LABORATORIUM LABORATORIUM

KLINIK RAHAYU HUSADA KLINIK RAHAYU HUSADA

Jln. Raya Denpasar - Petang, Desa Getasan, Petang, Badung. Phone: 081999118998 Jln. Raya Denpasar - Petang, Desa Getasan, Petang, Badung. Phone: 081999118998
081999118998 081999118998

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : No. RM :
Nama : Dokter : Nama : Dokter :
Umur : Lk/Pr Klinik : Umur : Lk/Pr Klinik :
Alamat : Tanggal : Alamat : Tanggal :
Telp. : Telp. :
Sampel Jam Diambil : Sampel Jam Diambil :

DIAGNOSA : DIAGNOSA :

Jenis pemeriksaan Jenis pemeriksaan

o Glukosa Puasa o Glukosa Puasa
o Glukosa 2 jam PP o Glukosa 2 jam PP
o Glukosa Sewaktu o Glukosa Sewaktu
o Asam Urat o Asam Urat
o Cholesterol Total o Cholesterol Total
o WIDAL o WIDAL
o Ns1 Dengue o Ns1 Dengue
o Golongan Darah o Golongan Darah
o Darah Lengkap o Darah Lengkap
o Protein Urin o Protein Urin
o Glukosa Urin o Glukosa Urin
o PP test o PP test
o HIV o HIV
o Syphilis o Syphilis
o HBsAg o HBsAg
Pemeriksaan Lain Yang Diperlukan : Dokter Pengirim, Pemeriksaan Lain Yang Diperlukan : Dokter Pengirim,

Memerlukan puasa selama 10-12 jam Memerlukan puasa selama 10-12 jam