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Publicação do Núcleo Avançado de Nefrologia e Diálise do Hospital Sírio-Libanês Abril/Maio/Junho - 2009 3ª edição

Cálculo Renal:
Sintoma e Não Doença
Dr. Paulo Cesar Ayroza Galvão, Médico
do Núcleo Avançado de Nefrologia do HSL

A prevalência de cálculo renal, também conhecida como pedra doença que levou ao aparecimento
nos rins, aumenta com a idade e é mais comum em homens do que em das pedras nos rins. O tratamento
mulheres. Há estudos que mostram que sua incidência vem aumen- ou a dieta indicados para uma pes-
tando nas últimas décadas, de tal modo que até os 70 anos de idade, soa com cálculo renal pode não ser
aproximadamente 12% dos homens e 5% das mulheres terão passado adequado para outra.
por pelo menos um episódio de cálculo renal sintomático. Como deve ser, então, a abor-
O cálculo é formado nos rins por excesso de cálcio, oxalato, áci- dagem de um paciente com um primeiro episódio de cálculo renal?
do úrico ou cistina na urina (substâncias importantes no metabolismo Se ele tiver crise renal com cálculo que é eliminado espontanea-
renal). Este excesso pode acontecer porque a pessoa excreta níveis mente e não apresentar outros cálculos, não será necessário fazer ava-
elevados destas substâncias na urina ou porque ingere pouco líquido liação mais detalhada. Basta observar se novos cálculos irão aparecer.
e apresenta, portanto, uma urina muito concentrada, favorecendo o Se o paciente apresentar crise renal com cálculo que não é elimi-
aparecimento dos cálculos. Outro fator que predispõe o aparecimento nado espontaneamente, deverá ser assistido por um médico urologista
de pedra nos rins é o nível baixo de citrato na urina, substância que tem que avaliará a necessidade de litotripsia (procedimento que elimina pe-
a capacidade de dificultar a formação de cálculos renais. dras por ondas de choque) ou de algum procedimento endoscópico ou
O diagnóstico de cálculo renal é feito clinicamente, quando sin- mesmo cirurgia para a retirada do cálculo.
tomático, ou por meio de exames laboratoriais. As manifestações clíni- Nos casos em que há um número grande de cálculos, ou naque-
cas mais frequentes são dor nas costas unilateral e de forte intensida- les em que o paciente apresenta crises recorrentes, deverá ser feito o
de, que não tem relação com a postura do paciente e que irradia para estudo metabólico para identificar qual o distúrbio que está levando
o flanco (parte lateral do abdome à esquerda e direita do umbigo), mas à formação das pedras, para, então, estabelecer algum tipo de tra-
há casos que se manifestam com dor abdominal, ao urinar ou a pre- tamento preventivo com objetivo de evitar o aparecimento de novos
sença de sangue na urina, entre outros sintomas. O cálculo assintomá- cálculos. Quando se faz somente a retirada dos cálculos, mas não é
tico é diagnosticado de modo não intencional em exame tomada nenhuma medida preventiva, a chance de novos cálculos apa-
de imagem, como ultrassom, tomografia ou recerem é maior.
ressonância magnética Apesar de ser necessário o estudo metabólico do paciente com
do abdome. Contu- cálculo renal de repetição para estabelecer o tratamento específico,
do, para algumas algumas medidas terapêuticas nutricionais podem ser instituídas, e
pessoas assintomá- muitas vezes são imprescindíveis. A primeira delas é a ingestão de lí-
ticas com risco gran- quidos de modo que o paciente urine no mínimo dois litros por dia.
de de terem pedra Qualquer intervenção terapêutica, por melhor que seja, não surtirá o
nos rins, como aquelas efeito desejado se não houver uma adequada ingestão de líquidos para
com histórico familiar, recomenda-se que que a urina seja bem diluída. A segunda medida está ligada ao cálcio
sejam submetidas à ultrassonografia ou to- na dieta, como leite e derivados. O aumento da ingestão de cálcio por
mografia renal. meio de suplementos ou medicamentos eleva a chance de pedra nos
É muito importante saber que o cálculo re- rins. Contudo, por mais paradoxal que possa parecer, a dieta pobre
nal não é uma doença e sim um sintoma, manifesta- em cálcio aumenta a incidência de cálculos renais e deve ser evitada. O
ção de doenças como hipercalciúria idiopática, hiperpa- correto é a dieta normocalcêmica. Tanto o sal quanto as proteínas de
ratireoidismo, cistinúria e hiperuricemia, entre outras. Fica origem animal também aumentam a probabilidade de cálculo renal.
claro, portanto, que o tratamento de um paciente com Uma dieta com pouco sal e com quantidades moderadas de proteína
cálculo renal deve ser individualizado, dependendo da animal é a mais recomendada.

Leia HIV e as O Espectro das Uma Lenda Urbana


nesta
edição: Doenças Renais pág. 2 Glomerulonefrites pág. 3 Moderna pág. 4 1
HIV e as
Doenças Renais
Dra. Silvia Titan, Médica do Núcleo
Avançado de Nefrologia do HSL

Segundo dados do Ministério da As manifestações renais do HIV po- assintomáticas, situação na qual são diag-
Saúde, estima-se atualmente que cerca dem ser classificadas em três grandes gru- nosticadas apenas por meio de exames
de 593 mil pessoas sejam portadoras de pos: insuficiência renal aguda, doenças laboratoriais, ou causar sintomas variados
HIV no Brasil. A prevalência da doença é tubulares e doenças glomerulares. A in- de fadiga, anemia, edema (inchaço), hiper-
de 0,61% entre a população de 15 a 49 suficiência renal aguda é a manifestação tensão e alterações na urina, como hema-
anos, sendo 0,42% entre as mulheres e mais comum e decorre de múltiplos fato- túria (sangue na urina) ou proteinúria. A
0,80% entre os homens. Houve uma esta- res, como toxicidade de drogas antivirais, hematúria pode ser microscópica, quando
bilização nas taxas de prevalência do HIV, toxicidade de antibióticos usados no trata- identificada apenas em exame de urina, ou
provavelmente em função de mudanças de mento de infecções oportunistas e quadros macroscópica, quando notada a olho nu
comportamento e de práticas e atitudes da de desidratação em função de diarréia ou (urina escura, cor de “chá ou coca-cola”).
população brasileira frente às questões re- outras condições clínicas. Se rapidamente A perda de proteína na urina pode ser no-
lacionadas à transmissão do vírus. identificada, a insuficiência renal aguda tada pela presença de espuma na urina,
Paralelamente a isto, nos últimos 20 tem evolução favorável, com recuperação mas deve ser sempre identificada labora-
anos houve muito progresso nas medidas da função renal quando é feito o trata- torialmente por meio do exame de urina
terapêuticas de controle do vírus, com o mento clínico adequado. Sua identificação e dosagem de proteína na urina de 24 ho-
surgimento de novas classes de drogas requer basicamente a monitorização da ras. O diagnóstico das doenças glomerula-
antivirais e com o emprego de tratamen- função renal (dosagem no sangue da crea- res requer invariavelmente a realização de
tos combinados com três a quatro dessas tinina) frente a condições de risco. biópsia renal. Seu tratamento e evolução
drogas. Com isto, obteve-se uma queda da As doenças tubulares do HIV tam- dependem do tipo de glomerulopatia exis-
mortalidade associada ao vírus e redução bém ocorrem mais comumente em função tente e do estado clínico do paciente. As-
no número de internações por doenças de toxicidade de drogas utilizadas no trata- sim, pacientes com doenças glomerulares
oportunistas, além de melhora na qualida- mento do vírus ou das infecções oportunis- devem ser avaliados e acompanhados por
de de vida do portador de HIV. tas. Manifestam-se de forma variável, com nefrologista.
Entretanto, com o aumento expressi- distúrbios na concentração de eletrólitos Todas essas alterações renais são
vo na expectativa de vida dos pacientes por- do sangue, aumento do volume urinário, mais comuns quando a viremia (carga vi-
tadores de HIV, manifestações que antes surgimento de proteinúria (proteína na ral) do paciente está elevada e a imunidade
eram descritas muito raramente, passaram urina) e perda da função renal. Também (avaliada pelo exame de CD4) baixa, mas
a ser relatadas com maior frequência. Nos costumam ser reversíveis, desde que rapi- isso é bastante variável, havendo descri-
anos iniciais da epidemia de HIV no mundo, damente identificadas. ções dessas lesões mesmo em pacientes
as doenças renais associadas eram muito ra- Já as doenças glomerulares asso- com carga viral indetectável.
ras. Nos últimos 10 a 15 anos notou-se um ciadas ao HIV compreendem um número O mais importante é que todos este-
aumento na frequência dos diversos tipos grande de afecções, sendo as mais comuns jam atentos. A simples medida da pressão
de alterações renais que podem ocorrer em a glomeruloesclerose segmentar e focal arterial, o exame físico do paciente, a dosa-
função do vírus. Assim, os pacientes porta- (GESF do HIV), a síndrome hemolítico-urê- gem de creatinina e a realização do exame
dores do vírus e a comunidade médica que mica (SHU do HIV) e as chamadas glome- de urina (urina tipo 1 ou sumário de urina)
atende a população com HIV devem estar rulonefrites por deposição de imunocom- permitem a identificação dessas alterações
alertas ao surgimento de sinais e sintomas plexos. Estas doenças se apresentam de renais, possibilitando seu diagnóstico e fa-
indicativos de doenças renais. diversas maneiras. Podem ser totalmente vorecendo o tratamento precoce.

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O Espectro das
Glomerulonefrites
Dr. José Mauro Vieira Jr., Médico do
Núcleo Avançado de Nefrologia do HSL

Um rim tem, em média, um milhão de exclusivamente os glomérulos, (como a glo- em casos em que a urina muda a sua colora-
glomérulos, que são as menores unidades merulonefrite por IgA ou glomerulonefrite ção ou a urina fica espumosa ou o paciente
funcionais dos rins. É nesses corpúsculos membranosa), bem como causas tumorais desenvolve inchaço nas pernas e hiperten-
que é formada a urina, a partir do sangue (amiloidose, mieloma múltiplo). Qualquer são arterial. Porém, o diagnóstico torna-se
que chega aos rins. Daí por diante, a urina das causas acima citadas leva ao comprome- difícil naqueles casos em que as alterações
vai ser “processada” ao longo dos túbulos timento da estrutura e/ou função dos glo- na urina são imperceptíveis visualmente e
renais (os túbulos absorvem de volta ao mérulos por meio de um processo inflama- os pacientes são assintomáticos, situação
sangue substâncias necessárias em alguns tório, determinando assim as manifestações que é bastante frequente. Daí a importân-
casos, e secretam, em outros casos, subs- clínicas decorrentes das glomerulonefrites. cia em ter um alto grau de suspeita clínica e
tâncias indesejadas, que devem ser elimina- E que manifestações seriam essas? fazer exames de urina e dosar a creatinina
das), até chegar à formação final da urina. As glomerulonefrites podem levar a no sangue rotineiramente naqueles grupos
O termo glomerulonefrite ou glome- uma série de alterações na composição da de risco, que são os pacientes diabéticos,
rulopatia, define as doenças nas quais os urina. É comum a essas doenças glomeru- com doenças auto-imunes, como lupus,
glomérulos encontram-se afetados. Assim, lares o aparecimento de proteína na urina aqueles com história de nefropatia na famí-
por exemplo, sabemos que o acometimen- e isso pode ser facilmente identificado por lia, infecções crônicas e hipertensão arterial
to renal no diabetes é, na verdade, uma intermédio de um exame simples de urina. de início recente.
glomerulopatia. Da mesma maneira, as Também é frequente em algumas glome- O diagnóstico para confirmar qual o
nefrites que acometem crianças na idade rulonefrites o aparecimento anormal de cé- tipo de glomerulopatia somente pode ser
pré-escolar, após infecções de garganta ou lulas como hemácias e leucócitos na urina. obtido com biópsia renal. Se a causa da
pele, são, na verdade, glomerulopatias. Não necessariamente essas células mudam glomerulonefrite não for óbvia pela história
As principais causas de glomerulopa- o aspecto da urina em um grau que possa e quadro clínico, a biópsia é imprescindível,
tia são: doenças metabólicas (por exemplo ser observado pelo paciente, mas em vários possibilitando o tratamento individualizado
diabetes), doenças imunológicas (exemplo: casos a perda de hemácias na urina é tanta, e correto da patologia.
lupus, glomerulonefrites pós-infecciosa), que a urina pode adquirir uma coloração Por que tanta preocupação com do-
doenças infecciosas (como glomerulopatia do tipo “chá preto ou “cor de coca-cola”, enças raras e que são na maioria das vezes
do HIV, glomerulonefrite devido ao vírus da facilmente notado pelo paciente. Mais rara- pouco sintomáticas?
hepatite B ou C), doenças que acometem mente, pode haver até mesmo uma urina As duas principais causas de insufi-
“sangue vivo”, embora em geral, quando ciência renal crônica necessitando hemo-
isso ocorre, é mais provável que a perda diálise no mundo são: hipertensão arterial
sanguínea seja do trato urinário (bexiga, essencial e o acometimento renal pelo dia-
uretra, etc) e não oriunda dos glomérulos. betes mellitus, contabilizando cerca de 30%
Como consequência da perda de pro- dos pacientes em hemodiálise cada uma.
teínas na urina, e se a perda for expressi- Os demais 40% dos pacientes com falên-
va, a urina pode se tornar “espumosa” no cia renal crônica são compostos de diversas
vaso. Além disso, o paciente pode desen- patologias, como doença renal policística,
volver inchaço nas pernas e no rosto, o cha- doenças do trato urinário e as glomerulone-
mado edema. Outra manifestação comum frites. Esse grupo de patologias não tem in-
Glomérulos das glomerulonefrites é a hipertensão ar- cidência desprezível, e é responsável por até
terial. Assim, muitas vezes, o aparecimento 20% a 30% dos pacientes em hemodiálise.
de hipertensão arterial recém diagnosticada Daí a importância do seu diagnóstico cor-
pode ser indício de glomerulonefrite. reto e precoce, assim como do tratamento
Suspeita-se de doenças glomerulares individualizado.

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Beber Muita água.
Uma Lenda Urbana Moderna
Prof. Dr. Elias David-Neto, Co-coordenador do
Núcleo Avançado de Nefrologia e Diálise do HSL

Frequentemente ouvimos as pessoas dizerem que cuidam de são capazes de detectar que
sua saúde ingerindo vários litros de líquidos ao dia. Trata-se de um aquele fluxo de água que ali está
equívoco que denominamos de lenda urbana moderna. passando será suficiente para re-
O organismo tem mecanismos muito sensíveis para controlar por o que o organismo necessita.
a quantidade de líquidos que a pessoa deve ingerir por dia e a Os bebês que estão no período de amamentação, por exemplo,
ingestão exagerada não faz bem à saúde, exceto para as pessoas raramente necessitam de água, pois o leite materno tem a quanti-
formadoras de “pedras nos rins”, para as quais beber de dois a três dade de líquido suficiente para hidratá-los.
litros de água por dia faz parte fundamental do tratamento. Outra comprovação disso é que a ingestão de um ou dois
O cérebro controla uma quantidade de receptores distribuídos copos de água quando não se está com sede leva à necessidade
por todo o organismo que medem a quantidade necessária de água de urinar logo depois. Isso porque os rins eliminam o excesso de
que deve ser ingerida. Isto ocorre porque os líquidos do corpo têm água no organismo para manter o equilíbrio da concentração dos
uma determinada concentração de substâncias e o excesso de água líquidos.
pode diluí-los e “inchar” as células, fazendo mal a elas. A falta de Durante o sono, em geral, a pessoa passa a noite toda sem
água, do mesmo modo, também é prejudicial às nossas células. acordar para urinar. Isto ocorre porque o cérebro sabe que nesse
Quando, ao se submeter a um exame, o laboratório solicita período não vai haver ingestão de água. Existe a liberação de um
que o paciente tome vários copos de água rapidamente, os dois hormônio denominado anti-diurético que pede ao rim que poupe
primeiros são passíveis de serem tomados. Ao ingerir o terceiro ou água durante a noite. Por isso a urina produzida à noite é muito
quarto copo, já começa ocorrer uma certa náusea e até uma von- concentrada, impedindo o enchimento da bexiga e, portanto, não
tade de vomitar que impede a pessoa de beber mais. Isto acontece atingindo o desejo de urinar, o que faria a pessoa acordar. Por esse
porque o organismo mede motivo os laboratórios solicitam para exames a primeira urina da
que aquela ingestão exa- manhã, uma vez que ela é mais concentrada e mais fácil de encon-
gerada de água poderá trar eventuais defeitos.
diluir os líquidos e fazer A ingestão de água também é proporcional à quantidade de
mal às células. sal que a pessoa ingere. Este é mais um exemplo que o organismo
Quando se está com tenta manter constante a concentração dos seus líquidos. Se a co-
sede, ingere-se exatamente mida consumida for salgada, há necessidade de ingerir água sufi-
a quantidade de água ne- ciente para diluir aquele sal. Algumas horas depois, os rins eliminam
cessária. Este treinamento, tanto o sal quanto o líquido ingerido. Por outro lado, uma pessoa
que ocorre ao longo da que ingere mínimas quantidades de sal raramente tem sede.
vida, faz com que baste Todos esses exemplos servem para mostrar que o organismo
um olhar para a quanti- sabe informar a quantidade exata de água necessária e que não há
dade de líquido num copo razão para tomar água sem sede.
para medir o volume necessá- Existem distúrbios deste equilíbrio, como o Diabetes Insípi-
rio a ser ingerida. Frequentemente não se dus, onde a falta parcial ou total do hormônio anti-diurético pro-
enche um copo de água quando se tem move uma urina bem diluída e existe a necessidade de repor a água
pouca sede. perdida na urina ingerindo-se bastante água. Um acontecimento
Mesmo ao se ingerir água quando se também frequente é o caso de diabéticos mal controlados que têm
está com sede, a ingestão é interrompida uma glicemia muito elevada, causando bastante sede.
antes que ela atinja o estômago ou seja ab- Assim, quando ouvir alguém dizendo que ingere proposital-
sorvida pelo sangue. Isto ocorre porque os mente grandes quantidades de água mesmo sem sede para manter
receptores que estão distribuídos na boca a saúde, informe-o que está equivocado.

Expediente: Editor: Dr. Paulo Cesar Ayroza Galvão - Gerência De Comunicação:


Katia Camata Ribeiro - Coordenação DE COMUNICAÇÃO: Marjorie Sapatel - Edição e
Produção: Estela Ladner (Espaço 2 Comuni­cações - Tel: (11) 3815-3686) - arte: Adriana
Cassiano - Jornalista Respon­­­sável: Simon Widman (MTb. 15460) - Endereço: Rua Dona Ad­ma
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