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capítulo

01
PRINCÍPIOS DE AQUISIÇÃO DE IMAGENS EM
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Marcelo Augusto Oliveira de Sales Patrícia de Medeiros Loureiro Lopes

D
esde a descoberta da radiação X por Ro- Dentro desse contexto, as técnicas tomográ-
entgen em 1895, a busca por sistemas de ficas vieram revolucionar a maneira de visualizar
imagem que proporcionem efetividade o complexo maxilofacial. Descrita inicialmente
no processo de diagnóstico e resolutivi- por Hounsfield e Cormack no fim da década de
dade para os problemas surgidos durante os pro- 60, a tomografia computadorizada revolucionou
cedimentos clínicos tem sido constante. Uma das o diagnóstico por imagem. A partir dos princípios
grandes limitações para a Ortodontia sempre foi a matemáticos descritos por Radon, Hounsfield esta-
bidimensionalidade proporcionada pelas imagens beleceu o principio que até hoje norteia a formação
radiográficas convencionais. Na tentativa de solu- das imagens digitais produzidas pelos aparelhos de
cionar este problema, o uso de imagens ortogonais tomografia computadorizada.
entre si, como telerradiografias laterais e frontais,
tem sido empregado desde a descrição da cefalo-
metria por Broadbent em 1931.
Princípio tomográfico | tomografia Fonte de raios-X

convencional

CB A
Historicamente, o princípio de formação das ima-
gens tomográficas foi escrito por Bocage na década
de 20 e envolvia uma dinâmica sincronizada entre a
fonte de raios-X e o receptor de imagem (filme ra- Receptor de imagem

diográfico). Neste tipo de técnica existem diferenças


fundamentais em relação às técnicas convencionais.
No princípio tomográfico, a formação das imagens é Fig. 01 – Princípio tomográfico: Através de um movimento sincrônico e anta-
gônico entre fonte de raios X e receptor de imagem, as estruturas superpostas (A, B
realizada por meio de um modo dinâmico, em que a e C) são dissociadas. Como B localiza-se no vértice do movimento (ponto de fulcro),
fonte de raios-X e o dispositivo receptor de imagem sua imagem permanece nítida, enquanto A e C tornam-se borradas.

(filme) se movem de maneira sincrônica e antagôni-


ca, em um ângulo determinado, referenciado como imagens são descritas como tomografias convencio-
ponto de fulcro. Tudo que se localiza neste ponto nais (não computadorizadas) e podem inclusive ser re-
de fulcro ou camada focal é exibido na imagem de alizadas por aparelhos de radiografia panorâmica, que
maneira detalhada, sendo as estruturas localizadas produzem as imagens conhecidas como tomografias
fora da camada focal borradas. (Figura 01 – princípio lineares (Figura 02 A-D – tomografias lineares). Atu-
tomográfico clássico). Tal movimento pode ser rea- almente, com o advento dos receptores de imagem
lizado tanto no plano horizontal quanto no vertical. baseados em detectores planos e placas de fósforo na
radiologia digital, retomou-se o interesse nas técnicas
A variação do ângulo e a complexidade (trajetó-
tomográficas convencionais através da tomossíntese.
ria) dos movimentos realizados entre fonte e receptor
de imagem tornam a imagem melhor ou pior, permi-
Fig. 02 A-D – Imagens tomográficas obtidas com base no princípio clássico. A
tindo a visualização das estruturas dentro da camada e B – Radiografias panorâmicas com áreas mandibulares edêntulas. C e D – Tomo-
grafias lineares de mandíbula evidenciando a possibilidade de mensuração óssea
focal. Desta maneira são produzidas as imagens tomo- em altura e espessura das corticais mandibulares. Verifica-se que a imagem ficou
borrada devido à superposição das áreas adjacentes.
gráficas lineares, espirais ou hipocicloidais. Todas estas

A B

C D
A

3 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Imagens de tomografia computadorizada Na tomografia computadorizada espiral, a fon-


te gira ao redor do paciente que se encontra em
Para formação das imagens tomográficas compu-
decúbito dorsal e um feixe de raios X delgado em
tadorizadas, o princípio dinâmico de maneira geral
forma de leque é emitido (Figura 03 – tomógrafo es-
é o mesmo. Entretanto, no lugar de receptores de
piral). Os conceitos de atenuação radiográfica dife-
imagem convencionais (filme), é usado um arran-
rencial são os mesmos das tomadas convencionais,
jo de detectores cerâmicos/gasosos (tomografia
em que os tecidos de maior densidade e espessura
computadorizada espiral/helicoidal) ou um detec-
atenuam o feixe de radiação. Após a interação dos
tor plano feito de silício amorfo impregnado com
raios X com os tecidos, os fótons emergentes são
iodeto de césio (tomografia computadorizada por
captados pelos detectores e estes realizam a con-
feixe cônico - TCFC), em um processo muito similar
versão analógico-digital (através de processos com-
ao utilizado na produção de semicondutores. A tra-
putacionais conhecidos como algoritmos) para a
jetória do movimento passa a ser circular ao redor
formação da imagem digital final. No processo de
da estrutura a ser avaliada.
aquisição das imagens, o conjunto fonte/detector
gira de forma sincronizada.

Fig. 03 – Tomógrafo computadorizado espiral. O paciente é posicionado


em decúbito dorsal enquanto a fonte e o conjunto de detectores gira ao redor da
mesa. Neste tipo de aquisição tomográfica podem ser adquiridas uma ou mais
imagens (tomógrafos multislice) por rotação da ampola.

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Cumpre ressaltar que todas as imagens obtidas
em tomografia computadorizada são digitais nati-
vas, armazenadas em formato específico (extensão
de arquivo) (DICOM – http://medical.nema.org/ -
Figura 04 – DICOM home page) e que atendem a
requisitos específicos tanto no campo legal quanto
no campo do diagnóstico.

Este formato de imagem permite a visualiza-


ção das imagens através de qualquer programa
que leia/interprete o formato DICOM, facultando
ao profissional processos como diagnóstico à dis-
tância, confecção de protótipos, entre outros. No
processo de aquisição espiral (single ou multislice), Fig. 04 – Home page do formato DICOM (Digital Imaging and Comunica-
as imagens são obtidas de maneira específica, per- tions in Medicine). Este formato de arquivo corresponde ao formato univer-
sal para imagens médicas e pode ser lido através de qualquer programa de
pendicular à mesa (imagens axiais originais) e, de- computador compatível.
pois, reunidas por meio de programas específicos
de computador, gerando, desta maneira, o volume
Tomografia computadorizada por
total. O princípio de aquisição dos sistemas espirais feixe cônico (Cone-Beam computed
dá origem a imagens axiais que posteriormente tomography) – Aquisição
são “unidas” através de programas de computador,
Paralelamente aos trabalhos de aprimoramento
dando origem às imagens coronais e sagitais. Nes-
dos métodos de aquisição espiral que resultariam
tes casos, vários fatores como espessura de corte,
nos tomógrafos single e multislice, na década de
intervalo de reconstrução e algoritmos (métodos)
90, Feldkamp. Davis e Kress desenvolveram um
de reconstrução vão influenciar no resultado final
algoritmo, inicialmente utilizado para ensaios não
da imagem a ser visualizada. Este processo é deno-
destrutivos e avaliação de materiais na Ford Mo-
minado aquisição.
tors, que, em vez de utilizar um feixe em forma de
leque, baseava-se em um feixe de radiação em for-
mato de cone. (Figura 05 A-E – aquisição espiral
e aquisição por TCFC). Tal algoritmo possibilitou o
aprimoramento de um método denominado TCFC
(tomografia computadorizada por feixe cônico).
Neste princípio de aquisição, todo o feixe de raios
X produzido pela fonte geradora seria utilizado,
tornando o seu uso mais racional. Ao contrário dos

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Fig. 05 A,B – Formação da imagem tomográfica computadorizada em TC es-


piral: Um feixe delgado de raios X em forma de leque é utilizado e são obtidas
imagens sequenciais no plano axial para formação do volume final (“imagens
empilhadas”).

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métodos espirais, na TCFC é utilizado um detector de rotações da ampola ao redor do paciente são
plano à base de silício amorfo impregnado com necessárias para a formação da imagem e uma
iodeto de césio, em um arranjo matricial (linhas X menor quantidade de radiação é utilizada, resul-
colunas) micrométrico, formando painéis sensí- tando em decréscimo na dose efetiva de radiação
veis à radiação. Este tipo de detector plano capta para o paciente.
totalmente ou parcialmente (colimação variável)
o cone de raios X. Devido a esta característica na
Fig. 05 C-D – Formação da imagem tomográfica computadorizada em TCFC:
captação do feixe de radiação, menor quantidade É usado um feixe de raios X em forma de cone e por meio de projeções radiográ-
ficas é obtido o volume que será processado pelo computador, dando origem às
imagens axiais, coronais e sagitais.

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Estes sistemas de detecção de imagem nível para a construção do volume será dispo-
já são conhecidos desde a década de 80, sen- nibilizada, resultando em melhores resultados.
do utilizados rotineiramente para aplicações Durante este período de aquisição, tempos de
como mamografia, angiografias e radiologia 10 a 40 segundos podem ser configurados, sen-
intervencionista, com os primeiros sistemas do os tempos menores indicados para crianças
desenvolvidos para realização de procedimen- ou pacientes com distúrbios do movimento, fo-
tos angiográficos nos EUA. Na TCFC, a imagem bias ou outros problemas que os impossibilitem
é formada a partir de projeções sequenciadas permanecer imóvel durante o tempo de aquisi-
obtidas durante a rotação da ampola ao redor ção das imagens, sendo o tempo total do exame
da cabeça do paciente. Estas imagens primá- comparável ou equivalente ao de uma radiogra-
rias são dependentes do tamanho do detector fia panorâmica. A partir de várias projeções bidi-
utilizado, da projeção do cone de raios X e da mensionais, podem ser obtidas imagens planas
colimação deste (FOV – Field of View ou campo (2D) e imagens em terceira dimensão (3D) (Figu-
de visão), sendo denominadas dados de proje- ra 06 A-E – projeções e volume). Este princípio
ção, raw data (dados brutos) ou imagens base. de aquisição geralmente utiliza a radiação de
Estas imagens serão todas pós-processadas pelo forma pulsada, empregando desta forma menor
computador/console do tomógrafo, fornecendo quantidade de radiação quando comparadas às
as imagens que serão interpretadas pelo profis- técnicas espirais.
sional, o que constitui o volume tomográfico ad-
quirido. Dependendo do tipo de aparelho usado, Fig. 06 A-E – Durante o processo de aquisição em TCFC são obtidas proje-
são obtidas imagens em rotação de 180 ou 360 ções sequenciadas e em vários ângulos (180º a 360º) do volume desejado. Após
este processo, as imagens são combinadas através do computador, formado o
graus e, neste processo, quanto maior o número volume total. Deste volume total serão obtidas as imagens (cortes) nos vários
planos anatômicos.
de imagens adquiridas, mais informação dispo-

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A B

C D

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Na Odontologia, o primeiro sistema comercial Formação da imagem digital
disponível data de meados de 2001, ocorrendo des-
Para entendimento efetivo da TCFC, é essencial o
de então intenso desenvolvimento e aprimoramen-
conhecimento dos princípios que compõem as
to dos tomógrafos baseados em aquisição por feixe
imagens digitais. Para todas as imagens digitais, a
cônico. A área de captação da imagem (FOV – Field
menor unidade da imagem é denominada de pi-
of View), ou campo de visão, é determinada pela co-
xel (picture element). O pixel é formado a partir de
limação do feixe, resultado em aparelhos com FOV
um arranjo cartesiano bidimensional entremeado
variável entre 4 e 22cm no sentido superoinferior (Fi-
por linhas e colunas no arranho conhecido pelos
gura 07 A-D – tamanho do FOV). Em termos práticos,
eixos X e Y. A interseção das linhas com as colu-
o tamanho do FOV do aparelho tem influência na
nas forma pequenos “quadrados” que compõem a
qualidade da imagem e no custo de aquisição do to-
imagem (Figura 08 A – arranjo de pixels em uma
mógrafo. Na Odontologia, devido à menor exigência
matriz; Figura 08 B – imagem/voxel). Entretanto,
dos regimes de trabalho (Kvp e ma), a ampola do to-
devido ao seu princípio de aquisição específico e
mógrafo é mais simples (muito similar a uma ampo-
primordialmente volumétrico, as imagens tomo-
la de aparelho panorâmico) e, consequentemente,
gráficas computadorizadas são essencialmente
mais barata, o que possibilitou o desenvolvimen-
tridimensionais. Os pixels representam essencial-
to de modelos de tomógrafos computadorizados
mais acessíveis. Estas características proporcionam
Fig. 07 A-D – Delimitação da área de aquisição da imagem: Diferentes campos
definitivamente o acesso às imagens tomográficas de visão (FOV) configurados para aquisição em TCFC. A – FOV estendido para aqui-
computadorizadas de maneira mais efetiva ao cirur- sição de toda a face, B – FOV para aquisição de mandíbula, C – FOV para aquisição
de maxila e mandíbula, D – FOV para aquisição de maxila.
gião-dentista e, principalmente, ao ortodontista.

A D

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mente uma face das unidades formadoras da ima-


gem tridimensional, o voxel (volume elements)
– (Figura 09 – voxel), o que por analogia poderia
ser entendido como um cubo, diferentemente do
pixel que representaria um quadrado.

Fig. 08 A – Arranho matricial de linhas X colunas para formação da imagem.


Verifica-se a intersecção das linhas e colunas formando “quadrados” que corres-
pondem aos pixels (P). O pixel representa uma das faces de um voxel.

Fig. 08 B – Da esquerda para a direita: Da imagem tomográfica (corte coro-


nal) até o arranjo matricial – pixels com diferentes tons de cinza (escala de bits).

Fig. 09 – Elementos constituintes das


imagens de tomografia computadorizada.
P – Correspondente ao Pixel (picture element)
que constitui a unidade bi-dimensional,
V - Voxel (volume element) formador da unida-
de tridimensional. Os pixels representam a ima-
gem exibida em monitores, enquanto os voxels
são responsáveis pela capacidade de reconstru-
ção multiplanar (RMP) e em terceira dimensão.

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Durante a formação das imagens, a radiação é É importante ressaltar que esta nomenclatura
atenuada de acordo com a densidade e espessu- deve ser utilizada obrigatoriamente na descrição dos
ra do tecido que ela atravessa, dando origem na relatórios/laudos pelo profissional. A aquisição em
radiologia convencional às imagens radiopacas voxel possibilita um processo denominado reforma-
e radiolúcidas. Em se tratando de imagens tomo- tação. A reformatação do volume base obtido du-
gráficas, a existência da escala de Hounsfield, que rante o processo de aquisição fornece imagens em
correlaciona o coeficiente de atenuação radiográfi- diversos planos anatômicos, tais como sagital e co-
ca com cada tecido, faz com que as imagens sejam ronal. Essas imagens podem ser denominadas RMP
denominadas de hiperdensas (imagens dos tecidos (reconstrução multiplanar/MPR – multiplanar recons-
com alto coeficiente de atenuação), isodensas (ima- truction). Como a aquisição é realizada por meio dos
gens com atenuação próxima ou correspondente à voxels, na TCFC nativamente também se encontra a
água) e hipodensas (baixo coeficiente de atenua- reconstrução em terceira dimensão (3D-TC). (Figura
ção – próximas ou correspondentes ao ar). 10 A-D – reformatação do volume em TCFC).

Fig. 10 A-D – Reformatação multiplanar (RMP ou MPR). A partir do volu-


me tomográfico obtido por TCFC são reconstruídas as imagens axiais (A), sagitais
(B), coronais (C) e reconstrução em terceira dimensão (3D – reconstrução pela
técnica de volume).

A B

C D

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Após a aquisição, inicia-se o processo de re- FOV, tamanho do voxel empregado, hardware e
construção, no qual o computador analisa as in- programas de reconstrução, variando de 2,5 a 8 mi-
formações obtidas pelos detectores e, por meio nutos no total. Fatores como o tamanho do voxel,
de complicados processos matemáticos, consegue tamanho do FOV e tempo de aquisição tem grande
determinar especificamente quais as estruturas en- influência na aplicação clínica da imagem tomográ-
volvidas na imagem e suas respectivas localizações fica (Tabela 01). Adicionalmente, as imagens digitais
no espaço, eliminando a limitação das radiografias possuem tons de cinza que têm intensidade variá-
convencionais e fornecendo a capacidade de visu- vel na razão direta da escala de bits utilizada (8 bits
alização em terceira dimensão por união das ima- – 256 tons de cinza; 16 bits – 65,636 tons de cinza).
gens axiais originadas. Este tempo de reconstrução
é variável e depende de fatores como tamanho do TAB. 01 – Protocolos de aquisição em TCFC. De acordo com a finalidade
das imagens, os parâmetros de aquisição podem ser configurados, visando-se
minimizar a exposição à radiação ionizante, bem como a redução de artefatos
na imagem por movimentação do paciente (tempo reduzido de aquisição).

FINALIDADE DE AQUISIÇÃO TAMANHO DO FOV TEMPO TAMANHO DO VOXEL


Face toda 13cm 20 seg. 0.3mm voxel

Maxila 6cm 20 seg. 0.3mm voxel


Aquisição geral
Mandíbula 6cm 20 seg. 0.3mm voxel

Max/Mand 8cm 20 seg. 0.3mm voxel

Adulto 22cm 40 seg. 0.4mm voxel

Ortodontia Criança 13cm 20 seg. 0.3mm voxel

Preservação 13cm 10 seg. 0.3mm voxel

Boca fechada 8 ou 13cm 20 seg. 0.3mm voxel


ATM
Boca aberta 6 ou 8cm 10 seg. 0.3mm voxel
Implante/Dentes Padrão 13/8/6cm 40 seg. 0.25mm voxel
inclusos/Fraturas
dentárias Casos específicos 8/6cm 40 seg. 0.2mm voxel

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Interpretação tomográfica
CComo qualquer modalidade de diagnóstico por Neste contexto, é fundamental o entendimento
imagem, é importante a compreensão das ima- perfeito das imagens obtidas através da TCFC. Para
gens obtidas através de TCFC. Como imagens to- quaisquer imagens tomográficas, é fundamental
mográficas computadorizadas, estas devem ser o estabelecimento de uma sequência de visuali-
interpretadas da maneira correta e, para isto, o pro- zação específica e ordenada. A partir do volume
fissional deve ser treinado de maneira específica. inicial obtido, todas as imagens são reconstruções
Os aspectos anatômicos das estruturas do comple- geradas pelo computador. Inicialmente devem
xo maxilofacial diferem radicalmente nas imagens ser analisadas todas as imagens axiais, coronais
tomográficas quando comparados às imagens con- e sagitais, devendo a anatomia da região ser en-
vencionais. A possibilidade de visualização em to- tendida de maneira completa e após treinamento
dos os planos anatômicos cria um paradigma que específico para identificação dos reparos anatô-
só pode ser quebrado com a formação e o treina- micos intrínsecos a cada especialidade. (Figuras
mento do profissional. 11A-D e 12 A-D – acidentes anatômicos). Após a
visualização criteriosa e obrigatória de todo o vo-
lume adquirido, o profissional deve seguir para a
obtenção de imagens adicionais (reconstruções
coronais panorâmicas, imagens parassagitais ou
oblíquas) e, somente por último, obter a visualiza-
ção em terceira dimensão (3D).

Fig. 11 A-D – Referências anatômicas em TCFC – Espinha nasal anterior.


Verifica-se a apresentação anatômica característica em TCFC. A – imagem axial,
B – imagem sagital, C – imagem coronal e D – reconstrução em terceira dimensão
(3D – reconstrução pela técnica de volume). Em D, o volume encontra-se rotacio-
nado em sentido laterolateral.

Fig. 12 A-D – Espaço aéreo nasofaríngeo. A – imagem axial, B – imagem


sagital, C – imagem coronal e D – reconstrução em terceira dimensão (3D – re-
construção pela técnica de volume). Em D, o volume encontra-se rotacionado em
sentido inferossuperior.

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A B

C D

11 A-D

A B

C D

12 A-D

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Reconstruções coronais panorâmicas
Partindo de uma imagem axial selecionada no vo- mento ou diminuição da espessura desta reconstru-
lume total, as reconstruções coronais panorâmicas ção coronal panorâmica engloba maior ou menor
são obtidas a partir de ferramentas específicas exis- quantidade de estruturas, mudando a aparência da
tentes nas suítes de análise das imagens tomográ- imagem de acordo com este valor selecionado (Fi-
ficas. Todas as reconstruções coronais panorâmicas gura 14 A-F – RCP com várias espessuras). Cumpre
são baseadas em uma curva desenhada manual- ressaltar que esta imagem não corresponde a uma
mente pelo operador e que é traçada geralmente radiografia panorâmica e não deve ser interpretada
sobre o processo alveolar do arco avaliado (Figura
13 A-C - obtenção RCP). Esta curva possui espessura Fig. 13 A-C – Obtenção da reconstrução coronal panorâmica em maxila.
variável e dá origem a uma imagem “semelhante” a A – imagem axial referência, B – delimitação da curva que formará a recons-
trução coronal panorâmica, C – aspecto da imagem obtida (espessura de corte
uma radiográfica panorâmica convencional. O au- – tamanho do voxel de 0,25mm).

A B

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DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

como tal. Denominações como panorâmica volu- Fig. 14 A-F – Aspecto da reconstrução coronal panorâmica e correspondência
com a espessura de corte. Adicionalmente, verifica-se a ampliação do espaçamen-
métrica, panorâmica tridimensional, tomografia to das linhas verdes no corte axial referência, demonstrando o aspecto variável
panorâmica, entre outras, conduzem o profissional desta imagem (imagens obtidas a partir de aquisição simultânea para maxila/
mandíbula – FOV de 13cm). Observa-se nas imagens axiais o aumento do espaça-
a interpretações equivocadas e errôneas, e não de- mento entre as linhas verdes, demonstrando o aumento da “camada focal”.

vem de maneira nenhuma ser utilizadas, pois não A e B – 0,25mm de espessura do plano de corte. Aspecto “panorâmico” e aspecto
no corte axial referência.
correspondem em absoluto a radiografias panorâ- C e D - 5mm de espessura do plano de corte. Aspecto “panorâmico” e aspecto no
micas, sejam estas obtidas por meio digital direto, corte axial referência.
E e F - 20mm de espessura do plano de corte. Aspecto “panorâmico” e aspecto no
indireto ou ainda baseado em filme. corte axial referência.

A B

C D

E F

18
As reconstruções coronais panorâmicas de- (Figura 15 A-C – avaliação de corticais ósseas).
vem ser utilizadas para localização dos cortes pa- As marcações existentes na base da reconstru-
rassagitais obtidos. Estas imagens se prestam, de ção coronal panorâmica servem como guias de
maneira geral, para análise óssea quantitativa em orientação para a visualização das imagens paras-
Implantodontia, análise de corticais ósseas em sagitais. Durante a avaliação de corticais ósseas,
Ortodontia e avaliação do comprometimento acidentes anatômicos e/ou patologias existentes,
ósseo vestibular e palatino/lingual em patologias a correspondência deve ser realizada de maneira
pragmática. (Figuras 16 e 17 – RCP e cortes paras-
sagitais de dente incluso mandibular).
Fig. 15 A-E – Aplicação das imagens em múltiplos planos para avaliação das cor-
ticais ósseas na região de dente 23. A – imagem axial referência, B – Reconstrução
coronal panorâmica, C-E – aspecto da cortical óssea vestibular (cabeça de seta) na
região do dente 23 (imagem parassagital com 0,25mm de espessura de corte).

A B

C D E

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DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

16

17

Fig. 16 – SeqUência de obtenção de imagens parassagitais em caso de dente


incluso em região de sínfise mandibular. A – imagem axial referência, B – demar-
cação do plano de obtenção da reconstrução coronal panorâmica e numeração dos
cortes parassagitais, C – reconstrução coronal panorâmica evidenciando na base
da imagem a escala correspondente às imagens parassagitais obtidas.

Fig. 17 – Correspondência entre a escala existente na reconstrução coronal


panorâmica e as imagens parassagitais. A – imagem correspondente ao dente
canino incluso em região de sínfise mandibular, B – imagens parassagitais 80 a
91 evidenciando o posicionamento do dente canino incluso com as corticais ósse-
as vestibular e lingual, bem como com a porção radicular dos dentes adjacentes.
Medidas do dente incluso em seus maiores eixos: 22,81mm em sentido inferossu-
perior e 7,62mm anteroposterior. Presença do decíduo com área hipodensa apical
(área de lise óssea/radicular). Cortes parassagitais com 01mm de espessura de
corte e 01mm de espaçamento.

20
Dentro da Ortodontia, vários softwares per- de reconstrução tridimensional possibilitam adicio-
mitem a simulação de “radiografias panorâmicas”. nalmente visualizar a reconstrução coronal panorâ-
Entretanto, estas imagens devem ser avaliadas mica em 3D. (Figura 20 A-D – reconstrução coronal
com cuidado, visto que não correspondem a reais panorâmica em terceira dimensão). Na Ortodontia,
imagens panorâmicas, devendo a sequência de in- especial atenção deve ser dada aos recursos pro-
terpretação das imagens axiais, coronais e sagitais porcionados pela TC. As “imagens cefalométricas”
ser seguida obrigatoriamente sob pena de erro na são obtidas a partir da superposição de imagens no
interpretação. (Figuras 18 A-D e 19 A-D). Técnicas plano sagital mediano ou coronal, por aumento da
espessura destas.

Fig. 18 A-D – Importância do seguimento correto da sequência de visuali-


zação de imagens tomográficas. A – Imagem axial com o cursor posicionado em
hiperdensidade em região de linha média do palato correspondente ao dente in- Fig. 19 A-D – Importância do conhecimento das características da imagem
cluso, B – imagem sagital com posicionamento da coroa do dente incluso no pala- tomográfica computadorizada e manipulação destas por meio da computação
to para posterior e relação deste com a fossa nasal e corticais ósseas, C – imagem gráfica. Reconstrução coronal panorâmica do caso anterior. A e D – Ausência de
coronal, D – reconstrução em terceira dimensão segmentada. visualização do dente incluso no palato, B – vista frontal do volume em terceira di-
mensão (técnica de reconstrução por volume), C – Vista superoinferior do volume
em 3D, com espessura da reconstrução coronal panorâmica demonstrada.

Fig. 20 A-D – Reconstrução coronal panorâmica em terceira dimensão por


meio da técnica de volume. A – Imagem da RCP, B – área de delimitação superior e
inferior do volume, C – camada focal evidenciando as estruturas anatômicas abrangi-
das na formação da imagem, D – prévia da imagem a ser reconstruída em A.

A B

C D

18 A-D

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DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

B C D

19 A-D

B C D

20 A-D

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Cumpre ressaltar que, como toda imagem to- imagens tomográficas computadorizadas, aliados à
mográfica computadorizada, estas não possuem elaboração de novos conceitos para cefalometria.
distorção radiográfica como nas imagens conven- Sabendo-se da ausência de distorção radiográfica
cionais, sendo sempre exibidas em proporção cons- nas imagens de TC, é importante entender que no-
tante e dimensão real. (Figura 21 – obtenção de vos padrões de análise cefalométrica devem ser de-
cefalogramas). Nestes casos, cabe ao ortodontista senvolvidos e aprimorados.
entender que os pontos craniométricos/cefalomé-
Como condição sine qua non para o uso e inter-
tricos a serem marcados devem ser baseados na
pretação de imagens de TC, tem-se a necessidade
anatomia real e não na superposição de estruturas
de programas de computador (softwares) específi-
como acontecia nas radiografias cefalométricas, o
cos para manipulação e reconstrução de tais tomo-
que demanda profundo conhecimento das referên-
grafias. A possibilidade real de uso da computação
cias anatômicas envolvidas e também necessidade
gráfica e uso de modelos matemáticos para rota-
de recursos computacionais para manipulação das
ção, translação, realização de medidas lineares e
angulares faz com que a curva de aprendizado ad-
Fig. 21 – Programa de computador com módulo de cefalometria evidenciado.
Verificam-se as opções existentes de ferramentas para realização de medidas line- quira novos objetivos. A partir de agora, torna-se
ares e angulares (canto superior esquerdo), bem como diferentes parâmetros de
reconstrução da imagem tomográfica (Bone preset 1, MIP, entre outros). mandatório ao cirurgião-dentista o conhecimento

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DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

de princípios básicos de informática que estão as- cedimentos clínicos (Figura 22 A-D – programas
sociados intrinsecamente às imagens tomográficas. para Ortodontia). O conhecimento das técnicas de
reconstrução em terceira dimensão, ferramentas
Na TC, o uso do computador passa a ser ex-
como segmentação e realização de medidas em
tremamente importante para todos os passos sub-
estruturas craniofaciais torna o processo de diag-
sequentes dentro da cadeia produtiva. O uso de
nóstico mais preciso, culminando com tratamentos
hardware potente e com grande poder de proces-
mais rápidos, menos traumáticos e mais eficientes.
samento e armazenamento de informações, aliado
à visualização em múltilplos monitores, conjugado
Fig. 22 A-D – Programas para ortodontia que permitem a manipulação de
a softwares otimizados e/ou escritos especifica- imagens volumétricas. A - InVivoDental (Anatomage, San Jose, USA), B - Dolphin
Imaging (Chatsworth, California, USA), C - Viewbox (Versão beta – dHal Software,
mente para a Ortodontia tende a otimizar os pro- Kifissia, Grécia), D – 3DMDvultus (Atlanta, Georgia, USA).

A B

C D

24
Um dos benefícios obtidos a partir das ima- Alta qualidade de imagem
gens de TC é a obtenção de modelos físicos a partir
Devido às características próprias do detector plano
do processo conhecido como prototipagem. Nes-
empregado para a aquisição da imagem, os voxels
te processo, são utilizados conceitos baseados em
resultantes possuem alta resolução espacial pro-
CAD (computer-aided design) que tornam possível a
porcionando imagens de excelente qualidade para
conversão dos arquivos de tomografia computado-
visualização de estruturas anatômicas e patologias.
rizada em modelos individualizados e com medidas
Entretanto, cumpre ressaltar que mesmo com a
precisas (1:1). A partir dos arquivos DICOM originais,
utilização de TCFC, imagens convencionais (peria-
é realizada a conversão destes para um formato de
picais) podem ser necessárias para complementa-
arquivo conhecido com STL (stereolitography, ou
ção do processo de diagnóstico. Deve-se entender
Standard Tessellation Language), e este é convertido
também que não é visualizado o tecido mole em
por meio de tecnologias específicas (fundição por
TCFC. Nos casos em que há necessidade de ava-
deposição, sinterização seletiva, entre outras) em
liação de tecido mole, obrigatoriamente deve-se
estruturas tridimensionais que podem ser utiliza-
optar por métodos resolutivos como ressonância
das para planejamento pré-cirúrgico, confecção de
magnética e tomografia computadorizada espiral
guias, planejamento de implantes, e mais.
(single/multislice).

Vantagens da imagem por TCFC


Baixa dose de radiação
Indo além da obviedade da possibilidade de recons-
Quando comparado ao exame tomográfico espiral
trução em terceira dimensão (característica comum
(single/multislice), as imagens de TCFC possuem re-
a todas as imagens volumétricas tais como tomo-
duzida dose de radiação. O tempo necessário para
grafia computadorizada, ressonância magnética e
aquisição das imagens também é reduzido. Adicio-
ultrassonografia), existem vantagens que indicam
nalmente, o conforto para o posicionamento do
fortemente a imagem por TCFC para ortodontia.
paciente (sentado) e posicionamento dos tecidos
moles em relação ao decúbito dorsal das aquisições
Área de interesse variável (FOV) espirais deve ser ressaltado. É necessário enfatizar
que os requisitos estabelecidos no princípio ALARA
Com a colimação efetiva do feixe de raios X, apenas
(As Low As Reasonably Achievable – tão baixo quanto
áreas específicas do complexo maxilofacial são irra-
racionalmente possível), que norteiam os princípios
diadas, possibilitando desde a visualização comple-
de radioproteção, devem ser seguidos.
ta da face até a individualização de estruturas como
maxila e mandíbula.

25 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Visualização Acesso
Devido ao principio de aquisição digital, a capaci- Embora os sistemas de TCFC ainda tenham elevado
dade de reformatação simultânea e em tempo real custo de aquisição para a pessoa física (cirurgião-
proporciona ao profissional a capacidade de diag- dentista), o acesso às imagens tomográficas está
nóstico mais efetivo e seguro. O uso de softwares cada dia mais amplo. Vários centros de diagnósti-
de visualização em computadores pessoais torna co por imagem oferecem a prestação de serviços,
o processo de diagnóstico mais preciso e acessível, inclusive com cobertura dos seguros de saúde dis-
facilitando a comunicação entre as diversas espe- poníveis. Desta forma, esta modalidade de imagem
cialidades. tende a se tornar cada dia mais presente para o or-
todontista e para o profissional da odontologia de
maneira geral.

REFERÊNCIAS
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AGRADECIMENTOS
ƒƒ FAPESP/SP (Fundação de Amparo a pesquisa do Estado de São ƒƒ Centro Universitário de João Pessoa – UNIPÊ/JP.
Paulo) – Bolsa Pós-Doutorado Marcelo Augusto Oliveira de Sales
ƒƒ TOMOFACE – Tomografia computadorizada da Face – João
(processo nº 06/05251-8).
Pessoa/PB.
ƒƒ Prof. Dr. Marcelo de Gusmão Paraíso Cavalcanti - (LABI-3D –
FOUSP. Laboratório de imagem em terceira dimensão, Faculdade
de Odontologia da USP).

26
capítulo
02
FATORES INTERFERENTES NA QUALIDADE DA IMAGEM
EM TCFC - Aplicações Clínicas e Pesquisas Científicas
Aaron Molen Mauricio Accorsi

A
Tomografia Computadorizada de Feixe e a acurácia dessa nova técnica. Essa precisão justifica
Cônico - TCFC (do inglês Cone-beam com- o uso da TCFC nos estudos para o posicionamento de
puted tomography - CBCT) a cada ano que implantes, espessura de corticais, de palato e cefalo-
passa tem se tornando mais popular nos metria. Até o momento, os estudos foram realizados
Estados Unidos para a obtenção do diagnóstico e pla- em medidas na ordem de alguns centímetros. No en-
nejamento ortodônticos. Essa nova modalidade de tanto, é importante notar que a TCFC tem limitações
exame por imagem oferece um alto valor agregado ao medir distâncias menores que um milímetro, em
com dose de radiação relativamente baixa. Muitos es- função dos fatores que afetam a qualidade da ima-
tudos vêm sendo conduzidos para verificar a precisão gem escaneada, que serão descritos a seguir.
Resolução Espacial
Resolução espacial é a distância mínima necessá- A resolução espacial também é frequentemente
ria para se distinguir dois objetos e, muitas vezes, é confundida com a acurácia da medida. As medições
confundida com a definição da imagem ou com o realizadas usando TCFC têm mostrado uma precisão
tamanho do voxel. Fatores intrínsecos relacionados entre 0,1mm e 0,2mm. Entretanto, a precisão linear
com o processo de aquisição, como a média de den- obtida em longas distâncias é diferente do potencial
sidade do voxel (volume averaging1), o ruído e os ar- do exame para diferenciar entre dois objetos próxi-
tefatos impossibilitam que a resolução seja igual ao mos (resolução espacial). É importante notar que
tamanho do voxel. Esses e outros fatores serão dis- devido à natureza multifatorial da resolução espacial,
cutidos em detalhes mais adiante. Ballrick realizou cada tomógrafo e cada exame devem ser avaliados
um estudo utilizando um tomógrafo i-CAT (Imaging de forma individual. Para estudos utilizando a TCFC
Sciences, Hatfield, EUA) regulado em 120kVp e 5mA, cujo foco seja pequenas medições, é prudente usar
para testar a resolução espacial, o potencial do FOV2 uma fantoma de linhas pares (Figura 01 A,B) para de-
e a combinação de tamanho de voxel, por meio de terminar a resolução espacial original do tomógrafo
testes realizados em um fantoma de linhas pares3. Os e verificar as configurações usadas no estudo. Dessa
resultados indicaram que um voxel de 0,2mm apre- forma, tirar conclusões baseadas em números meno-
sentou uma média de resolução espacial de 0,4mm. res que a resolução espacial do tomógrafo é, no míni-
Os dois tamanhos de voxel mais comumente usados mo, algo temeroso. Quando um estudo falha ao não
para o diagnóstico ortodôntico, 0,3mm e 0,4mm, relatar a resolução espacial e opta por simplesmente
ambos com média de resolução espacial de 0,7mm.
Consequentemente, em áreas de osso muito fino, a Fig. 01 a,b – Exemplo de fantoma de linhas pares (Phantom Laboratory, Sa-
lem, EUA) usadas na determinação da resolução espacial (Imagem cedida pelo Dr.
resolução espacial de 0,7mm não é adequada para a
J. Martin Palomo).
correta visualização do osso.

1
Na tomografia computadorizada ou ressonância mag-
nética, o efeito de expressar a densidade média de um
voxel, como um pixel na imagem, quanto maior a es-
pessura do corte, mais compensação é necessária, com
consequente perda da resolução.
2
FOV – Field of View que, na prática, significa a área de
interesse que é selecionada pelo operador no momento
da aquisição da tomografia.
3
Line-pair/resolution phanton - É uma espécie de "corpo
de prova" utilizado para controle de qualidade e avalia-
ção dos aparelhos para análise de resolução em imagens
digitais. Geralmente é de acrílico e nele são embebidas/
impregnadas as linhas que medem os pares de linha. É o
intervalo entre uma linha preta e uma branca visível; as
linhas são distantes e vão se encontrando até se tornarem
indissociáveis.
A B

29 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

relatar o tamanho do voxel, acabamos ficando sem representa uma área que corresponde a 75% de te-
as informações necessárias para interpretar correta- cido mole hipodenso e 25% de osso cortical hiper-
mente os resultados. Deve-se ter em mente que a re- denso, esse voxel parecerá mais hipodenso do que
solução espacial determinada usando as condições opaco. Este processo pode tornar os limites entre as
ideais presentes em um fantoma sempre superesti- densidades mais difíceis de distinguir com precisão
ma a resolução espacial in vivo subsequente. e resulta em menor resolução espacial. Regiões de
osso mais fino são especialmente suscetíveis a se-
rem calculadas pela média do volume (Figura 02). A
Média de Densidade do Voxel] maneira mais efetiva de se diminuir a influência da
Um dos fatores que mais influenciam a resolução média do volume é diminuindo o tamanho do voxel.
espacial in vivo é a média de densidade do voxel, Existe, no entanto, uma desvantagem quando uti-
ou média do volume. Frequentemente, o tamanho lizamos tamanhos menores de voxel, uma vez que
do voxel é maior que o objeto ou a densidade que eles necessitam de maior radiação para uma exposi-
ele representa. Isso ocorre com mais frequência ao ção adequada e são mais propensos a “ruído”.
longo da margem de um objeto ou nas bordas de
duas estruturas com diferentes densidades. O voxel Fig. 02 – Corte coronal do seio esfenoidal. A seta vermelha indica onde a média
só pode mostrar uma tonalidade de cinza por vez e, do volume (volume averaging) criou a falsa aparência de que existe uma comunicação
entre o seio e a fossa craniana anterior. (Configurações: 0,42mm de voxel, 1,26mm de
em função disso, o voxel só poderá exibir uma média espessura do corte e FOV de 12”).

da densidade presente. Simplificando, se um voxel

30
Ruído
Ruído é o resultado não intencional de energia ou (FOV). A maneira mais simples de diminuir o ruído
fótons que atingem o detector e tornam a imagem de dispersão é usar um FOV, o menor possível, que
resultante enevoada. Os níveis de ruído nos tomó- englobe a região de interesse. Quanto maior o FOV,
grafos variam muito de acordo com os aparelhos. maior a dispersão e pior será a resolução espacial.
Algumas máquinas são conhecidas por terem ima- Por essa razão, FOVs muito extensos, como os fre-
gens mais limpas ou com menos ruído, enquanto quentemente usados em exames ortodônticos,
outras apresentam imagens mais difíceis de ler. As são contraindicados para exames que pretendem
configurações de cada máquina, o meio ambiente fazer medições submilimétricas. FOVs menores
e os algoritmos de reconstrução afetam o ruído da podem diminuir o ruído pela dispersão, mas ao se
imagem. A radiação secundária é uma das maiores diminuir o tamanho do voxel, tem-se também um
causas de ruído em um escaneamento. Comparada efeito inverso. Quanto menor o tamanho do voxel,
à TCmultislice (TC médica tradicional), a TCFC pode maior sua sensibilidade aos ruídos; além disso, a
ter um nível de dispersão até 15 vezes maior. Níveis resolução espacial será pior do que se poderia es-
mais baixos de dispersão da TCmultislice permitem perar. Algoritmos de reconstrução têm o potencial
que as imagens de algumas estruturas sejam me- de diminuir o ruído em exames de voxel pequeno,
lhores em relação às da TCFC. Por exemplo, Loubele porém, ainda estão em desenvolvimento. Apesar
relata que a qualidade da imagem da cortical óssea de um tamanho de voxel de 0,125mm estar dispo-
é superior na TCmultislice, comparada com a TCFC. nível atualmente em alguns tomógrafos, devido a
Na TCFC, o nível de dispersão aumenta na mesma ruídos e outros fatores, uma resolução espacial de
medida em que se aumenta a área de interesse 0,125mm é atualmente inalcançável.

31 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Artefatos de técnica
Existe uma série de artefatos que podem afetar a sensibilidade da TCFC aos movimentos do pacien-
qualidade da imagem da TCFC. O que é mais fre- te em relação à TCmultislice. A maneira mais eficaz
quente em Ortodontia são os artefatos metálicos. de diminuir os artefatos de movimento é diminuir
Aquisições realizadas com a presença de bráquetes o tempo de exposição. Isso é especialmente útil em
metálicos mostram a presença de raios ou estrias crianças. No entanto, com menor tempo de exposi-
em volta dos dentes (Figura 03 A,B). Esses artefa- ção, menor será a aquisição dos dados. Isto conduz
tos poderiam ser apenas um incômodo, exceto na a uma subaquisição, o que torna mais difícil a reso-
medida em que podem afetar na interpretação e lução de detalhes finos. Isto apresenta um paradoxo
reconstrução das estruturas adjacentes. Katsumata quando o objetivo do exame é conseguir alta re-
relata que as densidades de estruturas circundan- solução espacial. Expõe-se o paciente a um exame
tes podem afetar a densidade percebida por um mais longo para melhorar a resolução espacial, mas
voxel adjacente. Por esse motivo, deve-se ser cau- aumenta-se o risco de artefatos de movimento; ou
teloso ao fazer medições próximas a bráquetes ou compromete-se a resolução espacial com a inten-
outros artefatos metálicos, pois a resolução espacial ção de minimizar os artefatos de movimento? A
nessa área estará comprometida. Uma analogia maioria das tomografias para Ortodontia é tomada
seria tentar localizar um avião voando em direção usando-se um tempo de exposição curto, resultan-
ao sol. Quanto mais próximo o avião chega do sol, do em menor radiação, menor aquisição de dados,
mais difícil se torna vê-lo devido ao brilho do sol. O menores artefatos de movimento e, consequen-
avião continua lá, mas o sol faz com que seja difícil temente, menor resolução espacial. Tomografias
distingui-lo. Outro artefato encontrado com frequ- ortodônticas com essas características são ideais
ência na Ortodontia é oriundo de movimento do para o planejamento do tratamento em geral, mas
paciente no momento do exame. É notória a maior são de uso menos recomendado se o objetivo for
conduzir análises submilimetradas mais refinadas,

Fig. 03 A,B – Cortes coronal e axial demonstrando artefatos por metal. (Con-
como a análise da inserção radicular.
figurações: 0,36mm de voxel, 0,36mm de espessura de corte e FOV de 12”).

A B

32
Escala de cinza
Outro fator que afeta a resolução de uma imagem é acontecendo o FRA aparecerá menos claramente e
a escala de cinza usada pelo equipamento para gra- mais hipodenso numa tomografia. Isso faz com que
var as várias densidades. Inicialmente, os tomógrafos osso menos ativo apareça mais destacado que o
de feixe cônico utilizavam uma escala cinza de 08- osso adjacente que sofre FRA, o que causa a ilusão
bits, que indica a cada voxel uma variação entre 256 de que o limite ósseo está ao longo das margens do
tons de cinza. A maioria dos tomógrafos atuais utiliza osso menos ativo. Este fenômeno é a razão para que
12-bits (4096 tons de cinza), 14-bits (16.384 tons de as mudanças ósseas alveolares somente devam ser
cinza) ou 16-bits (65.636 tons de cinza). A resolução avaliadas depois de cessado o tratamento ortodôn-
espacial tem uma correlação positiva com a escala tico e a maturação óssea. O FRA demora entre 6 e 24
de cinza de uma imagem. Ao avaliar estruturas pe- meses para desaparecer totalmente após o término
quenas, deve-se usar a maior escala cinza disponível. da movimentação dentária. O tempo de espera ade-
Por exemplo, estudos conduzidos usando 14-bits quado após a conclusão do tratamento ortodôntico
proverão menos detalhes e menor resolução espa- antes de obter uma tomografia final ainda não foi
cial que os conduzidos usando escâneres de 16-bits. determinado; mas gira em torno de um período mí-
nimo de um ano pós-tratamento.

Remodelação óssea
Para se efetuar medições precisas em corticais vesti-
Conclusões
bulares, a remoção dos bráquetes e a interrupção da Todos os fatores descritos anteriormente devem
movimentação ortodôntica estão indicadas e seriam ser levados em consideração durante o design e
importantes por motivos que vão além de simples- a interpretação de estudos realizados com TCFC.
mente evitarem os artefatos de metal. Sempre que Fantomas de linhas pares devem ser usados para se
os dentes estão sendo submetidos à movimentação determinar a resolução espacial do tomógrafo para
ortodôntica, o osso alveolar na direção da força apli- que as conclusões não sejam tomadas baseadas
cada está em processo de constante remodelação. em medições superiores à resolução da tomogra-
Essa remodelação óssea é devida à atividade dos fia. Os dois tamanhos de voxel mais comuns usados
osteoclastos que diminuem a densidade óssea na em Ortodontia, 0,3mm e 0,4mm, não apresentam
região. Esse aumento da atividade dos osteoclastos resolução espacial suficiente para avaliar mudanças
e a redução da densidade óssea são referidos como no osso alveolar. Um tamanho de voxel menor seria
fenômeno regional aceleratório - FRA (RAP - regio- mais apropriado para esses estudos e diminuiriam a
nal acceleratory phenomenon). Essa diminuição da influência da média do volume. A presença de ruí-
densidade é importante ser notada, uma vez que do associado a um FOV estendido, frequentemente
a TCFC identifica a presença das estruturas por sua usado em Ortodontia, diminui a resolução espacial
densidade. Por exemplo, o osso alveolar onde está e é contraindicado nos estudos de mudanças ós-

33 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

seas alveolares. Um FOV, o menor possível, e que definições ideais para conseguir medições submi-
abranja a região de interesse, deve ser usado. Além limétricas com a TCFC. Ao contrário, padrões de
disso, um tamanho de voxel menor e um FOV me- aquisição tradicionais em Ortodontia em tomógra-
nor, associados a um tempo de exposição maior, fos com baixa escala de cinza têm sido usados, com
levam a uma maior aquisição de dados e podem inadequada resolução espacial, para avaliar finos
prevenir uma baixa resolução e a subaquisição. Para detalhes. Compreender os pontos fortes e as limi-
melhorar a resolução espacial, um sensor de 16-bits tações da TCFC capacita o clínico e o pesquisador
deve ser usado para melhor avaliação da escala de para avaliar corretamente essa nova modalidade de
cinza. Não existe na literatura atual a presença de exames e suas aplicações.
quaisquer estudos que tenham usado todas essas

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34
capítulo
03
RECURSOS TECNOLÓGICOS APLICADOS A
ODONTOLOGIA
Wilson Ideyama Leandro Velasco Max Luiz de Carvalho

A
digitalização dos recursos diagnósticos, Para o cirurgião-dentista que está migrando
mais do que uma tendência, tornou-se para os processos digitais de diagnóstico e plane-
parte do dia a dia dos profissionais da jamento, é importante conhecer os princípios bá-
área da saúde. Aliás, pode-se afirmar que sicos e aplicações dessas novas tecnologias. Neste
as pessoas em geral também estão migrando para capítulo, serão abordados vários protocolos desde
era digital. Basta falar da importância da internet nos a captura até o processamento das imagens com
dias de hoje, além da fotografia digital, TV de alta de- o objetivo de recriar as condições encontradas
finição e aparelhos de telefonia celular, entre outras nos pacientes e oferecer um ambiente virtual ide-
aplicações do universo digital. Fica difícil hoje em dia al para que os tratamentos possam ser simulados,
encontrar algum serviço de revelação fotográfica a fim de se obter maior e melhor previsibilidade
convencional, uma vez que a fotografia digital domi- de resultados.
nou todo o mercado, seja ele amador ou profissional.
CAD/CAM
CAD vem da sigla em inglês Computer-aided
Design e significa: “Desenho Assistido por Com-
putador” e é o nome genérico de sistemas com-
putacionais (software) utilizados pela engenharia,
geologia, arquitetura, e design para facilitar o pro-
jeto e desenho técnico. Já CAM (Computer-aided
Manufacturing) significa “Manufatura Assistida por
Computador” e contrapondo-se ao CAD, o CAM
está no processo de produção. Qualquer processo
auxiliado por um microcontrolador ou controlador
numérico pode ser considerado um CAM.

Apesar de este conceito estar presente no mer-


cado há mais de duas décadas e ser responsável
pela grande otimização do tempo, padronização
da qualidade e redução dos custos de produção,
sua aplicação na Odontologia tardou para se po-
pularizar e, ainda hoje, apesar de uma imensa
diversidade de aplicações nas mais diversas espe-
cialidades odontológicas, a tecnologia CAD/CAM
tem uma penetração modesta no mercado, princi-
palmente pelo elevado custo de aquisição dos sis-
temas. Outro importante motivo para a demora no
desenvolvimento desta tecnologia na Odontologia
é o fato de que, para se trabalhar na área dental,
faz-se necessária a digitalização da anatomia de
cada indivíduo a ser tratado, para que sobre esses
modelos individualizados sejam realizadas as pro-
postas terapêuticas. Esse processo difere da indús-
tria em que os trabalhos nascem de forma digital.

Fig. 01 – Representa o fluxo de trabalho de um sistema CAD/CAM na indústria.

1
Um micro-controlador (também denominado MCU) é um “computador-chip” contendo um pro-
cessador, memória e periféricos de entrada/saída. É um microprocessador que pode ser progra-
mado para funções específicas, em contraste com outros microprocessadores de propósito gerais
(como os utilizados nos PCs).

37 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Por exemplo, quando um engenheiro começa


a desenhar um carro, ele tem a liberdade de fazer
o desenho de cada peça de acordo com as especi-
ficações desejadas, porém, trata-se de peças para
produção em série, que não precisam se adaptar
ao cliente; já na Odontologia, quando se preten-
de desenhar uma estrutura metálica para próte-
se fixa, por exemplo, é necessário que se tenha
o desenho tridimensional dos preparos dentais,
para que, sobre tais preparos a estrutura possa ser
desenhada e customizada. Dessa forma, para que
o desenvolvimento tecnológico se adequasse à
Odontologia, foi necessário adaptar às aplicações
dentais os sistemas de digitalização, seja ele de su-
perfície ou volumétrico.

Fig. 02 – Representa o fluxo de trabalho de um sistema CAD/CAM na Odontologia.

38
Outro aspecto importante a ser considerado é Formato de arquivos
o fato de que os profissionais ligados ao atendimen-
O primeiro conceito que deve ser entendido são
to odontológico, apesar de sua grande capacitação
os formatos de arquivos e o entrelaçamento dos
técnica, tradicionalmente não estão tão familiariza-
mesmos. O arquivo tridimensional digitalizado
dos ao computador como um engenheiro ou um
no computador é representado por pontos em
designer gráfico, por exemplo. Em função disso, os
um plano cartesiano. Cada ponto contém a in-
softwares de aplicação dental dependem de um
formação das medidas em cada um dos eixos do
nível de interação com o usuário muito alto, o que
plano cartesiano, ou seja, uma medida no eixo X,
facilita sua operação, porém, atrasa e dificulta o seu
uma medida no eixo Y e uma medida no eixo Z.
desenvolvimento.
A representação de um arquivo volumétrico de
De uma forma esquemática, podemos dividir uma mandíbula, por exemplo, pode conter mais
esta tecnologia em três fases: a fase de aquisição de 35 milhões de pontos.
(input), a fase de processamento e a fase de produ-
ção (output). A seguir veremos em detalhes quais as Fig. 03 – Sistema Cartesiano.
tecnologias disponíveis para cada uma destas fases.

39 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Devido à infinidade de programas CAD para a somente a sua “casca”. Dessa forma, não
criação de desenhos 3D, o formato padrão usado existe uma entidade chamada “furo” no
para Odontologia é o stl, uma contração de stere- desenho. O furo é representado como uma
olithography, criado pela empresa americana 3D parte da casca do sólido.
Systems (Rock Hill, EUA). Esse arquivo representa a
peça em 3D sem utilizar as características (features) Fig. 04 – Representação de um molar em nuvem de pontos.

criadas pelos programas CAD, ou seja, o formato Fig. 05 – Representação de um molar em malha de triângulos.

stl simplifica o formato do sólido, determinando Fig. 06 – Representação de um molar em shade.


Fig. 07 – representação texturizada (render) de um molar.

4 5

6 7

40
Toda essa informação é armazenada em arqui- sido desenvolvidos para suprir algumas necessida-
vos de diferentes extensões. A extensão stl corres- des, como é o caso do formato obj ou vrml, que são
ponde a um arquivo que contém as coordenadas arquivos de triângulos que possuem, além da infor-
de pontos no espaço que, interligados, formam mação normal, informações de cores dos pontos,
triângulos. Quanto menor forem estes triângulos, gerando assim fotos 3D com textura.
melhor é a resolução do objeto, ao custo natural-
mente de um tamanho maior do arquivo tridimen- Fig. 08 – Foto 3D: representação em shade de uma pessoa.

sional, exigindo desta maneira maior tempo de Fig. 09 – Foto 3D: representação da malha triangular de uma pessoa.

processamento. Outros formatos de arquivos têm Fig. 10 – Foto 3D: representação da nuvem de pontos de uma pessoa.
Fig. 11 – Foto 3D: representação texturizada (render) de uma pessoa.

8 9

10 11

41 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Sistemas de Aquisição de Dados Aquisição Volumétrica


Os sistemas de aquisição de dados de produtos Na aquisição volumétrica, todo o volume de uma de-
acabados para o meio digital são conhecidos como terminada “peça” é capturado. No caso de um modelo
reverse engineering (engenharia reversa ou enge- de gesso, se o mesmo possuir bolhas internas, essas
nharia inversa). Esse termo define um processo que bolhas também serão capturadas. Entre os equipa-
se dá ao contrário da engenharia convencional. A mentos de aquisição volumétrica, destacam-se:
engenharia parte de um desenho representativo
do produto a ser fabricado, criam-se os procedi- Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico
mentos de fabricação e obtêm-se as peças. No caso O tomógrafo Cone-beam é compacto quando com-
da engenharia reversa, tem-se o volume (anatomia parado aos tomógrafos médicos. O paciente fica em
do paciente) e se quer gerar o modelo digital 3D pé, sentado, ou em posição de supino dependendo
para um sistema de coordenadas. Os sistemas de do modelo utilizado. O tomógrafo é constituído por
digitalização podem ser divididos em dois grupos: um tubo que emite um feixe cônico de raios X pulsá-
aquisição volumétrica e aquisição de superfície. til e um sensor, que são unidos por um braço seme-
lhante ao de um aparelho panorâmico. Uma cadeira,
ou mesa motorizada, juntamente com sistemas de
suporte de queixo e cabeça completam o aparelho,
que é ligado a um computador comum, sem neces-
sidade de uma estação de trabalho específica.

A primeira geração de tomógrafos Cone-beam


utilizava o sistema intensificador de imagem de
8-bits. Com a evolução dos aparelhos, o sensor flat
panel passou a ser mais utilizado pelas vantagens
que oferece, pois produz imagens livres de distor-
ções e com menor ruído, não são sensíveis a campos
magnéticos e não precisam de calibração frequente.
Atualmente, os sensores flat panel possuem 12, 14 e
16-bits. Quanto maior a quantidade de bits, maior a
quantidade de tons de cinza.

Fig. 12 – Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico.

42
Tomografia computadorizada Helicoidal
A TC helicoidal, ou espiral, baseia-se nos mesmos cada parte do corpo a ser analisada (radio-densi-
princípios da radiologia convencional, segundo os dade), e traduz essas variações em uma escala de
quais tecidos com diferentes densidades absorvem tons de cinza, representada pela somatória dos pi-
a radiação X de forma diferente. Ao serem atraves- xels (matriz), produzindo então uma imagem. Cada
sados pelos raios X, tecidos mais densos (como o pixel da imagem corresponde à média da absorção
fígado) ou com elementos mais pesados (como o dos tecidos nessa zona, e é expresso em unidades
cálcio presente nos ossos) absorvem mais radiação Hounsfield (em homenagem ao engenheiro Inglês,
do que tecidos menos densos (como o pulmão, que Godfrey Hounsfield, criador da tomografia compu-
está cheio de ar, por exemplo). Assim, um exame de tadoriza nos anos 60 e 70).
TC indica a quantidade de radiação absorvida por
Fig. 13 – Tomografia Computadorizada Multislice.

43 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Ressonância Nuclear Magnética


A ressonância nuclear magnética é uma técnica rotacionais dos núcleos componentes das espécies
que permite determinar as propriedades de uma (átomos ou íons) contidas na amostra. Isso se dá ne-
substância através do correlacionamento da ener- cessariamente sob a influência de um campo mag-
gia absorvida contra a sua frequência em uma fai- nético e sob a concomitante irradiação de ondas de
xa de MegaHertz (MHz) do espectro magnético, rádio na faixa das frequências citadas acima.
caracterizando-se como uma espectroscopia. Essa
técnica utiliza as transições entre níveis de energia Fig. 14 – Ressonância Nuclear Magnética.

44
Ultrassonografia
A ultrassonografia, ou ecografia, é um método e a composição das estruturas, a atenuação e a
diagnóstico que aproveita o eco produzido pelo mudança de fase dos sinais emitidos variam, sen-
som para ver em tempo real as reflexões produ- do possível a tradução em uma escala de cinza,
zidas pelas estruturas e órgãos do organismo. que formará a imagem dos órgãos internos. A ul-
Os aparelhos de ultrassom em geral utilizam trassonografia permite também, através do efei-
uma frequência variada, dependendo do tipo de to doppler, se conhecer o sentido e a velocidade
transdutor, que varia desde dois até 14 MHz, emi- de fluxos sanguíneos. Por não utilizar radiação
tidos através de uma fonte de cristal piezoelétrico ionizante, como na radiografia e na tomografia
que fica em contato com a pele e recebendo os computadorizada, é um método inócuo, barato e
ecos gerados, que são interpretados através da seguro para avaliação obstétrica.
computação gráfica. Quanto maior a frequência,
maior a resolução obtida. Conforme a densidade Fig. 15 – Ultrassonografia.

45 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Aquisição Superficial
Aquisição por contato
Os sistemas de engenharia reversa são uma evo- A primeira ramificação encontrada para os siste-
lução dos sistemas de pantógrafo utilizados nos mas de digitalização na indústria é o método por con-
anos 50 pela indústria automobilística. São sistemas tato, com o surgimento das máquinas de medição de
simples que copiam um produto utilizando uma coordenadas (CMM- Coordinate Measure Machine)
probe (sonda) para realizar a varredura da peça e re- na década de 70, com a primeira máquina contro-
produzir a mesma em outro material. Existem hoje lada por um computador. Esse equipamento mede
no mercado odontológico sistemas de pantografia as posições geométricas do produto quando uma
para prótese, comercializados como sistema CAD/ ponta de rubi toca a peça, através de strain gauges
CAM, o que conceitualmente não faz nenhum sen- (sensores de pressão utilizados na engenharia para
tido, porém, a confusão dos termos possibilita que medir as cargas exercidas sobre um objeto) que en-
tais enganos sejam cometidos. viam um pulso elétrico para o computador registrar
as coordenadas dos encoders (sensor que capta movi-
Fig. 16 – Pantógrafo.

46
mento circular em um eixo). O primeiro equipamento Os equipamentos por contato, por capturarem
a adaptar essa tecnologia de aquisição para o meio uma quantidade inferior de pontos e serem operador-
odontológico foi o sistema Procera da empresa Nobel dependentes, estão sendo substituídos gradativamen-
Biocare (Zurique, Suíça). As tecnologias por contato te por sistemas de aquisição automáticos. (Figura 17).
utilizam uma ponta calibrada chamada probe que faz
medições tocando a peça e registrando os pontos. Aquisição sem contato
Esse sistema de captura de dados é bastante preciso, Os sistemas de aquisição sem contato, por sua vez,
porém, é um processo lento e, como existe o conta- podem ser subdivididos de duas formas diferentes:
to com a peça, é necessário especial cuidado com o método de captura (ativo ou passivo) e tecnologia
posicionamento da peça para evitar que a mesma se de aquisição (superfície ou volumétrica). Esses siste-
mova perdendo assim sua referência. Esta tecnologia mas de aquisição sem contato têm como principal
não está indicada no caso de digitalização de peças vantagem a aquisição realizada de maneira auto-
preenchidas com cera ou outros materiais moles. mática, aumentando a repetibilidade na aquisição
das coordenadas. A reconstrução dos arquivos mui-
Fig. 17 – Scanner de Contato. tas vezes exige computadores potentes que têm
se tornado equipamentos cada vez mais acessíveis
devido à sua popularização.

Aquisição de superfície
O sistema de aquisição de superfície é composto
por um scanner que digitaliza a superfície de um
determinado objeto. Os “scanners 3D”, como fica-
ram conhecidos no Brasil, são equipamentos que
fazem a leitura dos dados da superfície do objeto
(pode ser um modelo de estudo ou um preparo em
gesso) e são equipamentos de aquisição de super-
fície ativa, isto é, utilizam de uma fonte de luz para
realizar a digitalização. Já alguns equipamentos de
escaneamento facial utilizam uma tecnologia de
aquisição de superfície passiva, sem nenhuma fon-
te de luz auxiliar. A indústria utiliza uma infinidade
de tecnologias para adquirir os dados de um obje-
to. A grande maioria não tem aplicação para a área
odontológica; as tecnologias abordadas a seguir
são aquelas utilizadas na Odontologia.

47 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Aquisição de superfície ativa


Esses equipamentos podem ser comparados a que são mais utilizadas: o sistema laser e o sistema
câmeras fotográficas, visto que dependem de conhecido como luz branca. Esses sistemas são ati-
um campo de visão pra criar o modelo digital. Na vos, pois o objeto recebe a luz de uma fonte auxiliar
maioria das vezes, um objeto é digitalizado em di- e não utiliza a luz do ambiente para fazer aquisição.
ferentes posições mantendo-se o mesmo ponto
de referência. Nesse caso, o modelo passará por Fig. 18 – Campo de Visão.

um processamento que alinha as diferentes toma- Fig. 19 – Sobreposição de malhas 3D.

das, sobrepõe as tomadas e, finalmente, cria uma


nuvem de pontos única que representa a peça. A
aquisição de superfície ativa tem duas tecnologias

18

19

48
Escaneamento à laser
A triangulação 3D por laser é um sistema sem con-
tato ativo, que utiliza um feixe de laser para obter as
medições do objeto. Este grupo de equipamentos
de digitalização é baseado no princípio da trian-
gulação simples. Um ponto, ou faixa de
laser, é projetado sobre a superfície
do objeto e é registrado por um ou
mais sensores CCD (Charge Coupled
Devices). O ângulo de raio de luz a
partir do scanner é registrado interna-
mente. O comprimento entre a origem
do laser e a base é fixo e conhecido a partir
de um processo de calibração. A distância en-
tre o objeto e o equipamento é geometricamente
determinada pelo ângulo registrado e o compri-
mento da base. Este tipo de scanner alcança pon-
tos 3D com um desvio padrão menor do que um
milímetro para distâncias muito próximas (menores
do que dois metros). A precisão depende tanto do
comprimento da base do scanner quanto da distân-
cia do objeto. Com o comprimento da base fixo, o
desvio padrão de distância medida pode incremen-
tar proporcionalmente ao quadrado da distância.
O sistema a laser pode ser acoplado a um sistema
manual ou automático que informará ao software a
posição do sensor. Os scanners utilizados na Odon-
tologia são todos automáticos e podem ter de três
a cinco eixos e, quanto maior o número de eixos,
maior a área de cobertura da aquisição, pois o equi-
pamento possui mais liberdade de movimento, o
que aumenta o campo de visão do mesmo.

Fig. 20 – Scanner a Laser.

49 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Scanner com luz estruturada


A fotogrametria, como o próprio nome diz, é uma jeto a ser digitalizado e captado por duas câmeras
técnica de medição de coordenadas 3D que usa posicionadas em ângulos de visão diferentes. Com
as fotografias como base para a metrologia (medi- o auxílio do processamento digital de imagens e
ções). A fotografia descreve os princípios envolvi- baseado no princípio de triangulação, as coorde-
dos na fotogrametria, enquanto que a metrologia nadas 3D são computadas independentemente e
descreve as técnicas para produzir coordenadas tri- as imagens podem ser calibradas simultaneamente
dimensionais a partir de fotografias bidimensionais. durante a medição.
O processo fotogramétrico consiste na projeção de
vários padrões de franjas sobre a superfície do ob- Fig. 21 – Scanner de Luz Estruturada.

50
Fotografia 3D
A fotografia 3D é um subtipo de scanner 3D utilizado para o es- da face sem a emissão de radiação X
caneamento da face. Além dos dados de geometria da peça, para a realização da digitalização. Exis-
esses equipamentos fazem o registro das cores de cada ponto, tem três tecnologias principais para
copiando assim a textura superficial. A fotografia 3D é uma ferra- esta aplicação:
menta importante na aquisição dos dados para criação
do paciente virtual, pois obtém os dados de Fotometria estereoscópica passiva
textura de pele e posição espacial do
Os sistemas de fotometria estereos-
paciente, tornando a simulação de
cópica passiva utilizam quatro câme-
um planejamento cirúrgico mais
ras que registram fotos de ângulos
realista dessa maneira, como
diferentes. As câmeras têm distância
veremos nos capítulos se-
e ponto focal conhecido, o objeto é
guintes. A fotografia 3D utili-
posicionado no ponto focal e as foto-
za de diferentes tecnologias,
grafias são tiradas simultaneamente
com e sem fontes de luz au-
para evitar distorções na construção
xiliares, realizando sempre
do modelo que servirá de base para
o escaneamento superficial
aplicação da textura. Os sistemas de
fotografia 3D geram uma nuvem de
pontos que representa o volume do
objeto que será digitalizado. Determi-
nados softwares aplicam as texturas
utilizando as cores da foto.

Fig. 22 A-D – Fotometria estereoscópica passiva.

51 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Processamento

Criação de nuvem de pontos

Aplicação da textura

52
Fotometria estereoscópica ativa

Na fotometria estereoscópica ativa, uma fonte de ciais são compostos de seis câmeras que obtêm as
luz branca é lançada sobre o objeto, diminuindo fotos para a construção do modelo. O processo é
os problemas de iluminação encontrados na foto- o mesmo do anterior.
metria estereoscópica passiva, os sistemas comer-
Fig. 23 – Fotometria estereoscópica ativa.

53 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Fotogrametria 3D colorida Renderização


Esse sistema de fotografia 3D, ape-
O processo de se obter o produto final a partir de um proces-
sar de utilizar o mesmo princípio de
samento digital qualquer aplicado essencialmente em pro-
funcionamento do scanner por luz
gramas de aquisição e modelagem 2D e 3D, além de diversos
estruturada, possui uma câmera de
processos digitais de conversão, é conhecido como renderi-
alta resolução para gerar, além da
zação. No contexto da modelagem 3D, pode ser entendido
digitalização da face do paciente, a
como a geração de uma imagem a partir de um modelo tri-
textura que será aplicada no proces-
dimensional através de recursos computacionais. Diversos
samento dos arquivos. Esse equipa-
programas de processamento digital de sinais utilizam este
mento pode ser incrementado com
processo para obtenção do resultado final:
espelhos, aumentado o FOV (Field
ƒƒ Modelagem bidimensional e tridimensional (3ds Max®,
of View) do mesmo. Essa tecnologia
Maya®, CINEMA 4D®, Blender®, Adobe Photoshop®, Gimp®,
pode ser adaptada de um scanner Corel PhotoPaint®, entre outros);
de modelos por luz estruturada com ƒƒ Processamento de áudio (CUBase®, Ableton Live!®, Logic
sistemas CAD industriais, que per- Pro®, entre outros);
mitem a sobreposição de textura na ƒƒ Edição de vídeo (Adobe Premiere®, Vegas®).
malha de triângulos.

Fig. 24 – Fotogrametria 3D colorida.

54
A renderização tridimensional tem aplicação memória independente (superior a 1 GB) e compa-
na Arquitetura, indústria de vídeo games, simula- tíveis com as mais modernas tecnologias a fim de
dores, filmes, Medicina, design visual, entre diversas garantir um desempenho satisfatório na visualiza-
outras áreas. Como produto, uma grande variedade ção, análise e edição de modelos tridimensionais.
de renderizadores é integrada a pacotes de edição
e animação 3D (como os já citados), outros são apli-
cações comerciais stand-alone (independentes),
Conclusões
além de projetos de código aberto. Em síntese, um A utilização dessas novas tecnologias oferece gran-
renderizador é um programa de computador ba- des vantagens para os pacientes e também para
seado em diversos aspectos relacionados, como: os profissionais, podendo-se citar uma maior pre-
Física, percepção visual, Matemática e linguagem visibilidade de resultados, menor número de com-
de programação. O ato de renderizar inclui, entre plicações e erros no tratamento, menor tempo na
diversos aspectos, definição de cor, reflexão da luz, execução dos procedimentos e um resultado final
transparência, além do tipo de textura das superfí- consideravelmente melhor. Existe um grande es-
cies em questão. Neste processo, são gerados dados paço para uma evolução tecnológica tanto dos
digitais através do cálculo da perspectiva do plano, equipamentos que fazem a aquisição das ima-
sombras e capacidade de reflexão da luz das super- gens como dos softwares que manipulam as ima-
fícies. Grande capacidade computacional é exigida gens. Espera-se também uma grande revolução na
no processo de renderização de imagens 2D e 3D, Odontologia, com uma mudança drástica de para-
sendo necessária uma correta especificação dos digma na maneira com que o profissional “enxerga”
equipamentos utilizados para um desempenho e trata os seus pacientes. Além disso, as tecnologias
adequado. Os programas mais atuais de aquisição deverão ser cada vez mais precisas e mais fáceis
tridimensional e de edição 3D exigem equipamen- de utilizar, cada vez mais baratas e mais completas
tos de última geração, tais como processadores (integradas), até o ponto de elas representarem de
com mais de dois núcleos, grande quantidade de forma extremamente acurada o que será de fato o
memória RAM (4 GB) além de placas de vídeo com ato cirúrgico, ortodôntico e/ou clínico.

55 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

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56
capítulo
04
EVOLUÇÃO DAS TECNOLOGIAS DE OBTENÇÃO
DE IMAGENS EM ORTODONTIA
James Mah Douglas Chenin Mauricio Accorsi

Limitações das imagens convencionais

A
documentação convencional para Orto- A cefalometria tradicional, em duas dimensões,
dontia é composta pela telerradiografia conhecida também como roentgenografia cefalo-
em norma lateral, ou frontal, pela radio- métrica, foi introduzida na Odontologia por Broad-
grafia panorâmica e, ocasionalmente, por bent em 1931 (Figura 01) e, desde então, se manteve
algumas radiografias intraorais. A cefalometria, que se relativamente inalterada. Desde estes primeiros anos,
originou da craniometria, foi desenvolvida a partir de cefalogramas foram amplamente utilizados como
uma técnica antropológica para quantificar a forma e uma ferramenta de pesquisa clínica e para o estudo
o tamanho do crânio, quase 40 anos depois da desco- do crescimento craniofacial, do desenvolvimento e
berta dos raios X por Roentgen em 1895, que revolu- dos efeitos do tratamento e seus resultados.
cionou a Medicina e a Odontologia.

Fig. 01 – Sala “Bolton”, na Case Western Reserve University, e o equipamento


com duas fontes de raios X utilizadas por Broadbent para a obtenção das telerra-
diografias em normas lateral e frontal (Broadbent, 1931).
Apesar da ampla utilização como instrumento acurácia e precisão. Pontos anatômicos específicos,
de diagnóstico, os erros inerentes à cefalometria e como Pório e Condílio, não podem ser localizados
sua posterior análise estão hoje bem documenta- de forma precisa e consistente nas telerradiografias
dos. Erros significativos são associados à ambigui- laterais e são considerados altamente inconstantes
dade na localização de estruturas anatômicas, por para Adwalla e colaboradores (Figura 02).
falta de características anatômicas bem definidas,
contornos, sombras e variação na posição do pa- Fig. 02 – Informações importantes são perdidas quando a estrutura tridi-
mensional é representada por um grupo de coordenadas bidimensionais.
ciente. Além disso, Macri e Athanasious demons-
traram em 1997 que a coleta manual de dados e o
processamento de análise cefalométrica têm baixa

59 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

60
Igualmente às telerradiografias laterais, a ima- Estas discrepâncias surgem porque a imagem panorâ-
gem da radiografia panorâmica é comumente usada mica é feita através da criação de região focal, de acor-
apesar de suas deficiências significantes. Radiografias do com forma e tamanho genéricos da mandíbula
panorâmicas fornecem algumas informações sobre que são preestabelecidos (Figura 03 A-C).
simetria mandibular, presença, ausência ou dentes su-
pranumerários, idade dentária, sequência de erupção Fig. 03 A-C – A) Imagem panorâmica feita através da criação de uma região focal
e informações limitadas sobre a saúde periodontal, preestabelecida, B) Aparelho de panorâmica, e C) Imagem gerada.

seios maxilares, paralelismo radicular e as articulações


têmporo-mandibulares (ATMs). Uma radiografia pa-
norâmica também pode revelar, em certa medida, a
presença de condições patológicas e as variações da
normalidade. Um ponto a salientar, contudo, é que a
radiografia panorâmica apresenta muitas deficiências
relacionadas com a confiabilidade em relação ao ta-
manho, à localização e à forma das imagens criadas.

61 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

62
A projeção panorâmica oferece as melhores ção das ATMs, a radiografia panorâmica mostrou
imagens quando a anatomia a ser radiografada se uma sensibilidade de 0,64 ± 0,11, enquanto a to-
aproxima das características genéricas da mandí- mografia linear resultou em uma sensibilidade de
bula. No entanto, quaisquer desvios da forma dessa 0,55 ± 0,11. A tomografia convencional obteve um
“mandíbula genérica” resultam em uma estrutura valor de 0,58 ± 0,15. Em contrapartida, a precisão do
que não está centrada nessa área focal, e a imagem diagnóstico de TCFC é de 0,95 ± 0,05 (HONEY et al.,
resultante mostra as diferenças de tamanho, localiza- 2007). A localização de caninos superiores impacta-
ção e forma em comparação com o objeto real. Além dos utilizando-se técnicas convencionais é variada.
da falta de coincidência entre o foco panorâmico e A técnica “parallax” tem uma sensibilidade de 89%
a imagem anatômica, a variação na angulação ho- para uma mudança horizontal do foco de raios X e
rizontal e vertical dos feixes de raios X pode levar a uma sensibilidade de 46% para uma mudança ver-
uma falsa percepção da anatomia real. Um exem- tical do tubo se o canino estiver impactado por ves-
plo clínico relevante desse fenômeno pode ocorrer tibular. No entanto, se o canino estiver impactado
quando radiografias panorâmicas são usadas para na região palatina, a técnica de deslocamento hori-
avaliar angulações mésio-distais ou o alinhamento zontal e vertical do tubo tem uma sensibilidade de
das raízes. Segundo McKee e colaboradores, as áreas apenas 63% (ARMSTRONG, 2003). Nas situações em
mais suscetíveis à falsa interpretação de alinhamento que o terceiro molar inferior encontra-se próximo
radicular incluem as regiões entre o canino e primei- ao canal mandibular, a imagem panorâmica mostra
ro pré-molar em ambos os arcos e entre os caninos 66% de sensibilidade, 74% de especificidade para
inferiores e os incisivos laterais adjacentes. a relação do dente com o canal (BELL, 2003). A ne-
cessidade de avanços no diagnóstico por imagem
A medida clínica da eficácia de qualquer teste
existe também em outras áreas da Odontologia. Na
de diagnóstico pode ser expressa como sua sensi-
Endodontia, segundo Matherne e colaboradores,
bilidade e especificidade. Simplificando, a sensibi-
a avaliação endodôntica falha em identificar pelo
lidade é a capacidade de determinar a proporção
menos um sistema de canais radiculares em quatro
de pessoas com uma determinada doença, como
de cada 10 dentes por meio de imagens conven-
um resultado positivo, e a especificidade é a capa-
cionais. Em contraste, uma comparação utilizando
cidade de determinar a proporção de pessoas sem
filmes periapicais e TCFC de dentes maxilares poste-
a doença como um resultado negativo. Com base
riores encaminhados para a cirurgia apical, em 156
nessas expressões da eficácia do diagnóstico por
raízes, as TCs do feixe cônico apresentaram signifi-
imagem, técnicas de obtenção de imagens con-
cativamente mais lesões (34%, p < 0.001) do que as
vencionais não se saem muito bem. Para a avalia-
periapicais (LOW, 2008).

63 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Imagens de tomografia computado-


rizada de feixe cônico
As imagens tridimensionais foram primeiramente imagens simples bidimensionais são captadas em
introduzidas na Ortodontia pela tomografia com- ângulos predefinidos durante uma única rotação
putadorizada helicoidal multislice (TC-multislice) isocêntrica da fonte de raios X / unidade de sensor.
utilizada comumente na imaginologia médica. No Estas imagens-base (raw-data) são então compi-
entanto, devido a razões de custo e exposição à ra- ladas em um conjunto de dados 3D utilizando-se
diação para o paciente, a TC-multislice geralmente complexos algoritmos de reconstrução especiali-
não é utilizada no diagnóstico ortodôntico de roti- zada. As projeções deste volume são muitas vezes
na. Nos últimos anos, uma modalidade de imagem referidas como "Imagens 3D", embora tecnicamen-
tomográfica foi introduzida para Odontologia, cha- te isso seja um equívoco, já que o ponto de vista
mada de Tomografia Computadorizada do Feixe na tela de um computador é, na realidade, ainda
Cônico (TCFC). Essa nova técnica foi introduzida planar e não holográfico. No entanto, a resultante
na Odontologia em 1998 com o aparecimento do "imagem 3D" ainda oferece muitas vantagens sobre
primeiro escaner para TCFC, que foi o Newton QR- o padrão de 2D das radiografias convencionais pela:
DVT 9000 (Verona, Itália). Após um período inicial
ƒƒ Representação tridimensional dos dentes e es-
de lenta adoção e o surgimento de outros fabrican-
truturas craniofaciais;
tes, esta tecnologia tornou-se amplamente aceita
ƒƒ Imagens personalizadas reformatadas, fornecen-
nos últimos anos, com o número de unidades de
do melhores perspectivas para visualização;
TCFC instaladas nos Estados Unidos quase dobran-
ƒƒ Imagens ortogonais que não contêm erros de
do a cada ano, desde 2005. Muitos nomes diferen-
tamanho ou projeções de artefatos;
tes foram sugeridos para essa tecnologia. Embora
ƒƒ Manejo adequado das sobreposições;
outras nomenclaturas funcionais, como tomogra-
fia de volume digital (TVD) ou tomografia de feixe ƒƒ Interoperabilidade no formato DICOM;
cônico-volumétrico (TFCV) tenham sido propostas ƒƒ Os dados podem ser usados em outros diagnós-
na tentativa de diferenciá-la da tomografia compu- ticos, modelos e outras aplicações;
tadorizada (TC) médica convencional de alta radia- ƒƒ Exposição à radiação similar a outras radiografias
ção, a tomografia computadorizada de feixe cônico odontológicas, que é normalmente de menor mag-
original (TCFC) parece ter sido amplamente adota- nitude em relação à TC-multislice.

da pela maioria dos usuários. Normalmente, muitas

64
Existem inúmeros sistemas de TCFC atualmen-
te no mercado, com uma estimativa mundial de
mais de 30 fabricantes de tomógrafos no início de
2009. As configurações variam de sistema para sis-
tema, com diferenças relacionadas à: 1) posição do
indivíduo durante a aquisição das imagens [decúbito
dorsal semelhante à dos dispositivos de TC-multislice;
em pé, comum em radiografia panorâmica; sentado;
e em sistemas portáteis desenvolvidos para exames A
transoperatórios], (Figura 04 A-D); 2) tipo de sensor
de captura de imagem; 3) extensão da aérea de inte-
resse (FOV); 4) Ampola de raios X; e 5) algoritmos de
reconstrução e software de visualização.

Fig. 04 A-D – A) Tomógrafo Newton 3G (Quantitative Radiology,


Verona, Itália); B) Tomógrafo Galileos (Sirona, Bensheim, Ale-
manha); C) i-CAT Next Generation (Imaging Sciences, Hatfield,
EUA); D) X-CAT, unidade portátil de TCFC (Xoran Technologies,
Ann Arbor, EUA).

65 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

66
Com a introdução da imagem de TCFC na Para situações mais específicas, como um canino
Odontologia, a imagem 3D tem tido ampla inves- impactado, uma descrição detalhada do complexo
tigação e interesse clínico. Como a TC-multislice, a maxilofacial com o uso da TCFC como auxiliar de
TCFC oferece as vantagens das imagens volumétri- diagnóstico irá melhorar a compreensão da situ-
cas e dados que estão livres de erros de projeção, ação e ajudar o plano de tratamento. Dispositivos
incluindo a magnificação. Segundo Huang, os orto- mais recentes de TCFC oferecem tamanhos meno-
dontistas clínicos estão aprendendo rapidamente a res de voxel, resolução de 12, 14 e 16-bits de tons de
aproveitar ao máximo todas as vantagens da análi- cinza e softwares mais avançados, permitindo uma
se 3D em Ortodontia (HUANG et al., 2005). Isto inclui melhor visualização. Além disso, novas abordagens
uma revisão detalhada do esqueleto craniofacial, da para a simulação de tratamento e previsão de resul-
dentição, do perfil facial, da articulação têmporo- tados também estão em desenvolvimento. Um das
mandibular, dos seios da face e vias respiratórias. mais recentes novidades e capacidade de se sobre-
Interrelações estruturais, como a posição condilar por dois volumes de dados (Figura 05).
em relação à oclusão ou o suporte da dentição em
relação aos lábios, também podem ser avaliadas. Fig. 05 – Sobreposição de caso cirúrgico com avanço de maxila e mandíbula
e rotação anti-horária do plano oclusal.

67 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Esse recurso poderá fornecer novos insights para pesquisas, responder mais conclusivamente a
sobre crescimento, desenvolvimento, efeitos e re- algumas das muitas controvérsias e afirmações em
sultados do tratamento. Além disso, esta tecnolo- relação a tratamentos específicos e seus efeitos na
gia poderá em breve, pelo seu expressivo potencial Ortodontia.

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Huang JH, Bumann A, Mah J. 3-Dimensional Radiographic Analysis for Orthodontics. Journal of
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68
capítulo
05
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO 3D
EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Mauricio Accorsi José Rino Neto Brendon Bengtson

N
a última década, temos visto a evolução Outras ferramentas como fotografias e modelos
rápida de novas tecnologias para a ob- 3D, além das técnicas de prototipagem rápida, tam-
tenção de imagens 3D acuradas com apli- bém estão descritas nesse livro, assim como os vários
cações no diagnóstico, planejamento e softwares com aplicações específicas em Ortodontia
avaliação de resultados em Ortodontia e Ortopedia e Ortopedia Facial. Entretanto, para compreender-
Facial. Fazem parte desse arsenal as aquisições volu- mos melhor o momento histórico e revolucionário
métricas por meio da tomografia computadorizada pelo qual estamos passando, inicialmente devemos
(TC), helicoidal multislice ou por feixe cônico (CBCT - entender o conceito de mudanças de paradigmas
Cone-beam Computed Tomography), essa última com na ciência. Thomas Kuhn define "paradigma" como
múltiplas aplicações em Odontologia. uma série de suposições, métodos e problemas típi-
cos que determinam para uma comunidade científi-
ca quais são as questões importantes e qual a melhor
maneira de respondê-las. Os paradigmas são persis-
tentes, porém, podem ser substituídos por outros
conforme aceitação da comunidade.
No texto intitulado “A estrutura das Revoluções apontar também que tais ilustrações são “os para-
Científicas”, Thomas Kuhn trouxe à tona o uso do digmas da comunidade, revelados nos seus manuais,
conceito de paradigma, nos anos 70 e 80, aplicado conferências e exercícios de laboratórios”.
à história do fazer científico. Percebe-se, numa aná-
De outro lado, a perspectiva Kuhniana tende a
lise mais detida, que o conceito de paradigma, aqui
ser drástica quanto à forma de ruptura que o novo
recuperado, associa-se à atividade de busca visan-
paradigma provoca na comunidade científica. Para
do à transformação e à ampliação do conhecimen-
ele, “quando a comunidade científica repudia um an-
to (Quadro 1). Com isso, aproxima-se bastante da
tigo paradigma, renuncia simultaneamente à maioria
idéia, do mapa do conhecimento dominado por um
dos livros e artigos que o corporificam, deixando de con-
dado grupo, o qual vai mostrar que uma investiga-
siderá-los como objeto adequado ao escrutínio científi-
ção atinente à comunidade científica “de uma deter-
co”. Isso não quer dizer, naturalmente, que a ruptura
minada especialidade, num determinado momento,
se dá de imediato. No entanto, pode significar uma
revela um conjunto de ilustrações recorrentes e quase
guinada de fato, especialmente se for olhado como
padronizadas de diferentes teorias nas suas aplicações
Kuhn estabelece o conceito-síntese de paradigma.
conceituais, instrumentais e na observação”, além de

71 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

O objetivo do processo de diagnóstico em mentos, além de importante no acompanhamento


Ortodontia é planejar um curso de tratamento ba- e na documentação do progresso dos mesmos e
seado na condição inicial do paciente, isto é, em do resultado final. O diagnóstico por imagem tem
uma lista de problemas previamente definida e sido parte do prontuário do paciente ortodôntico
nos objetivos que devem ser alcançados ao final de há décadas, que tem normalmente incluídos re-
tratamento com metas determinadas pelo pacien- gistros de imagens bi-dimensionais (2D), como as
te (ou pais) e, principalmente, pelo ortodontista. A telerradiografias em normas lateral e frontal com
obtenção de imagens acuradas é parte central do os respectivos traçados cefalométricos, radiografias
processo de diagnóstico e planejamento dos trata- panorâmicas, periapicais, além das fotografias.

NOVAS ESTRUTURAS
NOVOS SISTEMAS
ANTIGAS ESTRUTURAS NOVAS CRENÇAS
ANTIGOS SISTEMAS NOVA PESQUISA
ANTIGAS CRENÇAS
ANTIGA PESQUISA

HOJE O FUTURO
QUADRO 01

72
Tradicionalmente, os únicos dados tridimen- teticamente atrativo, além dos aspectos relaciona-
sionais disponíveis (3D) estão confinados ao es- dos à saúde periodontal, eficiência das articulações
tudo dos modelos de gesso. Este é o paradigma têmporo-mandibulares (ATMs) e vias respiratórias.
vigente atualmente no diagnóstico por imagens Porém, isto não significa que todas as filosofias or-
em Ortodontia. Porém, esses conjuntos de dados todônticas sempre promovam tais resultados roti-
infelizmente não representam de maneira precisa a neiramente, podendo até produzir resultados que
anatomia real dos pacientes. Dessa forma, o diag- mereçam discussão. Um exemplo desta situação é
nóstico preciso é a chave para o planejamento do a elaboração de dois planos de tratamento comple-
tratamento, sendo essencial a análise dos dados de tamente diferentes para um mesmo caso, o que se
imagens que representam de forma exata a verda- constitui em uma prática corriqueira em Ortodon-
deira anatomia dos pacientes. tia, como, por exemplo, quando diagnosticamos
um paciente adulto com deficiência mandibular,
O conceito de Odontologia Baseada em Evi-
perfil retrognático e relação oclusal de Classe II de
dências (OBE) é uma meta que também vale a pena
Angle. É comum se pensar na possibilidade da rea-
ser buscada na Ortodontia, e pode ser dividida em
lização de um tratamento compensatório, pois em
três áreas: (1) Diagnóstico baseado em evidências
geral alguns pacientes relutam com a possibilida-
(DBE), (2) Planejamento baseado em evidências
de de cirurgia ortognática pelos riscos inerentes ao
(PBE) e, (3) Tratamento baseado evidências (TBE). O
procedimento, além do desconforto da fase pós-
Diagnóstico baseado em evidências, que é o nosso
operatória e o custo. Na maioria das vezes, esses pa-
foco nesse capítulo, deve ser centrado nos dados
cientes têm seus primeiros pré-molares superiores
mais precisos e nas informações disponíveis em
removidos para a obtenção da relação de classe I
um determinado momento histórico. Consequen-
dos caninos, com melhora de perfil facial.
temente, o diagnóstico por meio de imagens deve
representar as verdadeiras interrelações anatômicas Em alguns casos “borderline1”, os novos dispo-
(tanto em dimensões de tempo e espaço como em sitivos de ancoragem temporária (TADs - temporary
conjunto com a biomecânica) para que este esteja anchorage devices) permitem realmente melhora do
baseado em dados e informações e precisas. quadro geral, com a obtenção de resultados satisfa-
tórios, principalmente nos casos em que o controle
Há diferentes filosofias de "tratamento" em
vertical se faz necessário. Entretanto, considerando o
Ortodontia. Algumas baseadas em extensiva inves-
“paradigma FAB” de William Arnett - face, vias aéreas
tigação clínica, experiência pessoal, perícia e inves-
e oclusão (face – airway – bite), em que os objetivos
tigação científica, enquanto outras são baseadas
básicos do tratamento ortodôntico, ou ortodôntico-
apenas em resultados empíricos, sendo que todas
cirúrgico, são a harmonia facial, vias áreas eficientes
almejam os mesmos parâmetros na finalização dos
e oclusão dentária adequada, nem sempre esse
tratamentos, ou seja, uma relação oclusal adequada
objetivos podem ser alcançados com o tratamento
e estável, uma face harmônica com um sorriso es-
1
Caso clínico que se pode tratar de formas diferentes; neste caso, com a opção de cirurgia
ortognática ou a extração de dentes, por exemplo.

73 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

compensatório, com consequências funestas para perfil birretruso, além do relacionamento oclusal
os pacientes, como se pode observar nas imagens ântero-posterior, que permaneceu em classe II de
das Figuras 01 A-I e 02 A-I. Este indivíduo já havia sido Angle. Este indivíduo foi submetido ao protocolo de
submetido a um tratamento ortodôntico prolon- diagnóstico 3D por meio da TCFC e no planejamento
gado, por quatro anos, com a remoção dos quatro do tratamento foi definido o tratamento combinado
primeiros pré-molares, tendo como resultado um ortodôntico-cirúrgico com avanço bimaxilar.

A B C

D E F

G H

Fig. 01 A-I – A) Fotografia frontal em repouso; B) Fotografia lateral; C) Foto-


grafia frontal sorrindo; D) Intraoral lateral direita; E) Intraoral frontal; F) Intra-
oral lateral esquerda; G) Intraoral oclusal superior; H) Intraoral oclusal inferior;
e I) Telerradiografia de perfil.

74
A B

C D

E F

75 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Fig. 02 A-I – A) Telerradiografia lateral obtida por


meio da TCFC, com protocolo de face e voxel de
0,3mm, utilizando-se o software Dolphin (Dolphin
Imaging, Chatsworth, EUA); B) Corte coronal pano-
râmico também utilizando-se o software Dolphin;
C) Reconstrução em volume no aspecto lateral utili-
zando-se o software InVivoDental (Anatomage, San
Jose, EUA); D) Reconstrução em volume no aspecto
frontal utilizando o software InVivoDental (Anato-
mage, San Jose, EUA); E) Segmentação sagital, em
G
que se pode ver por meio de translucidez as vias
aéreas com os tecidos esqueléticos (InVivoDental -
Anatomage, San Jose, EUA); F) Segmentação coro-
nal pela mesma técnica, em que se pode observar a
constrição das vias aéreas no sentido látero-lateral, a
qual seria impossível de ser observada nas técnicas
radiográficas convencionais (InVivoDental - Ana-
tomage, San Jose, EUA); G) Cortes parassagitais da
região anterior demonstrando a inserção radicular;
e H) Cortes parassagitais e reconstruções em volume
das articulações têmporo-mandibulares.

76
Nesse momento, fica evidente que a utilização laringologia e a Medicina do sono, e todas as demais
dos recursos atuais para o diagnóstico em 3D, em especialidades odontológicas, no melhor interesse dos
que a anatomia real dos pacientes pode, sem prece- nossos pacientes, definindo um marco na mudança de
dentes, ser observada de forma precisa (Figura 02 A-I), paradigma que presenciaremos nos próximos anos.
torna o planejamento mais consistente e melhor di- Mas, como esses recursos podem ser incorporados na
recionado, com resultados mais previsíveis, inclusive prática clínica de forma rotineira? Quais os pré-requi-
com a possibilidade de simulações obtidas com re- sitos para a utilização das novas tecnologias? Como
cursos de realidade virtual (Figura 03 A-T). aprender ou “reaprender” o passo-a-passo do processo
de diagnóstico e planejamento e avaliação de resulta-
Dessa forma, a Ortodontia passa a exercer um pa-
dos de forma 3D em Ortodontia? Quais as limitações e
pel mais consistente nas ciências médicas em conjunto
cuidados com essas novas tecnologias? E, finalmente,
com outras especialidades, como a cirurgia Bucoma-
quais as aplicações clínicas em Ortodontia. Essas são as
xilofacial, a Fonoaudiologia, a Psicologia, a Otorrino-
questões que iremos abordar na sequência.

A B C D

E F G

Fig. 03 A-T – A) Vista lateral do planejamento virtual


realizado por meio do software Maxilim(Medicim,
Bruxelas, Bélgica) no pré-cirúrgico; B) Vista lateral
do planejamento virtual realizado, em que se po-
dem notar as osteotomias virtuais para o avanço de
maxila e mandíbula e rotação anti-horária do plano
oclusal; C) Vista frontal do planejamento virtual no
pré-cirúrgico; D) Vista frontal do planejamento vir-
H I tual, em que se podem notar a rotação anti-horária
do plano oclusal e a melhora do trespasse vertical
anterior; E-I) Documentação no pós-cirúrgico; N-R)
Documentação após a remoção do aparelho; S) Ga-
nho na dimensão transversal das vias respiratórias;
e T) Reconstrução em 3D após a cirurgia.
77 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

J L M

N O P

Q R

S T

78
O Processo de Diagnóstico e Plane-
jamento em Ortodontia
O Processo de diagnóstico e planejamento em te, nas fotografias extraorais observamos o perfil, a
Ortodontia inicia-se no momento em que pacien- harmonia e a proporcionalidade das figuras faciais.
te chega para a consulta inicial. Após a avaliação Dessa forma, a finalidade da documentação orto-
clínica e a anamnese, solicitamos os exames com- dôntica é avaliar o complexo craniofacial, compos-
plementares e o paciente é referido ao centro de to pelos componentes: esquelético, observado
diagnóstico de nossa confiança para a obtenção nas radiografias; dentário, avaliado por meio dos
da “documentação ortodôntica”, constituída de modelos de gesso; e o tegumentar, observado nas
telerradiografias, radiografia panorâmica, peria- fotografias. No entanto, informações importantes
picais, modelos de gesso e fotografias intra, e são perdidas quando uma estrutura tridimensional
extraorais (Figura 4). Normalmente, utilizamos as é representada em apenas duas dimensões. Ainda
telerradiografias para a obtenção dos traçados que regiões específicas possam ser definidas em
cefalométricos em norma lateral e/ou frontal, e detalhes, todo este processo resulta em uma seg-
as consagradas análises cefalométricas, como as mentação das estruturas anatômicas, com cada
de Steiner, Ricketts, McNamara, Jarabak, Downs, uma das imagens representando uma região es-
Tweed e Arnett, entre outras, para avaliarmos a pecífica, ficando a cargo do profissional abstrair
posição ântero-posterior e vertical das bases es- como seria a anatomia real do indivíduo. Na docu-
queléticas e dos dentes, o perfil facial, assim como mentação convencional do paciente apresentado
o tipo facial e os estudos de crescimento, quando nas imagens da Figura 04 A-K, nota-se um perfil
for o caso. Na radiografia panorâmica observamos convexo com marcante deficiência de mandíbula,
quaisquer alterações de natureza patológica nos tratado com extrações de primeiros pré-molares
dentes (coroa e raiz) e estruturas de suporte, assim superiores para a correção da classe II, sendo o pa-
como a posição e condição radicular de todos os ciente alertado das prováveis alterações negativas
elementos dentários. Nos modelos de gesso, ava- no seu perfil facial, por meio do termo de consen-
liamos de forma visual e por meio de mensurações timento informado.
o alinhamento e nivelamento dos dentes, a forma
das arcadas, as más-posições dentárias individuais, Fig. 04 A-K – A) Fotografia frontal em repouso; B) Fotografia lateral; C) Fotografia
frontal sorrindo; D) Intraoral lateral direita; E) Intraoral frontal; F) Intraoral lateral
discrepâncias de espaço, entre outros. E, finalmen- esquerda; G) Telerradiografia de perfil; H) Radiografia panorâmica; I) Vista frontal
nos modelos de gesso, J) Vista lateral direita; e K) Lateral esquerda.

79 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B C

D E F

G H

I J K

80
Durante a movimentação ortodôntica, foi so- pelo estreitamento das vias respiratórias, além dos
licitada documentação ortodôntica 3D, por meio aspectos relacionados às ATMs e à inserção radicu-
de TCFC, para a reavaliação do caso, uma vez que
as extrações haviam sido postergadas. Todo o po- Fig. 05 A-C – A) Reconstrução em 3D do perfil esquelético por volume; e B) Seg-
tencial de diagnóstico em 3D pode ser observado mentação em 3D e reformatação sagital, em que se podem observar as medidas
angulares das grandezas SNA e SNB.
nas Figuras 05 A-C, 06 A,B e 07 A-E. O paciente foi
Fig. 06 A,B – Segmentações sagitais em volume (A) e com transparência (B) para de-
alertado de sua condição respiratória deficiente, monstrar o estreitamento das vias respiratórias em função da deficiência mandibular.

A B C

05 A-C

A B

06 A,B

81 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

lar. Afigura-se nesse estágio do tratamento a neces- Fig. 07 A-E – A) Cortes sagitais das ATMs direita e esquerda demonstrando pro-
nunciada assimetria; e B-E) Inserção radicular demonstrando o risco do movimen-
sidade de alterar o planejamento do caso, incluindo to de retração em massa dos dentes anteriores superiores em caso de extrações de
a possibilidade de cirurgia ortognática para avanço primeiros pré-molares e a excessiva vestibularização dos incisivos inferiores.

bimaxilar em função do que foi descrito acima.

B C

D E

82
Pré-requisitos para a utilização dos recursos
de Diagnóstico em 3D
O profissional que está interessado em utilizar as O fabricante americano, líder do mercado mun-
novas tecnologias para o diagnóstico e o planeja- dial, tem o Brasil hoje como o segundo maior com-
mento 3D precisa estar familiarizado com alguns as- prador dos seus aparelhos. Além do tomógrafo e de
pectos que envolvem todo o processo. É necessário outros recursos de obtenção de imagens, o profis-
que ele tenha acesso a um Tomógrafo “Cone-beam”, sional poderá optar pelo recebimento das imagens
o que já está se tornando comum, principalmente impressas acompanhadas pelo laudo do radiologis-
nos grandes centros, pela rapidez com que esta- ta, ou poderá utilizar os vários softwares terceirizados
mos presenciando o aparecimento de laboratórios que estão disponíveis no mercado para o pós-pro-
de imagens e centros de documentação que pas- cessamento das imagens e/ou os visualizadores
sam a oferecer esses recursos. - viewers - que os laboratórios oferecem sem custo,
com ferramentas limitadas em comparação com o
software original, mas que proporcionam excelen-
tes características, principalmente para os iniciantes.
Isso aumenta sobremaneira a capacidade do profis-
sional de realizar o diagnóstico pela quantidade de
informações disponíveis, além de melhorar de forma
significativa a comunicação com o paciente, fazendo
isso de forma interativa, o que representa também
um ganho relacionado aos aspectos de marketing e
comunicação das clínicas de Ortodontia.

83 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Solicitação do Exame – Aquisição das Imagens

O primeiro passo após a consulta inicial é enca- dôntica, a não ser que o princípio ALARA2 esteja
minhar o paciente ao laboratório de confiança do contraindicando. Os laboratórios que oferecem es-
profissional e que esteja apto a oferecer esses exa- ses exames já possuem fichas de requisição espe-
mes. Em função dos benefícios que essa tecnologia cíficas para essa finalidade, como se pode observar
oferece aliada à baixa dose de radiação e ao baixo na Figura 08.
custo, em comparação com as tecnologias médicas
com a TC multislice, sugere-se a utilização rotineira Fig. 08 – A) Requisição de exames específica para solicitação de documentação 3D
em Ortodontia; B) Requisição específica para Implantodontia, Periodontia e Cirurgia.
dessa nova modalidade de documentação orto-

A B

2
O princípio do ALARA – As Low As Reasonably Achievable, que em português poderia ser traduzido
para “Tão Baixo Quanto Racionalmente Possível” vem da radiologia e indica em linhas gerais qual a
dose de radiação recomendada para cada finalidade de diagnóstico. 84
No laboratório, o paciente será orientado e
posicionado no aparelho por meio de um sistema
de coordenadas laser (Figura 09 A-C) e se dá iní-
cio ao processo de aquisição que se assemelha à
obtenção de uma radiografia panorâmica, com o
paciente sentado, ou em pé, em que de um lado
se encontra a fonte de raios X, e do outro lado o sis-
tema de elementos detectores de alta tecnologia.

Fig. 09 A-C – A) Paciente sendo posicionado no tomógrafo (i-CAT Next Generation


– Imaging Sciences International, Hatfield, EUA); B) Feixe de laser que orienta o
posicionamento correto do paciente para a aquisição; C) Ilustração representativa
das áreas de interesse (FOV) e de como a concentração do feixe afeta a qualidade
da imagem.

85 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

86
Este complexo gira em torno de um volume manter crianças imobilizadas durante a aquisição.
anatômico, representado pela cabeça do indi- Após a aquisição dos dados originais (raw data),
víduo e um feixe de raios X em forma de cone é que são as chamadas “imagens base” e se asseme-
emitido em pulsos enquanto ocorre essa rotação
(Figura 10). Em geral o exame é rápido e seguro, Fig. 10 – Esquema ilustrativo do processo de aquisição volumétrica por
sendo um pouco mais difícil, em alguns casos, meio da TCFC.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO

ROTAÇÃO 180°

PROCESSAMENTO
DE IMAGEM

IMAGEM TCFC (DADOS ISOTRÓPICOS) IMAGENS BASE (RAW DATA)

87 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

lham visualmente a telerradiografias de perfil, é


necessário que seja realizada a reconstrução dos
dados pela Workstation do tomógrafo (Figura 11),
gerando assim os arquivos universais conhecidos
como DICOM (Digital Imaging and Communica-
tions in Medicine3). Alguns parâmetros são funda-
mentais e o profissional precisa estar atento ao
solicitar os exames.
A
Quanto maior a área de interesse, (FOV4) aqui-
sição de face total, por exemplo, que é o exame
de rotina em Ortodontia, maior será o tamanho do
voxel5 e menor a definição da imagem. Dessa for-
ma, quando precisamos visualizar detalhes especí-
ficos em determinados dentes, como anquiloses,
fraturas ou reabsorções radiculares, por exemplo,
se faz necessário solicitar uma aquisição com um
protocolo específico e/ou área de interesse menor.
Com os arquivos reconstruídos, é possível a visuali- B
zação das imagens, a qual poderá ser feita de várias
maneiras por meio dos softwares comerciais, como
veremos a seguir.

Fig. 11 A-C – A) Workstation (console do próprio tomógrafo) onde é realizado o


passo da reconstrução dos dados primários; B) “Imagens base” em detalhe; e C)
Volume já reconstruído com janelas para o pós-processamento.

11 A-C

3
http://medical.nema.org/.
4
O FOV - Field Of View é o “foco” ou a área de interesse do exame e pode variar entre alguns poucos
centímetros, quando se deseja visualizar apenas um dente, ou grupo de dentes, até um FOV
máximo para a face toda.
5
O voxel é o elemento de figura 3D e possui altura, largura e profundidade como um cubo, ou
paralelepípedo. Quanto menor as suas dimensões, maior é a quantidade de detalhes na imagem.

88
Softwares para o pós-processamento das imagens

Para se trabalhar com softwares que exigem grande


capacidade de processamento de dados gráficos, o
hardware utilizado para o pós-processamento das
imagens necessita de certo grau de especialização
em suas estações de trabalho. Processadores de úl-
tima geração (Quad-core, ou Octa-core – Intel Cor-
poration), além de grande capacidade de memória
(4GB de RAM) e placas de vídeo dedicadas de alto
desempenho (ATI Radeon HD 5770, ou NVIDIA Ge-
force 9800 GT) são bem-vindos. Interfaces de co-
municação de alta velocidade também são muito
importantes na transferência de dados. Existem hoje
no mercado vários softwares disponíveis para com-
pra que podem ser utilizados no pós-processamento
das imagens. Em geral, os tomógrafos vêm acom-
panhados de softwares fornecidos pelos próprios
fabricantes, como no caso da Companhia Imaging
Sciences International - Hatfield, EUA, fabricante do DICOM
tomógrafo i-CAT, e que utiliza os softwares i-CAT Vi-
sion Q e Xoran. Dessa forma, o laboratório pode con-
verter os arquivos DICOM para um arquivo específico
e fornecer ao cliente um viewer com o i-CAT Vision
(Quadro 2). Entretanto, as ferramentas disponíveis
nos viewers são limitadas em comparação com os
softwares comerciais mais conhecidos, como o In-
VivoDental, (Anatomage - San Jose, EUA), o Dolphin
3D (Dolphin Imaging, Chatsworth, EUA), o Maxilim,
(Medicim – Bruxelas, Bélgica), o 3dMD Vultus (3dMD
– Atlanta, EUA), e o NemoScan (Nemotec – Madrid,
Espanha), entre outros. Em uma pesquisa feita pela
Internet com usuários americanos6, foi demonstrado
que os dois softwares mais utilizados nos EUA para
Ortodontia são o Dolphin 3D e o InVivoDental.
VIEWER
6
www.3dorthodontist.com.

89 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

CONVERSOR

VIEWER VIEWER

90
As imagens poder ser visualizadas nas refor- das várias reconstruções volumétricas pelas téc-
matações multiplanares: nos planos sagital, coronal nicas de superfície e volume (Figura 14 A-C), e na
e axial (Figura 12 A-C), ou nos cortes parassagitais, obtenção de imagens convencionais de telerradio-
que são reconstruções perpendiculares ao contor- grafias e cortes coronais panorâmicos semelhantes
no do arco, ou outro plano de orientação qualquer à radiografia panorâmica (Figura 15 A-D), todas sem
determinado pelo profissional (Figura 13 A,B), além distorção, sobreposição ou magnificação geométri-

Fig. 12 A-C – A) Reformatações multiplanares nos planos axial, coronal e sagital e


B) Referência para ilustração dos planos.
Fig. 13 A,B – A) Cortes parassagitais da região anterior mostrando a inserção ra-
dicular e o trespasse horizontal negativo em um caso de má-oclusão de Classe III
de Angle; B) Cortes parassagitais das ATMs direita e esquerda, em que se nota a
presença de osteófito do lado esquerdo; adicionalmente, se podem observar os
côndilos em 3D por reconstrução em volume.

C B

12 A-C 13 A,B

91 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

ca, além das múltiplas funções, filtros e ferramentas


que estão disponíveis nos vários softwares, como
veremos na sessão de aplicações clínicas.

Fig. 14 A-C – A) Reconstrução em 3D pela técnica de volume, em que se podem


observar por translucidez os dentes permanentes sucessores que ainda estão in-
traósseos; B) Esqueleto craniofacial com a sobreposição dos tecidos moles em filtro
translúcido; e C) Segmentação sagital em que se pode observar o estreitamento
das vias respiratórias na região das vegetações adenóides.
Fig. 15 A-D – A) Reconstrução de telerradiografia lateral a partir da TCFC; B) Te-
lerradiografia frontal; C) Radiografia panorâmica convencional; e D) Corte coronal
panorâmico do mesmo indivíduo.

A B C

14 A-C

A B D

15 A-D

92
A documentação ortodôntica padrão para o diag-
nóstico em 3D

A documentação ortodôntica em 3D possui al- A paciente GCL procurou atendimento com


gumas características especiais. Ela consta de necessidades estéticas relacionadas ao seu sorri-
aquisições de TCFC, fotografias convencionais e fo- so e queixas de dores de cabeça. Portava docu-
tografais em 3D obtidas por meio de scanners ou mentação convencional (Figura 16 A-L) com data
por um método conhecido como mapeamento 2D, de cinco de abril de 2007. Naquele momento foi
modelos convencionais e modelos digitais em 3D. realizado um protocolo de diagnóstico conven-
Imagens convencionais de radiografias panorâmi- cional no qual se pôde observar a inclinação do
cas, telerradiografias e radiografias periapicais tam- plano oclusal no sentido transversal (torque), de-
bém podem ser obtidas a partir da TCFC e também ficiência ântero-posterior da mandíbula e mento
fazem parte da documentação 3D. O profissional proeminente, gerando um ângulo lábio-geniano
poderá solicitar uma “pasta” contendo essas ima- bastante agudo, reforçado também pela altura
gens impressas com as análises 2D convencionais facial ântero-inferior (AFAI) diminuída. A paciente
e as análises 3D; poderá também receber apenas apresentava ausência do primeiro molar inferior
as imagens em arquivos digitais em formatos jpg7 e esquerdo e a coroa destruída do elemento 15.
pdf8 ou somente os dados digitais originais em mí- Notava-se o relacionamento de caninos em classe
dia eletrônica, além de poder solicitar por ftp9, que II, principalmente do lado esquerdo, trespasse ver-
deverá ser o método de escolha em curto espaço tical significativo com acentuada curva de Spee
de tempo, pelas grandes vantagens que acrescenta inferior e extrusão do elemento 27 pela falta do
ao método original. antagonista. Finalmente, ela apresentava também
os terceiros molares superiores retidos.

7
JPG – Joint Photographic Experts Group - é um método comumente
usado para comprimir imagens fotográficas. O grau de redução pode
ser ajustado, o que permite escolher o tamanho de armazenamento e
seu compromisso com a qualidade da imagem; além de ser um método
de compressão, é frequentemente considerado como um formato de
arquivo.
8
PDF - Portable Document Format - é um formato de arquivo,
desenvolvido pela Adobe Systems em 1993, para representar
documentos de maneira independente do aplicativo, do hardware
e do sistema operacional usado para criá-los. Um arquivo PDF pode
descrever documentos que contenham texto, gráficos e imagens num
formato independente de dispositivo e resolução.
9
FTP – File Transfer Protocol - é um protocolo de transferência de
arquivos digitais pela Internet.

93 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B C

D E F

G H I

K L

Fig. 16 A-L – A) Fotografia frontal em repouso; B) Fotografia lateral; C) Fotografia


frontal sorrindo; D) Intraoral lateral direita; E) Intraoral frontal; F) Intraoral lateral
esquerda; G) Intraoral oclusal superior; H) Intraoral oclusal inferior; I) Telerradiografia
de perfil; J) Radiografia panorâmica; L) Modelo superior; e M) Modelo inferior.
J

94
No planejamento inicial, foi indicado à paciente
que se tratava de um caso “borderline” para cirurgia or-
tognática, com a sugestão de remoção do elemento
15, nivelamento da curva de Spee, retração da bateria
anterior inferior para preparo ortodôntico, aumentan-
do o movimento cirúrgico, para avanço de mandíbula
com mentoplastia complementar. A paciente optou
por não realizar o tratamento e retornou para reava-
A
liação após três anos, sendo submetida a um novo
protocolo de diagnóstico em 3D (Figura 17 A-K) utili-
zando-se as várias ferramentas disponíveis atualmen-
te, em que a situação da inserção radicular na região
anterior, vias respiratórias, passou a ter importância
significativa no plano de tratamento.

Fig. 17 A-J – Documentação 3D padrão. A) Cefalograma virtual; B) Corte coronal pa-


norâmico; C-F) Report de vias aéreas com mensuração volumétrica; G-M) Report de ATM
no plano sagital; N-T) Plano coronal; F) Inserção radicular – arcada superior; G) Inserção
radicular – arcada inferior; H) Reconstrução em 3D para tecido ósseo, vista lateral; I) Seg-
mentação sagital com vias aéreas; J) Segmentações nos planos sagital e coronal com vias B
aéreas translúcidas; K) Inserção radicular – Maxila; e L) Inserção radicular – Mandíbula.

C E

95 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

F G

H I

J K

96
Ferramentas de simulação virtual fo-
ram utilizadas para auxiliar no planejamen-
to e prognóstico do caso, inclusive com a
inserção de implantes e mini-parafusos
para ancoragem (Figura 18 A-H), em que a
melhor opção seria mesmo o tratamento
ortodôntico-cirúrgico.

Fig. 18 A-H – A) Face em 3D translúcida sobre a oclusão e esqueleto


facial; B-F) Modelos 3D; G)Colocação virtual de implantes e mini-pa-
rafusos para ancoragem (TADs); e H) Setup virtual demonstrando a in-
trusão do primeiro molar superior esquerdo e verticalização do segundo
molar inferior esquerdo.

B C

D E F

97 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

98
Aplicações Clínicas
Algumas das várias aplicações clínicas das novas servação com a radiografia convencional. O concei-
tecnologias para o diagnóstico em 3D já estão repre- to fundamental da imagem 3D é que ela resulta de
sentadas em capítulos específicos deste livro, dessa um volume que pode ser reformatado, provendo in-
forma, a seguir será demonstrada de forma esque- finitas perspectivas. Dessa forma, a cefalometria 3D
mática e resumida quais as principais aplicações na a partir da TCFC pode ser uma poderosa ferramenta
prática clínica em Ortodontia e Ortopedia Facial. de diagnóstico com diversas vantagens, com desta-
que para a avaliação volumétrica dos tecidos duros
Cefalometria 3D e tegumento do crânio e da face, em tamanho real
e sem qualquer sobreposição de estruturas anatô-
A cefalometria em terceira dimensão é uma das
micas e, ainda, a obtenção de medidas confiáveis,
grandes promessas que essas novas tecnologias
conforme mostram os estudos de Cavalcanti. No
podem oferecer, entretanto, ainda demandará al-
Capítulo 6, que é destinado exclusivamente para a
gum tempo até que tenhamos análises 3D práticas,
nova cefalometria 3D, apresenta-se o que já existe
úteis e baseadas em novas pesquisas. Dessa forma, a
de real e palpável nesse contexto e o que podere-
cefalometria radiográfica que se tornou viável após
mos esperar do futuro.
a padronização da obtenção das radiografias cefa-
lométricas, por Broadbent em 1931, persiste como
ferramenta clínica vital na inspeção e determinação Desenvolvimento da oclusão em 3D
da morfologia e crescimento craniofacial, diagnós- Novos estudos em 3D sobre crescimento e desen-
tico das anomalias, previsão, planejamento e avalia- volvimento craniofaciais estão sendo realizados
ção dos resultados, pois é um método quantitativo atualmente, e os novos achados, bem como a re-
prático que permite a investigação e a avaliação das percussão dos mesmos nos tratamentos em Orto-
relações dentárias, esqueléticas e tegumentares. dontia, Ortopedia Facial e Cirurgia ortognática, são
Porém, com o advento da tomografia computado- descritos na literatura. Já é possível a utilização da
rizada, medidas reais puderam ser obtidas, a ima- TCFC para a avaliação de crianças em fase de den-
gem espacial das estruturas craniofaciais pôde ser tição mista e dentadura permanente jovem, para a
produzida, as estruturas internas serem observadas obtenção, por exemplo, de medidas dentárias reais
removendo-se as superfícies exteriores, e os vários em análises de discrepância de espaço, como se
órgãos e estruturas serem observados indepen- pode observar na Figura 19 A-E.
dentemente, mudando-se a densidade dos tecidos.
Uma imagem 3D mostra também as assimetrias do Fig. 19 A-E – A) Medidas das dimensões dos dentes sucessores permanentes ob-
tidas em reconstrução em 3D por volume em paciente na fase de dentição mista
terço médio da face e a base craniana, de difícil ob- com discrepância negativa de espaço dentário; B-D) Medidas obtidas nas reforma-
tações multiplanares; e E) Aspecto frontal.

99 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B

C D

100
Além disso, as posições espaciais das bases esquelé- Fig. 20 A-E – Medidas cefalométricas angulares obtidas em cortes sagitais
(A), e (B) em segmentações 3D sagitais (C), (D) e (E) com o filtro de tecidos moles.
ticas (Figura 20 A-E) e as vias respiratórias e os seios Fig. 21 – Cliping sagital em 3D de tecidos moles em que se nota estreitamento
da face podem ser avaliados de forma especial e das vias respiratórias (InVivoDental – Anatomage, San Jose, EUA).

sem precedentes por meio da TCFC (Figura 21).

A B C

D E

20 A-E

101 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

21

102
Inserção Radicular

No capítulo sobre a inserção radicular se observa como a to-


mografia computadorizada permite avaliar o que as técnicas
radiográficas convencionais nunca mostraram, ou seja, a es-
pessura e o nível das tábuas ósseas que recobrem os dentes
nas faces vestibular e lingual. Tais achados são importantes, A

pois a espessura do rebordo alveolar define os limites da


movimentação ortodôntica. Em Ortodontia, sabe-se que de-
safiar essas fronteiras pode redundar em efeitos colaterais
iatrogênicos para o periodonto de sustentação e proteção.
Novas mecânicas que utilizam bráquetes autoligáveis, como
o Sistema Damon (Ormco, Orange, EUA), por exemplo, estão
surgindo e têm mostrado uma maneira inovadora de enten-
der o paciente, com abordagens mais conservadoras como B

alternativas terapêuticas à remoção de dentes permanentes e


cirurgia ortognática. Autores como Damon, Harradine, e Bag-
den (comunicação pessoal) alegam que os sistemas de baixa
fricção e baixos níveis de força permitem uma readaptação
neuromuscular, levando a uma expansão dentoalveolar con-
sistente das arcadas dentárias (Figura 22 A-E). C

Fig. 22 A-E – A,B) Modelo superior (pré e pós-tratamento) de caso tratado com o sistema Damon
(Damon System – Ormco, Orange EUA), pelo Dr. Dwight Damon nos EUA, em que se pode observar
a expansão significativa da arcada superior; C) Cortes coronais do paciente tratado mostrando as
tábuas ósseas vestibulares com espessura consistente com a estabilidade e saúde periodontal no
nível dos molares; D) Pré-molares; e E) Corte axial do mesmo paciente.

103 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A maneira mais adequada de se avaliar essas expan-


sões naturalmente é a tomografia computadorizada,
e a TCFC é um método seguro, barato e eficiente, que
poderá ser empregado em larga escala nesse sentido,
de forma clínica e científica, se os protocolos adequados
para pesquisas forem observados. Pacientes com perda
óssea por problemas periodontais também terão maior
segurança durante o processo de diagnóstico, planeja-
A
mento e acompanhamento dos seus casos, conforme
podemos observar na Figura 23 A-I.

Fig. 23 A-I – A) Reconstrução em 3D por volume, demonstrando a grande perda óssea


que o paciente apresentava no início do tratamento em todos os dentes anteriores, com
destaque para os elementos 21 e 22; B) Imagem frontal; C,D) Cortes parassagitais; E) Ima-
gem frontal; F) Lateral, após o nivelamento inicial; G) Reconstrução em 3D; e H,I) Cortes
parassagitais após o nivelamento inicial. B

C D

E F G

H I

104
Fraturas, reabsorções e anquiloses
As aplicações clínicas em Ortodontia para a identi- Fig. 24 A,B – A) Reconstrução em 3D por volume demonstrando a fratura no terço
médio do elemento 21; B) Cortes parassagitais.
ficação de fraturas, reabsorções radiculares e anqui-
Fig. 25 – Cortes parassagitais utilizando o viewer i-CAT Vision (Imaging Scien-
loses são de extrema importância, mas requerem ces International – Hatfield, EUA), em que se constatam reabsorções em terço
protocolos específicos para o detalhamento maior médio radicular em incisivos centrais superiores.
Fig. 26 A-H – Anquiloses detectadas em aquisição de maxila e mandíbula com
da imagem. Na Figura 26 A,B, observa-se um caso
voxel de 0,25mm. A) Cortes parassagitais do elemento 21; B) Cortes parassagitais
de fratura em dentes anteriores identificadas tridi- do elemento 41; C) Corte axial mostrado a anquilose do dente 41; e D) Reconstru-
ção 3D em volume, utilizando-se filtros para observar as áreas de reabsorção por
mensionalmente com o auxílio da TCFC. Na Figura adição nas raízes dos incisivos (41 e 21) que são comuns nas anquiloses dentárias.
27, um caso idiopático de reabsorção dos incisivos
superiores durante a movimentação ortodôntica e,
na Figura 28 A-H, um caso de anquilose.

105 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

25

A B

C D

E F

G H

26 A-H

106
Dentes retidos e inclusos
A interpretação radiográfica, o diagnóstico de den- lização de estruturas vitais pode ser obtida de forma
tes inclusos e/ou retidos e as diferentes patologias acurada, como demonstrado na Figura 27 A,B. Ca-
associadas têm sido, ao longo dos anos, um grande ninos impactados são comumente observados na
desafio para o clínico. Impactações dentárias po- prática clínica ortodôntica, e as decisões terapêuti-
dem ocorrer por fatores patológicos ou por fatores cas sempre ficaram prejudicas pela dificuldade em
relacionados ao desenvolvimento, ambas as situa- se localizar corretamente esses dentes. Com as re-
ções podem ser consideravelmente melhor avalia- construções em 3D, a facilidade em se identificar de
das com a TCFC. A localização tridimensional dos forma precisa a posição de um canino retido facilita
dentes impactados e a determinação do tipo de sobremaneira a tomada de decisão no planejamen-
impactação podem ser determinadas pelas recons- to de um caso dessa natureza (Figura 28 A-C).
truções multiplanares, assim como pelas recons-
truções em 3D que permitem ao clínico observar o Fig. 27 A,B– A) Terceiro molar inferior retido com proximidade com o canal mandi-
bular em vista vestibular em segmentação sagital; e B) Vista lingual.
real posicionamento espacial do dente na base ós-
Fig. 28 A-C – TCFC com protocolo de aquisição para maxila, em que se nota o
sea e sua relação com as estruturas adjacentes. No canino superior direito incluso e em posição horizontal. A) Cortes parassagitais em
caso do planejamento que define extrações, a loca- que se pode observar o comprometimento da inserção radicular do elemento 14;
B) Reconstrução em 3D por volume em que se observa a posição 3D do canino por
translucidez; C) Reconstrução em 3D por volume em que se observa a fenestração
da raiz vestibular do elemento 14.

107 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B

27 A,B

B C

28 A-C

108
ATM
Existem vários exames que podem ser utilizados dontia, temos a possibilidade de observar as ATMs
para determinar as alterações na morfologia ós- com maior riqueza de detalhes. A tomografia com-
sea, posicionamento de côndilo e disco articular. putadorizada fornece ótima imagem latente dos
As modalidades mais conhecidas de exame são componentes ósseos da ATM, com 87,5% e 96%
as radiografias panorâmicas, a radiografia linear de precisão na detecção de artrite degenerativa,
convencional, (radiografias transcra-
nianas), a tomografia linear e a tomo-
grafia computadorizada. As técnicas
convencionais são de baixo custo,
porém, bastante limitadas em função
das variações da anatomia condilar,
além dos fatores que afetam a ob-
tenção de imagens bidimensionais,
como a sobreposição de estruturas
anatômicas, as distorções, entre ou-
tras. Na documentação 3D para Orto-

109 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

por exemplo. Além disso, a aquisição de TCFC nor-


malmente é realizada com um FOV maior, o que
permite a obtenção de imagens articulares em
reformatações multiplanares e em terceira dimen-
são (Figura 29 A-C), para avaliar a morfologia óssea
e o posicionamento condilar em conjunto com a
oclusão dentária, em que o exame deve ser obtido
em máxima intercuspidação habitual (MIH).

Fig. 29 A-C – A) Reconstrução em 3D de ATM por exame de TC Multislice utilizando


o software InVivoDental (Anatomage - San Jose, EUA); B) Report de ATMs em que
se pode observar a assimetria entre ambas articulações, assim como alterações de-
generativas na superfície dos côndilos; e C) Alterações significativas na superfície
de ambos os côndilos.

110
Côndilos descentralizados são indicativos de discrepâncias
entra a Relação Cêntrica (RC) e a MIH o que pode, ou não, es-
tar associado a algumas disfunções têmporo-mandibulares
(Figura 30 A-C).

Fig. 30 A,C – A) Fotografia intraoral frontal em MIH; B) Report para ATMs: observar os côndilos
descentralizados no plano sagital; observar também as alterações de forma, na superfície do côn-
dilo esquerdo, na reconstrução 3D; C) Montagem em articulador, demonstrando a alteração da
relação oclusal quando em RC.

A B

111 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Quando há a necessidade de avaliação mais


detalhada das superfícies ósseas das ATMs,
como erosões condilares, sugere-se aquisições
com tamanho de voxel menor (Figura 31 A-D).
As imagens da posição e da função do disco
articular devem ser obtidas por exames de res-
sonância nuclear magnética.

Fig. 31 A-D – A) Reconstruções 3D dos côndilos, do mesmo caso da Figura


29B, com protocolo de aquisição para TCFC de face; B) Agora com protocolo
específico para as ATMs com cortes no plano sagital. Notar em detalhes as
alterações degenerativas na superfície dos côndilos compatível com artrose
em um indivíduo que reportava dor articular, principalmente do lado es-
querdo; C) Plano coronal; e D) Vista 3D do côndilo segmentado.

C D

112
Vias respiratórias
A apnéia obstrutiva noturna (AON) é um distúr- As principais consequências da AON são as com-
bio grave do sono que atinge 4% da população plicações cardiovasculares, a baixa produtividade
mundial. É caracterizada pelo ronco e pode ser e o risco de acidentes decorrentes da constante
definida como a interrupção da respiração duran- sonolência diurna. Em função das novas técnicas
te o sono, em função da obstrução mecânica pelo de diagnóstico por imagens, a AON tem sido mais
retro-posicionamento da língua nas vias aéreas, do notadamente identificada e tratada pelo otorrino-
excesso de tecidos nas vias respiratórias superio-
res, ou do colapso parcial da traqueia (Figuras 32). Fig. 32 – Ilustração demonstrando o colapso das vias aéreas superiores.

113 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

laringologista e pelo cirurgião-dentista. A avaliação casos de deficiência esquelética de mandíbula, pois


tridimensional por meio das imagens geradas pela avanços mandibulares podem ampliar o volume das
TCFC permite a quantificação volumétrica 3D das vias respiratórias (Figura 34 A,B).
áreas mais afetadas ou estreitadas ao longo de toda a
trajetória espacial das vias aéreas (Figura 33 A,B). Des- Fig. 33 A,B – A) Segmentação sagital em que se observa as vias respiratórias por
translucidez; e B) Ferramenta para reconstrução de tecido mole.
sa forma, a obtenção de novos valores volumétricos
Fig. 34 A,B – A) Paciente das Figuras 1, 2 e 3 - Segmentação coronal com transpa-
de referência será útil no diagnóstico diferencial para rência de tecidos moles em que se podem observar as vias respiratórias no sentido
transversal antes da cirurgia ortognática para avanço bimaxilar; e B) Após a cirurgia.
os casos ortodôntico-cirúrgicos, principalmente nos

A B

33 A-B

A B

34 A-B

114
Planejamento de TADs
O planejamento de dispositivos de ancoragem tem- Fig. 35 A,B – A) Reconstrução em 3D em que se observa o posicionamento virtual
de mini-parafuso na maxila, acima do primeiro molar superior direito, para permi-
porária (TAD – temporary anchorage device) pode tir a sua intrusão; B) TAD em posição.
ser feito por meio de ferramentas de softwares que Fig. 36 – Guia cirúrgico em posição.

utilizam os arquivos de TCFC (Figura 35 A,B). A co- Fig. 37 A-C – A) Corte parassagital customizado em que se nota a perfuração da raiz
mésio-vestibular do elemento 16; B) Corte parassagital com cinco milímetros de es-
municação com o implantodontista fica facilitada, pessura (similar à imagem da radiografia periapical); e C) Reconstrução em 3D.
assim como com os pacientes. Além disso, os TADs
podem ser posicionados utilizando-se guias cirúrgi-
cos construídos de forma virtual e confeccionados
por técnicas de prototipagem. A avaliação da posi-
ção dos mini-parafusos também pode ser feita por
meio da TCFC, como na Figura 36, em que se nota a
perfuração da raiz mésio-vestibular do primeiro mo-
lar superior direito.

35 A,B

115 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

36

A B C

37 A-C

116
Sobreposições
As sobreposições podem ser extremamente úteis na avaliação de
resultados em Ortodontia, especialmente nos casos cirúrgicos e
de ortopedia facial utilizando-se a TCFC (Figura 38). A movimenta-
ção ortodôntica também pode ser avaliada por meio da sobrepo-
sição de modelos digitais 3D utilizando-se alguns softwares que
estão disponíveis para uso específico em Odontologia, ou softwa-
res de engenharia (Figura 39 A,B).

Fig. 38 – Paciente das Figuras 1, 2 e 3 – Sobreposição após a cirurgia ortognática de avanço


bimaxilar – em azul, a fase pós-cirúrgica.
Fig. 39 A,B – A) Sobreposição 3D de modelos superiores em caso de expansão utilizando-se o Geomagic
Studio 10 (Research Triangle Park, EUA), em que a maxila pós-tratamento está em azul; B) Sobreposição
3D dos modelos superiores com escala de cores no pós-tratamento, em que se observa em azul as maiores
modificações na região de caninos e pré-molares.

38

117 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

39 A,B

118
Laboratórios Virtuais
Avanços tecnológicos na era da informação trazem Imagens 2D são úteis, mas não exploram todo o po-
soluções inovadoras para métodos menos eficien- tencial da TCFC. Os laboratórios virtuais possuem a
tes. Para diminuir a necessidade de laboratórios habilidade de explorar melhor todas as possibilida-
tradicionais que obtêm radiografias convencionais des que o universo de imagens 3D pode proporcio-
e modelos de gesso, entre outros exames, estão nar e isso tudo poder ser realizado e acessado em
surgindo os laboratórios virtuais. Nesse mercado qualquer ponto do globo. A companhia americana
emergente existem inúmeras possibilidades em Anatomage tem sido pioneira na exploração desses
uma nova gama de recursos que potencializam a recursos e tem dado o tom para a utilização dessas
capacidade de diagnóstico, planejamento, cus- ferramentas na Clínica Geral, Ortodontia, Cirurgia
tomização de tratamentos, além da avaliação de Oral, Periodontia, Endodontia e Radiologia. Entre-
resultados sem precedentes na Odontologia. A tanto, muitos dos benefícios que os Laboratórios
maioria desses recursos é decorrente da tecnologia Virtuais podem oferecer só serão realmente úteis se
derivada da TCFC. A partir de uma simples aquisição os benefícios alcançarem os pacientes e puderem
volumétrica é possível gerar imagens como pano- ser mensurados e comprovados. O paciente tem
râmicas, interproximais e, até mesmo, telerradiogra- suas necessidades, o profissional tem os meios e os
fias laterais e frontais mais acuradas (Figura 40). Laboratórios Virtuais possuem as habilidades técni-
cas. O processo é relativamente simples. O paciente
Apesar de várias imagens 2D convencionais
vai ao consultório do profissional ou a um centro
serem produzidas pela TCFC, existem possibilida-
de radiologia que opere um tomógrafo TCFC, onde
des exponenciais com as reconstruções em 3D.
é obtida uma aquisição volumétrica. Esse arqui-
vo digital original (DICOM) é enviado via ftp para
Fig. 40 – A) Imagem cefalométrica 2D convencional derivada de TCFC utilizando
o servidor do laboratório virtual e todo o work up
o software InVivoDental.
é completado. O resultado desse processamento
é transferido digitalmente de volta ao consultório
do profissional, que também pode estar localizado
em qualquer lugar, desde que tenha acesso à rede
mundial de computadores (Internet). Dessa forma,
as opções se tornam disponíveis quando o profis-
sional recebe esse arquivo processado de volta.

VISITA WORK UP

Paciente Profissional Laboratório Virtual

DIAGNÓSTICO E SERVIÇO
TRATAMENTO

119 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Em cada plano de tratamento são utilizados modelos de gesso.


Tradicionalmente, os profissionais utilizam laboratórios para confec-
cionarem os modelos de gesso a partir das impressões obtidas dos
pacientes. Todo profissional de Odontologia tem conhecimento de
como o processo de obtenção de modelos de gesso é complicado e
gera desconforto aos pacientes. Utilizando-se apenas uma aquisição
de TCFC, o software flagship (Anatomage, San Jose, EUA) pode aces-
sar todas as informações disponíveis para produzir uma variedade
de serviços. O AnatoModel (Figura 41) é o resultado de um processo
inovador de modelagem 3D que é capaz de individualizar os den-
tes e outras partes anatômicas a partir da TCFC. Dessa forma, toda a
dentição é modelada e pode-se movimentar cada dente individual-
mente de forma virtual, em um setup. Além dos modelos de gesso,
é possível também criar uma fotografia interativa 3D a partir de uma
única fotografia digital convencional.

Fig. 41 – A) Modelo digital 3D chamado AnatoModel.

120
No processo conhecido como 3D photo wrap- extrações dentárias. Existem diferentes métodos
ping, o software é capaz de “esticar” essa fotografia para a obtenção de modelos digitais, com prós e
convencional sobre reconstrução 3D da superfície contras em cada um desses métodos. As técnicas
facial (Figura 42). tomográficas, como a TC Multislice e a TCFC, são
métodos que possuem a capacidade de revelar as
O profissional tem a habilidade de interagir
informações que ficam escondidas nos modelos
com o modelo e simular qualquer tipo de plano
convencionais, como os detalhes da estrutura de
de tratamento, inclusive em casos cirúrgicos. Ex-
suporte alveolar, o posicionamento e a morfolo-
pansão palatal, recuos ou avanços mandibulares e
gia radicular, os dentes inclusos, entre outros. En-
movimentos a partir de virtual TADs (mini-parafu-
tretanto, uma das limitações da utilização de raios
sos virtuais) também podem ser simulados, assim
X são os artefatos gerados quando os raios X atra-
como modificações na curva de Spee, posiciona-
vessam materiais metálicos, borrando a imagem
mento virtual de implantes ósseo-integrados e
e dificultando a observação correta das estruturas
anatômicas, principalmente das superfícies oclu-
Fig. 42 – A) Sobreposição (photo wrapping) da fotografia digital 2D sobre a recons- sais. Contudo, as inconveniências são superadas
trução 3D por meio de TCFC.

121 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

pelas inúmeras vantagens do método. O segun- nal para os pacientes. Cirurgiões Bucomaxilofaciais
do método de obtenção do modelo digital é pelo têm utilizando essa tecnologia para o planejamen-
escaneamento intraoral. Este dispositivo utiliza to virtual e para a confecção de guias cirúrgicos
pequenos scanners laser que são utilizados den- que auxiliam sobremaneira o posicionamento de
tro da cavidade oral e permitem a aquisição e a implantes e os procedimentos de grande porte,
renderização dos dentes e tecidos moles da gen- como cirurgias ortognáticas. Esse método eleva
giva. O benefício do scanner intraoral é a ausência a eficiência e a previsibilidade de resultados sem
de artefatos, porém, informações importantes são precedentes na Odontologia. Utilizando a TCFC,
perdidas nos tecidos de suporte. O terceiro méto- o profissional realiza todo o planejamento por
do é a junção entre as moldagens convencionais, meio de softwares que permitem as simulações,
com vazamento de gesso e a TCFC. O profissio- como osteotomias virtuais. Os laboratórios virtu-
nal obtém os modelos convencionais físicos, que ais recebem os dados e confeccionam os guias
são escaneados por meio de TCFC ou scanners customizados utilizando tecnologias como a pro-
ópticos/laser, tornando-os arquivos digitais por totipagem rápida. Outra maneira de se utilizar os
meio de softwares terceirizados. As vantagens e guias cirúrgicos é a fabricação de placas de fixação
desvantagens seriam as mesmas do escaneamen- rígidas utilizadas para a estabilização e a osteossín-
to intraoral. Com os benefícios e desvantagens tese após as cirurgias ortognáticas.
de cada método, deve existir uma maneira de se
Da mesma maneira, os ortodontistas podem
obter o “melhor de dois mundos”. Pela evolução
customizar o posicionamento dos bráquetes utili-
rápida e pela natureza dessas novas tecnologias,
zando os modelos digitais. Os modelos de estudo
é muito provável que existirá uma integração
3D permitem o posicionamento virtual dos bráque-
desses métodos para que se aperfeiçoe a utiliza-
tes em cada um dos elementos dentários que são
ção desses modelos anatômicos virtuais, com os
transferidos para a boca dos pacientes por meio de
outros benefícios, inclusive na customização de
guias de colagem indireta. Vale lembrar que este
aparelhos, além das vantagens no diagnóstico e
protocolo oferece a possibilidade de visualização
planejamento dos casos.
da morfologia radicular, e todas as impactações ou
Um laboratório não é eficiente a não ser que dentes não irrompidos no nível ósseo. Utilizando a
seja capaz de produzir algo que seja tangível e filosofia do gerenciamento da transmissão digital
que possa realmente beneficiar o paciente. Todos de dados, o laboratório virtual pode acessar todas
os métodos elegantes e engenhocas possíveis não as informações dos pacientes, virtualmente de
irão prosperar a não ser que sejam realmente úteis qualquer lugar e em qualquer tempo.
no tratamento dos pacientes. Utilizando-se a tec-
Os radiologistas também se beneficiam co-
nologia digital é possível confeccionar produtos
mercialmente em função das potencialidades
eficientes de forma rápida e eficaz que estão na
dos laboratórios virtuais. De uma única aquisição
vanguarda tecnológica e do ponto de vista funcio-

122
volumétrica, utilizando-se um software tercei- Em um mercado em plena ascensão econômica,
rizado, séries de imagens são geradas e infor- quanto mais acesso a informações for disponibiliza-
mações detalhadas obtidas. Das reformatações do e mais fácil for a transmissão de dados, maior nú-
multiplanares médicas passando pela observa- mero de laboratórios poderá surgir, disponibilizando
ção de vistas panorâmicas e as tradicionais teler- serviços especializados e diferenciados em função da
radiografias, até as novas reconstruções em 3D, competitividade desse mercado, auxiliando de forma
análises cefalométricas individualizadas podem dinâmica a resolução dos problemas que forem sur-
ser feitas, de forma mais precisa, observando-se gindo. Dessa forma, os profissionais que iniciarem a
a anatomia real dos pacientes. utilização dessas novas tecnologias e protocolos antes
da curva de aprendizado estarão mais bem prepara-
Fig. 43 – Análise cefalométrica 3D obtida por meio da ferramenta de dos quando essa mudança de paradigma na Odonto-
traçado interativa. logia se consolidar nos próximos anos.

123 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Achados Incidentais
Os aspectos éticos e legais que envolvem essas no- na glândula tireóide (Figura 45), porém, ao se encon-
vas tecnologias estão descritos no último capítulo trar tais achados, é de boa prática encaminhar o pa-
deste livro. Os achados incidentais que acompa- ciente ao profissional responsável para avaliação de
nham a nova documentação 3D em Ortodontia são tratamento, se for o caso. Os achados mais comuns
de suma importância e não podem ser desconside- estão relacionados com as alterações nos seios da
rados, levando-se ao que se pode entender juridica- face e vias respiratórias, assim como nas ATMs.
mente como “perda da chance”. O Ortodontista não
trata, por exemplo, de calcificações das carótidas Fig. 44 A,B – A) Reconstrução 3D com imagem sugestiva de calcificações em
carótidas; B) Corte axial.
(Figura 44 A,B) ou de nódulos calcificados presentes
Fig. 45 – Reconstrução em 3D com imagem de hiperatenuação de tireóide.

A B

44 A-B

45

124
Limitações e Cuidados Conclusões
Entendemos que todas as técnicas e ferramentas Todas essas novas tecnologias já estão à disposição
que envolvem o diagnóstico em 3D estão em fran- do clínico e do pesquisador e, certamente, trarão
co desenvolvimento tecnológico atualmente e ain- grandes benefícios para ambos, profissionais e pa-
da apresentam grande potencial para se tornarem cientes. As ferramentas que irão se consagrar e as
melhores, mais simples e acessíveis. Uma das gran- que terão sua utilização limitada a alguns casos
des limitações é o desconhecimento pelo clínico serão conhecidas com o passar do tempo, conso-
de como solicitar os exames e de como utilizá-los lidando a mudança de paradigmas que está acon-
na prática clínica. A cefalometria em 3D é também tecendo na Odontologia. Dessa forma, espera-se
outra ferramenta que necessitará ser repensada e que os clínicos passem natural e gradativamente a
está em desenvolvimento em vários centros de pes- conhecer e utilizar a nova documentação 3D. Po-
quisa ao redor do mundo, não tendo ainda grandes rém, é importante ressaltar que existe uma curva
aplicações práticas no diagnóstico de rotina em de aprendizado quando se utilizam novas técnicas,
Ortodontia e Ortopedia Facial. Cuidados especiais novos equipamentos, entre outros. A experiência
também são requeridos no que diz respeito aos as- clínica tem demonstrado, ao longo dos anos, que
pectos relacionados às questões éticas e legais em é a indicação precisa de determinados métodos
função dos achados incidentais e iatrogenias que diagnósticos que faz a diferença entre o sucesso e
poderiam ser evitadas à luz das novas tecnologias o fracasso clínico. Para isso, é necessário o entendi-
de diagnóstico por imagens 3D. mento da importância de um exame clínico bem
realizado e do conhecimento técnico-científico do
profissional que irá determinar qual o melhor méto-
do diagnóstico para cada caso em particular.

125 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Finalmente, os aspectos relacionados à comu- sobremaneira o entendimento e a aceitação dos


nicação com os pacientes e o marketing das clíni- tratamentos por parte dos pacientes (Figura 46).
cas e consultórios também devem ser levados em
consideração, pois certamente as novas ferramen- Fig. 46 – Estação de trabalho com monitor de grandes proporções que facilita
tas para o diagnóstico 3D em Ortodontia facilitam a comunicação com os pacientes e o entendimento do caso clínico.

126
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130
capítulo
07
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
FACIAL EM 3D
Lucia Cevidanes Alexandre Moro

A
tualmente, todos os conceitos de cresci- to, e compreensão dos processos de crescimento e
mento e desenvolvimento ainda baseiam- desenvolvimento. Além disso, estudos longitudinais
se em achados histológicos em animais ou agora têm o potencial de revelar os efeitos morfoge-
em radiografias cefalométricas bidimen- néticos das diferentes modalidades de tratamento
sionais (2D). A questão permanece sobre quais infor- em comparação ao crescimento normal e as razões
mações da biologia do desenvolvimento podem ser de estabilidade versus recidiva. Um grande desafio da
reveladas por avaliação das atuais estruturas da face utilização da tomografia computadorizada de feixe
em imagens tridimensionais (3D), ao invés de ima- cônico é a aprovação em comitês de ética de estudos
gens de projeção em 2D. A aplicação de imagens 3D longitudinais em 3D de crianças com crescimento
do complexo craniofacial em estudos prospectivos normal. Achados preliminares de avaliação de cresci-
controlados pode ser considerada um dos maiores mento normal e anormalidades de crescimento são
avanços na busca de um diagnóstico mais comple- descritos neste capítulo.
Novas aplicações ortodônticas de técnicas avan- crescimento pelo ortodontista com a manipulação
çadas de imagens 3D incluem sobreposições de clínica dos sinais intrínsecos do organismo somente
modelos computadorizados para verificação de cres- será controlada se o ortodontista tiver a real compre-
cimento, mudanças com tratamento e estabilidade, ensão dos mecanismos morfogênicos. Investigações
além de análises dos tecidos moles e simulação com- utilizando tomografia computadorizada de feixe cô-
putadorizada de procedimentos cirúrgicos. Uma linha nico em Ortodontia têm mostrado, por exemplo, as
de pesquisa, que está inicialmente sendo aplicada possibilidades clínicas de identificação dos diferen-
para avaliação dos processos de remodelação con- tes padrões de posicionamento e remodelação dos
dilar, permite avaliar correlações entre os processos ramos e côndilos durante o crescimento e resposta
biológicos de crescimento e remodelação óssea e a a tratamento ortodôntico e de cirurgia ortognática.
morfologia 3D dos côndilos mandibulares (Figura 01).
Problemas na identificação de pontos anatômi-
Em sua prática clínica, o ortodontista interfere cos durante as análises cefalométricas tradicionais
neste sistema de controle, determinando sinais clí- têm sido considerados uma fonte significativa de er-
nicos que modificam os sinais citogênicos e histo- ros na determinação de importantes medições cra-
gênicos intrínsecos. Frequentemente, o tratamento niofaciais. Estudos baseados em comparações com
ortodôntico objetiva alterar as direções e a magni- normas populacionais padronizadas e representa-
tude de crescimento de componentes específicos ções cefalométricas bidimensionais (2D) de fenô-
da face. É simples concluir que a intervenção no menos 3D não podem responder muitas questões
relacionadas aos mecanismos de resposta ao trata-
Fig. 01 – Visualização através de métodos de estatística 3D com mapas co- mento e localização da remodelação esquelética.
loridos do valor da correlação linear (valor de p estatisticamente significante) entre
remodelação condilar e dor na ATM relatada em uma amostra de 29 pacientes com
disfunção têmporo-mandibular. Assim como estes mapas coloridos analisaram a Considerando o enorme mosaico, a diversida-
correlação entre áreas de remodelação óssea e dor, testes estatísticos podem agora de das partes componentes da face e as complexas
analisar correlação entre morfologia e nível de marcadores biológicos presente no
líquido sinovial da ATM. articulações entre as mesmas, questiona-se: como é

133 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

possível o crescimento de cada parte, em tamanho Crescimento da Base do Crânio e da


e forma, mantendo-se a inter-relação estrutural e Face durante a Infância
funcional com as partes adjacentes? O sincronismo
Durante a ontogenia do desenvolvimento craniofa-
dos mecanismos de crescimento é realmente no-
cial, a fronte do infante parece proporcionalmente
tável e constitui a essência do desenvolvimento da
larga e alta devido ao fato de o crescimento do cé-
face descrito neste capítulo. Para o clínico, o obje-
rebro ocorrer precocemente a outras partes da face
tivo é compreender melhor as bases biológicas do
com funções de respiração e mastigação. Ao nas-
diagnóstico, planejamento, resultados e estabilida-
cimento, o espaço da vias aéreas na face média é
de do tratamento (Figura 02 A-H).
curto verticalmente e ântero-posteriormente, mas
desenvolve-se proporcionalmente ao tamanho do
Fig. 02 A-H – Paciente cujo tratamento ortodôntico foi concluído aos 13 anos de
idade, supostamente apresentando hipertrofia hemimandibular. Tomografia Com-
corpo e do pulmão. A mandíbula neste estágio é
putadorizada de Cone beam aos 16 anos revelou a marcante assimetria maxilar, pequena e retroposicionada na face.
com envolvimento de tecidos moles, e o fato de que a mandibular simplesmente
cresceu em sincronia e em compensação à assimetria maxilar.

A B

C D H

134
Estudos histológicos de Enlow mostram que lobos frontais do cérebro, definem o perímetro da
durante a fase de amamentação do infante - o pro- região onde as vias aéreas nasais e a região bucal se
cesso de sucção -, o sétimo par de nervos cranianos desenvolve. As FCMs e os lobos temporais do cére-
e a função dos músculos faciais são dominantes, e a bro estabelecem os limites da faringe, formando o
musculatura mastigatória e o quinto par de nervos seu teto. A forma e proporções destes importantes
cranianos ainda não estão em operação. Devido ao componentes do assoalho craniano guiam os limi-
maior e mais rápido crescimento dos lobos frontais tes e a forma da região nasal e do palato. O palato,
do cérebro em relação ao crescimento da face no por sua vez, estabelece a forma e o perímetro das
recém-nascido, o assoalho das fossas cranianas an- bases apicais maxilar e mandibular, o que determi-
teriores (FCAs) projeta–se anteriormente. O par de na a posição dos arcos dentários. Similarmente, as
hemimaxilas, que se desenvolve no perímetro e FCMs estabelecem a configuração da faringe. Os ra-
limites das FCAs, é deslocado anteriormente pelas mos mandibulares, como descrito a seguir, são um
porções anteriores da base do crânio bilateralmen- componente estrutural chave que se remodelam
te. Na mandíbula, as articulações temporomandi- de forma a ajustar o corpo mandibular em oclusão
bulares estão ligadas às fossas cranianas médias funcional com a maxila, e posteriormente, articu-
(FCMs) posteriormente (distal) às maxilas. As fossas lar com os ossos temporais, possibilitando ajuste a
cranianas médias e os lobos temporais do cérebro variações da forma da faringe. Estas interrelações
desenvolvem-se por um período mais prolongado descritas acima são a base para diferentes combi-
do que os cinco ou seis anos de crescimento dos lo- nações na complexa estrutura craniofacial. Isto é
bos frontais. A mandíbula, portanto, desenvolve-se importante porque variações na posição retrusiva
de forma mais lenta até o início de atividade mas- ou protrusiva da mandíbula ocorrrem dentro do
tigatória intensa subsequente ao contínuo cres- plano filogenético da fase relacionando-se à for-
cimento do espaço faríngeo sob as FCMs e lobos ma e ao padrão da face. Durante o crescimento e
temporais em crescimento. desenvolvimento, a progressão destes processos
também pode se alterar intrinsecamente, resul-
Diferentemente dos conceitos de crescimento
tando em uma oclusão de Classe I com tendências
da base craniana, originados de avaliações cefalo-
retrusivas ou protrusivas. Considerando a ocorrên-
métricas bidimensionais, na anatomia e fisiologia
cia de grande variabilidade individual, uma criança
3D são todas as estruturas das FCAs e FCMS que
com um assoalho craniano ântero-posteriormente
estabelecem templates para o desenvolvimento
alongado e obtuso tende a apresentar um padrão
do complexo nasomaxilar e da região faríngea, res-
facial dolicocéfalo. Isto frequentemente associa-se
pectivamente. Além disso, as FCMs relacionam-se
a um nariz, palato e vias aéreas verticalmente lon-
diretamente ao desenvolvimento dos ramos man-
gos e protrusivos, fronte inclinada e seios frontais
dibulares que servem de ponte em relação à farin-
amplos, base do nariz proeminente, olhos profun-
ge para posicionar o arco dentário mandibular em
dos, bochechas menos proeminentes, face angular,
relação ao arco dentário maxilar. As FCAs, com os

135 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B C

Fig. 03 a-c – Imagens cross-seccionais de dois pacientes (A e B) com semelhantes dimensão


vertical da face, dimensão anteroposterior e flexão da base do crânio. Note em C a superposição
na base do crânio e como estes dois pacientes apresentavam um padrão facial braquicefálico com
diferentes graus de protrusão bimaxilar e mandibular.

maxila protruída e mandíbula retruída. No entanto, esta combi-


nação de características apresenta notável diferença individual,
podendo também estar associada à prognatismo mandibular.

Em contraste, um assoalho craniano ântero-posteriormen-


A
te mais curto e arredondado num padrão facial braquicefálico
é usualmente associado a um palato e vias aéreas verticalmen-
te mais curtos e menos proeminentes, nariz com a ponta mais
arredondada, fronte mais plana e larga, bochechas mais pro-
eminentes, base do nariz mais baixa, globo ocular mais raso
e uma maior tendência a um perfil ortognático e diferentes
graus de protrusão bimaxilar e mandibular (Figura 03 A-C).

Outro importante conceito básico de crescimento resulta


destes múltiplos interrelaciomentos faciais: a determinação do B
tamanho, configuração, e proporções não reside em qualquer
parte da face por si só. Pelo contrário, fatores genéticos e epige-
néticos podem estar localizados em outras partes relacionadas
da face. Portanto, a questão clínica discutida na Figura 04 A-C
é: “Quais são as verdadeiras metas do tratamento ortodôntico?”

Fig. 04 a-c – Caso complexo de assimetria aos quatro anos de idade. Quais os objetivos de trata-
mento? A mandíbula deve ser reconstruída, mas qual a melhor época de tratamento? Se a reconstru-
ção for feita somente ao término do crescimento, a maxila e plano oclusal crescerão, compensando a C
assimetria mandibular. A correção cirúrgica deverá envolver também a maxila.

136
Informações Adicionais sobre o
Desenvolvimento Craniofacial em 3D
A cefalometria bidimensional convencional não se tes dos sete anos de idade) e a fossa craniana média
baseia na biologia do desenvolvimento. Isto por- durante a puberdade (Figura 06). Esta miríade de
que a cefalometria foi introduzida antes de nos- componentes craniofaciais pode alterar sua forma
sos atuais conhecimentos de como a face cresce. e tamanho individualmente e, ao mesmo tempo,
Historicamente, áreas de crescimento foram con- manter a estrutura facial e as funções pelos movi-
sideradas centros de crescimento, como os côndi- mentos citogênicos e histogênicos de crescimento,
los, suturas e sincondroses. Ainda
mais divergente dos atuais co-
nhecimentos de crescimento da
face foi a utilização de planos na
base do crânio como o plano Se-
la-Násio, sem nenhum significado
morfogênico para a avaliação do
crescimento em relação à base do A B

crânio. Os estudos originalmente


histológicos de Melsen foram in-
terpretados convencionalmente
e à luz de sobreposições bidimen-
sionais, frequentemente utilizan-
do o plano Sela-Nasio.

As imagens 3D permitem C D

superposições na fossa craniana


anterior (Figura 05 A-F) e achados
preliminares revelam também in-
teressantes alterações na flexão
Axial Frontal Lateral E
entre a fossa craniana anterior
(cujo crescimento se completa an-

Fig. 05 a-f – Superposições na fossa craniana


anterior. A - base do crânio ao início de tratamento;
B - base do crânio ao final do tratamento; C e D -
região de superposição na fossa craniana anterior;
E - CBCT que contém somente a base do crânio; F - F
Source Target
cálculo automático dos parâmetros de superposição.

137 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

modelação, explicam as constantes compensações


esqueléticas e dentárias durante o crescimento. Os
estudos de Enlow ilustraram com clareza como os
processos de deslocamento e remodelação ocor-
rem simultânea e sincronicamente.

Esta coordenação dos processos de deslo-


camento e remodelação progride com feedback
entre diferentes tecidos moles e duros da face (Fi-
gura 07). Todos os tecidos duros e tecidos moles,
na região faríngea e seus músculos, na mucosa e
submucosa nasal, na região bucal, linfonodos e
epitélios procedem em seus contínuos processos
Fig. 06 – Alterações na flexão entre a fossa craniana anterior e a fossa crani- de histogênese e crescem em forma e tamanho
ana média durante o surto de crescimento da puberdade. Início do tratamento em
por atividade mitótica e atividade de marcadores
vermelho e, após um ano de tratamento, em linha tracejada.
biológicos em nível molecular intracelular e extra-
celular, emitindo sinais e exercendo pressão trans-
como em um servo-sistema descrito por Petrovic.
mitida por fibras conectivas.
Isto funciona de maneira que: 1) cada parte da face
em crescimento está ligada por uma rede de tecido
Fig. 07 – Caso de reabsorção idiopática dos côndilos, em que os modelos em
conjuntivo e fibras colágenas de tração; e 2) dois vermelho representam o início do acompanhamento e os modelos transparentes,
dois anos depois. Note como os processos de deslocamento e remodelação ocor-
processos de desenvolvimento ocorrem simultane- rem simultânea e sincronicamente.
amente. Estes dois processos, deslocamento e re-

138
Mais de 350 moléculas descritas na literatura teoblástica nas bordas e superfícies posteriores e
estão ligadas a mecanismos de deposição e reab- reabsorção osteoclástica nas bordas e superfícies
sorção óssea, e o complexo interrelacionamento anteriores). Na medida em que os ramos são re-
entre os mecanismos de controle fisiológico destas posicionados posteriormente pela combinação
moléculas não é claro ainda. O crescimento ósseo destes processos de remodelação, sua forma e ta-
por expansão de cada osso da face resulta em sinais manho são alterados;
e alteração na posição espacial de partes adjacen-
5. A remodelação adaptativa mantém as inter-
tes, nos processos de deslocamento. Ao mesmo
relações entre as partes que se alteram dife-
tempo, todos os tecidos duros e moles procedem
rencialmente nos processos de crescimento e
em seus processos de remodelação pelas ativida-
desenvolvimento. Isto significa que diferentes
des histogênicas de cada tecido. O aumento em
partes ou regiões crescem em diferentes tempos,
tamanho dos diversos componentes da face leva as
direções e quantidades e envolve diferentes fun-
maxilas e a mandíbula a se deslocarem protrusiva-
ções de sinais que controlam estas atividades. Por
mente e para baixo. À medida que este processo de
exemplo, como o crescimento anteroposterior
deslocamento progride, os tecidos osteogênicos na
das FCMs ocorre antes do crescimento vertical do
superfície da mandíbula e os tecidos osteogênicos
complexo nasomaxilar, a dimensão horizontal da
da superfície das maxilas, inclusive as suturas, rece-
faringe estabelecida pelas FCMs não coincide em
bem sinais em nível molecular que ativam os pro-
tamanho e tempo com o desenvolvimento das
cessos de remodelação. Esta remodelação permite
vias aéreas. Este é um grande problema durante o
várias funções básicas de desenvolvimento:
desenvolvimento e significa que a adaptação dos
ramos mandibulares necessita ocorrer para man-
1. A forma dos ossos é alterada progressivamente
ter a oclusão funcional. O resultado desta adapta-
com a idade;
ção é que os ramos crescem mais vertical do que
2. Todos os ossos crescem em tamanho;
ântero-posteriormente por meio de uma rotação
3. As relações entre as diferentes partes são man- adaptativa de remodelação. Os processos de re-
tidas com um preciso “encaixe” entre as diferentes modelação frequentemente envolvem ajustes
partes da face; corretivos compensatórios quando o desenvolvi-
mento tende a progredir para uma maloclusão.
4. Cada componente esquelético da face deve
Por exemplo, o alinhamento do assoalho do crâ-
mover-se pelo processo de remodelação para pro-
nio pode causar rotações no palato, contribuindo
duzir o crescimento. Esta função essencial, o repo-
para uma mordida aberta ou profunda. A resposta
sicionamento, surpreendentemente muitas vezes
de remodelação do palato pode compensar redu-
não é descrita em livros de histologia. Os ramos
zindo ou anulando este efeito, como descrito nos
mandibulares, por exemplo, literalmente movem-
tipos de “rotações” abaixo.
se posteriormente por remodelação (aposição os-

139 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Equilíbrio e Desequilíbrio na
Arquitetura da Face
O processo de crescimento é composto por todos mandibulares. No passado, a cartilagem condilar foi
os tecidos gênicos: osteogênico, condrogênico, considerada um regulador primário do crescimen-
miogênico, fibrogênico, citogênico, neurogênico, to mandibular. Atualmente, a cartilagem condilar é
hematogênico, e assim por diante. Existe tanto um descrita como uma cartilagem secundária que res-
elemento genético, como uma transmissão de si- ponde a sinais extrínsecos e, juntamente com as su-
nais nas células que determinam as interações mor- perfícies do ramo, promove adaptação às contínuas
fogênicas e a duração do desenvolvimento. Quando alterações de desenvolvimento. Este é um ponto
o equilíbrio do desenvolvimento entre diferentes importante porque ressalta a remodelação de todo
partes é alterado, fatores de ativação dos tecidos o ramo, e não simplesmente do côndilo, como um
gênicos são liberados, reativando o processo de de- sensível componente adaptativo que posiciona
senvolvimento. Alterações com a idade ou trauma toda a mandíbula em oclusão funcional. Um ponto
são exemplos rotineiros. O controle genético dos te- básico a ser realçado é que não existe um “centro
cidos osteogênicos limita-se à proliferação mitótica. de crescimento” ou fonte de controle que regule
A aposição ou reabsorção óssea ocorre em resposta todas as partes da complexa estrutura do osso em
a sinais em nível molecular gerados por estímulos desenvolvimento. Pelo contrário, sinais de indução
epigenéticos dos tecidos adjacentes que ativam de tecidos conjuntivos, moles e ósseos ativam res-
o crescimento ou a remodelação reparativa. Não postas teciduais em nível celular ao longo de todas
existe um total controle genético nas células gêni- as superfícies ósseas. As células osteogênicas loca-
cas que promovem o completo desenvolvimento lizadas, por exemplo, no mento, no processo coro-
ósseo. Isto significa que o controle do crescimento nóide ou no forame da mandíbula são ativadas ou
de um osso não está nele mesmo, o que também é desativadas na medida em que cada região é escul-
verdade para a cartilagem secundária dos côndilos pida por remodelação.

140
Quando um aparelho ortopédico funcional é uti- lógicos que atuam quando do uso de aparelhos orto-
lizado para influenciar o crescimento mandibular, não pédicos baseia-se nos princípios aqui descritos.
apenas o “crescimento condilar” é alterado. Pelo contrá-
rio, estes aparelhos alteram a função de potentes mús- Rotações de Crescimento
culos mastigatórios, músculos faríngeos, do palato, da
É importante considerar os movimentos rotacionais
mucosa bucal, entre outros, ativando sinais para remo-
das partes em crescimento para compreender a es-
delação do ramo em desenvolvimento (Figura 08 A-F).
trutura anatômica da face. A ocorrência de rotações
Num sentido real, como também discutido acima, naturais, ou causadas pelo tratamento, pode signifi-
a cartilagem condilar é outro tecido gênico que res- cativamente modificar a estrutura anatômica em de-
ponde juntamente com todos os outros tecidos gêni- senvolvimento. Entretanto, um problema na prática
cos a circunstâncias intrínsecas ao desenvolvimento. clínica é que tais rotações não podem ser vistas ou
Enquanto existe certo grau de predisposição genética detectadas sem o uso de técnicas especiais, como im-
intrínseca da configuração de um osso que é indepen- plantes radiográficos. Além disso, na medida em que
dente de sinais de ativação, são os sinais epigenéticos rotações ocorrem, respostas de remodelação frequen-
de ativação da remodelação que determinam o ritmo temente mascaram o efeito anatômico. Exceto, talvez,
deste processo. A compreensão dos mecanismos bio- pelas rotações da mandíbula como um todo, para bai-
xo e para trás ou para frente e para cima, muitas ou-
Fig. 08 A-F – Caso de microssomia hemifacial. Os modelos 3D da primeira tras rotações de crescimento infelizmente não foram
linha mostram o paciente antes do tratamento com um aparelho com propulsão
man-dibular. A linha de baixo mostra o aumento do crescimento do ramo promo-
ainda detectadas porque nosso acompanhamento
vido pela terapia usada. longitudinal ainda não foi realizado em 3D (Figura 09).

A B C

D E F

141 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Fig. 09 – Vetores das alterações de remodelação e deslocamento citadas na Figura 7, resultando na rotação da mandíbula como um todo para baixo e para ??? (faltou
uma palavra).

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142
capítulo
08
TÁBUA ÓSSEA VESTIBULAR E LINGUAL SOB A
PERSPECTIVA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Definindo os Limites da Movimentação Dentária
Daniela Gamba Garib Marília Sayako Yatabe Terumi Okada Ozawa Omar Gabriel da Silva Filho

A
tomografia computadorizada (TC) per- A espessura do rebordo alveolar define os limites
mite à Odontologia vislumbrar o que da movimentação ortodôntica, e desafiar essas fron-
as radiografias convencionais nunca teiras pode redundar em efeitos colaterais iatrogê-
mostraram: a espessura e o nível das nicos para o periodonto de sustentação e proteção.
tábuas ósseas que recobrem os dentes por vesti- Os movimentos ortodônticos mais críticos incluem
bular e lingual. Previamente à introdução da to- a expansão dos arcos dentários e os movimentos de
mografia computadorizada, não se visualizavam retração anterior (FUHRMANN, 2002). Tais mecânicas
as tábuas ósseas vestibular e lingual, ocultadas podem descentralizar os dentes do envelope de te-
nas radiografias convencionais devido às sobre- cido ósseo de suporte, redundando em deiscências,
posições de imagens e maquiadas clinicamente fenestrações ósseas e recessão gengival, a depender
pelo recobrimento gengival. da morfologia inicial do periodonto, assim como da
quantidade da movimentação.
Devido a sua elevada definição e sensibilidade, as desdentada de osso atrésico. Elucidará a amplitu-
imagens provenientes da tomografia computadoriza- de aceita para a compensação ou descompensa-
da helicoidal e cone-beam podem denunciar os locais ção dentária em cada paciente individualmente.
com deiscências e fenestrações ósseas periodontais Adicionalmente, a morfologia da tábua óssea ves-
(FUHRMANN & BUCKER, 1995; FUHRMANN & BUCKER, tibular auxiliará o Ortodontista a discernir entre os
1997; LOUBELE et al., 2008; MOL & BALASUNDARAM, pacientes que poderiam e os que não deveriam ser
2008). Anteriormente ao advento da tomografia com- submetidos a mecânicas expansionistas. Conhecer
putadorizada, esforços para definir a repercussão da amplamente os detalhes anatômicos dos pacientes
movimentação dentária sobre as tábuas ósseas vesti- e compreender os efeitos colaterais da movimenta-
bular e lingual concentraram-se em estudos em ani- ção dentária significa reconhecer nossos limites e
mais (ENGELKING & ZACHRISSON, 1982; STEINER et al., praticar a Ortodontia com mais segurança.
1981; THILANDER et al., 1983; WENNSTROM et al., 1987;
WAINWRIGHT, 1973) e estudos com radiografias con- Morfologia das tábuas ósseas vesti-
vencionais (MULIE & TEN HOEVE, 1976; TEN HOEVE & bular e lingual
MULIE, 1976). Atualmente, avolumam-se os estudos
Os cortes axiais de tomografia computadorizada
com TC sobre a morfologia das tábuas ósseas vestibu-
providenciam um panorama geral da espessura das
lar e lingual previamente ao tratamento ortodôntico
tábuas ósseas vestibular e lingual (Figuras 01 e 02).
(GRACCO et al., 2009; SWASTY et al., 2009; YAMADA
et al., 2007), tanto quanto as avaliações das repercus-
Ao se analisar um corte axial da maxila no nível
sões da movimentação dentária sobre o osso alveo-
do terço médio radicular, percebe-se que a tábua
lar (GARIB et al., 2006; GUNDUZ et al., 2004; KIM et al.,
óssea vestibular mostra-se bastante delgada, tanto
2009; RUNGCHARASSAENG et al., 2007; SARIKAYA et al.,
2002). Estas constatações podem alterar planejamen-
Fig. 01 – Corte axial da maxila no nível do 1/3 médio radicular. Note a pequena
tos usais, apontando os limites das possibilidades tera- espessura de tecido ósseo que recobre os dentes permanentes por vestibular.
pêuticas em Ortodontia.

A Ortodontia clássica considerava o apinha-


mento, a posição dos incisivos inferiores e o padrão
de crescimento como o tripé que regia o diagnósti-
co e o plano de tratamento. A Ortodontia contem-
porânea incluiu nessa lista a estética da face e do
sorriso. A Ortodontia do futuro vai somar a esses
quatro fatores a anatomia periodontal inicial do
paciente. Ao longo do tempo, a tomografia com-
putadorizada de feixe cônico poderá responder se
é seguro movimentar um dente para uma região

145 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

na região anterior como na posterior (Figura 1). Os mente ao tratamento ortodôntico, principalmente
caninos, devido ao seu volume, e a raiz mésio-distal em pacientes adultos (FUHRMANN, 2002) (Figura 3
dos primeiros molares apresentam tábua óssea ves- A,B). A explicação centra-se na desproporção entre o
tibular ainda mais delgada que os demais dentes. A diâmetro vestíbulo-lingual dos incisivos inferiores e
tábua óssea lingual apresenta-se mais espessa que do rebordo alveolar, que muitas vezes não apresenta
a tábua óssea vestibular e, geralmente, os incisivos amplitude suficiente para envolver todo o volume
centrais superiores detêm o recobrimento lingual radicular (FUHRMANN, 2002) (Figura 3A).
mais consistente (Figura 01).

Na mandíbula, a tábua óssea vestibu-


lar também mostra uma espessura muito
delgada, com exceção dos segundos e
terceiros molares, que são recobertos por
uma grossa camada de osso alveolar (Fi-
gura 02). Como na maxila, a tábua óssea
lingual também é mais espessa compara-
da à tábua óssea vestibular, com exceção
da região dos incisivos inferiores, que é
delineada por um delgado recobrimen-
to ósseo tanto por vestibular quanto por
02
lingual. Na mandíbula, a espessura do re-
bordo alveolar decresce marcantemente
de posterior para anterior (SWASTY et al.,
2009). Na região da sínfise mandibular, não
é raro visualizar deiscências ósseas previa-

Fig. 02 – Corte axial da mandíbula no nível do 1/3 médio radicular.


Fig. 03 A,B – Deiscências ósseas por vestibular dos incisivos in-
feriores em uma jovem de 21 anos de idade, previamente ao trata-
mento ortodôntico (exame realizado no aparelho i-CAT, com voxel
de 0,2mm). A – Corte axial revela que existe uma incompatibili-
dade entre a espessura vestíbulo-lingual do rebordo alveolar e o
volume das raízes dos incisivos inferiores. B – Cortes parassagitais
da região dos incisivos centrais evidenciam a distância acentuada
entre a crista óssea vestibular e a junção cemento-esmalte.

03 A,b

146
Dentes em posição excêntrica no rebordo al-
veolar, como incisivos apinhados e caninos em
vestíbulo-versão, constituem características de ris-
co para deiscências ósseas e fenestrações (FUHR-
MANN, 2002) (Figuras 04 A-I e 05 A-C).

Fig. 04 a-i – A-E – Este caso ilustra uma má-oclusão de Classe II com apinhamento em
ambos os arcos dentários. Note que o canino inferior direito mostra-se deslocado para
vestibular; F e G – cortes axiais ao nível da junção cemento-esmalte e do terço cervical da
raiz do canino inferior, respectivamente. Na figura G, note a ausência de tecido ósseo por
vestibular do canino no lado direito. H – Corte parassagital do canino direito (imagem na A
extremidade inferior direita) evidencia a presença de deiscência óssea vestibular.

B C

D E

F G

04 A-G

147 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

H I

04 h,I

A C

Fig. 05 A-C – Deiscências ósseas por vestibular dos caninos superiores deslocados para vestibular. A – reconstrução em 3D; B e C – cortes axiais no nível da coroa e do terço
cervical da raiz dos caninos superiores. Note a ausência da tábua óssea recobrindo os caninos superiores por vestibular na figura C.

148
O padrão de crescimento facial exerce alguma in- rúrgica no Padrão esquelético de Classe III deveriam ser
fluência nas características das tábuas ósseas vestibular minuciosamente calculados em pacientes com padrão
e lingual. Os braquifaciais apresentam um rebordo alve- de crescimento vertical. Em indivíduos de face longa,
olar mais largo no sentido vestíbulo-lingual, compara- com padrão de crescimento vertical extremo, a posição
do aos mesofaciais e dolicofaciais (GRACCO et al., 2009; ideal dos incisivos inferiores deveria equivaler a sua po-
TSUNORI et al., 1998). Os dolicofaciais apresentam a sição original, ditada pela própria natureza.
sínfese mandibular e o rebordo alveolar ântero-inferior
Ao comparar pacientes verticais com distintos
mais estreito que os demais padrões faciais (BECKMANN
padrões esqueléticos sagitais, verificou-se que os pa-
et al., 1998; HANDELMAN, 1996) (Figura 06 A-F). Sob esta
cientes com padrão esquelético Classe III apresentam
perspectiva, nos pacientes com padrão de crescimento
a sínfise mandibular ainda mais estreita que pacientes
horizontal, o planejamento ortodôntico apresenta me-
com padrão esquelético de Classe I e II (YAMADA et al.,
nos limitações morfológicas para a movimentação ves-
2007; KIM et al., 2009; CHUNG, 2008). Diante desta evi-
tíbulo-lingual dos incisivos inferiores. Contrariamente,
dência, a Ortodontia deveria ser muito parcimoniosa
os pacientes dolicofaciais apresentam as maiores restri-
ao planejar movimentos vestíbulo-linguais dos incisi-
ções nas possibilidades de movimentação sagital dos
vos inferiores, tanto em tratamentos compensatórios
incisivos inferiores. A retração ântero-inferior, nos casos
quanto em tratamentos ortodôntico-cirúrgicos.
de biprotrusão ou em tratamentos compensatórios da
má-oclusão de Classe III, a compensação dentária no
Padrão esquelético de Classe II e a descompensação ci- Fig. 06 A-F – Morfologia da sínfise mandibular em tipos faciais distintos.
A e D – Braquifacial; B e E – Mesofacial; C e F – Dolicofacial.

A B C

D E F

06 A-F

149 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Além da sínfise mandibular, uma área muito mentação dentária previamente ao procedimento
crítica quanto à espessura e nível das tábuas ós- de enxerto ósseo alveolar nestes pacientes.
seas livres consiste na região ântero-superior em
pacientes com fissuras lábio-palatinas com acome- Fig. 07 A-G – Paciente com fissura lábio-palatina completa bilateral. A-C – Cortes
axiais. Note a interrupção da continuidade do rebordo alveolar na região anterior, bilate-
timento do rebordo alveolar (Figura 07 A-G). O osso ralmente. D – Cortes parassagitais da região anterior revelam a delgada camada de tecido
periodontal pouco espesso que envolve os dentes ósseo que recobre os incisivos centrais superiores por vestibular. E- F – Cortes transversais
na região da fissura do lado direito e esquerdo. Observe o delgado septo ósseo que separa
próximos à fissura limita as possibilidades de movi- os caninos decíduos da região da fissura. G – Corte látero-lateral na região da pré-maxila
denuncia a presença de delgada tábua óssea por distal dos incisivos centrais superiores.

A B C

D E

F G

07 A-G

150
Repercussões periodontais do movi-
mento dentário vestíbulo-lingual
Movimentos dentários que tendem a descentrali- 1994; WEHRBEIN et al., 1995) (Figura 08 A,B). As
zar os dentes do rebordo alveolar representam os alterações redutivas na espessura e no nível da
movimentos mais críticos para o desenvolvimen- tábua óssea vestibular sinalizam a ausência de
to de deiscências ósseas (FUHRMANN, 2002). Por- equivalente aposição óssea compensatória sob o
tanto, o movimento na direção vestíbulo-lingual periósteo vestibular, quando os dentes são movi-
apresenta maior risco de transpor os limites do mentados nessa direção. O desenvolvimento de
rebordo alveolar, redundando em reabsorção das deiscências ósseas consequentes ao movimento
tábuas ósseas livres. sagital dos incisivos também foi sugerido por es-
tudos que utilizaram radiografias convencionais
Existe uma correlação patente entre o mo-
e laminografias (MULIE & TEN HOEVE, 1976; TEN
vimento dentário vestíbulo-lingual e o desen-
HOEVE & MULIE, 1976) e por estudos clínicos que
volvimento de deiscências ósseas. Estudos em
constataram o desenvolvimento de recessões
animais comprovaram que o deslocamento
gengivais em dentes movimentados natural ou
dentário em direção vestibular, mediante for-
ortodonticamente para vestibular (ANDLIN-
ças leves, aumenta a distância entre a junção
SOBOCKI & BONDIN, 1993; ANDLIN-SOBOCKI &
cemento-esmalte e a crista óssea vestibular (EN-
PERSSON, 1994; ARTUN & GROBETY, 2001; AR-
GELKING & ZACHRISSON, 1982; STEINER et al.,
TUN & KROGSTAD, 1987).
1981; THILANDER et al., 1983; WENNSTROM et al.,
1987; WAINWRIGHT, 1973). Interessantes estudos
Fig. 08 A,B – Mandíbula extraída na autópsia de uma jovem morta em aci-
conduzidos em maxilares humanos extraídos em dente enquanto submetia-se a tratamento ortodôntico. As deiscências ósseas
acentuadas na região da sínfise mandibular foram relacionadas ao movimento de
uma autópsia apresentaram conclusões seme- retração anterior dos incisivos inferiores, assim como ao movimento de giroversão
lhantes (WEHRBEIN et al., 1996; WEHRBEIN et al., de alguns incisivos em uma sínfise estreita (Fonte: Wehrbein et al., 1996).

A B

151 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A tomografia computadorizada ampliou ain- rio pré-cirúrgico em pacientes verticais do Padrão


da mais nossa visão concernente às repercussões III pode determinar extensas deiscências ósseas
da movimentação dentária sobre o osso alve- na região da sínfise mandibular (KIM et al., 2002).
olar vestibular e lingual. Por meio da TC, consta- Tanto a expansão maxilar rápida (GARIB et al.,
tou-se que a expansão, a protrusão e a retração 2006; RUNGCHARASSAENG et al., 2007) quanto a
com translação figuram dentre os movimentos expansão lenta (FUHRMANN, 2002), na dentadura
com maior risco de ocasionar deiscências ósseas permanente, podem ocasionar deiscências ósseas
(FUHRMANN, 2002). A retração ortodôntica dos in- vestibulares nos dentes posteriores, principalmen-
cisivos superiores e inferiores ocasiona uma redu- te em pacientes com tábua óssea inicialmente
ção na espessura da tábua óssea lingual no terço delgada (Figura 09 A-H).
médio e coronal radicular, assim como deiscências
ósseas linguais (SARIKAYA et al., 2002). A espessura Fig. 09 A-H – Efeitos periodontais da expansão rápida da maxila (ERM). A e
da tábua óssea vestibular mantém-se constante B – Cortes axiais da maxila antes e após o procedimento de ERM, respectivamen-
te. Note que o efeito ortodôntico da expansão reduz a espessura da tábua óssea
diante da retração dos incisivos, com exceção da vestibular. C e D – Cortes parassagitais de um primeiro pré-molar superior antes e
após a ERM. Note o desenvolvimento de deiscência óssea vestibular após a expan-
região do terço coronal dos incisivos inferiores, são, em uma região onde originalmente havia uma tábua óssea vestibular muito
que pode mostrar uma redução (SARIKAYA et al., delgada. E e F – O mesmo exemplo do lado oposto do arco dentário. G e H – Cortes
parassagitais na região do primeiro molar superior antes e após a ERM, respectiva-
2002). O tratamento ortodôntico descompensató- mente, mostrando o movimento dentário através do osso alveolar.

A B C D

E F G H

152
A região dos primeiros pré-molares superiores
mostra-se ainda mais crítica quando comparada à
região dos primeiros molares, devido às característi-
cas anatômicas da maxila (GARIB et al., 2006) (Figura
10 A,B). Os primeiros pré-molares localizam-se numa
área gradativamente mais estreita superiormente
(Figura 10A). Nesta região, diante de um movimento
de corpo para vestibular, a raiz pode transpor o osso
alveolar muito mais facilmente (GARIB et al., 2006).
O expansor dentossuportado (Hyrax) ocasiona deis-
cências mais extensas que o expansor dentomucos- A
suportado (tipo Haas) (GARIB et al., 2006).

Essas evidências são importantes para nortear


o ortodontista a tomar atitudes no intento de preve-
nir recessões gengivais futuras. Os fatores predispo-
nentes e desencadeantes das recessões gengivais
devem ser prevenidos nos casos submetidos à ex-
pansão. Inicialmente, devemos recomendar enxer-
to gengival em áreas com pequena faixa de mucosa
ceratinizada e orientar a higiene dos pacientes para
evitar escovação traumática e inflamação gengival.
Ademais, as consequências periodontais da expan-
B
são maxilar enaltecem a intervenção ortodôntica
precoce. A correção das atresias maxilares, ainda
Fig. 10 A,B – Contorno externo da maxila na região do primeiro pré-molar (A)
nas dentaduras decídua e mista, além de redundar
e do primeiro molar (B). Os primeiros pré-molares localizam-se numa área grada-
em maior efeito ortopédico, transfere a ancoragem tivamente mais estreita superiormente (A). Nesta região, diante de um movimento
de corpo para vestibular, a raiz pode transpor o osso alveolar muito mais facilmente.
para os molares e caninos decíduos. Mesmo em
face de algum grau de iatrogenia periodontal, a fu-
ocasionadas durante o tratamento ortodôntico cor-
tura irrupção dos sucessores permanentes se fará
retivo (FUHRMANN, 2002). No entanto, estamos so-
acompanhada por um novo osso alveolar, restabe-
mente começando. Com a introdução da tomografia
lecendo a integridade na região.
computadorizada cone-beam, o futuro parece ainda
A tomografia computadorizada também de- muito promissor em prover evidências adicionais so-
monstrou que, durante a fase de contenção, ocor- bre o efeito longitudinal de distintas mecânicas orto-
re uma regeneração parcial das deiscências ósseas dônticas sobre o periodonto de sustentação.

153 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Repercussões periodontais do movi-


mento dentário mésio-distal
Outra situação clínica que denota certa preo- 1995). A paciente apresentava agenesia dos segun-
cupação com a integridade das tábuas ósseas dos pré-molares superiores e do incisivo lateral su-
vestibular e lingual diz respeito ao movimento perior direito. O tratamento ortodôntico corretivo
mésio-distal de dentes posteriores para regiões foi conduzido com o fechamento dos espaços das
de rebordo alveolar atrésico. Em pacientes com agenesias. Os cortes histológicos da maxila mostra-
agenesias dentárias ou com perdas de primeiros ram deiscências ósseas nos dentes movimentados
molares permanentes, mecanicamente é possível para a região do rebordo alveolar atrésico (WEHR-
fechar os espaços mediante a mesialização de BEIN et al., 1995) (Figura 11 A-C). Constatou-se,
dentes posteriores, principalmente com a intro- adicionalmente, que o osso alveolar pode acom-
dução dos mecanismos de ancoragem esquelé- panhar o movimento translatório, com neoforma-
tica. No entanto, o rebordo alveolar desdentado ção óssea compensatória no periósteo vestibular e
apresenta uma reduzida dimensão vestíbulo-lin- lingual, desde que a movimentação dentária seja
gual. Ao se mesializar os dentes posteriores para conduzida numa velocidade muito lenta (WEHR-
essas regiões, o que acontece com o periodonto BEIN et al., 1995). A tomografia computadorizada
de sustentação dos dentes movimentados? O cone-beam mostra-se muito valiosa para monito-
osso alveolar vestibular e lingual acompanha a rar esses casos e mostrar o padrão de remodelação
movimentação dentária, ou esse tipo de movi- óssea na região de osso atrésico.
mento redunda em deiscências ósseas?
Fig. 11 A-C – Deiscências ósseas ocasionadas após a movimentação dentária
Um estudo muito elucidativo foi conduzido para regiões de rebordo atrésico (devido à agenesia dentária). Os cortes histo-
lógicos axiais foram realizados em uma maxila humana extraída em autópsia.
nos maxilares de uma jovem de 19 anos que veio A – Região vestibular do primeiro pré-molar superior direito; B – região pala-
a óbito em um acidente enquanto se submetia a tina do mesmo dente; C – Região palatina do primeiro molar superior direito
(Fonte: Wehrbein et al., 1995).
tratamento ortodôntico corretivo (WEHRBEIN et al.,

A B C

154
Adicionais movimentos críticos para o desenvol- Considerações finais
vimento de fenestrações e deiscências referem-se ao
Durante a última década, a Ortodontia ampliou
movimento mésio-distal de molares superiores para
suas potencialidades de diagnóstico e capacidade
áreas com extensões do seio maxilar (WEHRBEIN et
de delinear um prognóstico mais realista com a
al., 1995) e o movimento de rotação (WEHRBEIN et
introdução da tomografia computadorizada cone-
al., 1996). A correção de giroversões de dentes com
beam. A morfologia do periodonto de sustentação,
raízes com o diâmetro vestíbulo-lingual excedendo
flagrada nas imagens de tomografia computado-
o diâmetro mésio-distal pode redundar em reabsor-
rizada, pode alterar metas ortodônticas usuais. As
ção das tábuas ósseas vestibular e lingual.
repercussões da movimentação dentária no osso
alveolar, evidenciadas por meio da tomografia com-
putadorizada, apontarão os limites da Ortodontia,
definindo os procedimentos que poderiam e que
não deveriam ser implementados.

155 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

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156
capítulo
09
CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Leandro Velasco

A
cirurgia ortognática é uma especialida- indicação a um número muito maior de indivíduos,
de que passou por extraordinárias mu- onde as deformidades dento-faciais muitas vezes
danças dos últimos 20 anos. Como todo não justificavam tamanho sofrimento causado pelo
ortodontista sabe, na década de 80 este procedimento cirúrgico em sua técnica convencio-
procedimento era temido por muitos pacientes nal. O fato é que assim como a evolução da técnica
devido à sua grande morbidade e ao enorme des- cirúrgica e dos materiais e equipamentos utilizados
conforto pós-operatório. Entretanto, o advento da no ato operatório, a tecnologia de diagnóstico por
fixação interna rígida e a evolução das técnicas ci- imagens vem hoje promovendo uma nova revira-
rúrgicas permitiram que este procedimento se tor- volta na maneira como se diagnostica e planeja a
nasse muito menos traumático, possibilitando sua cirurgia ortognática.
Por volta de 2005 com o início da populari- PACIENTE VIRTUAL
zação dos tomógrafos de feixe cônico (TCFC), e
O primeiro passo para o início do planejamento ci-
com o surgimento de diversos softwares para ma-
rúrgico é a criação do que poderíamos chamar de
nipulação dos volumes tomográficos, abriu-se um
“paciente virtual”. Para isso utilizamos a TCFC para
novo universo para o um tratamento mais preci-
adquirir as informações das estruturas esqueléti-
so e previsível das deformidades dento-faciais, de
cas, dentais e tegumentares, entretanto, sempre
modo que todo o demorado e sensível método de
nos deparamos com duas limitações: a resolução
planejamento cirúrgico convencional, por meio
das faces oclusais dos dentes e a falta da textura
dos traçados predictivos e cirurgia de modelos,
da pele. Em relação à resolução oclusal, o melhor
passava a vislumbrar no horizonte a possibilida-
que pode ser obtido com a TCFC está na ordem
de da predicção cirúrgica tridimensional de forma
de 100 a 200 microns, porém a tomografia é muito
totalmente virtual. Entretanto, este novo processo
sensível a artefatos metálicos e aos contatos oclu-
ainda necessitava de muito aprimoramento, as-
sais, dessa forma, precisamos utilizar de uma me-
sim como de validações para poder tornar-se um
todologia específica para reparar tais estruturas.
“padrão ouro” no tratamento cirúrgico, fato que
Existem basicamente duas metodologias que se
aconteceu somente em 2009, momento em que o
aplicam aqui, o método por meio do escaneamen-
método para a realização da cirurgia virtual passou
to triplo e outro por meio de um escaneamento
a adotar metodologias padronizadas e validadas
duplo, que podem ser melhor compreendidos
em diferentes centros mundo afora. O propósito
através das ilustrações a seguir:
deste capítulo é apresentar a metodologia desen-
volvida no Hospital da Face (São Paulo), nos últi-
Fig. 01 A-F – Duplo escaneamento aonde o paciente é escaneado em relação
mos quatro anos para o planejamento da cirurgia
cêntrica ou máxima intercuspidação habitual, os modelos de gesso são escaneados
ortognática de forma virtual. separadamente e a substituição da oclusal dos dentes é realizada através de fer-
ramentas de software específicas com sobreposição e alinhamento dos volumes.

159 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

160
B

161 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

162
A

Fig. 02 A-F – Triplo escaneamento


aonde o paciente é escaneado em relação
cêntrica ou máxima intercuspidação habi-
tual, novamente o paciente é escaneado
com uma moldeira bimaxilar em posição
e a moldeira bimaxilar é escaneada sepa-
B
radamente. A substituição da oclusal dos
dentes é realizada através de ferramentas
de software específicas com sobreposição
e alinhamento dos volumes.

163 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

164
Para se obter a textura da pele existem duas so- algoritmos específicos pode-se obter a sobreposi-
luções: a primeira é a utilização da fotografia 3D, ção fotográfica ao volume da pele, obtendo assim
realizando sua sobreposição à reconstrução 3D a textura desejada.
da TCFC e a outra por meio do mapeamento fo-
tográfico, onde são utilizadas diversas fotografias Fig. 03 A-C – Na utilização da fotografia 3D, as superfícies faciais são sobre-
postas e a textura é transferída a superfície da pele obtida pela TCFC.
digitais obtidas de diferentes perspectivas, com a
marcação de pontos equivalentes e utilização de

165 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Fig. 04 A-E – No mapeamento fotográfico são


marcados pontos sobre a fotografia digital e suas equi-
valências sobre a superfície da pele obtida pela TCFC,
sendo então alinhada a malha de triângulos da tomo-
grafia sobre a fotografia digital e a textura aplicada
sobre a superfície.
D E

166
OSTEOTOMIAS
A segmentação dos volumes pode ser realizada por gem, entretanto, a queixa e história do paciente,
meio de softwares específicos realizando-se, dessa complementados pela análise facial são determi-
forma, as osteotomias desejadas. É importante fri- nantes na proposta terapêutica a ser adotada.
sar que a tomada de decisão quanto à que tipo de
cirurgia realizar deve ser sempre clínica, podendo Fig. 05 – Após realizada a reconstrução tridimensional das superfícies
esqueléticas são realizadas a segmentações equivalente às osteotomias à serem
ser auxiliada pelos recursos de diagnóstico por ima- realizadas durante o procedimento cirúrgico.

167 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

POSICIONAMENTO DO PACIENTE VIRTUAL


Este é sem dúvida o ponto mais crítico de todo O método mais acurado para esta finalidade
o processo. A transferência da posição natural da é a utilização da fotografia 3D para adquirir a po-
cabeça do paciente para o ambiente virtual é de- sição espacial da cabeça do paciente e orientar a
licada e caso não seja adequadamente realizada tomografia à este volume, dessa maneira, basta
pode trazer resultados insatisfatórios. A orienta- o cirurgião posicionar o paciente frente ao equi-
ção espacial desse volume é que servirá de refe- pamento da maneira desejada e esta posição
rência para todo o procedimento a ser realizado, será precisamente transferida ao sistema. En-
e caso isso seja realizado de forma incorreta, tretanto, a disponibilidade do equipamento de
toda a movimentação cirúrgica terá um referên- fotografia 3D nos centros de tratamento das de-
cia errônea. Isso equivale, no procedimento con- formidades dento-faciais ainda é bastante res-
vencional a fazer a montagem dos modelos no trita, consequentemente, afim de auxiliar este
articulador e, caso estes não sejam corretamente procedimento foi desenvolvido um algoritmo
posicionados e demarcados, a transferência dos específico que permite o alinhamento da cabe-
objetivos do tratamento será realizada de forma ça do paciente virtual à sua respectiva posição
absolutamente imprecisa. em uma fotografia, basta para isso que sejam
marcados no mínimo 4 pontos equivalentes na
superfície tridimensional e na imagem bidimen-
sional, assim o cirurgião pode fazer uma fotogra-
fia do paciente em posição natural da cabeça e
facilmente orientar o volume no software.

168
Naturalmente, o alinhamento da cabeça do dologia está sujeita a maiores índices de erro, visto
paciente também pode ser feito de forma visual, que o posicionamento nos três planos espaciais é
ou seja, manualmente o operador poderá obser- bastante sensível.
var a posição natural da cabeça do paciente e ajus-
tar a orientação do volume do software de acordo Fig. 06 – São selecionados no mínimo 4 pontos sobre a fotografia do pa-
ciente em sua posição natural e demarcados os pontos equivalentes à estes
com sua percepção clínica, entretanto, esta meto- na superfície da pele obtida pela TCFC. Através de um algorítimo matemático
específico o volume é então posicionado espacialmente na mesma orientação
encontrada na fotografia.

169 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

170
CEFALOMETRIA 3D
Quando realizamos a cirurgia de modelos, se faz determinado plano. A opção para a mensuração
necessário a obtenção de algumas medidas entre das dimensões verticais é realizada por meio da
os modelos e a base utilizada para a medição, de eleição de um plano axial, referenciado ao posicio-
forma que estas orientem o procedimento de re- namento padrão do paciente virtual, que se inter-
posicionamento das arcadas. Da mesma maneira, secciona com o ponto Glabela sobre o tecido mole,
durante o planejamento virtual precisamos realizar pois nenhuma das estruturas a ser movimentada
a marcação de alguns pontos a fim de definir cer- durante a cirurgia ortognática encontra-se superior
tos planos e obter medidas que servirão de refe- a este ponto, logo, todos os valores obtidos serão
rência durante as movimentações dos fragmentos sempre positivos e na mesma orientação em rela-
ósseos. Para isso utilizamos mensurações nas três ção ao plano, isto é, abaixo do mesmo. Em função
dimensões espaciais: altura, largura e profundida- do seu posicionamento, denominamos este plano
de e estas medidas são sempre relativas a duas re- de Plano Axial Superior.
ferências e essas mensurações devem ser obtidas
sempre entre um ponto e sua projeção sobre um Fig. 07 – Plano Axial Superior.

171 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Para a mensuração das dimensões transversais de uma largura, essa medida deve ser acompa-
é selecionado um plano sagital, referenciado ao nhada da sua orientação em relação ao plano, isto
posicionamento padrão do paciente virtual, que se é, direita ou esquerda, exceto caso a medida seja
intersecciona com o ponto Glabela sobre o tecido zero, pois nesta situação o ponto medido está exa-
mole, visto que este ponto deve ser sempre posi- tamente sobre o plano. Este plano é denominado:
cionado na linha média facial, com isso dividimos a Plano Sagital Mediano.
face do paciente em hemi-faces direita e esquerda,
dessa forma, sempre que realizamos a mensuração Fig. 08 – Plano Sagital Mediano.

172
Nas mensurações das dimensões ântero-posteriores é Além destes três planos, utilizados
selecionado um plano coronal, referenciado ao posiciona- como referência para a obtenção das
mento padrão do paciente virtual, que se intersecciona com medidas, quatro outros planos que cola-
o ponto Básio, pois nenhuma das estruturas a ser movimenta- boram na percepção da orientação espa-
da durante a cirurgia ortognática encontra-se posterior a este cial da maxila e mandíbula. O primeiro é
ponto, logo, todos os valores obtidos serão sempre positivos e o plano oclusal maxilar, definido por três
na mesma orientação em relação ao plano, isto é, à frente do pontos: o elemento 16 (cúspide mésio ves-
mesmo. Por seu posicionamento denominamos este plano de tibular do primeiro molar superior direito),
Plano Coronal Posterior. o elemento 26 (cúspide mésio vestibular
do primeiro molar superior esquerdo) e o
Fig. 09 – Plano Coronal Posterior. elemento 11 (centro da incisal do incisivo
central superior direito). Este plano é de
fundamental importância na visualização
do nivelamento frontal da maxila, assim
como na definição da inclinação antero-
posterior do plano oclusal maxilar.

O segundo plano é o plano oclusal


mandibular, definido por três pontos, o ele-
mento 36 (cúspide mésio-vestibular do pri-
meiro molar inferior esquerdo), o elemento
46 (cúspide mésio vestibular do primeiro
molar inferior direito) e o elemento 41
(centro da face incisal do incisivo central
inferior direito). Este plano auxilia na
visualização do nivelamento oclusal
da maxila, assim como na definição
da inclinação antero-posterior do plano
oclusal mandibular.

Fig. 10 – Plano Oclusal Maxilar.


Fig. 11 – Plano Oclusal Mandibular.

173 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

10

11

174
O terceiro plano é o plano mandibular ba- a identificação de posicionamentos assimétri-
sal, definido por três pontos, o Gônio Direito, o cos da base mandibular.
Gônio Esquerdo e o Mento. Este plano favorece
Fig. 12 – Plano Mandibular Basal.

175 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

O quarto plano é o plano vertical verdadeiro, dessa maneira, a equivalência tridimensional à


definido por um plano coronal, referenciado ao linha vertical verdadeira.
posicionamento padrão do paciente virtual, que
se intersecciona com o ponto Subnasal, fazendo Fig. 13 – Plano Vertical Verdadeiro.

176
Uma vez definido todos os planos de referên- Na mandíbula também são demarcamos o Gô-
cia é necessário ainda definir os pontos auxiliares nio Direito, Gônio Esquerdo, Mento os pontos ele-
aos quais desejamos obter qualquer medida, ou mento 33 (face incisal do canino inferior esquerdo),
referência. Na maxila demarcamos os pontos ANS, elemento 43 (face incisal do canino inferior direito),
PNS, elemento 13 (face incisal do canino superior Pogônio e Linha Média Mandibular (ponto entre os
direito), elemento 23 (face incisal do canino supe- incisivos centrais inferiores) que são também utiliza-
rior esquerdo) e Linha Média Maxilar (ponto entre dos para referenciar as alterações no posicionamen-
os dois incisivos centrais superiores) que por sua to mandibular. Ainda na mandíbula é fundamental
vez são todos utilizados a fim de referenciar as alte- definirmos o posicionamento do Condilio Direito e
rações no posicionamento maxilar. do Condilio Esquerdo, uma vez que esses dois pon-
tos serão utilizados como referência do movimento
Fig. 14 A,B – Visualização de todos os pontos maxilares. de abertura bucal, fundamental para a geração de
Fig. 15 – Visualização de todos os pontos mandibulares. espaço e confecção das goteiras cirúrgicas.

14A

177 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

14B

15

178
Para a orientação da posição dos fragmentos ƒƒ PROFUNDIDADE 33: distância do ponto 33 ao Plano
Coronal Posterior
ósseos realizamos uma série de medidas lineares e
ƒƒ PROFUNDIDADE 36: distância do ponto 36 ao Plano
angulares, abaixo segue um quadro com a relação Coronal Posterior
de todas elas: ƒƒ PROFUNDIDADE 43: distância do ponto 43 ao Plano
ƒƒ ALTURA 11: distância do ponto 11 ao Plano Axial Superior Coronal Posterior
ƒƒ ALTURA 13: distância do ponto 13 ao Plano Axial Superior ƒƒ PROFUNDIDADE 46: distância do ponto 46 ao Plano
Coronal Posterior
ƒƒ ALTURA 16: distância do ponto 16 ao Plano Axial Superior
ƒƒ PROFUNDIDADE POGÔNIO: distância do ponto Pogonio
ƒƒ ALTURA 23: distância do ponto 23 ao Plano Axial Superior
ao Plano Coronal Posterior
ƒƒ ALTURA 26: distância do ponto 26 ao Plano Axial Superior
ƒƒ INCLINAÇÃO DO PLANO OCLUSAL MAXILAR: ângulo infe-
ƒƒ ALTURA 41: distância do ponto 41 ao Plano Axial Superior rior entre o Plano Oclusal Maxilar e o Plano Vertical Verdadeiro
ƒƒ ALTURA 33: distância do ponto 33 ao Plano Axial Superior ƒ ƒ INCLINAÇÃO DO PLANO OCLUSAL MANDIBULAR:
ângulo inferior entre o Plano Oclusal Mandibular e o
ƒƒ ALTURA 36: distância do ponto 36 ao Plano Axial Superior
Plano Vertical Verdadeiro.
ƒƒ ALTURA 43: distância do ponto 43 ao Plano Axial Superior
ƒƒ ALTURA 46: distância do ponto 46 ao Plano Axial Superior A interpretação das alterações esqueléticas
ƒƒ ALTURA POGÔNIO: distância do ponto Pogonio ao Plano pode ser feita por meio da avaliação das alterações
Axial Superior nas medidas de referência dos pontos cefalométri-
ƒƒ LATERALIDADE DA LINHA MÉDIA MAXILAR: distância cos, mas temos também disponível à visualização
do ponto Linha Média Maxilar ao Plano Sagital Mediano
tridimensional das estruturas esqueléticas. Deve-
ƒƒ LATERALIDADE DA LINHA MÉDIA MANDIBULAR: distância
do ponto Linha Média Mandibular ao Plano Sagital Mediano mos sempre avaliar as medidas cefalométricas, mas
ƒƒ LATERALIDADE DO 13: distância do ponto 13 ao Plano a visualização pura deve imperar, visto que a de-
Sagital Mediano marcação dos pontos leva em conta as alterações
ƒƒ LATERALIDADE DO 16: distância do ponto 16 ao Plano
anatômicas e a equivalência entre as medidas de
Sagital Mediano
um lado e outro da face acaba nem sempre exis-
ƒƒ LATERALIDADE DO 23: distância do ponto 23 ao Plano
Sagital Mediano tindo. Por exemplo, ao se demarcar os pontos 16 e
ƒƒ LATERALIDADE DO 26: distância do ponto 26 ao Plano 26, podemos supor hipoteticamente que a cúspide
Sagital Mediano
mésio-vestibular do molar direito seja um milíme-
ƒƒ PROFUNDIDADE 11: distância do ponto 11 ao Plano
tro maior que a cúspide esquerda, e ao tentarmos
Coronal Posterior
nivelar a maxila nos orientando pelas medidas das
ƒƒ PROFUNDIDADE 13: distância do ponto 13 ao Plano
Coronal Posterior alturas dos pontos 16 e 26 buscando a equivalência
ƒƒ PROFUNDIDADE 16: distância do ponto 16 ao Plano destas, estaremos fazendo uma sobrecorreção em
Coronal Posterior
função de uma alteração na forma da cúspide, ou
ƒƒ PROFUNDIDADE 23: distância do ponto 23 ao Plano
Coronal Posterior
seja, estaremos transferindo uma alteração dental

ƒƒ PROFUNDIDADE 26: distância do ponto 26 ao Plano


para o posicionamento esquelético, o que não faz
Coronal Posterior nenhum sentido e pode causar o desvio de uma das
ƒƒ PROFUNDIDADE 41: distância do ponto 41 ao Plano arcadas em função somente de um único dente.
Coronal Posterior

179 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

MOVIMENTAÇÕES
Uma vez que o paciente virtual tenha sido criado, tro, 2) por meio da intersecção de dois planos, ou 3)
adequadamente posicionado, com as osteoto- por meio da relação de um ângulo em relação a um
mias realizadas e a cefalometria 3D traçada, o últi- plano. Optamos por utilizar sempre a intersecção
mo passo do planejamento cirúrgico consistirá na de dois planos para definir tais retas, visto que nos-
movimentação dos segmentos esqueléticos. Para so planos de referência (plano axial superior, plano
isso temos dois tipos básicos de movimentos, a sagital mediano e plano coronal posterior) já foram
translação e a rotação. Os movimentos de transla- definidos na cefalometria 3D.
ção dependem da direção de movimentação, isto
Em algumas situações como, em uma men-
é, em que sentido será feito o deslocamento. Já os
toplastia, desejamos fazer a combinação de movi-
movimentos de rotação dependem de um eixo e
mentos de rotação e translação e precisamos ter
um centro de rotação. Tanto a direção da transla-
maior liberdade em relação à referência das movi-
ção como os eixos da rotação consistem em retas e
mentações, dessa maneira denominamos os movi-
dessa forma podem ser definidas de três maneiras
mentos combinados de: movimentos “à mão livre”,
distas: 1) por meio da distância de um ponto a ou-
isto é, eles não possuem uma direção ou um eixo

Fig. 16 – Reta definida através da intersecção de 2 planos, afim de estabelecer


de rotação previamente definido.
um eixo de rotação ou uma direção de translação.

180
10 PASSOS PARA A CIRURGIA VIRTUAL é que nos casos de segmentação maxilar, indepen-
dente de se movimentar a mandíbula para se atingir
A realização da movimentação cirúrgica deve obe-
a oclusão final, a maxila deverá ter seus segmentos
decer a uma seqüência lógica, a fim de facilitar a
adequadamente posicionados a fim de se obter o
visualização e a correção das alterações esquelé-
objetivo oclusal. Para a realização deste movimento
ticas. Quando realizamos as movimentações ao
existem funcionalidades de software específicas que
acaso, estamos mais sujeitos a falhas. Para cumprir
auxiliam na movimentação, que por sua vez é realiza-
essa função desenvolvemos um método composto
da de forma livre. Uma alternativa bastante eficiente
de 10 passos que possibilitam um adequado trata-
é o posicionamento oclusal realizado com o auxílio
mento das deformidades dento-faciais.
de modelos de gesso, que manualmente são posi-
cionados da maneira desejada e digitalizados para
Passo 1: Definição da Oclusão Final
então servirem de referência ao posicionamento dos
Neste passo é realizado o posicionamento da oclusão
fragmentos ósseos. Uma vez definida a oclusão final
final, que pode ser realizado por meio da movimen-
os passos 2 a 7 deverão acontecer movimentando
tação da maxila, ou da mandíbula. Habitualmente
conjuntamente a maxila, mandíbula e mento, visto
realizamos este passo movimentando-se a mandí-
que a oclusão desejada já foi alcançada.
bula, com exceção dos casos que consistem de uma
cirurgia maxilar somente. Outro ponto importante
Fig. 17 – Passo 1 – Definição da Oclusão Final.

181 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Passo 2: Nivelamento Maxilar


Tipo de Movimento: Rotação
Eixo: Intersecção do Plano Sagital Mediano com o Plano
Axial Superior
Centro de Rotação: PNS
Segmentos Movimentados: Maxila, Mandíbula e Mento

Ao realizar essa movimentação corrigimos os des- posterior em um dos lados para futura correção da
nivelamentos oclusais, entretanto, é importante assimetria dento-alveolar através de extrusão dental
avaliarmos nesse momento se não existe nenhuma mandibular. Para se gerar uma mordida aberta poste-
assimetria dento-alveolar mandibular, visto que na rior deveremos retornar ao primeiro passo e redefinir
presença desta, mesmo nivelando-se o plano oclu- a oclusão com o grau de mordida aberta desejado.
sal manteremos uma assimetria da base mandibu-
lar. Neste momento devemos tomar a decisão de Fig. 18 – Passo 2 – Nivelamento Maxilar.
manter este desvio, ou gerar uma mordida aberta

182
Passo 3: Ajuste da Linha Média
Tipo de Movimento: Rotação
Eixo: Intersecção do Plano Sagital Mediano com o Plano
Coronal Posterior
Centro de Rotação: PNS
Segmentos Movimentados: Maxila, Mandíbula e Mento

Neste movimento o objetivo é alinhar a linha me- visto que a movimentação agora é dos dois seg-
dia dental à linha média facial. Ao se realizar esse mentos ósseos, ou seja, caso tenhamos definido a
movimento, muitas vezes iremos produzir desvios oclusão com algum desvio entre as linhas médias
posteriores que deverão ser corrigidos no próximo superior e inferior, este será mantido.
passo. Além disso, é importante notar que durante
o primeiro passo é que será definida a relação entre Fig. 19 – Passo 3 – Ajuste da Linha Média.

a linha média maxilar e a linha média mandibular

183 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Passo 4: Rotação Posterior


Tipo de Movimento: Rotação
Eixo: Intersecção do Plano Sagital Mediano com o Plano
Coronal Posterior
Centro de Rotação: Linha Média Maxilar
Segmentos Movimentados: Maxila, Mandíbula e Mento

Uma vez definida a linha média, utilizamos exata- pode-se lançar mão de movimentos que terão re-
mente este ponto como centro de rotação para percussões articulares indesejadas. Neste ponto
a correção das rotações posteriores, visto que o planejamento virtual é especialmente útil, pois
este ponto está na posição final desejada, e não nos permite tomar decisões em função de uma
será mais alterado. Ao se corrigir a rotação poste- adequada visualização das estruturas esqueléticas
rior deve-se atentar para as interferências ósseas e não apenas da oclusão e/ou face isoladamente.
nos ramos mandibulares, pois muitas vezes ao se
tentar corrigir um mal posicionamento posterior Fig. 20 – Passo 4 – Rotação Posterior.

184
Passo 5: Translação Antero-Posterior
Tipo de Movimento: Translação
Direção: Intersecção do Plano Sagital Mediano com o
Plano Axial Superior
Segmentos Movimentados: Maxila, Mandíbula e Mento

Neste passo devemos definir a posição do complexo


maxilo-mandibular no sentido antero-posterior, de-
terminando com isso qual é a projeção labial deseja-
da de acordo o posicionamento dental e esquelético.

Fig. 21 – Passo 5 – Translação Antero-Posterior.

185 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Passo 6: Ajuste da Exposição dos Incisivos


Tipo de Movimento: Translação
Direção: Intersecção do Plano Sagital Mediano com o
Plano Coronal Posterior
Segmentos Movimentados: Maxila, Mandíbula e Mento

Com esta movimentação iremos definir o grau de


exposição dos incisivos. Neste ponto é importan-
te levar em conta além do exame clínico e análise
facial a translação antero-posterior a fim de evitar
exposições dentais excessivas decorrentes dos
avanços maxilares.

Fig. 22 – Passo 6 – Ajuste da Exposição dos Incisivos.

186
Passo 7: Rotação do Plano Oclusal
Tipo de Movimento: Rotação
Eixo: Intersecção do Plano Coronal Posterior com Plano
Axial Superior
Centro de Rotação: Incisal do Incisivo Central Superior
Segmentos Movimentados: Maxila, Mandíbula e Mento

É extremamente importante que ao se realizar as


rotações horárias, ou anti-horárias do plano oclusal
tenhamos como centro de rotação a face incisal do
incisivo central superior, uma vez que este ponto
não será movimentado (por ser o centro da rotação)
mantendo dessa forma o posicionamento obtido
através dos passos 1 a 6.

Fig. 23 – Passo 7 – Rotação do Plano Oclusal.

187 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Passo 8: Posicionamento do Ramos Mandibu-


lares ou Ajuste da Exposição do Gengival.
Este passo pode assumir dois papéis distintos de uma cirurgia somente maxilar e o oitavo passo
dependendo do resultado dos passos anteriores, deverá realizar o Ajuste da Exposição Gengival,
para isso temos de avaliar a seguinte regra: Caso para tal teremos o seguinte movimento:
tenhamos optado no primeiro passo por movi-
Tipo de Movimento: Rotação
mentar a maxila e não tenha sido realizada nenhu- Eixo: Reta entre Condílio Direito e Condílio Esquerdo
ma movimentação nos passos 2 a 7, trata-se então Centro de Rotação: Centro do eixo de rotação
Segmentos Movimentados: Maxila, Mandíbula e Mento
Fig. 24 – Passo 8 – Ajuste da Exposição Gengival.

188
Caso contrário trata-se ou de uma cirurgia man- Tipo de Movimento: Rotação Vertical Direita
Eixo: Reta entre Condílio Direito e Condílio Esquerdo
dibular, ou de uma cirurgia bimaxilar, dessa menei-
Centro de Rotação: Centro do eixo de rotação
ra o oitavo passo irá realizar o Posicionamento dos Segmentos Movimentados: Ramo Direito
Ramos Mandibulares por meio de movimentos de
rotação vertical e horizontal. Tipo de Movimento: Rotação Vertical Esquerda
Eixo: Reta entre Condílio Direito e Condílio Esquerdo
Centro de Rotação: Centro do eixo de rotação
Fig. 25 – Passo 9 – Posicionamento dos Ramos Mandibulares. Segmentos Movimentados: Ramo Esquerdo

Tipo de Movimento: Rotação Horizontal Direita


Eixo: Reta entre Condílio Direito e Gônio Direito
Centro de Rotação: Centro do eixo de rotação
Segmentos Movimentados: Ramo Direito

Tipo de Movimento: Rotação Horizontal Esquerda


Eixo: Reta entre Condílio Esquerdo e Gônio Esquerdo
Centro de Rotação: Centro do eixo de rotação
Segmentos Movimentados: Ramo Esquerdo

189 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Passo 9: Posicionamento Mentual


Tipo de Movimento: Mão Livre
Segmentos Movimentados: Mento

A movimentação do mento deve ser feita à mão


livre, pois não há exatamente um padrão de mo-
vimentação, devendo ser combinado movimen-
tos de translação e rotação a fim de se posicionar
adequadamente este segmento.

Fig. 26 – Passo 10 – Posicionamento Mentual.

190
Passo 10: Abertura Bucal
Tipo de Movimento: Rotação
Eixo: Reta entre Condílio Direito e Condílio Esquerdo
Centro de Rotação: Centro do eixo de rotação
Segmentos Movimentados: Ramo direito, Ramo es-
querdo, Mandíbula e Mento
rada através da maxila em sua posição final e reali-
O objetivo desse movimento é a geração de espa-
zar a rotação da mandíbula em sua posição original
ço para a confecção das goteiras cirúrgicas. Nesse
também até eliminarem-se todos os contatos oclu-
momento deverá ser definido se irá se confeccionar
sais. Independente do segmento que iniciamos a
uma, ou duas goteiras. Outra informação importan-
cirurgia, a goteira final é gerada sempre da mesma
te é a definição da arcada por onde se deseja iniciar
maneira, através da maxila em sua posição final,
a cirurgia. Quando se deseja iniciar a cirurgia pela
rotacionando-se a mandíbula em sua posição final
mandíbula, a goteira intermediária deverá ser ge-
a fim de se eliminar os contatos oclusais e se gerar
rada por meio da maxila em sua posição original e
espaço para a goteira.
realizando a rotação da mandíbula em sua posição
final até eliminarem-se todos os contatos oclusais.
Fig. 27 – Passo 11 – Abertura Bucal.
Por outro lado, quando se deseja iniciar a cirurgia
pela maxila, a goteira intermediária deverá ser ge-

191 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Caso Clínico

192
193 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

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194
capítulo
10
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL DA LOCALIZAÇÃO
DE MINI-IMPLANTES ORTODÔNTICOS
Ricardo Moresca Mauricio Accorsi

O
crescente interesse dos ortodontistas A versatilidade que os mini-implantes propor-
pelos mini-implantes está diretamente cionam também tem favorecido sua popularização.
relacionado com as vantagens que estes Devido às suas dimensões reduzidas, podem sem
dispositivos temporários de ancoragem posicionados em diversas regiões da cavidade bu-
oferecem durante o tratamento ortodôntico. Além cal em que haja tecido ósseo disponível, inclusive
de proporcionar uma ancoragem esquelética estável, nos processos alveolares entre as raízes dos dentes.
que é a sua principal indicação, os mini-implantes re- Assim, considerando as inúmeras possibilidades
querem procedimentos de instalação e remoção sim- de posicionamento, diferentes mecânicas de tra-
ples e o custo para sua utilização é viável. tamento têm sido utilizadas na correção dos mais
diversos tipos de maloclusões.
Localização dos Mini-implantes [
Em relação ao sucesso na utilização dos mini-im- Estudos recentes têm demonstrado que estas
plantes, as duas principais características que têm duas características, de fato, estão relacionadas en-
sido apontadas como de maior interesse para o tre si, uma vez que a proximidade com as raízes tem
ortodontista são estabilidade e segurança. A esta- sido apontada como a principal causa de perda de
bilidade diz respeito à manutenção da fixação dos estabilidade do mini-implante. Poggio et al. (2006)
mini-implantes durante todo o período de uso e recomendaram uma distância mínima de 1mm ao
pode ser influenciada pelas características do local redor do mini-implante para se evitar danos às raí-
de instalação, pelas especificações do mini-implan- zes dos dentes (Figura 01 A-E).
te, pela técnica de instalação utilizada e pela higie-
ne do paciente, entre outros fatores. A segurança Fig. 01 A-E – A TC Cone-beam permite avaliar em diferentes planos e secções
a quantidade de osso existente entre as raízes dos dentes. Além de auxiliar na
refere-se à preservação das estruturas anatômicas
eleição dos locais mais indicados para a colocação dos mini-implantes, também
adjacentes, evitando-se danos, principalmente às ajuda na seleção do diâmetro e do comprimento. Para aumentar a estabilidade e
minimizar os riscos de danos, sugere-se que se respeite uma distância mínima de
raízes dentárias. Em geral, a taxa de insucesso com 1mm entre o mini-implante e as raízes adjacentes.
os mini-implantes tem sido relatada entre 11 e 30%.

B E

197 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A espessura da cortical óssea também tem sido A técnica de instalação também tem influen-
relacionada com a estabilidade dos mini-implantes. ciado a localização dos mini-implantes. O estudo
Uma cortical com espessura igual ou menor a 1mm de Crismani e colaboradores (2010) mostrou que
foi apontada como fator de risco, predispondo a fa- mini-implantes com 1,2mm de diâmetro e no
lhas. No entanto, uma cortical mais espessa do que mínimo 8mm de comprimento devem ter prefe-
1mm não necessariamente aumenta a taxa de su- rência, pois além de oferecerem estabilidade sufi-
cesso (Figura 02 A,B). ciente, minimizam os riscos de danos às raízes. No
entanto, este diâmetro de mini-implante requer a
Fig. 02 A,B – A espessura da cortical óssea é um fator importante que deve perfuração previamente à instalação.
ser avaliado na escolha do local de instalação dos mini-implantes, respeitando-
se a espessura mínima de 1mm. Os cortes axiais são especialmente interessantes
na avaliação da espessura das corticais, tanto na maxila como na mandíbula, em A introdução dos mini-implantes auto-perfu-
diferentes níveis entre o ápice e a região cervical dos dentes. Este tipo de estudo é rantes exige um aumento no seu diâmetro para
inviável nas imagens bidimensionais.
resistir melhor ao torque durante a perfuração
óssea. Quando são utilizados mini-implantes au-
to-perfurantes, recomenda-se diâmetros de 1,3 a
16mm para a maxila e de 1,6 a 2,0mm para a man-
díbula. Este maior diâmetro também aumenta o
risco de danos às estruturas dentárias adjacentes.

Devido a estes fatores, a decisão sobre a loca-


A lização dos mini-implantes e a acurácia da técnica
de instalação têm recebido cada vez mais atenção
por clínicos e pesquisadores.

198
A Localização dos Mini-implantes e
os Vetores de Força]
Outro fator de interesse na localização dos mini- ni-implantes mais apicalmente, acima das raízes dos
implantes é a avaliação da biomecânica a ser em- dentes superiores, por exemplo. Esta é uma solução
pregada e dos vetores resultantes decorrentes da parcial, pois, quando os mini-implantes estão muito
aplicação das forças ortodônticas. altos, as forças aplicadas apresentam predominante-
mente vetores verticais, indesejados na correção de
Uma das soluções oferecidas para se evitar da-
vários problemas ortodônticos (Figura 03).
nos às raízes dos dentes é o posicionamento dos mi-
Uma alternativa seria a utilização dos mini-im-
Fig. 03 – No exemplo de retração anterior abaixo, utilizando a mecânica de plantes como ancoragem indireta. Neste caso, eles
deslize, o mini-implante acima das raízes dos dentes, além de eventuais danos à
mucosa do paciente por ficar próximo ao fundo de vestíbulo, também gera um seriam instalados fora dos processos alveolares, em
grande vetor vertical intrusivo (seta vermelha) nos dentes anteriores, desfavorá-
vel na maioria dos casos.

199 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

regiões sem riscos às raízes dos dentes, e conecta-


dos aos dentes de ancoragem para sua estabiliza-
ção. Apesar de proporcionar um bom controle da
mecânica, esta situação não é aplicável a todos os
casos ou situações clínicas (Figura 04).

Fig. 04 – Neste caso optou-se em realizar a retração dos dentes anteriores pela
mecânica de deslize utilizando a ancoragem esquelética indireta. Os mini-implan-
tes foram posicionados no palato, fora da região de risco entre as raízes, e uma barra
palatina conectou os molares aos mini-implantes. A aplicação de força para a retra-
04
ção anterior foi realizada diretamente dos dentes anteriores aos primeiros molares.

CR

200
Do ponto de vista da simplificação da biomecâ- Para diminuir o risco de contato com as raí-
nica, observa-se que os espaços interradiculares são zes, sugere-se uma inclinação vestibulolingual do
regiões de preferência para a localização dos mini-im- mini-implante em direção apical de 30o a 40o na
plantes. A proximidade da cabeça do mini-implante maxila e de 10o a 20o na mandíbula. No entanto,
com o plano do arco ortodôntico facilita a aplicação esta inclinação também deve ser avaliada no sen-
de força, gerando vetores mais horizontais e proporcio- tido mesiodistal para acompanhar a anatomia das
nando um melhor controle da biomecânica (Figura 05). raízes (Figura 06 A-D).

Fig. 05 – No exemplo abaixo, o mini-implante foi colocado entre as raízes do Fig. 06 A-D – A associação entre os cortes tomográficos e a reconstrução 3D
primeiro molar e do segundo pré-molar superior, cerca de 8mm acima do arco or- permite uma análise precisa dos espaços interradiculares, auxiliando decisivamen-
todôntico. Nesta situação, o vetor vertical intrusivo (seta vermelha) é bem menor, te na determinação da melhor inclinação vestibulolingual e mesiodistal a serem
ajudando a controlar a sobremordida durante a retração dos dentes anteriores. dadas aos mini-implantes no momento de sua instalação.

CR

201 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

C D

06 A-D

Protocolo de Instalação Bidimensional


De acordo com Park e Cho (2009), a técnica de coloca- pode gerar complicações, como contato ou danos
ção dos mini-implantes depende de uma visão artística às raízes, perfuração do seio maxilar e eleição de re-
do operador quando é baseada em imagens radio- giões com osso insuficiente.
gráficas bidimensionais. A maioria dos mini-implantes
Outra desvantagem da utilização de radiogra-
é instalada sem informações tridimensionais sobre a
fias panorâmicas ou periapicais para a determinação
espessura do osso cortical e espaço interradicular, por
da localização dos mini-implantes é a reconhecida
exemplo. De acordo com os autores, o protocolo de
magnificação e distorção do método radiográfico.
instalação bidimensional oferece pouca proteção con-
tra possíveis danos às raízes e a consequente perda de
estabilidade do mini-implante (Figura 07).

A instalação dos mini-implantes baseada ape-


nas na experiência do operador e em radiografias

Fig. 07 – A adoção de protocolos bidimensionais na instalação dos mini-im-


plantes pode aumentar o risco de acidentes, como as perfurações de raízes. Neste
caso, a TC Cone-beam poderia ter prevenido a iatrogenia e está indicada para o
estudo da gravidade e da extensão dos danos.

202
Quando é necessária a colocação de mini- Protocolo de Instalação Tridimensional
implantes em regiões anatomicamente delicadas,
Por muitos anos, as radiografias, apesar de repre-
guias cirúrgicos podem ser utilizados para au-
sentarem bidimensionalmente estruturas tridimen-
mentar a precisão e se evitar danos às estruturas
sionais, foram a principal ferramenta do diagnóstico
adjacentes. Inúmeros modelos de guias têm sido
ortodôntico. No entanto, as imagens obtidas a par-
apresentados na literatura nos últimos anos. Ape-
tir de tomografias computadorizadas, devido à sua
sar de úteis, estes guias baseados em imagens bi-
versatilidade de compilar e manipular informações
dimensionais das radiografias ainda podem ser
para se obter representações tridimensionais do
considerados imprecisos.
paciente, aumentaram exponencialmente a visão
A maioria dos guias cirúrgicos utiliza como re- do ortodontista (Figura 08 A-D).
ferência o ponto de contato coronário para localizar
Em relação ao planejamento da localização dos
o ponto médio entre as raízes. No entanto, estudos
mini-implantes, as radiografias panorâmicas e periapi-
baseados em tomografias computadorizadas têm
cais normalmente são as fontes de estudo. Contudo,
mostrado que o ponto equidistante entre as raízes
reconhecidamente, não são ferramentas precisas.
localiza-se geralmente à distal do ponto de contato
coronário, levando, assim, a erros na determinação
Conforme salientado anteriormente, a pro-
da orientação dos mini-implantes e predispondo a
ximidade com as raízes afeta decisivamente a es-
danos às raízes quando esta referência é adotada.
tabilidade do mini-implante. Assim, a tomografia
computadorizada torna-se uma importante ferra-
Kau et al. (2010) avaliaram o posicionamento
menta para se conhecer a anatomia e a curvatura
dos mini-implantes por meio de tomografias com-
das raízes evitando danos à estrutura dentária e mi-
putadorizadas tomadas logo após à sua instalação.
nimizando o risco de falhas.
Os resultados mostraram que houve contato dos
mini-implantes com o ligamento periodontal em
O estudo de Park e colaboradores (2010) ava-
13 casos na maxila (68,4%) e em 10 casos na mandí-
liou os espaços interradiculares por meio de tomo-
bula (65,2%). Este estudo sugere que, mesmo quan-
grafias computadorizadas e concluiu que o ponto
do aparentemente existe espaço suficiente para a
de contato interproximal, apesar de frequentemen-
instalação dos mini-implantes, pode haver danos
te utilizado, não é uma referência segura para se
às raízes dos dentes por imprecisão na técnica. Os
posicionar os mini-implantes. Neste estudo, obser-
autores sugerem que, apesar da boa intenção e
vou-se que, por vestibular, o ponto médio entre as
cuidado dos clínicos, um método de planejamento
raízes dos primeiros molares e segundos pré-mola-
mais eficiente baseado em imagens anatômicas tri-
res, tanto na maxila como na mandíbula, está loca-
dimensionais seja utilizado.
lizado distalmente ao ponto de contato coronário.

203 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Baseados em seus resultados, os autores recomen- o estudo da anatomia das raízes dos dentes, bem
daram o posicionamento dos mini-implantes de como de sua disposição no osso alveolar no plane-
0,5 a 2,7mm distalmente ao ponto de contato, de jamento da localização e na orientação dos mini-
acordo como o nível vertical. No sentido mesiodis- implantes. As informações obtidas são bastante
tal, também recomendaram a inclinação distal do precisas e possibilitam minimizar as falhas com os
mini-implante, cerca de 10o a 20o, para minimizar o mini-implantes, uma vez que permitem determinar
risco de contato com as raízes. com precisão o melhor local para posicionar estes
dispositivos temporários. Com base na análise do
As imagens tridimensionais têm possibilitado
local escolhido, da quantidade de osso disponível e
alguns métodos inovadores de posicionamento de
da espessura da cortical, também auxilia na escolha
mini-implantes baseados em guias cirúrgicos pro-
das características do mini-implante a ser utilizado
totipados. No entanto, esta ainda é uma realidade
(comprimento e diâmetro), bem como na inclina-
distante para o dia-a-dia do ortodontista, que deve
ção adequada para o caso em questão, tanto no
ser encurtada com a divulgação da técnica e redu-
sentido vertical como no mesiodistal.
ção dos custos deste tipo de procedimento.

Baseados em diversos estudos da literatura or- Fig. 08 A-D – A utilização da TC Cone-beam na determinação do local e das carac-
terísticas dos mini-implantes traz inúmeras vantagens. A possibilidade de se visualizar
todôntica e suportados pela experiência clínica, te- simultaneamente diferentes cortes e suas características, associada a uma reconstrução
3D, fornece uma visão diferenciada do caso. Isto implica em maior segurança no momen-
mos indicado a tomografia computadorizada para to da instalação, aumentando a margem de sucesso na utilização dos mini-implantes.

C D

204
Caso Clínico com Protocolo Tridimen-
sional de Localização de Mini-implante]
O presente caso clínico tem por finalidade des- deslizante com a colocação de um mini-implante
crever o protocolo de utilização da tomografia entre o segundo pré-molar e o primeiro molar no
computadorizada Cone-beam na identificação lado esquerdo. Para verificar a viabilidade da cola-
do local e na seleção do mini-implante a ser uti- ção do mini-implante no local eleito, foram analisa-
lizado na distalização de molares superiores para das as imagens tomográficas.
a correção da relação molar de Classe II no lado
esquerdo (Figura 09 A-F). Fig. 09 a-f – Paciente do gênero feminino com 21 anos de idade apresen-
tando relação interarcos de Classe I no lado direito e de Classe II no lado esquerdo.
Após o diagnóstico do caso, foi identificada uma origem dentária desta maloclusão
O método de distalização de molares superio- e foi proposta a distalização dos molares superiores no lado esquerdo. A instalação
res escolhido inicialmente foi a utilização de um jig do mini-implante será realizada após o alinhamento inicial.

B C

205 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

206
A primeira providência foi verificar a existência de uma distância segura entre as raízes no local
indicado (Figuras 10 A-D e 11 A-D).

C D

Fig. 10 A-D – As imagens tomográficas da paciente mostram o paralelismo entre as raízes do segundo pré-molar e do primeiro molar e a existência de
espaço suficiente para a instalação do mini-implante no local indicado, cerca de 10mm acima do plano do arco ortodôntico. As imagens mostram também que o
ponto de contato, neste caso, pode ser utilizado com uma referência segura para se manter o mini-implante equidistante das raízes vizinhas.

C D

Fig. 11 A-D – O corte horizontal indica que o mini-implante pode ser instalado sem a necessidade de inclinação mesiodistal e que existe um comprimento
de 9,1mm entre as corticais vestibular e lingual.

207 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

B E

Fig. 12 A-E – A espessura da cortical no local indicado para a colocação do 8mm de comprimento sendo que os 4mm mais pró-
mini-implante foi de 1,32mm.
ximos do colo transmucoso apresenta um formato
cilíndrico com 1,8mm de diâmetro e os 4mm finais
Em seguida, verificou-se que a espessura da
apresentam um formato cônico, afilando-se progres-
cortical na região indicada apresentava uma espes-
sivamente até a extremidade (Imtec – 3M Unitek).
sura maior do que 1mm (Figura 12 A-E).

Fig. 13 – Visão lingual mostrando a simulação da posição final do mini-implante.


Além destas informações, as imagens tomo-
gráficas permitem ainda diferentes ângulos de visu-
alização que ampliam as possibilidades de estudo
do caso (Figura 13).

Após o estudo do caso pelas imagens tomográ-


ficas verificou-se que o local selecionado apresenta-
va as características necessárias para a instalação do
mini-implante. Neste caso foi selecionado um mini-
implante com formato híbrido. O corpo apresenta

208
Para o posicionamento do mini-implante, ado- planejamento do caso com a tomografia computa-
taram-se as seguintes coordenadas: 10mm acima do dorizada Cone-beam permitiu uma maior precisão
plano do arco ortodôntico, centralizado no ponto de no momento cirúrgico e a posição final do mini-
contato entre o segundo pré-molar e o primeiro mo- implante foi muito próxima à posição determinada
lar superior esquerdo, sem inclinação mesiodistal ou no planejamento virtual.
apical (Figura 14 A,B).
Fig. 14 A,B – Mini-implante colocado de acordo com o estudo pela tomografia
Após o procedimento clínico foi realizada uma computadorizada.
nova tomografia para a verificação da posição final Fig. 15 A-E – Imagens finais demonstrando o mini-implante instalado de acordo
com o planejamento virtual.
do mini-implante. A Figura 15 A-E mostra que o

14 A,B

209 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A D

B E

15 A-E

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210
capítulo
11
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO DAS PATOLOGIAS
ARTICULARES
José Tadeu Tesseroli de Siqueira Fábio Kurogi Alvarez Mauricio Accorsi

E
xames de imagens devem ser usados a cri- convencionais, possuindo distorção insignificante.
tério clinico. A tomografia computadoriza Imagens 3D de tecidos ósseos e moles também
(TC) é um valioso recurso para visualização podem ser geradas. Para alterações do disco arti-
das estruturas ósseas das articulações têm- cular da ATM, a ressonância magnética é a melhor
poro-mandibulares (ATM). Nos últimos cinco anos, escolha. A TC pode ser realizada com contraste para
imagens adquiridas com Cone-Beam (feixe cônico) evidenciar os tecidos moles, como os músculos. O
estão sendo utilizadas, cada vez mais, na área odon- uso desses recursos de imagens auxilia na definição
tológica. Essas imagens são usadas no computador, do diagnóstico e/ou no planejamento terapêutico,
obtendo-se reconstruções em diversos planos. Os principalmente quando o tratamento for cirúrgico.
voxels são istrópicos e podem ser de, no mínimo, As TCs podem ser necessárias e de grande valor nas
0,08mm. O tempo de digitalização gira em torno de situações em que não se identificou a causa da dor
10 a 30 segundos e a dosagem de radiação é aproxi- aguda ou da dor recorrente e intensa, e há suspeita
madamente 15 vezes menor do que as tomografias de neoplasia maligna.
O critério clínico não exagera ao sugerir exa- PATOLOGIAS DA ATM
mes sofisticados e caros. Toda vez que há suspeita
A ATM (articulação têmporo-mandibular) é frequen-
de tumor, o cirurgião-dentista deve solicitar exames
temente afetada por diversas doenças de origem
mais completos não só da ATM, mas também da
local ou sistêmica, como: osteoartrose, artrite reuma-
face e do crânio, se necessário. Assim, a TC forne-
tóide, luxação condilar, fraturas, neoplasias, anquilo-
ce informações detalhadas do tecido ósseo, sendo
ses e os desarranjos internos da ATM. A identificação
possível observar sua integridade, erosões, perfu-
de doença articular deve esclarecer o grau de com-
rações, formações císticas, doenças potenciais em
prometimento de seus componentes e, embora os
tecidos contíguos e calcificações.
tratamentos conservadores com terapias físicas, fár-
A TC também permite manipulação das ima- macos e aparelhos oclusais sejam formas habituais
gens, realizada por meio de programas especí- de tratamento, a abordagem cirúrgica normalmente
ficos, que possibilita ao profissional expandir a é indicada em anquiloses, fraturas, tumores e algu-
interpretação na área de interesse, assim como mas luxações tardias ou recidivantes. O tratamento
possibilita a realização de movimentos, tais como cirúrgico da ATM, devido à dor decorrente dos desar-
aproximação e rotação. ranjos internos, foi abusivo no passado e deixou lem-
branças que ainda persistem. Embora um grande
As reconstruções sagitais e coronais são efi-
número de casos de “disfunções de ATM” seja tratado
cientes na determinação de alterações relacionadas
por métodos clínicos, a cirurgia está indicada em ca-
ao posicionamento e forma da cabeça da mandíbu-
sos bem selecionados, nos quais ela é o método te-
la e das superfícies articulares. Os planos coronais
rapêutico de escolha. A dor não deve ser parâmetro
provêm informações sobre os pólos medial e late-
para a indicação cirúrgica da ATM. A ideia de cirurgia
ral da cabeça da mandíbula. Nas imagens sagitais
como o último recurso fatalmente levará o procedi-
pode-se visualizar com mais nitidez a relação da
mento cirúrgico também ao insucesso. Como dito, a
cabeça da mandíbula com a fossa articular.
cirurgia tem indicação precisa, ou seja, quando existir
comprometimento na função, tendo como causa a
alteração na morfologia, seguida ou não de queixa
de dor. Não concordamos com a opinião de auto-
res que indicam a cirurgia para os casos nos quais o
tratamento clínico não obteve resposta positiva, pois
achamos que a falta do sucesso clínico deveu-se a
erros de diagnóstico e, consequentemente, os trata-
mentos foram inadequados para a referida situação.

213 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Alterações congênitas e de desen-


volvimento
Lesões dos maxilares podem ser de ori-
gem odontogênica ou não odontogêni-
ca, de origem sistêmica ou metastática. A
maioria das alterações congênitas ou de
desenvolvimento causa problemas esté-
ticos e/ou funcionais, acompanhados ou
não por dor orofacial.

Aplasia
É a falta ou o desenvolvimento incomple-
to dos ossos cranianos ou da mandíbula.
A maioria das aplasias de mandíbula per- A
tence a um grupo de anomalias conhe-
cidas como microssomia hemifacial ou
síndrome do primeiro ou segundo arco
braquial. Os sintomas ou sinais mais co-
muns são assimetria facial, má-oclusão
(mordida aberta), dificuldade de fala, limi-
tação de abertura bucal, torcicolo, e hipo-
plasia dérmica do ouvido. Os tratamentos
normalmente consistem em osteotomia
sagital, distração osteogênica, enxerto
costocondral e ortodontia.

Fig. 01 A,B – Cabeça bífida da mandíbula: A) TC – corte sagital;


B) Imagem 3D.

214
Hipoplasia [
É uma condição congênita ou adquirida na qual
existe um desenvolvimento incompleto ou um
subdesenvolvimento dos ossos cranianos ou da
mandíbula. Os sinais e sintomas mais comuns são
apneia do sono, má-oclusão e micrognatia. O trata-
mento engloba aparelhos ortopédicos para estimu-
lação do crescimento, osteotomia sagital, enxerto
costocondral e distração osteogênica.

Fig. 02 – Ressonância magnética da ATM, corte sagital, evidenciando um côn-


dilo de menor tamanho.
Fig. 03 – Côndilo esquerdo de menor tamanho: TC – corte coronal. 2

215 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Hiperplasia Aplainamento
É um maior crescimento dos ossos cranianos e da
mandíbula em função de um aumento não-neo-
plásico no número de células normais, podendo ser
congênito ou adquirido. Pode acontecer de forma
localizada, como nas hiperplasias condilares ou na hi-
perplasia do coronóide, bem como pode ocorrer no
desenvolvimento aumentado de toda a mandíbula
ou de um lado da face.

Displasia
Fibrodisplasia é a forma de hiperplasia relacionada
com um lento crescimento de um edema benigno
da mandíbula e/ou maxila, caracterizado pela pre-
sença de um tecido conjuntivo fibroso.
4

Neoplasia
Normalmente, é um crescimento incontrolado de
tecido anormal, neste caso, de origem na articula-
ção têmporo-mandibular ou de estruturas anexas.
A neoplasia nesta região pode ser benigna, maligna
ou metastática. A neoplasia relacionada como cau-
sa de uma disfunção da articulação têmporo-man-
dibular não é comum, mas existe esta possibilidade.
Com o envolvimento do côndilo, pode ocorrer assi-
metria facial e desvio da linha média.

Fig. 04 – Aplainamento da cabeça do côndilo: TC – corte coronal.


Fig. 05 – Aplainamento do côndilo: TC – 3D.

216
A

B C

Fig. 06 A-C – Alteração de forma no côndilo direito: TC – corte sagital.

Fig. 07 – Ilustração de um aplainamento condilar.

217 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

B C

Fig. 08 A-C – Alteração na cabeça do côndilo com perda da nitidez da cortical óssea bilateral: TC – corte coronal.

Fig. 10 – TC. Corte coronal de ATM - Cisto subcondral.

Fig. 09 – Osteófito no côndilo mandibular: TC – corte coronal. Fig. 11 – TC. Corte SAGITal de ATM - Cisto subcondral.

218
Deslocamento do disco articular]
Forma mais comum de artropatia da ATM, caracterizada
por diversos estágios clínicos de disfunção, envolvendo
o complexo côndilo/disco articular. Dor ou problemas
na movimentação mandibular não são sinais e sinto-
mas específicos de alterações do disco articular.

Os deslocamentos do disco articular são sub-


divididos em: deslocamento do disco com redução
(DDCR) e deslocamento do disco sem redução (DDSR).

Deslocamento do disco com redução

Caracterizado por uma alteração brusca ou por


uma interferência do disco com o côndilo durante 12

a abertura e o fechamento bucal, acompanhada ou

13

219 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

não por dor. Da posição de boca fechada, o disco


“temporariamente” mal alinhado reduz ou melho-
ra sua relação estrutural com o côndilo quando a
mandíbula translada durante a abertura bucal, pro-
duzindo um ruído articular. O ruído é denominado
recíproco quando observado durante a abertura e o
fechamento bucal. Este deslocamento do disco, por
ser comum na população geral, pode representar
uma acomodação fisiológica sem relevância clínica.

Fig. 12 – Deslocamento do disco com a boca fechada – Corte sagital de uma res-
sonância magnética da ATM.
Fig. 13 – Ilustração de um deslocamento do disco com a boca fechada.
14
Fig. 14 – Disco reduzido no movimento de abertura bucal com 30mm – Corte
sagital de uma ressonância magnética da ATM.
Fig. 15 – Ilustração do disco reduzido no movimento de abertura bucal.

15

220
Critérios diagnósticos para deslocamento do disco Deslocamento do disco sem redução
com redução – deverão estar presentes todos os
Alteração ou mau alinhamento da relação estrutural
seguintes itens:
disco-côndilo mantida durante a translação man-
ƒƒ Reprodução do ruído articular que acontece du- dibular. Assim, o disco não reduz ou está “perma-
rante a abertura e o fechamento bucal; nentemente” deslocado, e não melhora sua relação
ƒƒ Imagem de tecido mole revelando o disco des- com o côndilo durante a translação mandibular. Em
locado que melhora sua posição durante abertura
uma situação aguda, observa-se limitação da aber-
mandibular e imagem de tecido duro mostrando au-
sência de lesão degenerativa extensa no tecido ósseo tura bucal súbita em função de uma compressão
(essencialmente, o diagnóstico apenas é confirmado ou fixação do disco secundariamente à adesão, de-
com o exame de imagem, porém, pela natureza mo-
formação ou distrofia do disco. Dor geralmente está
derada desta condição, não é rotina a solicitação de
exame de imagem para todos os casos). presente, especialmente na abertura bucal. No es-
tágio agudo, clinicamente é observado um desvio
Podem acompanhar:
mandibular em abertura para o lado afetado e res-
ƒƒ Dor. Quando presente, a dor é precipitada pelo trição no movimento de lateralidade contra lateral.
movimento articular;
ƒƒ Desvio durante a abertura, coincidente com o ruído;
Fig. 16 – Limitação com desvio para o lado afetado.
ƒƒ Sem restrições nos movimentos mandibulares; Fig. 17 – Ressonância Magnética do disco deslocado.
Fig. 18 – Ilustração do deslocamento do disco sem redução.
ƒƒ Captura episódica e momentânea durante a
abertura e autorredução com reposicionamento
mandibular voluntário.
Diagnósticos diferenciais: variação anatômica,
osteoartrose.

221 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

16 17

18

222
Critérios diagnósticos para deslocamento agudo Pode acompanhar:
do disco sem redução – deverão estar presentes ƒƒ Dor precipitada por uma abertura forçada;
todos os seguintes itens:
ƒƒ História de ruído que cessou com o travamento;
ƒƒ Limitação persistente da abertura bucal (≤ 35mm), ƒƒ Dor à palpação da articulação afetada;
com história de início súbito;
ƒƒ Ausência ou alterações médias degenerativas no
ƒƒ Desvio para o lado afetado na abertura bucal; exame de imagem.
ƒƒ Limitação no movimento de lateralidade (se for
Diagnósticos diferenciais: sinovite/capsulite aguda,
uma condição unilateral);
mioespasmo agudo.
ƒƒ Exame de imagem revelando deslocamento
sem redução (essencialmente, o diagnóstico ape-
nas é confirmado com o exame de imagem, po- Fig. 19 – Tentativa de abertura bucal com o disco deslocado.
rém, pela natureza moderada desta condição, não
é rotina a solicitação de exame de imagem para
todos os casos).

19

223 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Critérios diagnósticos para deslocamento crônico Pode acompanhar:


sem redução – deverão estar presentes todos os ƒƒ Dor. Quando presente, a dor está reduzida em
seguintes itens: comparação ao estágio agudo;
ƒƒ História de início súbito de limitação de abertura; ƒƒ História de ruído que cessou com o início súbito
do travamento;
ƒƒ Exame de imagem revelando deslocamento
sem redução (essencialmente, o diagnóstico ape- ƒƒ Crepitação na movimentação mandibular;
nas é confirmado com o exame de imagem, po- ƒƒ Resolução gradual da limitação de abertura bucal;
rém, pela natureza moderada desta condição, não
é rotina a solicitação de exame de imagem para ƒƒ Alterações degenerativas médias a moderadas
todos os casos). no exame de imagem.

Diagnósticos diferenciais: osteoartrose, poliartrite,


Fig. 20 – Tecidos de inserção e disco articular perfurados, degenerados. anquilose fibrótica, neoplasia.

20

224
Luxação da articulação têmporo- Alterações inflamatórias
mandibular Condições inflamatórias primárias da ATM incluem:
Condição em que o côndilo está posicionado an- capsulites, sinovites e poliartrites. As poliartrites são
teriormente à eminência articular e é incapaz de relativamente incomuns e são associadas prima-
retornar à posição de fechamento. Clinicamente, a riamente com doenças reumatológicas. Sinovites
pessoa não consegue fechar a boca. e capsulites frequentemente ocorrem secundaria-
mente a traumas, irritações ou infecções, acompa-
Critérios diagnósticos para luxação – deverão
nhadas de outras alterações da ATM.
estar presentes todos os seguintes itens:

ƒƒ Incapacidade de fechar a boca sem uma manobra Sinovites e capsulites


específica;
A sinovite é descrita como uma inflamação do lí-
ƒƒ Evidências radiográficas do côndilo além da quido sinovial da ATM que pode estar relacionada
eminência.
com uma infecção, com uma condição imunológi-
Podem acompanhar: ca secundária à degeneração cartilaginosa ou com

ƒƒ Dor no momento do deslocamento com um mí- um trauma. É caracterizada por uma dor localizada,
nimo de dor residual após o episódio. exacerbada pela função mandibular e com carga
posterior na articulação. Em algumas ocasiões, ha-
Diagnóstico diferencial: fratura.
verá edema flutuante, o que dificulta a oclusão ip-
salateral dos dentes posteriores. Hiperplasia sinovial
Fig. 21 – Ilustração de uma luxação da articulação têmporo-mandibular.

225 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

e presença de linfa e vasos sanguíneos definem a Poliartrites


sinovite, além disso, proliferação de superfícies ce-
Inflamação articular e alterações estruturais causa-
lulares, aumento na vascularização e uma gradual
das por uma inflamação articular sistêmica generali-
fibrose do tecido subsinovial podem ser observa-
zada podem ser denominadas de poliartrites (artrite
dos. Algumas citocinas pró-inflamatórias já foram
reumatóide, artrite reumatóide juvenil, espondilo-
observadas em condições dolorosas na ATM, o que
artropatias – espondilite anquilosante, artrite pso-
também pode ter um papel nas sinovites. Outras
riática, síndrome de Reiter – crystal-induced disease
moléculas envolvidas no processo são: metalopro-
– gota, condrocalcinose). Outras doenças reumato-
teinase 2, metaloproteinase 3, TGF-β (27), TNF-α, in-
lógicas que podem afetar a ATM são: doenças autoi-
terleucina 1β (IL-1β), interleucina-6 (IL-6), serotonina
munes e outras doenças do tecido conjuntivo misto
e substância P.
(esclerodermia, síndrome de Sjogren e lúpus erite-
matoso). A poliartrite é caracterizada pela presença
Já a capsulite é uma inflamação da cápsula
de dor durante a fase aguda, possíveis crepitações
relacionada com o deslocamento dos ligamentos
articulares, limitação dos movimentos secundários à
capsulares, podendo existir dor na articulação. É di-
dor e/ou à degeneração e alterações ósseas eviden-
fícil, se não impossível, de diferenciar clinicamente
tes bilaterais no exame de imagem.
da sinovite.

Critérios diagnósticos para poliartrites – deverão


Critérios diagnósticos para sinovites e capsulites –
estar presentes todos os seguintes itens:
deverão estar presentes todos os seguintes itens:
ƒƒ Dor à função mandibular;
ƒƒ Dor localizada na ATM, exacerbada pela função. Cli-
nicamente reproduzida pela palpação da articulação; ƒƒ Pontos doloridos à palpação da ATM;
ƒƒ Ausência de alterações degenerativas extensas ƒƒ Diagnóstico de uma doença sistêmica que pode
no exame imagem. afetar a ATM;
ƒƒ Evidências radiográficas de alterações extensas
Podem acompanhar:
na ATM.
ƒƒ Dor localizada na ATM em repouso;
Podem acompanhar:
ƒƒ Limitação de movimento secundária à dor;
ƒƒ Edema que pode dificultar a oclusão ipsalateral ƒƒ Algumas características da artrite;
dos dentes posteriores; ƒƒ Dor no repouso mandibular;
ƒƒ Dor auricular. ƒƒ Envolvimento bilateral da ATM e outras articulações;

Diagnósticos diferenciais: osteoartrite, poliartrite, ƒƒ Limitação de movimento secundaria à dor;


infecção auricular e neoplasia. ƒƒ Crepitação no movimento mandibular.

226
Alterações não-inflamatórias
Estas alterações podem ser observadas em diversas
articulações sinoviais. São classificadas em primá-
rias e secundárias, de acordo com sua origem.

Osteoartroses primárias
Alteração degenerativa da articulação, caracteriza-
da por reabsorção e abrasão do tecido articular e
com uma remodelação do osso subcondral adja-
cente. Essas alterações são chamadas de primárias 22

se não há nenhum fator local identificável, sendo


considerada idiopática. Dor e disfunção podem es-
tar presentes de formas variadas, dependendo do
grau de inflamação e deformidade.

Critérios diagnósticos para alterações de osteoar-


trose primária – deverão estar presentes todos os
seguintes itens:

ƒƒ Fator etiológico não-identificado;


ƒƒ Dor à função;
ƒƒ Pontos gatilhos à palpação;
ƒƒ Evidências radiográficas de alterações ósseas (es-
clerose subcondral, osteófitos, erosões) e redução 23

do espaço articular.

Podem acompanhar:
Osteoartroses secundárias
ƒƒ Limitação de movimento e desvio para o lado
Ocorre o mesmo desarranjo articular das primárias,
afetado;
porém, existe um evento ou uma doença identificá-
ƒƒ Crepitação ou ruídos articulares múltiplos.
vel responsável pelo processo de remodelação. Pos-
Diagnósticos diferenciais: inflamação, poliartrite,
síveis fatores etiológicos são: trauma direto na ATM
neoplasia.
(por exemplo, artrite traumática), infecção local na
ATM, história de artrite sistêmica ativa (por exemplo,
Fig. 22 – TC, corte coronal – Processo degenerativo, remodelamento da cabeça
artrite reumatóide). É importante a identificação de
do côndilo direito.
Fig. 23 – Ressonância magnética da ATM evidenciando uma remodelação do uma condição secundária para que o tratamento
osso subcondral adjacente.
da causa seja indicado como primeiro passo.

227 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Critérios diagnósticos para osteoartrose secundária Anquilose


– deverão estar presentes todos os seguintes itens:
Definida como uma restrição do movimento da man-
ƒƒ Presença de documentação clara de uma doen- díbula com desvio em abertura para o lado afetado,
ça ou de um evento associado;
geralmente sequela de um trauma antigo ou de uma
ƒƒ Dor à função; fratura mandibular. Pode-se afirmar que há uma restri-
ƒƒ Pontos gatilhos à palpação; ção rígida em função de uma adesão fibrosa intracap-
ƒƒ Evidências radiográficas de alterações ósseas (es- sular, alterações fibróticas nos ligamentos da cápsula
clerose subcondral, osteófitos, erosões) e redução (anquilose fibrótica) ou, menos frequente, formação
do espaço articular.
de uma massa óssea, ocorrendo uma fusão dos com-
Podem acompanhar: ponentes articulares. Essa condição normalmente não

ƒƒ Limitação de movimento e desvio para o lado é dolorosa. A causa mais frequente é o macrotrauma.
afetado; Causas menos frequentes são infecções do mastóide
ƒƒ Crepitação ou ruídos articulares múltiplos. ou do ouvido médio, doenças sistêmicas e tratamen-
tos cirúrgicos inadequados da região condilar.
Diagnósticos diferenciais: sinovites, capsulites, poliar-
trite, neoplasia.
Fig. 24 – Ilustração de uma anquilose.

228
Critérios diagnósticos para anquilose fibrótica – Fraturas
deverão estar presentes todos os seguintes itens:
Trauma direto nos componentes ósseos do sistema
ƒƒ Limitação de movimento na abertura;
mastigatório. O trauma pode ser em forma de fra-
ƒƒ Desvio acentuado para o lado afetado;
tura, deslocamento, contusão, e/ou laceração das
ƒƒ Limitação acentuada em lateralidade para o lado superfícies articulares, ligamentos e disco, com ou
contra lateral;
sem extravasamento de sangue em uma das arti-
ƒƒ Achados radiográficos que revelam ausência de
culações. Algumas das sequelas: adesão articular,
translação condilar na abertura do lada afetado,
mas presença de espaço discal. anquilose, anormalidades oclusais, alterações dege-
nerativas articulares.
Critérios diagnósticos para anquilose óssea –
deverão estar presentes todos os seguintes itens:

ƒƒ Limitação extrema de movimento na abertura


quando for bilateral;
ƒƒ Desvio acentuado para o lado afetado quando
for unilateral;
ƒƒ Limitação acentuada em lateralidade para lado
contra lateral quando for unilateral;
ƒƒ Evidência radiográfica de proliferação óssea
com obliteração do espaço discal e ausência de
translação condilar.

Diagnósticos diferenciais: contratura muscular,


deslocamento do disco sem redução.

229 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

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230
capítulo
12
VIAS AÉREAS
Leandro Velasco

M
uito se comenta atualmente sobre a por sua vez oferece uma visão restrita e, assim, mui-
avaliação das vias aéreas durante o tas vezes não esclarecedora.
diagnóstico ortodôntico, assim como
Entretanto, com a disponibilidade do recurso
quais os efeitos do tratamento no au-
volumétrico, o diagnóstico das alterações aéreas
mento ou na diminuição da capacidade respiratória.
teve um enorme ganho de precisão na visualização
O fato é que até o advento da tomografia com- das estruturas anatômicas, permitindo muitas vezes
putadorizada de feixe cônico, os recursos disponíveis a identificação de problemas respiratórios em pa-
no arsenal diário do ortodontista para a avaliação das cientes que, através dos recursos de imagem con-
vias aéreas limitava-se à telerradiografia lateral, que vencionais, não levantariam qualquer suspeita.
Fig. 01 A-H – Na sequência de imagens podemos
observar: A) Telerradiografia aparentemente não
apresentando nenhuma alteração na coluna aérea
posterior; B) Vista de perfil do volume aéreo poste-
rior não mostrando nenhum estreitamento; C) Vista
frontal do volume aéreo posterior mostrando estrei-
tamento no sentido látero-lateral; D) Vista inferior da
volumetria mostrando área de menor secção axial da
coluna aérea posterior; E) Telerradiografia lateral do
A E
mesmo paciente após cirurgia ortognática, não apa-
rentando grande modificação na via aérea; F) Vista do
perfil do volume aéreo posterior, após cirurgia ortog-
Volume = 13487.8 mm³ Volume = 19476.9 mm³
Menor secção axial = 63.1 mm² Menor secção axial = 173.0 mm² nática, não mostrando visualmente grande alteração,
porém, numericamente observamos um crescimento
do volume aéreo de 13.478mm3 para 19.476mm3,
isto é, um aumento de 44.5%, além da menor secção
axial ter aumentado de 63.1mm2 para 173mm2, o
que representa um aumento de 174,1%; G) Vista fron-
tal do volume aéreo posterior pós cirurgia ortognática
mostrando eliminação do estreitamento látero-lateral
pré-operatório; e H) Vista inferior da volumetria mos-
trando área de menor secção axial da coluna aérea.

B F

Volume = 13487.8 mm³ Volume = 19476.9 mm³


Menor secção axial = 63.1 mm² Menor secção axial = 173.0 mm²

C G

Volume = 13487.8 mm³ Volume = 19476.9 mm³


Menor secção axial = 63.1 mm² Menor secção axial = 173.0 mm²

D H

233 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA
Para a adequada avaliação das vias aéreas, deve-se
dividir a investigação em quatro etapas:

HISTÓRIA EXAME CLÍNICO


O primeiro passo, como não poderia deixar de ser, A realização do exame clínico deve nos oferecer
consiste na investigação das queixas e da história informações sobre a qualidade respiratória e sobre
médica do paciente, buscando esclarecer, sempre as manifestações clínicas que eventuais alterações
que possível, a qualidade de sono que esse pa- podem estar provocando. Neste momento, é fun-
ciente possui. Neste momento, o questionamento damental avaliarmos três aspectos básicos:
dos pais ou cônjuges é sempre fundamental, pois
1. Selamento Labial: é desejado que o paciente
o desconhecimento por parte do paciente de epi-
apresente um selamento labial em repouso. A au-
sódios como ronco e apneia obstrutiva do sono, é sência deste selamento pode nos indicar a ocorrên-
extremamente frequente. cia de respiração bucal, o encurtamento labial ou o
excesso vertical maxilar. O fato é que a ausência de
selamento labial é um forte indicativo de alterações
respiratórias.

Fig. 02 – A avaliação do selamento labial deve ser realizada com o paciente


em repouso, mensurando-se a distância entre o estômio superior e o estômio infe-
rior, que deve idealmente ser zero.

234
2. Respiração Nasal: esta avaliação deve ser feita
colocando-se um espelho sob o nariz do paciente
e, com uma manobra digital, realizar a oclusão de
uma das narinas e avaliar se ocorre o embaçamen-
to do espelho, o qual é provocado pela eliminação
de ar pela narina que não se encontra ocluída. Na
sequência, devemos inverter a oclusão das narinas
com a finalidade de avaliar se o paciente apresenta
algum tipo de obstrução total ou parcial que favo-
reça a respiração de uma narina em detrimento à
outra ou até mesmo de ambas.
A
3. Orofaringe: para examinarmos a orofaringe, soli-
citamos que o paciente abra e mantenha a língua re-
colhida e em repouso no soalho bucal. Então, com o
auxílio de uma espátula, fazemos o abaixamento da
língua e inicialmente, com o paciente em repouso,
avaliamos o véu palatino. Na sequência, solicitamos
que o paciente pronuncie a letra “a” continuamente
para observarmos a elevação do véu palatino e ava-
liarmos o tamanho e o posicionamento das tonsilas
palatinas. Uma classificação também bastante uti-
lizada é a de Mallampati, modificada por Samsoon
& Young. Naturalmente, pacientes com grau 3 e 4
B
merecem uma atenção especial quanto à possibili-
dade de obstruções aéreas da orofaringe, devendo 03 A,B
este fato ser considerado no momento da avaliação
da faringe e laringe como veremos a seguir.

Fig. 03 A,B – Manobra de avaliação clínica da respiração nasal.


Fig. 04 A-D – Classificação de Mallampatti para avaliação da orofaringe.

A B C D

235 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

CAVIDADE NASAL E PARANASAL ]


A avaliação da cavidade nasal pode ser
realizada através de um exame clínico,
fazendo-se uso de um espéculo nasal
ou através de exames de diagnóstico
por imagem, sendo a tomografia com-
putadorizada o método de eleição. A
avaliação através da tomografia ofere-
ce uma visualização completa das vias
aéreas podendo-se avaliar não somente a
cavidade nasal, mas também os seios parana-
sais, faringe e laringe, como veremos a seguir.

A avaliação nasal completa é bastante com-


plexa, com inúmeros pontos a serem observados.
Nosso objetivo neste capítulo é oferecer uma
visualização bastante simplificada, para com-
plementar o diagnóstico ortodôntico e evitar
futuras recidivas do tratamento por distúr-
bios respiratórios que culminem na
respiração bucal. Não estando em
nossas pretensões esgotar o assun-
to em poucas linhas, que por si só
é abrangente o suficiente para ser
tema de diversos livros.

Em nossa avaliação da cavidade na-


sal, devemos observar especialmente se
existe alguma obstrução à passagem de
ar no trajeto entre as narinas e a orofaringe.
As principais causas de obstrução são a hi-
pertrofia das conchas nasais e os desvios do
septo nasal.
B

Fig. 05 A,B – Anatomia da cavidade nasal e seios paranasais.

236
A hipertrofia das conchas nasais
pode ter diversas etiologias, sendo a ri-
nite alérgica um dos principais fatores.
Para o tratamento desta alteração, há
a possibilidade de terapêuticas clínicas
que visam a diminuição do volume e o
controle dos fatores irritantes da mu-
cosa nasal, porém, em muitos casos,
opta-se pelo tratamento cirúrgico, tendo
este por objetivo a remoção de parte da concha
e, com isso, a desobstrução da cavidade nasal.
6
O desvio do septo nasal é também uma im-
portante causa das obstruções nasais. Pesquisas
apontam que a maior parte da população
apresenta algum grau de desvio, porém,
nem todos os indivíduos com desvio
apresentam obstrução nasal. Geral-
mente, os problemas funcionais estão
relacionados com os desvios da porção
baixa do septo nasal. Nos casos mais se-
veros, o tratamento cirúrgico consiste
na única opção terapêutica.

Fig. 06 – Representação da hipertrofia de conchas nasais.


Fig. 07 – Representação do desvio do septo nasal.

237 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

FARINGE E LARINGE
As vias aéreas superiores iniciam-se no nariz, cavi- Sem dúvida alguma, a porção posterior das
dade nasal, seguindo para a faringe e, finalmente, vias aéreas superiores é um dos temas que mais
a laringe. A porção posterior, composta por farin- tem sido alvo de estudo nos últimos tempos,
ge e laringe, é representada por um ducto com especialmente quando se trata de Medicina do
paredes compostas pelos elementos do sistema Sono, visto que as alterações de sua morfolo-
estomatognático, fazendo por sua vez a comuni- gia possuem papel decisivo na ocorrência de
cação entre nariz, boca e traqueia. ronco e na síndorme da apneia obstrutiva do
sono (SAOS).
Fig. 08 – Anatomia da faringe e laringe.

238
A metodologia para avaliação das vias aéreas Dentro desta delimitação, existem duas in-
superiores através da tomografia computadorizada, formações especialmente interessantes a serem
especialmente da coluna aérea posterior, demanda adquiridas, a destacar: o volume aéreo da região
a delimitação desta porção através de softwares es- delimitada e a menor secção axial ao longo deste
pecíficos. Até o presente momento, não existe um trajeto. Apesar de ainda não existirem padrões de
consenso sobre a melhor maneira de se realizar tal referência de normalidade para estas medidas, que
delimitação. Entretanto, em nossa prática diária re- devem variar de acordo com peso, idade, altura,
alizamos isto através da definição de cinco pontos sexo, etc, é indiscutível que estes serão os princi-
sobre o um corte sagital mediano, partindo da espi- pais parâmetros de referência para a mensuração e
nha nasal posterior, indo até o básio, seguindo para avaliação da coluna aérea posterior.
a borda ântero-inferior da vértebra C4, depois para
Para a definição da menor secção axial, deve-
a o limite inferior do osso hióide, passando então
mos tomar o cuidado de determinar o limite supe-
pelo ponto central da úvula para, finalmente, fechar
rior e inferior da área a ser aferida, com o propósito
o polígono na espinha nasal posterior. Este método
de evitar falsos estreitamentos gerados pela deli-
delimita adequadamente e exclusivamente a área
mitação da área de interesse. Desta forma, o limite
de interesse, e permite que tenhamos um padrão
superior é o ponto Basio ou a Espinha Nasal Pos-
de demarcação e avaliação ao longo do tratamen-
terior, sendo utilizado aquele que se encontrar na
to, baseado em estruturas claramente definidas.
posição mais caudal no paciente; já o limite inferior
habitualmente é a borda inferior do osso hióide.

239 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

O que se observa é que quando existem es- Estas alterações estão bastante relaciona-
treitamentos na faringe ou laringe, à medida que das com o sobrepeso e a obesidade. Entretanto,
o paciente adormece, com o respectivo relaxa- também possuem componentes anatômicos im-
mento muscular, estes estreitamentos tornam-se portantes, especialmente em função do posiciona-
obstruções, fazendo com que o ar encontre difi- mento esquelético facial.
culdades para superá-las, gerando vibrações (ron-
co) ou, até mesmo, que o ar não consiga transpor Fig. 09 – Delimitação da coluna aérea posterior através dos pontos PNS,
Básio (Ba), borda antero inferior da vértebra C4 (C4), borda inferior do hióide
o obstáculo, resultando em um evento de apneia
(Hi) e úvula (Uv). A linha pontilhada em vermelho representa o limite superior e
(interrupção da respiração). a linha pontilhada em amarelo representa o limite inferior para a determinação
da menor secção axial da via aérea.

240
O tratamento conservador para esta patolo- Apesar de ser uma solução eficiente, o CPAP
gia é a utilização de um equipamento chamado é uma solução paliativa, uma vez que não corrige
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), que o problema. Além disso, não apresenta um alto
faz com que o fluxo de ar inspirado apresente índice de adesão, visto que muitos dos pacientes
uma pressão positiva contínua, evitando assim as não conseguem se adaptar a dormir fazendo uso
obstruções no trajeto. do equipamento, além do custo ser também um
fator limitante.
Fig. 10 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), equipamento utili-
zado no tratamento da apneia obstrutiva do sono.

241 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

242
Na tentativa de melhorar a passagem do ar Apesar de serem muitas as tentativas de trata-
pela faringe, também se lança mão de diversos dis- mento clínico para as obstruções faríngeas, a única
positivos protéticos de reposicionamento mandi- alternativa que podemos de fato considerar cura-
bular durante o sono, afim de projetar a mandíbula tiva é a perda de peso para aqueles pacientes que
anteriormente e, com isso, ampliar a vazão faringe- têm no sobrepeso ou na obesidade a causa das
ana. A eficiência destes dispositivos é bastante sa- obstruções. Entretanto, para os casos de alterações
tisfatória, porém, também apresenta problemas de anatômicas, as intervenções cirúrgicas são ainda a
adaptação dos pacientes ao seu uso. única opção terapêutica definitiva.

Fig. 11 – Dipositivo de reposicionamento mandibular utilizado durante a


sono na tentativa de tratar o ronco e a apneia obstrutiva do sono.

243 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Em alguns casos, a obstrução se dá na porção porcionando desta maneira a desobstrução. Apesar


da orofaringe relacionada com o espessamento de amplamente difundida, a resolutividade desta
do palato mole, que ao apresentar dimensões ex- cirurgia é pequena, estando em torno de 47%.
cessivas, obstrui a passagem de ar, gerando espe-
Apesar de diversas alternativas, o que de fato
cialmente o ronco. Nestes casos, está indicada a
apresenta os melhores resultados no tratamento
realização da cirurgia de uvulopalatoplastia, que
das obstruções do espaço faríngeo é a cirurgia or-
consiste na ressecção de parte do palato mole, pro-
tognática. Entretanto, para se obter bons resultados
com esta técnica, devemos ter em mente certos
Fig. 12 A,B – Procedimento cirúrgico de uvulopalatoplastia utilizado para
tratamento dos estreitamentos orofaríngeos. princípios que de fato promovem a ampliação das
vias aéreas em detrimento daqueles que podem
por ventura agravar ainda mais o problema.

Sabe-se que os movimentos de avanço da ma-


xila, mandíbula e mento, assim como a rotação an-
ti-horária do plano oclusal, promovem a ampliação
das vias aéreas à medida que tracionam anterior-
mente as paredes anteriores do espaço faríngeo, as-
sim como o recuo mandibular, maxilar e a rotação
horária do plano oclusal promovem a retroposição
da paredes anteriores do espaço faríngeo, favore-
cendo assim seu estreitamento.
A
Desta maneira, sempre que tratamos pacientes
com maloclusões que demandam correção cirúrgi-
ca, devemos fazer todo o possível para privilegiar
os movimentos de avanço e rotação anti-horária do
plano oclusal afim de ampliar as vias aéreas.

Quando realizamos a correção de maloclusões


de classe II de Angle, esta conduta é sem dúvida
mais facilmente realizada, visto que o tratamento
por si só já tem por objetivo o avanço das estruturas
esqueléticas. Entretanto, no tratamento dos pacien-
tes de classe III de Angle, devemos redobrar nossa
atenção para não proporcionar com o tratamento
B
cirúrgico a obstrução das vias aéreas.

244
PRÉ PRÉ PRÉ

PRÉ

PRÉ

PRÉ

PRÉ PRÉ

Fig. 13 A-X – Caso clínico de paciente classe II de Angle submetida à cirurgia


ortognática com avanço bimaxilar e rotação anti-horária do plano oclusal, apresen-
tando importante ampliação da coluna aérea posterior, tanto em termos de volume
como em sua menor secção axial.

245 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Pós Pós Pós

Pós

Pós

Pós

Pós Pós

246
Volume = 10241.0 mm³
Menor secção axial = 101.2 mm²

PRÉ

Volume = 10241.0 mm³


Menor secção axial = 101.2 mm²

PRÉ

PRÉ

Volume = 10241.0 mm³


Menor secção axial = 101.2 mm²

PRÉ PRÉ

247 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Volume = 10241.0 mm³


Menor secção axial = 101.2 mm²

Pós

Volume = 10241.0 mm³


Menor secção axial = 101.2 mm²

Pós

Pós

Volume = 10241.0 mm³


Menor secção axial = 101.2 mm²

Pós Pós

248
Por essa razão, deve-se ter como conduta prefe- o avanço maxilar ao recuo mandibular, porém, nestes
rencial para o tratamento dos pacientes de classe III de casos com vistas ao espaço faríngeo, é recomendável
Angle o avanço maxilar e, caso a discrepância esquelé- a busca de rotações anti-horárias do plano oclusal
tica requeira uma cirurgia bimaxilar, devemos associar para minimizar o impacto do recuo mandibular.

PRÉ PRÉ PRÉ

PRÉ

PRÉ

PRÉ

PRÉ PRÉ

249 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Fig. 14 A-Z – Caso clínico de paciente classe III de Angle submetido à cirurgia que o movimento de recuo mandibular pode perfeitamente ser compensando pelo
ortognática com avanço maxilar e recuo mandibular, apresentado não somente movimento de avanço maxilar com o intuito de não apenas preservar, mas tam-
a manutenção da coluna aérea posterior, mas também sua ampliação, tanto em bém ampliar a coluna aérea posterior.
termos de volume como em sua menor secção axial. Este caso ilustra claramente

PÓS PÓS PÓS

PÓS

PÓS

PÓS

PÓS PÓS

250
Volume = 20679.6 mm³
Menor secção axial = 191.0 mm²

PRÉ

Volume = 20679.6 mm³


Menor secção axial = 191.0 mm²

PRÉ

PRÉ

Volume = 20679.6 mm³


Menor secção axial = 191.0 mm²

PRÉ PRÉ

251 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Volume = 10241.0 mm³


Menor secção axial = 101.2 mm²

Pós

Volume = 10241.0 mm³


Menor secção axial = 101.2 mm²

Pós

Pós

Volume = 10241.0 mm³


Menor secção axial = 101.2 mm²

Pós Pós

252
Certamente, as vias aéreas não representam o O importante é que ao se tomar a decisão do plano
único ponto de orientação à cirurgia ortognática, de tratamento, a função respiratória e a morfologia
tendo a oclusão e a harmonia facial papéis determi- do espaço faríngeo não sejam negligenciados e sim
nantes na decisão pelo tipo de movimento cirúrgico. complementem a terapêutica.

253 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

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254
capítulo
13
SISTEMA INTEGRADO DE ORTODONTIA
MINIMAMENTE INVASIVA
Daniel Meyers Mauricio Accorsi

Filosofia de atendimento na era da


tomografia Cone-beam

A
paisagem que molda a filosofia de tra- todôntico incluem o que poderíamos chamar de
tamento ortodôntico tornou-se subs- “paradigma gnatológico”, de Ronald Roth e Char-
tancialmente mais complexa desde os les McNeil; “paradigma da face”, de William Profitt e
conceitos formulados por Edward Angle, David Sarver; e um “paradigma da valorização” ou
que têm sido referidos como o “paradigma de An- “melhora” de Marc Ackerman. O conceito de trata-
gle”. Publicações recentes têm implícita ou expli- mento ortodôntico tornou-se ainda mais complexo
citamente questionado o conceito e o âmbito de devido ao desenvolvimento de novas tecnologias,
aplicação do “paradigma de Angle”. Estes textos especialmente a tomografia computadorizada de
defendem claramente a necessidade de expandir feixe cônico - TCFC. O advento da TCFC amplia subs-
a filosofia de tratamento ortodôntico para além tancialmente os detalhes e o alcance da informação
das ideias de Angle e propõem novos horizontes. relativa ao diagnóstico, planejamento e tratamento
Paradigmas mais recentes para o tratamento or- ortodôntico propriamente dito.
A utilização da TCFC em Ortodontia está cres- Tomados em conjunto, o “paradigma de aten-
cendo substancialmente, e tanto entusiasmo como ção em saúde” relacionado ao “paradigma da qua-
cautela em sua aplicação têm sido discutidos na li- lidade de vida”, além de uma maior compreensão
teratura. As questões para determinar o equilíbrio da Biologia médica e odontológica, uma série de
entre a cautela e o entusiasmo e estabelecer parâ- conceitos que influenciam a filosofia de atenção
metros para a aplicação clínica da TCFC estão inti- em saúde e a expansão do alcance e detalhamen-
mamente relacionados ao conceito de filosofia de to do diagnóstico, decorrentes das novas tecno-
tratamento ortodôntico, que é um assunto bastan- logias, principalmente da TCFC, mudaram todo
te amplo e deve incluir padrões aceitos de cuidados o contexto filosófico do “paradigma de Angle”. A
e prática ortodôntica. O “paradigma de atenção em mudança fundamental vem a partir de um con-
saúde”, aceito universalmente, e outros conceitos texto reducionista para um contexto sistemático
têm influenciado a filosofia de atendimento em e holístico. Isto significa que o diagnóstico e o pla-
saúde, como a Odontologia baseada em evidên- nejamento do tratamento ortodôntico passaram
cias, e passou de uma abordagem de prevenção da da análise da oclusão, função, estética e saúde
doença para um paradigma da saúde e, principal- periodontal, como entidades que coexistem, para
mente, da qualidade de vida, como Proffit e cola- uma consideração da saúde bucal dentro de um
boradores observaram. Um problema de natureza sistema mais abrangente e integrado. Na verdade,
dento-facial não é nem uma doença nem uma con- é a mudança da avaliação bidimensional para uma
dição patológica e seu tratamento se encaixa bem visualização 3D que a TCFC permite, facilitando o
no “paradigma da qualidade de vida”. deslocamento de um componente isolado para
dentro deste contexto holístico (Figura 01).
Fig. 01 – A mudança da avaliação 2D para 3D que a TCFC permite, facilitando o
deslocamento de um componente isolado para dentro um contexto global.

Contexto 3D = Sistema holístico


Contexto 2D + Componentes isolados

257 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A Filosofia de atendimento em Odontologia e Enquanto o “paradigma de Angle” centrou-se


Medicina reflete uma mudança para um contexto sis- na obtenção da forma ideal encontrada na nature-
temático. Segundo a enciclopédia virtual Wikipedia1, za, com pouca variação individual, a característica
o movimento de pesquisa sistemática (whole systems da filosofia de atendimento atual pode ser uma
research) foi proposto pela primeira vez na Medicina atenção individualizada, em função das novas
em 2002. O modelo de atenção em saúde baseado tecnologias e do detalhamento das informações
no “bem-estar” (wellness mode of care) e a medicina que se pode obter com a TCFC. O conceito de in-
integrada são um reconhecimento da presença e im- dividualização/customização no diagnóstico e nos
portância dos sistemas holísticos. Na Odontologia o tratamentos é um elemento essencial da filosofia,
modelo CaMBRA, da cariologia, (Caries management by amplamente aceita, de cuidados minimamente
risk assessment - Manejo da cárie pela avaliação de ris- invasivos. Todo o sistema integrado de Ortodon-
co); a explicação biológica dos sistemas de patogêne- tia minimamente invasiva (WSMIO – Whole System
se da doença periodontal; o conceito de sensibilização Minimally Invasive Orthodontics) é uma tentativa de
central e dor orofacial; o reconhecimento emergente estabelecer o quadro conceitual para uma filosofia
das relações entre o sistema oral e a medicina do sono ortodôntica abrangente de cuidados em saúde na
(dental sleep medicine), o reconhecimento emergente era da TCFC. Este quadro conceitual tem o potencial
da relação entre saúde periodontal e saúde sistêmica de servir como base para a racionalização e orien-
(oral-systemic medicine), o reconhecimento das rela- tar a aplicação clínica da TCFC em Ortodontia. Com
ções entre a biologia do movimento dentário (meta- esse intuito, o sistema integrado de Ortodontia mi-
bolismo ósseo), as condições sistêmicas e a promoção nimamente invasiva tenta englobar, de forma coe-
de novos paradigmas ortodônticos, incluindo o “para- sa, um número significativo de conceitos modernos
digma gnatológico”, o “paradigma da face” e o “para- que influenciam direta ou indiretamente a filosofia
digma da valorização” (tratamento de compromisso), de atendimento, incluindo:
são também um reconhecimento (implícito ou explí- ƒƒ Clínica baseada em evidências científicas;
cito) da importância do sistema holístico.
ƒƒ Odontologia minimamente invasiva;
ƒƒ Movimento de pesquisa sistemática (whole systems
research);
ƒƒ TCFC e customização de tratamentos baseados
nas tecnologias integradas de imagens 3D;
ƒƒ Paradigma da qualidade de vida;
ƒƒ Atenção em saúde baseado no “bem-estar” (well-
ness mode of care).

1
www.wikipedia.org
258
Clínica baseada em Evidências
Científicas]
O conceito de prática clínica baseada em evidên- A política da ADA afirma que o processo de
cias apareceu pela primeira vez na literatura médi- odontologia baseada em evidências consiste em
ca no Journal of American Medical Association, em quatro etapas:
1992, em um artigo de Guyatt e colaboradores. Em- 1. Definição de uma questão de interesse clinica-
bora a adoção de práticas baseadas em evidências mente relevante;
na Odontologia tenha sido considerada, por algu- 2. Realização de pesquisas de forma sistemática para
mas autoridades, um processo lento, existe um po- todos os estudos e bases de dados que podem ajudar
a responder as “questões clinicamente relevantes”;
tencial para uma maior influência na prática clínica
no futuro, devido, em grande parte, à grande ênfase 3. Transferência de resultados das revisões sistemá-
que a Associação Americana de Odontologia (ADA ticas para a utilização por parte do profissional;

– America Dental Association) tem dado a essa filo- 4. Avaliação dos resultados da atenção em saúde
sofia. A Odontologia baseada em evidências (EBD seguindo os resultados das etapas descritas ante-
riormente.
- Evidence-based dentistry) é, essencialmente, uma
abordagem científica em relação aos cuidados de A Odontologia baseada em evidência repre-
saúde bucal com base no "uso consciente, explícito senta uma mudança fundamental na abordagem
e judicioso das melhores evidências atuais" na prá- no que diz respeito à relação entre o conhecimento
tica cotidiana. A Associação Americana de Odon- científico e a prática clínica em pelo menos dois as-
tologia define o termo "odontologia baseada em pectos: na abordagem que exige uma assimilação de
evidências" como se segue: recursos de informação que se centram em evidências
provenientes de ensaios clínicos randomizados, ou-
"Odontologia baseada em evidência é uma
tros estudos controlados e revisões sistemáticas; e na
abordagem aos cuidados de saúde oral que requer
abordagem que exige uma mudança de pensamento
a integração de criteriosa avaliação sistemática
probabilístico.
das evidências científicas clinicamente relevantes,
relativas à condição bucal e da história médica
do paciente, com a experiência clínica do cirur-
gião-dentista e das necessidades de tratamento e
preferências.” (http://www.ada.org/prof/resources/
positions/statements/evidencebased.asp).

259 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A identificação de recursos de informação é ƒƒ Relatórios e avaliações da eficácia das terapias


fundamental para o processo como um todo. Atu- com aparelho para o manejo da apneia obstrutiva
do sono;
almente, dois periódicos são dedicados ao tema da
ƒƒ Relatórios e avaliações dos efeitos do tratamento
Odontologia baseada em evidência: The Journal of
com aparelhos específicos;
Evidence Based Dental Practice (Elsevier) e Evidence-
ƒƒ Relatórios e avaliações das técnicas variáveis de
based Dentistry (Nature Publishing Group). A ADA mini-implantes e aplicações dos mini-implantes;
anunciou o lançamento de um site relacionado ao
ƒƒ Relatórios e avaliações dos resultados após o tra-
assunto2 em 10 de março de 2009. O site da ADA tamento precoce, o tratamento em duas fases ou o
propõe o acesso rápido e fácil a informações sobre tratamento ortopédico;
o tema da Odontologia baseada em evidências a ƒƒ Relatórios e avaliações da eficácia das práticas de
partir de um local centralizado. Uma pesquisa re- prevenção da cárie durante o tratamento ortodôntico;

cente na base de dados da PubMed3 (abril 2009) so- ƒƒ Relatórios e avaliações da eficácia dos aparelhos
de contenção;
bre "Ortodontia baseada em evidências" retornou
287 resultados e a categorização geral ampla dos ƒƒ Relatórios e avaliações da eficácia das técnicas
cirúrgicas para a valorização estética;
temas desses 287 artigos incluiu:
ƒƒ Revisões de extração, estabilidade e considera-
ƒƒ Os méritos e os limites da Odontologia baseada ções estéticas e suas interrelações;
em evidências;
ƒƒ Revisões de relação orto-perio, relação orto-en-
ƒƒ Relatórios e avaliações da eficácia das terapias do e relações orto-saúde bucal;
com aparelho ou técnicas cirúrgicas para o trata-
ƒƒ Revisões de reabsorção radicular, bruxismo, age-
mento de uma má oclusão específica;
nesia, manejo de transposição, manejo de desen-
ƒƒ Revisões da evidência de uma relação (ou falta volvimento ectópico, manejo do terceiro molar,
dela) entre DTM e oclusão; entre outras;
ƒƒ Relatórios e avaliações da eficácia das terapias ƒƒ Relatórios e avaliações dos méritos relativos e
para o tratamento das DTMs; confiabilidade dos adesivos ortodônticos;
ƒƒ Revisões de oclusão, relação cêntrica e os méri- ƒƒ Relatórios de ensino a manejo da prática e ques-
tos da “Ortodontia Gnatológica”; tões de pesquisa.

2
http://ebd.ada.org
3
PubMed: Base de dados da Livraria Médica Nacional, do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos.
260
Recursos de informação EBD podem fornecer TCFC e a Ortodontia baseada em
informações valiosas para a formulação de uma base evidências científicas
científica das práticas clínicas e técnicas. No entanto,
A discussão existente sobre tomografia computadori-
existem limitações claras para essas abordagens:
zada de feixe cônico na literatura ortodôntica aborda:
ƒƒ A evidência disponível pode refletir uma ideia
preconcebida; ƒƒ As capacidades e méritos relativos da TCFC para
fornecer detalhes, precisão e alcance no que diz
ƒƒ A evidência disponível é muitas vezes insuficiente
respeito à anatomia real (true anatomy);
ou fraca;
ƒƒ Considerações sobre dosagem, indicações e res-
ƒƒ A evidência disponível pode muitas vezes não
ponsabilidades;
comprovar a eficácia clínica ou não tem significado
clínico; ƒƒ A análise dos dados da TCFC para diagnóstico e
planejamento do tratamento ortodôntico;
ƒƒ A evidência disponível pode não considerar, re-
fletir ou (parece faltar uma palavra) o modelo do ƒƒ Considerações terapêuticas e os benefícios dos
âmbito das relações inerentes a sistemas inteiros ou dados da tomografia computadorizada de feixe
complexos; cônico para várias decisões clínicas terapêuticas
(impacções, planejamento de cirurgia ortognática,
Na medida em que uma abordagem EBD pode apneia do sono, entre outros);
favorecer a formulação de uma base científica do ƒƒ Simulação e tomografia computadorizada de fei-
diagnóstico clínico, o planejamento do tratamento xe cônico - derivados terapêuticos;
e/ou o tratamento, o processo de EBD deve ser in- ƒƒ Sobreposição 3D;
corporado em uma moderna filosofia de cuidados. ƒƒ Avaliação de Resultados.
Outros méritos implícitos ao processo de EBD que
Todos os itens acima podem ser considera-
podem ser relevantes para uma moderna filosofia
dos como estando sob a alçada da prática or-
de cuidados incluem:
todôntica baseada em evidências. No entanto,
ƒƒ Ênfase em evidência como uma correlação para muitos aspectos destes assuntos podem ser mais
a importância de alcance e precisão suficientes em
plenamente envolvidos no contexto de uma filo-
matéria de avaliação da anatomia real para o diag-
nóstico, o planejamento do tratamento e o trata- sofia mais abrangente de atenção em saúde (tais
mento propriamente dito. como os conceitos de Ortodontia minimamente
ƒƒ Pensamento probabilístico como o contexto invasiva). Alguns aspectos dos temas acima se
para o diagnóstico, o planejamento do tratamento encaixam bem dentro de uma estreita discus-
e o tratamento propriamente dito.
são do processo de EBD, especialmente no que
se referem à visualização/avaliação da anatomia
real. Da perspectiva de um processo baseado em
evidências, mais informações podem fornecer a
base para um melhor diagnóstico, planejamento
do tratamento e tratamento propriamente dito.

261 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

No que diz respeito a muitas das áreas de inte- tratamento propriamente dito. Uma visualização
resse, a TCFC tem sido bem reconhecida e acei- da anatomia real por meio da tomografia com-
ta como um meio de obtenção de informações putadorizada de feixe cônico, para a avaliação
mais completas e precisas do que seria possível ortodôntica, proporciona uma abundância de
por meio das imagens 2D convencionais ou ou- informações com relação à dentição, às ATMs,
tras modalidades. A TCFC supera as significativas à morfologia esquelética, à morfologia alveolar,
e reconhecidas falhas das técnicas convencionais às vias aéreas e à morfologia da cavidade bucal
de obtenção de imagens, como as sobreposições, como um todo, no que diz respeito a patologias,
distorções e magnificações inerentes a utilização traumas, etc. O significado clínico e o valor po-
dos raios X nas técnicas radiográficas convencio- tencial desta informação, que pode ser mais limi-
nais. A TCFC oferece uma visualização sem dis- tada com imagens 2D convencionais, ainda não
torções e perspectivas de áreas anatômicas de foram amplamente reconhecidos como suficien-
interesse que de outra forma seriam impossíveis tes para justificar o uso rotineiro da TCFC para a
de se obter. Além disso, a TCFC proporciona uma avaliação ortodôntica. No entanto, a abundância
representação volumétrica em 3D além da ca- de informações obtidas por meio da TCFC tem
pacidade de qualquer modalidade de obtenção sido reconhecida por vários ortodontistas e ra-
de imagens 2D. Estas vantagens significam que diologistas como muito relevantes para a avalia-
a TCFC tem a capacidade de fornecer uma visu- ção ortodôntica e essas informações incluem:
alização mais completa e exata da anatomia real,
que por sua vez pode (potencialmente) melhorar Oclusão dentária
o diagnóstico, o planejamento do tratamento e o ƒƒ Alinhamento radicular (Tabela 01);
ƒƒ Inclinação axial dos dentes em todas as dimensões;
TAB. 01 – Considerações em imagens 2D com relação à avaliação da anatomia
real em 3D.

ÁREA ANATÔMICA CONSIDERAÇÕES SOBRE A ANATOMIA REAL


Panorâmica: As raízes anteriores no arco superior são projetadas mais para mesial e as raízes pos-
Alinhamento radicular teriores são projetadas mais distalmente (divergência exagerada entre a raiz do canino e primeiro
pré-molar). Quase todas as raízes no arco inferior são projetadas mais para mesial.

Panorâmica: O pólo medial é projetado para cima e para trás. O pólo lateral se projeta para baixo e
para frente.
Morfologia articular
Cefalograma: medidas das ATMs são significativamente maiores do que a anatomia real na maioria
dos casos, mesmo após a calibração.

Medidas lineares e angulares 2D variam significativamente de forma inconsistente de seus equiva-


Análise cefalométrica
lentes em 3D.

262
ƒƒ Desenvolvimento dentário: Fig. 02 a-c – Anatomia real – visualização tomográfica de uma impactação e
supranumerários. Neste caso, o volume 3D identifica o supranumerário (direito)
ƒƒ Erupção tardia e desenvolvimento ectópico; incluído no encaminhamento cirúrgico.

ƒƒ Impactações dentárias (Figura 02 A-C); Fig. 03 A-D – Anatomia real – visualização de TCFC de um supranumerário palatal.
Fig. 04 A-C – Anatomia real – visualização de TCFC de uma transposição. Com
ƒƒ Supernumerários (Figura 03 A-D); base na imagem, o plano de tratamento foi inverter a transposição (sem extração)
ƒƒ Transposições (Figura 04 A-C); e o resultado do tratamento foi bem sucedido.
Fig. 05 A-C – Anatomia real – visualização de TCFC de desenvolvimento ectópico
ƒƒ Agenesias (Figura 05 A-C). (diferenciação de agenesia).

A B C

02 A-c

C D

03 A-D

263 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

B C

04 A-C

B C

05 A-C

264
ƒƒ Anomalias e/ou reabsorções radiculares (Figura 06);
ƒƒ Posicionamento radicular no processo alveolar
(Figura 07 A-C);
ƒƒ Morfologia endodôntica:
ƒƒ Taurodontismo (Figura 08 A-D);
ƒƒ Canais radiculares (Figura 09 A-G).
ƒƒ Avaliação para implantodontia.

Fig. 06 – Anatomia real – reabsorção radicular.


Fig. 07 A-C – Anatomia real – posicionamento radicular no processo alveolar.
Note que o diagnóstico ortodôntico nesse caso é válido para fazer uma diferencia-
ção entre posicionamento da coroa (protrusão ou retrusão) e a posição radicular
no processo alveolar.
Fig. 08 A-D – Anatomia real – visualização de taurodontismo.
Fig. 09 A-G – Anatomia real – visualização de um canal radicular sem material
obturador em um dente tratado endodonticamente. Neste caso, havia uma dor
endodôntica combinada com trismo muscular e reabsorção condilar degenerativa, 06
contribuindo para a má oclusão esquelética.

A B

07 A-C

265 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B C
D

08 A-D

A B C D E

F G

09 A-G

266
DTM
Fig. 10 A-F – Anatomia real – visualização do posicionamento condilar. Neste
ƒƒ Posicionamento condilar (Figura 10 A-F); caso, os côndilos estão significativamente anteriorizados em relação à cavidade ar-
ƒƒ Condição (forma) condilar (Figura 11 A-E); ticular (como se pode observar nos modelos montados em articulador Panadent®
em relação cêntrica).
ƒƒ Eminência articular. Fig. 11 A-E – Anatomia real – visualização da forma condilar (processo dege-
nerativo no côndilo esquerdo com perda de volume, contribuindo com a assimetria
esquelética). Este paciente é assintomático e está na adolescência.
Morfologia Esquelética
ƒƒ Análise cefalométrica (Tabela 01);
ƒƒ Análise de tecidos moles;
ƒƒ Analise combinada entre a morfologia esquelética
e tecidos moles (perfil facial).

A B C

D E F

10 A-F

267 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B C

D E

11 A-E

268
Fig. 12 A-E – Anatomia real – visualização de defeito periodontal localizado
Morfologia Alveolar (entre os molares superiores do lado direito). No exame inicial, essa bolsa foi
sondada e obteve código quatro pelo PSR, além de sangramento. O paciente foi
ƒƒ Morfologia de áreas desdentadas; encaminhado ao periodontista para avaliação.
ƒƒ Defeitos ósseos (Figuras 12 A-E e 13 A-E). Fig. 13 A-E – Anatomia real – visualização de defeito periodontal localizado (in-
cisivo central inferior esquerdo). Este defeito foi causado por um “piercing” lingual.
O status periodontal foi reportado como pobre e o plano de tratamento incluiu uma
Vias aéreas e morfologia dos seios maxilares “extração ortodôntica” para permitir a colocação de implante ósseo-integrado.
Fig. 14 A-C – Anatomia real – visualização das vias respiratórias. Este paciente é
ƒƒ Suporte (Figura 14 A-C); portador de uma via aérea de dimensões limitadas com uma área mínima peque-
na, co-morbidades presentes, como apneia obstrutiva noturna, extensão limitada
ƒƒ Obstruções. da orofaringe, em conjunto com uma má oclusão de classe III esquelética. Este
paciente foi encaminhado para exame de polissonografia e teve como plano de
tratamento a cirurgia ortognática em conjunto com a ortodontia corretiva.

A B C D

12 A-E

269 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B C D

13 A-E

A B C

14 A-C

270
Trauma e Patologias Fig. 15 a-d – Anatomia real – visualização de uma fratura radicular (por trau-
ma). Neste caso, o potencial para restauração e manutenção do elemento dental
ƒƒ Avaliação de fraturas radiculares (Figura 15 A-D); foi realizado em 3D e baseado na análise das seis partes de Kokich. Notar o compri-
mento radicular, apical à fratura, que é muito curto para suportar o espaço biológi-
ƒƒ Nervo alveolar e parestesias iatrogênicas
co mais o comprimento da coroa em uma relação de 1:1 com a coroa.
(Figura 16 A-D);
Fig. 16 a-d – Anatomia real – visualização de parestesia mandibular iatrogê-
ƒƒ Nervo alveolar e fraturas (Figura 17 A-D); nica. Neste caso, as imagens geradas pela TCFC serviram como base para o tra-
tamento que envolveu a movimentação do terceiro molar para longe do nervo
mandibular, resolvendo a parestesia.
Fig. 17 A-D – Anatomia real – visualização do nervo alveolar em um caso de
fratura mandibular.

C D

15 A-d

A B

C D

16 A-d

271 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B

17 A-d

272
ƒƒ Fratura condilar (Figura 18 A-E); Fig. 18 A-E – Anatomia real – visualização de uma fratura condilar. Neste caso,
a fratura ocorreu quando o paciente ainda estava em fase de crescimento. Note a
ƒƒ Patologia oral; assimetria esquelética atribuída à fratura condilar.

ƒƒ Achados incidentais.

B C

D E

18 A-E

273 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Ortodontia Minimamente Invasiva


O conceito de cuidados minimamente invasivos foi
primeiramente relatado na literatura médica por
John Wickham, no British Medical Journal em 1987.
Apesar da crescente importância na literatura e PREVENÇÃO DETECÇÃO PRECOCE DE DOENÇA

na educação em saúde, incluindo a Odontologia,


CONTROLE DA DOENÇA TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO
os conceitos de cuidados minimamente invasivos (Intervenção Precoce) (procedimentos MID)

ainda não foram amplamente adotados. A Odonto- Tab. 02 – Os quatro componentes da Odontologia minimamente invasiva.

logia minimamente invasiva (MID - Minimally Inva-


sive Dentistry) pode ser definida como: PREVENÇÃO & DETECÇÃO PRECOCE DA DOENÇA
Lupas de ampliação
“Uma manutenção e vigilância da saúde bucal
TCFC (ou Radiografia Digital)
através de cuidados continuados, que compreendem
Avaliação do risco de cárie (CaMBRA)
um manejo preventivo, uma abordagem longitudi-
Prevenção e diagnóstico da cárie e protocolos de controle da
nal para avaliação de risco e diagnóstico da doença placa bacteriana

crônica; e uma abordagem minimamente invasiva, Avaliação de risco periodontal e protocolos de controle da
placa bacteriana
necessária para qualquer intervenção operatória”.
Avaliação da estética

A Odontologia minimamente invasiva foi defi- Diagnóstico dos distúrbios do sono

nida na literatura por Dan Ericson, como se segue: Detecção precoce para câncer bucal

INTERVENÇÃO PRECOCE & PROCEDIMENTOS MID


"Odontologia minimamente invasiva é a apli-
Microscopia + Endoscopia
cação do conceito de: 'respeito sistemático ao tecido Procedimentos restauradores MID (Lasers, inlays/onlays, clare-
original'. Isto implica que a profissão odontológica amento/veneers versus coroas; implantes versus próteses fixas;
materiais biomiméticos, placas oclusais versus reabilitações
reconhece que um tratamento é de valor biológico bucais complexas)

menor do que o tecido original saudável. Odontolo- Procedimentos periodontais MID (Terapia de controle de
placa, Nutracêuticos, Periocêuticos, LANAP® (Laser-assisted
gia minimamente invasiva é um conceito que pode new attachment procedures)
abranger todos os aspectos da profissão”. Ortodontia Minimamente Invasiva (engenharia tecidual / TAD
- Temporary anchorage device (mini-implantes) + Wilkodontics®
Periodontally accelerated osteogenic orthodontics - Osteogenese
A filosofia da Odontologia minimamente invasi- ortodôntica corticalmente acelerada + aparelhos customizados)

va (MID) pode ser decomposta em quatro principais Tratamento com laser baixa intensidade
componentes identificados nos blocos da Tabela 02.
Terapia farmacológica/educacional e fisioterápica das DTMs

A filosofia e a prática da Odontologia minima- Remoção dos terceiros molares impactados quando biolo-
gicamente mais oportuno (normalmente entre 16 e 19 anos
mente invasiva pode ainda ser decomposta nos de idade)

elementos enumerados na Tabela 03. tab. 03 – Elementos de Odontologia minimamente invasiva.

274
O potencial para uma maior adoção da Odontolo- avaliação integrada e otimização do prognóstico de
gia minimamente invasiva na prática clínica pode ser re- todo o sistema (saúde bucal no contexto holístico).
conhecido em pelo menos três aspectos significativos: O âmbito de aplicação do tratamento é afetado pe-

1. Manifestações de várias organizações interna- los objetivos do tratamento predeterminados, o nível


cionais, incluindo o National Institutes of Health e a de invasão pode ser superior à da opção terapêutica
Academia Americana de Periodontia para a adoção menos invasiva. Esta flexibilidade predispõe para uma
de um ou mais componentes MID no atendimento
coerência entre o tratamento ortodôntico e o “para-
das doenças bucais;
digma da qualidade de vida”. Estes conceitos serão
2. Desenvolvimento/investimentos expressivos em
explicados em mais detalhes na seção que segue
novas de tecnologias, em todas as áreas da Odon-
tologia, que facilitam e favorecem uma filosofia de focando o tema do sistema integrado de Ortodontia
cuidados MID; minimamente invasiva. A literatura inicial usando o
3. Emergência de novos modelos de doenças bu- termo Ortodontia minimamente invasiva se preocu-
cais que concebem essas patologias em termos de pou exclusivamente com materiais e técnicas. A pá-
biofilmes, sistemas complexos e processos das do- gina de busca da base de dados da PubMed sobre
enças degenerativas.
"ortodontia minimamente invasiva" retornou 24 arti-
O conceito de Odontologia minimamente inva- gos. A classificação geral dos temas desses 24 artigos
siva é por vezes demasiado simplificado e reduzido é que se segue abaixo:
para a noção de intervenção menos invasiva. Esta ƒƒ Expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida;
não é uma compreensão exata da filosofia ou da prá-
ƒƒ Mini-implantes/ancoragem esquelética;
tica MID. A filosofia e a prática da Odontologia mini-
ƒƒ Pêndulo com ancoragem esquelética;
mamente invasiva são muito amplas e sofisticadas e
ƒƒ Distração osteogênica;
abrangem uma avaliação de risco, estratégias preven-
ƒƒ Cirurgia do tipo Le Fort I assistida endoscopicamente;
tivas, tecnologias e estratégias de detecção precoce,
intervenção precoce e estratégias de controle da do- ƒƒ Tratamento orto-protético combinado;

ença e uma série de procedimentos individualizados ƒƒ Tratamento do ronco/apneia obstrutiva do sono;


para uma maior eficiência e eficácia. Filosofia e prática ƒƒ Arcos superelásticos e com memória de forma
(termo-ativados).
MID também possuem sofisticação no processo de
diagnóstico, planejamento do tratamento e trata- Do ponto de vista implícito no tema desses arti-
mento propriamente dito. Em uma abordagem MID gos, o nível de aplicação dos conceitos de MID para
em Ortodontia, aplica-se o pensamento probabilístico tratamento ortodôntico poderia ser substancialmente
para traduzir o histórico do paciente, os sinais, os sin- ampliado. Incorporação da filosofia e prática MID para
tomas, os achados clínicos e a determinação do risco, orientar a aplicação de novas tecnologias, principal-
além das prioridades e probabilidades com respeito a mente a TCFC, poderia ter o potencial de aumentar
cada componente do sistema de saúde bucal. O nível substancialmente a qualidade dos tratamentos orto-
de invasividade terapêutica é calibrado para atingir os dônticos, especialmente no que diz respeito ao novo
objetivos do tratamento, que são determinados pela paradigma de saúde e qualidade de vida.

275 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

TCFC e a Ortodontia Minimamente


Invasiva [
A imagem da TCFC facilita, amplia e reforça o tratamen- Mais especificamente, a combinação da TCFC
to ortodôntico com relação a todos os quatro compo- e a filosofia MID oferecem potencial diagnóstico
nentes da Odontologia minimamente invasiva: ortodôntico, planejamento do tratamento e as se-

ƒƒ Prevenção; guintes possibilidades de tratamento:

ƒƒ Diagnóstico precoce; Prevenção


ƒƒ Intervenção precoce;
ƒƒ Raízes em risco;
ƒƒ Terapêuticas minimamente invasivas.
ƒƒ Proximidades de dentes (Figura 19 A-C);
ƒƒ Fatores anatômicos de risco para reabsorção
Fig. 19 A-C – Prevenção – visualização de raízes dentárias em risco pela proxi- condilar (deslocamento, volume pequeno e corti-
midade em função dos mecanismos ortodônticos. Neste caso, a imagem propor-
cionou as bases para as modificações no plano de tratamento e o potencial para
calização).
reabsorção radicular foi revertido.

A C

19 A-C

276
Diagnóstico precoce
ƒƒ Óstio obstruído, doenças dos seios paranasais,
ƒƒ Calcificações carotídeas (Figura 20 A-D);
mucoceles, lesões antrais, outras patologias, ou
ƒƒ Esclerose arterial medial; anomalias do nariz e seios maxilares;
ƒƒ Amígdalas e adenóides aumentadas (Figura 21 A,B); ƒƒ Alterações ou patologias osteo-artríticas nos cor-
pos vertebrais (Figura 22 A-D);

Fig. 20 A-D – Detecção precoce (minimamente invasiva) – visualização de cal- ƒƒ Massas e outros achados periféricos.
cificações carotídeas. Este paciente tem 43 anos de idade, é vegetariano, se exer-
cita diariamente e é comprometido com um estilo de vida saudável. Neste caso, o
diagnóstico precoce permitiu o encaminhamento para o cirurgião vascular. Fig. 22 A-D – Detecção precoce (minimamente invasiva) – visualização de le-
Fig. 21 A,B – Detecção precoce (minimamente invasiva) – visualização de obs- são vertebral (C3). Este paciente foi encaminhado para o médico para avaliação.
trução das vias respiratórias. Este paciente foi encaminhado para o otorrinolarin- Baseado na imagem gerada pela TCFC, o paciente foi submetido a uma avaliação
gologista para avaliação e tratamento das amígdalas e adenóides. minuciosa para outras lesões ósseas e condição esquelética como um todo.

C D

20 A-D

277 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B

22 A,B

C D

22 A-D

278
Fig. 23 A-D – Detecção precoce e controle (minimamente invasivo) – visua-
Intervenções precoces lização de potenciais impactações. Neste caso, o potencial para as impactações foi
revertido pelo tratamento precoce.
ƒƒ Complicações do desenvolvimento dentário
(Figura 23 A-D); Fig. 24 A-C – Tratamento minimamente invasivo – visualização de um cani-
no impactado. Neste caso, a imagem foi utilizada para diagnosticar a impactação.
ƒƒ As alterações degenerativas dos côndilos mandi- Baseado na imagem, a exposição cirúrgica por meio de laser foi considerada exe-
bulares (erosão e esclerose). quível (paciente foi encaminhado para o cirurgião oral). A imagem foi utilizada
para localizar o canino para a exposição cirúrgica.
Fig. 25 A,B – Intervenção cirúrgica (tratamento minimamente invasivo) –
Terapêuticas minimamente invasivas] visualização de queratocisto.
Fig. 26 A-D – Intervenção cirúrgica (tratamento minimamente invasivo)
ƒƒ Manejo das impactações dentárias (Figura 24 A-C); – visualização de cistos mandibulares. Este paciente teve uma radiografia pa-
norâmica obtida nove meses antes do exame de TCFC, mas o cisto não foi diag-
ƒƒ Patologias e traumas (Figuras 25 A,B e 26 A-D). nosticado pela qualidade pobre da imagem e sobreposição da coluna cervical
na área de interesse.

A B

C D

24 A-D

279 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

A B C

24 A-C

A B

25 A,B

A B C D

26 A-D

280
Pesquisa Sistemática
A investigação sistemática (WSR - Whole systems termos de biofilmes, sistemas complexos e pro-
research) é um movimento iniciado em 2002 para cessos degenerativos, como ditos anteriormente.
rever questões de objetivo, conteúdo, estrutura, A posição WSR está implícita nas filosofias mais
design e análise nas ciências médicas. A WSR é contemporâneas de cuidados ortodônticos que
baseada na premissa de que os sistemas médicos desafiaram o “paradigma de Angle”. Por exemplo,
geralmente são complexos demais para permitir a filosofia de Ronald Roth implicitamente expressa
boas previsões de seu comportamento com base a posição WSR (no que diz respeito à adoção de
em estudos científicos reducionistas simples. O oclusão funcional, incluindo o assentamento con-
princípio fundamental da WSR é que o objeto de dilar, como um objetivo do tratamento ortodônti-
investigação deve ser abordado como um sistema co), no seguinte argumento:
complexo. Em certa medida, o movimento WSR
"O movimento recente de estabelecer que a oclu-
representa uma reação ao excesso de valorização
são não seja um fator na DTM tem, na opinião deste
de ensaios clínicos randomizados, a pedra angu-
autor, influenciado negativamente a todos os dentis-
lar da prática baseada em evidências. A WSR não
tas e dado aos ortodontistas novo zelo para minimizar
toma a posição de que os ensaios clínicos rando-
a importância dos conceitos de oclusão funcional nos
mizados são inúteis, mas que eles são utilizados
objetivos do tratamento ortodôntico.
em demasia e têm deficiências significativas. A
...O grande salto para a conclusão de que a
WSR reconhece que a diversidade de variáveis na
oclusão não tem nada a ver com DTM, pois não há
interação de fatores de risco, resistência do hos-
estudos conclusivos provando isso e alguns estudos
pedeiro, doença e processos em sistemas médicos
falhos mostrando nenhuma correlação, é falaciosa
pode ser complexa. O reconhecimento da WSR de
na melhor das hipóteses e na pior, uma tentativa de
sistemas holísticos, complexidade e variáveis inter-
desculpar a profissão da sua obrigação de fornecer uma
dependentes parece ser particularmente aplicável
oclusão funcional adequada para o paciente, por causa
no que diz respeito a novos modelos de doenças
da possível ‘proteção acadêmica’ de medidas legais”.
bucais, em que as patologias são concebidas em

281 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Suporte à posição WSR também pode ser con- ‐ Reconhecimento crescente da interdepen-
siderado implícito ou deduzido em: dência variável sensitiva, que incluem um ou
mais aspectos da saúde bucal
‐ Maior compreensão da complexidade e exten-
são da influência da morfologia dento-facial ‐ Saúde periodontal
ƒƒ Harmonia facial (macroestética); Além de:
ƒƒ Estética do sorriso (miniestética); ƒƒ Saúde cardiovascular;
ƒƒ Longevidade estética; ƒƒ Diabetes;
ƒƒ Percepção estética; ƒƒ Outros aspectos da saúde global (doença de
ƒƒ Oclusão functional: Alzheimer, osteoporose, etc.).
ƒƒ Integridade da dentição;
‐ Saúde funcional do sistema mastigatório
ƒƒ Saúde periodontal;
Além de:
ƒƒ ATM;
ƒƒ DTMs;
ƒƒ Saúde miofuncional;
ƒƒ Transtornos relacionados ao estresse (sensibi-
ƒƒ Suscetibilidade a cáries (microfracturas).
lização central);
ƒƒ Suporte das vias aéreas.
ƒƒ Arquitetura do sono.

Como fica evidente a partir da discussão acima,


‐ Crescente reconhecimento das conside-
a posição WSR introduz várias considerações à filo-
rações intradependentes no diagnóstico e
sofia de cuidados:
planejamento do tratamento ortodôntico
ƒƒ Tenta entender as limitações da prática basea-
ƒƒ Paradigma dos tecidos moles (face) de Sarver
da em evidências;
& Proffit;
ƒƒ Conceitua a saúde bucal em termos de um sis-
ƒƒ Análise facial – vias aéreas – oclusão (FAB - Ar-
tema holístico;
nett & Gunson);
ƒƒ Reconhece um contexto de todo o sistema
ƒƒ Planejamento periodontal e restaurador (inter-
para diagnóstico, planejamento do tratamento e
disciplinar).
tomada de decisões.

282
Como um sistema completo, o sistema oral visualizado na Tabela 04 a seguir. Ao adotar uma
englobaria todas as considerações de saúde bu- abordagem holística como parte de uma filosofia
cal, incluindo a estética, a função, a integridade ortodôntica de atenção em saúde integrada na era
da dentição, o suporte da saúde periodontal e das da tomografia computadorizada de feixe cônico,
vias aéreas. Um contexto de sistema holístico pa- os conceitos de pesquisa em sistemas completos
rece especialmente adequado para o tratamento podem ser tomados mais como uma expansão, ao
ortodôntico, pois a Ortodontia é principalmen- invés de uma contradição, aos conceitos da prática
te reabilitação versus manutenção na natureza. baseada em evidências.
Um modelo para a compreensão de tratamento
ortodôntico em termos do sistema oral pode ser tab. 04 – Compreensão do tratamento ortodôntico em termos de sistemas
orais integrados.

AVALIAÇÃO INTEGRADA DE TODO O SISTEMA (sinais, sintomas e riscos)


PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DE TERAPÊUTICA MINIMAMENTE INVASIVA OMNIDISCIPLINAR COMBINADA INCORPORADA TERAPÊUTICA
TECNOLÓGICA, ENGENHARIA TECIDUAL E ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO PARA APERFEIÇOAR O PROGNÓSTICO PARA TODO O SISTEMA DE SAÚDE

LIMITES FUNCIONAIS
Saúde da ATM/Oclusão funcional

Modificado pela história


OBJETIVOS DE SAÚDE DENTAL do paciente
(adaptabilidade funcional)
OBJETIVOS FUNCIONAIS/ATMs
OBJETIVOS ESTÉTICOS
LIMITE INDIVIDUAL
LIMITES FUNCIONAIS NECESSIDADES DAS VIAS AÉREAS
Obstáculos dos Aparelhos
Harmona Facial
Futuras opções de tratamento Limites quanto ao tempo de tratamento
Dento-Periodontal Miniestética
Limitações de procedimentos
Dento-Periodontal Microestética
Limitações financeiras

ALINHAMENTO DENTÁRIO + Modificado pela história


OCLUSÃO ESTÁTICA do paciente
(susceptibilidade periodontal)

LIMITES DENTÁRIOS – SAÚDE BUCAL


Nível de restauração, suporte das vias aéreas, suporte e manutenção periodontal, estabilidade

283 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

TCFC e o Sistema Integrado de Orto-


dontia Minimamente Invasiva
Se a saúde oral é uma parte do sistema bucal como Desde que a finalidade dessa discussão seja
um todo e o alcance potencial do tratamento or- apenas fornecer uma estrutura conceitual para uma
todôntico envolve todo o sistema, então é acon- filosofia ortodôntica abrangente de atenção em
selhado seguir o diagnóstico e o planejamento do saúde na era da TCFC (ao invés de fornecer uma filo-
tratamento ortodôntico de forma a obter os poten- sofia específica), estas questões são deixadas para o
ciais benefícios da aplicação precisa e o detalha- leitor e para os futuros escritores. No entanto, deve
mento da informação fornecida pela TCFC. Ou seja, ser evidente que a própria natureza dessas ques-
além do benefício da visualização da anatomia real, tões tem implicações significativas. Uma implicação
focada especificamente, pode haver um benefício é que o alcance da visualização por meio da TCFC
cumulativo. Há várias considerações na determina- deve ser utilizado para o diagnóstico, planejamento
ção do valor do benefício da visualização da TCFC do tratamento ou decisões de tratamento, na medi-
dos componentes do sistema bucal isoladamente e da em que a TCFC for adquirida de forma rotineira.
do contexto como um todo (Ortodontia holística): Outra implicação é que há vários benefícios signi-

1. Qual é o valor da compreensão do posiciona- ficativos para a visualização por meio da TCFC que
mento e forma condilar; se aplicam individualmente, como a formulação de

2. Qual é o valor para a compreensão da morfolo- parâmetros para a aquisição de um volume tomo-
gia alveolar e relação dento-alveolar; gráfico. Uma terceira implicação é a possibilidade
de que, pelo menos na mente de alguns ortodon-
3. Qual é o valor para a compreensão das vias aéreas;
tistas, pode ser suficiente o valor da imagem volu-
4. Qual é o valor na compreensão do desenvolvi-
métrica conseguida por meia da TCFC para justificar
mento dentário;
a aplicação de rotina para o diagnóstico inicial e no
5. Qual é o valor para a compreensão da morfologia
planejamento do tratamento.
craniofacial;

6. Qual é o valor da visualização tomográfica para a


prevenção, detecção precoce e intervenção precoce;

7. Qual é o valor da visualização tomográfica para


terapêutica minimamente invasiva;

8. Qual é o valor para a compreensão e entendi-


mento do sistema oral como um todo;

9. Qual são as responsabilidades potenciais ou


oportunidades perdidas sem a visualização ofereci-
da por meio da TCFC.

284
Tecnologia 3D derivada – Aplicada ao TAB. 05 – Tecnologia 3D + Convergência Tecnológica DIGITAL.
tratamento ortodôntico Fig. 28 a-f – Tecnologia 3D integrada para tratamento individualizado -
Aquisição 3D (SureSmile® + OraScanner®) e simulação cirúrgica. Neste caso, a pro-
posta de tratamento incluiu uma simulação para cirurgia de avanço mandibular.
AQUISIÇÃO (3D) Esta simulação foi feita “ao vivo” no planejamento virtual do caso realizado em
conjunto entre o ortodontista e o cirurgião buco-maxilofacial.
SCANNERS INTRAORAIS 3D
TCFC
CÂMERAS 3D
SERVIÇOS DE MODELAGEM 3D

DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO + SIMULAÇÕES VIRTUAIS


SUPORTE DE SOFTWARE (WHOLE SYSTEM, COGNIÇÃO CLÍNICA)
3dMD VULTUS®, ORAMETRIX®, CLINCHECK®, MAXILIM®, DOLPHIN®,
INVIVODENTAL®

TERAPÊUTICA INDIVIDUALIZADA
COLAGEM INDIRETA
GUIAS CIRÚRGICOS PARA IMPLANTES E TADs
ALINHADORES INVISALIGN®
BRÁQUETES CUSTOMIZADOS
(3MIncognito®, SURESMILE®, INSIGNIA®)
DEMAIS APARELHOS CUSTOMIZADOS
(ERM, contenções, próteses/coroas)

05

28 A,b – Caso terminado em 07/10/2007

28 c-f – Simulação para cirurgia ortognática

285 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Paradigma da qualidade de vida e Modelo de “bem-estar” (wellness mode of care)


em saúde
MODELO CIRÚRGICO WELLNESS MODE OF CARE
LIMITE INDIVIDUAL HOLÍSTICO
LINEAR NÃO-LINEAR
DISCRETAMENTE FOCADO PROCESSO FOCADO E SISTEMÁTICO

DIAGNÓSTICO PELA EVOLUÇÃO DA DOENÇA PROCESSO PARA CONTROLAR A DOENÇA


REATIVO ANTECIPATÓRIO
“Acompanhar e Esperar” Avaliação de risco
Lesões – Degenerações Prognóstico/Proservação

TRATAMENTO CIRÚRGICO ENGENHARIA TECIDUAL

LEXTENSÃO PREVENTIVA REMINERALIZAÇÃO

CIRURGIAS INVASIVAS PERIOCÊUTICOS – LASER – RAPs

ALINHAMENTO DE DENTES E ADAPTAÇÃO Diagnóstico e tratamento em RC – Modalidades


de Fisioterapia – TADs
PRÓSTESE
CONCEITOS DE MACRO-MINI-MICRO ESTÉTICA
ESTÉTICA LOCALIZADA & LONGEVIDADE ESTÉTICA

ORTODONTIA HOLÍSTICA ACOMPANHADA DE ALTA TECNOLOGIA


TECNOLOGIAS NÃO INTEGRADAS TRATAMENTOS MID
EFICIÊNCIA + MARKETING SISTEMAS INTEGRADOS + TECNOLOGIAS
DIAGNÓSTICO EM ANATOMIA REAL

OMNIDISCIPLINAR
MULTIDISCIPLINAR
CLÍNICOS GERAIS + ESPECIALISTAS MANEJANDO TODO O
TRATAMENTOS SUBESPECIALIZADOS
SISTEMA DE SAÚDE DE FORMA SINÉRGICA

SOAP1 Modificado – Ortodontia Minimamente Invasiva


AVALIAÇÃO INTEGRADA DE TODO O SISTEMA DE SINAIS, SINTOMAS E AVALIAÇÃO DE RISCO

PLANO A PLANO B PLANO C PLANO D


RISCOS + BENEFÍCIOS RISCOS + BENEFÍCIOS RISCOS + BENEFÍCIOS RISCOS + BENEFÍCIOS
SISTEMA GLOBAL SISTEMA GLOBAL SISTEMA GLOBAL SISTEMA GLOBAL
PROBNÓSTICO "A" PROBNÓSTICO "B" PROBNÓSTICO "C" PROBNÓSTICO "D"

RISCOS, BENEFÍCIOS E ALTERNATIVAS

TERAPÊUTICA OMNIDISCIPLINAR MINIMAMENTE INVASIVA COMBINADA, INCORPORANDO TERAPÊUTICA TECNOLÓGICA,


ENGENHARIA TECIDUAL E ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS PARA APERFEIÇOAR O PROGNÓSTICO
PARA SAÚDE DO SISTEMA COMO UM TODO

1
SOAP: Acrônimo em inglês que define o processo de diagnóstico e planejamento em geral utilizado nas clínicas americanas, em que “S” (Subject) significa o que o paciente relata na anamnese,
“O” (Objective) para o que é encontrado na avaliação clínica, “A” (Assessement) para o diagnóstico propriamente dito e “P” (Procedure) para o planejamento do tratamento.

286
PARADIGMA MEYERS WSMID
WSMID = SOAP aplicado a um sistema DE PROCESSOS DA DOENÇA

ƒƒ SUBJETIVO Sintomas de saúde


Sintomas dentários Sintomas faciais Sintomas estéticos
bucal
ƒƒ OBJETIVO
ƒƒ RISCO
Sinais dentários Sinais de saúde bucal Sinais faciais Sinais estéticos
ƒƒ AVALIAÇÃO INTEGRADA
ƒƒ PROGNÓSTICO OTIMIZADO
(TERAPIA WSMIO) Risco dentário Risco de saúde bucal Risco facial Risco estético

REAVALIAÇÃO DE SINTOMAS,
TERAPIA ADICIONAL TERAPIA DE MANUTENÇÃO
SINAIS E RISCO

INSTÁVEL ESTÁVEL

ABORDAGEM ORTODÔNTICA CENTRADA


EM SAÚDE BUCAL (SISTEMA)
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ORTODONTIA MINIMAMENTE
INVASIVA INTEGRAL
ABORDAGEM MINIMAMENTE INVASIVA: PREVENÇÃO, ƒƒ Avaliação de risco/prognóstico aborda-
DETECÇÃO PRECOCE, INTERVENÇÃO
gem ao processo da doencas;
ƒƒ Diagnóstico + terapêutica sistema de
tecnologias minimamente invasivas;
ALTA TECNOLOGIA + GAMA DE TERAPÊUTICA
ORTODÔNTICA EFICIENTE E SUBESPECIALIZADA ƒƒ Cuidado e co-manejo sinérgico da saúde
bucal;
ƒƒ Engenharia tecidual otimizando trata-
RELAÇÕES DE COOPERAÇÃO COM O MÉDICO E OUTROS mento.
PRESTADORES DE CUIDADOS EM SAÚDE BUCAL

287 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Conclusões
Parâmetros gerais de uma filosofia de cuidado or- e avaliação de resultados com base consistente
todôntico na era da tomografia computadorizada por meio do “paradigma da qualidade de vida” e
de feixe cônico devem considerar uma definição ou definição ou adoção de conceitos relativos à indi-
adoção de um “paradigma de diagnóstico ortodôn- vidualização/customização do planejamento do
tico” e um “paradigma de planejamento ortodôn- tratamento ortodôntico e atenção em saúde.
tico”; uma conceituação de metas de tratamento

REFERÊNCIAS
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Adams GL, Gansky SA, Miller AJ, Harrell WE, Hatcher DC. Comparison between traditional 2-dimen- the future of orthodontics. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
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Das G, Dick J, Bailey MJ, Fletcher MS, Webb DR, Kellett MJ, Whitfield HN, Wickham JE. Extracorporeal the projection of mesiodistal tooth angulations. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
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Roth RH. Gnathological considerations for orthodontic therapy. In: NcNeill C, editor. Science and
Ericson D. “What is minimally invasive dentistry?” Oral Health & Preventive Dentistry, vol. 2, practice of occlusion. Chicago: Quintessence; 1997. p. 502-14.
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Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the
practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-25.

288
capítulo
14
ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS RELATIVOS À
RESPONSABILIDADE PELO CORRETO PROCESSO
DE DIAGNÓSTICO TRIDIMENSIONAL
Gerson I. Köhler Elton Euclides Fernandes

D
e acordo com Ledley (1997), professor de De acordo com a OMS (Organização Mundial da
Radiologia, Fisiologia e Biofísica do Medical Saúde), o objetivo de qualquer exame por imagem
Center da Georgetown University, de Wa- é a obtenção da maior quantidade de informação
shington D.C., EUA, a ciência da imaginolo- diagnóstica possível sobre as estruturas internas do
gia médica vem sofrendo grandes avanços a partir das corpo, sempre consistente com a necessária e fun-
três últimas décadas. damental segurança do paciente em termos de ex-
posição a radiações e que permita aos especialistas
As imagens radiográficas em preto-e-branco
uma segura e ampliada avaliação - não invasiva - das
foram substituídas pela sofisticação de uma variada
estruturas anatômicas contidas no exame efetuado.
e colorida tecnologia imaginológica, entre as quais
podemos citar a TC (tomografia computadorizada), Portanto, esta mudança paradigmática com
a RM (ressonância magnética) e a PET (positron relação aos exames por imagens nas áreas de saú-
emission tomography, em inglês, com utilização de passa a exigir dos médicos e odontologistas
consagrada por esta sigla). uma atualização constante nesta área imaginológi-
ca quanto à interpretação dos achados permitidos
Estas modernas imagens podem, virtualmente,
pelos mesmos.
dissecar e desvendar qualquer problema tecidual
orgânico que precise ser pesquisado, sob qualquer
ângulo, para fins diagnósticos.
Segundo Jerrold (2007), esta questão tem sido A Opinião de Autores Contemporâneos
repetidamente questionada com relação ao fato da
sobre a Tomografia Computadorizada
responsabilidade - principalmente em nossa área
específica de Ortodontia e Ortopedia Facial - sobre
de Feixe Cônico
as eventuais omissões diagnósticas que possam Segundo Accorsi (2007), até recentemente a to-
surgir a partir dos achados propiciados por uma to- mografia computadorizada esteve sempre mais
mografia computadorizada - principalmente nesta associada com o diagnóstico médico e, consequen-
era de 3D - que possam vir a ser mal interpretados temente, a maioria dos aparelhos de tomografia
quando da fase diagnóstica e prognóstica que an- computadorizada esteve, via de regra, localizada
tecedem a prescrição terapêutica para cada caso em centros de imagens, invariavelmente associa-
clínico específico a ser tratado. dos a grandes entidades hospitalares.

No entender do autor, estes modernos equi- No entender do autor, esta realidade está mu-
pamentos de imagem (no caso a 3D-TC) têm um dando drasticamente com o advento da tecnolo-
fabuloso potencial diagnóstico, podendo trazer gia tomográfica do feixe cônico (cone beam, em
grandes benefícios aos pacientes. No entanto, inglês), principalmente nas especialidades odon-
como parece sempre ocorrer com as novas tec- tológicas voltadas à Ortodontia, Ortopedia Facial e
nologias que gradativamente vão surgindo e que Cirurgia Ortognática e Maxilofacial.
são aplicadas às diversas áreas da saúde humana,
Informa ainda Accorsi (2010) que os exames
quando surgem no mercado estão, invariavelmen-
craniofaciais radiográficos - representação apenas
te, adiantadas em relação aos conhecimentos dos
bidimensional de imagens - correspondem muito
profissionais sobre o assunto em si.
pouco à realidade da relação entre os tecidos du-
Isto gera um risco de um exame por imagem ros e moles do complexo craniofacial e das dimen-
desta natureza não ser interpretado em toda sua sões reais dos ossos envolvidos. Neste particular,
magnitude de informações imaginológicas e permi- enfatiza o autor a inclusão da nova dimensão (a
tir - frente a um eventual desconhecimento daquilo 3D, terceira dimensão) nos exames por imagem
que deveria ser sabido - eventuais inadequações em Odontologia, o permite maior e mais precisa
terapêuticas na sequência de tratamento. Este fato segurança diagnóstica.
acaba sendo denominado de 'erro médico', o que
Para Soares et al. (2009), em função dos cons-
parece trazer a noção de um pré-julgamento do
tantes avanços tecnológicos no diagnóstico por
fato em ocorrência, razão pela qual não deveria, a
imagens e, principalmente, em relação à tomogra-
priori, ser utilizada esta expressão, infelizmente já
fia computadorizada de feixe cônico, os especialis-
consagrada pela mídia.
tas das diversas áreas odontológicas devem possuir

291 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

o necessário conhecimento sobre esta nova técnica Segundo Garib et al. (2007), citando Scarfe e Far-
imaginológica para que possam indicar cada tipo man (2006), o advento da tomografia computadori-
de exame, de acordo com as necessidades de cada zada de feixe cônico representa o desenvolvimento
caso clínico específico, visando sempre o melhor de um equipamento relativamente pequeno - em
diagnóstico e planejamento possíveis para o pro- relação aos convencionais até então utilizados - e
cesso terapêutico que se faça necessário. de menor custo, especialmente indicado para a re-
gião dentomaxilofacial. Afirmam os autores, ainda,
De acordo com Costa e Giannakopoulos (2007),
que o desenvolvimento desta nova tecnologia está
a área odontológica vive tempos de mudanças tec-
provendo a Odontologia, agora de forma rotineira,
nológicas cada vez mais intensas, não sendo preci-
com a possibilidade de reprodução de imagens tri-
so mais recorrer - quando o caso clínico exigir e em
dimensionais dos tecidos mineralizados da região
função da tomografia computadorizada de feixe
maxilofacial, com mínima distorção e radiação sig-
cônico - aos tradicionais tomógrafos computadori-
nificativamente baixa em comparação aos exames
zados médicos, com altíssimas doses de radiação.
por tomografia computadorizada tradicionais.

Ainda no entender dos autores em questão, as


Bamgbose et al. (2008) informam - comple-
especialidades odontológicas perceberam estar dian-
mentando a visão geral dos especialistas em ima-
te de um novo paradigma em termos de imaginologia
ginologia voltada à Odontologia - que a tomografia
aplicada ao diagnóstico e avaliação de seus pacientes.
computadorizada de feixe cônico reduziu não só o
tamanho dos aparelhos em si, mas, principalmente,
Conforme Scarfe e Farman (2006), a tomografia
o custo de tais exames para os pacientes.
computadorizada tridimensional (por feixe cônico)
trouxe para a Odontologia não somente a transição
Sukovic (2003) já exprimia em suas pesquisas
das imagens bidimensionais (2D) para as tridimen-
no tocante a esta nova modalidade de imagens
sionais (3D), como também - e principalmente - a
diagnósticas a mesma opinião que Bamgbose.
possibilidade, em termos tomográficos, de uma mais
Informava o autor, desde aquela época que, em
rigorosa observação do fundamental princípio ALA-
função da então ainda emergente tecnologia, era
RA (As Low As Reasonably Achievable) em termos de
possível produzir exames diagnósticos por imagem
submissão de pacientes à radiação própria destes
com resolução e precisão espacial de ordem submi-
exames por imagens. É dos autores em questão a
limétrica de exatidão.
afirmativa de que "o impacto do moderníssimo sis-
tema de imagens por tomografia computadorizada Para Friedland (2009), o universo da imagino-
de feixe cônico, na área odontológica em geral, é de logia da área maxilofacial tem progredido espanto-
inestimável valia, sob todos os sentidos em que for samente, pois, após várias décadas de submissão
analisada, caracterizando verdadeiramente um novo à bidimensionalidade imaginológica, houve um
paradigma na área da imaginologia craniofacial". enorme salto qualitativo com a introdução da mo-

292
derníssima tomografia computadorizada de feixe nose, pondera o autor, são atribuídas não somente
cônico (cone beam), que tridimensionalizou os à sutileza da visualização pelo imaginologista, mas
achados corporais sob pesquisa ou diagnose. também quanto à sua má-definição, enquanto a
não visualização (e sua respectiva não menção no
Ainda segundo o autor, o advento da imagi-
laudo) é considerada falha suscetível de potencial
nologia tomográfica 3D para a região de cabeça e
demanda judicial.
pescoço sofreu sua grande mudança paradigmáti-
ca apenas no início dos anos 2000, reforçando prin- O autor em questão afirma ainda, com muita
cipalmente o fato da enorme redução da dose de propriedade, que "o laudo radiológico (ou tomo-
radiação sofrida pelos pacientes em comparação gráfico) é um documento e, como tal, nele devem
com a antiga forma de exame da área craniofacial ser mencionadas a técnica imaginológica utilizada
pelos tradicionais aparelhos de tomografia compu- e as possíveis intercorrências ocorridas durante o
tadorizada da área médica. procedimento". A descrição dos achados deve ser
redigida de forma sucinta e completa e, quando o
Segundo Fenelon (2003), os processos judiciais
diagnóstico é seguro, terminar sempre com uma
envolvendo profissionais das áreas médicas em ge-
impressão/conclusão clara, sendo desaconselhada
ral têm aumentando muito nas últimas décadas em
a utilização de neologismos, abreviações e proposi-
todo o mundo, inclusive no Brasil. Para os autores,
ções inadequadas, principalmente em termos ana-
no artigo Aspectos Ético-legais da Imaginologia, o
tomopatológicos, completa o autor.
imaginologista passou a ter maior envolvimento e
responsabilidade para com o paciente e familiares Para KOBAYASHI [2009], as denominadas ima-
após o advento destas modernas técnicas de exa- gens médicas permitem - e são - informações de
me. Nos Estados Unidos, afirma o autor, a especiali- alta complexidade e valor para as atividades diag-
dade de Imaginologia ocupa o terceiro lugar entre nósticas e também de pesquisa.
as mais demandadas judicialmente, o que ainda
No entender de Accorsi et al. (2010), estamos
não ocorre, nesta mesma intensidade, no Brasil.
vivenciando um mundo cada vez mais digital, e
Ainda segundo Fenelon (2003), as falhas na nas ciências médicas, como a Odontologia, não
diagnose por imagens de cunho radiológico são poderia ser diferente. Desta forma, enfatiza o au-
responsáveis, nos EUA, por 70% dos processos judi- tor, estamos no limiar de uma grande modificação,
ciais envolvendo profissionais da área de diagnose principalmente na especialidade de Ortodontia/
por imagem. É esperado, afirma o autor, que um Ortopedia Facial, em que o aprendizado das téc-
imaginologista dito "mediano", detecte todas as le- nicas de avaliação tridimensional irá, efetivamen-
sões óbvias de um paciente, mas nem todas as lesões te, tornar-se um método diagnóstico a elevá-la a
sutis nos exames por imagem. As falhas na detec- um plano de excelência superior em relação ao
ção de detalhes importantes para a correta diag- status quo atual.

293 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Considerações Jurídicas Iniciais sobre


o Assunto
De 2006 a 2008, os julgamentos de processos pe- Isto considerado, se por um lado a tecnologia
rante o Superior Tribunal de Justiça envolvendo o e o mundo moderno incentivam a troca de infor-
denominado "erro médico" - aqui entendida a ex- mações e a busca por tratamentos é também pelo
pressão como erro de profissionais da saúde como mesmo motivo que os tribunais têm asseverado a
um todo - aumentaram cerca de 200% segundo responsabilidade civil dos profissionais da saúde
estatísticas do próprio Tribunal. pelos erros de diagnóstico, já que o avanço da tec-
nologia tem permitido, igualmente, o avanço em
Isto não significa, necessariamente, que mais
termos de tratamentos mais efetivos, possibilitando
erros estejam sendo cometidos pelos profissionais
processos terapêuticos mais adequados e respostas
da área de saúde e, tampouco, que este capítulo
mais eficazes do organismo frente à doença e/ou
pretenda realizar abordagem neste sentido, mas
patologia a ser debelada.
é um indício, muito claro, de que mais pacientes
estão recorrendo à Justiça por aquilo que conside- Isto posto, a importância do diagnóstico ganha
ram como falhas no diagnóstico ou tratamento de contornos mais elevados não somente quando há
suas patologias. erros - ou falta de precisão - em sua aferição, mas
também em relação às possíveis consequências
Citando França et al. e para ilustrar melhor o
danosas pela prescrição inexata de um tratamento.
assunto, é preciso informar, também, que a quanti-
dade de processos ético-profissionais julgados pelo É certo que, por um lado, via de regra não tem
CFM - Conselho Federal de Medicina - na década de o médico ou o cirurgião-dentista o dever de cura,
1980, quase triplicou na década de 1990, passando mas sim o de empregar todos os meios e recursos
de 368 casos na primeira década para 1.141 casos existentes para enfrentar e vencer a doença ou pa-
na segunda. Mutatis mutandis, isto para não parece tologia de que está acometido seu paciente.
ser numericamente muito diferente quanto ao CFO
E o tratamento adequado, nesta linha de racio-
- Conselho Federal de Odontologia.
cínio, tanto pelo médico quanto pelo odontologis-
ta ou outro profissional de saúde, passa, primária e
fundamentalmente pela necessidade de ser esta-
belecido um diagnóstico preciso e correto.

294
O Diagnóstico Visto pela Óptica
Jurídica da Responsabilidade Civil
Antes de tratar do "erro de diagnóstico" em si, é Analisando, complementarmente, o Art. 186
necessário conceituar diagnóstico como sendo do CCB, temos que:
- no entender de STEDMAN - "a determinação da
"Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão
natureza de uma doença", ou seja, a descoberta da
voluntária, negligência ou imprudência, violar o di-
doença e suas características, levando em conside-
reito e causar dano a outrem, ainda que exclusiva-
ração os exames e sinais/sintomas e diferenciando-
mente moral, comete ato ilícito".
a em relação aos outros casos clínicos.
Infere-se que a lei estabeleceu que, para haver
E a condição de "erro de diagnostico" a ser
indenização, deve ocorrer, no mínimo e simultane-
abordada neste capitulo não se refere somente ao
amente, a existência de dano e nexo causal entre
possível erro contido no exame laboratorial por
a conduta do profissional e o dano existente, de-
imagem (no caso radiológico/tomográfico) que o
vendo ainda o profissional incorrer em "culpa", salvo
paciente realizou, mas também da falha da des-
quando a natureza da atividade desenvolvida, por si
coberta da doença pelo profissional que avalia e
só, implique risco ao direito de outrem.
interpreta os exames em questão ou prescreve a
forma de investigação adequada para se obter o O exemplo clássico do parágrafo único da nor-
melhor diagnóstico. ma (Art. 197, CCB) é a cirurgia plástica de caráter es-
tético. O profissional que se habilitar a desenvolver
Nesta linha de entendimento jurídico, "o dever
tal atividade estará sujeito a indenizar o paciente,
de indenizar pelo erro de diagnóstico" nasce, sobre-
ainda que não incorra em "culpa", bastando que
tudo pelos ditames do Código Civil Brasileiro (CCB),
exista o dano e o nexo causal para configurar a ili-
que assim prevê:
citude do ato praticado. Na mesma linha de racio-
"Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e cínio, podem ser colocadas as área que se dedicam
187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará- puramente à estética em Odontologia.
lo. Parágrafo Único. Haverá obrigação de reparar o
Trata-se de um claro exemplo do que a dou-
dano, independentemente de culpa, nos casos espe-
trina chama de "responsabilidade objetiva". Neste
cificados em lei, ou quando a atividade normalmen-
sentido destacamos os julgados:
te desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua
natureza, risco para os direitos de outrem". STJ - RE n. 10.536 - Rio de Janeiro, Relator Ministro
Dias Trindade.

295 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

"Contratada a realização de cirurgia estética II - na prestação de alimentos às pessoas a


embelezadora, o cirurgião assume a obrigação de quem o morto os devia, levando-se em conta a du-
resultado, sendo obrigado a indenizar pelo não ração provável da vida da vítima.
cumprimento da finalidade, tanto pelo dano mate-
Art. 949. No caso de lesão ou outra ofensa à
rial, como pelo dano moral, decorrente de deformi-
saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despe-
dades, salvo prova de força maior ou caso fortuito",
sas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim
citado em Venosa (2005).
da convalescença, além de algum outro prejuízo
Ainda explicando a responsabilidade civil sub- que o ofendido prove haver sofrido.
jetiva, ou seja, aquela verificada mediante a apura-
Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual
ção de culpa, o artigo 951 do Código Civil Brasileiro
o ofendido não possa exercer o seu ofício ou pro-
foi ainda mais didático quanto assim determinou:
fissão, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho,
"Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950
a indenização, além das despesas do tratamento
aplica-se ainda no caso de indenização devida por
e lucros cessantes até ao fim da convalescença,
aquele que, no exercício de atividade profissional,
incluirá pensão correspondente à importância do
por negligência, imprudência ou imperícia, causar a
trabalho para que se inabilitou, ou da depreciação
morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar lesão,
que ele sofreu.
ou inabilitá-lo para o trabalho."
Parágrafo único. O prejudicado, se preferir, po-
Para maior clareza e compreensão do assunto,
derá exigir que a indenização seja arbitrada e paga
disponibilizamos para leitura os artigos referidos
de uma só vez.
pelo Art. 951, do CCB, a saber:
Ou seja, incorrendo o profissional em culpa
Art. 948. No caso de homicídio, a indenização
por negligência, imperícia ou imprudência, nascerá
consiste, sem excluir outras reparações:
para o mesmo o dever de indenizar o paciente, de
I - no pagamento das despesas com o trata- forma que o erro de diagnóstico - que ocorra por
mento da vítima, seu funeral e o luto da família; qualquer destes motivos - será igualmente passível
de reparação perante o judiciário.

296
Do erro de diagnóstico passível de indenização
Há, no diagnóstico, a responsabilidade subjetiva do "Negligência, do latim neglegentia, de neglegera,
avaliador que, diante do quadro apresentado, deve- consiste em desprezar, ou desatender, ou não dar
rá apresentar todos os meios e técnicas necessárias o devido cuidado. Em síntese, compreende a desa-
para desvendar o mal que acomete o paciente. tenção quando da execução de determinados atos,
dando azo a resultados danosos que não aconte-
Não haveria sentido, no entanto e diante das
ceriam se ele se houvesse com diligência, ou a não
explicações colocadas anteriormente no presente
diligência precisa para a execução de certo ato."
capítulo, considerarmos o diagnóstico como sendo
uma obrigação de resultado, já que, mesmo valen- "Imperícia, do latim imperitia, de imperitus, é o
do-se de anamnese, exames clínicos e laboratoriais, mesmo que inábil, ou inexperiente. No conceito
o ato de diagnosticar é composto por diversas vari- jurídico compreende a falta de prática ou o não-
áveis e, não raramente, bastante subjetivo. conhecimento técnico necessário para o exercício
de certa profissão ou arte. É, pode-se afirmar, erro
No entanto, poderá ser chamado a indenizar o
próprio dos profissionais ou dos técnicos inabilita-
paciente o profissional que incorrer em "negligên-
dos, ou de quem se diz hábil para certo serviço e
cia, imprudência ou imperícia", nos termos do arti-
não o executa com a técnica ou habilidade correta
go 951 do Código Civil Brasileiro.
pela falta de conhecimentos efetivamente neces-
sários "imperitia culpae adnumeratur" (Considera-se
E, para evitar confusões entre os citados insti-
culpa a imperícia) ".
tutos, necessário se faz caracterizar cada um deles,
para que se perceba a distância e a diferenciação
Isto posto, pode-se afirmar ser cada vez mais
em cada um deles.
recorrente a defesa que de o erro de diagnóstico
apenas existirá nos casos de erro crasso do profis-
Apresentamos a seguir, no abalizado entender de
sional avaliador, já que, responder adequadamente
Pedrotti (2010), Desembargador do Tribunal de Justiça
à descoberta da doença ou patologia entre as inú-
de São Paulo, a definição dos referidos institutos.
meras variantes de cada caso, não se constitui como
"Imprudência, do latim imprudentia, é a falta de tarefa fácil aos profissionais das áreas da saúde.
atenção, o descuido ou a imprevidência; é o resulta-
Contudo, no entender de Carvalho (2001),
do do ato do agente em relação às consequências
o erro diagnóstico é fruto, quase sempre, de uma
de seu ato ou de sua ação, as quais devia e podia
investigação mal realizada, quase sempre marcada
prevê-las. Logo, o fundamento essencial está na de-
pela insuficiência dos meios utilizados ou pela ne-
satenção culpável que dá ensejo a um determinado
gligência do investigador.
mal que podia e deveria ser previsto pelo agente."

297 | A Tomografia Cone-beam Aplicada


DIAGNÓSTICO 3D EM ORTODONTIA

Stocco (2007) - citando Chamard e Monzein Colocadas todas estas considerações - desde a
(1974) - expõe, de uma forma bastante didática que parte inicial deste capítulo - vale lembrar que a res-
"o erro de diagnóstico de uma doença ou patologia ponsabilidade civil dos profissionais liberais - aqui re-
é cometido pelo médico (ou profissional da saúde) ferindo-nos aos da área médica e odontológica - será,
que deixa de recorrer a outro meio de diagnose ao sempre, verificada mediante a verificação da culpa.
seu alcance ou profere um juízo contra princípios
Isto posto, em termos de conclusão, lembramos
elementares da patologia".
que - frente às modernas tecnologias diagnósticas
Com base no entendimento do renomado (e aqui enfocando mais especificamente os exames
doutrinador jurídico, o erro de diagnóstico e o con- tomográficos computadorizados de feixe cônico) - o
sequente dever de indenizar, caracteriza-se, muitas erro diagnóstico terá, sempre, sua possibilidade de
vezes, pela falta de investigação adequada da doen- erro neutralizada ou diminuída, na exata proporção
ça, sobretudo quando existem recursos e meios dis- dos recursos diagnósticos utilizados. E isto é total-
poníveis, daí a responsabilidade civil do profissional mente cabível de se afirmar quando a Odontologia -
ante a necessidade de investigação mais ampla e e suas diversas especialidades - começam a adentrar,
aprofundada, com a utilização de todos os meios e cada vez mais, na utilização de recursos sofisticados,
recursos disponíveis para se encontrar o exato diag- pela sua precisão e qualidade, como é a tomografia
nóstico e prescrever-se o melhor tratamento. computadorizada de feixe cônico.

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