Form C

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Neni Triana Ningsih
NIK : 19810309 201001 2 014
Alamat : Rumah Dinas Puskesmas Wanasari Jl. Raya Klampok Brebes

Mewakili seluruh karyawan Puskesmas Wanasari yang mendapatkan fasilitas Pembiayaan Implan Bank
Syariah Mandiri sesuai data terlampir

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan dan kuasa kepada:

Nama : C. Kusmiasih
NIK : 19550626.198007.2.001
Jabatan : Bendaharawan/Pembayar Gaji/Payroll Puskesmas Wanasari

----------------------------------------------------------- K H U S U S -----------------------------------------------------

1. Untuk mentransfer total gaji dan/atau tunjangan-tunjangan dan/atau pendapatan lain setiap
bulannya atau mentransfer atas hasil pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan dan/atau
pendapatan lain setiap bulannya ke rekening Tabungan Syariah Mandiri atas nama saya guna
pembayaran angsuran, pembayaran denda serta biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan
fasilitas pembiayaan yang telah saya terima.
2. Untuk menyetujui dan memberikan hak-hak yang akan saya terima kepada Bank Syariah Mandiri
terlebih dahulu apabila terputus hubungan kerja dengan Puskesmas Wanasari.
oleh sebab apapun juga, termasuk tetapi tidak terbatas pada tunjangan hari tua, gaji terakhir, pesangon,
dana koperasi, jamsostek atau kompensasi dan sumber-sumber dana lain untuk pelunasan hutang saya
di Bank Syariah Mandiri.
3. Surat Pernyataan dan Kuasa ini berlaku sampai dengan kewajiban pembiayaan saya dinyatakan
lunas oleh Bank Syariah Mandiri dan tidak akan berakhir oleh sebab apapun juga termasuk oleh sebab
yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia serta tidak dapat
dicabut tanpa persetujuan dari Bank Syariah Mandiri.

Demikian Surat Persetujuan dan Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun juga.

Brebes, 10 Februari 2011

Pemberi Persetujuan dan Kuasa Penerima Persetujuan dan Kuasa

Meterai

(dr. Neni Triana Ningsih) (C. Kusmiasih)

NIP: 19810309 201001 2 014 Bendahara Gaji / NIP.: 19550626.198007.2.001