Plan de ingrijire al pacientei r.s.

cu
pielonefritǍ

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI R.S. cu

PIELONEFRITǍ

1.CULEGEREA DATELOR

Sursa de date: -PACIENTA

-ECHIPA MEDICALǍ

-FOAIA DE OBSERVATIE

Date relativ stabile:

-Numele si prenumele:R.S.

-Varsta: 70 ani

-Sex: feminin

-Stare civilǎ: vǎduvǎ de 6 ani

-Domiciliu: Baba Ana

-Ocupatie: pensionarǎ lucrat ca vanzǎtoare

-Nationalitate: romanǎ

-Religie: ortodoxǎ

-Conditii de viatǎ: locuieste singurǎ intr-o casǎ cu 3 camere; in conditii

salubre.

Are 2 copii, cǎsǎtoriti, care o viziteazǎ regulat.

 -Obiceiuri: ii place sǎ citeascǎ, sǎ croseteze, sǎ se uite la televizor.

Elemente fizice

RH – pozitiv

Grupa sanguinǎ – 0.1

Date Antropometrice

Greutate –69 kg

Inǎltime – 1.51 m

Elemente biografice legate de sǎnǎtate

-A.H.C. -fǎrǎ importantǎ

-A.P.F. -menarha 13 ani

-douǎ nasteri la termen fǎrǎ complicatii

-menopauza la 50 de ani

-A.P.P. -apendicectomie la 19 ani

-H.T.A. -de 10 ani

-nefrectomie stangǎ (din cauza unui accident de masinǎ intamplat

in urmǎ cu 20 ani)

-litiazǎ renalǎ dreaptǎ

Motivele internǎrii

-Cefalee occipitalǎ

-ameteli

-poliatralgii

-fatigabilitate

Istoricul bolii
 Veche hipertensivǎ cu rinichi unic chirurgicalǎ. Se interneazǎ pentru cefalee
occipitalǎ, ameteli, poliatralgii, fatigabilitate, simptomatologie ce s-a accentuat in ultima
vreme fǎrǎ un motiv clinic aparent. Este internatǎ la Spitalul Judetean – Sectia
Nefrologie.

Diagnostic medical la internare

Pielonefrita cronicǎ - HTA stadiul II

Durata internǎrii

15-25. X .2000
 2.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUN- MANIFESTǍRI SURSA DE

DAMENTALǍ DE INDEPENTǍ DE DIFICULTATE
DEPENDETNTǍ
1. A respira si a -respiratie de tip costal -dispnee -proces infectios
avea o bunǎ superior -afectiunea HTA st
circulatie -palpitatii la efort II
-ambele hemitorace
prezintǎ aceleasi -T.A.: 200/100 mm
miscǎri de ridicare si Hg
coborare in timpul
respiratiei si expiratiei

-respiratie linistitǎ in
timpul somnului

-mucoasa respiratorie
umedǎ, secretii reduse
transparente

-zgomote cardiace bine

bǎtute
2. A bea si a -reflex de deglutitie, -vǎrsǎturi alimentare -alterarea mucoasei
manca prezent digestive
-greturi
-mucoasa bucalǎ roz si
umedǎ -fatigcibilitate

-masticatie usoarǎ -inopetentǎ

-dentitie bunǎ -consum redus de

(conform varstei) lichide, alimente,
sǎruri minerale
3. A elimina -urina clarǎ diluatǎ sau -mictiuni 10-12/zi -proces infectios
concentratǎ
-polakiurie
-pH 4,5-7,5
-disurie
-cantitate 1200-1400
ml/24h -micturie
 -scaun normal, de -dureri lombare
consistentǎ bunǎ
-tulburǎri digestive,
-frecventǎ scaun 1/zi greturi, vǎrsǎturi

-transpiratii
4. A se misca, a -posturǎ adecvatǎ in -pozitii antalgice -durerea
avea o bunǎ ortostatism, sezand si -dificultate in a se
posturǎ clinostatism deplasa (a merge,
aseza, ridica)
5.A dormi, a se -durata somnului 7-9 -adoarme greu -durerea
odihni ore -spitalizarea
-ochii incercǎnati
-somn clar cu vise
regulate -atipiri in timpul zilei

-somn profund -stare depresivǎ

6. A se imbrǎca si -vesminte curate, ¾ ¾
dezbrǎca ingrijite
- vesminte adecvate
climatului
7. Amentine -temperatura mediului -temperaturǎ 39-40oC -proces infectios
temperatura intre 18-25oC
corpului in limite -frison
normale
-transpiratii

-tegumente palide
8. A fi curat, -prezintǎ deprinderi -piele curatǎ, cutatǎ -varsta
ingrijit igienice

-prezintǎ (dupǎ baie)

cǎile nazale libere,
urechi curate)

-pǎr, unghii curate bine

ingrijite
9. A evita -cunoaste mǎsurile de -risc de deshidratare -stare depresivǎ
pericolele prevenire a -boalǎ
accidentelor -risc de infectii,
netratarea ducand la
 complicatii mai mari

-agitatie, anxietate

-teamǎ, fricǎ
10. A comunica -debit verbal normal ¾ ¾

-ordin biologic,
functionare adecvatǎ a
organelor de simt

-ordin psihologic:
exprimare usoarǎ

-ordin sociologic:
relatii armonioase
11.A practica -credincioasǎ ¾ ¾
religia -participǎ la slujbe
religioase
12. A se realiza ¾ -dezinteres fatǎ de ce -varsta
este nou
13. A se recrea ¾ -tristete -afectiunea

-plictisealǎ

-lipsa treburilor
zilnice
14. A invǎta -receptivǎ la ceea ce ¾ ¾
este nou
 PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENTIALE
-disconfort datoritǎ durerii surde, localizatǎ -dezechilibru hidro-electrolitic
lombar
-risc de infectii masocomiale
-eliminǎri inadecvate cantitativ si calitativ
-risc de complicatii
-alimentatie inadecvatǎ in surplus calitativ
si cantitativ -I.R.A., I.R.C.

-dificultǎti in a respira

-alterarea temperaturii corporale

-alterarea perfuziei tisulare

-dificultǎti in a se recrea

-lipsa cunostintelor despre boalǎ

DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea temperaturii corporale datoritǎ procesului infectios manifestat prin

hipertermie, frisoane.

2. Eliminare urinarǎ insuficientǎ calitativ si cantitativ, datoritǎ procesului

infectios manifestat prin disurie si polikiurie.

3. Alterarea respiratiei datoritǎ durerii si HTA manifestatǎ prin dispnee.

4. Alimentatie inadecvatǎ calitativ si cantitativ datoritǎ tulbulǎrilor digestive,

manifestate prin greturi, vǎrsǎturi.

5. Dificulltate in a se deplasa datoritǎ durerii manifestate prin pozitii altalgice.

6. Alterarea perfuziei tisulare datoritǎ atingerii interstitiului renal manifestat prin

disurie.

7. Dificultate in a se recrea manifestatǎ prin dezinteres datoritǎ afectiunii.

GRAD DE DEPENDENTǍ: II

Pacientul are nevoie de echipa de ingrijire pentru a-i explica ce trebuie sǎ facǎ.
 3,4,5, PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE
1. Disconfort Pacienta sǎ -am asigurat 15-17X 15-17X
prezinte o repaus la pat
stare de bine -am administrat -in urma
fizic 5 zile -am asigurat antialgice si interven-tiilor
conditii optime antispastice: pacienta sustine
in salon: temp. ALGOCALMIN cǎ durerile
220C, aer curat, persistǎ
fǎrǎ curenti de 2 fl/zi i.m.
aer si zgomot, 18-19 X
bine luminat PAPAVERINǍ
-durerea a scǎzut
-am educat 1 fl/zi i.m. in intensitate
pacienta sǎ
descrie corect INDOMETACIN 20-25 X
durerea,
localizare, -pacienta nu mai
iradiere prezintǎ dureri

-am educat
pacienta sǎ 2 sup/zi
adopte pozitii
antalgice 18-20X idem.

-am aplicat
cǎldurǎ uscatǎ,
local, deasupra
sinufizei
pubiene

-am pregǎtit
pacienta pentru
explorǎri
radiologice
2.Tulburǎri Pacienta sǎ -am asigurat 15-17 X 15-17 X
de mictiune prezinte repaos la pat
eliminǎri -am recoltat sange in urma
fiziologice in -am asigurat un pentru : HLG, VSH, interventiilor
decurs de 5 climat cald si UREE, pacienta mai
zile confortabil prezintǎ
-am calculat CREATININA tulburǎri urinare
bilantul
ingesto-excreta acid uric, 18-20 X
ionogramǎ si urinǎ,
-am cantǎrit uroculturǎ si testul tulburǎrile s-au
zilnic bolnava Addis-Hamburger diminuat dar nu
au dispǎrut
-am administrat -am administrat
un regim bogat perfuzie liticǎ 21-25 X
in lichide:
supe, -ser fiziologic 9% tulburǎrile
compoturi, 500 ml urinare au
ceaiuri dispǎrut,
diuretice -SCOBUTIL 1 fl pacienta
prezentand
-am educat -MIALGIN 1 fl eliminǎri urinare
pacienta sǎ fiziologice
aibe un regim 18-20 X
hiposodat, -pacienta a
hipoprotidic, -perfuzie liticǎ inteles
normoglucidic importanta
-antibiotic respec tǎrii
-educ pacienta CIPROFLOXACIN regimului
sǎ nu consume 2 tab/6 ore. alimentar
bǎuturi
carboga-zoase, 21-25 X antibiotic
grǎsimi

-am asigurat un
regim hidric: 2-
3l lichide pe
24h

-am educat
pacienta cum
sǎ recolteze
sumarul de
urinǎ,
urocultura,
testul Addis –
Hamburger

-am observat si
notat zilnic
 diureza

-am asigurat
zilnic lenjerie
de pat si de
corp

-am educat
pacienta sǎ-si
schimbe
lenjeria de corp
ori de cate ori
este nevoie si
sǎ-si efectueze
o igienǎ
riguroasǎ
3. Tulburǎri -pacienta sǎ -am asigurat 15-17 X 15-17 X
digestive: se alimenteze care sǎ
greturi, corespunzǎtor favorizeze am administrat pacienta sustine
vǎrsǎturi stǎrii sale pe vǎrsǎturile: antiemetice: cǎ senzatia de
perioada decubit dorsal METOCOPRAMID vomǎ s-a
spitalizǎrii cu capul intr-o diminuat
parte 1 fl/zi in venǎ.
18-20 X
-am protejat
lenjeria de pat pacienta afirmǎ
cu musama si cǎ numai
alezǎ prezintǎ greturi,
vǎrsǎturi
-am izolat patul
cu paravan 21-25 X

-am ajutat si pacienta se

sustinut alimenteazǎ
pacienta in corespunzǎtor
timpul stǎrii sale
vǎrsǎturilor

-am educat
pacienta sǎ
respire profund
la disparitia
senzatiei de
vomǎ
 -am oferit un
pahar cu apǎ
aromatǎ pentru
clǎtirea gurii

-am educat
pacienta sǎ
schimbe
lenjeria de corp
ori de cate ori
este nevoie

-am aerisit
salonul

-am educat
pacienta sǎ
consume
lichide reci in
cantitǎti mici
4.Hipertermie -pacienta sǎ -am aerisit 15-17 X 15-17 X
frisoane prezinte salonul
temperaturǎ am administrat pacienta nu mai
corporalǎ in -am educat antitermice si prezintǎ frisoane
limite pacienta sǎ antiinflamatorii:
normale pe schimbe AMPICILINǍ 17-25 X
perioada lenjeria de cate
spitalizǎrii ori este nevoie 500 mg la 6 ore i.m. pacienta este
afebrilǎ
-am mentinut ASPIRINǍ
tegumentele
intacte si curate 3 tab/zi oral

-am aplicat AMINOFENOZǍ

comprese reci
pe frunte 2 sup/zi

-am mǎsurat
temperatura

-am incǎlzit
pacienta cu
pǎturi la
aparitia
 frisoanelor

-am educat
pacienta sǎ
consume fructe

-am calculat
bilantul
ingesto-excreta

-am invǎtat
pacienta cum
sǎ-si mentinǎ
tegumentele si
mucoasele
curate si
integre, cum
sǎ-si efectueze
baia zilnicǎ
5.Alterarea -pacienta sǎ -am asigurat 15-17 X 15-17 X
respiratiei si prezinte conditiile de
circulat0iei resoiratie si microclimat in am administrat pacienta nu pre-
circulatie salon normotensionare zintǎ TA in
corespunzǎtor NEFEDIPIN limite normale
varstei si -am invǎtat
afectiunii pe pacienta cum 2 capsule/ zi -respiratia este
perioada sǎ facǎ exercitii corespunzǎtoare
spitalizǎrii de respiratie NITROPECTOR varstei

-am asigurat 3 cap/zi -pacienta nu este

repaos la pat agitatǎ
EXTRAVERAL
-am mǎsurat 18-20 X
T.A. 2 cap/zi
T.A. revine intre
-am invǎtat 18-20 X limitele normale
pacienta sǎ stea
linistitǎ cand NIFEDIPIN 21-25 X
cresc valorile
tensionale 2 cap/zi TA este
corespun-zǎtor
-am asigurat NITROPECTOR varstei si
pacientei un afectiunii
climat de 2 cap/zi
 incredere 21-25 X

-am asigurat idem

pacientei
efectuarea unor
activitǎti
recreative
6. Risc de Pacienta sǎ -am notat zilnic 15-17 X 15-17 X
deshidratare fie echilibratǎ cantitatea de
hidro-electro- lichide ingerate am administrat pacienta este
litic pe toatǎ si eliminate Glucoza 5% echi-libratǎ
perioada hidro-elec-
spitalizǎrii -am cantǎrit 250 ml in perfuzie trolitic
zilnic pacienta cu complex de
vitamine B 18-25 X
-am
supravegheat 18-20 X pe perioada
functiile vitale spita-lizǎrii
P.T.T.A.R. perfuzie cu complex pacienta prezintǎ
de vitamine B bilant ingesto-
-am prevenit excreto
aparitia corespunzǎtor
escarelor prin
masaj in zonele
de presiune

-am mentinut
integritatea
tegumentelor
prin educarea
bolnavei sǎ
aibǎ o igienǎ
riguroasǎ

-am calculat
lichidul
ingesto-excreta
7. Anxietate -pacienta sǎ -am pregǎtit ¾ 15-20 X
aibǎ o stare fizic si psihic
de bine psihic pacienta pacienta nu mai
pe perioada este agitatǎ
spitalizǎrii -am asigurat un
climat de 20-25 X
liniste si
securitate Pacienta are
toate
-am incurajat cunostintele
pacienta sǎ-si despre boalǎ
exprime
temerile Pacienta nu mai
este anxioasǎ
-am oferit
informatii
despre boalǎ si
tratament

-am facilitat
contactul cu
familia