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Instituto Politécnico Nacional

Escuela XXXXX
SUBDIRECCIÓN TÉCNICA
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES

REPORTE MENSUAL DE ACTIVIDADES PARA ALUMNOS QUE REALIZAN SU SERVICIO SOCIAL EN EL PROGRAMA “ DE
LIDERES UNIVERSITARIOS POR UNA CULTURA DE PAZ “

CORRESPONDIENTE AL MES DE SERVICIO SOCIAL

DATOS DEL ALUMNO PRESTADOR

NOMBRE DEL ALUMNO:


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

NÚM. DE BOLETA: CARRERA: ________________________________________

EGRESADO: SI ___ NO___ SEMESTRE QUE CURSA: _________ GRUPO: ______

PREGUNTAS QUE SE AGREGARÁN AL REPORTE MENSUAL DE CAPACITACIÓN Y RÉPLICAS POR PARTE DE ESTUDIANTES
PRESTADORES DE SERVICIO SOCIAL IPN

1. Cuántas pláticas y/ o representaciones diste sobre alguno de los siguientes temas:

Cultura de Paz Cultura Cívica y de Legalidad


Cultura de Derechos y Corresponsabilidad Trata de Personas
Factores de Protección Disminución de Conductas Violentas
Total de pláticas

2. ¿En qué estado, municipio o delegación se llevaron a cabo las pláticas y/o representaciones?
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

3. ¿Qué número de población fue beneficiada con las pláticas y/o representaciones que realizaste?

De 5 a 12 años (Preescolar y Primaria) Niñas Niños


De 13 a 17 años (Secundaria y Preparatoria) Mujeres Hombres
De 18 a 29 años (Universidad) Mujeres Hombres
29 años en adelante Mujeres Hombres

4. ¿En qué otras actividades de promoción, capacitación, difusión y/o apoyo logístico en el “Programa de Líderes Universitarios por una
Cultura de Paz” participaste?

México, D. F. a _________ de__________________________ de 2008.

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FIRMA DEL RESPONSABLE DIRECTO Y SELLO FIRMA DEL PRESTADOR