Enfermedad renal crónica Capítulo 91 829

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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Capítulo
G. T. Obrador Vera

Desde el punto de vista clínico, la disminución progresiva del

CONCEPTO
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia persis-
tente durante > 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales
del riñón que tienen implicaciones para la salud y que se manifiestan
por: a) indicadores de lesión renal, como alteraciones en estudios de
laboratorio en sangre u orina (p. ej., elevación de la creatinina sérica,
proteinuria o hematuria glomerular), en estudios de imagen (p. ej.,
riñón poliquístico) o en una biopsia (p. ej., glomerulopatía crónica),
independientemente de que se acompañen o no de una disminución
del filtrado glomerular (FG), y b) un FG menor de 60 mL/min por
1,73 m2 de superficie corporal, independientemente de que se acom-
pañe o no de otros indicadores de lesión renal.
La ERC se clasifica en cinco estadios según la gravedad de la reducción
de la tasa de FG estimado (FGe) con alguna fórmula, de preferencia
la de CKD-EPI. En la revisión más reciente de la clasificación, se
subdividió el estadio 3 en 3a y 3b (el punto de corte es un FGe de
45 mL/min), se añadieron 3 niveles de albuminuria para cada uno
de los estadios y se incluyó el diagnóstico de la causa de la ERC
(tabla 91-1).
En los estadios 1 y 2 debe haber riesgo de una reducción progresiva
del FG (p. ej., en la nefropatía diabética acompañada de microal-
buminuria o en la enfermedad renal poliquística temprana). Este
punto es importante para no catalogar como ERC algunos tipos
FG secundaria a la pérdida irreversible de nefronas funcionantes,
independientemente de la causa, se manifiesta inicialmente por
una elevación persistente (> 3 meses) de los niveles plasmáticos
de los productos de desecho del metabolismo que normalmente
se excretan por el riñón, como el BUN y la creatinina. Conforme
progresa la lesión renal aparecen otras alteraciones de laboratorio
y, finalmente, manifestaciones clínicas. El síndrome urémico se
refiere al conjunto de síntomas y signos que ocurre en etapas
avanzadas de la ERC (FG inferior a 10-15 mL/min) y que refle-
ja una disfunción generalizada de todos los órganos y sistemas
secundaria a la uremia.
FRECUENCIA Y ETIOLOGÍA
En España, el estudio EPIRCE reportó que la prevalencia de ERC en
adultos es del 9,16% (0,99% en estadio 1; 1,3% en estadio 2; 5,4%
en estadio 3a; 1,1% en estadio 3b; 0,27% en estadio 4; y 0,03% en
estadio 5). La ERC que requiere tratamiento sustitutivo renal (TSR)
con diálisis (estadio 5D) o trasplante (estadio 5T) es relativamente
frecuente, con una incidencia y prevalencia en España de 121 y 1092
casos por millón de población y año, respectivamente; las causas son
nefropatía diabética (24,9%), nefropatías no filiadas (21,3%), nefro-
patías vasculares (16%), glomerulonefritis (12,8%), pielonefritis/

SECCIÓN VI
de lesiones que prácticamente nunca progresan, como los quistes nefritis intersticiales crónicas (8,3%), enfermedad renal poliquística
renales simples. (6,9%), enfermedades sistémicas (4,6%), nefropatías hereditarias

Tabla 91-1  Clasificación de KDIGO de la enfermedad renal crónicaa

FGe ALBUMINURIA
ESTADIO DE ERC (mL/min/1,73 m2) (COCIENTE ALB/Cr [mg/g]) PLAN DE ACCIÓNb
Estadio 1 (alto y óptimo) ≥ 105 < 30 (A1) Diagnóstico y tratamiento de:
90-104 30-299 (A2) La causa de la ERC
≥ 300 (A3) Factores reversibles
Comorbilidades
Factores de riesgo y/o ECV
Intervenciones que retrasan la progresión de la ERC
Estadio 2 (leve) 75-89 < 30 (A1) Estimación de la velocidad de progresión
60 -74 30-299 (A2)
≥ 300 (A3)
Estadio 3a (leve-moderado) 45-59 < 30 (A1) Prevención y tratamiento de las complicaciones
30-299 (A2) de la ERC
≥ 300 (A3)
Estadio 3b (moderado-grave) 30-44 < 30 (A1) Prevención y tratamiento de las complicaciones
30-299 (A2) de la ERC
≥ 300 (A3)
Estadio 4 (grave) 15-29 < 30 (A1) Preparación para la terapia sustitutiva renal
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30-299 (A2)
≥ 300 (A3)
Estadio 5 c (insuficiencia renal) < 15 < 30 (A1) Inicio oportuno de la terapia sustitutiva renal
30-299 (A2)
≥ 300 (A3)
a
Además de los cinco estadios basados en el nivel del FGe y de la presencia de albuminuria (A1 < 30 mg/g; A2, 30-299 mg/g; A3 ≥ 300 mg/g), la nueva clasificación incluye el diagnóstico
clínico de la causa de la ERC en alguna(s) de las siguientes categorías: diabetes mellitus, hipertensión arterial, glomerulopatías, otras causas, nefropatía crónica del trasplante y causa desconocida.
b
Incluye las intervenciones de los estadios previos.
c
Al paciente que recibe tratamiento con diálisis se le clasifica como estadio 5D. Al que recibe tratamiento con trasplante renal se le añade una T al estadio de ERC en que se encuentre.
Alb/Cr: albúmina/creatinina; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.
Adaptado de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
Kidney Int Suppl 2013;3:1-150.

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(1,5%) y otras nefropatías (3,6%). De los 50 909 pacientes que
recibían TSR en España en 2012, aproximadamente la mitad estaba
en diálisis (43,8% en hemodiálisis y 5,4% en diálisis peritoneal) y la
otra mitad tenía un trasplante renal funcionante. A nivel mundial,
los países con la prevalencia más alta de ERC 5 son Taiwán Japón
y EE. UU., y la nefropatía diabética es la causa más frecuente. Los
individuos de etnia negra son más susceptibles de desarrollar ERC
secundaria a diabetes o hipertensión arterial que los de etnia caucásica;
estas dos causas explican más de dos terceras partes de las causas de
ERC 5 en EE. UU.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
La pérdida de nefronas de la ERC se acompaña de una disminución
progresiva de la función renal, lo que resulta en: 1) alteraciones del
equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico; 2) acumulación de solutos
orgánicos que normalmente son excretados por el riñón, y 3) altera-
ciones en la producción y metabolismo de ciertas hormonas, como la
eritropoyetina y la vitamina D. Afortunadamente, conforme disminuye
la función renal se activan una serie de mecanismos de compensa-
ción, lo que explica que un paciente con ERC pueda estar totalmente
asintomático a pesar de haber perdido más del 70% de la masa renal.
Uno de los principales mecanismos de compensación es la hiperfil-
tración glomerular, que consiste en que las nefronas no dañadas por la
lesión inicial se vuelven hiperfuncionantes, lo que compensa parcial-
mente la disminución del FG de las nefronas que se han perdido. La
hiperfiltración glomerular permite mantener un balance aceptable de
los líquidos y electrólitos corporales hasta fases relativamente avanzadas
de la ERC, pero lo hace a expensas de inducir una glomerulosclerosis,
que contribuye a aumentar el daño en las nefronas remanentes. Cuan-
do el número de nefronas funcionantes alcanza un nivel crítico, los
mecanismos de compensación se vuelven insuficientes y se producen
las alteraciones bioquímicas y clínicas típicas del síndrome urémico.
El mecanismo por el que se produce la hiperfiltración en las nefronas
remanentes es un aumento de la presión hidrostática en los capilares
glomerulares (hipertensión glomerular), que procede de la transmisión
de la presión sistémica a los glomérulos o de cambios hemodiná-
micos locales, como incremento del flujo plasmático secundario a
vasodilatación predominante de la arteriola aferente. La hipertensión
capilar glomerular sostenida daña directamente los capilares glome-
rulares y distiende las células mesangiales, lo que resulta en aumento
de la síntesis de citocinas con capacidad de inducir proliferación y
fibrogénesis. Desde el punto de vista patológico, estos cambios se
traducen en hipertrofia glomerular y, finalmente, glomerulosclerosis.
La pérdida adicional de nefronas debida a la glomerulosclerosis favo-
rece la hiperfiltración en las nefronas remanentes aún sanas, con lo
que se crea un círculo vicioso que finalmente progresa hacia la ERC
terminal. Es importante notar que la glomerulosclerosis inducida por
la hiperfiltración glomerular contribuye a la progresión del daño renal
independientemente de la actividad de la causa primaria de la ERC.
Otros factores que secundariamente pueden contribuir a la progresión
de la lesión renal incluyen:
• Proteinuria. Contribuye debido al efecto tóxico de algunas proteínas
sobre las células y matriz mesangiales, y las células tubulares, así
como por inducción de la síntesis de moléculas proinflamatorias y
citocinas.
• Hipertensión arterial. Además de ser un factor de riesgo cardiovas-
cular favorece la progresión de la ERC al aumentar la presión
capilar glomerular y, por tanto, los fenómenos de hiperfiltración y
glomerulosclerosis; además, las alteraciones vasculares propias de
la hipertensión arterial (hiperplasia e hialinosis arteriolar) causan
disminución del flujo plasmático renal y del FG, tanto más acusado
cuanto mayor es el incremento de las cifras de PA y su duración.
• Lesiones tubulointersticiales. La dilatación tubular y la fibrosis inters-
ticial ocurren en prácticamente todos los casos de ERC indepen-
dientemente de la causa y suelen ser un mejor índice pronóstico
de la reducción del FG que las mismas lesiones glomerulares. Aun-
que el mecanismo no se conoce del todo, varios factores pueden
contribuir a su desarrollo, como la participación del intersticio en
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el proceso inflamatorio que acompaña a las glomerulonefritis, el
depósito en el intersticio de fosfato cálcico y amonio (este último se
acumula en las nefronas hiperfuncionantes que excretan una canti-
dad mayor de ácido y puede causar lesión al activar el complemento
por la vía alternativa), las alteraciones (activación y rarefacción)
del endotelio de los capilares peritubulares debidas a isquemia y el
posible efecto proinflamatorio de las proteínas y el hierro libre en
contacto con los túbulos. También contribuye el efecto fibrogénico
de la angiotensina II y la aldosterona.
• Hiperlipemia. Puede contribuir a la lesión renal al activar la proli-
feración de las células mesangiales (las cuales tienen receptores para
LDL), fibronectina (que es un componente de la matriz mesangial),
factores quimotácticos de los macrófagos y especies reactivas de
oxígeno. Sin embargo, la evidencia clínica es insuficiente para
confirmar el efecto del tratamiento de la hiperlipemia en la pro-
gresión de la ERC, así como el objetivo terapéutico más apropiado.
• Tabaquismo. Puede contribuir a la progresión de la ERC por varios
mecanismos, como hiperfiltración glomerular, disfunción endote-
lial e incremento de la proteinuria. Sin embargo, no hay estudios
prospectivos que demuestren el efecto de la suspensión del tabaco
en la progresión de la ERC.
• Factores genéticos. Ciertos polimorfismos del gen de la apolipo-
proteína E (apoE) se asocian con un mayor riesgo de aterosclerosis
y progresión de la ERC.
• Otros factores. Aunque la anemia, la hiperuricemia, la acidosis y
las alteraciones del metabolismo mineral pueden contribuir a la
progresión, la evidencia es todavía insuficiente para recomendar su
corrección únicamente con el fin de retrasar la progresión de la ERC.
■■ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
HIDROELECTROLÍTICO Y ACIDOBÁSICO
Excreción de sodio y agua
El balance de sodio generalmente se mantiene de forma aceptable
hasta fases relativamente avanzadas de la ERC, debido al aumento de
la excreción de sodio en las nefronas remanentes hiperfuncionantes.
Cuando los mecanismos de compensación se vuelven insuficientes,
los riñones no pueden excretar cargas excesivas de sodio y se produce
sobrecarga de volumen, hipertensión arterial y edema. Por el con-
trario, en situaciones en las que el riñón normalmente responde con
un aumento de la reabsorción de sodio, como en la hipovolemia
asociada con dosis excesivas de diuréticos o diarrea grave, se puede
producir depleción de volumen con facilidad. Es importante notar
que en algunas causas de ERC caracterizadas por daño tubular, como
la enfermedad quística medular, la nefritis intersticial crónica y la
uropatía obstructiva, la natriuresis es excesiva, por lo que se conocen
como nefropatías pierde-sal.
El balance de agua también está alterado en la ERC avanzada. Cuando
la ingesta de agua es excesiva se puede producir sobrehidratación e
hiponatremia debido a la incapacidad de los riñones de producir orina
máximamente diluida. Por el contrario, en situaciones en las que el
riñón responde con un aumento de la reabsorción de agua, como en la
deshidratación que acompaña a la fiebre o a la sudoración excesiva, se
puede producir deshidratación e hipernatremia con facilidad debido a la
incapacidad de los riñones de producir orina máximamente concentrada.
Excreción de potasio
El balance de potasio también se mantiene de forma aceptable hasta
fases relativamente avanzadas de la ERC debido al aumento de la
excreción por las nefronas remanentes hiperfuncionantes y por el tracto
gastrointestinal. Cuando los mecanismos de compensación se vuelven
insuficientes, los riñones no pueden excretar cargas excesivas de potasio
y se produce hiperpotasemia. También existen algunas causas de ERC
que se asocian con pérdidas renales excesivas de potasio, pero son raras.
Excreción de hidrogeniones
Inicialmente se mantiene el equilibrio acidobásico por el aumen-
to de la secreción de hidrogeniones en las nefronas remanentes
hiperfuncionantes. Cuando el FG disminuye a menos de 30 mL/min,

los mecanismos compensatorios se vuelven insuficientes y se puede
empezar a producir retención de hidrogeniones y acidosis metabólica.
Excreción de ácido úrico y magnesio
Los pacientes con ERC tienen tendencia a retener ácido úrico y
magnesio debido a la disminución de la capacidad de excretarlos. La
hiperuricemia raramente ocasiona episodios de gota en estos pacientes
por mecanismos no del todo conocidos.
Metabolismo del calcio y del fosfato
El metabolismo del calcio y del fosfato es anormal en pacientes con
ERC, lo que ocasiona varios tipos de lesiones óseas que, en su conjun-
to, se denominan osteodistrofia renal, así como alteraciones bioquímicas
y calcificaciones vasculares y extravasculares. La fisiopatología de esta
complicación es compleja y se esquematiza en la figura 91-1.
Conforme progresa la ERC, la excreción renal de fosfato disminuye,
lo que estimula la producción del factor de crecimiento de los fibro-
blastos 23 (FGF-23) por los osteocitos, el cual inhibe al cotrans-
portador Na/P del túbulo contorneado proximal con el resultado de un
aumento de la excreción renal de fosfato. El FGF-23 también inhibe
la 1-a-hidroxilasa, lo que reduce la producción de vitamina D activa
(1,25-dihidroxicolecalciferol) y consecuentemente la inhibición de esta
última sobre la síntesis de PTH. Lo anterior resulta en un aumento de
la síntesis de PTH (hiperparatiroidismo secundario), el cual contribuye
al incremento de la fosfaturia al disminuir la reabsorción de fosfato en
el túbulo proximal. En fases más avanzadas de la ERC (FG < 30 mL/
min), las respuestas fosfatúricas no compensan la retención de P, lo
que lleva a hiperfosforemia. Además, las concentraciones séricas de
calcio y vitamina D activa tienden a disminuir, lo que constituye un
estímulo adicional para la síntesis de PTH. La hipocalcemia se debe
a la precipitación de calcio junto con el fosfato (lo que es favorecido
por la hiperfosfatemia) y, más importante aún, a la disminución de la
producción de vitamina D activa (1,25-dihidroxicolecalciferol) por la
reducción del número de nefronas funcionantes y por efecto directo
de la sobrecarga de fosfato en el túbulo proximal.
Mecanismos adicionales que contribuyen a la producción excesiva de
PTH incluyen una reducción del número de receptores de vitamina
D y de receptores sensores de calcio en las paratiroides, resistencia a
la inhibición de la síntesis de PTH por el FGF-23 y una resistencia
al efecto de la PTH en el hueso por disminución de los receptores.
El hiperparatiroidismo secundario eleva la calcemia al estimular la
reabsorción ósea, la producción renal de 1,25-dihidroxicolecalciferol
en las nefronas remanentes y la reabsorción tubular renal de calcio.
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F
 igura 91-1   Mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones del
metabolismo óseo y mineral asociadas a la enfermedad renal crónica.
FGF-23: fibroblastos 23; PTH: hormona paratiroidea.
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Enfermedad renal crónica Capítulo 91 831
Desafortunadamente, aunque este mecanismo de compensación puede
llegar a normalizar la calcemia y la fosfatemia durante un tiempo, lo
hace a expensas de inducir alteraciones óseas como la osteítis fibrosa
quística, que es la lesión típica del hiperparatiroidismo. Otra posible
complicación es la calcificación inadecuada de los huesos (osteomala-
cia), la cual es secundaria a la deficiencia predominante de vitamina
D activa. La biopsia ósea permite distinguir la participación de los
distintos tipos de lesiones de osteodistrofia renal.
■■ACUMULACIÓN DE SOLUTOS ORGÁNICOS
En la ERC se acumulan varias sustancias que normalmente se excretan
por el riñón, como los productos del catabolismo proteico y otras
sustancias exógenas que pueden ser absorbidas y/o producidas por la
flora intestinal alterada debido a la uremia. Se llama toxinas urémicas
a aquellas sustancias que contribuyen a la disfunción generalizada de
los órganos y sistemas que se observa en el síndrome urémico. Aunque
la urea es el prototipo de toxina urémica, los niveles séricos de urea se
correlacionan sólo de forma inconsistente con los síntomas de uremia,
por lo que se han tratado de identificar otras posibles toxinas urémicas.
Algunas de estas sustancias tienen un papel relativamente bien establecido,
como la urea, las guanidinas, la PTH y la b2-microglobulina. La urea es
una sustancia de bajo peso molecular y soluble en agua que interfiere en los
mecanismos de control del volumen celular y la regulación extrarrenal del
potasio al inhibir al cotransportador Na-K-2Cl de los eritrocitos; también
inhibe la síntesis de óxido nítrico en los macrófagos y es precursora de la
formación de guanidinas como el ácido guanidinosuccínico.
Las guanidinas son un grupo de metabolitos de la arginina que inhiben
la producción de superóxido por los neutrófilos y la respuesta de los
linfocitos killer; la dimetilarginina asimétrica reduce la síntesis de
óxido nítrico al inhibir competitivamente la NO sintetasa, lo que
puede ocasionar vasoconstricción, hipertensión, disfunción del sistema
inmunitario y alteraciones neurológicas.
La PTH y la b2-microglobulina pertenecen a las llamadas moléculas
SECCIÓN VI
medias, cuyo peso molecular oscila entre 300 y 12 000 dalton. La PTH
causa una disfunción celular generalizada al aumentar la concentración
de calcio intracelular y entre sus efectos se incluyen alteraciones de
la permeabilidad de la membrana celular, estímulo del catabolismo
proteico y calcificación en los tejidos. También se le ha atribuido un
papel patogénico en el desarrollo de algunas complicaciones, como la
neuropatía, la encefalopatía, la miocardiopatía, la anemia y la intole-
rancia a la glucosa. La b2-microglobulina puede acumularse en varios
tejidos, ocasionando una amiloidosis asociada a la diálisis.
■■ALTERACIONES DE LA PRODUCCIÓN
Y DEL METABOLISMO HORMONALES
Los riñones normalmente producen eritropoyetina y vitamina D
activa. La disminución de la producción de estas hormonas desempeña
un papel importante en el desarrollo de anemia y enfermedad ósea. Por
otro lado, varias hormonas peptídicas, como la insulina, el glucagón,
la gastrina, la calcitonina y la PTH, son catabolizadas en el riñón. Por
tanto, en la ERC aumentan los niveles plasmáticos y se alarga la vida
media de estas hormonas. En el caso de la PTH, el aumento de los
niveles se debe más al hiperparatiroidismo secundario que a la dis-
minución de su catabolismo.
CUADRO CLÍNICO
En la ERC temprana los pacientes suelen estar asintomáticos. En fases
más avanzadas (generalmente cuando el FG es menor de 10-15 mL/
min) pueden aparecer síntomas poco específicos, como malestar gene-
ral, debilidad, insomnio, anorexia, náuseas y vómitos de predominio
matutino. Posteriormente aparecen otros síntomas y signos que refle-
jan una disfunción generalizada de los órganos y sistemas (síndrome
urémico) y que se describen a continuación.
■■MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Los pacientes con ERC avanzada tienen un color de la piel pálido
terroso característico. La palidez se relaciona con la anemia y el aspecto
832 Sección VI Nefrología
terroso con la tendencia a la hiperpigmentación secundaria a los niveles
elevados de b-MSH y a la retención de carotenos y urocromos. En las
uñas puede observarse desaparición de la lúnula. El prurito generalizado
es frecuente y puede acompañarse de lesiones de rascado; si es intenso,
el paciente suele buscar atención médica porque interfiere en el sueño.
Aunque el mecanismo no es del todo conocido, varios factores parecen
contribuir a su desarrollo, como el hiperparatiroidismo secundario, la
hiperfosfatemia (por depósito de fosfato cálcico en la piel), la anemia
(o posiblemente otra manifestación de la deficiencia de eritropoyetina),
la xerosis (por atrofia de las glándulas sudoríparas) y la neuropatía
periférica, entre otros.
Otra manifestación cutánea de la ERC avanzada es la «escarcha uré-
mica», que resulta de la cristalización de la urea contenida en el sudor
una vez que este se evapora, lo que le confiere el típico aspecto blan-
quecino; en la actualidad es infrecuente esta complicación debido al
inicio más temprano de tratamiento sustitutivo con diálisis. También
pueden ocurrir equimosis y hematomas y se relacionan con sangrado
fácil debido a trastornos de la hemostasia. Menos frecuentemente se
observan necrosis cutáneas secundarias a calcificación de los vasos de
la piel (calcifilaxis) y lesiones de tipo ampolloso que pueden o no estar
relacionadas con el acúmulo de porfirinas.
■■MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
Las alteraciones cardiovasculares son la causa más frecuente de mor-
bimortalidad en pacientes con ERC, e incluyen hipertensión arte-
rial, cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda, insufi-
ciencia cardíaca y pericarditis urémica. La hipertensión arterial se debe
fundamentalmente a sobrecarga de volumen secundaria a la retención
de sodio y agua, y en menor medida a la elevación de los niveles de
renina-angiotensina. La arteriosclerosis progresa rápidamente debido
a una mayor frecuencia de factores de riesgo «tradicionales», como la
HTA, la hiperlipemia y el tabaquismo, y de factores «no tradicionales»,
consecuencia de las alteraciones hemodinámicas y metabólicas de la
ERC, como la sobrecarga de volumen, la anemia, la intolerancia a la glu-
cosa, la hiperhomocisteinemia, la inflamación y el hiperparatiroidismo.
La hipertrofia ventricular izquierda se encuentra en el 65%-75% de los
pacientes con ERC avanzada, y la HTA y la anemia están implicadas
en su desarrollo. La insuficiencia cardíaca congestiva suele deberse a
sobrecarga de volumen y HTA, anemia y una mayor frecuencia de
cardiopatía isquémica; también se ha descrito una miocardiopatía
urémica que se ha puesto en relación con la acumulación de toxinas
y PTH.
Los trastornos del ritmo cardíaco ocurren con frecuencia debido a alte-
raciones electrolíticas, acidosis metabólica, calcificación del sistema
de conducción y alteraciones isquémicas o de disfunción miocárdica.
Por último, la pericarditis urémica ocurre en el 6% al 10% de los
pacientes con ERC avanzada antes del inicio de la diálisis o poco des-
pués del inicio de la misma. El mecanismo por el que se produce no
es del todo conocido, pero suele correlacionarse con valores altos de
BUN (generalmente superiores a 120 mg/dL [42 mmol/L]). Aunque el
cuadro clínico es similar al de otras causas de pericarditis, generalmente
no se acompaña de la típica elevación difusa del segmento ST y las
ondas T en el electrocardiograma. En al menos la mitad de los casos
se observa derrame pericárdico mediante ecocardiografía, el cual suele
ser de tipo hemorrágico.
■■MANIFESTACIONES PULMONARES
Los pacientes con ERC avanzada pueden desarrollar edema pulmonar
de origen cardiogénico por las razones mencionadas anteriormente.
También producen edema pulmonar no cardiogénico, probablemente
debido a un aumento de la permeabilidad capilar secundaria a la
retención de toxinas urémicas. Una manifestación típica de este tipo
de edema es el «pulmón urémico», que se caracteriza por infiltrados de
tipo alveolar en las regiones perihiliares que semeja alas de mariposa.
Las infecciones pulmonares tanto por organismos típicos como atípicos
son frecuentes debido a las alteraciones de la inmunidad que ocurren
en la ERC. Por último, también pueden observarse fibrosis y calcifi-
caciones parenquimatosas, lo que provoca trastornos funcionales como
disminución de la capacidad vital y de la difusión de CO.
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■■MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Los accidentes cerebrovasculares son frecuentes debido a la arterios-
clerosis acelerada. La encefalopatía urémica es una complicación de
la uremia avanzada que se caracteriza por insomnio, alteraciones del
patrón habitual del sueño, incapacidad para concentrarse, altera-
ciones de la memoria, confusión, desorientación, labilidad emocio-
nal, ansiedad, depresión y ocasionalmente alucinaciones. Si no se
trata puede progresar a coma, convulsiones generalizadas y muerte.
También puede haber manifestaciones neurológicas, como disartria,
temblor y mioclonías y, en fases avanzadas, hiperreflexia, clonus patelar
y signo de Babinski.
El electroencefalograma suele mostrar enlentecimiento difuso de la
actividad cerebral y tendencia a paroxismos de ondas lentas. La diálisis
corrige la mayoría de las manifestaciones de encefalopatía urémica.
Otra complicación es la neuropatía periférica, que generalmente se
manifiesta como una polineuropatía simétrica de tipo mixto en la
que el componente sensitivo precede al motor. El inicio suele ser
insidioso, con afección de las extremidades inferiores distalmente
y progresión lenta hacia las porciones proximales; las extremidades
superiores también pueden estar afectas, pero generalmente después
de las inferiores.
Las alteraciones sensitivas suelen manifestarse por parestesias como
el síndrome de las piernas inquietas, que consiste en una sensación
molesta en las piernas durante el reposo que mejora con el movimiento
o caminando; también es frecuente el dolor de tipo quemante en los
pies, el cual puede ser lo suficientemente intenso como para interferir
en la deambulación. Las alteraciones motoras suelen manifestarse por
debilidad de las extremidades, marcha inestable (en parte también
por disminución de la sensación vibratoria) y disminución de los
reflejos osteotendinosos. Ocasionalmente puede evolucionar a para-
paresia e incapacidad para moverse. El sistema nervioso autónomo
también suele estar afecto, lo que resulta en hipotensión postural,
alteraciones de la sudoración, impotencia y una respuesta anormal a
la maniobra de Valsalva.
■■MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
Anorexia, náuseas y vómitos son complicaciones que se presentan fre-
cuentemente en la uremia avanzada. La anorexia suele ser el síntoma
más temprano, puede ser intermitente y en ocasiones es referida a algún
tipo de alimentos como la carne. Aunque las náuseas y los vómitos
suelen ser de predominio matutino, eventualmente pueden ocurrir a lo
largo del día. La presencia de estos síntomas resulta en disminución de
la ingesta que conduce a una progresiva malnutrición proteicocalórica.
Otros factores que contribuyen a la malnutrición son: a) alteraciones
hormonales (resistencia a la insulina y a la hormona del crecimiento,
que tienen efecto anabólico); b) acidosis metabólica (promueve el
catabolismo proteico y la disminución de la síntesis de albúmina);
c) producción de citocinas debido al estado inflamatorio que acompa-
ña a la ERC; d) enfermedades concomitantes (p. ej., la gastroparesia
diabética), y e) efectos secundarios de los fármacos.
El fetor urémico se caracteriza por un olor amoniacal, urinoso, del
aliento que frecuentemente se acompaña de un sabor metálico de
la boca, y que está relacionado con la transformación de la urea
en amonio en la saliva. Conforme avanza la ERC también pueden
aparecer lesiones inflamatorias y/o ulcerativas del tracto digestivo,
como gingivoestomatitis, gastritis, duodenitis, ileítis, colitis o
proctitis. La presencia de estas lesiones, sobre todo de gastritis,
úlcera péptica y angiodisplasia, así como la tendencia al sangrado,
explica la tendencia de hemorragia digestiva, la cual frecuentemente
es oculta y contribuye a aumentar significativamente las pérdidas
de hierro del organismo.
Otras complicaciones incluyen la diverticulosis, que es más frecuente en
pacientes que reciben diálisis y los que tienen enfermedad renal poli-
quística, y la pancreatitis, que es relativamente frecuente en autopsias
pero no suele dar lugar a manifestaciones clínicas. A este respecto es
importante notar que la amilasa sérica puede estar elevada en pacientes
con ERC sin evidencia clínica de pancreatitis, presumiblemente debido
a la disminución de la excreción renal. Sin embargo, esta elevación es
leve y no suele sobrepasar más de tres veces el valor normal.

■■MANIFESTACIONES HEMATOINMUNOLÓGICAS
En la ERC se producen alteraciones de la serie roja, blanca y plaque-
taria. La anemia comienza a producirse en fases relativamente tem-
pranas de la ERC y, con algunas excepciones, como la enfermedad
renal poliquística, está presente en prácticamente todos los pacientes
con uremia avanzada. El mecanismo principal por el que ocurre es
una producción deficiente de eritropoyetina por los riñones enfermos.
Otros factores que contribuyen al desarrollo de esta complicación
incluyen una respuesta disminuida de los precursores de la serie roja
a la eritropoyetina y una reducción de la vida de los eritrocitos por
aumento de la eritrocateresis secundaria a la uremia.
La deficiencia de hierro debida a sangrado (sobre todo del tubo diges-
tivo) y ciertas deficiencias vitamínicas secundarias a la disminución
de la ingesta pueden contribuir a la génesis de esta complicación.
A menos que se asocie con deficiencias significativas de hierro o ácido
fólico, la anemia es típicamente normocítica normocrómica y de tipo
hipoproliferativo. En cuanto a la serie blanca, el número de glóbulos
blancos suele ser normal y aumenta en respuesta a las infecciones; sin
embargo, la capacidad fagocítica de los leucocitos está disminuida lo
que, junto con otras alteraciones del sistema inmunitario, explica la
tendencia de estos pacientes a desarrollar infecciones.
En lo relativo a la serie plaquetaria, aunque el número de plaquetas
suele ser normal o ligeramente disminuido, el tiempo de sangrado
frecuentemente está alargado en la uremia avanzada debido a dis-
función plaquetaria y aumento de la fragilidad capilar, lo que explica la
tendencia al sangrado fácil. Clínicamente suele manifestarse por hemo-
rragias cutáneas y por sangrado en los sitios de cirugía o traumatismo.
La hemorragia espontánea de órganos internos es rara, por lo que en
un paciente con hemorragia digestiva se deben buscar causas específicas
como la úlcera péptica, y no simplemente considerarlo secundario a
la diátesis hemorrágica. Otros parámetros de la coagulación, como los
tiempos de protrombina y de tromboplastina, suelen ser normales.
■■MANIFESTACIONES ÓSEAS
Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral asociadas con la ERC
incluyen: a) alteraciones bioquímicas en los niveles de calcio, fosfato,
PTH y metabolismo de la vitamina D; b) alteraciones del recambio
óseo, mineralización, volumen, crecimiento lineal y fuerza, y c) calcifi-
caciones vasculares y de tejidos blandos. El término osteodistrofia renal
se refiere al conjunto de lesiones óseas que resultan de las alteraciones
del metabolismo mineral, y que incluyen: a) hiperparatiroidismo
secundario; b) osteomalacia; c) enfermedad ósea adinámica, y d) lesio-
nes mixtas. Otras alteraciones incluyen la osteosclerosis, la osteoporosis
y el retraso del crecimiento en niños. Aunque el hiperparatiroidismo
secundario es la forma más frecuente de osteodistrofia renal, puede
predominar algún otro tipo de lesión o haber lesiones mixtas. Aunque
se encuentra evidencia patológica de osteodistrofia renal en cerca del
100% y radiológica en el 40% de los pacientes con ERC avanzada,
menos del 10% tienen síntomas, como dolor óseo o fracturas, antes
de empezar a recibir tratamiento con diálisis. La osteodistrofia renal
se puede prevenir o atenuar con un control adecuado del calcio y del
fosfato desde etapas tempranas de la ERC.
El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por recambio óseo
acelerado, aumento del número y actividad de los osteoclastos y osteo-
blastos, e incremento de la resorción ósea, lo que ocasiona las típicas
lesiones de osteítis fibrosa quística. Clínicamente se puede manifestar
por dolor óseo y en las radiografías se puede observar reabsorción
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subperióstica, que es más evidente en el aspecto radial de las falanges
medias de los dedos índice y medio y en el extremo distal de las
clavículas; en casos graves pueden observarse quistes en los huesos
largos o planos, así como lesiones escleróticas en la parte superior e
inferior de las vértebras. También se pueden observar lesiones de «sal y
pimienta» en el cráneo debido a la combinación de áreas de osteopenia
y osteosclerosis, pero no son exclusivas del hiperparatiroidismo.
La osteomalacia se caracteriza por recambio óseo lento, disminución
del número de osteoblastos y osteoclastos y aumento del volumen
de osteoide insuficientemente calcificado. Clínicamente se puede
manifestar por dolor óseo y fracturas, sobre todo en los huesos planos,
las cuales son difíciles de detectar radiológicamente. La mayoría de
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Enfermedad renal crónica Capítulo 91 833
los casos se debían a acúmulo de aluminio en los huesos. Dado que
actualmente no se utilizan a largo plazo quelantes de fosfato que con-
tengan aluminio, la frecuencia de osteomalacia ha disminuido
­considerablemente.
La enfermedad ósea adinámica es otro tipo de osteodistrofia renal de
recambio óseo lento, como la osteomalacia, pero, a diferencia de esta,
la formación de osteoide no está aumentada. Se ha relacionado con
una excesiva inhibición de las paratiroides con vitamina D activa
(y calcio) en un intento de prevenir el hiperparatiroidismo secundario.
En algunos casos puede deberse a acúmulo de aluminio en el hueso.
Este tipo de lesión es más frecuente en diabéticos y en pacientes que
reciben tratamiento con diálisis. Clínicamente se puede manifestar por
hipercalcemia debido a la captación disminuida de calcio en el hueso,
así como por un mayor riesgo de fracturas.
Otra consecuencia del metabolismo anormal del calcio y del fosfato
en pacientes con ERC avanzada son las calcificaciones metastásicas en
arterias, tejidos blandos, articulaciones y vísceras. Las calcificaciones arte-
riales suelen detectarse radiográficamente y pueden afectar a cualquier
arteria del organismo. Las calcificaciones oculares son la forma más
frecuente de calcificación de los tejidos blandos y se manifiestan por el
típico «ojo rojo» transitorio de la uremia o por depósitos asintomáticos
en la conjuntiva o en la córnea (queratopatía en banda).
Las calcificaciones periarticulares pueden ser asintomáticas o manifes-
tarse con un cuadro agudo de dolor (periartritis calcificada). La tenosi-
novitis aguda es otra posible complicación articular. Las calcificaciones
viscerales pueden involucrar órganos como el miocardio, el pulmón, el
estómago y el riñón. Las calcificaciones cutáneas pueden manifestarse
como pequeñas máculas o pápulas de consistencia firme. Una forma
rara pero especialmente grave es la calcifilaxis, que se caracteriza por
calcificación de la media de las arterias, isquemia distal y desarrollo
progresivo de necrosis y úlceras en la piel de dedos de pies y manos,
muslos, piernas y tobillos. Esta complicación suele presentarse en
pacientes con ERC avanzada en fase de tratamiento sustitutivo con
hemodiálisis o trasplante renal, y más raramente en aquellos que aún
SECCIÓN VI
no requieren diálisis; aunque la patogenia no es del todo conocida, el
riesgo de calcifilaxis aumenta significativamente cuando el producto
calcio y fosfato sobrepasa 55 mg2/dL2.
■■MANIFESTACIONES ENDOCRINOLÓGICAS
Y METABÓLICAS
La disfunción sexual es muy frecuente en pacientes con ERC. Típica-
mente se observa una elevación de la FSH, LH y LH-RH, y una dis-
minución de los niveles de testosterona en varones y de progesterona en
mujeres. Clínicamente, estas alteraciones se traducen en impotencia,
atrofia testicular y disminución del recuento de espermatozoides en
varones, y en amenorrea, dismenorrea y disminución de la fertilidad
en mujeres; además hay disminución de la libido en ambos sexos.
También suele haber hiperprolactinemia secundaria a un aumento
de la producción y a una disminución del aclaramiento renal de la
prolactina; la hiperprolactinemia resulta en galactorrea y contribuye a
la disfunción sexual en mujeres. Con respecto a la hormona tiroidea,
los niveles de T4 total, T3 total y T3 libre están frecuentemente dis-
minuidos, mientras que los de T4 libre, T3 reversa y TSH suelen ser
normales; la respuesta a la hormona liberadora de tirotropina (TRH)
suele estar ligeramente disminuida. Aunque el perfil tiroideo podría
sugerir un hipotiroidismo relativo, la normalidad de los niveles de
T4 libre, TSH y metabolismo basal indica que la mayoría de estos
pacientes son eutiroideos.
En cuanto a la hormona de crecimiento (GH), los niveles suelen estar
elevados, pero hay resistencia a su efecto, lo que en parte explica el
retraso del crecimiento en niños urémicos y el hecho de que sólo res-
pondan a dosis suprafisiológicas de GH humana recombinante. Por
último, otras alteraciones hormonales, como la elevación del cortisol
y de las catecolaminas, no parecen tener significado clínico.
En cuanto al metabolismo de los hidratos de carbono, en fases iniciales
de la ERC suele haber intolerancia a la glucosa debido a resistencia
a la insulina. En fases avanzadas, la hipoglucemia es frecuente por el
aumento de la vida media de la insulina y sus precursores (proinsulina,
péptido C) a consecuencia de la reducción de su catabolismo renal. El
834 Sección VI Nefrología
metabolismo lipídico también es frecuentemente anormal. Típicamen-
te se observa una hiperlipemia con elevación de los triglicéridos y de
las lipoproteínas de baja densidad (VLDL), así como disminución
de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) por una disminución de
la actividad de la lipoproteinlipasa. El colesterol suele ser normal y
la lipoproteína (a) puede estar elevada. Estas alteraciones explican
en parte la tendencia de estos pacientes a desarrollar complicaciones
arterioscleróticas. El metabolismo proteico también es anormal, pues
hay disminución de la síntesis de proteínas y aumento del catabolismo
proteico. Por último, como ya se mencionó en el apartado Patogenia y
fisiopatología, se producen alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico
y acidobásico (v. cap. 88, Alteraciones del equilibrio acidobásico).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ERC se realiza fácilmente mediante la demostración
de indicadores de lesión renal y/o una disminución persistente (duran-
te más de 3 meses) e irreversible de la tasa de FG, por ejemplo a través
de la elevación de los niveles de creatinina sérica. Una vez diagnosticada
la ERC se debe tratar de identificar la causa, para lo cual bastan en
algunos casos la historia clínica, la exploración física y estudios simples
de laboratorio e imagen, mientras que en otros se requieren pruebas
adicionales como la biopsia renal.
Otros aspectos importantes de la evaluación inicial de pacientes con
ERC incluyen: a) identificación y tratamiento de factores reversibles que
pueden contribuir a la disfunción renal, como la depleción de volumen,
el uso de fármacos nefrotóxicos o contraste radiológico, la obstrucción
urinaria (sobre todo en varones mayores de 60 años) y el uso de fármacos
que en determinadas circunstancias pueden disminuir el FG, como
IECA, AINE (incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2), ciclos-
porina y tacrolimus; b) evaluación de la gravedad de la ERC a través del
cálculo del FG o la medición del aclaramiento de creatinina en algunos
casos, así como la magnitud de la proteinuria; c) identificación de com-
plicaciones de la ERC, como HTA, anemia, desnutrición, acidosis y
alteraciones del metabolismo del calcio y del fosfato, algunas de las cuales
suelen aparecer cuando el FG es menor de 60 mL/min (estadio 3), y
d) identificación de enfermedades concomitantes, como la diabetes
mellitus y sus complicaciones y las enfermedades cardiovasculares.
Como las consecuencias más importantes de la ERC son la evolución
hacia la ERC terminal (estadio 5) y el desarrollo de complicaciones car-
diovasculares, es importante estratificar a los pacientes desde el inicio
sobre la base de estos parámetros. El riesgo de progresión de la ERC se
puede evaluar mediante la presencia de ciertos factores demográficos
y clínicos que se asocian con una reducción más rápida del FG: a) la
causa de la ERC (la nefropatía diabética, la enfermedad renal poliquís-
tica y las enfermedades glomerulares progresan más rápidamente que
la nefropatía hipertensiva y las enfermedades tubulointersticiales);
b) factores no modificables, como mayor edad, sexo masculino, raza negra
y un nivel basal de FG más bajo, y c) factores modificables, como la
HTA, la diabetes descontrolada, la proteinuria, la hipoalbuminemia
y el tabaquismo. Conforme avanza la ERC también se deben hacer
mediciones seriadas de marcadores del FG con respecto a la estratifi-
cación del riesgo cardiovascular; se deben identificar factores de riesgo
«tradicionales» y «no tradicionales».
TRATAMIENTO
El tratamiento de la ERC inicialmente es «conservador» con dieta y
fármacos, y en fases avanzadas (generalmente cuando la tasa de FG es
menor de 10-15 mL/min) «sustitutivo» con diálisis o trasplante renal.
Algunos pacientes, particularmente los de mayor edad y con un alto grado
de comorbilidades, pueden beneficiarse del tratamiento conservador (sin
diálisis) y/o paliativo. En este capítulo se describe el tratamiento «conser-
vador», el cual idealmente debería estar a cargo de un equipo multidis-
ciplinario que incluya nefrólogo, dietista, enfermera y trabajador social.
Los objetivos del tratamiento conservador incluyen: 1) tratar la enfer-
medad causal de la ERC si es posible, y también las causas reversibles
de empeoramiento de la función renal; 2) implementar intervenciones
que retrasan la progresión de la ERC; 3) prevenir y/o tratar las compli-
caciones asociadas con la ERC; 4) prevenir y/o tratar las enfermedades
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Tabla 91-2  Objetivos del tratamiento de los pacientes con ERC
TRATAMIENTO OBJETIVO
IECA o ARA-II Descenso de FGe < 2 mL/min/año
Proteinuria < 500 mg/día
Control de la HTA PA < 130/80 mm Hg si la albuminuria
es > 30 mg/día
PA < 140/90 mm Hg si la albuminuria
es < 30 mg/día
Control glucémico HbA1c ∼ 7%
Restricción proteica 0,8 g/kg de peso al día (en ERC 4-5)
Individualizar si < 0,8 g/kg de peso al día
Tratamiento Dosis moderada y fija de estatina en ERC 1-5
hipolipemiante
Metabolismo Calcio y fosfato: concentración normal
mineral (estadios 3-5)
PTH intacta: las guías KDIGO recomiendan
mantenerla en el rango normal (ERC 3-5).
Las guías KDOQI recomiendan 35-70 pg/mL
(estadio 3), 70-110 pg/mL (estadio 4) y
150-300 pg/mL (estadio 5)
Anemia Nivel de hemoglobina 100-115 g/L(KDIGO)
o 120 g/L (ERBP)
Acidosis Mantener el bicarbonato sérico en el rango
normal
Cambios en el estilo Reducción de peso en obesos (IMC 18,5-24,9),
de vida del consumo de sal (< 2 g/día de sodio
o < 5 g/día de sal) y suspender el hábito
tabáquico
ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; ERBP: European Renal
Best Practice; ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado;
HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina;
IMC: índice de masa corporal; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes;
PA: presión arterial; PTH: hormona paratiroidea.
concomitantes, y 5) preparar adecuadamente al paciente para el inicio
del tratamiento sustitutivo con diálisis o trasplante renal. Además se
deben evaluar periódicamente los fármacos que toma el paciente para
evitar los que sean nefrotóxicos, ajustar la dosis de los que se eliminan
por vía renal, medir niveles séricos en algunos casos y comprobar
posibles interacciones medicamentosas. Adicionalmente se recomienda
el uso de vacunas contra la influenza, el neumococo y la hepatitis B,
así como medidas preventivas de episodios de lesión renal aguda. En
la tabla 91-2 se resumen las metas del tratamiento.
Para determinar en qué momento se debe derivar a los pacientes con
ERC a nefrología, en general se recomienda hacerlo cuando la tasa
de FG es menor de 30 mL/min (estadio 4) para así permitir una
adecuada preparación para el tratamiento sustitutivo con diálisis o
trasplante, a menos que se trate de pacientes mayores de 80 años
sin indicadores de daño renal o signos de progresión, o que tengan
comorbilidad asociada grave y una expectativa de vida corta (< 6
meses). También se recomienda el seguimiento conjunto del médico
de atención primaria con el nefrólogo desde etapas más tempranas de
la ERC (p. ej., a partir del estadio 3) en ciertas situaciones, como: a)
la presencia de datos de progresión de la ERC, incluyendo un cambio
de estadio a uno de menor FG (p. ej., de estadio 3 a 4), siempre y
cuando dicho cambio se acompañe de una reducción ≥ 25% del FG;
o bien una disminución del FG > 5 mL/min/año (o > 10 mL/min
en 5 años); b) la presencia de albuminuria creciente (p. ej., un incre-
mento del cociente albúmina/creatinina ≥ 50%) o mayor de 500 mg/g
(en diabéticos, superior a 300 mg/g), a pesar del tratamiento y el
control adecuado de la presión arterial; c) la presencia de signos de
alarma, como un descenso del FG > 25% en menos de 1 mes des-
pués de haber descartado causas frecuentes de lesión renal aguda, o
la presencia de hematuria no urológica persistente con proteinuria, y
d) la presencia de complicaciones como anemia persistente después
de corregir la ferropenia o HTA refractaria.

■■INTERVENCIONES QUE RETRASAN
LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA
Se ha demostrado que ciertas intervenciones, como el control de
la HTA, el uso de IECA y/o ARA-II y el control de la glucemia en
diabéticos, retrasan la progresión de la ERC, especialmente si se aplican
estadios tempranos de la enfermedad. El control de la HTA es esencial
no sólo porque reduce la progresión de la ERC, sino también porque
es un factor de riesgo cardiovascular y de hipertrofia del ventrículo
izquierdo.
Los IECA son los antihipertensivos de elección, porque disminuyen la
hipertensión capilar glomerular por un doble mecanismo: reducción de
la presión arterial sistémica y vasodilatación preferencial de la arteriola
eferente; además mejoran la permeabilidad de la membrana glomerular
y disminuyen la producción de citocinas fibrogénicas. Los ARA-II
parecen ser igualmente efectivos y tienen menos efectos secundarios
que los IECA, como la tos y la hiperpotasemia, pero su coste es más
elevado. Estudios recientes han demostrado que la combinación de
un IECA y un ARA-II no retrasa la progresión de la ERC y se asocia
con efectos secundarios importantes, como la hiperpotasemia y la
reducción aguda del FG, por lo que no se recomienda su uso. Tampoco
se recomienda la combinación de un ARA-II con inhibidores directos
de la renina como el aliskirén. Los diuréticos (preferentemente de asa,
aunque las tiazidas también son efectivas en los estadios 1-3 de la ERC)
se recomiendan como fármacos de segunda elección para reducir la
hipervolemia que frecuentemente acompaña a la HTA.
Si el control de la presión arterial aún no es óptimo, se pueden añadir
otros antihipertensivos, como los antagonistas del calcio y los beta-
bloqueantes; la elección del fármaco se suele hacer según la presencia o
no de enfermedades concomitantes, sobre todo de tipo cardiovascular.
Habitualmente se requieren dos o más antihipertensivos para alcanzar el
objetivo de reducir la presión arterial a cifras objetivo (v. tabla 91-2). En
pacientes diabéticos normotensos con albuminuria mayor de 300 mg/g,
y en aquellos con microalbuminuria (sobre todo diabéticos de tipo 1),
también se recomienda considerar el uso de estos fármacos por su efecto
renoprotector. El control de la glucemia en diabéticos (HbA1c ∼ 7%) es
otra intervención que ha demostrado eficacia en prevenir la aparición
y retrasar la progresión de la nefropatía diabética, particularmente si se
implementa en las fases tempranas de normoalbuminuria y microalbu-
minuria. En pacientes que tienen riesgo de hipoglucemia se debe evitar
un nivel objetivo de HbA1c < 7%. Adicionalmente, dicho nivel puede
ser > 7% en pacientes que tienen comorbilidad severa, una expectativa
de vida baja y riesgo de hipoglucemia.
El efecto de la dieta hipoproteica para retrasar la progresión de la ERC
es controvertido. Por un lado, la restricción proteica disminuiría la
hiperfiltración glomerular y el acúmulo de productos de desecho
del metabolismo proteico, lo que resultaría en enlentecimiento de
la progresión de la ERC y en retraso en la aparición de los síntomas
de uremia, entre otros efectos beneficiosos. Por otro lado, la dieta
hipoproteica puede contribuir al desarrollo de desnutrición y esta
complicación es un factor predictivo de mortalidad importante en
estos pacientes. Adicionalmente, varios estudios han reportado que el
efecto de las dietas hipoproteicas en retrasar la progresión de la ERC
es modesto. Por tanto, se recomienda reducir la ingesta proteica a
0,8 g/kg de peso y día en pacientes con estadio 4-5 de ERC. El uso de
dietas hipoproteicas más estrictas se debe individualizar y restringirlo
a pacientes que han demostrado buen apego a los tratamientos y en
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los que es posible una vigilancia estrecha de su estado nutricional por
personal cualificado.
En cuanto a otras intervenciones que podrían retrasar la progresión de la
ERC, la evidencia actual es insuficiente para recomendar la corrección
parcial de la anemia, la hiperuricemia, la acidosis, la hiperlipemia
y las alteraciones del metabolismo mineral con la sola finalidad de
retrasar la progresión de la ERC. Sin embargo, con la excepción de la
hiperuricemia, dichas intervenciones están indicadas en estos pacientes
por otros motivos. Otras intervenciones que están indicadas en el
tratamiento de estos pacientes y que podrían retrasar la progresión
de la ERC incluyen evitar el tabaquismo, el sobrepeso y la obesidad y
llevar una dieta baja en sodio.
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Enfermedad renal crónica Capítulo 91 835
■■PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE LAS COMPLICACIONES DE
LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Para el control de las alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico y acidobá-
sico es necesario hacer ajustes en la dieta, la cual debe modificarse conforme
avanza la ERC. Para disminuir la retención de sodio y, en consecuencia, la
sobrecarga de volumen es necesario restringir la ingesta dietética de sodio
a 2 g/día (inferior a 100 mEq) o 5 g/día de cloruro de sodio. Si esta medida
es insuficiente se puede forzar la natriuresis con la administración de diuré-
ticos preferentemente de asa como la furosemida. La hiponatremia se pue-
de prevenir si se permite una ingesta moderada de agua (p. ej., 1,5 L/día).
La hiperpotasemia se puede evitar mediante restricción de potasio de la
dieta a 40-70 mEq/día (1500-2700 mg) en fases más avanzadas de
la ERC (estadios 3-4). En lo posible se deben evitar otras fuentes exógenas
de potasio, como las transfusiones de sangre o los sustitutos de sal, así
como combinaciones de fármacos que interfieren en la excreción renal de
potasio, como los AINE y los diuréticos ahorradores de potasio.
Los IECA y los ARA-II se pueden utilizar por su efecto renoprotector,
pero siempre con una monitorización adecuada de la potasemia y, en
caso necesario, con medidas apropiadas para reducir los valores séricos
de potasio. Entre estas se incluyen los diuréticos de asa o las resinas de
intercambio iónico, así como la corrección de la acidosis metabólica,
con la recomendación de mantener la concentración sérica de bicarbo-
nato en el rango normal mediante la administración de bicarbonato de
sodio, especialmente en pacientes sintomáticos y para prevenir el retraso
del crecimiento en niños. El tratamiento del prurito grave incluye un
control adecuado del metabolismo del calcio y del fosfato, corrección de
la anemia con eritropoyetina, terapia con luz ultravioleta y tratamiento
sintomático con antihistamínicos H1 y pomadas analgésicas locales.
De las manifestaciones cardiovasculares, la sobrecarga de volumen y la
HTA se tratan como se indicó anteriormente. En pacientes con ERC es
esencial tratar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular. Por
último, la pericarditis urémica es una indicación absoluta para iniciar
SECCIÓN VI
tratamiento sustitutivo con diálisis; ocasionalmente también es nece-
sario administrar glucocorticoides o AINE para disminuir el dolor y la
inflamación, durante un tiempo corto. Si hay datos de taponamiento
pericárdico se debe realizar pericardiocentesis de urgencia.
Entre las manifestaciones neurológicas, la encefalopatía urémica es una
indicación para iniciar tratamiento con diálisis. La neuropatía también
suele estabilizarse o mejorar con el tratamiento sustitutivo con diálisis y,
más consistentemente, con el trasplante renal. Entre las manifestaciones
digestivas, anorexia, náuseas y vómitos son una indicación para iniciar
tratamiento con diálisis; también se deben excluir otras causas de estos
síntomas, como la gastroparesia diabética o la enfermedad acidopéptica.
En cuanto a las manifestaciones hematológicas, la anemia asociada a la
ERC responde al tratamiento inicialmente con hierro p.o. o i.v., al que
también se pueden añadir agentes estimulantes de la eritropoyesis de
acción corta, como la eritropoyetina a y b, o de acción larga, como la
darbepoyetina y el activador continuo del receptor de la eritropoyetina
(CERA, por sus siglas en inglés). Estudios clínicos recientes sugieren
individualizar el tratamiento con los agentes estimulantes de la eri-
tropoyesis al considerar el balance entre beneficios (mejoría de la calidad
de vida y menos transfusiones sanguíneas) y riesgos (accidente vas-
cular cerebral, trombosis del acceso vascular, hipertensión) cuando las
concentraciones de hemoglobina sean cercanas o inferiores a 100 g/L.
En general se sugiere mantener dichas concentraciones entre 100-115
y 120 g/L y evitar valores superiores a 130 g/L por asociarse con un
mayor riesgo de eventos cardiovasculares. También se sugiere no usar
estos fármacos o hacerlo con mucha cautela en pacientes que tengan
historia de accidente vascular cerebral o neoplasia maligna previa o
actual, en el último caso por asociarse con un mayor riesgo de morta-
lidad. Como la causa más frecuente de resistencia a la eritropoyetina
es la deficiencia de hierro, se recomienda vigilar los depósitos con
frecuencia y administrar hierro p.o. o i.v. en caso necesario para man-
tenerlos en valores adecuados (ferritina que no sobrepase 500 ng/mL
[pmol/L] y saturación de transferrina 30%). En general no se recomienda
tratar la anemia de la ERC con transfusiones sanguíneas, particularmente
en pacientes que son candidatos a trasplante renal, por el riesgo de
sensibilización a los antígenos HLA, a menos que haya una indicación
836 Sección VI Nefrología
muy clara. En cuanto a la disfunción plaquetaria, está indicado el tra-
tamiento en pacientes con sangrado activo y en aquellos que van a ser
sometidos a un procedimiento quirúrgico (p. ej., una biopsia renal),
con una o más de las siguientes medidas: a) corregir la anemia de forma
aguda con transfusiones de sangre o de forma crónica con eritropoyetina;
b) ­administrar desmopresina o infundir crioprecipitados cuando se requiere
una corrección rápida de la disfunción plaquetaria; c) administrar estró-
genos conjugados para una corrección a más largo plazo, y d) reducir la
azoemia con hemodiálisis o diálisis peritoneal si está indicado.
Las manifestaciones óseas se pueden prevenir con un tratamiento ade-
cuado de las alteraciones del calcio, el fosfato y la PTH. En los estadios
3-5 de la ERC se recomienda mantener la concentración sérica de
fosfato, calcio y PTH intacta en los límites normales (v. tabla 91-2).
Para prevenir o corregir la hiperfosfatemia se recomienda una dieta
restringida en fósforo (800-1000 mg diarios) y el uso de quelantes de
fosfato. Estos últimos pueden contener calcio, como el carbonato o el
acetato de calcio, lo que permite reducir los valores séricos de fosfato
y aumentar los de calcio. Sin embargo, debido al riesgo de inducir
hipercalcemia se recomienda limitar la ingesta total de calcio elemental
(incluido el de los quelantes y la dieta) a menos de 2000 mg diarios y
monitorizar con frecuencia la concentración de calcio.
Se pueden utilizar asimismo quelantes que no contienen calcio, como
el sevelamer o el carbonato de lantano, pero su costo es más elevado;
se suelen usar en pacientes con ERC en estadios 4 y 5, particularmente
si tienen hipercalcemia, enfermedad ósea adinámica, concentraciones
bajas de PTH o calcificaciones vasculares y/o de tejidos blandos; tam-
bién concomitantemente con un quelante que contiene calcio si no se
puede controlar la hiperfosfatemia con este último. Los quelantes que
contienen aluminio en vez de calcio pueden usarse en pacientes con
valores altos de fosfato sérico (superior a 7 mg/dL), pero sólo durante un
período corto (menos de 4 semanas) para evitar posibles complicaciones
asociadas con la acumulación de aluminio en el organismo, como
neurotoxicidad, anemia, osteomalacia y enfermedad ósea adinámica.
Como la deficiencia de vitamina D es frecuente en pacientes con ERC,
se recomienda administrar ergocalciferol (vitamina D 2) cuando los
valores de 25-hidroxicolecalciferol son inferiores a 30 ng/mL. Even-
tualmente es necesario corregir la deficiencia de vitamina D activa
(1,25-dihidroxicolecalciferol) con calcitriol (0,25-0,50 mg diarios o
en días alternos) u otro análogo sintético de la vitamina D, como el
a-calcidiol; también pueden usarse activadores selectivos del receptor
de la vitamina D, como el paricalcitol, el cual se asocia con un menor
riesgo de hipercalcemia. Los calcimiméticos (cinacalcet es el único
agente disponible actualmente) son un nuevo tipo de fármacos que
aumentan alostéricamente la sensibilidad de los receptores sensores
de calcio de las paratiroides, lo que constituye un potente mecanismo
complementario y/o sinérgico al del calcitriol para reducir la síntesis de
PTH y la hiperplasia paratiroidea. Si bien se ha demostrado la eficacia
de los calcimiméticos en pacientes con ERC 5D, su uso en pacientes en
prediálisis es controvertido por el riesgo de producir hipocalcemia severa
e hiperfosfatemia; una posible indicación en este tipo de pacientes
sería un hiperparatiroidismo severo que no responde a otras medidas
farmacológicas, con una monitorización estrecha de la calcemia.
La paratiroidectomía está indicada en pacientes con hiperparatiroidismo
grave asociado con hipercalcemia y/o hiperfosfatemia que son refractarios al
tratamiento médico; esto ocurre generalmente cuando el hiperparatiroidis-
mo secundario no ha sido tratado a tiempo, lo que redunda en hiperplasia
paratiroidea excesiva y producción autónoma de PTH (hiperparatiroidismo
terciario); la paratiroidectomía también debe considerarse en pacientes
con calcifilaxis y concentraciones de PTH superiores a 500 pg/mL; el
tratamiento quirúrgico consiste en paratiroidectomía subtotal o paratiroi-
dectomía total con implantación de una porción de glándula paratiroidea,
generalmente en el antebrazo. Por último, en pacientes con osteodistrofia
renal en los que predomina la osteomalacia está indicada la terapia con
vitamina D, y en aquellos con enfermedad ósea adinámica se deben reducir
las dosis de calcio y vitamina D activa para permitir que aumenten las
concentraciones de PTH y, en consecuencia, el recambio óseo.
En cuanto a las manifestaciones endocrinológicas y metabólicas, la
disfunción sexual ocurre con más frecuencia en pacientes con ERC
terminal; el tratamiento consiste en maximizar la dosis de diálisis,
eliminar los fármacos que contribuyan a la disfunción sexual, corregir
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la anemia y utilizar medidas específicas para otras manifestaciones. Por
último, la hiperlipemia se puede tratar con una combinación de dieta,
cambios en el estilo de vida y fármacos hipolipemiantes (una dosis
moderada y fija de estatina en pacientes con ERC 1-5) (v. tabla 91-2).
■■PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
DE LAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES
La prevención y el tratamiento de los factores de riesgo y de las enfer-
medades cardiovasculares son de suma importancia, ya que constituyen
la causa más frecuente de muerte en pacientes con ERC. Además de las
metas incluidas en la tabla 91-2, se recomiendan dosis bajas de ácido
acetilsalicílico (100-300 mg/día), preferentemente 100 mg. En el control
adecuado de la diabetes hay que tener en cuenta que algunas sulfonilureas
de segunda generación, como la gliquidona, la glipizida y la gliclazida, son
de elección porque se metabolizan en el hígado y no generan metabolitos
activos que incrementen significativamente el riesgo de hipoglucemia.
También la repaglinida y las tiazolidinedionas, aunque estas últimas pue-
den producir retención de líquido y precipitar insuficiencia cardíaca. Otras
sulfonilureas de primera generación y algunas de segunda generación,
como la gliburida (o glibenclamida), pueden acumularse e incrementar el
riesgo de hipoglucemia, por lo que no se recomienda su uso. La metfor-
mina está contraindicada en pacientes con estadio 4 de ERC por el riesgo
de inducir acidosis metabólica. En pacientes con estadio 3 puede usarse
con cautela si la función renal está estable. Se recomienda suspender la
administración de metformina si hay cambios agudos de la función renal,
o durante períodos de enfermedades que pueden inducir dichos cambios
(p. ej., gastroenteritis o depleción de volumen) o causar hipoxia (p. ej.,
por insuficiencia cardíaca o respiratoria) y antes de realizar un estudio con
contraste yodado independientemente del grado de función renal para
reiniciarlo una vez que se compruebe que la función renal está estable. El
exenatide se debe evitar en pacientes con FG menor de 30 mL/min. De
los inhibidores de la DPP-4, la linagliptina no requiere ajuste de dosis.
■■PREPARACIÓN PARA LA TERAPIA RENAL
SUSTITUTIVA O EL TRATAMIENTO
CONSERVADOR (SIN DIÁLISIS)
Una adecuada preparación incluye: a) información acerca de las dife-
rentes modalidades de tratamiento sustitutivo y de tratamiento con-
servador y/o paliativo; b) educación sobre cómo preservar las venas en
anticipación de la colocación de un acceso vascular para hemodiálisis;
c) trabajo social para preparar la logística; d) colocación de un acceso
vascular para hemodiálisis, preferentemente una fístula arteriovenosa
(FAV), al menos 6 meses antes del tiempo anticipado de inicio de la
hemodiálisis; si se usa un injerto arteriovenoso, debe colocarse con
3-6 semanas de anticipación, y e) colocación de un catéter de diálisis
peritoneal 2-4 semanas antes del inicio de esta modalidad de diálisis.
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