You are on page 1of 5

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
a. NamaPasien : Tn. IP
b. JenisKelamin : Laki-Laki
c. TanggalLahir / Usia : 3 Mei 1976 / 42 tahun
d. Alamat : Jl. Trans Kalimantan
e. Pekerjaan : Pegawai Swasta
f. Status Pernikahan : Menikah
g. Suku : Melayu
h. Agama : Islam
i. TanggalMasukPerawatan : 17 Juli 2018
j. Ruangan perawatan : Sambiloto

B. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Benjolan di anus
b. RiwayatPenyakitSekarang
Pasien dating dengan keluhan terdapat benjolan di anus sejak 3 hari
SMRS. Benjolan tersebut tidak masuk kembali. Sebelumnya selama 6
bulan yang lalu benjolan tesebut dapat masuk kembali dengan bantuan
jari. Pasien juga mengaku sering mengalami susah BAB dan memerlukan
waktu yang lama untuk mengedan dan pasien juga mengaku mengeluarkan
darah segar tiap kali BAB yang menetes sebelum feses dikeluarkan atau
setelahnya.
c. Riwayat Penyakit Daluhu
- Hipertensi : Tidakada
- Diabetes Mellitus : Tidakada
- Riwayat Alergi : Metampiron, seafood
- Riwayat Pengobatan :-
d. Riwayat Penyakit Keluarga

1
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama.
e. Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta sebuah pergudangan toko
elektronik yang biasa mengangkat beban berat, dan memerlukan waktu ±
satu jam untuk berangkat menuju ke tempat bekerja. Pekerja mengaku
suka mengkonsumsi makanan bersantan, jarang mengkonsumsi sayur dan
buah-buahan dan minum air < 8 gelas/ hari.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:Baik
Kesadaran : Compos Mentis; GCS 15 (E4 V5 M6)
Tanda-tanda vital :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Frekuensinadi : 80 kali / menit
c. Frekuensinapas : 20 kali / menit
d. Suhu : 36,5oC

Status Generalis
a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), pupil isokor
3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
c. Hidung : Septum deviasi (-), mukosa normal, hipertrofikonka (-),
sekret (-)
d. Telinga : Normotia, sekret (-), serumen -/-, liang telinga lapang
e. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
f. Leher : KGB tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba
g. Thoraks:
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

2
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dada simetris kanan-kiri
Palpasi : Taktil vokal fremitus teraba simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
h. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
Palpasi : Nyeri tekan(-)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
i. Ekstremitas : Akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik

Status Lokalis :Regio Anus


Look :
Terdapat Benjolan (+), kemerahan (+)
Rectal Touche :
Nyeri (+), tonus sphincter ani baik, mukosa rectum licin

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (Tanggal pemeriksaan : 18 Juli 2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.5 g/dl 12-16 g/dl
Hematokrit 46.5 % 35 – 55 %
Eritrosit 5.44juta/ μL 3.5 – 5.5 juta/μL
Leukosit 7.000/μL 3.500-10.000 /μL
Trombosit 354.000/μL 150.000-400.000 /μL
MCV 85.5 fL 75-100 fL
MCH 28.6pg 25-35 pg
MCHC 33.5 g/dl 31-38 g/dL
KIMIA DARAH
Gula darah sewaktu 76 mg/dl 100 -180 mg /dl

3
E. RESUME
Pasien Tn. IP, laki-laki usia 42 tahun, dating ke IGD Rumah Sakit
Tingkat II Kartika Husada (RSKH) Kab. Kubu Raya dengan keluhan terdapat
benjolan di anus sejak 3 hari SMRS. Benjolan tersebut tidak masuk kembali.
Sebelumnya selama 6 bulan yang lalu benjolan tesebut dapat masuk kembali
dengan bantuan jari. Pasien juga mengaku sering mengalami susah BAB dan
memerlukan waktu yang lama untuk mengedan dan pasien juga mengaku
mengeluarkan darah segar tiap kali BAB yang menetes sebelum feses
dikeluarkan atau setelahnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sehat, kesadaran
compos mentis, tekanandarah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per menit,
frekuensi napas 20 kali per menit, dan suhu 36,5oC. Pada status generalis tidak
ditemukan kelainan. Status lokalis pada anus; look : Terdapat Benjolan (+),
kemerahan (+), feel : benjolan terasa nyeri, tonus spmincter ani baik, mukosa
rectum licin Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap dan
gula darah sewaktu didapatkan hasil dalam batas normal.

F. DIAGNOSIS
Hemorrhoid interna grade IV

G. TATALAKSANA
1. Tindakan
Hemoroidektomi
2. Medikamentosa
a) IVFD RL 20 tpm
b) Injeksi Anibiotik
c) Injeksi Analgetik
d) Bubuk PK
3. Non-Medikamentosa
a) Rawat luka agar tidak basah hingga kontrol seminggu setelah operasi
b) Diet bebas

4
H. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

I. LAPORAN OPERASI
Tanggal operasi :0193 Juli 2018
Tindakan :
Langkah operasi :
1. Pasien terbaring posisi terlentang di bawah pengaruh anastesi
2. Dilakukan asepsis dan demarkasi lapang operasi
3. Dilakukan
4. Rawat perdarahan
5. Tutup luka lapis demi lapis
6. Operasi selesai