DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS SUKARAME
KOTA BANDAR LAMPUNG
JL. ENDRO SURATMIN No.28 BANDAR LAMPUNG TELP. (0721) 787695

LEMBAR INFORMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Klien)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta mengetahui tujuan dan manfaat dari tindakan
medis yang akan dilakukan, saya menyatakan (Bersedia / Tidak bersedia) dilakukan tindakan
medis tersebut tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Saya memahami bahwa tindakan medis
ini tidak akan berakibat buruk terhadap diri saya.

Bandar Lampung, 2015

Pelaksana Tindakan, Klien

(..................................) (...................................)

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu