PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PICUNG
Jl. Raya Saketi-Malingping, KM.19 Picung Pandeglang 42275
Email : puskesmas.picung@gmail.com

FORMULARIUM OBAT
PUSKESMAS PERDANA KABUPATEN PANDEGLANG

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN
1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTI
PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam mefenamat tab 500 mg untuk menghilangkan nyeri Sistem pencernaan :
ringan sampai sedang mual,muntah,dan rasa
sehubungan dengan sakit sakit pada abdominal.
kepala sakit gigi, Pada saraf pusat : rasa
disminoure primer, nyeri mengantuk,
otot dan nyeri sesudah pusing,penghilang
operasi kabur dan insomnia
2. Antalgin tab/inj 500 mg untuk meringankan rasa Reaksi hipersensitivitas
250mg/ml sakit, terutama kolik dan : reaksi pada kulit,
sakit setelah operasi misalnya kemerahan
Agranulositis.
3. Ibuprofen tab/syr 200 mg untuk meringankan gejala-
400 mg gejala penyakit rematik
tulang, sendi dan non
sendi
4. Natrium diklofenak tab 50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang
kronis gejala-gejalan umum terjadi seperti
reumatoid artritis dan nyeri/kram
osteteoartritis perut,konstipasi.
peninggian enzim-
enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
5. Paracetamol tab/sry 100 mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka
500mg pada keadaan asakit lama dan dosis besar
120mg/ml kepala, sakit gigi dan dapat menyebabkan
menurunkan demam kerusakan hati, reaksi
hipersensitifitas.
1.1.2 ANTIPIRAI
1. Piroksikam tab 10 mg untuk menghilangkan nyeri
20mg radang sendi atau rhematik
2. Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam urat Reaksi hipersensitivitas
(gout) seperti reaksi alergi
pada kulit.
1.2 ANASTESI LOKAL
1. Etilklorida Semprot 100 ml untuk menghilangkan rasa
sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
2. lidokain inj 2% (HCL) untuk menghilangkan rasa
+epinefrin1:8 sakit tanpa disertai
0.000-2 ml hilangnya kesadaran
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT ANAFILAKSIS
1. Dexametason inj/tab 5 mg/ml (i.v / untuk rinitis alergi, asa
 i.m) 0,5 mg bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
2. prednison tab 5 mg rematoid artritis, demam Moonface dapat terjadi
rematis yang akut, asa pada penggunaan
bronkial lupus ariteatosus, jangka panjang,tetapi
penyakit kulit dan ata akan lenyap bila
karena alergi dan inflamasi pengobatan dihentikan.
Bila digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitif pada kulit,
dan ulkus peptikum
3. Cetirizin tab 10 mg untuk pengobatan parenial
rhinitis, alergi rhenitis, dan
uritkaria idipatik
4. klorfeniramin maleat tab 4 mg untuk mengobati kelebihan
antihistamin seperti gatal-
gatal yang disebabkan
bukan karena jamur
1.4 ANTIBIOTIK
1. Amoksisilin kap/syr 250 mg, untuk infeksi saluran nafas Reaksi kepekaan yang
500mg atas seperti tonsilitis dan serius dan fatal adalah
125mg/ml infeksi pernafasan bawah anafilaksis terutama
sepertibronkitis akut dan terjadi pada penderita
infeksi saluran kemih yg hipersensitivitas
terhadap penisilin
2. Ampicillin tab/inj 500 mg untuk infeksi saluran nafas Reaksi alergi(urtikaria
1g/vial atas seperti tonsilitis dan dan ruam kulit lainnya),
(i.m/i.v) infeksi pernafarsan bawah gastrointestinal(stomatit
seperti bronkitis akut dan is,mual,muntah dan
infekswi kulit dan jaringan diare pada
lunak seperti luka-luka dan pseudomembran colitis
siswtitis pada hematopoeitik
dan limfotik (anemia,
trombositopenia,
leukopenia dan
agranulositis)
3. ciprofloxacin tab 500mg untuk pengobatan infeksi
yang disebabkan oleh
bakteri yang disebabkan
oleh bakteri yang sensitif
terhadap ciprofloksasin
4. cefadroxil kap 500 mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran
pernafasan , infeksi kulit pencernaan (seperti
dan jaringan lunak, infeksi kram perut,
saluran kemih nyeri,mual,muntah,diar
e) & reaksi
ghipersensitivitas(seper
ti ruam kulit merah-
merah,gatal) dapat
terjadi
1.5 ANTI BAKTERI LAIN
1. kotrimoksazol tab/syr 480 mg untuk infeksi saluran kemih
yang disebakan oleh e.coli
dan infeksi saluran
 pernafasan bagian atas
dan bronchitis kronis yang
disebabkan streptococcus
2. thiamphenicol kaps 250-500 mg untuk infeksi salmonella Dikrasia darah
typhi dan haemophillus terutama anemia
influenza aplastik yang dapat
menjadi serius dan
fatal. Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik,
urtikaria)
3. kloramfenikol kaps/salep 250 mg untuk infeksi salmonella
1%5gr typhi dan haemophillus
influenza
4. tetrasiklin HCL kaps 250-500 mg
5. Oksitetrasiklin salep kulit 3%, 1 % 5gr untuk pengobatan mata
salep mata1% 3% 5gr dan kulit yang disebabkan
oleh kuman yang peka
terhadap oksitetrasiklin
6. Gentamicin salep kulit gentamici n infeksi kulit primer aupun Iritasi ringan dan dapat
sulfat setara sekunder yang disebabkan menimbulkan reaksi
dengan bakteri negatif aerobik hipersensitivitas,
gentamici n yang sensatif eritema, pruritus dan
1 mg sensitasi.
7. bacitracin salep kulit Bacitacin Bacitacin
500 IU /g+ 500 IU /g+
polimiksin10. polimiksin10.000 IU/g
000 IU/g
1.6 ANTIFUNGI
1. Griseofulvin tab 125 mg Untuk menghilangkan atau
menyembuhkan penyakit
infeksi yang disebkan oleh
jamur infeksi pada kulit,
rambut dan kuku (kecuali
kuku kaki), berhubungan
dengan meningkatnya
resiko infeksi jamur
2. Meconazole salep untuk mengobati gatal-
gatal, kadas, kudis dan
kutu air
1.7 ANTI VIRUS
1.7.1 ANTI HERPES
1. Asiklovir tab scored 200mg- Untuk pengobatan infeksi
Asiklovir salep 400mg virus herpes simplex pada
5%tube 5 kulit dan selaput lendir,
gram termasuk herpes genitalis
inisial dan rekuren
1.7.2 ANTI HELMENTIK
1. Albendazol tab 400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia
1.7.3 ANTI AMUBA
1. Metronidazol tab 250 mg untuk mengobati penyakit
500 mg yang disebabkan protozoa
seperti : disentri dan sakit
di daerah pencernaan
1.8 ANTIHIPERTENSI
1. Nifedipin tab 20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan sistolic
dan diastolik140/90 mmHg
2. Amlodipin tab 5 - 10 mg sebagai terapi utama untuk Pada uji klinik dgn
hipertensi dan dapat plasebo sebagai kontrol
 digunakan sebagai obat pada pasien hipertensi
tunggal untuk mengontrol atau angina, efek
tekanan darah pada samping yang sering
sebagai obat tunggal untuk timbul adalah sakit
mengontrol darah pada kepala udem,kelelahan
sebagian besar pasien mengantuk,mual,nyeri
abdomen, dan pusing
3. kaptopril tab 25-50 mg untuk hipertensi berat
hingga sedang, kombinasi
dengan tiazida
memberikan efek aditif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang
kurang aditif
4. Propanolol tab 40 mg
1.9 DIURETIKA
1. Furosemid tab 40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung terhadap
ginjal
2. Hidroklortiazida tab 25 mg edema karena payah
jantung kongesif, sirosis
hati, gangguan fungsi hati
dan ginjal
1.10 ANTIDIABETIKA ORAL
1. Glibenclamide tab 5 mg Meningkatkan produksi
insulin oleh sel beta
pancreas
2. Metformin HCL 500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan sensitivitas
insulin di jaringan perifer
1.11 ANTILIPIDEMIA
1. Simvastatin tab 10 mg menghambat biosintesis Abdominal pain,
kolesterol konstipasi, flatus,
astenia, miopati,
rabdomiolis
1.12 OBAT SALURAN CERNA
1.12. ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
1
1. Antasida DOEN I tablet Menetralisir asam lambung Efek samping yang
kunyah kombinasi: Al yang berlebih umum adalah
Hidroksida 200 mg + Mag. sembelit,diare mual
Hidroksida 200 mg muntah, dan gejala
tersebut akan hilang
bila pemakaian obat
dihentikan
2. Antasida DOEN II suspensi, Menetralisir asam lambung Efek samping yang
kombinasi: Aluminium yang berlebih umum adalah
Hidroksida200 mg/5 ml sembelit,diare mual
Magnesium Hidroksida muntah, dan gejala
200mg/5 ml tersebut akan hilang
bila pemakaian obat
dihentikan.
3. Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
 refleks muntah
4. Omeprazol tab
5. cimetidin tab 200 mg Menghambat reseptor Pada saluran
dopamine dan reseptor pencernaan diare
serotonin di CTZ di CNS ringan, system endokrin
sehingga mengurangi (ginekomatis),pd sistem
refleks muntah hematologi penurunan
jumlah sel darah putih)
1.13 ANTIEMETIK
1. Domperidone tab 10 mg Untuk mual muntah akut. Mulut kering, diare,
Tidak dianjurkan rash kulit, rasa haus,
pencegahan rutin pada cemas, gatal.
muntah setelah operasi
2. Metoklopramide tab 10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare,
dopamine dan reseptor sembelit dan gejala
serotonin di CTZ di CNS ekstrapiramidal
sehingga mengurangi
refleks muntah
3. Dimenhidrinate 5 mg/5 ml dopamine dan reseptor Mengantuk, diare,
serotonin di CTZ di CNS sembelit dan gejala
sehingga mengurangi ekstrapiramidal
refleks muntah
1.13. LAIN-LAIN
1
1. Garam oralit kombinasi: Mengganti kebutuhan
Natrium0,52 g, kalium elektrolit tubuh yang
klorida0,3 g, Trinatrium sitrat berkurang setelah diare
dihidrat 0,58 g, Glukosa
anhidrat 2,7 g
1.14 OBAT NERVOUS SYSTEM ANTIKONVULSI
1. Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur GABA di
CNS, sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk menimbulkan
efek tenang
2. Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan untuk
penderita asma dan PPOK
1.15 OBAT SALURAN NAFAS ATAS ANTIASMA
1. Salbutamol tab 2 mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
2. Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan untuk
penderita asma dan PPOK
1.16 OBAT BATUK ANTITUSIVE NON NARKOTIK
1. Obat Batuk Hitam (OBH) syr Mengencerkan produksi
mukus di saluran
pernafasan
1.17 EKSPEKTORAN
1. Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk berdahak jarang terjadi yaitu :
( sebagai ekspektoran) mual, mengantuk
1.18 MUKOLITIK
1. Ambroxol tab 30 mg sebagai sekretolitik pada efek samping yang
gangguan saluran nafas ringan pada saluran
akut dan kronis khususnya cerna
pada eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronchial
2. Bromhexin 8 mg sebagai mukolitik yang saluran cerna : mual,
meringankan batuk gangguan pencernaan,
berdahak perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
 Reaksi alergi :
gangguan
gastroinstestinal ringan

1.19 VITAMIN
1. Asam askorbat (Vit C) tab 50-25 mg Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vit. C
2. Asam folat tab 1 mg Memenuhi kebutuhan Besi
dan asam folat
3. Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vit. B6
4. Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
5. Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi Vit. B1
6. Vit. B kompleks tab Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi Vitamin B
7. Vit B12
8. Zinc tab/syr 20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada anak-
anak
1.19. VITAMIN (LAIN-LAIN)
1
1. Neurotropik tablet
2. Recovit syrup kekurangan zat pembentuk preparat yang
darah terutama mengandung zat bezi
disebabkan defisiensi dapat menyebabkan
senyawa ferro gangguan
gastroinstestinal seperti
: mual, diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1. Kloramfenikol tetes mata 15% Mengobati gejala Otitis
eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1. Kloramfenikol tetes telinga 1% Mengobati gejala Otitis
eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1. Betametasone valerat krim 0,1% Anti radang, antipruritus,
antialergi infeksi kulit
primer
2. Gentamicin sulfate 1,7 mg maupun sekunder yang iritasi ringan dan dapat
setara disebabkan bakteri gram menimbulkan reaksi
dengan negatif aerobik yang hipersensitif,eritema,
gentamicin1 sensitive pruritus dan
g sensitilisasi.
3. Hidrokortison krim 2,5% Anti radang, antipruritus,
antialergi
4. Ketokonazol krim 2% Antifungal
5. Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
6. Salep 2-4 kombinasi Antiskabies
7. Salisil bedak 2% Antipruritus
8. Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1. Fitomenadion (Vit K) tablet 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
salut gula pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara
berulang
1.24 OBAT INJEKSI
1. Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2. Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, antiparkinson Umum: urtikaria, syok
dan untuk pengobatan aktif anafilaksis
pada mabuk perjalanan fotosensitifitas, keringat
berlebihan, mulut kering
3. Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi pembuluh aritmia, mulut
darah kering,kaki tangan
menjadi dingin,
ansietas, palpasi,
pusing, perasaan lemah
dan kesulitan bernafas.
4. Fitomenadione (Vit K) 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia
pembekuan dapat terjadi pada
pemakaian dosis tinggi
secara berulang
5. Lidokain 2% = Epinefrin 1: Ampul 2 ml anestesi local
80.000
6. Cyanocobalamin (Vit. B12) 500 mg Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vit. B12
7. Tiamine (vit. B1) 100 mg/ml Mencegah dan mengobati
gejala defisiensi vit. B1
DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN
Besi II sulfat 200 mg + Asam Memenuhi kebutuhan Besi
folat 0,25 mg (tablet tambah dan asam folat
darah kombinasi)
Mineral mix,
kombinasi:Kalium klorida
1792 mg, Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg, Magnesium
klorida(6H2O) 608 mg, seng
asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat (5H2O) 11
mg
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan mengobati
200.000 IU gejala defisiensi Vit. A

DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

Magnesium sulfat 40%
Metilergometrin maleat inj/
Oksitosin injeksi
Underpadd
SEDIAAN
25 ml Berperan dalam transmisi
2 0,2 mg/ml Meningkatkan kontraksi
uterus, sehingga
mengurangi perdarahan
post partum
10IU/ml Meningkatkan kontraksi
otor polos uterus, untuk
mengurangi perdarahan
post partum

DAFTAR FORMULARIUM OBAT IMUNISASI

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN
Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip terhadap
recombinan (bentuk cairan) pada intra inveksi virus Hept.B dan
maskuler kerusakan hati
Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip terhadap
kering) dosis pada tuberkulosa
intrakutan
dan pelarut 4
ml Nacl
0,9% setiap
ampul
Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 Kekebalan aktip terhadap
pipet dropper) ml/dosis polomyelitis atau polio
pemberianse yang dapat menyebabkan
cara oral lumpuh layuh pada tungkai
atau lengan

Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip difteri,

cairan) dosis pada tetanus, Hept. B atau
intra difteri yang menyebabkan
muskuler penyumbatan jalan nafas,
batuk rejan (batuk 100
hari)
Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / Kekebalan aktip terhadap
beku-kering) dosis pada penyakit campak atau
 subkutan campak yang dapat
mengakibatkan komplikasi
radang paru, radang otak
dan kebutaan
Vaksin TT (Bentuk Cairan) Kekebalan aktip
Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip Difteri dan
DIPTHERIA TETANUS intra Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN
OAT KATEGORI I-KDT(FDC)
OAT KATEGORI II-
KDT(FDC)
OAT ANAK –KDT
Phanviton

DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
Bahan tumpatan sementara

Etyl Chloride Spray

Eugenol cairan

Kalsium Hidroksida Pasta

(Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
(CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
serbuk dan cairan

DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN
Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi
Glukosa Larutan infus 5% Terapi cairan
steril
Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
Povidon iodine 10% Antiseptik
Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang mungkin terjadi
mengembalikan karena larutannya atau cara
keseimbangan elektrolit pemberiannya, termasuk
pada dehidrasi timbulnya panas, infeksi pada
 tempat penyuntikan, flebitis yang
meluas pada penyuntikan
KA-EN 3B

ASSERING

DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

SEDIAAN
Alat Suntik Sekali Pakai 1
ml
Alat Suntik Sekali Pakai
2,5/3 ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
Cat gut/benang bedah no 2 &
3
Folley cateter no 16
Handscoon seteril
handscon non steril
Infusion set anak
Infusion set dewasa
IV cath no. 18G
IV cath no. 20G
IV cath no. 22G
Kapas pembalut 250gr
Kasa kompres 40/40
Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m x
15
Kasa steril 16x16
Masker

Ditetapkan di : Picung
Pada Tanggal : 05 januari 2018
Penanggung Jawab Puskesmas Picung

SUFYANSORI,