias5 y
aumentar la complejidad. Ambas se imbrican circularmente: la constitución de un
margen de seguridad impacta sobre el sistema de la misma manera que el intento de
promover una reorganización estructural modifica su inestabilidad.

¿Qué tipo de recursos técnicos colocamos en esta categoría de


intervenciones? Pues con el transcurso del tiempo fuimos cambiando las
herramientas, e incluso la manera de utilizarlas, en tanto dejamos de lado los
postulados de la cibernética de primer orden para adherir a los de la segunda. Como
ya hemos dicho, en los primeros momentos seguimos el esquema de las
complementariedades recursivas del modelo del MRI (problema, intento de solución, y
lenguaje) a manera de mapa orientativo y en virtud de esas distinciones
planificábamos las intervenciones. Luego utilizamos algunos elementos de los
propuestos por Haley (1976), después otros de De Shazer (1982,1985), y finalmente
los de la escuela de Milán (Selvini Palazzoli, y otros 1975), (Selvini Palazzoli, y otros,
1980), cuyos trabajos sobre el interrogatorio circular nos sumergió en el sistema,

4
En un sentido clínico pensamos que co-construir es precisamente eso: devolverle a quienes
nos consultan el protagonismo sobre sus acciones (con la amplitud de significado que este
último término tiene).
5
Bateson (1977) entiende por diferencia una razón entre dos cosas, capaz de desencadenar
acontecimientos en el circuito mental.

14
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

haciéndonos perder la ilusión de la objetividad y abriéndonos la puerta al


construccionismo social.

Como se puede ver, fuimos modificando los recursos técnicos y la manera de


comprender las dificultades que los consultantes nos presentaban en tanto cambiaba
nuestra posición teórica, pero más allá de esta evolución siempre mantuvimos
diferenciadas las dos modalidades de intervenir. (Se comprenderá que ahora estamos
utilizando el término “intervenir” de manera genérica, simplemente para distinguir las
categorías). No nos interesa demasiado la marca en el orillo que identifica cada
herramienta con un modelo, las consideramos un repertorio de posibilidades a utilizar
en función de las variables que acabamos de explicar. Por supuesto, aceptamos que
debe haber una congruencia entre el diseño de la herramienta y la posición teórica
que la sostiene, pero creemos que en muchos casos la posición epistemológica puede
redefinir el uso del instrumento. Por ejemplo, puede utilizarse la psicofarmacología
con intención psiquiátrica o estratégica, una tarea puede indicarse para modificar un
circuito o abrir un nuevo significado, la redefinición puede darse desde una posición de
experto o planteada como una pregunta a ser considerada.

LA PRE-ENTREVISTA

Mientras trabajábamos en un formato de primera entrevista coherente con


nuestras ideas y lo que considerábamos eran las particularidades de las situaciones
de crisis la demanda aumentaba cada vez más, y en muchas ocasiones nos
encontramos atosigados. Para ese entonces las consultas no nos daban respiro y en
algún momento pensamos que debíamos discriminar los pacientes que requerían
asistencia inmediata de aquellos otros que podían ser atendidos de manera
programada. De esta forma contaríamos con el tiempo y la tranquilidad necesarios
como para realizar la primera entrevista tal como lo deseábamos. Pensamos,
además, que si el primer contacto con el consultante seguía una sistemática
obtendríamos un importante bagaje de información que podría ser utilizado para
proponer un reencuadre de la demanda.

En ese momento no nos dimos cuenta, pero atender en forma programada una
crisis era todo un cambio en su abordaje y definición. Sin saberlo, estábamos
redefiniendo nuestro trabajo. Piense el lector en uno o varios consultantes que piden
urgente atención por una problema grave, y que luego de una breve charla vuelven a
su casa con un turno para el día siguiente, más tranquilos, con alguna orientación en
relación a lo que les ocurre o con la indicación de retornar con alguien en particular.
Realizamos la pre entrevista en un tiempo máximo de 20 minutos, el suficiente
para recoger ciertos datos y llenar un protocolo, de cuya consideración se decide la
atención inmediata o programada, la derivación o la orientación a otra área de
tratamiento. Con la información recogida valoramos la gravedad de la situación y
pautamos ciertos intercambios relacionales con la demanda. El consultante nos llega
acompañado por la enfermera, que ha recogido los datos mínimos para el encabezado
de una ficha. El terapeuta interroga con mayor profundidad sobre el derivador,
tratando de conocer el grado en que se halla inovolucrado, luego pregunta sobre las
circunstancias de la derivación, no sólo quién sino también por qué derivó al paciente,
de qué manera se han enmarcado los hechos, cuál es el significado atribuido y por
qué la derivación se ha realizado en ese momento. Además intenta conocer cómo ha
llegado el consultante al equipo: si por una derivación específica o porque no ha sido
admitido en otras instancias de atención. Pregunta también si la derivación se ha
hecho a un profesional en particular o al Equipo de Atención de Crisis, y cuál es la
expectativa, tanto del derivador como del consultante. También abre el diálogo hacia
quiénes están comprometidos con la situación, ya sea parientes o amigos (nombre,
sexo, edad, grado de parentesco o relación), y explora si hay otras instancias

15
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

institucionales involucradas, ya sea del propio Hospital o bien jurídicas, policiales,


etcétera. Con estos datos el equipo contextualiza el motivo de consulta evaluando la
urgencia y gravedad del caso, decidiendo si la atención será inmediata o se dará un
turno, indicándose quiénes deberán concurrir.

Un “álgido” motivo de consulta de un miembro de una familia regularmente


continente se entiende como de mediana o baja gravedad y se programa la atención,
en tanto que uno “menor”, en un contexto que aumenta el riesgo, se considera de alta
gravedad y requiere de una entrevista inmediata. Una depresión por un fracaso
escolar en un adolescente miembro de una familia de alta exigencia, donde se
valorizaran los logros intelectuales, puede ser entendida como grave.

De esta primera contextualización de urgencia y gravedad surge una primera


configuración del sistema mental, se decide a quiénes citar para la primera entrevista y
si es necesario actuar en otros niveles, como por ejemplo de asistencia social, pedir
información judicial, hablar personalmente con el derivador, etcétera.

La Pre-Entrevista resultó absolutamente operativa. La incluimos en el protocolo


de atención y constituye una parte importante del abordaje. Resuelve entre el 20 y 30
% de las consultas, ya sea derivando a otras instituciones o a otros equipos del
Servicio (y a veces a otros Servicios del Hospital, como por ejemplo a Neurología) o
simplemente orientando. Cabe aquí hacer una breve mención a todos esos circuitos
institucionales que expulsan al paciente de un lugar a otro porque no pueden encajarlo
en una determinada modalidad de atención, incrementando una sensación de angustia
e impotencia y alimentando la intensidad del problema, que en muchas oportunidadas
alcanza el tenor de una urgencia. La Pre-Entrevista da respuesta a muchos de estos
pacientes simplemente porque escucha sus pedidos y luego los orienta.

ALGUNAS CONCLUSIONES GENERALES

Del trabajo estadístico que hemos realizado con los 908 casos asistidos
podemos brindar algunas conclusiones:

• El tiempo medio de tratamiento es de tres entrevistas, la frecuencia entre las


mismas, en un 75 % de los casos, es quincenal. La primera entrevista
generalmente es la más extensa (entre hora y hora y media).

Cuando comenzamos a trabajar pautábamos un intervalo de una semana entre


la primera y la segunda entrevista pero pronto nos dimos cuenta de que no es
oportuno. Pensamos que es mejor esperar más tiempo para que la nueva
organización tome forma. Entonces pasamos a citar cada quince días, y en más de
una oportunidad nos asombramos ante las modificaciones que ocurren en ese lapso.
En algún momento intentamos espaciar la segunda entrevista a la tercera semana de
la primera, pero esa distancia resultó excesivo: se diluía la relación terapéutica. El
intervalo de 15 días entre una sesión y la otra es el que nos pareció más adecuado,
pero no es rígido.

• Entre el 10 y 15 % de los casos asistidos requieren de interconsulta psiquiátrica y


medicación psicofarmacológica (es interesante ver que esta cifra es semejante al
porcentaje de psicosis de paciente identificado). El equipo nunca contó con un
médico psiquiatra más que como interconsultor.

• La cantidad total de tratamientos fue increscendo de una manera paulatina y


permanente. Consideramos que este aumento de consultas y derivaciones
resultaba de una buena relación con el resto de los equipos del Servicio de Salud

16
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

Mental y con otras instancias del Hospital, así como también con otras instituciones
del municipio (Acción Social, otros Centros de Atención).

• El porcentaje de altas se mantuvo constante: alrededor del 40 %, y el porcentaje


de derivaciones también, entre el 20 y 25 % (a otro equipo del servicio alrededor
del 60 %, a otro servicio entre el 10 y 15 %, y a otra institución entre en el 25 y
30%).

• El porcentaje de derivaciones para internación psiquiátrica en establecimiento


especializado siempre se mantuvo alrededor del 3 %.

• El porcentaje de abandonos de tratamiento siempre estuvo alrededor del 40 %. Al


hacer seguimiento de esos abandonos la mitad consideraba que estaba mejor en
relación al motivo de consulta y no había reconsultado (manteníamos una cifra de
efectividad del 20 % +/- 2). En una oportunidad intentamos saber por qué no
habían regresado; en general nos respondieron que no veían el sentido de hacerlo
porque el problema por el cual habían concurrido ya no los afectaba como antes.
Es importante destacar aquí que la mayor parte de la población asistida pertenecía
a una clase socioeconómica de pobres recursos y que en ocasiones no tenían el
dinero necesario para afrontar el gasto del transporte.

• Los pacientes provenían: de la enfermera del servicio alrededor del 25 % (es de


hacer notar que la enfermera es la encargada de dar los turnos y del primer
contacto con los pacientes; de otro equipo del servicio un 20 % (+/- 5 %); de otro
servicio del Hospital un 20 % (+/- 5); del Servicio de Guardia del Hospital el 15 %;
de otra institución un 10 % (+/- 5); y había un 5 % de reconsultas espontáneas, que
generalmente no eran situaciones de crisis sino algunas personas que habían sido
asistidas por el equipo y concurrían por algún nuevo problema o bien derivaban
familiares o amigos.

BIBLIOGRAFÍA

Anderson, H. (1999) Conversación, lenguaje y posibilidades. Un enfoque


posmoderno de la terapia. Buenos Aires, Amorrortu.

Anderson, H., Goolishian, H. (1988) “Human systems as linguistic systems:


preliminary and evolvind ideas about the implications for clinical theory”. Family
Process, 27: 371-393.

Anderson, H., Goolishian, H. (1996) “El experto es el cliente: la ignorancia como


enfoque terapéutico”. En Mc Namee. S. y Gergen, K., eds., La terapia como
construcción social. Barcelona, Paidós. 45– 61.

Bateson, G. (1971a) “The logical categories of learning and communication, and the
acquisition of world views”, en Steps to an ecology of mind. New York,
Chandler Publishing Company. (1985) “Las categorías lógicas del aprendizaje
y la comunicación”, en Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires.
Carlos Lohlé.

Bateson, G. (1971b) “A systems approach” International Journal of Psychiatry 9, 242-


244. (1993) “Un enfoque sistémico”, en Una unidad sagrada Barcelona,
Gedisa, 330-333.

17
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

Bateson, G. Bateson, G. (1972) Steps to an ecology of mind. New York, Chandler


Publishing Company. (1985a) Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos
Aires, Carlos Lohlé.

Bateson, G. (1977) “The birth of a matrix, or double bind and epistemology” En Beyond
the double bind: communication and family systems, theories and techniques
with schizoprenics. Comp. Berger, M. New York, Brunner-Mazel. Bateson, G.
(1993) “El nacimiento de una matriz o doble vínculo y epistemología. En Más
allá del doble vínculo. Comp. Berger, M. Barcelona, Paidós.

Bergman, J. (1985) Fishing for barracuda. Pragmatics of brief systemic therapy. New
York, W. W. Norton. (1986) Pescando barracudas. Buenos Aires, Paidós.

Caplan, G. y Caplan, R. (1997) Consulta y colaboración en salud mental. Barcelona,


Paidós.

Celiz, A. (1989/1990) “Terapia de crisis: una modalidad asistencial alternativa


tendiente a disminuir/evitar ubternaciones prolongadas en pacientes
psiquiátricos en un hospital general”. Beca de investigación otorgada por el
Ministerio de Salud y Acción Social, realizada en el Hospital Municipal de San
San Isidro.

Coletti, M. y Linares, J. L. (1997) La intervención sistémica en los servicios sociales


ante la familia multiproblemática. Barcelona, Paidós.

Covini, A., Fiocchi, E., Pasquino, R., Selvini, M. (1984). Alla conquista del territorio.
Roma, La Nuova Italia Scientífica. (1987) Hacia una nueva psiquiatría.
Barcelona, Herder.

Des Champs, C. (1991) “Clínica del Cambio”. En Rodríguez Ceberio, M., Des
Champs, C., González, A., Herscovici, P., Label, H., Michanie, C., Moreno, J.,
Wainstein, M. Clínica del cambio. Buenos Aires, Nadir 31-61.

De Shazer. S. (1982) Patterns of brief faily theraphy. An ecosystemic approach. New


York, The Guilford Press. (1987) Pautas de terapia familiar breve. Buenos
Aires, Paidós.

De Shazer, S. (1985) Keys to solution in brief therapy. New York, W. W. Norton.


(1986) Claves para la solución en terapia breve. Buenos Aires, Paidós.

Elzufán, C., Moreno, J. D (1991) “¿Es posible priorizar aquello que el terapeuta
considera alto riesgo?” II Congreso de la Asociación sistémica de Buenos
Aires, Buenos Aires.

Fisch, R., Weakland, J. H., Segal, L. (1982) The tactics of change. San Francisco,
Jossey-Bass Publischers. (1984) La táctica del cambio. Cómo abreviar la
terapia. Barcelona, Ed Herder.

von Foerster, H. (1991) Las semillas de la cibernética. Obras escogidas. Edición de


Marcelo Pakman. Barcelona, Gedisa.

Gergen, K. J. (1982) Toward transformation in social knowledge, New York, Springer


Verlag

18
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

Gergen, K. (1994) Realities and relationships. Soundings in social construction.


Cambridge and London, Harvard University Press. (1996) Realidades y
relaciones. Barcelona, Paidós.

Von Glasersfeld, E., (1982) “Introducción al constructivismo radical”. En Watzlawick,


P., comp., (1989) La Realidad Inventada. Barcelona, Ed. Gedisa.

Haley, J. (1973) Uncommon Therapy: The Psychiatric tecniches of Milton H. Erickson.


New York, W. W. Norton. (1980 b) Terapia no convencional. Las técnicas de
Milton Erickson. Buenos Aires. Amorrortu.

Haley, J. (1976) Problem-solving therapy. New strategies for effective family therapy.
San Francisco, Jossey Bass. (1980a) Terapia para resolver problemas.
Buenos Aires, Amorrortu.

Jumarie, G. (1976) “A relativistic approach to the structural dymnamics of general


systems. Cybernetics. 19 (4) 273-304.

Jumarie, G. (1978) “Further advances in relativistic information and general systems.


Interferences of observers” Cybernetics, 21 (2) 93-123.

Jumarie, G. (1980) Subjectivité, information, systeme. Synthese pour une


cybernetique relativste. Montreal, L´Aurore.

Langsley, D. G., Kaplan, D. M., Pittman, F. S., Machotka, P., Flomenhaft, K., y De
Young, C. D. (1968) The tratment of families in crisis. New York, Grune &
Stratton.

Maturana, H., Varela, F. (1984) El árbol del conocimiento. Santiago de Chile, Ed. Uni
versitaria.
Moreno, J. D., Celiz, A. (1991) “Aplicación de un modelo experimental para la atención
de situaciones de crisis en un hospital general suburbano”. Trabajo inédito.

Penn, P. (1985) “Feed forward: future questions, future maps”. Family Process, Vol
24, N° 3, 299-311.

Pittman. F. S. (1973) “Managing acute psychiatric emergencies: defining the family


crisis”, en D. Bloch (comp) Techmiques of family psychoterapy. Seminars of
Psychiatry. 219-227. New York, Grune & Stratton.

Pittman, F. S. (1987) Turning points. Treating families in transition and crisis. New
York, W. W. Norton. (1990) Momentos decisivos. Tratamiento de familias en
situación de crisis. Barcelona, Paidós.

Prigogine, I, Stengers, I. (1979) La nouvelle Alliance. Metamorphose de la science.


París, Ed. Gallimard. (1983) La nueva alianza. Metamorfosis de la ciencia.
Madrid, Alianza.

Prigogine, I. (1983) ¿Tan sólo una ilusión? Una exploración del caos al orden.
Barcelona, Tusquets.

Racker, H. (1960) Estudios sobre técnica psicoanalítica. Buenos Aires, Paidós.

19
Abordaje de situaciones de crisis Jorge Daniel Moreno

Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1975) Paradosso e
controparadosso. Milano, Feltrinelli. (1988) Paradoja y contraparadoja.
Barcelona, Paidós.

Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1980) “The problem of the
referring person”, S. Mar. Fam. Theraphy (6)3-9. (1990) “El problema de la
persona que sugiere la terapia familiar”. En Selvini, M., (comp) Crónica de una
investigación. Buenos Aires, Paidós. 322-332.

Selvini Palazzoli, M ; Boscolo, L.; Cecchin, G.; Prata, L., (1980) “Hypothesizing, circularity,
neutrality : three guidelines for the conductor of the session”, Family Process, 19,
n° 1, 3-12. (1990) “Hipótesis, circularidad, neutralidad. Tres directrices para la
coordinación de la sesión”. En Selvini, M., comp., (1990) Crónica de una
investigación. Barcelona, Paidós.

Selvini Palazzoli, M. y otros (1981) Sul fronte dell’ organizzazione. Strategie e tattiche.
Milano, Feltrinelli. (1986) Al frente de la organización. Buenos Aires, Paidós.

Stanton, M.D. (1986) “Una reseña de los abordajes comprensivo estratégicos en la


terapia familiar”. Sistemas familiares. 2/1,2,3. 35-53/37-67/49-64. Versión
corregida y aumentada del artículo original: “Strategic approaches to family
terapy”, en Gurman, A. S. y Knirksen, D. P. (eds) (1981) The handbook of
family therapy. New York, Brunner Mazel.

Watzlawick, P., Beavin, J. H., Jackson, Don D. (1967) Pragmatics of human


communication, New York, W. W. Norton. (1981) Teoría de la comunicación
humana. Barcelona, Herder.

Watzlawick, P. (1980) El lenguaje del cambio. Barcelona, Herder.

Watzlawick, P. comp. (1988) La realidad inventada. Buenos Aires, Gedisa.

Winnicott, D. W. (1947) “El odio en la contratransferencia”. En Escritos de pediatría y


psicoanálisis. Barcelona, Laia.

20