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Trastornos de

Somatización
Dra. Andrea Aguirre G.
Psiquiatra Infanto-Juvenil
Universidad de Los Andes
Trastornos de Somatización
• TRASTORNOS SOMATOMORFOS
• TRASTORNOS PSICOFISIOLOGICOS
• TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS
Trastornos de Somatización

• “Ciertos aspectos limitados de la patología psicosomática del niño


nacen y se organizan en las condiciones de la carencia afectiva y de la
frustración. Sin olvidar los otros que no son siempre anodinos: ante la
patología de la carencia hay la del exceso, la sobreexcitación, la
sobreestimulación, la incoherencia, en la que figura una buena parte
de los trastornos funcionales de la niñez”
Leon Kreisler, 1981
Introducción y Conceptos

La dificultad para la expresión verbal


La somatización consiste en
de las emociones en la infancia, fruto
experimentar y comunicar unos de la inmadurez cognitiva y de la La mayoría de los niños con trastornos
síntomas inexplicables desde los psicosomáticos no reúnen síntomas
hallazgos patológicos, que no son limitación de vocabulario, está suficientes para cumplir los criterios
atribuibles a una enfermedad física, y considerada como uno de los factores diagnósticos de las clasificaciones
para los que han fracasado los que subyacen a la comunicación del
más habituales (DSM o CIE)
tratamientos médicos malestar emocional a través de
síntomas físicos.

En la mayoría de los casos se recurre


El diagnóstico deberá hacerse por
al diagnostico de “trastorno
somatoforme no especificado” exclusión
Epidemiología
• Los síntomas somáticos son frecuentes
en niños y adolescentes.
• Se encuentran síntomas somáticos
recurrentes en el 11% de las niñas y en el
4% de los niños entre 12 y 16 años de
edad.
• Reporte en atención primaria infantil
dan cuenta de hasta un 50% de síntomas
sin explicación médica.
• 4-10% de los niños que consultan al
pediatra tienen síntomas somáticos.
• A finales de la adolescencia existe una
predominancia del sexo femenino
Clasificación
Garralda (1992)

Cuadros en los que los Cuadros en que los síntomas


Cuadros en que los factores
factores psíquicos sustituyen físicos constituyen la
o tienen un peso etiológico psicológicos influyen en el manifestación principal del
fundamental en los síntomas desarrollo de una patología trastorno mental, siendo el
física, como pueden ser la
físicos, como pueden ser los colitis ulcerosa o el asma paradigma los trastornos de
trastornos de conversión. la alimentación.
Trastornos con clínica
somatoforme (según Garfinkel, 1999)
Enfermedad orgánica Trastornos psicosomáticos/ psiquiátrica. Pero esta
FIGURA 1. Afecciones fingidas ce: los individuos present
verdadera somatoformes
Trastornos po, síntomas físicos y p
con clínica
así la somatización un m
somatoforme
(según Garfinkel, fensa “bastante pobre”.
1999) Las teorías más reci
Preeminencia de los Preeminencia de los Preeminencia de los los pacientes somatizad
factores orgánicos factores psíquicos factores intencionales
tilo perceptivo que ampl
físicas, transformado la
pecíficas de estrés en u
ficativos de activación f
Factores psíquicos que Trastornos de la sintomatología ps
influyen en el curso de las ficticios Ante los síntomas ine
afecciones orgánicas trés, los pacientes som
ponden con pensamien
conductas que aumen
toma es “verdadero” (explicado desde una una diabetes mellitus) y los trastornos fac- estrés y de alarma.
patología orgánica) o solamente está “en ticios (como podrían ser ciertas formas de Se ha podido evalu
su cabeza” (no explicado por una patolo- presentación del síndrome de Munchau- ceptivo, prediciendo m
gía orgánica). Los pacientes y sus fami- sen). localizados que los gene
lias suelen recorrer un largo camino bus- Sin embargo, la mayoría de los niños tores genéticos de riesg
Clasificación DSM-V

Trastorno de Síntomas somáticos: Trastorno de Ansiedad por enfermedad:

• Uno o más síntomas somáticos que • Preocupación por padecer o contraer


causan malestar. una enfermedad grave.
• Pensamientos relacionados a los • No tiene síntomas somáticos.
síntomas que son excesivos, generan • Especificar con solicitud de
ansiedad y ocupan mucho tiempo. asistencia/con evitación de asistencia.
• Especificar si es con
dolor/persistente/leve/moderado/seve
ro.
Clasificación DSM-V

Trastorno Conversivo: Factores Psicológicos que influyen


en otras afecciones:
• Uno o más síntomas de disfunción
motora o sensitiva voluntaria. • Existe una afección médica.
• Hay incompatibilidad con afecciones • Hay factores psicológicos o
médicas conocidas. conductuales que favorecen el
• Especificar si es con debilidad o empeoramiento de esta condición.
parálisis/ movimiento/ síntomas habla
/anestesia etc.
Clasificación DSM-V

Trastorno Facticio aplicado a uno Trastorno Facticio aplicado a otro:


mismo:
• Falsificación de síntomas físicos o • Falsificación de síntomas físicos o
psicológicos o inducción de lesión o psicológicos en otro.
enfermedad. • El individuo presenta al otro como
• El individuo se presenta como víctima, enfermo
incapacitado.
• El comportamiento engañoso es
evidente incluso en ausencia de
recompensa.
Tabla 1 Clasificación general Caso 1: fuga disociativa
de los trastornos psicógenos
Un paciente que después de
Trastornos disociativos en el mar regresaba a su domicilio pa
ocasión dejó plantada a su señora en
Amnesia disociativa
desplazó a otra ciudad, donde se alo
Fuga disociativa comía en un restaurante, que tambié
Estupor disociativo terioridad, y retiraba dinero del mism
Clasificación DSM-IV
Trastorno de identidad disociativo
Trastorno de trance y posesión
cilitó el que fuese localizado al cabo
sultando los datos bancarios a trav
Trastornos con somatizaciones encontrado no supo explicar ni cóm
cambio de planes. Este paciente pade
Somatomorfos Revista Memoriza.com 2010; 6:1-14 alopecia areata en víasISSN
de 0718-7203
solución, p
Somatización diferenciada e indiferenciada totalmente de color blanco.
Conversión o histeria Tabla 2. Diagnóstico diferencial de síntomas y signos psicógenos.
Hipocondriasis T. Somatomorfo T. Facticio T. por Simulación
Dolor persistente Conciente de
No
Trastorno
No
de identidad

disoc
Dismorfia corporal motivación
Conciente de la
Facticios No Sí El individuo presenta
Sí dos o má
ficción
Síndrome de Munchausen personalidad que controlan su com
El trastorno conversivo necesariamente implica una pérdida o cambio en el
por poderes físico que está temporalmente nalidad
Síndrome de Munchausenfuncionamiento asociado avive una historia
un conflicto psíquico,persona
Síndrome de Ganser cambios
manifiestándose con síntomas de alteración sensorial, muy notables
de la coordinación en su leng
psicomotora
y/o el equilibrio, parálisis o paresia localizada, movimientos anormales, dificultad al
Simulación dad sexual, estado anímico y nivel
deglutir, sensación de globus faríngeo, afonía y/o retención urinaria. Constituye la
71 se unapsicológico
expresión física, no consciente, de un conflicto o problema pérdidasubyacente.
total de memoria d
INCIDENCIA

Se estima que los trastornos conversivos representan alrededor del 4% de todos los
diagnósticos en hospitales generales en el mundo occidental (Vuilleumier, 2005). Dicha
frecuencia se ha mantenido estable a lo largo de las décadas, a pesar de los cambios
experimentados por la medicina. Un estudio retrospectivo del National Hospital of
Neurology and Neurosurgery in London, entre 1955 y 1975, reveló una tasa estable de
pacientes estudiados por conversión o “síntomas funcionales”, de 0,85 a 1,55 % a lo
Etiología
Hay una “amplificación somatosensorial” Personalidad Predisponente
ante el estrés
• Perfeccionismo
Fases:
• Elevadas expectativas personales
• 1. Hipervigilancia y atención a las sensaciones • Autosuficiencia
corporales
• 2. Tendencia a focalizar la atención en • Hiperresponsabilidad
sensaciones débiles e infrecuentes • Negación de la ansiedad.
• 3. Disponibilidad para reaccionar a las • Tendencia a la internalización (inhibición,
sensaciones somáticas con cogniciones hipercontrol, timidez, temor)
aprendidas y distorsionadas que llevan a la
percepción de esta sensación como alarmante. • Familias donde se niegan o se relegan los
problemas y conflictos aparentes.
• Adolescentes con estilo defensivo “represor”
Etiología
Antecedente de abuso Familias
• Se comparten los síntomas físicos con el
resto de los miembros de la familia
• Se aumenta la susceptibilidad al
dolor (dolor crónico no explicable) • Familiares con mayor ansiedad y
depresión
• Adaptación pobre (adolescente)
con mayores problemas psíquicos
de frecuente expresión somática
• Baja autoestima y sintomatología
depresiva
En el niño …
• Suele mostrarse más preocupado • No resulta fácil cuantificar el dolor.
por la sintomatología. (a diferencia Depende de
de la “belle indiference” del adulto) • Experiencias previas
• Hay que avaluar los beneficios • La respuesta que obtiene a su
secundarios del hecho de estar alrededor; de amplificación o de
enfermo. negación.

• A menudo existe un familiar • Valorar las consecuencias y


“modelo” que presenta la misma limitaciones que produce en el niño
sintomatología física que el niño. el síntoma.
Clínica
Lactante y Primera Infancia
“Síndrome del comportamiento vacío”
• Insomnio
• Anorexia
• Infecciones de repetición
• Alopecia
• Automatismos
• Falta de conexión
• No aparición de la reacción de separación a los siete meses.
Clínica
Lactante y Primera Infancia
Psicosomática y vinculación afectiva
• Peor si es en los primeros 6 meses
• Retrasos en la aparición del lenguaje • El niño puede reaccionar
• Problemas del apetito conformándose o con actos de
ritualismo, retraimiento o rebeldía.
• Trastornos del sueño
• “Hospitalismo” – larga estadía
• Agresividad
• “ Hospitalismo intrafamiliar” –
• Cuadros infecciosos con disminución ausencia afectiva viviendo con figuras
de la inmunidad. parentales
• La gravedad está en relación con la • Adopción Internacional: alteración del
edad en que se produce la carencia esquema personal y social
afectiva .
Clínica en el Escolar
Síntomas
• Neurológicos: mareos, tics
• Lo que más se consulta al
• Dermatológicos: prurito pediatra es el “niño que no
• Alérgicos: asma come”.
• Digestivos: anorexia, hiperfagia, • Coexisten dificultades
pica, abdominalgias emocionales y conductuales
• Sueño: insomnio de conciliación • Ansiedad materna es causa de
mayor consulta
Clínica en el Escolar
• A través del síntoma físico, el niño
manifiesta sus conflictos internos
de vinculación afectiva, ya sea por
exceso (sobreprotección,
hiperestimulación) o por defecto
(ansiedad de separación).
• Forma de expresión de los
conflictos adaptativos propios del
crecimiento.
Clínica en el Adolescente
• Pueden aparecer temores • Se ha observado procesos atópicos, asma
hipocondriacos o un excesivo bronquial y fiebre en pacientes con t.
narcisismo. emocionales
• Hasta un 10% pueden referir algún tipo • Manif típicas: las crisis de ahogo, las
de trastorno psicosomático taquicardias, los mareos atribuidos a
hipotensión ortostática, las
• Dolor abdominal recurrente, cefaleas, abdominalgias, las cefaleas y las
náuseas, dolor torácico y fatiga artralgias.
• Debe considerase la óptica • Cuadro bastante florido y llamativo,
biopsicosocial. acompañándose de signos clínicos de
• Efecto del estrés en afecciones tipo neurovegetativo: sudoración,
inmunitarias palidez, escalofríos o sensación de
náuseas.
Clínica en el Adolescente
• Alteraciones del sueño: insomnio de
conciliación, despertares nocturnos,
pesadillas y temores nocturnos.
• Dermatológicos:
• Acné́ relacionado con síntomas de ansiedad,
depresión, dismorfofobia
• Alopecia areata es un cuadro grave y de
difícil resolución. Adolescentes con
estructura de personalidad patológica. Es
necesario el estudio psicopatológico.
• Los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA)
Estresores en la adolescencia

pesadillas y te
Desarrollo puberal Rol de género
TABLA I. yen uno de lo
stresores más Cambios hormonales Presión de los compañeros
más sensibles
cuentes en la Vulnerabilidad genética para la enfermedad Psicopatología de los padres
un lugar impo
adolescencia Hipersexualidad Cambios escolares
Cambios dependencia/independencia Cambios familiares
psicosomátic
Cambios en la relación con los padres Separación/divorcio padres
que es la cart
Conflictos con la justicia Abusos o maltratos sexuales pia imagen an
Falta de habilidades cognitivas Enfermedad física El acné p
síntomas de
morfofobia y o
adaptativo. Pueden aparecer temores hi- El tratamiento
Trastornos Trastornos por
FIGURA 2. múltiples pocondríacos o un excesivo narcisismo. be completar
abreviados por
somatización somatizaciones Hasta un 10% de los adolescentes pue- a los aspecto
den referir algún tipo de trastorno psico- ción entre lo s
somático, destacando: dolor abdominal dente.
recurrente, cefaleas, náuseas, dolor torá- La alopec
Clínica en el Adolescente
• Los síntomas somáticos pueden aparecer con independencia y/o concurrencia con
los trastornos ansiosos y depresivos

• ¿Cómo responde el adolescente ante sus molestias somáticas?


• Control primario. El adolescente busca la solución del problema, mediante la
expresión más o menos controlada de sus emociones.
• Control secundario. El adolescente busca pensamientos positivos para lograr una
reestructuración cognitiva que le permita aceptar su situación y tolerar las
frustraciones. Estos adolescentes controlan mejor sus manifestaciones somáticas.
• Retirada. El adolescente niega, evita o intenta optimizar a ultranza sus emociones.
En este caso, los trastornos somáticos tendrán un peor pronóstico.
Síntomas Psicosomáticos
Sistema Espasmos del sollozo.
Respiratorio
Sistema Digestivo Cólicos idiopáticos, Diarrea, Dolor abdominal
recurrente, anorexia, regurgitación.
Eliminación Enuresis, encopresis, constipación.

Neurológicos Cefaleas, dolores musculares, parestesias.


Síntomas conversivos
Endocrinos Retraso psicógeno del crecimiento.

Dermatológicos Alopecía, psoriasis, eccemas.

Sueño Insomnio, terrores nocturnos.


AEPNYA Protocolos 2.008

EDADES DE RIESGO y DIANAS


Clinica según edad
Pedreira & Infancia y
0-6 meses 6-12 meses
Menéndez adolescencia
• espasmos de sollozo • espasmos sollozo
Respiración
• asma • asma
• caprichos alimenticios
• cólicos • mericismo
• anorexia y bulimia
• vómitos • diarrea rebelde
Alimentación • obesidad
• anorexia • colitis ulcerosa
• abdominalgia
• regurgitaciones • rumiación
• ulcus
• enuresis
• estreñimiento
Excreción
• encopresis
• megacolon
• algias
• migrañas
Neurológico • insomnio • insomnio
• insomnio
• Gilles de la Tourette
• retraso psicógeno del
Endocrinología crecimiento
• diabetes
• alopecias
• psoriasis
Dermatología • atopias • atopias • tricotilomanía
• dermatitis / acné
• pruritos
Clínica psicosomática evolutiva.

Lactantes: Escolares:
Adolescencia:
problemas de sueño alteraciones
ahogos, síntomas
y alimentación, alimentarias y
cardiorrespiratorios,
espasmos del gastrointestinales,
dolores, síntomas
sollozo (origen mareos, alergias,
alimentarios.
vincular). asma, prurito.
Mirada desde el desarrollo.

Trastornos
Trastorno por Dolor
conversivos y Cefaleas
dolor tiende a abdominal
disociativos predominan en
aparecer en la recurrente
comienzan la
infancia predomina en
más tarde en la adolescencia.
temprana. etapa escolar.
adolescencia.
Sospecha de un trastorno de somatización
• Síntomas vagos en la descripción.
• Patrón inconsistente.
• Intensidad variable.
• Síntomas no pueden ser reproducidos de manera
consistente.
• Múltiples síntomas.
• Curso crónico, intermitente, con aparente buena
salud general.
• Retraso en buscar ayuda médica.
• Exacerbación relacionada con aumento del
stress.
• Aparente falta de preocupación de parte del
paciente.
• Falta de respuesta al tratamiento.
tolerar las frustraciones. Estos ado- minal recurrente, que nos puede servir pa-
lescentes controlan mejor sus mani- ra la explicación de otros trastornos por Los pacientes con un trastorno por so-
festaciones somáticas. somatización. Influyen: matización tienen una mayor prevalen-
• Retirada. El adolescente niega, evita La predisposición somática, un tras- cia de trastornos psiquiátricos comórbi-
o intenta optimizar a ultranza sus emo- torno o una disfunción. Puede consi- dos, entre los que destacan los trastornos
ciones. En este caso, los trastornos so- derarse, por ejemplo, la tendencia del ado- ansiosos y depresivos. Asimismo, los pa-
máticos tendrán un peor pronóstico. lescente al estreñimiento. O la reactividad cientes que presentan trastornos por so-
inmunológica ante el estrés. matización aumentan su riesgo de pa-
EL DOLOR ABDOMINAL El estilo de vida y los hábitos. Incluye decer enfermedades orgánicas. Este he-
RECURRENTE COMO PARADIGMA las rutinas familiares, personales, escola- cho puede llevar a confusión a la hora de
Dolor Abdominal Recurrente
DE LOS TRASTORNOS
PSICOSOMÁTICOS
res o laborales, así como otras conductas
del adolescente (incluyendo el consumo
hacer una valoración y separar lo que es
orgánico de lo que es psiquiátrico, a fin
de alcohol y tabaco). de poder planificar un tratamiento integral.
El dolor abdominal recurrente es pa- • Suele haber una historia de
Temperamento y modelo aprendi- El conflicto es más importante en el trata-
radigma de los trastornos psicosomáti-
cos, motivando frecuentes consultas, ex-
alteraciones en el tránsito intestinal.
do de respuesta. Refleja un estilo de vi- miento de enfermedades crónicas.
ploraciones e, incluso, de intervenciones da del adolescente, los factores emocio-
quirúrgicas. • Suele asociarse LAa SOMATIZACIÓN
síntomas, como:
nales y afectivos, los rasgos de perso- EN DIFERENTES
cefaleas, náuseas, vértigos, eructos y
nalidad y el desarrollo de los factores de
SITUACIONES
Sin lugar a dudas, el dolor abdominal protección. Pero incluye, también, los pa-
Frecuente en la infancia y
recurrente es uno de los trastornos por so-
flatulencia. Los trastornos psicosomáticos re-
trones aprendidos sobre la respuesta que
adolescencia.
matización más frecuentes en la infancia visten características especiales en los
• El desarrollo pondoestatural
sus familiares muestran ante las situacio- es
y adolescencia. Las características son niños y adolescentes inmigrantes y en
nes estresantes y las ganancias secun-
Dolor abdominal Disfuncional:
bastante comunes: normal.
darias que siguen a ciertas formas de com- aquellos casos de abuso sexual.
• Dolor de localización difusa, pero de portamiento o de quejas.
• Dolor de localización difusa y
localización variable.
• Los exámenes de laboratorio y los
Entorno y acontecimientos. Com-
En pacientes inmigrantes
• Asociado a una enfermedad reciente estudios de imagen
Los son
prende la vivencia de las normas y con- negativos.
síntomas psicosomáticos pueden
variable. o a un acontecimiento estresante. ductas familiares, sociales y culturales, así crear tensiones entre los profesionales de
• La exploración endoscópica es
• Asociado a una enfermedad reciente negativa.
o a un acontecimiento estresante.
Dolor Abdominal Recurrente
Influye la interacción de: • Entorno y acontecimientos.
• La predisposición somática, un trastorno o una • Vivencia de las normas y conductas
disfunción. familiares, sociales y culturales
• Estreñimiento, reactividad inmunológica • Impacto (positivo o negativo) de
ante el estrés. acontecimientos vitales, y la experiencia
adquirida a través de los mismos.
• Temperamento y modelo aprendido de
respuesta. • El estilo de vida y los hábitos.
• Estilo de vida, factores emocionales y • Rutinas familiares, personales, escolares o
afectivos, rasgos de personalidad y factores laborales, consumo de sustancias
de protección.
• Patrones aprendidos
• Ganancias secundarias
Modelo para el dolor abdominal recurrente
de los trastornos
ún la graduación Predisposición somática FIGURA 3.
de los trastornos disfunción o trastorno Modelo para el
dolor abdomina
ación (se trata de
recurrente
n 8 de los 33 sín-
es), hasta aque- Entorno y DOLOR
Hábitos y estilo
entan un cuadro acontecimientos ABDOMINAL
de vida
nes, con una his- vitales RECURRENTE
de 3 o más sínto-
5), médicamente
n mínimo de dos Temperamento y patrones
grupo intermedio de respuesta aprendidos
e somatización),
resentan entre 3
somáticos posi- • Suele haber una historia de alteracio- como el posible impacto (positivo o ne-
nes en el tránsito intestinal. gativo) de ciertos acontecimientos vitales,
adolescente an- • Suele asociarse a síntomas, como: ce- y la experiencia adquirida a través de los
cas? Es importan- faleas, náuseas, vértigos, eructos y mismos.
nción Primaria los flatulencia. La interacción de estros cuatro ele-
hol y tabaco). de poder planificar un tratamiento integral.
mperamento y modelo aprendi- El conflicto es más importante en el trata-
respuesta. Refleja un estilo de vi- miento de enfermedades crónicas.
adolescente, los factores emocio-
afectivos, los rasgos de perso- LA SOMATIZACIÓN EN DIFERENTES
y el desarrollo de los factores de SITUACIONES
ción. Pero incluye, también, los pa-
aprendidos sobre la respuesta que Los trastornos psicosomáticos re-
miliares muestran ante las situacio- visten características especiales en los
resantes y las ganancias secun- niños y adolescentes inmigrantes y en
que siguen a ciertas formas de com- aquellos casos de abuso sexual.
iento o de quejas.
torno y acontecimientos. Com- En pacientes inmigrantes
En pacientes inmigrantesLos síntomas psicosomáticos
la vivencia de las normas y con-
Casos de abuso sexual
pueden
• Dificultades
familiares, sociales en así
y culturales, el entendimiento y en
crear tensiones el los •profesionales
entre Aumenta eldenúmero de síntomas
893 físicos
concepto de enfermedad que se maneja reportados, de forma proporcional al
entre paciente y equipo médico grado de violencia sufrida.
• Elementos culturales, espirituales y • Adolescentes objeto de agresiones
político. violentas de baja intensidad presentaban
un riesgo más elevado para presentar
síntomas físicos
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M. Arias Trastornos psicógenos: concepto, terminología y clasificación

Trastorno Conversivo gánico y un cuadro funcional. La anamnesis deberá ser cui-


Tabla 2 Criterios diagnósticos dadosa, indagando el modo de comienzo de los síntomas, la
de la conversión (DSM-IV) existencia de factor precipitante y los síntomas de padeci-
miento psiquiátrico concomitante.
El pacientes tiene uno o más síntomas o déficits que afectan
al sistema motor voluntario o a la función sensorial Se han descrito numerosos signos sugestivos de padeci-
que sugieren un origen neurológico u otro padecimiento miento funcional, aunque no todos han sido validados en
médico general estudios controlados23. En la debilidad de origen funcional
El comienzo o la exacerbación de los síntomas va precedido que afecta a una extremidad inferior el signo de Hoover es
por conflictos u otros factores estresantes, por lo que característico al constatar (con la mano del explorador
se piensa que factores psicológicos están asociados situada entre el talón del paciente y la camilla) que la de-
con los síntomas bilidad en la extensión de la cadera del lado afectado
Los síntomas o el déficit no son intencionados ni fingidos cesa cuando se le ordena al paciente flexionar la cadera
(como en el trastorno facticio), aunque pueden opuesta24; recientemente ha sido notificado el signo del ab-
ser mantenidos por ganancia secundaria ductor25, que consiste en comprobar, colocando las manos
Los síntomas o los déficits, tras los estudios apropiados, en las caras externas de cada tobillo, que la pierna con
no pueden ser achacados a una enfermedad médica, parálisis funcional realiza también la abducción cuando se
a los efectos de una sustancia tóxica o a un comportamiento ordena separar el miembro no parético; otros signos de gran
o experiencia sancionada culturalmente ayuda son la debilidad súbita y total (colapso) de la extremi-
Los síntomas o déficits causan un distrés significativo a nivel dad parética con caída repentina ante un mínimo estímulo,
clínico, social, ocupacional o en otras áreas importantes la contracción simultánea de músculos agonistas y antago-
que hacen necesaria la evaluación médica nistas, el signo del brazo paralizado que se deja caer sobre la
Los síntomas no se limitan a dolor o disfunción sexual, cara, observando si se evita el golpeo (esto tiene también
no tienen lugar en un trastorno exclusivo de somatización valor en los cuadros de estupor y coma), y la presencia de
y no se explican mejor por otro trastorno social debilidad en el músculo esternocleidomastoideo, cuya iner-
vación es bilateral y raramente se observa en las hemipare-
sias orgánicas. Los trastornos sensitivos no orgánicos suelen
extenderse hasta justo la línea media (incluso al explorar la
Tanto en los trastornos disociativos como conversivos el sensibilidad vibratoria en el hueso frontal), y no es infre-
precio que paga el paciente para aliviar un conflicto psico- cuente que al pedirle al paciente que diga «sí» cada vez que
lógico es muy alto, ya que en cierto modo pierde la libertad se le toque, diga «no» al ser tocado en la parte afectada. En
de comportamiento y el control de su mente y cuerpo. An- los trastornos de la marcha y postura se consideran indicati-
tes de que seamos conscientes de tener una determinada vos de funcionalidad arrastrar una pierna como se arrastra
idea ya se produjo la actividad cerebral que la generó. Argu- un saco (faltando la clásica marcha «en guadaña»), caminar
ria clínica, hay que indagar siempre, con confort que de ella se deriva es un ingre- ciente tiene un hermano gemelo, idéntico,
delicadeza, las posibles situaciones de diente básico para disminuir el impacto no somatizador y actuar como si el pa-
abuso y violencia. que tienen los síntomas sobre el pacien- ciente fuera este hermano. Esta fantasía
te y su familia. nos permite mantener la calma y actuar
EL TRATAMIENTO con cautela.
Fijar una agenda: cuidar más que curar Si el paciente o la familia solicitaran
El tratamiento de los trastornos psi- Conviene establecer un acuerdo con una serie de pruebas que no estuvieran
cosomáticos es complejo y requiere po- el paciente y su familia sobre los objetivos clínicamente indicadas, puede ser útil ac-

ejercicio de la medicina y del trabajo en Tratamiento


ner en práctica todas las habilidades del a alcanzar. Los pacientes con trastornos ceder a realizar la primera de las mismas,
por somatización tienen razones psicoso- con la condición de no seguir con el pro-
equipo.
ciales que justifican su malestar somático. ceso de resultar ésta normal o negativa.
Además, a menudo han • encontrado
El objetivo fal- tto no Hay
undel que tenerlos
es erradicar en cuenta que, actual-
El tratamiento del paciente que pre- so equilibrio en sus síntomas, síntomas, sino
en el que se ayudar
mente,al los
paciente a tolerarlos
pacientes y sus familias dis-
• Paradigma del tratamiento mejor.
senta un trastorno psicosomático es el implica la familia entera. Cualquier cam- ponen de mucha información (no siempre
multidisciplinario
paradigma del tratamiento multidiscipli- bio supone un trabajo•largo Se atiende
y costoso. y se cuida al de
digna paciente, noa se
crédito y, cura engañosa)
menudo,
• Considerar
nar. Hay que considerar el
la profesional
implicación de salud mental que: “ninguna
Recordemos • Prudenciapíldora en que obtienen
pue-el diagnóstico a través
y en el de Internet.
desde el inicio tratamiento
del profesional de la salud mental en el de curar y ningún procedimiento quirúrgi-
• Técnicas cognitivo-conductuales
tratamiento del trastorno psicosomáti- co puede suprimir la necesidad • Exquisita atenciónExquisita
de sentir- atención
al paciente y a sual paciente
familia y a su
• Tener
co en sí mismo, másun
allásolo
del referente
síntoma es- “director de (R. Scott, médico
se enfermo” • yEmpatizar familia el sufrimiento
sociólogo).y entender
orquesta”
pecífico. Las técnicas cognitivo con- El objetivo del tratamiento • no debe serexámenLas
Respetuoso herramientas más potentes de que
físico
• Pacientes y familia tienden a la policonsulta
ductuales van a tener un shopping”:
("doctor papel funda- erradicar
ir de doctor los síntomas
en doctor) ya •físicos, sino ayudar
Identificar y tratardispone el médico para tratar a su pa-
la comorbilidad
mental en el tratamiento de estos
estar con más pa- aalla paciente
de 1 médico vez, lo quea tolerarlos mejor y a enfren-
psiquiátrica ciente somatizador y a su familia consis-
subyacente
genera confusión, iatrogenia y consejos
cientes. Convienecontradictorios
saber que estas téc- tarse con ellos con éxito, así comolos
• Explicar mejo- ten en mostrar una particular atención ha-
síntomas
nicas se han mostrado más eficaces des- rar el rol y la capacidad física a pesar de cia sus problemas, con interés, preocu-
de los servicios de salud mental que persistir un cierto grado de malestar so- pación, apoyo y ayuda. Las consultas de-
cuando se emplean desde los sistemas mático. ben garantizar el oportuno tiempo para la
de Atención Pimaria. Esto es importante El objetivo es atender y cuidar, más anamnesis detallada, y la exploración de-
conocerlo, ya que es escasa la deriva- que curar al paciente. Al igual que ante be ser cuidadosa y suave. D. Gregorio
Abordaje
3 tareas simultáneas:

• Descartar patología orgánica como


causa de los síntomas
• Identificar disfunción psicosocial.
• Contener y aliviar estresores.

Una evaluación biopsicosocial completa puede ser


terapéutica en sí misma, aliviando o
incluso resolviendo los síntomas.
Abordaje
Hallazgos sugerentes de trastorno por
somatización:
Historia de
múltiples
quejas
somáticas

Miembro de la Disfunción en
familia con áreas de la vida:
síntomas
crónicos y familia, pares,
recurrentes escuela
Evaluar además:
Abordaje.

Actitud de los Historia familiar Buscar fantasía


padres frente a de trastorno Historia escolar de enfermedad
síntomas del psiquiátrico o detallada. en el niño o su
niño. ansiedad. familia.
Abordaje
Evite llegar a un Reunir Sugerir IC Ser paciente, para
diagnóstico antecedentes Psiquiátrica como poder crear una
etiológico final, psicosociales que parte de la buena alianza
plantear sinergia permitan evaluación general terapéutica con el
entre síntomas identificar y no como paciente y con la
físicos y estresores necesidades búsqueda de la familia
psicológicos. psicológicas. causa. .

Advierta que si los Si se hospitaliza Ante negativa Evaluación social


estudios aparecen para evaluación, familiar a en caso de que la
negativos se plantee la evaluación familia insiste en
solicitará evaluación psiquiátrica, realizar
evaluación psiquiátrica desde solicitar apoyo a procedimientos
psiquiátrica el comienzo como equipo salud diagnósticos
complementaria evaluación general. mental. riesgosos.
Enfoque

• Trabajar en coordinación con Psiquiatra,


Psicólogo o médico de APS.
• Necesaria alianza terapéutica.
• Reaseguramiento:
• Generalmente es necesario reforzar que no
hay una patología de riesgo vital o seria
• Es necesario que el paciente y la familia vean
el síntoma como menos amenazante de lo que
lo perciben, puesto que es difícil avanzar hasta
que no disminuya la ansiedad generada por el
síntoma en sí mismo.
Tratamiento
Psico Experiencia en adultos ha mostrado efectividad de
fármacos antidepresivos en trastornos de somatización por
dolor, trastornos digestivos funcionales, cefalea.

Disminuir percepción de amenaza por el síntoma.


Psicoterapia
Modular afectividad y reactividad fisiológica.
Promover afrontamiento saludable.
Fortalecer competencia y autovalía.

Psicoeducación

Alianza Terapéutica
Signos y síntomas de detección
AEPNYA

Figura 1.- SIGNOS Y SÍNTOMAS DE DETECCIÓN Y/O DERIVACIÓN


Protocolos 2.008

Individuales:
Alteración proceso vinculación
Alexitimia
Características temperamentales:
perfeccionismo, “represores”
Amplificación somatosensorial
Cambios organización personal de la FACTORES
vida FAVORECEDORES
Familiares:
Negación conflictos
Dificultad resolución problemas
Inadecuación aportes afectivos VULNERABILIDAD
Sobreprotección excesiva

Acontecimientos Vitales Estresantes:


- pérdida/duelo
- nacimiento hermano
- cambio domicilio/colegio FACTORES
- fracasos escolares PRECIPITANTES
- frustración amorosa
Síntoma similar en figuras de apego
(“identificación proyectiva”)
Demanda momento evolutivo

Ganancia primaria y secundaria


Distorsiones cognitivas
Alteraciones perceptivas FACTORES
Factores iatrogénicos MANTENEDORES
Antigüedad del cuadro
Comorbilidad

TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS

137
AEPNYA

Protocolo Diagnóstico
Figura 2.- PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Protocolos 2.008

SÍNTOMAS FÍSICOS

Preeminencia Preeminencia Preeminencia


factores factores factores
orgánicos psicológicos intencionales

ENFERMEDAD TRASTORNO AFECCIONES


ORGÁNICA SOMATOMORFO/ FINGIDAS
VERDADERA PSICOSOMÁTICO

Factores psicológicos ¿CUMPLE CRITERIOS DSM-IV?:


que influyen en -Síntomas
enfermedades -Duración
orgánicas -Afectación social, familiar, escolar

Sí No

1. Anamnesis. OTROS
2. Exploración clínica: -orgánica TRASTORNOS
-psicopatológica MENTALES
3.- Factores estresantes CON SÍNTOMAS
4.- Evitar repetición pruebas complementarias SOMÁTICOS
5.- Entrevista:
Funcionamiento psíquico
Nivel de empatía
Formaciones simbólicas:
- dibujos temáticos
- juego diagnóstico No
- sueños – fantasías

¿COMORBILIDAD? ¿CONFIRMACIÓN CRITERIOS?


Depresión
Ansiedad DIAGNÓSTICO DE
TRASTORNO
SOMATOMORFO

138
Caso Clínico
• Alexis, 14 años • Se resiste a seguir las expectativas de los demás ( madre en
especial), irritable, negativista, baja tolerancia a la frustración y
• Menor de 3 hermanos al estrés. Poco tolerante. Auto-concepto bajo. Baja integración
• Cursando 8º Básico. Promedio 5.2 social. Falta de constancia.
• Sin antecedentes familiares • Sintomatología depresiva importante: bajo estado anímico,
dificultades de relación social, baja autoestima, preocupación
• MC: Dolor Abdominal recurrente. Se descartó causa orgánica por molestias somáticas, sentimientos de culpabilidad y
por el pediatra y por el gastroenterólogo. anhedonia.
• Anamnesis próxima: desde 4 meses antes de la consulta se • Dificultades para conciliar el sueño.
observa un cambio físico muy importante, con una pubertad
en marcha. Cambios en su carácter, con altos y bajos en su • Dificultades en la integración familiar.
estado de ánimo, con conductas de tipo negativistas y • Se siente “marginado” del grupo que forman los padres y
desafiantes. Se va configurando un cuadro depresivo con un hermanos.
desarrollo sexual acelerado que le causa altos niveles de estrés
y dificultades adaptativas. En la evaluación psicológica • Fuerte dependencia de la madre, a la que no acaba de aceptar.
destaca: un CI: 135. Perfil de personalidad: introvertido,
egocéntrico, tendencia a la impulsividad, falta de autocontrol, • Llama la atención que llora mucho durante la entrevista
rebeldía, superficial en las reacciones y episodios explosivos psicológica.
ante el estrés. • Reflexión: Trabajo en Grupo
• • ¿En qué podemos pensar? ¿Qué nos urge tratar?
• • ¿Debemos tratar? ¿Existe situación de riesgo?
• • ¿Cuál sería una aproximación terapéutica?