You are on page 1of 6

FORM PEMERIKSAAN

BULAN TEKANAN DARAH TAHUN 2018

NAMA : Jenis Kelamin: P/L
Tanggal Lahir :
DATA DIRI

No. Telp :
Pekerjaan : PNS / SWASTA / PELAJAR / MHSW /
Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / D3 / S1 /
Etnis : /Campuran

PEMERIKSAAN
TEKNAN DARAH
I II III RERATA
SISTOLIK
DIASTOLIK
DENYU JANTUNG
HASIL PEMERIKSAAN

Pengukuran Tekanan Darah Terakhir :
> 1 tahun / < 1 tahun / bulan yang lalu
Berat Badan : kg TinggiBadan cm
RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG KORONER YA / TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT STROKE YA / TIDAK
MEROKOK YA / TIDAK
DIABETES YA / TIDAK
MINUM OBAT ANTI HIPERTENSI YA / TIDAK

Tanggal Pengukiran Jam Pengukuran

ID Lokasi ID Petugas

.

FORMAT REKAPAN BULAN TEKANAN DARAH TAHUN 2018 PEMERIKSAAN I PEMERIKSAAN II PEMERIKSAAN III RERATA JENIS NO KAB/KOTA LOKASI TGL PEMERIKSAAN NAMA TGL LAHIR PEKERJAAN PENDIDIKAN ETNIS KELAMIN SISTOLIK DIASTOLIK SISTOLIK DIASTOLIK SISTOLIK DIASTOLIK SISTOLIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 .

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Dst .

RERATA PENGUKU BERAT TINGGI RIWAYAT RIWAYAT DENYUT RAN MINUM OBAT BADAN BADAN IMT PENYAKIT PENYAKIT MEROKOK DIABETES DIASTOLIK JANTUNG DARAH HIERTENSI (Kg) (m) KORONER STROKE TERAKHIR 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! .

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! .