You are on page 1of 187

MENU

MENU LAP
MENU BKU JKN REALISA

JANUARI JULI JANUARI

FKTP PUSKESMAS
FEBRUARI PEMBANGUNAN KECAMATAN FEBRUARI
AGUSTUS TAROGONG K

MARET SEPTEMBER MARET

APRIL
Kepala OKTOBER
FKTP Puskesmas Pembangunan APRIL
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
NIP. 19681006 200212 2 001

MENU SPJ JKN 2015

MENU LAPORAN j

REALISASI MENU SP3

JANUARI JULI JANUARI

TAN FEBRUARI
TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT
AGUSTUS TAHUN
FEBRUARI2015

MARET SEPTEMBER MARET

APRIL OKTOBER APRIL
Puskesmas

15 MENU SP3B MENU SP2B MENU SPT JANUARI JULI JANUARI JULI JANUARI TAHUN FEBRUARI2015 AGUSTUS FEBRUARI AGUSTUS FEBRUARI MARET SEPTEMBER MARET SEPTEMBER MARET APRIL OKTOBER APRIL Bendahara Kapitasi JKN. OKTOBER APRIL PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul .

IP NIP.YANYAN SUPRIATNA. AMD. 19690217 200701 1 010 . S.

MENU SPTJM JANUARI FEBRUARI MARET APRIL .

HJ. S. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan tahun lalu Rp 226.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATN NIP. AMD. sebesar 100%dari BPJS Rp 81. BUKU KAS UMUM ( BKU) DANA KAPITASI PROGRAM JKN FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : JANUARI Kepala FKTP : dr.781.772 1 15 Januari 2015 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan : Januari Tahun 2015.430 Mengesahkan. Garut. 19690217 20 . SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA.658 Jumlah bulan Januari 2015 Rp 82.446.000 31 Januari 2015 5 Diterima Jasa Giro Bulan Januari 2015 Rp 701.IP NO. 19681006 200212 2 001 NIP. 27 Mar Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapi Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Keca dr.228.745. TANGGAL NO.658 Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp 309.

27 Maret 2015 Bendahara Kapitasi JKN.781.772 Rp .Rp 309.Rp 308.Rp 309.RAM JKN 2015 TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp . AMD. 19690217 200701 1 010 .430 Rp - Rp . S.430 Garut.772 Rp .IP NIP.Rp 226. Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul NYAN SUPRIATNA.228.526.228.

AMD.260. S.032.440 Jumlah bulan Februari 2015 Rp 99.180.HJ.IP NO. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA NIP.A 2015 Kepala FKTP : dr. SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA.228. 19690217 200 . Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapita Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecam dr.870 Mengesahkan.440 Jumlah sampai dengan bulan Februari 2015 Rp 408. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEN BELANJA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : FEBRUARI T. TANGGAL NO. 19681006 200212 2 001 NIP.430 1 15 Februari 2015 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan : Februari Tahun 2015. sebesar 100%dari BPJS Rp 98.000 28 Februari 2015 Diterima Jasa Giro Bulan februari 2015 Rp 852. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp 309.HJ.

27 Maret 2015 Bendahara Kapitasi JKN. 19690217 200701 1 010 .408. S.260.228.260.Rp 408.430 Rp .870 Garut. sPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul ANYAN SUPRIATNA.870 Rp - Rp .Rp 407. AMD.Rp 408.IP NIP.Rp 309.CATATAN PENDAPATAN DAN TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp .430 Rp .

n Hasan Alvian. S. sebesar 60 % Rp - Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan 3 Maret 2015 Kesehatan JKN Bulan Januari Tahun 2015 Rp 2.203 Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan 6 Maret 2015 BPJS Bulan Januari Tahun 2015 Pegawai PNS Rp - Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan 7 Maret 2015 BPJS Bulan Januari Tahun 2015 Pegawai Non PNS Rp - Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan 8 Maret 2015 BPJS Bulan Februari Tahun 2015 Pegawai PNS Rp - Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan 9 Maret 2015 BPJS Bulan Februari Tahun 2015 Pegawai Non Rp - PNS Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas Dalam Daerah Pusling Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan 10 Maret 2015 Operasional JKN T.A 2015 Kepala FKTP : dr.A 2015 di Desa Mekargalih Rp - RW. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan bulan lalu Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Bulan 2 Maret 2015 206-F646/deri cabang garut Kegiatan : Januari Tahun 2015.A 2015 di Desa Sukajaya Rp - RW. sebesar 60 % Rp - Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan 5 Maret 2015 Kesehatan JKN Bulan Februari Tahun 2015 Rp 2.133.AMK Cs Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas Dalam Daerah Pusling Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan 11 Maret 2015 Operasional JKN T.IP NO. AMD.HJ.433 Dibayarkan Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Bulan 4 Maret 2015 206-F646/deri cabang garut Kegiatan : Februari Tahun 2015.426.AMK Cs . TANGGAL NO.05 pada tanggal 12 Februari 2015 A. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPAT FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : MARET T.n Hasan Alvian. SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA.15 pada tanggal 12 Januari 2015 A.

AMK Cs Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kunjungan Rumah Perkesmas Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat 13 Maret 2015 Miskin Kegiatan Operasional JKN T. TANGGAL NO.A 2015 di Desa Sukakarya Rp - RW.07 pada tanggal 12 Maret 2015 A.545 Diterima Pajak Belanja ATK PPh 3% Rp 11.818 Diterima Pajak Belanja Alat Kebersihan PPh 3% Rp 5. Amd. Tarogong Kidul Triwulan I A.Tarogong Kidul .455 18 Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja Kantong Obat Dibayarkan Biaya Belanja Minyak Pelumas Oli 19 Maret 2015 Mobil Dibayarkan Biaya Belanja Alat Listrik dan 20 Maret 2015 Elektronik Dibayarkan Biaya Belanja Cetak Puskesmas 21 Maret 2015 Pembangunan Kec. BUKTI URAIAN PENDAPATAN Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas Dalam Daerah Pusling Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Kegiatan 12 Maret 2015 Operasional JKN T.Tarogong Kidul Dibayarkan Biaya Belanja Telepon Puskesmas 22 Pembangunan Kec.NO.n Hasan Alvian.Amd.A 2015 A. Garut pada Triwulan I T.n Wartinah.S.n Yanyan Supriatna.Kep Dibayarkan Penggantian Perjalanan Dinas Dalam Daerah Bendahara ke Kabupaten Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat 14 Maret 2015 Miskin Kegiatan Operasional JKN T.A 2015 di Rp - Puskesmas Pembangunan Kec.A 2015 di Rp - Dinas Kesehatan Kab.IP 15 Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja ATK Diterima Pajak Belanja ATK PPn 10% Rp 369.086 Dibayarkan Biaya Belanja Penggandaan 16 Maret 2015 Laporan Bulanan 17 Maret 2015 Dibayarkan Biaya Belanja Alat Kebersihan Diterima Pajak Belanja Alat Kebersihan PPn 10% Rp 181.

sebesar 100%dari BPJS Rp 98.000 Dibayarkan Uang Jasa Pelayanan JKN Bulan 28 Maret 2015 206-F646/deri cabang garut Kegiatan Maret Tahun 2015. BUKTI URAIAN PENDAPATAN Dibayarkan Biaya Belanja Pengandaan 23 Perlengkapan Gedung/ Kantor Puskesmas Pembangunan Diterima Pajak Belanja Pengadaan 24 Maret 2015 Perlengkapan Gedung/Kantor PPn 10% Rp 272.182 Dibayarkan Biaya Belanja Pakaian Olah Raga 26 Maret 2015 Puskesmas Pembangunan Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPn 10% Rp 918.328.765 Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa 30 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret Tahun 2015 Rp - Pegawai PNS Dibayarkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa 31 Maret 2015 Pelayanan BPJS Bulan Maret Tahun 2015 Rp - Pegawai Non PNS Diterima pembayaran kekurangan kapitasi 32 Maret 2015 Bulan September.444.000 Desember 2014 Dibayarkan Jasa Giro JKN tahun 2014 untuk dibayarkan ke Kas daerah Rp - Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPn 10% Dibayarkan Pajak Belanja ATK PPh 3% Dibayarkan Pajak Belanja Alat Kebersihan PPn 10% .NO. sebesar 60 % Rp - Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Pelayanan Kesehatan JKN Bulan Maret Tahun 2015 29 Maret 2015 Rp 2. TANGGAL NO.559 Diterima Dana Kavitasi JKN Bulan Kegiatan : 27 Maret 2015 812-0B02621AH78E570B Maret Tahun 2015. Nopember Rp 2.727 Diterima Pajak Belanja Pengadaan 25 Maret 2015 Perlengkapan Gedung/Kantor PPh 3% Rp 8. Oktober.636 Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPh 3% Rp 27.522.

SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPR NIP. BUKTI URAIAN PENDAPATAN Dibayarkan Pajak Belanja Alat Kebersihan PPh 3% Dibayarkan Pajak Belanja Pengadaan Perlengkapan Gedung/Kantor PPn 10% Dibayarkan Pajak Belanja Pengadaan Perlengkapan Gedung/Kantor PPh 3% Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPn 10% Diterima Pajak Belanja Pakaian Olah Raga PPh 3% Diterima Jasa Giro Bulan januari 2015 Rp 701. 19681006 200212 2 001 NIP.440 Jumlah bulan Maret 2015 Rp 111. 19690 .HJ.464.203.658 33 Maret 2015 Diterima Jasa Giro Bulan februari 2015 Rp 852.378 Mengesahkan.NO.508 Jumlah sampai dengan bulan Maret 2015 Rp 519. TANGGAL NO. Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembanguna dr.

456.993.714 Rp 676.207.073 Rp 1.682.000 Rp 302.870 Rp 300.341.000 Rp 359.853.427.870 Rp .693.914.749 Rp 743.870 Rp 300.Rp 304.324 Rp 301.260.506 Rp 1.000 Rp 299.792 Rp 303.AN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp .000 Rp 299.053.879 Rp 300.293.303 Rp 58.870 Rp 49.396.720.037.870 .Rp 408.303 Rp .641 Rp 302.Rp 361.

000 Rp 294.000 Rp 289.000 Rp 299.000 Rp 294.870 Rp 294.313.415 Rp 294.775 Rp 500.986.502 Rp 2.486.502 Rp 600.000 Rp 298.211.248.216.000.320 Rp 292.793.386.775 Rp 250.000 Rp 289.870 Rp 600.000 Rp 291.000 Rp 298.618.775 Rp 600.000 Rp 290.065.029.870 Rp 480.775 Rp 1.486.870 Rp 4.000 Rp 292.629.393.775 Rp 480.775 . BELANJA SALDO Rp 300.000.000 Rp 291.029.736.502 Rp 292.

047 Rp 181.229 .870.859.819 Rp 317.320 Rp 277.679 Rp .677.697.Rp 319.386.911.625 Rp 785.134 Rp 11.667.444 Rp 1.119.000 Rp 286.Rp 376.030.502 Rp 286.000.481.Rp 319.372 Rp 369.818 Rp 318.684 Rp 10.086 Rp 318.911.105.775 Rp 286.239.356.562.879 Rp 59.658.968.684 Rp 277.879 Rp . BELANJA SALDO Rp 3.659.545 Rp 318.679 Rp .200 Rp 316.946 Rp 316.679 Rp 2.508.000 Rp 276.

396 Garut. AMD.670 Rp 318.768 Rp 203.146. smasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul YANYAN SUPRIATNA.433.444.559 Rp 317.433. S. 31 Maret 2015 Bendahara Kapitasi JKN.IP NIP.030.328 Rp .671.865 Rp 918.982 Rp 203.472.047 Rp 8.455 Rp 318.775 Rp 272.636 Rp 317.399.229 Rp 27. BELANJA SALDO Rp 5.998.390. 19690217 200701 1 010 .Rp 318.982 Rp 316.727 Rp 318.182 Rp 318.

A 2015 Kepala FKTP : dr. 196902 . SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA. AMD. TANGGAL NO. S. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : APRIL T.HJ. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - 1 5 Jumlah bulan Januari 2015 Rp - Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp - Mengesahkan. 19681006 200212 2 001 NIP. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPR NIP.IP NO.HJ. Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembanguna dr.

TAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp . 30 Januari 2015 Bendahara Kapitasi JKN.030.030.IP NIP. 19690217 200701 1 010 . AMD. asPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul YANYAN SUPRIATNA.030.396 Rp 316.396 Rp 316.396 Rp - Rp . S.Rp - Garut.Rp 316.

BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - 1 5 Jumlah bulan Januari 2015 Rp - Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp - Mengesahkan. 19681006 200212 2 001 NIP.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUP NIP. AMD.HJ. 19690 .A 2015 Kepala FKTP : dr. TANGGAL NO. SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEND FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : MEI T.IP NO. Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendaha Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangun dr. S.

Rp - Garut. 30 Januari 2015 Bendahara Kapitasi JKN. 19690217 200701 1 010 .ATAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp .IP NIP. S. masPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul YANYAN SUPRIATNA.Rp - Rp - Rp - Rp - Rp . AMD.

AMD.A 2015 Kepala FKTP : dr. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PENDA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : JUNI T. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPR NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. S.HJ. SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA.HJ.IP NO. TANGGAL NO. Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan dr. 1969021 . BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - 1 5 Jumlah bulan Januari 2015 Rp - Jumlah sampai dengan bulan Januari 2015 Rp - Mengesahkan.

Rp - Garut.ATAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp .Rp - Rp - Rp - Rp - Rp . S.IP NIP. asPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul YANYAN SUPRIATNA. 30 Januari 2015 Bendahara Kapitasi JKN. AMD. 19690217 200701 1 010 .

T. S. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEND FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : J U L I.A 2014 Kepala FKTP : dr. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - 1 8 Juli 2015 2 8 Juli 2015 3 8 Juli 2015 4 16 Juli 2015 5 16 Juli 2015 6 16 Juli 2015 7 18 Juli 2015 8 18 Juli 2015 9 18 Juli 2015 10 22 Juli 2015 11 22 Juli 2015 12 22 Juli 2015 . TANGGAL NO. SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA. AMD.IP NO.HJ.

HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN S NIP. Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Benda Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPemban dr.13 31 Juli 2015 Jumlah bulan Juli 2015 Rp - Jumlah sampai dengan bulan Juli 2015 Rp - Mengesahkan. 19 . 19681006 200212 2 001 NIP.

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - .N PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp .

Rp - Garut.IP NIP. AMD. S. 19690217 200701 1 010 .Rp - Rp . Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul ANYAN SUPRIATNA. 31 Juli 2015 Bendahara Kapitasi JKN. Rp - Rp .

SRI CAHYATININGSIH NIP. BUKTI URAIAN 1 2 3 4 Jumlah sampai dengan bulan lalu 1 18 Agustus 2015 2 26 Agustus 2015 3 26 Agustus 2015 4 28 Agustus 2015 5 31 Agustus 2015 Jumlah bulan Agustus 2015 Jumlah sampai dengan bulan Agustus 2015 Mengesahkan. Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. AMD.A 2015 Kepala FKTP : dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA. 19681006 200212 2 001 . TANGGAL NO.IP NO.HJ. S. T. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PE FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : AGUSTUS.

30 Agustus 2015 Bendahara Kapitasi JKN. 19690217 200701 1 010 .Rp - Rp .Rp - Garut.Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp .IP NIP.Rp .Rp . S.Rp . AMD.NGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA G KIDUL KABUPATEN TAHUN 2015 GARUT PENDAPATAN BELANJA SALDO 5 6 7 Rp . PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul YANYAN SUPRIATNA.

IP NO. Garut. T. TANGGAL NO.BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEND FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : SEPTEMBER. 30 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahar Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangun . SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA.A 2015 Kepala FKTP : dr. S. AMD.HJ. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - 26 September 1 2015 27 September 2 2015 27 September 3 2015 27 September 4 2015 31 September 5 2015 Rp - Jumlah sampai dengan bulan September 2015 Rp - Mengesahkan.

SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUP NIP. 19681006 200212 2 001 NIP.HJ.dr. 19690 .

30 September 2015 Bendahara Kapitasi JKN. sPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul .Rp - Rp .TAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp .Rp - Garut.Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp .

ANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP
NIP. 19690217 200701 1 010

BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN
FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
BULAN : OKTOBER, T.A 2015

Kepala FKTP :
dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
Bendahara Dana Kapitasi JKN :
YANYAN SUPRIATNA, AMD, S.IP

NO. TANGGAL NO. BUKTI URAIAN

1 2 3 4

Jumlah sampai dengan bulan lalu

27 Oktober
1
2015

27 Oktober
2
2015

27 Oktober
3
2015

28 Oktober
4
2015

31 Oktober
5
2015

Jumlah bulan AOktober 2015

Jumlah sampai dengan bulan Oktober 2015

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH

NIP. 19681006 200212 2 001

AMD.Rp - Rp .RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA NG KIDUL KABUPATEN TAHUN 2015 GARUT PENDAPATAN BELANJA SALDO 5 6 7 Rp .IP .Rp . 31 Oktober 2015 Bendahara Kapitasi JKN. S.Rp .Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp .Rp - Garut.Rp . PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul YANYAN SUPRIATNA.

19690217 200701 1 010 .NIP.

AMD.HJ.IP NO. SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEN FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : NOPEMBER. TANGGAL NO. S. T.A 2015 Kepala FKTP : dr. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 1 2 3 4 5 Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp - 1 11/14/2015 2 17/11/2015 3 17/11/2015 4 17/11/2015 5 17/11/2015 6 17/11/2015 7 17/11/2015 8 17/11/2015 9 17/11/2015 10 17/11/2015 .

BUKTI URAIAN PENDAPATAN 11 17/11/2015 12 17/11/2015 13 17/11/2015 14 17/11/2015 15 17/11/2015 16 17/11/2015 17 17/11/2015 18 17/11/2015 19 17/11/2015 20 18/11/2015 21 18/11/2015 22 18/11/2015 23 18/11/2015 24 18/11/2015 25 18/11/2015 26 18/11/2015 27 18/11/2015 28 18/11/2015 29 18/11/2015 .NO. TANGGAL NO.

TANGGAL NO.NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 30 18/11/2015 31 18/11/2015 32 18/11/2015 33 18/11/2015 34 18/11/2015 35 18/11/2015 36 18/11/2015 37 18/11/2015 38 18/11/2015 39 18/11/2015 40 19/11/2015 41 19/11/2015 42 24/11/2015 43 24/11/2015 44 24/11/2015 45 24/11/2015 46 24/11/2015 47 24/11/2015 .

TANGGAL NO. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 48 24/11/2015 49 24/11/2015 50 24/11/2015 51 24/11/2015 52 24/11/2015 53 24/11/2015 54 24/11/2015 55 26/11/2015 56 26/11/2015 57 26/11/2015 58 28/11/2015 59 28/11/2015 60 28/11/2015 61 28/11/2015 62 28/11/2015 63 28/11/2015 64 28/11/2015 .NO.

BUKTI URAIAN PENDAPATAN 65 28/11/2015 66 28/11/2015 67 28/11/2015 68 28/11/2015 69 28/11/2015 70 28/11/2015 71 28/11/2015 72 28/11/2015 73 28/11/2015 74 28/11/2015 75 28/11/2015 76 28/11/2015 77 28/11/2015 78 28/11/2015 79 28/11/2015 80 28/11/2015 81 28/11/2015 82 28/11/2015 83 28/11/2015 . TANGGAL NO.NO.

NO.HJ. BUKTI URAIAN PENDAPATAN 84 31/11/2015 Diterima Bunga Bank Jumlah bulan Nopember 2015 Rp - Jumlah sampai dengan bulan Nopember 2015 Rp - Mengesahkan. TANGGAL NO. Garu Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Ben Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPemba dr. 19681006 200212 2 001 NIP. SRI CAHYATININGSIH YANYAN NIP. 1 .

TAN PENDAPATAN DAN BELANJA TAHUN 2015 BELANJA SALDO 6 7 Rp .Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - .

BELANJA SALDO Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - .

BELANJA SALDO Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - .

BELANJA SALDO Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - .

BELANJA SALDO Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - .

S.Rp - Garut.IP NIP. 29 Nopember 2015 Bendahara Kapitasi JKN. AMD.Rp - Rp - Rp . BELANJA SALDO Rp . 19690217 200701 1 010 . masPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul YANYAN SUPRIATNA.

SRI CAHYATININGSIH Bendahara Dana Kapitasi JKN : YANYAN SUPRIATNA. BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN DALAM RANGKA PENCATATAN PEN FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT BULAN : DESEMBER. TANGGAL NO.IP NO.A 2015 Kepala FKTP : dr.HJ. AMD. S. T. BUKTI URAIAN 1 2 3 4 Jumlah sampai dengan bulan lalu 1 12/22/2015 2 24/12/2015 3 24/12/2015 4 24/12/2015 5 24/12/2015 6 24/12/2015 7 24/12/2015 8 24/12/2015 9 31/12/2015 Jumlah bulan Desember 2015 Jumlah sampai dengan bulan Desember 2015 .

HJ. 19681006 200212 2 001 . Mengesahkan. Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. SRI CAHYATININGSIH NIP.

Rp .Rp - Rp .Rp .NGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA G KIDUL KABUPATEN TAHUN 2015 GARUT PENDAPATAN BELANJA SALDO 5 6 7 Rp .Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp .Rp - .

31 Desember 2015 Bendahara Kapitasi JKN.IP NIP. S. Garut. PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul YANYAN SUPRIATNA. AMD. 19690217 200701 1 010 .

334.762.911.500 Rp 107.600 .200 Rp 63.668.677.000 Rp 63.500 Rp 106.200 Rp 126.000 Rp 63. Rp - OKTOBER Rp 4.600 APRIL 19367 Rp 5.400 Rp 17.500 Rp 52.500 Rp .500 Rp 88.518. Rp - TOTAL Rp 814.266.700 AGUSTUS 19507 Rp 4.155.500 Rp 106.700 75.500 Rp 105.900 SEPTEMBER Rp 4.406.359.000 Rp 63.900 JULI 19571 Rp 4.406.600 Rp 45.591. Rp - MOPEMBER Rp 4.100 MEI 19441 Rp 5.500 Rp .500 Rp 52.500 Rp 64.690.484.985.500 Rp 64.000 Rp 63.500 Rp 105.500 Rp 87.500 Rp 63. Rp - DESEMBER Rp 4.500 Rp 488.200 FEBRUARI 19270 Rp 5.835.300 JUNI 19503 Rp 5.781.812.000 MARET 19322 Rp 5.877963564 Rp 144.521.500 Rp .271.406.500 Rp . KAVITASI/PASI JUMLAH DANA 60% KAVITASI BULAN JUMLAH EN KAVITASI PUSKESMAS JANUARI 19214 Rp 5.884.500 Rp 106.059.925.

736.770.700 Rp 35.300 Rp 35.600 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 325.700 Rp 325.000 Rp 318.223.500 Rp 382.394.218.155.200 Rp 42.800 Rp 726.359.480.377.508.300 Rp 64.600 Rp 173.703.000 Rp 435.600 Rp 42.000 Rp 42.700 Rp 42.200 Rp 42.285.129.270.607.793.400 Rp 317.684. 40% OPERASIONAL Rp 42.800 Rp 42.900 Rp 150.600 Rp 638.900 .000 Rp 190.200 Rp 531.112.800 Rp 64.770.036.000 Rp 211.662.643.906.835.997.451.644.000 Rp 126.933.500 Rp 254.900 Rp 52.400 Rp 424.

900.600 .800 Rp 120.Rp 85.676.

446.446. Rp 309.Rp .Rp - Jumlah Semua Rp 309.228. Garut 30 Januari 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr.HJ. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari T.745. Pendapatan Kapitasi Januari 2015 Rp 81.658 Rp 82.658 Rp - Jumlah Pendapatan Bulan ini Rp 82. SRI CAHYATININGSIH NIP.Rp . Belanja Rp .772 Rp .772 A. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Tahun 2014 Rp 226.658 Rp 701.000 Rp - Pendapatan Jasa Giro Januari 2015 Rp 701.A 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO.430 Rp .781.Rp - Jumlah Belanja Bulan Ini Rp .781.000 Rp 81.Rp 226. 19681006 200212 2 001 .745.658 Rp - B.430 Rp - Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.228.

870 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.180.000 Rp - Jasa Giro Februari 2015 Rp 852.180.440 Rp 852.260. Ai Sri suminarsih.440 Rp - B.Rp .440 Jumlah Pendapatan Bulan ini Rp 99. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Februari T. 19691226 199203 2 002 .Si NIP.032. Garut 28 Februari 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Belanja Rp .Rp .Rp - Jumlah Semua Rp 408.870 Rp . M.Rp - Jumlah Belanja Bulan Ini Rp .228. Pangatikan Hj.430 Rp .Rp 309.440 Rp 99. S. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 309.A 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO.000 Rp 98. Rp 408.228.260. Pendapatan Kapitasi Februari 2105 Rp 98.430 A.032. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.Kep.

432.486.389. Nov.972 Rp - Jumlah Semua Rp 496.053.200 Rp 59.372 Rp - Belanja OP Triwulan 1 2015 Rp 10.649.389. Rp - Jumlah Pendapatan Bulan Ini Rp 90. Garut 31 Maret 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.400 Rp - Jumlah Belanja Bulan Ini Rp 180.400 Rp 10.914.000 B.972 Rp 316.870 A. Okt.486.328.000 Rp - Pendapatan Jasa Giro Maret 2915 Rp .000 Rp .972 Rp 180.000 Rp 88.328.717.260. Pendapatan Kapitasi Maret 2015 Rp 88. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.000 Rp 88.000 Rp - Belanja Jasa Bulan Maret 2015 Rp 59.870 Rp .000 Rp 58.898 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.162. Pangatikan .260.000 Rp 49.432. Des 2015 Rp 2.389.968. Rp . Belanja Jasa Bulan Januari 2015 Rp 49. Rp - Pendapatan Kekurangan Kapitasi Sept.A 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO.968.486.119.119.Rp 408. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret T.914.200 Rp - Belanja Jasa Giro Tahun 2014 Rp 2.053.372 Rp 2.000 Rp 2.870 Rp 180. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 408.000 Rp - Belanja Jasa Bulan Februari 2015 Rp 58.

Hj.Si NIP. S.Kep. Ai Sri suminarsih. M. 19691226 199203 2 002 .

870 Rp 180. 19691226 199203 2 002 .Rp .649.486.486. Pendapatan Rp .972 Rp 316.Kep.A 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April T. S.870 Rp 180. Garut 30-Apr 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.972 Rp 316.486.898 B.649. Pangatikan Hj.162.649.162. M.972 Rp 316. Belanja Rp .Rp - Jumlah Rp 496.Rp .Rp - Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 496. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496.870 Rp 180.162.Si NIP.898 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.898 A. Ai Sri suminarsih.

Kembali Ke Menu .

Pendapatan Rp .486.162.Rp .649.898 A.162. Pangatikan Hj.870 Rp 180.870 Rp 180. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei T.972 Rp 316. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496. M. Garut 31 Mei 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.486. S.162.870 Rp 180. 19691226 199203 2 002 . Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Ai Sri suminarsih.649.Rp - Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 496.Kep. Belanja Rp .972 Rp 316.Si NIP.Rp .898 B.649.898 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.Rp - Jumlah Rp 496.972 Rp 316.486.A 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO.

Kembali Ke Menu .

649.870 Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 496.Rp - Jumlah Rp 496.898 A. Belanja Rp 496.972 Rp 316.Kep.870 Rp 180.649.Rp 496.486. Ai Sri suminarsih. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. M.486. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Juni T.162.898 B. S.870 Rp 180. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496.486.Si NIP.162.870 Rp .898 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.A 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO.Rp . 19691226 199203 2 002 .162. Pendapatan Rp . Garut 30 Juni 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.972 Rp 316. Pangatikan Hj.649.649.870 Rp 180.972 Rp 316.649.

Kembali Ke Menu .

Rp - B.Rp .972 Rp 316. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Mei.649. Pangatikan . URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496.870 Rp 180. Belanja Rp .811.486.998 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.A 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO. Rp - Jumlah Belanja s/d Bulan Ini Rp 496.837.649.Rp .872 Rp 134. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Garut 31 Juli 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.162. Juni dan Juli T.898 A. Pendapatan Rp .Rp - Jumlah Rp .870 Rp 361.

Si NIP. M. Ai Sri suminarsih.Hj. 19691226 199203 2 002 .Kep. S.

300 Rp 64.155.Kembali Ke Menu Rp 64.359.835.900 Rp 52.700 .

S. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Agustus Tahun Anggaran 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO.872 Rp 134. M. Ai Sri suminarsih.649.Rp - Jumlah Rp 496. 19691226 199203 2 002 .872 Rp 134.811.837. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.837.649.998 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.870 Rp 361.872 Rp 134.998 B. Rp - Jumlah Rp 496.Kep.998 A.649.Si NIP. Pangatikan Hj.870 Rp 361. Garut 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.870 Rp 361.837.811. Belanja Rp . Pendapatan Rp .811.

Garut 2014 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.998 A. Pangatikan Hj. Belanja Rp .872 Rp 134.872 Rp 134.872 Rp 134.Rp - Jumlah Rp 496. S.649.649.870 Rp 361.649.837.Rp .837. M.998 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan September Tahun Anggaran 2014 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO.811.Rp . Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Ai Sri suminarsih.Rp - Jumlah Rp 496. 19691226 199203 2 002 .Si NIP.998 B.811.870 Rp 361. Pendapatan Rp .837.870 Rp 361.Kep. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496.811.

998 A.837.Rp .Kep.998 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.870 Rp 361.870 Rp 361. M. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.998 B.811. S.649. 19691226 199203 2 002 .811.649.649. Garut 31 Oktober 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.Si NIP.837. Ai Sri suminarsih.872 Rp 134. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496.870 Rp 361. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Oktober Tahun Anggaran 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO.872 Rp 134. Pendapatan Rp . Belanja Rp .Rp - Jumlah Rp 496.872 Rp 134.Rp - Jumlah Rp 496.811.837. Pangatikan Hj.Rp .

837.649.811.Rp - Rp . S.Rp - Jumlah Rp 496.649.998 A. Pangatikan Hj.872 Rp 134.870 Rp 361.649. Belanja Rp .Rp . Garut 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.Rp .811.837.837. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.Rp .870 Rp 361.870 Rp 361. Ai Sri suminarsih.811.998 B. Pendapatan Rp . M.Kep. 19691226 199203 2 002 .Rp - Jumlah Rp 496.Si NIP. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Nopember Tahun Anggaran 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI SELISIH/ KURANG NO. URAIAN (Rp) (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496.872 Rp 134.998 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.872 Rp 134.

760 252040 389043 477613 595324 531742 2245762 .057.Kembali Ke Menu 82940000 Rp - Bunga Bank Rp 137.

URAIAN (Rp) (Rp) Saldo Bulan lalu Rp 496.649. M.872 Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya. Pendapatan Rp .Rp - Rp . Pangatikan Hj. Ai Sri suminarsih. S. 19691226 199203 2 002 .649.870 Rp 361.872 B. Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.870 Rp 361.Kep. LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT KABUPATEN GARUT Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Desember Tahun Anggaran 2015 sebagai berikut: JUMLAH ANGGARAN JUMLAH REALISASI NO.837.649.872 A.Rp - Jumlah Rp 496.Rp - Jumlah Rp 496.837.837. Garut Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Belanja Rp .Si NIP.870 Rp 361.

811. M.998 Rp - Rp 134.Kep.811.998 Rp - Rp 134.A IDUL KABUPATEN ber Tahun Anggaran 2015 SELISIH/ KURANG (Rp) Rp 134. Pangatikan S.811.Si 03 2 002 .998 yang ditetapkan dengan ah sesuai ketentuan yang 2015 ec.

SH.02. M. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin. 19721106 200604 1 003 .01. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 226.658 Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 309.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / I / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : 2 Januari 2015 Kode dan Nama SKPD : 1.430 Garut.AK NIP. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin. M.781.228.446. SH.772 Pendapatan Rp 82.

Kembali Ke Menu .

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 309.00 Garut.228.430. SH.430. M.00 Pendapatan Rp - Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 309.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / II / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : 42037 Kode dan Nama SKPD : 1.02.01. 19721106 200604 1 003 . SH.228. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin. M.AK NIP.

Kembali Ke Menu .

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin.000.02.AK NIP. SH.00 Pendapatan Rp 88.596.389.870.053.00 Garut. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 408. 19721106 200604 1 003 . M.01.260.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / III / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : 42065 Kode dan Nama SKPD : 1.00 Saldo Akhir Rp 447. SH. M.870. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.000.00 Belanja Rp 49.

Kembali Ke
Menu

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B)
FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK

Tanggal :

Nomor :

Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / IV / 2015 Tahun Anggaran : 2015

Tanggal : 2 April 2015

Kode dan Nama SKPD
: 1.02.01. DINAS KESEHATAN
Dinas Kesehatan
FKTP PUSKESMAS
PEMBANGUNAN KECAMATAN
Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN
GARUT
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 316,162,898.00

Pendapatan Rp -

Belanja Rp -

Saldo Akhir Rp 316,162,898.00

Garut, 2015
Kuasa BUD

Ridzky Ridznurdin, SH, M.AK
NIP. 19721106 200604 1 003

Kembali Ke
Menu

162. M.AK NIP.898. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.01. SH.02. 19721106 200604 1 003 .898.00 Pendapatan Rp - Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 316. SH.162. M.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / V / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : 42126 Kode dan Nama SKPD : 1. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin.00 Garut. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 316.

768. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 316.AK NIP.870.01.898. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.812. 19721106 200604 1 003 . SH.649.00 Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 812.00 Garut.162.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / VI / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : 42157 Kode dan Nama SKPD : 1.02.00 Pendapatan Rp 496. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin. M. SH. M.

Kembali Ke Menu .

00 Pendapatan Rp - Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 316. M. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 316. M.898. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin.898. Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : Kode dan Nama SKPD : 1.02. SH.00 Garut.162.01. SH.162. 19721106 200604 1 003 .AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : . 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.AK NIP.

19721106 200604 1 003 . SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin.AK NIP.811.01. SH. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 134.02. M.998. M. SH.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : Tahun Anggaran : 2014 Tanggal : Kode dan Nama SKPD : 1.998.00 Pendapatan Rp - Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 134. 2014 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.00 Garut.811.

AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / IX / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : September 2015 Kode dan Nama SKPD : 1. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin. M.01. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 134. SH. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.02.AK NIP.811.00 Pendapatan Rp - Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 134.998. SH.00 Garut. M.998.811. 19721106 200604 1 003 .

Kembali Ke Menu .

SH. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin.01.811.998. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 134.AK NIP. M.02.00 Garut.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / X / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : Oktober 2015 Kode dan Nama SKPD : 1. SH.00 Pendapatan Rp - Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 134. M.998. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.811. 19721106 200604 1 003 .

00 Garut. M.998. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin. SH. M.811.01. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / XI / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : Nopember 2015 Kode dan Nama SKPD : 1. 19721106 200604 1 003 .AK NIP.02. DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 134.998.00 Pendapatan Rp - Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 134. SH.811.

Kembali Ke Menu .

02.01.811. SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP Nama BUD/Kuasa BUD : Ridzky Ridznurdin. M. SH.00 Garut. 2015 Kuasa BUD Ridzky Ridznurdin.AK Tanggal : Nomor : Nomor SP3B FKTP : 900/ / PKM / XII / 2015 Tahun Anggaran : 2015 Tanggal : Desember 2015 Kode dan Nama SKPD : 1.998. SH. 19721106 200604 1 003 . DINAS KESEHATAN Dinas Kesehatan FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN Nama FKTP : TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah: Saldo Awal Rp 134. M.00 Pendapatan Rp - Belanja Rp - Saldo Akhir Rp 134.AK NIP.998.811.

dr..24... Dinas Kesehatan Kab.... 2 Januari 2015 Plt..00 Jumlah Belanja Rp - Garut . 19611011198902004 .. Pendapatan Rp 82. Saldo Awal Rp 226.772 2.4.1.00 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - JumlahPendapatan Rp 82.658....1.. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan 22. Saldo Akhir Rp 309..02.781.446.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin..446.5.. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.228. Rp 82.658 3..01. (22).446. Belanja Rp - 4.430 Untuk Bulan .24...02.658... H....02. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: 2 Januari 2015 Nomor :900/ / PKM / I / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1... Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1.Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4. Tenni Sewara Rifa'i NIP.

Kembali Ke Menu .

....02.032. Saldo Awal Rp 309. dr.032.24.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin...02. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.260.. Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1.00 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - JumlahPendapatan Rp 99. Tenni Sewara Rifa'i NIP.440.... H.00 2..228..24.430.1.5...440.00 Untuk Bulan . PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan 22..00 3......... 42037 Plt.01.02.870. (22)..4.Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: 2-Feb-15 Nomor :900/ / PKM / II / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1. 19611011198902004 .032.440. Belanja Rp - 4. Rp 99.00 Jumlah Belanja Rp - Garut . Saldo Akhir Rp 408. Dinas Kesehatan Kab.. Pendapatan Rp 99.1.

Kembali Ke Menu .

.389. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: 2-Mar-15 Nomor :900/ / PKM / III / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1.5. Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1.00 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - JumlahPendapatan Rp 88.1. dr.000. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut. Dinas Kesehatan Kab..898.24...4.... Rp 88..000..1.00 0 Rp 180..972.02.389.162..972.00 4....24.00 3. (22).00 2.972.Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.... 19611011198902004 .260.389. Belanja Rp 180. H...00 Untuk Bulan .486.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin..486. 42065 Plt.01..02. Tenni Sewara Rifa'i NIP.00 Garut .870.00 Jumlah Belanja Rp 180.486.. Pendapatan Rp 88.02. Saldo Akhir Rp 316..000... Saldo Awal Rp 408. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan 22.

Kembali Ke Menu .

. Belanja Rp - 4... Jumlah Belanja Rp - Garut ..430..228.. Saldo Awal Rp 309. Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1. Tenni Sewara Rifa'i NIP.1. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan 22.. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: 2 April 2015 Nomor :900/ / PKM / IV / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1... Dinas Kesehatan Kab. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.24..00 2... 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - JumlahPendapatan Rp .1.228..Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.4.02.24..5. Saldo Akhir Rp 309.. (22).02.01......2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin.00 Untuk Bulan .. 2 April 2015 Plt. Pendapatan Rp - 3.. 19611011198902004 . dr.430. H... Rp .02..

Kembali Ke Menu .

Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1... SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: 2-May-15 Nomor :900/ / PKM / V / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1. 2-May-15 Plt..5.. Saldo Akhir Rp 309... Rp .2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin..24..1..01. dr.02. 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - JumlahPendapatan Rp ..00 2..430. Saldo Awal Rp 309. Tenni Sewara Rifa'i NIP.... Belanja Rp - 4.228. Jumlah Belanja Rp - Garut ..4. (22).228.430.. H.. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan 22.1..00 Untuk Bulan .02. Pendapatan Rp - 3.....02.. Dinas Kesehatan Kab. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.. 19611011198902004 .24.Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4..

Kembali Ke Menu .

02.228.24..00 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - JumlahPendapatan Rp 309. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN 22. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: 2-Jun-15 Nomor :900/ / PKM / VI / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1. Saldo Awal Rp 309.1.430....4. H...228. dr.01.00 2. Rp 309... 19611011198902004 .430..5...2 Tanggal 8/1/2015 Garut GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin. Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1...430. 2-Jun-15 Plt..228... Pendapatan Rp - 3. Saldo Akhir Rp 309...00 Untuk Bulan . Tenni Sewara Rifa'i NIP......Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.430. Dinas Kesehatan Kab.00 Jumlah Belanja Rp - Garut .02. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.02.1.24. Belanja Rp - 4. (22).228...

Kembali Ke Menu .

02.. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut..228..430.02....00 Untuk Bulan .. Plt. Saldo Awal Rp 309.1. Tenni Sewara Rifa'i ..930.930...4. Saldo Akhir Rp 611.479....00 3. H.479..2 Tanggal 8/1/2015 Garut GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin.251..1.00 Jumlah Belanja Rp - Gar ut .Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4...479.00 2. Belanja Rp - 4. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN 22. Pendapatan Rp 302. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: Nomor : .. Dinas Kesehatan Kab.500. Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1. dr..24. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1.01. (22).00 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - JumlahPendapatan Rp 611. Rp 611.930....02..24..5..

NIP. 19611011198902004 .

Kembali Ke
Menu

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal:

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 134,811,998.00
2. Pendapatan Rp 87,781,500.00
3. Belanja Rp 52,668,900.00
4. Saldo Akhir Rp 169,924,598.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2014

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN
22.5.2 Tanggal 8/1/2014 Garut
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2014

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp 87,781,500.00 0 Rp 52,668,900.00
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp 87,781,500.00 Jumlah Belanja Rp 52,668,900.00

Garut ,
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i
NIP. 19611011198902004

SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal: September 2015 Nomor :900/ / PKM / IX / 2015

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada:

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 134,811,998.00
2. Pendapatan Rp -
3. Belanja Rp -
4. Saldo Akhir Rp 134,811,998.00

Untuk Bulan .......................... Tahun Anggaran 2015

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
FKTP PUSKESMAS
Nomor : 1.02.1.02.01.24. Dinas Kesehatan Kab. PEMBANGUNAN KECAMATAN
Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN
22.5.2 Tanggal 8/1/2015 Garut
GARUT
(25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin, (22).Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
4.1.4.24.02. Rp - 0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -
0 Rp -

JumlahPendapatan Rp - Jumlah Belanja Rp -

Garut , September 2015
Plt. Kepala SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut,

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i
NIP. 19611011198902004

Kembali Ke Menu .

998. Saldo Akhir Rp 134.02..4.... Dinas Kesehatan Kab. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.00 Untuk Bulan . Oktober 2015 Plt.. Pendapatan Rp - 3. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan TAROGONG KIDUL KABUPATEN 22..998..811.1. Tenni Sewara Rifa'i NIP. dr. Saldo Awal Rp 134. (22).. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: Oktober 2015 Nomor :900/ / PKM / X / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1.....02. Belanja Rp - 4..1.. Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1....24. Rp ..2 Tanggal 8/1/2015 Garut GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin.00 2.811...Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.. Jumlah Belanja Rp - Garut .. 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - 0 Rp - JumlahPendapatan Rp ..24..5.. H.02.01. 19611011198902004 .

00 523 03 06 Rp 500.4.00 Untuk Bulan Nopember Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1.02.998. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan 22.000.00 523 10 18 Rp 2.500. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: Nopember 2015 Nomor :900/ / PKM / XI / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1.000.000.000.000.200.00 523 10 11 Rp 1. Saldo Akhir Rp 134. Belanja Rp - 4.00 .000.00 523 12 02 Rp 7.00 523 10 12 Rp 4.000.00 522 02 06 Rp 2.700.00 2.000. Pendapatan Rp - 3. Saldo Awal Rp 134.000.00 523 13 11 Rp 1. Dinas Kesehatan Kab.000.100.00 522 01 05 Rp 1.01.00 522 02 01 Rp 4.24.2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin.00 523 16 05 Rp 7.00 522 01 16 Rp 800.000.5.00 523 13 13 Rp 9.00 523 13 01 Rp 5. Rp .000.24.890.00 523 12 03 Rp 6.000.550.000.1.1.000.000.250.200.00 522 15 01 Rp 600.00 522 25 01 Rp 51.440.811.700.000.811.000.00 523 13 04 Rp 4. 522 15 01 Rp 1.00 523 13 10 Rp 10.00 522 15 01 Rp 700.800.00 523 14 03 Rp 7.998.000. (22).000.000.02.350.250.00 522 03 06 Rp 200.000.000.02.Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.800.00 523 12 04 Rp 4.000.000.000.000.

JumlahPendapatan Rp . dr. Nopember 2015 Plt. 19611011198902004 .700.830.00 Garut . Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut. Tenni Sewara Rifa'i NIP. H. Jumlah Belanja Rp 134.

.000..2 Tanggal 8/1/2015 Garut TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT (25) Program Pelayanan Kesehatan Penduduk Miskin..5.... Saldo Awal Rp 134....00 522 25 01 Rp - JumlahPendapatan Rp . Belanja Rp - 4..000. Jumlah Belanja Rp 920.00 4. Desember 2015 Plt.02....00 2.. 522 15 01 Rp 200.4..02. Tahun Anggaran 2015 Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP FKTP PUSKESMAS Nomor : 1...998..1. PEMBANGUNAN KECAMATAN Kesehatan 22.811..1...02. Saldo Akhir Rp 134.000..24. SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal: Desember 2015 Nomor :900/ / PKM / XII / 2015 Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut memohon kepada: Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah 1. (22). Rp .24.00 Untuk Bulan ... .811.01. Dinas Kesehatan Kab. Pendapatan Rp - 3.998.Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 522 15 01 Rp 720. Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Garut..00 Garut .

dr. H. Tenni Sewara Rifa'i NIP. 19611011 198902 1 004 .

. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4... DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/.5..1..01 NIHIL Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas... 22... DINAS KESEHATAN 3.. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL K 2...24..1. Garut . NIHIL 5.... 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan .. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.01...2..4.... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.02.... Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima....... Kode Organisasi : 1. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.2 Tanggal 8/1/2015 4.. /PKM/ / 2015 1...02...02....25.2...01.02.24.

19681006 200212 2 001 .HJ. SRI CAHYATININGSIH NIP. Kecamatan Tarogong Kidul dr.

yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut. Kode Organisasi : 1. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.01. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/.01 NIHIL Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas...01...02. /PKM/ II / 2015 1.2. 22.. .02. DINAS KESEHATAN 3.25.1.4.02.5.2.2 Tanggal 8/1/2015 4. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.. NIHIL 5. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.24.02..24. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1... Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima..1. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA 2.

. SRI CAHYATININGSIH NIP. Garut ...... 19681006 200212 2 001 ............. 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr........HJ........

.4...... Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. NIHIL 5..02....01... /PKM/ / 2015 1.. 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan .1..25.2... yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.2. 22.1...02...2 Tanggal 8/1/2015 4.... DINAS KESEHATAN 3..24. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.. Garut ... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.01 NIHIL Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA 2..02.. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/.... Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kode Organisasi : 1.01.02...24.. Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima..5.....

SRI CAHYATININGSIH NIP.HJ. Kecamatan Tarogong Kidul dr. 19681006 200212 2 001 .

SRI CAHYATININGSIH NIP.. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. 19681006 200212 2 001 .... Kode Organisasi : 1.25..4.. Garut .2. NIHIL 5. 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr.... Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.... Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.24. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.HJ..5... /PKM/ / 2015 1..02. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut..... DINAS KESEHATAN 3.24... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya....1.01..02.. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah...1.2 Tanggal 8/1/2015 4... Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA 2... saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/. 22.....01 NIHIL Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas..02..02.01..2..

Kembali Ke Menu KIDUL KABUPATEN GARUT .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya... saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.1. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.. SRI CAHYATININGSIH NIP.. NIHIL 5.. 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.01.... Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA 2.25.24.24..5...4.... Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02. /PKM/ / 2015 1. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah...2....2 Tanggal 8/1/2015 4..01..1.... Garut . DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/.... 22.02..... 19681006 200212 2 001 . DINAS KESEHATAN 3. Kode Organisasi : 1. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.....HJ.01 NIHIL Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut......02.02...2.

Kembali Ke Menu KIDUL KABUPATEN GARUT .

HJ.2.. Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima..5. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/..02.4..01 NIHIL Jumlah Pendapatan NIHIL Jumlah Belanja NIHIL Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. DINAS KESEHATAN 3. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. 22.1. 19681006 200212 2 001 .01. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.. SRI CAHYATININGSIH NIP... Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL K 2. NIHIL 5.02.2 Tanggal 8/1/2015 4.2.02. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.24.25.02. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.. Kode Organisasi : 1. Garut 30 Juni 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. /PKM/ / 2015 1.01. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.1..24.

Kembali Ke Menu G KIDUL KABUPATEN GARUT .

/PKM/ VII / 2015 1.500.25. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. Rp 302..1. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA 2.02.. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4. Kode Organisasi : 1..251.02..01. 19681006 200212 2 001 .. SRI CAHYATININGSIH NIP.01. Garut 31 Juli 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. DINAS KESEHATAN 3.1.. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.02..00 5. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.02.2 Tanggal 8/1/2015 4. Jumlah Belanja Rp - Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.4.24.5. 22.24. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/.2. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.HJ...01 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Jumlah Pendapatan Rp . Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima.2.

Kembali Ke Menu KIDUL KABUPATEN GARUT .

.24. DINAS KESEHATAN 3...02. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.02.01.. 22. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/. /PKM/ VIII / 2015 1. Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima. Jumlah Belanja Rp - Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.2. .2. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.02..2 Tanggal 8/1/2015 4.02.. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.4. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 5.1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA 2..5.01 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Jumlah Pendapatan Rp .01..24. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.25.1. Rp ... Kode Organisasi : 1.

...............HJ. 19681006 200212 2 001 .......... SRI CAHYATININGSIH NIP... Garut . 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr.......

Kembali Ke Menu KIDUL KABUPATEN GARUT .

Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec..2 Tanggal 8/1/2015 4..01.02. Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima. Rp . Kode Organisasi : 1.. Jumlah Belanja Rp - Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.02. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah..01 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Jumlah Pendapatan Rp ..02.24.. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL K 2.24. /PKM/ / 2014 1.02. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.5. .01.. 22. 5.25. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.1..2. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.1.. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. DINAS KESEHATAN 3..4. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/.2. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut.

.. 19681006 200212 2 001 ....HJ.......... SRI CAHYATININGSIH NIP........ 2014 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr....... Garut ......

Kembali Ke Menu G KIDUL KABUPATEN GARUT .

Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.02.02..01 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Jumlah Pendapatan Rp .. . yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut.02.1.. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/.4. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.01.24. DINAS KESEHATAN 3..2..2. /PKM/ / 2015 1..2 Tanggal 8/1/2015 4. 22. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4..25. 5.24.5. Jumlah Belanja Rp - Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Kode Organisasi : 1..01. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KA 2.. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah.1.02. Rp ..

........ Garut ... 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr.. SRI CAHYATININGSIH NIP.......HJ............ 19681006 200212 2 001 .....

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS CIMARAGAS
KECAMATAN PANGATIKAN
Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor :440/........... /PKM/ / 2015

1. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KI
2. Kode Organisasi : 1.02.01. DINAS KESEHATAN
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.24. 22.5.2 Tanggal 8/1/2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec. Pangatikan
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima
dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2015
dengan rincian sebagai berikut.

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening
4.1.4.24.02. Rp - 522 15 01
523 13 01
523 13 11
523 13 04
523 10 12
523 12 02
523 12 04
523 12 03
523 03 06
523 16 05
523 13 13
523 13 10
523 10 18
523 10 11
523 14 03
522 02 01
522 01 16
522 02 06
522 01 05
522 03 06
522 15 01
522 15 01
522 25 01

Jumlah Pendapatan Rp - Jumlah Belanja

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Garut .................................
Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan
Kecamatan Tarogong Kidul

dr.HJ. SRI CAHYATININGSIH
NIP. 19681006 200212 2 001

KABUPATEN GARUT

n Pangatikan Garut  (0262) 442239

JAWAB
015

UNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT

ragas Kec. Pangatikan
asi pendapatan yang telah diterima
ng dananya bersumber dari Dana
an Nopember tahun anggaran 2015

BELANJA

Jumlah
Rp 1,440,000.00
Rp 5,200,000.00
Rp 1,700,000.00
Rp 4,250,000.00
Rp 4,000,000.00
Rp 7,500,000.00
Rp 4,200,000.00
Rp 6,800,000.00
Rp 500,000.00
Rp 7,000,000.00
Rp 9,250,000.00
Rp 10,800,000.00
Rp 2,550,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 7,350,000.00
Rp 4,000,000.00
Rp 800,000.00
Rp 2,100,000.00
Rp 1,000,000.00
Rp 200,000.00
Rp 600,000.00
Rp 700,000.00
Rp 51,890,700.00
Rp -

830.700. Rp 134.00 uai ketentuan yang berlaku untuk gawas. ertanggung jawab sepenuhnya atas esuai dengan ketentuan peraturan 2015 kesmas Pembangunan n Tarogong Kidul CAHYATININGSIH 06 200212 2 001 .

. Nama FKTP : FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL K 2.. saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2015 dengan rincian sebagai berikut. Pangatikan Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima... 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Kecamatan Tarogong Kidul .. Garut .4.02..24. DINAS KESEHATAN 3.......5... Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah. Kode Organisasi : 1..1.01. Rp . 522 15 01 Rp 720.00 Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas..000...........1....02.. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.. /PKM/ / 2015 1..01.. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2015 Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Kec.02.. 22..000 522 25 01 Rp - Jumlah Pendapatan Rp ..24...... Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.. Jumlah Belanja Rp 920. PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah 4.000 522 15 01 Rp 200.02. DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut  (0262) 442239 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :440/.2 Tanggal 8/1/2015 4.

dr. 19681006 200212 2 001 . SRI CAHYATININGSIH NIP.HJ.

AMD.IP NIP. 19681006 200212 2 001 NIP.N FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT TAHUN 2015 BULAN : JANUARI NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN 1 NIHIL NIHIL JUMLAH NIHIL NIHIL Mengesahkan.K. 31 Januari 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN. 19690217 200701 1 010 . S.HJ. Garut. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA. Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong K dr. BUKU PAJAK DANA KAPITASI J.

IP 7 200701 1 010 . Kecamatan Tarogong Kidul ATNA. S.ABUPATEN GARUT SALDO NIHIL NIHIL anuari 2015 Kapitasi JKN. AMD.

HJ.N FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT TAHUN 2015 BULAN : FEBRUARI NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO 1 NIHIL NIHIL NIHIL JUMLAH NIHIL NIHIL NIHIL Mengesahkan. Garut. 28 Februari 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN. 19690217 200701 1 010 .K. Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. S.IP NIP. BUKU PAJAK DANA KAVITASI J. 19681006 200212 2 001 NIP. AMD. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA.

Kembali Ke Menu .

Rp - 2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Pelayanan BPJS Bulan Januari 2015 (PNS dan Non PNS) 3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Pelayanan BPJS Bulan Februari 2015 (PNS dan Non PNS) 4 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Pelayanan BPJS Bulan Januari 2015 (PNS dan Non PNS) 5 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Pelayanan BPJS Bulan Februari 2015 (PNS dan Non PNS) 6 Diterima Potongan Rp - 6 Diterima Potongan Rp - 6 Diterima Potongan Rp - 6 Diterima Potongan Rp - 6 Diterima Potongan Rp - 6 Diterima Potongan Rp - 6 Diterima Potongan Rp - .K.N FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT TAHUN 2015 BULAN : MARET NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN 1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp . BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.

Rp - .6 Diterima Potongan Rp - 5 Disetorkan Rp - 5 Disetorkan Rp - 5 Disetorkan Rp - 5 Disetorkan Rp - 5 Disetorkan Rp - 5 Disetorkan Rp - 5 Disetorkan Rp - 5 Disetorkan Rp - 7 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Pelayanan BPJS Bulan Maret 2015 (PNS dan Non PNS) 7 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp - Pelayanan BPJS Bulan Maret 2015 (PNS dan Non PNS) JUMLAH Rp .

Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. 19690217 200701 1 010 . Mengesahkan.IP NIP. AMD. S. 31 Maret 2015 Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN.HJ. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA. Garut. 19681006 200212 2 001 NIP.

2015 (PNS dan Non PNS) Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - . Pelayana n BPJS Bulan Januari Rp . Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp .UL KABUPATEN GARUT SALDO Kembali Ke Menu Rp - Rp - Rp - Rp .

Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - .

AMD.1 Maret 2015 a Kapitasi JKN. S. an Kecamatan Tarogong Kidul RIATNA.IP 217 200701 1 010 .

N FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT TAHUN 2015 BULAN : APRIL NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN 1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp . 31 Juli 2015 .641.520.216 Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan Non PNS) 5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.523 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan Non PNS) 6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.520.649 Rp 8.641.K.Rp - 2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.649 Rp 8.060.060.910 Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan Non PNS) 7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2.641.060. Garut.060.523 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan Non PNS) 3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.641.910 Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan Non PNS) 4 7/18/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2.641.649 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp .216 Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan Non PNS) JUMLAH Rp 8.Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8. BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.649 Rp 8.649 Mengesahkan.641.649 KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8.

HJ. S.Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN. 19690217 200701 1 010 . Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr.IP NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA. AMD.

581.433 Rp 8.121.649 Rp 5.216 Rp - Rp - SALDO Rp - Rp - Rp - 31 Juli 2015 .520.641.523 Rp 6.126 Rp 2.UL KABUPATEN GARUT SALDO Kembali Ke Menu Rp - Rp 3.060.

S. AMD.a Kapitasi JKN. an Kecamatan Tarogong Kidul RIATNA.IP 217 200701 1 010 .

649 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp .649 KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8.523 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan Non PNS) 3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.Rp - 2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3. BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.910 Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan Non PNS) 4 7/18/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2.060.641.641.216 Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan Non PNS) 5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.520.649 Rp 8.523 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan Non PNS) 6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3. Garut. 31 Juli 2015 .641.060.520.641.649 Mengesahkan.216 Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan Non PNS) JUMLAH Rp 8.N FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT TAHUN 2015 BULAN : MEI NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN 1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp .060.910 Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan Non PNS) 7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2.641.K.649 Rp 8.060.649 Rp 8.641.Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8.

Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN. Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. AMD.IP NIP. S.HJ. 19690217 200701 1 010 . SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA. 19681006 200212 2 001 NIP.

581.126 Rp 2.520.216 Rp - Rp - SALDO Rp - Rp - Rp - 31 Juli 2015 .641.121.433 Rp 8.060.523 Rp 6.649 Rp 5.UL KABUPATEN GARUT SALDO Kembali Ke Menu Rp - Rp 3.

AMD. an Kecamatan Tarogong Kidul RIATNA.IP 217 200701 1 010 . S.a Kapitasi JKN.

K.520.N FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT TAHUN 2015 BULAN : JUNI NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN 1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp .060.649 Rp 8.641.641.060.Rp - 2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.649 KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8.641.910 Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan Non PNS) 7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2.Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8.641.216 Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan Non PNS) JUMLAH Rp 8.060. BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.641.523 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan Non PNS) 6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.649 Rp 8. Garut.216 Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan Non PNS) 5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.520.910 Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan Non PNS) 4 7/18/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2.060.649 Rp 8.523 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan Non PNS) 3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.641.649 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp .649 Mengesahkan. 31 Juli 2015 .

Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr.IP NIP.Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN. S. AMD. SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA.HJ. 19690217 200701 1 010 . 19681006 200212 2 001 NIP.

433 Rp 8.126 Rp 2.060.581.641.520.121.UL KABUPATEN GARUT SALDO Kembali Ke Menu Rp - Rp 3.649 Rp 5.216 Rp - Rp - SALDO Rp - Rp - Rp - 31 Juli 2015 .523 Rp 6.

S. AMD.IP 217 200701 1 010 .a Kapitasi JKN. an Kecamatan Tarogong Kidul RIATNA.

121.Rp .910 Rp 2.216 Rp - Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan Non PNS) JUMLAH Rp 8.649 Pelayanan BPJS Bulan Juli 2015 (PNS dan Non PNS) 5 7/22/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.060.216 Rp 8.060.649 Rp - 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Juni 2015 Rp . BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.649 Rp 8.641.Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8.Rp .433 Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan Non PNS) 4 7/18/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2.N FKTP PUSKESMAS PEMBANGUNAN KECAMATAN TAROGONG KIDUL KABUPATEN GARUT TAHUN 2015 BULAN : JULI NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 1/7/2015 Saldo Bulan Lalu Rp .126 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan Non PNS) 6 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.581.649 Rp - KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8.649 Rp - Mengesahkan.520.060. 31 Juli 2015 .641.641.216 Pelayanan BPJS Bulan Juni 2015 (PNS dan Non PNS) 7 42207 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 2.Rp - 2 8/7/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.641.641.649 Rp 8.641. Garut.520.060.523 Pelayanan BPJS Bulan Mei 2015 (PNS dan Non PNS) 3 7/16/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 3.910 Rp 6.060.K.523 Rp 5.641.523 Rp 3.520.649 Rp 8.

HJ. AMD. Kecamatan Tarogong Kidul PuskesmasPembangunan Kecamatan Tarogong Kidul dr. 19681006 200212 2 001 NIP.Kepala FKTP Puskesmas Pembangunan Bendahara Kapitasi JKN.IP NIP. 19690217 200701 1 010 . SRI CAHYATININGSIH YANYAN SUPRIATNA. S.

512.649 Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 11. Garut. BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.649 Rp - 2 8/26/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1. 30 Agustus 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN.641.641.260 Rp 2.940 Rp 2.909 Rp 11.095.095.153.260 Pelayanan BPJS Bulan Agustus 014 (Non PNS) 6 8/28/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1.N PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN TAHUN 2015 BULAN : AGUSTUS NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 1/8/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 8.940 Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (PNS ) 7 42244 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1.320 Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (PNS ) 3 8/26/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp 1. KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan .641.260 Rp - KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 2.260 Rp - 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 31 Juli 2015 Rp 8.940 Rp - Pelayanan BPJS Bulan Agustus 2015 (Non PNS) JUMLAH Rp 2.416.512.320 Rp 1.260 Rp 2.320 Rp 1.909 Rp - Mengesahkan.095.512.416.416.512.153.649 Rp 8.K.512.641.649 Rp 8.

19691226 199203 2 002 NIP.Hj. S. M. Ai Sri Suminarsih.Kep. 19660218 199703 2 002 .Si Dini Sobariah Ferdiati NIP.

512. S.Rp - 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Agustus 2015 Rp 11. 19660218 199703 2 002 .909 Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 September 2015 Rp 11.260 Rp 2. Rp - Pelayanan BPJS Bulan September 2015 (PNS dan Non PNS ) 3 27/09/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp .153. 30 September 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN. Garut.Rp .153.K.Rp .Kep.909 Rp - Mengesahkan. 19691226 199203 2 002 NIP.909 Rp 11.Rp - Pelayanan BPJS Bulan September 2015 (PNS dan Non PNS ) JUMLAH Rp .Si Dini Sobariah Ferdiati NIP.260 Rp - 2 27/09/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp .909 Rp 11.N PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN TAHUN 2015 BULAN : SEPTEMBER NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 01/09/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 2. Ai Sri Suminarsih. BUKU PAJAK DANA KAVITASI J. M.153.153.Rp - KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 September 2015 Rp .512. KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan Hj.

Rp - 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 September 2015 Rp 11.909 Rp - Mengesahkan.Rp . KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan .Rp .153.909 Rp 11.N PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN TAHUN 2015 BULAN : OKTOBER NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 01/10/2015 Saldo Bulan Lalu Rp .153.Rp . BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.909 Rp 11.153. Garut.909 Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 11. Rp - Pelayanan BPJS Bulan Oktober 2015 (PNS dan Non PNS ) 3 28/10/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp .Rp - 2 27/10/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp .153.K.Rp - Pelayanan BPJS Bulan Oktober 2015 (PNS dan Non PNS ) JUMLAH Rp .Rp - KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Oktober 2015 Rp . 31 Oktober 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN.

19660218 199703 2 002 .Si Dini Sobariah Ferdiati NIP.Kep.Hj. Ai Sri Suminarsih. M. S. 19691226 199203 2 002 NIP.

Rp - . BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.Rp . Rp - 4 17/11/2015 0 Rp .Rp - 3 17/11/2015 0 Rp .N PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN TAHUN 2015 BULAN : NOPEMBER NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 01/11/2015 Saldo Bulan Lalu Rp .Rp .Rp - 10 18/11/2015 0 Rp .Rp .Rp - 2 17/11/2015 0 Rp .Rp - 11 18/11/2015 0 Rp .Rp . Rp - 5 17/11/2015 0 Rp .Rp .Rp - 7 17/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp - 9 18/11/2015 0 Rp .Rp - 8 17/11/2015 0 Rp .Rp .K. Rp - 6 17/11/2015 0 Rp .

Rp .Rp .Rp - 21 19/11/2015 0 Rp .Rp - .Rp .Rp .Rp - 16 18/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp - 20 18/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 12 18/11/2015 0 Rp .Rp - 22 19/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp - 23 24/11/2015 0 Rp .Rp - 17 18/11/2015 0 Rp .Rp .Rp - 24 24/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp - 18 18/11/2015 0 Rp .Rp - 19 18/11/2015 0 Rp .Rp - 13 18/11/2015 0 Rp .Rp - 15 18/11/2015 0 Rp .Rp - 14 18/11/2015 0 Rp .

Rp .Rp - 31 28/11/2015 0 Rp .Rp - .Rp .Rp .Rp - 33 28/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp - 28 28/11/2015 0 Rp .Rp .Rp - 37 28/11/2015 0 Rp .Rp .Rp - 32 28/11/2015 0 Rp .Rp - 34 28/11/2015 0 Rp .Rp - 27 26/11/2015 0 Rp .Rp - 36 28/11/2015 0 Rp .Rp - 30 28/11/2015 0 Rp .Rp - 35 28/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp .Rp .Rp - 29 28/11/2015 0 Rp .Rp - 26 24/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 25 24/11/2015 0 Rp .

Rp - 45 28/11/2015 0 Rp .Rp - 44 28/11/2015 0 Rp .Rp - 48 28/11/2015 0 Rp .Rp - 49 28/11/2015 0 Rp .Rp - 40 28/11/2015 0 Rp .Rp - .Rp .Rp .Rp .Rp - 46 28/11/2015 0 Rp .Rp - 43 28/11/2015 0 Rp .Rp .NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 38 28/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp .Rp - 50 28/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp - 47 28/11/2015 0 Rp .Rp - 42 28/11/2015 0 Rp .Rp - 41 28/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .Rp - 39 28/11/2015 0 Rp .Rp .Rp .

909 Rp 11. Ai Sri Suminarsih.153.153.909 Rp - Mengesahkan.153.Rp - 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 31 Oktober 2015 Rp 11.Rp - 52 28/11/2015 0 Rp .Rp . NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 51 28/11/2015 0 Rp .Rp - KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 30 Nopember 2015 Rp .153. KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan Hj.Rp . 19660218 199703 2 002 .Rp . M.909 Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 11.909 Rp 11. 30 Nopember 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN. 19691226 199203 2 002 NIP.Rp - JUMLAH Rp .Rp . Garut.Rp - 53 28/11/2015 0 Rp . S.Kep.Si Dini Sobariah Ferdiati NIP.Rp .

153.Rp - Pelayanan BPJS Bulan Desember 2015 (PNS dan Non PNS ) JUMLAH Rp .153. Rp - Pelayanan BPJS Bulan Desember 2015 (PNS dan Non PNS ) 3 24/12/2015 Disetorkan Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp .N PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN TAHUN 2015 BULAN : DESEMBER NO TANGGAL URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 01/12/2015 Saldo Bulan Lalu Rp 11.K.153.909 Rp - 3 Jumlah s/d Bulan Ini Tanggal 31 Desember 2015 Rp 11. KecamatanPangatikan Puskesmas Cimaragas KecamatanPangatikan .909 Rp 11.Rp . Garut.909 Rp - 2 24/12/2015 Diterima Potongan PPh Pasal 21 Jasa Rp .909 Rp 11. 31 Desember 2015 Kepala FKTP Puskesmas Cimaragas Bendahara Kapitasi JKN.153.153.909 Rp - Mengesahkan.Rp .153. BUKU PAJAK DANA KAVITASI J.Rp - 2 Jumlah s/d Bulan Lalu Tanggal 30 Nopember 2015 Rp 11.909 Rp 11.Rp - KETERANGAN : No URAIAN PEMOTONGAN PENYETORAN SALDO 1 Jumlah Bulan ini Tanggal 31 Desember 2015 Rp .

M. 19691226 199203 2 002 NIP. S.Kep.Hj.Si Dini Sobariah Ferdiati NIP. 19660218 199703 2 002 . Ai Sri Suminarsih.

400.000 Rp - 2 FEBRUARI Rp 105. REKAP PENCAIRAN KLAIM KAVITASI JKN PUSKESMAS CIMARAGAS KEC.271.000 JUMLAH Rp .000 Rp 83. Rp - 11 NOPEMBER Rp .Si NIP.000 Rp 84. Rp - 8 AGUSTUS Rp .320.Rp 84. M. Rp - 9 SEPTEMBER Rp . Rp - 7 JULI Rp . Rp - 10 OKTOBER Rp .Kep.500 Rp - 5 MEI Rp . Rp . Rp - 6 JUNI Rp .Rp 83. S.Rp 920. 19691225 199203 2 002 . Rp .320.518. Rp . Rp .985.000 Rp - 4 APRIL Rp 106. Rp . PANGATIKAN TAHUN 2015 BELANJA BELANJA JASA BELANJA MEI S/D NO BULAN PENDAPATAN OPERASIONAL KAVITASI 60% JULI 40% 1 JANUARI Rp 105. Rp .400. Rp .000 Rp - 3 MARET Rp 106.000 12 DESEMBER Rp .677. Rp .320.Rp .000 Rp 84.000 Kepala Puskesmas Cimaragas Hj Ai Sri Suminarsih.

M.320.320. SALDO Rp (84.Kep. S.000) smas Cimaragas arsih.Si 5 199203 2 002 .000) Rp (84.

700 TOTAL Rp . Rp 52.320.300 2014 (60%) 3 Penggunaan Dana Operasional (40%) Rp 84.300 Rp .100 6 OKTOBER Rp .700 4 AGUSTUS Rp . Rp 64. Rp 51. Rp 52.359.000 4 Bunga Bank 531742 5 Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan Mei s/d Desember 2018 6 Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan Mei s/d Desember 2019 .700 8 DESEMBER Rp .Rp 525.072. Rp 51.626.392. Rp 441.300 2 JUNI Rp .900 5 SEPTEMBER Rp . Rp 51.668. Pencairan Jasa No BULAN Dana Kapitasi 100% Pelayanan 60 % 1 MEI Rp .835.300 NO URAIAN PENDAPATAN BELANJA 1 Total Pendapatan Dana Kapitasi Buan Rp - Mei s/d Desember 2014 Penggunaan Dana Jasa Pelayanan 2 Kesehatan Bulan Mei s/d Desember Rp 441.900 3 JULI Rp .155.726. Rp 64. Rp 51.072.000 7 NOPEMBER Rp .890.809.

490.900) Rp (117.320. Pencairan Dana Operasional 40 % Rp - Rp (64.707.600) Rp (273.558) 211963962 ### .300) Rp 920.072.300) Rp (525.392.000 Rp (525.359.216.300) Rp (525.000 Rp (241.500) Rp (221.392.860.400.300) Rp (524.864.000) Rp 84.392.597.300) SALDO Rp - Rp (441.195.000 Rp (292.600) Rp (169.600) Rp 83.