You are on page 1of 17

DUREREA POSTOPERATORIE PERSISTENTĂ

:
MECANISME, FACTORI DE RISC,
STRATEGII PREVENTIVE
49
Natalia Belîi, Sergiu Şandru, Adrian Belîi

Introducere
Leziunea tisulară şi stimularea toxică a ţesuturilor în timpul intervenţiei
chirurgicale induc trafic nociceptiv, inflamaţie şi fenomene de neuroplasti-
citate. Aceste trei elemente, cu o variabilitate interindividuală importantă,
determină percepţia, expresia clinică şi tiparul de evoluţie al durerii posto-
peratorii.
Persistenţa durerii postoperatorii după repararea definitivă a ţesuturilor
lezate are origine multifactorială. Anumiţi factori de risc, legaţi de pacient
(biologici, psihologici, sociali), de tipul de chirurgie, de mediul spitalicesc şi
de cel ambiant, de analgezice şi de calitatea analgeziei, pot favoriza sau chiar
produce o durere postoperatorie intensă (DPOI) şi/sau persistentă (DPOP).
La rândul ei, durerea postoperatorie persistentă, întâlnită la 10-60% dintre
pacienţii operaţi, poate produce o serie de complicaţii (scăderea capacităţii
de muncă şi calităţii vieţii, dereglări de somn, disfuncţii cognitive, sindrom
de stres post-traumatic, depresie etc.), urmate de pierderi economice majo-
re, atât pentru familia pacientului, cât şi pentru stat.
Câteva direcţii de cercetare ar putea oferi, în viitorul apropiat, soluţii la
problema durerii postoperatorii persistente:
 precizarea mecanismelor hiperalgeziei primare şi secundare, fenomene-
lor de neuroplasticitate şi de retopografiere;
 studierea semiologiei dereglărilor de sensibilitate pericicatriceale şi ela- 

Catedra Anesteziologie şi reanimatologie „Valeriu Ghereg”, Universitatea de Stat de
Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Chişinău, Republica Moldova
e-mail: adrian_belai@hotmail.com

Timişoara 2011

iar ţesuturile lezate au fost reparate de- finitiv şi. se conturează trei variante de abordare:  Durere inexistentă preoperatoriu sau apărută cu foarte puţin timp îna- inte (de ex. dar fără legătură cu intervenţia chi- rurgicală (de ex. este foarte important de a face diferenţă între persistenţa în postoperatoriu a durerii preoperatorii. Aşadar. momentul începerii cronometrării este fundamental. care se prelungeşte neobişnuit de mult. Analiza datelor existente la zi permite. cu crearea unui instrument de predicţie ponderat. în schimb. de obicei. care ar întreţine inflamaţia şi ar activa nociceptorii. deocamdată. fiind întreţinută de o inflamaţie de origine dublă. nu mai există alţi factori. un consensus în literatură referitor la termenul potrivit pentru durerea postoperatorie. În lipsa unui consensus. o durere postoperatorie trebuie considerată persistentă după 50 un răstimp rezonabil de la intervenţie. artralgia). însă nu întotdeauna. Pornind de la această paradigmă.. – ambii termeni fiind utilizaţi la fel de frecvent pentru descrierea aceluiaşi fenomen. ci de eventuale leziuni de nervi. Macrae.  Durerea prezentă preoperatoriu. Deasemenea. aparent. Durerea postope- ratorie persistentă (DPOP) este durerea care nu exista înainte de intervenţia chirurgicală. cezariană. alte cauze fiind excluse (proces neoplazic. tisulară şi neurală. care se prelun- geşte neobişnuit de mult – „persistentă” sau „cronică”.  elaborarea unor măsuri preventive şi/sau curative pentru DPOP. Nu există.. cu formularea pri- melor concluzii şi recomandări. şi care se poate acutiza din nou.  identificarea factorilor de risc pentru DPOI şi DPOP. Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (IASP) şi Înalta Autoritate a Sănătăţii din Franţa (HAS).. borarea unei metodologii standardizate de testare senzorială cantitativă. infecţii cronice. formarea unui concept de abordare a problemei durerii postoperatorii persistente. Această diferenţiere este făcută extrem de rar în literatură. Recomandări în Anestezie. definesc drept „cronică” durerea care se menţine mai mult de 3 sau de 6 luni şi care are consecinţe de ordin psihologic. lombalgia. socio-profesional şi economic [1]. referitoare la identificarea pacienţilor cu risc şi la reducerea incidenţei DPOP.) [2]. dar apărută după ea şi care persistă mai mult de 2-3 luni după operaţie. care. unde DPOP nu va fi cauzată de complicaţiile chirurgicale tardive. este simptomul bolii. când faza algică acută şi-a realizat misiunea biologică de protecţie. Definiţii date pentru durerea postoperatorie persistentă În mod logic. deja. şi durerea postoperatorie propriu-zisă. pentru care s-a intervenit chirurgical.. leziuni actinice. by-pass coronarian). a propus o definiţie mai restrictivă. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă .

neuropatie.  Durere existentă preoperatoriu de mai mult timp. 2009) Intervenţia Incidenţa DPOP DPOP severă (>5 pe SN [0-10]) Amputaţie 30-85% 5-10% By-pass aorto-coronarian 30-50% 5-10% Cezariană 6-55% 4% Chirurgia coloanei vertebrale 15-50% 5-10% Chirurgia sânului 11-57% 5-10% Chirurgia toracică 5-65% 10% Chirurgie dentară 5-13% neestimată Chirurgie ortopedică 10-30% 5-10% Colecistectomie 3-50% neestimată Hernia inghinală 5-63% 2-4% Histerectomie 5-30% neestimată Prostatectomie 15-30% neestimată Vasectomie 0-37% neestimată Actualmente. hernie de disc. fiind disponibile rezultate destul de eterogene pentru acelaşi tip de chirurgie. Astfel. Societatea Europeană de Anestezie. aflată în relaţie cu in- tervenţia chirurgicală (de ex. Incidenţa durerii postoperatorii persistente (după Kehlet. se pot reliefa şi formula. incidenţa globală a durerii postoperatorii persistente este estimată la 15-30% În Ta- belul 1 sunt prezentate datele actuale pentru cele mai răspândite intervenţii 51 chirurgicale [2-21]. colecistită). 2006. care are Timişoara 2011 . marile tendinţe. dar care se va agrava postoperatoriu. Macrae. fiind întreţinută prin mecanisme de origine mixtă – exces de nocicepţie. totuşi. tumoră. Incidenţa durerii postoperatorii persistente Incidenţa DPOP este greu de estimat din cauza variabilităţii mari în meto- dologia studiilor efectuate. în parteneriat cu asoci- aţia Pain Out. Estebe. la care participă peste 80 de instituţii medicale din majoritatea ţărilor europene. Tabelul 1. raportate în literatură. 2008. Cu toată eterogenitatea datelor. efectuează un studiu prospectiv multicentric. inflamaţie.

factorul de creştere neuronal NGF. care va forma. vor sensitiza retro- grad toate fibrele nervoase (toate câmpurile receptoare). care vor dilata vasele sanguine adiacente. după activare. care conţin un por (canal ionic). care favo- rizează cronicizarea DPO (www. Scăderea pragului de sensibilitate (răspunsul cel mai important. receptorii pentru prostaglandine. se declanşează o inflamaţie sterilă. histamină sau leucotriene). eliberând în micro-mediul ei o serie de SBA (substanţa P. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . Ca rezultat. care va declanşa reflexul de axon. inflamaţia neurogenă şi hiperalgezia primară Orice factor lezional sau cu potenţial lezional şi orice formă de energie poate activa terminaţiunea nervoasă liberă. Hiperalgezia secundară. aranjate ordonat în bi-stratul lipidic al terminaţiunii nervoase libere amielinizate. receptorul NMDA şi neuroplasticitatea Potenţialele de acţiune.. care sunt cuplaţi cu sisteme citoplasma- tice de traducere a informaţiei. fluxul intraneuronal de ioni. conduse prin fibra aferentă primară spre cornul medular dorsal. în limitele câmpului receptor activat). numită neurogenă.pain-out. peptidul legat de gena calcitoninei CGRP ş. se numesc metabotropi (de ex. drept scop precizarea incidenţei durerii postoperatorii persistente în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale şi identificarea factorilor de risc. descărcările persistente după o stimulare prelungită sau descărcările spontane traduc sensibilizarea periferică a sistemului (sensi- tizarea şi hiperalgezia primară.. Totodată. Mecanismele durerii postoperatorii persistente Reflexul de axon. codificată după intensitate şi frecvenţă.eu).a. Receptorii biochimici elementari. Mecanismele transducţiei la nivelul receptorului periferic sunt cunoscute doar parţial. După activarea nociceptorului. se declanşează reflexul de axon – fibra ner- voasă „transpiră”. după atingerea unui anumit prag. Ei au funcţia de a regla conductanţa ionoforului şi de a genera un flux intra-neuronal de substanţe biologic active (SBA). Potenţialul de acţiune deţine o parte din informaţia nociceptivă primară. Ei vor asigura. 52 Receptorii biochimici elementari. dat de un stimul supraliminal). care joacă rolul de nociceptor. po- tenţialul de acţiune.). se nu- mesc ionofori (de ex. precum şi fluxul axonal centripet de SBA. vor contracta musculatura netedă şi vor „chema” celulele imune. receptorii ASIC). „Specializarea” nociceptorului este determinată de „setul” de receptori bi- ochimici elementari şi de canalele ionice de diferit tip. care contactează Recomandări în Anestezie. vor iniţia mecanismele repa- ratorii celulare. SBA vor transmite informaţia nociceptivă cu fluxul axonal centripet spre cornul me- dular dorsal.

BDNF) şi receptorii neurotrofinelor (de ex. Pe lângă acestea. la rândul lui. asupra protein-kinazelor PKC şi PKA. receptorul trkB. şi ciclo-oxigenaza de tip 2 (COX-2). care contribuie la dezvoltarea hiperexcitabilităţii centrale. În afara proprietăţii prostaglandinelor de a amplifica eliberarea presinap- tică a neuromediatorilor. După aplicarea unui stimul intens şi repetat. neuro- trofinele (de ex. Prin acest mecanism. sintetizate prin mecanisme- le descrise. receptorul substanţei P (receptorul NK1). care este baza sintezei de prostaglandine la nivel central. c-JUN şi COX-2) şi genelor cu expresie tardivă ca.. după procesarea segmentară a informaţiei (poarta de control medular). În rezultat. Receptorul N-metil-D-aspartat (NMDA) este unul de interes deosebit. sunt responsabile de activările celulare pe termen lung. depolarizarea neu. iar canalul lui ionic este blocat cu ioni de magneziu. se ampli- fică eliberarea presinaptică de glutamat şi se creează bucle de retrocontrol pozitiv. Mecanismele centrale ale hiperalgeziei sunt foarte apropiate pentru diferite tipuri de durere. Timişoara 2011 . compus din cel puţin 20 de substanţe diferite. via re- ceptorii EP2. sub formă de potenţiale de acţiune şi flux axonal de SBA. ce asigură intrarea masivă a calciului în celulă. oxidul nitric şi calciul acţionează la nivelul transcripţiei genetice prin modificarea expresiei genelor cu expresie imedia- tă (c-FOS. în special. NO şi prostaglandinele pot difuza. În stare de repaos. ele mai acţionează şi postsinaptic. care stau la originea neuroplasticităţii centrale – esenţa mecanismelor de cronicizare a durerilor postchirurgicale şi a fenomenelor de memorizare a durerii. dacă aceştea sunt prelungiţi. el este inactiv. 53 ronului este urmată de deschiderea canalului ionic al receptorului NMDA. al glutamatului. Aceste proteine. Afirmaţia este valabilă şi în cazul stimulilor non-noxici. cu activarea receptorilor şi canalelor ionice postsinaptice. va transmite informaţia nocicep- tivă mai departe. Concentraţia înaltă de calciu in- tracelular activează cu predilecţie NO-sintaza – generatorul intracelular de oxid nitric (NO).cu neuronul de convergenţă. inflama- torie sau neuropată.. de exemplu. pragul de sensibilitate ale acestor câmpuri receptoare va scade (esenţa fenomenelor de sensitizare şi de hipe- ralgezie secundară). în elementele presinaptice sau în celulele gliale. Neuronul de convergenţă. Prostaglandinele mai diminuează şi influ- enţele inhibitorii ale interneuronilor inhibitori gabaergici şi glicinergici prin inhibarea directă a receptorilor GABA şi receptorilor pentru glicină. apoi. Actualmente este bine demonstrat faptul că leziunea sau stimularea no- xică a ţesuturilor periferice este urmată de modificări moleculare de durată în neuronii sistemului nervos central şi periferic. care interacţionează cu BDNF). cele care codifică prodinorfina.

în direcţio- narea evoluţiei fenomenelor participă şi o serie de factori de risc. iar la alţii – nu. identificaţi la ora actuală. catastrofizing) Anxietate preoperatoriu Aşteptările (nerealizate) ale pacientului Lipsa susţinerii sociale Genul feminin Adult tânăr Compensare socială în caz de boală Predispoziţie genetică Consumul preoperatoriu de analgezice (opioide sau nonopioide) Ineficienţa sistemului CIDN (controlul inhibitor descendent al nocicepţiei) Factori intraoperatorii Abordare chirurgicală cu risc de leziune nervoasă Incizie mare (≥10cm) Consum intra-anestezic sporit de opioizi (de ex. Totuşi. singure. cu o durată ≥1 lună Intervenţii chirurgicale în antecedente Intervenţie chirurgicală repetată Vulnerabilitate psihologică (engl. Ori. Tabelul 2. Factorii de risc pentru durerea postoperatorie persistentă Hiperalgezia primară şi cea secundară. existenţa cărora abia recent a început să fie suspectată. Factori de risc pentru durerea postoperatorie persistentă Factori preoperatorii Durere moderată sau severă. să explice. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . inevitabil. intraoperatorii şi postoperatorii). factorii de risc pot fi clasificaţi fie după principiul temporal (preoperatorii. în cadrul durerii postoperatorii persistente. nu sunt în măsură. de tipul intervenţiei etc. psiho-sociali.). rolul mai multor factori de risc prezentaţi rămâne a fi de precizat. ce operează cu noţiunea de „factor de risc”. 54 fie după cel al originii (genetici. fentanil ≥30µg/kg) Teren inflamat Durata intervenţiei ≥2ore) Recomandări în Anestezie. Tabelul 2 prezintă factorii de risc pentru durerea postoperatorie per- sistentă. Analogic altor condiţii clinice. iar identificarea lor activă este o direcţie contemporană de studiu a durerii perioperatorii. de mediu. de ce la unii pacienţi durerea postoperatorie devine cronică. precum şi fenomenul de neuroplasti- citate.

chirurgia sânului [32]. şi factori predictivi direcţi ai DPOP. chiar şi în cazul intervenţiilor chirurgicale ambulatorii [38. 43]. 40]. caracterizată în intensitate şi durată. există factori predictivi indirecţi pentru DPOP. Durerea preoperatorie este. 34].Factori postoperatorii Durere postoperatorie acută. intervenţii repetate pe sân [32] sau pe coloana vertebrală [44]. cât şi a DPOP [6. care este reflectarea unei dureri preexistente. reprezintă un factor favorizant pentru durerea postoperatorie intensă. 28]. Existenţa unei dureri preopera- torii. un factor predictiv al DPOP [32]. Vârsta tânără (<55 de ani) este. am- putaţii [31]. 38]. intervenţiile pe coloana vertebrală [11. moderată sau severă. Genul feminin este considerat un factor agravant pentru durerea posto- peratorie intensă [33]. 37]. chirurgia genunchiului [37]. 5. un factor favorizant pentru cronicizarea durerii acute postoperatorii [2-21. herniotomie [7. indiferent de tipul intervenţiei: histerectomie [4]. la fel. Consumul preoperatoriu de analgezice. totuşi. fapt demonstrat. Cu toate că această afirmaţie este pusă la îndoială de anumiţi autori [26]. herniotomie [29. chirurgia toracică [10]. Se pare că genetica influenţează atât percepţia dureroasă [23]. Repetarea intervenţiei chirurgicale pe acelaşi loc este un factor agravant pentru DPOP. 35]. chirurgia toracică [10]. laparoscopie [33. chirurgia sânului [32]. cezariana multiplă [42. acest fapt a fost demonstrat în studii prospective pentru histerectomie [4. 39]. cât şi răspunsul la analgezice [24-26]. prost controlată Radioterapie în zona intervenţiei Chimioterapie neurotoxică Depresie Vulnerabilitate psihologică Neuroticism Anxietate Factorii preoperatorii Preoperatoriu. de exemplu. 36] sau punerea unei proteze [8. Utilizarea în preopera- toriu de analgezice opioide le-ar putea modifica farmacodinamica în post- operatoriu [41]. deoarece ei 55 corelează cu intensitatea durerii acute postoperatorii. 30]. este. 27]. pentru histerectomia după ce- zariană [4]. În mod particular. genul feminin a fost validat ca element al unui scor de predicţie atât a intensităţii durerii postoperatorii [7. indiferent de tipul intervenţiei chi- rurgicale [3. de asemenea. 15]. artroscopie [35. 13. 33]. de asemenea. un factor de risc pentru du- Timişoara 2011 .

Amploarea intervenţiilor chirurgicale. Factorii intraoperatorii Intervenţiile chirurgicale majore sunt. 28]. responsabil de cronicizarea durerii [32. 48]. 44]. Complicaţiile postoperatorii şi necesitatea unei reprize chirurgicale sunt elemente agravante [7. 54]. Totuşi. Dimpotrivă. Durerea neuropată. pentru chirurgia digestivă sau cea toraci- că. factorul agravant pentru durerea postoperatorie intensă este vârsta înaintată [13]. 52]. o durere postoperatorie in- tensă este predictivă pentru DPOP [26. 56 Catastrofismul preoperatoriu corelează cu cel postoperatoriu [45. de obicei. Recomandări în Anestezie. 21. de asemenea. dacă nu au fost luate în consideraţie aşteptările pacientului) şi o cauză a depresiei. Tehnica de anestezie nu pare a fi un ele- ment determinant [7. 52]. 55. în intervenţiile ortopedice. De asemenea. mamară [33. 46]. Aşteptările pacientului par a fi un element major al stresului. 58. desigur. de exemplu. 50] şi pare a fi mai marcat la tineri [51]. aceşti indicatori se iau în consideraţie în conflictele medico-legale judiciare [17]. Anxietatea preoperatorie este un factor de risc pentru dureri postoperatorii intense după chirurgia abdominală [34]. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . Leziunile neurologice nu sunt responsabile întotdeauna de durerea postoperatorie (doar 10% din pacienţi cu leziuni de nerv dezvoltă durere neuropată). 59]. este deseori pusă în prim-planul DPOP [9. 27. 53]. responsabile de dureri postoperatorii importante [57]. este un fac- tor de risc pentru cronicizarea durerii postoperatorii [42. acompaniată de o recuperare funcţională dificilă [36] şi reprezintă o sursă de insatisfacţie (mai ales. caracterul neuropat al percepţiei dureroase este un factor de risc cu pondere pentru DPOP [10]. protezare [47. Pesi- mismul şi absenţa susţinerii sociale sunt indicatorii cu ponderea cea mai mare în cronicizarea durerii după amputaţie [32. acest factor pare a fi dependent de tipul de chirurgie. prost controlată. chirurgia sânului [49. Starea de frică în postoperatoriu. iar echipele chirurgi- cale şi de anestezie ar trebui să le ia în consideraţie cât mai precoce. precum şi durata lor sunt factori de risc clasici pentru DPOP [60]. Durerea postoperatorie intensă. este. 34]. 56] şi. mai mult. care agravează durerea. exprimată clinic. 37]. 29. Factorii postoperatorii În cazul existenţei unei dureri preoperatorii. sunt factori agravanţi pentru DPOP [32. la fel şi dereglările de somn. Catas- trofismul preoperatoriu este predictiv pentru durerea acută postoperatorie intensă după cezariană [45. de- oarece nu sunt căutate. Elementele bio-psiho-sociale sunt importante. 53. rerea acută postoperatorie intensă. însă deseori ignorate.

pentru a beneficia de un tratament antalgic (eventual.Strategii preventive pentru durerea postoperatorie persistentă 1. efectul analgezic. Tabelul 3. antihiperalgezic) precoce. Cele 10 principii de luptă contra durerii a unui Spital Fără Durere (după Belîi A... În Spitalul Fără Durere personalul medical utilizează zilnic mijloacele de autoevaluare a durerii.org. produs de Timişoara 2011 . 2. Gradul de modulare a durerii preoperatoriu (de exemplu. 65]. 63]. În acest sens. 9. suficient de prelungit. Principiile enunţate sunt explicate în detaliu pe site-ul www. Testarea senzorială cantitativă (statică sau dinamică) ar putea fi utilă. agresiv şi multimodal. cât şi oral. 3. care. Spitalul Fără Durere dispune de o structură specială. 64. Aceste principii sunt prezentate în Tabelul 3. care utilizează presiunea [61] şi căldura [62. Belîi N. 10. În Spitalul Fără Durere este asigurată trasabilitatea evaluării şi eficienţei tratamentului durerii. Spitalul Fără Durere asigură informarea şi educarea pacientului atât în scris. 8. au fost elaborate 10 principii. sunt pro- puse teste. odată adoptate şi aplicate în practica cotidiană. Cotarea preoperatorie a intensităţii durerii cu ajutorul scorului vizual ana- logic (SVA) sau celui numeric (SN) ar trebui să fie obligatorie şi cu impact asupra formulării strategiei de analgezie postoperatorie. 4. 5. 2. În Spitalul Fără Durere personalul medical detectează durerea în mod activ şi o docu- mentează. În Spitalul Fără Durere informaţia referitoare la durere este elaborată şi utilizată în comun. vor transforma instituţia medicală din una «obişnuită» într-un „Spital Fără Durere”. În Spitalul Fără Durere durerea este tratată în baza protocoalelor scrise şi validate.neverpain. Conducerea Spitalului Fără Durere este implicată activ prin promovarea unei politici instituţionale eficiente. deoarece sunt predictive pentru o durere postoperatorie intensă [45. În Spitalul Fără Durere se asigură un proces continuu de ameliorare a calităţii mana- gementului durerii. ce are misiunea asigurării mana- gementului durerii. 7. Aplicarea principiilor contemporane de luptă contra durerii perioperatorii Pentru asigurarea unei înalte calităţi a managementului durerii. 6. Identificarea factorilor de risc pentru DPOI şi DPOP Pacienţii din grupul de risc trebuie identificaţi cât mai precoce. Spitalul Fără Durere asigură instruirea personalului medical în domeniul durerii. ce vizează managementul durerii. 2008) 57 1.

Efectul este unul foarte prelungit. prin nervii frenic şi vag. aferenţele no- ciceptive se pot propaga în mod independent de măduva spinării. reduce simţitor hiperal- gezia pericicatriceală. 79]. Este foarte interesant următorul aspect: atât anestezia peridurală intraoperatorie. Explicaţia persistenţei analgeziei este o acţiune preventivă. Chestio- narul durerii McGill (MPQ) a fost găsit util în detectarea DPOP [68]. ketamina seamănă să prevină DPOP [78. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . în special cele cauzate de stimuli de frecvenţă înaltă [70]. ALR poate bloca incomplet aferenţele nociceptive. Favorizarea tehnicilor de analgezie neuraxială şi loco-regională O anestezie peridurală intraoperatorie cu anestezice locale poate să previ- nă dezvoltarea unei hiperalgezii pericicatriceale după laparotomie şi dezvol- tarea durerilor reziduale postoperatorii [69]. cât şi anestezia peridurală. în cazul intervenţiilor chirurgicale pe trunchi. administrată intravenos în doze mici. A fost demonstrat că perfuzarea continuă de ketamină limitează aria de hiperalgezie postoperatorie [76] şi are un impact pozitiv asupra recuperării funcţionale după intervenţiile ortopedice grele [80]. produs de ketamină. 3. continuată în perioada postoperatorie sub formă de bloc analgezic. Totuşi. prin limitarea sensibilizării sistemului nervos. În aceeaşi Recomandări în Anestezie. a fost raportat în alt studiu recent [22]. Utilizarea medicamentelor cu efect antihiperalgezic Ketamina Mai multe meta-analize recente [71-75] au demonstrat că efectul analge- zic. deoarece persistă mai mult de 4 zile de la injectare [76] şi se asociază cu o reducere a consu- mului postoperatoriu de morfină [77]. poate fi insuficientă pentru a preveni şi/sau trata sensibilizarea centrală şi pentru a evita cronicizarea durerii cro- nice postchirurgicale. De asemenea. deoarece el persistă mai mult de 5 perioade de înjumătăţire a fazei de eliminare. Ketamina. ceea ce este de 8-13 ori mai mult decât în cazul administrării ei intraoperatorii. 4. De asemenea. Doza minim-eficientă a ketaminei este una foarte mică. între altele. însă. care. Anestezia loco-regională (ALR). au avut o eficienţă profilactică identică pentru hiperalgezie şi persistenţa durerilor postoperatorii. are o durată mai mare decât acţiunea pur farmaco- logică. deoarece chiar şi un debit continuu de 1 µg/kg/min permite realizarea unei concentraţii minim-eficiente de 20 ng/mL [81]. Este o demonstrare frumoasă a efectului preemptiv al peri- 58 duralei. provoacă un caz de halucinaţie la fiecare 20-30 pacienţi. În cele din urmă. la pacientul trezit. administrarea ketaminei în postoperatoriu. o doză de opioid) este un factor predictiv cu pondere pentru DPOP.

Un puternic efect supra-aditiv al asocierii dintre ketamină şi morfină. În procesele inflamatoare dureroase. provoacă halucinaţii în 6% din cazuri. Meta-analizele. Blocarea lor de către gabapentină reduce cantitatea eliberată de neurome- diatori. Gabapentina Gabapentina este un analog structural al acidului gama-aminobutiric (GABA). Un exemplu practic este starea de hiperalgezie postoperatorie.ordine de idei. Ketamina amplifică efectul antinociceptiv al morfinei şi reduce fenomenele de tole- ranţă acută morfinică. a fost demonstrat la şobolan pe un model de durere oro-facială prin aplicare de capsaicină [85]. 84]. Dozele mici de morfină sau de blocatori NMDA. care se fixează de subunitatea α2δ a canalului de calciu voltaj-de- pendent [91]. chirurgie pe coloana verte- brală. Numeroase studii. colecistectomie laparoscopică. Hiperalgezia morfinică apare cu atât mai rapid. histerectomie pe cale abdominală. sau în cazul durerii neu- ropate. efectuate pe voluntari sănătoşi. a ameliorat în perioada post- Timişoara 2011 . Într-un studiu recent a fost demonstrat că gabapentina. produsă de administrarea intra-anestezică de remifentanil [89]. cu cât opioidul disociază mai rapid de receptorul lui. neuropeptide şi aminoacizi excitatori. în care este implicat sistemul glutamatergic [86. efectuate pe pacien- ţii beneficiari de diverse tipuri de intervenţii (mastectomie. produse de inflamaţia dată de caragenină. Asocierea ketaminei cu morfina este deosebit de interesantă. cu necesitatea de a întrerupe tratamentul în 2% din cazuri [82]. a diminuat semnificativ durerea spontană. administrarea ketaminei în regim PCA. 87]. Acest tip de canale este prezent în regiunea presinaptică a neuronilor din straturile medulare superficiale. au raportat că o premedicare cu 1200 mg de gaba- pentină per os cu 2 ore înainte de intervenţie. cu atât mai manifes- tată. administrată în premedicare. prezentat izobolografic. a redus consumul de morfină cu 30-60%. interesanţi pentru prevenirea sau diminuarea fenomenului de toleranţă la analgezicele opioide. acest tip de canale este supra-exprimat pe fibra nervoasă şi participă la dezvoltarea şi menţinerea hiperalgeziei. care nu au niciun efect asupra fenomenului de wind-up sau asupra expresiei genei C-FOS. Ea poate fi prevenită printr-o pre-administrare a unui blocator NMDA [90]. de asemenea. 59 Blocanţii NMDA sunt. etc. artroscopii. cu cât doza de analgezic a fost mai mare [88]. iar în anumite situ- aţii – şi durerea provocată [93-95]. au raportat proprietăţi antihiperalgezice şi antialodinice [92]. Fenomenul de toleranţă opioidă este asociat cu o alodinie şi o hiperalgezie întârziată.). manifestă o acţiune marcată atunci când sunt administrate împreună [83.

Recomandări în Anestezie. a raportat că nefopamul. În acelaşi timp. creşterea pragului nociceptiv după cezariană [104]. efectuate pe modelul chirurgiei mamare. cefalee [97]. cu impact pozitiv în sensul reducerii incidenţei durerii cronice postchirurgicale. Totalitatea studiilor efectuate demonstrează că gabapentina poate juca un rol important în cadrul abordării multimodale a durerii periope- 60 ratorii. operatorie. Însă calea intratecală de administrare a clonidinei nu per- mite utilizarea ei pe larg. s-a dovedit a fi eficientă în reducerea hiperalgeziei pericicatriceale după intervenţii pe colon [105]. Alte studii clinice în desfăşurare. încă nepublicate. au fost constatate: lipsa efectului antihiperalgezic după o anestezie cu remifen- tanil/ketamina [103]. Cel puţin. vertij. efectuat pe om. interacţionează cu mecanismele centrale de hiperal- gezie. dar provocau efecte adverse – senzaţii de oboseală. somnolenţă. prin urmare. sugerează un efect antihiperalgezic puternic. după o intervenţie artroscopică pe ligamentele genunchiului. Datele experimentale. administrată intratecal în doze mari (300 µg). ar putea preciza efectele antihiperalgezice ale nefopamului. Dozele mai mari nu erau mai eficace. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . s-a demonstrat că doza optimală de gabapentină. Reieşind din comunicările mai multor studii. este de 600 mg. Tramadolul Datele experimentale pe modele animale de durere inflamatoare şi neu- ropată sugerează un efect antihiperalgezic al tramadolului. administrată intratecal Clonidina. Nefopamul Nefopamul acţionează asupra canalelor presinaptice de calciu voltaj-de- pendente. unghiul de flexie al articulaţiei [96]. Valoarea ED50 de gabapentină la om este de 22 mg/kg [98]. care a apreciat relaţia doză-răspuns la pacienţii operaţi pe coloana vertebrală. Clonidina. datele obţinute în context clinic la om sunt contradictorii. obţinute pe modele animale. prezenţa efectului antihiperalgezic în cazul asocierii cu diclofenac [104]. prevenirea hiperalgeziei postoperatorii ar permite redu- cerea incidenţei durerilor cronice postchirurgicale [99-101]. ad- ministrată per os. administrat intraoperatoriu la pacienţii anesteziaţi cu remifentanil. a redus necesitatea de morfină în postoperatoriu şi a manifestat un efect antihiperalgezic [102]. Un singur studiu. Într-un studiu. Interacţiunea farmacodinamică dintre gabapentină şi analgezicele opioi- de este sinergică şi poate fi explicată prin blocarea fenomenelor de toleranţă acută.

Spine.. manifestă un efect antihiperalgezic. Jensen T.. 17. 2008. Pain. Maguire M. Brand R. Rudin A. Thomas N. – A prospective study of risk factors for pain persisting 4 months after hysterectomy. 10. 2006. Eur. Latter J. – Five-year follow-up of a randomized trial to assess pain and numbness after laparoscopic or open repair of groin hernia. 8. 2009 (in press).. 2007. 2009. 2005. – Long-term pain after inguinal repair in population-based cohort: risk factors and interference with daily activities.. J. Eur. Wickizer T... Brandsborg B. Meyerson J. Rodrigues F.. Pain.. – Chronic pain following total hip arthroplas- ty: a nationwide questionnaire study. Jensen T..... Eur. Acta Anaesthesiol. Acta Anaesthesiol. 3. Linner R. Johansson J.. Cardiothoracic Vasc. Rosseland L.... a fost utilizată în calitate de remediu antihiperalgezic în baza unei ipoteze precum că l-ar avea. Lundberg C. – Chronic pain after hysterectomy... 106: 1003-12. Dagtekin D... 19: 350-7. 47: 457- 65. Yarnitsky D. Lucht U. Rezultatele au fost negative [106]. Thomeer R. Dueholm M. 50: 495-500. Eisenberg E. Surg. Congrès national 61 d’anesthésie et de réanimation Conférences d’actualisation. Koes B... Brandsborg B... Elsevier. Jung B... 2006. Duffy J. Granot M. Pain. Kehlet H. 87: 88-98.. Franklin G. doar un singur studiu... Brandsborg B.. – Risks factors for chronic pain after hyste- rectomy: a nationwide questionnaire and database study. – Pain and disability 1 year after knee arthroscopic surgery.. – Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update.. Beggs D. Hansen C. Gunnarsson U. 20. 7. 7: 516-24. 64: 3-8.. Flisberg P.. Grant A... Nikolajsen L. Acta Anaesthesiol. administrate peridural sau perineural. Cardiothoracic Surg. 19. Jensen T. 18. Schoeffler P.. Fulton-Kehoe D.. Solheim N. O’Dwyer P. A prospective study of epidural and intravenous analgesia in 2696 patients.. Nikolajsen L. Lidocaina. Dubray C.. J. 2007.. Sandblom G. 2008. – A questionnaire study investigating the prevalence of the neuropathic component of chronic pain after thoracic surgery. Scand. Dworkin R. 29: 873-9... J.. Neuropsyquiatr. 16. Mirza S. 2001. Ravenscroft A. Nikolajsen L. J.. – Failed back surgery syndrome: casu- istic and etiology. Nikolajsen L. administrată intravenos Anestezicele locale. 4.. 2. Gerbershagen H. 2006. – Chronic pain after surgery. – Thoracic epidural analgesia or intravenous morphine analgesia after thoracoabdominal esophagectomy: a prospective follow-up of 201 patients. administrată intravenos în perioada perio- peratorie. Lundberg C. Beggs D. Jiang X. 9. Ahrendt G. 2003.. 13. Duale C. Crispel Y. Jensen T.. Scand... et al. – Prediction of chro- nic post-operative pain: pain-operative DNIC testing identifies patients at risk.. Mahajan R. 2006. Russio de Oliveira C. 2003.. Cardiothoracic Surg. 2007: 99-108. 29: 800-5. 104: 1-13. Pain... 14. 52: 332-7. 2008 (E pub). J. Anesthesiology... Kehlet H. – Pain relief and safety after major surgery. Kehlet H. Gomes de Castro R. Granovsky Y. Macrae W.. Eur... – Influence of gender and other prognostic factors on outcome of sciatica.. Flisberg P. Clin. Pain. J. 91: 1570-4. Dozza D.. a analizat efectul lidocainei. 15. Acta Anaesthesiol. administrate intravenos... Până acum. 2008.. Br J Anaesth. 5. Best L. Scott N.. Ozgür E.. 12: 214-25. – Predicting outcomes in the surgical treatment of lumbar radiculo- pathy using the pain Drawing Score. Peul W.. Maghout Juratli S. 2004. Kehlet H. Lidocaina.. 6.. Stubhaug P.. – A study exploring the role of intercostal nerve damage in chronic pain after thoracic surgery. Voorhies R. Walther B. asupra hiperal- geziei postoperatorii în chirurgia ortopedică. 2008 (E pub). 25: 263-8. Kalliomaki M. Duffy J. 52: 327-31. 11. J.. – Preoperative pain as a risk factor for chronic post-surgi- cal pain – six month follow-up after radical prostatectomy. Arq. Gordh T. 12. Ben-Nun E. Br. and risk factors including psychosocial issues and axial joint pain. Scand. Rudin A. – Lumbar fusion outcomes in Timişoara 2011 . Scand. Anesth. Mc Gill Short Form Pain Questionnaire. Bibliografie: 1. Maguire M. Pain. Oaklander A. Brandsborg B. – Douleurs chroniques résiduelles postopératoires. efectuat la om..

Smith D. Bueller J... Nogueira A. Sommer M. 8: 273-9. Zubieta J. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă . Waddell J... Ong C. 2007. Nikkelsen T. – Can the postoperative pain level be predicted preoperatively? Rev. – Impact of psychological distress on pain and function following knee arthroplas- ty.. 46: 1265-71. Glennon J. Nyren O. et al. Setchell D.. Clin.. 2004. – Preamputation pain and acute pain predict chronic pain after lower extremity amputation.. – Preoperative prediction of severe postoperative pain. Dworkin R. Klopfenstein C. Ng Y. Dan. Kessels A. 33.... Bone Joint Surg. 15: 256-61. Am. Mot. Dillon J. Rosenberg J. Katz J. Mishra B. J. Roth M.. Bone Joint Surg. Spine. Pavlin D.. Caumo W. 88: 685-91. Zoega B. Jensen M... Pain. 2007. Lirk P... – The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Kalkman C. Sommer M. Candido dos Reis F. – A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy. 3:20. 2007. Gulabivala K. 100: 4867-72. 2007. Surg. Lingard E. – Preoperative predictors of moderate to intense acute postoperative pain in patients undergoing abdominal surgery. 2005. Acta Ana- esthesiol. van Kleef M. 2009. Endod. Smith Y. 31: 2715-23. J. Chir? Orthop. 14: 135-43.. Nikolajsen L. J. 2004.. Zimmer E. Kehlet H. Pain.. Ehde D. Frannaby U. Granot M... Mol.. 21. Paterson C. Davis A.. 23.. Spine. 2003. Blay M.. Ann. et al..... Sci. 2004.. 79: 101-4. Seynour R. Nackley A. de Rijke J. Clin. Badley E.. – From acute to chronic pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective follow-up analysis. Scand. 2002. – Predictors of functional outcome two years following revision hip arthoplasty. et al.. Manag. Gastroenterol. Serpell M. Kessels F. – Are there reliable predic- tors of postoperative pain? Acta Anaesthesiol. Diatchenko L. 40: 1358-64.. Kiss A. 35. Med.. 19: 48-54. J. 12: 185-94. Gunnarsson U.. 245: 487-94. Roesen K. 244: 212-9. J.. Clin. and post-cesarean section pain. Andrus C. Scand. – Do motor control genes contribute to interindividual variability in decreased movement in patients with pain. J. Schmidt A. – Pain catastrophizing response to experimental heat stimuli. Almeida E. de Rijke J. Mogil J.. Reparatrice Appar. Pain. – Predictive factors of postoperative pain after day-case surgery. Bernstein M. – Preoperative fentanyl challenge as a tool to estimate postoperative opioid dosing in chronic opioid-consuming patients. – Risk factors for long term pain after 62 hernia surgery. et al. Belfer J. 40... 25. Surg... J.. Lind B. 2005. Pain. – Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition.. 48. Slade G.. Manie C. Hovorka I. Robinson L. 38. Wu T.. 29. Aqnidis Z. Genet. Ann. 2003. Bruce J. Gross A.. 46. 2004. Natl. Poleshuck E.. Morabia A. Freund P.. Anesth. Scand..... Bioleau P. Hodgkinson C. Proc. 2007. 49.. Rankin A. 99: 146-51. Int. 2003. Wilson S... – The melanocotin-1 receptor gene mediates female-spe- cific mechanisms of analgesia in mice and humans.. Gramke H. Hum. – Chronic pain following caesarean section. Poobalan A. 24. Kulick D. Ann. USA. 30.. 34. 48: 111-6.. Analg. Kehlet H..... 119: 16-25. Pain. 2003. 41. Rönnberg K.. Analg.. Sullivan M.. Forster A. et al. Gynaecol... 8: 102-9.. Carson P. Sloutskis D. 2006. Pain. – COMTval158met genotype affects mu-opioid neuro- transmitter responses to a pain stressor.. et al. Hogan L. 237:547-9. 27... – Cesarean section as a cause of chronic pelvic pain.. – Somatic and psychological predictors of long-term unfavorable outcome after surgical intervention. 44. 2007.. O’Dwyer P. Sullivan M... – Inguinal hernia repair: anesthesia. 2005. Millar K... Jenkins B. 43. Dambreville A. 105: 415-23... et al. 37: 29-37.. 48: 234-42. 22. 42. Hall R. Anesth. Lassen B. Recomandări în Anestezie. Lowenstein L.. Jakobi P. Rosae Silva J. Sorensen H. Washington state workers’compensation. Anesth. et al. 101: 389-95. Bhalang K. Sturlov L. 2006. Surg. J. Visser K. 36. – Patients’ satisfaction with provided care information and expec- tations on clinical outcome after lumbar disc herniation surgery. Hanley M. Nordin P... 32. 89: 1161-9. Tamir A. 2002. 2005. Davis J.. – Pain and sensory dysfunction 6-12 months after inguinal herniotomy. 2003. – Prevalence of and factors affecting postpreparation pain in patients undergoing two-visit root canal treatment.... pain and convalescence. 25: 455-60.. Int.. Peters M. Tripp D. Pain Res. 2003. 299: 1240-3.. Kehlet H. Mol. Harrison M. Swenson J. 37.. 2005. J. Edwards W. Jung B. Bisgaard T. – Local or regional anesthesia for open hernia repair: a randomized trial. 45... Heitzeg M. 93: 541-9.. Scand.. Acad. Science. Bull. et al. 28. 100: 757-73. 47.. J. Pain. 21: 83-90.. Obstet.. Schneider C. 2005. Acta Anaesthesiol. Peters M. 2006.. et al.. Chesler E. Callesen T. Carles M. 26. – Catastrophizing: a risk factor for postsurgical pain.. Werner M. Jensen T. 39. 2007. Marcus M.. 50: 203- 18. Sandblom G.. Riddle D... et al.. – Risk factors for acute pain and its persistence following breast cancer surgery. 2007. – Demographic and psychosocial predictors of acute perioperative pain for total knee arthroplasty. Analg.... Am. Pain. 31.

. Bruce J. – Multi factorial preoperative predictors for post cesarean section pain and analgesic requirement. Somma J. Jung B. Max M. Lavand’homme P. 98: 1214-22. 2004. Forssell H. Herdenfeldt M. A. Arendt-Nielsen L. Pain. Virtanen A... 97: 195-201. Anaesth... 104: 417-25.. Anesthesiology. Hsu Y. – Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy.... 2007. 53. Chambers W.. Klick B. neuropathic pain after femoro-popliteal bypass surgery. Pain. Train. Hoffman A. 1997. Robinson L. – Contact heat evoked temporal summation: tonic versus repetitive-phased stimulation. 64.. Greiner K... 25: 267-74.. 103: 813-20. Anaesth. 2004. 2003. 62: 1951-7. Tamir A.... – The benefits of intrao- perative small-dose ketamine on postoperative pain after anterior cruciate ligament repair. Tsai P. Rosemberg J.. Bell R. 2004. 51. 2005. – Temporal summation during extradural anaesthesia... Tenovuo O... Coll. Himmelseher S. Pan P.. Athl. Rantner B. 23: 381-7. 2004. McCartney C. J.. Nielsen P.. Anesthesiology. Mitchinson A. Jensen M. Jaaskelaine S. Sinha A.. 52. Disabil. Werner M. 69.. J. Andrus C.. 2006.. 98: 1422-26. 2003. 76. Kehlet H. Acta Anaesthesiol. – Ketamine as adjuvant analgesic to opioids: a quanti- tative and qualitative systematic review. 74. Surg. – Quantitative sensory testing and human surgery: effects of analgesic management on postoperative neuroplasticity.. – Ketamine for perioperative pain management... Nir R.. Subramaniam B. Eide PK. Pain. Analg. – Prediction of post-operative pain by an electrical pain stimulus. 62. Kreunen M..a quantitative systematic review of randomized trials. Tramer M. Kalso E. – Intraoperative epidural analgesia combined with ketami- ne provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery. Duun P. – Ketamine and postoperative pain . 72. Dahl J. 2004. – Comparing postoperative pain experience of the adolescent and adult athlete after anterior cruciate ligament surgery. Sommer M. Anesthesiology. Timişoara 2011 . 65. Keogh E. J.. 75. Kulick D. Coghill R. Fischer M. Coady C.. Yarnitsky D.. 2002.. Yarnitsky D. Fletcher D. 2004... Lowenstein L. J. 77.. Guirimand F.. 56. 2000.. Am. Hung Y... Granot M.. J. Guignard B. Analg. Analg. BJA. Wilder-Smith O.. Hinshaw D. Zbinden A.. – Post cesarean section pain prediction by preoperative experimental pain assessment. 38: 154- 7.. Pain. Reardon G. Zimmer E.. De Kock M. Vasc. Bovbjerg D. 57. Surg. 90: 129-35.. Neurology. de Rijke J.. – Psychosocial predictors of long- term adjustment to lower-limb amputation and phantom limb pain. Montgomery G... Anesthesio- logy. Arendt-Nielsen L.. 70.. Durieux M. 103: 613-8. Curatolo M. 51: 582-6. Scand. Kehlet H. 2007... Anesth.. – Mapping of punctuate hyperalgesia around a surgical incision demonstrates that ketamine is a powerful suppressor of central sensitization to pain following surgery. 100: 115-9. Dupont X.. – Gender. Geisser M. et al. 54. Kronenberg F.. – A. Aasvang E... 66. Buenaver L. 2005.. 58. Health Psychol. 206: 292-300. Anesthesiology. Atlas S.. Rev.. Edwards R. Cochrane Database Syst... Steinbrook R.. 73. 98: 1385-400. Ehde D.. 2004.. Eur. Br. 2006. Kim H. Hogan L. Stanish W.... 67. J. Crul B. Anesthesiology.. Pain. Chauvin M... 95: 69-75. 2008. Norgaard L. 2006: CD004603. 122: 295-305. Stubhaug. – Quantitative assessment of chronic postsurgical pain using the McGill Pain Questionnaire. – Presurgery distress and specific response expectancies predict postsur- gery outcomes in surgery patients confronting breast cancer. – A qualitative systematic review of the role of N-methyl-D-aspartate receptor antagonists in preventive analgesia.. Pain. – Risk factors for chronic pain following breast cancer surgery: a prospective study.. 2005. 61. Granot M. – Sensory regeneration following 63 intraoperatively verified trigeminal nerve injury... 102: 211-20. Anesth.. Yang C.. Scand. 2004. 2005. 55. 2006. 130: 47-55. Anesthesiology. – Predicting postoperative pain by preoperative pressure pain assessment. Clin. Sprecher E. 75: 634-5. Tripp D. Patterson R. 2005. et al... Foss A. – Symptoms of distress as prospective predictors of pain-related sciatica treatment outcomes. Moore R. 60. coping and the perception of pain. Rehabil. 1995.. – The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients..... Haythornthwaite J. Menigaux C.. Granovsky Y. Katz J. Waterloos H. Katz J. Petersen-Felix S. 20:70-5. Greiner A. et al. 41: 1124-32. Poobalan A. 63. Acta Anaesthesiol. Houle T. Subramaniam K.. Hanley M. Chen C. – Prediction of postoperative pain by preoperative responses to heat stimulations. – Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Kehlet H. Sullivan M. 68.. Rasmussen L. 113: 61-70. Tassonyi E.50.. Poleshuck E. 9: 626-34. Keller R. 26: 882-93. Breivik H. Elia N. J. – Social connectedness and patient reco- very after major surgery. Seid M. 99: 482-95. Dworkin R. 2003. 71... Anesth. Teerrijoki-Oksa T. van Kleet M. 59. 2008. Smith W. 39: 1284-7.

Brain... Sarantopoulos C. 85: 150-60.. Larcher A. 99.. Stamatakis E. 1992. Besson J.. Melemeni A. Polin B.. Sessler D. Laulin J. – Determining the plasma concentration of ketamine that enhances epidural bupivacaine- and-morphine-induced analgesia. Patris K. 101: 1427-32... Pain Med. 84.. 2006. Anesth. – The analgesic effect of gabapentin and mexiletine after breast surgery for cancer. Anesthesiology. 6: 108-13. Laulin J. Anesth... Anesth. and when? Reg.. Analg. 87. Can. 2006. Hernandez A.. 80. – Gabapentin suppresses cutaneous hyperalgesia following heat-capsaicin sensitization. Anesth.. Derrode N. Reg. Adam F. – Balanced analgesia’ in the perioperative period: is there a place for ketamine? Pain. Richebe P. Kissin I. Pharmacol... Habib A. 2005. Clevenot D. De Kock M. 89. Hisayoshi T. Debaene B. 100. – Preoperative gabapentin decreases anxiety and improves early functional recovery from knee surgery. Neuroscience.. 2000... Fletcher D.. Haraguchi S.. Pandey C. – Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine. Analg. 92: 465-72. Anesthesiology.. 101. Giri P.. Suzuki M... Yokoyama K. 23: 136-41. Alfonsi P. Alvarez P. Sarantopoulos C. Lebrault C. – Preventing chronic pain after surgery: who. – The median effective dose of preemptive gabapentin on postoperative morphine consumption after posterior lumbar spinal fusion. – Acute opioid tolerance: intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. – Synergistic antinociceptive effects of ketamine and morphine in the orofacial capsaicin test in the rat. 106: 305-8.. Scand.. Dickenson A. 100: 1394-9. – The analgesic effects of perioperative gabapen- tin on postoperative pain: a meta-analysis. Eichenberger U. Opin. Maurette P. Petersen K. 92: 373-80.. Reynier P. – Acute tolerance associated with a single opiate administration: involvement of N-methyl-D-aspartate-dependent pain facilitatory systems. 2000.. 96... Hassiakos D. Fassoulaki A.. Dahl J.. J. Bright C. Guignard B.. Fassoulaki A.. Tirault M. Eisenach J.. 1996. Rivat C.. Chapman V. 2002.. – Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty. Adam F.. Bernard J..... 2003. Rowbotham M.. Laulin J. Lebrun T. double- blind.. Acta Anaesthesiol.. 17: 65-8. Triga A. 95. Anesth... Fletcher D. Gan T. – Concomitant administration of morphine and an N-me- 64 thyl-D-aspartate receptor antagonist profoundly reduces inflammatory evoked spinal c-Fos expression.. Sessler D. – Preoperative gabapentin for postoperative analgesia: a meta-analysis. 2000. – Multimodal analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after breast surgery for cancer. Raza M. Paul J.. Saavedra G. Chauvin M.. 2005. 97....... Waterloos H. Kinoshita T. Ho K.. – The effect of nefopam on Recomandări în Anestezie. 79. Guignard B. Hurley R.. Tirault M. 81. Singh R. Simonnet G.. Analg. 2006. 2005. Inagi T. Siafaka I... Le Moal M. 91. Du Manoir B. 93: 409-17.... Sandefo I. Sarantopoulos C. – The mechanisms of action of gabapentin and pregabalin. 95: 985-91. Chapman V. Dirks J.. 88. 90. Sessler D. Kikutani T. 91: 1483-8. Singh P.. 86. Curatolo M. Langlois M. 102. 573: 321-3... Williams K. Analg.. Anesthesiology. – Gabapentin and postoperative pain .. Analg. 2005.. 2006. Anesth. 93. – The combination of NMDA antagonism and morphine produces profound antinociception in the rat dorsal horn. Neurosurg.. 53: 461-9. Rivat C.. Curr. Larcher A. Anesth. Simonnet G.. 102: 421-8.... Wu C. Anesthesiol. – Gabapentin at- tenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy. Mazoit J-X. Paeile C.. Pain Med. Anesthesiology.. 2005. Rolland D. Analg.. 98. – The effect of ketamine on opioid-induced acute tolerance: can it explain reduction of opioid consumption with ketamine-opioid analgesic combinations? Anesth.. 82... 49: 870-5... 84: 583-9. 100: 475-80.. 101: 777-84.a systematic review of randomized controlled trials. Rowlingson A. 97: 102-7.. Jun Y. Anesthesiology. 31: 1-3... Anesth. Bossard A.. 2005. J. Celerier E. Shimada Y. Pain. Sugimoto K.. Fletcher D. Sveticic G. Eur. Menigaux C. Anaesth. Hogan Q. Fassoulaki A... 92. Res. 2006: 94.. – Safety of mixture of morphine with ketamine for postope- rative patient-controlled analgesia: an audit with 1026 patients. Coste C. – Evaluation of the optimal preemp- tive dose of gabapentin for postoperative pain relief after lumbar diskectomy: a randomized. 85. Honore P.. placebo-controlled study. Anaesthesiol. Buritova J.. Petropoulos G. 2005. 78. Behari S. Pelissier T. how. 1998. 2008.. Lavand’homme P. 83. 31: 237-47. Sills G. Navkar D.. 2006. Vally P. 2001. Simonnet G. Chauvin M. Celerier E... 2002... Bradley E. Cohen S. Seib R. Analg. Van Elstraete A. J. Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă .. 99: 969-75. Anesthesiology.. – Ketamine improves the management of exaggerated postoperative pain observed in perioperative fentanyl-treated rats. Chauvin M..

Martin F. Anesth... 65 Timişoara 2011 . Xiao S. Wilder-Smith C. functional recovery. 2003. Coetzee E. 106.. Chauvin M. 2005.. Luo Y. Enel D. Alvarez J. 105. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 103. 102: 110-7.. 2006. – Postoperative sensitization and pain after cesa- rean delivery and the effects of single im doses of tramadol and diclofenac alone and in combination.. Torr G. – The short-lasting analgesia and long-term antihyperal- gesic effect of intrathecal clonidine in patients undergoing colonic surgery. 101: 566-72. Analg. Anesth. Gentili M. 104. 109: 118-23. Fletcher D. Waterloos H.... 2008. morphine overconsumption induced by large-dose remifentanil during propofol anesthesia for major abdominal surgery. Mazoit J-X. Lavand’homme P. Abe E. – [Comparison of the suppressive effects of tramadol and low- dose ketamine on the patients with postoperative hyperalgesia after remifentanil-based anaesthesia]. Hill L... Anesthesiology.. Analg..... Yu C. Zhang Q. 23: 404-6. Bouhassira D.. Anesth. Analg. and nociceptive pain threshold after total hip arthroplasty..... – Lack of impact of intravenous lidocaine on analgesia. 97: 526-33. Cherif K. 2005. De Kock M. Li Y.. Dyer R.