MODIFICĂRILE MORFOLOGICE ŞI FUNCŢIONALE ALE

ELEMENTELOR SISTEMULUI OROFACIAL LA

EDENTATUL TOTAL

 oase maxilare
 mucoasa cavităţii bucale
 limba
 articulaţiile temporomandibulare
 musculatura mobilizatoare a mandibulei
şi cea orofacială.

1
 Modificări ale substratului osos al
câmpului protetic
REZORBȚIA SI ATROFIA sunt influențate de
 momentul şi cronologia pierderii dinţilor: cu cât este
mai lung timpul scurs de la pierderea dinţilor, cu atât rezorbţia şi atrofia osoasă este mai
avansată. Creasta edentată rezultată în urma pierderii dinţilor este cu atât mai neregulată, cu
cât diferiţi dinţi s-au pierdut la intervale variate de timp;

 corectitudinea protezărilor anterioare: protezele

incorecte, care suprasolicită substratul muco-osos accelerează ritmul rezorbţiei şi
atrofiei osoase şi afectează negativ calitatea substratului mucos;

 cauza pierderii dinţilor: dacă dinţii s-au pierdut ca urmare a

evoluţiei unei parodontopatii marginale, rezorbţia şi atroifia este mai avansată,
deoarece unii factori care sunt responsabili de instalarea şi evoluţia bolii
parodontale continuă să acţioneze asupra substratului osos şi după pierderea
unităţilor odonto-parodontale; dacă dinţii s-au pierdut ca urmare a complicaţiilor
cariei dentare, ritmul şi gradul rezorbţiei osoase sunt mai reduse;

 cauze predispozante: osteoporozei, osteomalaciei, bolii Reckling-

2
Hausen, diabet, boala Paget, etc.
 Atrofia oaselor maxilare poate fi : Simetrică
Asimetrică

 Datorită condiţiilor anatomice specifice privind modul în

care sunt implantaţi dinţii la maxilar şi la mandibulă ( la
maxilar prezintă o convergenţă apicală, iar la mandibulă o
divergenţă apicală) atrofia îmbracă aspecte caracteristice:
 - la maxilar atrofia este centripetă sau concentrică, arcul
crestei edentate micşorându-se pe măsura atrofiei
acesteia;
 - la mandibulă atrofia este excentrică sau centrifugă, arcul
crestei edentate mandibulare lărgindu-se pe măsura atrofiei
ei;

3
4
5
6
 Gradul de rezorbţie şi atrofie la nivelul maxilarului poate să fie
atât de pronunţat, încât la un moment dat cavitatea bucală
este separată de cavităţile nazală şi sinuzală doar printr-o
foiţă osoasă extrem de subţire. Odată cu progresiunea
atrofiei osoase, adâncimea palatului se micşorează. Există
anumite zone ale câmpului protetic edentat total maxilar, ca
de exemplu cele de inserare pe creastă a frenului buzei
superioare şi a celor laterale, la nivelul cărora rezorbţia şi
atrofia este mai puţin evidentă, încât aspectul de ansamblu al
câmpului protetic este caracteristic, în formă de pentagon.

 La mandibulă, rezorbţia şi atrofia avansată poate ajunge

până la liniile oblice internă şi externă, încât orificiile
mentoniere ajung să se plaseze la nivelul suprafeţei de sprijin
a câmpului protetic, generând dificultăţi deosebite pentru
protezare, baza viitoarei proteze sprijinindu-se chiar pe
ramura orizontală a mandibulei. 7
 După Schumacker, la nivelul maxilarului superior se descriu
trei grade de atrofie:
- gradul I :creasta alveolară este
pronunţată, îngustă, depăşind cu
mult nivelul bolţii palatine, iar la
extremităţile distale ale acestora
tuberozităţile maxilare sunt bine
exprimate;
- gradul II : creasta alveolară este
lată, turtită din cauza atrofiei mai
pronunţate, depăşind cu puţin
nivelul bolţii palatine, tuberozităţile
maxilare fiind şterse, puţin
evidente;
- gradul III: creasta alveolară este
dispărută, bolta palatină este plată,
iar tuberozităţile sunt şterse;
8
 La nivelul mandibulei, Schröder şi Köller individualizează patru
grade de atrofie:

- gradul I: crestele edentate sunt

interesate de o atrofie uniformă,
înălţimea lor fiind relativ uniformă;
- gradul II: atrofie extrem de
accentuată a crestei, interesând şi
ramura orizontală a mandibulei, fiind
cea mai severă formă de atrofie
mandibulară;
- gradul III: creasta alveolară este
atrofiată lateral şi păstrată frontal,
dinţii laterali fiind pierduţi mai
timpuriu, probabil datorită etiologiei
carioase;
- gradul IV: creasta alveolară este
păstrată lateral şi atrofiată în
regiunea frontală, cauza pierderii
dinţilor în acest caz putând fi
parodontopatia;
9
Importanţa practică a variatelor grade de rezorbţie şi
atrofie osoasă constă în faptul că prin ritmul şi tiparul
diferit al acestor fenomene la maxilar şi la mandibulă,
se modifică raportul dintre crestele alveolare edentate
antagoniste, cu implicaţii asupra tehnicii de montare
a dinţilor artificiali ai protezelor totale.
Dacă linia interalveolară care uneşte mijlocul crestei
edentate inferioare cu cel al crestei edentate
superioare formează cu planul de ocluzie un unghi
supero-intern mai mic de 85 de grade, la montarea
dinţilor se impune apelarea la una din tehnicile de
montare inversă, sau încrucişată, pentru
satisfacerea dezideratului montării arcadelor artificiale
în perimetrul de sprijin.
10
11
Alte modificări osoase

 procesul de atrofie determină

reducerea în volum a maxilarelor

 la nivelul mandibulei se constată

deschiderea unghiului goniac

 apofiza coronoidă a mandibulei în

formă caracteristică de "cârlig"
(hook-like).

12
 Modificări ale mucoasei
câmpului protetic
 La nivelul crestelor edentate
a)iniţial procesele alveolare sunt acoperite de o mucoasă cu grosime şi
consistenţă uniformă, fixată la substratul periostal şi bine întinsă;
b) destul de frecvent, mucoasa acoperitoare a câmpului protetic nu
urmăreşte atrofia osoasă, îşi pierde legătura cu periostul şi devine balantă
în sens orizontal, ca o "creastă de cocoş";
c) mucoasa zonei de sprijin a câmpului protetic devine foarte subţire,
aderentă de os, fiind incapabilă să suporte presiuni mari;
d) grosimea normală a mucoasei se poate dubla, sau chiar tripla, cu
interpunerea între ea şi periost a unui ţesut submucos lax, mucoasa
devenind astfel comprimabilă în sens vertical, chiar glisabilă orizontal, sau
prezentând cute longitudinale, de-a lungul crestei.
Gradul de comprimabilitate a mucoasei acoperitoare a zonei de sprijin a
câmpului protetic poartă denumirea de rezilienţă, având limitele normale
între 0,3-0,8 mm. 13
 Modificări ale mucoasei
câmpului protetic
 La nivelul mucoasei fundurilor de sac
a) adâncimea normală a fundurilor de sac vestibulare se consideră a fi
situată la 5 mm de la planul apexian al dinţilor;
b) uneori, mucoasa de la acest nivel poate fi mobilizată, apropiind fundul
de sac de muchia crestei alveolare, ceea ce are drept consecinţă
micşorarea zonei de mucoasă fixă, până la dispariţie chiar, fenomen
constatat cu precăderere la nivelul mandibulei;
c) odată cu atrofia, inserţiile frenurilor labiale şi linguale se apropie de
muchia crestelor alveolare, sau ajung chiar pe muchie, limitând
suprafaţa de sprijin şi generând dificultăţi de realizare a închiderii
marginale;
d) reducerea zonei de mucoasă fixă, ca urmare a micşorării adâncimii
fundurilor de sac, periclitează stabilitatea şi eficienţa pieselor protetice,
necesitând uneori chiar intervenţii chirurgicale preprotetice de mărire a
suprafeţei de sprijin a câmpului protetic.
14
 Modificări la nivelul mușchilor

a) o mai mare întindere a muşchilor coborâtori ai

mandibulei şi scurtarea celor ridicători;

b) inserţiile musculare mandibulare ale muşchiului

milohioidian şi ale genioglosului, ca şi cele ale muşchiului
mentonier, în urma rezorbţiei şi atrofiei osoase se apropie
tot mai mult de muchia crestei edentate mandibulare;

c) limba se relaxează şi se lăţeşte

15
 Modificări la nivelul A.T.M.

- mişcările mandibulei devin mult mai libere

- perforaţii meniscale, dislocări ale meniscului,

rezorbţii osoase.

16
 MORFOFIZIOLOGIA
CÂMPULUI PROTETIC
EDENTAT TOTAL

a) zona de sprijin
b) zona de succiune sau de retenţie
c) musculatura periprotetică

17
 MORFOFIZIOLOGIA
CÂMPULUI PROTETIC
EDENTAT TOTAL
Prin noţiunea de câmp protetic, se definesc
totalitatea elementelor anatomice cu care vine în
contact proteza.
Se deosebesc următoarele zone ale câmpului protetic
edentat total, ale căror caracteristici trebuie decelate la
examenul clinic al edentatului total, fiind esenţiale pentru
reuşita terapeutică:
a) zona de sprijin
b) zona de succiune sau de retenţie
c) musculatura periprotetică
18
 a) Zona de sprijin, este regiunea pe care
se sprijină baza protezei, alcătuită din substratul
muco-osos, structură care este nevoită să preia
presiunile exercitate în decursul funcţiilor
sistemului orofacial, deşi nu este destinată
filogenetic acestui scop.
Este reprezentată de crestele edentate,
bolta palatină, tuberozităţi maxilare şi tuberculi
piriformi, structuri la nivelul cărora substratul osos
este acoperit de o mucoasă fixă şi în general
aderentă (fibromucoasă);

19
 b) Zona de succiune sau de retenţie este o
regiune topografică situată la periferia celei
precedente, în care se plasează marginile piesei
protetice mobile.
Elementele anatomice ale acestei zone sunt
reprezentate de mucoasa care tapetează fundurile
de sac vestibulare şi linguale (pasiv mobilă) şi
mucoasa mobilă a obrajilor, a buzelor şi a limbii,
care înveleşte proteza pe faţa ei externă;

20
 c)Musculatura periprotetică, reprezentată
de o serie de grupe musculare aparţinând
musculaturii orofaciale şi celei mobilizatoare a
mandibulei, care pot acţiona direct sau indirect
asupra protezelor, cu o forţă şi direcţie variabilă,
în sens stabilizator sau, din contră, destabilizant
pentru protezele totale.

21
22
 Elementele anatomice ale
câmpului protetic edentat total
maxilar
 Substratul osos
1) procesele alveolare (apofizele alveolare)
ale oaselor maxilare
2) procesele palatine (apofizele palatine) ale
oaselor maxilare
3) lamele orizontale ale oaselor palatine

23
1) procesele alveolare (apofizele alveolare) ale oaselor
maxilare
Faţa externă a acestora determină cea mai mare parte a
periferiei, precum şi a suprafeţei de sprijin a câmpului
maxilar. După pierderea dinţilor, acestea poartă denumirea
generică de creste edentate care, ca urmare a instalării
proceselor de rezorbţie şi atrofie, capătă în timp configuraţii
variate.
Din punct de vedere practic, este important pentru faza de
amprentare să se depisteze gradul de retentivitate
vestibulară a crestei, în sensul că ea poate fi :
 - retentivă vestibular;
 - neretentivă;
 - neutră;

24
25
Zonele cele mai distale a crestelor edentate maxilare sunt
sediul unor proeminenţe denumite tuberozităţi maxilare,
considerate zone biostatice în protezarea adjunctă, având un
rol important atât în menţinerea, cât şi în stabilitatea protezei
pe câmpul protetic. Din punctul de vedere al amprentării (a
materialului de amprentare) şi implicit a posibilităţii ulterioare
de aplicare şi de îndepărtare a protezei de pe câmpul protetic,
este esenţială aprecierea retentivităţii polului distal şi vestibular
al tuberozităţii, examenul clinic putând releva :
 -tuberozitate retentivă;
 -tuberozitate neretentivă;
 -tuberozitate neutră;
 -procidenţa polului inferior al tuberozităţii, situaţie clinică
care impune deseori corectarea chirurgicală, întrucât nu există
suficient spaţiu protetic pentru aplicarea protezei (interferează
cu creasta antagonistă, dinţii antagonişti, sau cu placa
antagonistă), fără supradimensionarea dimensiunii verticale de
26
ocluzie.
27
2) procesele palatine (apofizele palatine) ale oaselor maxilare alcătuiesc
cele două treimi anterioare ale bolţii palatine. Ele sunt unite între ele pe linia
mediană prin intermediul suturii sagitale, la nivelul căreia uneori se poate
regăsi o proeminenţă osoasă de mărime şi formă variată, denumită torus
maxilar.
După Landa, această formaţiune osoasă poate fi clasificată în cinci tipuri, şi
anume:
 - torus rotunjit, de volum variabil, de obicei unic, sau alcătuit din mai multe
proeminenţe osoase, situat în treimea posterioară a palatului, la nivelul
joncţiunii dintre sutura sagitală şi cea transversală;
 - torus de dimensiune mică, de formă alungită, situat în treimea
posterioară a bolţii palatine;
 - torus voluminos,alungit, în cele două treimi anterioare ale palatului;
 - torus alungit şi îngust, plasat în treimea anterioară a palatului;
 - torus extins pe întreaga lungime a bolţii palatine, de la gaura incisivă
până la joncţiunea palatului dur cu cel moale;

28
29
 Din punct de vedere practic, este mai puţin importantă
dimensiunea torusului palatin, esenţială fiind situarea sa în
raport cu zona de închidere distală.
 Când poziţia torusului cuprinde şi această zonă, totdeauna
vor exista dificultăţi de realizare a închiderii marginale şi
implicit în obţinerea etanşeităţii protezei la acest nivel. În
celelalte situaţii, se practică oricum folierea acestei
formaţiuni osoase pentru a o feri de presiuni ce ar putea
cauza sensibilitate dureroasă sau instabilitatea piesei
protetice.
 În regiunea anterioară a bolţii palatine, gaura incisivă este
un element anatomic ce trebuie luat în considerare, zona
necesitând protejarea de presiuni, iar în condiţiile unei
atrofii pronunţate a crestei frontale maxilare, acest orificiu
se poate situa chiar pe muchia crestei;

30
3) lamele orizontale ale oaselor palatine alcătuiesc treimea
posterioară a palatului dur. Acestea sunt unite de apofizele
palatinale ale oaselor maxilare prin intermediul suturii
transversale. Inapoia acesteia, deosebim ca elemente
anatomice găurile palatine posterioare. Limita posterioară a
palatului dur este reprezentată de către marginea distală a
lamelor orizontale ale oaselor palatine, care prezintă pe linia
mediană spina nazală posterioară, reper esenţial pentru
stabilirea limitei distale a viitoarei proteze totale;
.

31
 Deşi propriu-zis nu se încadrează în suprafaţa de sprijin a
câmpului protetic edentat total maxilar, apofizele zigomatice ale
oaselor maxilare (crestele zigomatico-alveolare) sunt deosebit de
importante, deoarece în situaţiile de atrofie pronunţată pot ajunge la
nivelul crestei edentate şi, fiind acoperite cu o mucoasă subţire şi
sensibilă, crează dificultăţi deosebite în realizarea închiderii marginale
în această zonă.

32
 Elementele anatomice ale
câmpului protetic edentat total
maxilar
 Substratul mucos este reprezentat de către
stratul submucos şi mucoasa care acoperă câmpul
protetic şi o parte a periferiei acestuia .

mucoasa fixă
mucoasa pasiv mobilă mucoasa activ mobilă

33
 a) mucoasa fixă acoperă majoritatea suprafeţei de
sprijin a câmpului protetic şi are ca principală
caracteristică lipsa mobilităţii în plan orizontal, datorită
absenţei inserţiilor musculare subiacente. Aderenţa la
periost a acestei mucose este diferită în variatele zone
ale câmpului protetic, în funcţie de grosimea stratului
submucos.

- regiunea fibroasă periferică (pe crestele

edentate)
- regiunea fibroasă centrală (pe sutura sagitală)
- porţiunea de mucoasă fixă ce acoperă zona
anterioară a bolţii palatine poartă denumirea
de regiune de frecare
- regiunea de alunecare este cea
corespunzătoare treimii posterioare a palatului
(reziliență mai pronunțată)
34
 In funcţie de gradul de rezilienţă a mucoasei acoperitoare, câmpurile
protetice se calsifică în moi, dure şi intermediare, pretinzând metode,
tehnici şi materiale caracteristice de amprentare.
 Câmpurile dure pot fi acoperite de o mucoasă groasă, bine vascularizată
şi aderentă, situaţie în care nu ridică probleme deosebite pentru
tratament. Alteori însă, aceste câmpuri dure pot fi tapetate cu o mucoasă
subţire, incapabilă să suporte presiuni excesive, necesitând metode şi
tehnici speciale de amprentare destinate obţinerii unei bune adeziuni şi
succiuni marginale.
 Situaţia opusă este cea în care mucoasa acoperitoare a câmpului protetic
se prezintă într-un strat de grosime exagerată, având o slabă legătură cu
substratul periostal, caz în care, pe lângă rezilienţa excesivă apare şi
posibilitatea glisării orizontale pe planul osos. De multe ori, asemenea
aspecte clinice se întâlnesc la purtătorii de proteze totale defectuoase,
care traumatizează suprafaţa de sprijin datorită asinergiei bazei la câmpul
protetic, sau a unor rapoarte ocluzale incorecte.

35
 b) mucoasa pasiv mobilă este cea care corespunde zonei
de succiune sau de retenţie a câmpului protetic, asigurând
trecerea de la mucoasa fixă descrisă anterior, la mucoasa
activ mobilă care tapetează restul cavităţii bucale. Legătura
cu periostul a acestei mucoase este destul de slab, fapt
pentru care ea are o oarecare capacitate de glisare faţă de
planul osos, în cel mult două sensuri. Această mobilizare
poate fi realizată atât de către operator, cât şi prin
intermediul formaţiunilor musculo-tendinoase cu care este
în relaţie. Zona de mucoasă pasiv mobilă este reprezentată
la maxilar de o bandă situată la nivelul fundului de sac
vestibular, cu lăţime variabilă de 1-3 mm şi care este cu atât
mai favorabilă cu cât vestibului este mai adânc iar mucoasa
pasiv mobilă mai evidentă. La nivelul acestei zone de
mucoasă se realizează menţinerea protezei prin fenomenul
de închidere marginală (succiune) internă.
36
 c) mucoasa mobilă, sau activ mobilă este, după cum am
amintit, cea care căptuşeşte restul cavităţii bucale. Inserţiile
musculare şi ligamentare subiacente acesteia îi imprimă
caracterul de mobilitate în toate sensurile. În funcţie de
modul în care sunt situate fibrele musculare subiacente
(paralele cu periferia câmpului protetic, sau perpendiculare
pe aceasta), această mucoasă mobilă poate fi sau nu
folosită pentru obţinerea etanşeizării marginale a protezei şi
crearea condiţiilor realizării închiderii marginale externe.

37
 Elementele anatomice ale
câmpului protetic mandibular
 Substratul osos
 Substratul mucos
Substratul osos este reprezentat în cea mai mare de
creasta alveolară edentată, element component a ramurii
orizontale a mandibulei. Principala caracteristică a crestei
mandibulare este gradul de atrofie mai avansat decât la nivelul
maxilarului superior, explicat prin pierederea, de obicei, mai
timpurie a dinţilor inferiori, precum şi prin vascularizaţia mai
slabă a osului mandibular. Aceste considerente explică
existenţa suprafeţei de sprijin mai deficitare la nivelul
mandibulei decât la maxilar, care crează, aproape în toate
situaţiile clinice, dificultăţi de terapie prin intermediul protezelor
38
mobile.
Elementele aparţinând osului mandibular cu importanţă
deosebită în tratamentul protetic:

• linia oblică externă

• gaura mentonieră
• linia oblică internă (creasta milohioidiană)
• apofizele genii superioare
• tuberculul piriform şi ligamentul
pterigomandibular

39
40
Din punct de vedere practic, sistematizarea mucoasei câmpului
protetic în fixă, pasiv mobilă şi activ mobilă existentă la
maxilarul superior, este valabilă şi pentru câmpul mandibular,
cu unele particularităţi:
 a) limitele de trecere între aceste zone de mucoasă sunt mai
greu de evidenţiat, în special lingual, delimitarea funcţională a
câmpului protetic fiind mai dificilă în vederea obţinerii unei
bune închideri marginale;
 b) mucoasa fixă de multe ori îşi pierde caracterul de fixitate,
devenind glisabilă pe substratul periostal;

41
 c) de multe ori, mucoasa care acoperă câmpul protetic îşi
pierde legătura cu periostul, datorită diferenţei între ritmul de
atrofie osoasă şi mucoasă, formând bride longitudinale de-a
lungul crestei. Aceste cute longitudinale se pot frecvent
observa pe versantul lingual al crestei, în regiunea molarilor,
când se pot utiliza pentru realizarea închiderii marginale,
printr-o tehnică corespunzătoare de amprentare.
 d) în situaţii extreme, singurul relief evidenţiabil la nivelul
câmpului protetic din creasta edentată este o creastă de
mucoasă balantă; aceasta de obicei trebuie îndepărtată
chirurgical, iar dacă pacientul nu acceptă această soluţie,
printr-o tehnică adecvată de amprentare trebuie înregistrată
cât mai fidel mobilitatea acesteia.

42
Musculatura mobilizatoare a mandibulei şi
orofacială cu implicaţii în terapia
protetică a edentaţiei totale

 Musculatura mobilizatoare a mandibulei

(muşchii maseteri şi milohioidianul)
 Muscultura oro-faciala (mușchii mimicii)
(muşchii orbiculari ai buzelor, muschiul buccinator,
muşchi pieloşi)
 Musculatura limbii
 Musculatura vălului palatin
 Musculatura faringelui
43
44
45
46