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SEGUNDA EDICION

SINDROMES DOLOROSOS

TOBILLO Y PIE
DR. RENE CAILLIET
Profesor y Presidente del
Departamento de Medicina de Rehabilitación
Escuela de Medicina
University of Southern California
Los Angeles, California

Traducido de la 2a. ed. por


Jorge L. Blanco Correa M.

Revisado por
Dr. Horacio Santa An~ de la Rosa
Ortopedista Pediátrico
Hospital de Pediatría
Centro Médico Nacional
Inst~tuto Mexicano del Seguro Social

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

Editorial
El manual moderno, S.A. de C. V.
méxico, D. F.
Prefacio

Tftulo ori(?Ínal de la obra:


Foot and Anide Pain
The original English language work has
been published by F.A. Davis Company El pie del humano está sujeto a stress y tensión cotidianos. Se le mete en
Philadelphia, Pennsylvania zapatos de ajuste inadecuado, se le hace caminar sobre superficies duras y
©1983
ISBN 0-8036-1601-5 se permite que tenga lugar su debilitamiento a raíz de los traumatismos y
el uso incorrecto constantes. Es frecuente que el estudio de los huesos y
Síndromes Dolorosos:
Tobillo y Pie músculos del pie en la carrera de medicina sea tal que careée de interés,
© 1985 origina confusión en el estudian te y hace caso omiso de su funcionamien-
Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V.
Sonora 206 col. Hipódromo to. En consecuencia, se relegan los cuidados del pie enfermo al vendedor
Deleg. Cuauhtémoc, de zapatos o al fabricante de botas, no adiestrados científicamente.
06100 -México, D.F.
El pie constituye una parte del cuerpo humano susceptible de examen,
Miembro de la Cámara Nacional
de la Industria Editorial, Reg. núm. 39
palpación y evaluación mecánica completa. Ninguna porción de él escapa
ISBN 968-426-292-2 al examinador atento si conoce a fondo su anatomía funcional.
Impreso en México en tos talleres de El paciente describe en su anamnesis el uso incorrecto de los pies, y el
Ediciones Copilco, S.A. de C.V., examen permite identificar el fenómeno causante del dolor. Al igual que
Alfonso Pruneda No. 77, coL Copilco el Alto
Deleg. Coyoacán en volúmene"> previos de la serie, la primera parte de este libro está dedica-
04360- México, D.F.
Tiraje (en miles) 2/75,1/77, 1/78, 1/79, 1/80, 1/81 *2185, 1/89, 1/90, 1/92
da a la anatomía funcional normal, y en capítulos subsecuentes se analizan
diversos trastornos dolorosos y la relación que guarda cada uno con el fe-
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de nómeno anormal causante de dolor e incapacidad. Además, se describe el
esta publicación puede ser reproducida, almace-
nada en sistema alguno de tarjetas perforadas o tratamiento con el que se intenta corregir la anormalidad diagnosticada
transmitida por otro medio -electrónico, mecánico,
fotocopiador, registrador, etc.- sin permiso previo
con base en la anamnesis y el examen físico.
por escrito de la editorial.
Los capítulos nuevos de esta edición son: El pie en el pedestrismo
All rights reserved. No part of this publication (''jogging") y la carrera, El pie en la artritis reumatoide y El pie en los dia-
may be reproduced, stored in a retrieval system, béticos. Se efectuaron una actualización y revisión amplias de los capítu-
or transmi tted, in any f orm or by any means,
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or othetwise, without the prior permission in
writing from the publisher.
Rene Cailliet
Editorial El manual fflodemo. S A de C V ~
Contenido

Capítulo l. Anatomía estructural ......................... 1


Huesos y ligamen tos, 1
Músculos, 18
Inervación, 27
Riego sanguíneo, 31

Capítulo 2. Examen del pie .............................. 34


Anamnesis, 34
Examen del zapato, 35
Arco de movimiento, 36
Alineación de la tibia, 40
Anteversión femoral, 42
Circulación, 4 2
Examen neurológico, 46
Pie plano, 50

Capítulo 3. El pie durante la marcha ....................... 53


Determinantes de la marcha, 56
Rotación transve~a, 62
Fascia plantar, 62
Articulación astragaloescafoidea, 64
Angulación del pie, 65
Acciones musculares, 65

Capítulo 4. El pie en el pedestrismo y la carrera .............. 74


Fuerza, 75
Actividad muscular, 75
El pie en los atletas, 76
Lesiones, 76
Zapatos, 84
Capítulo 5. El pie en la niñez ......... o • • • • • • • • • • • • • • • • • •• 85 Capítulo 9. Trastornos dolorosos del talón (co:nt.)

Clasificación de las deformidades del pie, 85 Bursitis calcánea posterior, 160


Patogénesis, 87 Epifisitis del calcáneo, 160
Centros de osificación, 89 Rotura del tendón de Aquiles, 161
Posturas del pie en el neonato, 90 Artritis subastragalina, 164
Tratamiento del pie prono, 97 Fracturas, 165
Metatarso varo, 104 Dolor referido, 165
Varo del primer metatarsiano, 108
Pie equinovaro (pie zambo congénito), 108 Capítulo 1O. Lesiones del tobillo ..................... · · · · · · 166
Coalescencia tarsiana, 112 Esguinces por inversión, 169
Pie calcaneocavo, 114 Esguinces por eversión, 175
Astrágalo vertical congénito, 117 Fractura y fractura-luxación, 177

Capítulo 6. Trastornos dolorosos del pie en el adulto "<>o .... o .... o .. 118 Capítulo J 1. Trastornos neurológicos del pie ................. · 179
El pie normal, 1 18 Inervación del pie, 179
Distensión del pie, 118 Neuralgia de Morton, 181
Metatarsalgia, 130 Bursitis in termetatarsofalángica, 184
Pie desplegado, 134 Neuritis interdigital, 186
Enfermedad de Freiberg, 134 Compresión del nervio tibial posterior (síndrome del
Cortedad del primer dedo: síndrome de Morton, 135 seno del tarso), 186
Fractura por marcha, 137 Neuritis del tibial anterior, 190
Pie cavo, 138 Distrofia simpática refleja, 190
Resumen, 140 Parálisis del nervio ciático poplíteo externo, 196
Dolor neurítico referido, 196
Capítulo 70 El pie en la artritis reum:doide .. o o o .. o .. o o ...... o o o o .. o 141 Parálisis espástica, 199
Artritis reuma toide, 141 202
Signos clínicos de la artritis reumatoide, 144 Capítulo 12. El pie en los diabéticos ................. o ••••••

Enfermedad de los vasos de gran calibre, 202


Capítulo 80 Anormalidades dolorosas de los dedos .. o •••• o o ••• o 146 Enfermedad de los vasos de pequeño calibre, 203
Hallux valgus, 146 Neuropatía diabética, 203
Hallux rigidus, 152 Tratamiento, 204 1
Dedos en martillo, 153
Capítul9 13. Trastornos dermatológicos del pie ......... · · . · · · · 207
Capítulo 9. Trastornos dolorosos del talón o .. o. o. (1 ... o ...... o o .. o o 156 Callo,207
Fascitis plantar, 156 Callo ~eurovascular, 208
Dolor del cojinete adiposo calcáneo, 15 8 Callo "blando", 208
Contractura de Dupuytren, 159 Verrugas plantares, 208
"Paratendinitis" del tendón de Aquiles, 159
Capítulo 13. Trastornos dermatológicos del pie (cont.)
Hiperhidrosis, 21 O
Dermoqueratosis plantar, 21 O
Pie de atleta, 211 Ilustraciones
Tumores de los tejidos blandos, 211
Complicaciones dermatológicas de la diabetes, 211

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ . 213

Indice ...................................... · · · · · · · · · · · 221 1- l. Los tres segmentos funcionales del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . 2


1- 2. Astrágalo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1- 3. Vista superior del astrágalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1- 4. Relaciones del astrágalo en la mortaja del tobillo . . . . . . . . . 5
1- 5. Movimientos del astrágalo dentro de la mortaja: dorsiflexión
y flexión plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1- 6. Ligamentos laterales de la articulación tibioperoneoastragali-
na............................................. 7
1- 7. Relación de los ligamentos laterales internos y externos con
el eje de movimiento de la articulación tibioperoneoastraga-
lina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1- 8. Articulación subastragalina o astragalocalcánea. . . . . . . . . . . 1O
1- 9. Movimientos en la articulación subastragalina o astragalocal-
cánea...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1-10. Articulación mediotarsal o de Chopart . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1-11. Eje de movimiento de la articulación subastragalina . . . . . . . 13
1-12. Arcos transversos del pie ...... : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1-13. Músculos cuyos tendones se insertan en la base del primer
metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1-14. Proyección relativa en lo:Qgitud de los metatarsianos y las fa-
langes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1-15. Acciones de los tendones flexores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1-16. Músculos extrínsecos del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1-17. Centro de gravedad con el sujeto erecto y los dos pies apo-
yados en el suelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1-18. Esfuerzo muscular en la posición erecta relajada......... . 22
1-19. Acciones musculares para el equilibrio laterolateral con apo-
yo en una sola pierna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1-20. Músculos de la planta del pie: primera capa. . . . . . . . . . . . . . 24
1-21. Músculos de la planta del pie: segunda capa . . . . . . . . . . . . . 24
1-22. Músculos de la planta del pie: tercera capa . . . . . . . . . . . . . . 27
1-23. Músculos de la planta del pie: cuarta capa.. . . . . . . . . . . . . . 27 3-12. "Mecanismo de muelleo" (según Hicks) . . . . . . . . . . . . . . . . 66
1-24. Músculos del pie inervados por los nervios plantares . . . . . . . 28 3 ...,....13.
Angulación externa de los pies durante la marcha . . . . . . . . . 67
1-25. La fascia plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3-14. Dibujo de los puntos de apoyo del pie durante la marcha... 67
1-26. Inervación de la pierna y el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3-15. Actividad muscular de la marcha normal. . . . . . . . . . . . . . . . 68
1-27. Territorios cutáneos de los nervios periféricos de la pierna.. 31 3-16. Acciones musculares del miembro inferior durante la mar-
1-28. Riego arterial de la pierna y el pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 cha normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2- 1. Componentes del zapato... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3-17. Acciones musculares de la pierna y el tobillo durante la mar-
2- 2. Examen de la suela del zapato... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 cha normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2- 3. Efectos que ejerce la posición de la rodilla en la flexión 3-18. Dorsiflexión del tobillo durante la fase de apoyo de la mar-
plantar y la dorsiflexión en el tobillo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 cha .......... o........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
2- 4. Impresión de dorsiflexión en el tobillo "falsa" . . . . . . . . . . . 38 3-19. Supinación del pie durante la rotación externa de la pierna. . 72
2- 5. Formación del arco transverso: movimiento de cada uno de 3-20. El pie durante la fase de apoyo..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
los metatarsianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4- 1. Acojinamiento del talón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
2- 6. Efecto que ejercen los dedos en el arco longitudinal.... . . . 40 4- 2. Stress en la rodilla como resultado de &&tirantez" del cordón
2- 7. Torsión tibial y femoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 del talón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2- 8. P,._,._1gulo de anteversión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4- 3. Tensión a que se ve sometida la fascia plantar durante la ca-
2- 9. Angu.lo de inclinación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 rrera ......................................... o. 80
2-1 O. Marcas anatómicas de referencia del dorso del pie. . . . . . . . . 45 4- 4. ''Desgarre posterior de la pantorrilla" . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
2-11. Marcas anatómicas de referencia de la cara interna del pie. . . 46 4- 5. Compartimiento anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2-12. Marcas anatómicas de referencias superficiales de la cara ex- 4- 6. El tendón del tibial posterior en la cara interna del tobillo . . 83
terna del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 5- l. Terminología de las anormalidades o las posiciones del pie. . 86
2-13. Prueba del estiramiento del tendón de Aquiles en la posición 5- 2. Posición fetal y postura durante el sueño . . . . . . . . . . . . . . . 87
erecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5--- 3 ..La férula de Denis Browne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,89
3- 1. Análisis de la marcha: fases de apoyo en una y dos piernas . . 55 5-- 4. Radiografía del pie del neonato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
3- 2. Porcentajes de peso corporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5-- 5. Edades de aparición y cierre de los centros de osificación del
3- 3. Movimiento ondulante del centro de la pelvis en la marcha pie ................ o..................... o...... 91
sin sus determinantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5- 6. El pie plano congénito, que es una variante de pie calcaneo-
3- 4. Rotación pélvica: primer determinante de la marcha. . . . . . . 58 valgo........... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3- 5. Inclinación pélvica: segundo determinante de la marcha. . . . 58 5- 7. Formación del arco en un pie plano, por estiramiento. . . . . . 98
3- 6. Combinación de los primeros dos determinantes de la mar- 5- 8. Necesidad del ajuste adecuado del talón para la corrección
cha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 del talón valgo. o • • • • • • • • • • • • • • • • 100
• • • • • • • • • • • • • • • • • •

3- 7. Flexión de la rodilla durante la fase de apoyo: tercer deter- 5- 9. Cuña interna del tacón para el tratamiento del talón valgo .. 101
min.ante de la m21.rcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5-10. Plantilla UC-BL ........ o ••••••• 102
o •••••••••••••••••

3- 8. Relación de pie y tobillo: cuarto determinante de la mar- 5-11. HTorcedores" ortopédicos para regular la rotación externa o
cha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 interna.......................................... 103
3- 9. Vista externa de las inserciones de la fascia plantar. . . . . . . . 63 5-12. Metatarso varo .... o ••••••••••••••••••••••••••••• 105 o.

3--1 O. Dibujos de los compartimientos aponeuróticos metatarsia- 5-13. Características del metatarso varo, por comparación cpn el
nos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 pie normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3-1 L Inserción distal de la aponeurosis plantar y el tendón del fle-- 5-14. Técnica de manipulación del metatarso varo ............. 107
xor largo del dedo ~'gordo" ............. o ••••• o •••• o o 65 5~15. Varo del primer metatarsiano ................ 109 o •••••••

5-16. Pie equinovaro o zambo ............., ............... 110


5-17. Coalescencia tarsiana .............................. . 113 11- l. Componentes de un nervio periférico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
5-18. Tipos de pie calcaneocavo .......................... . 115 11- 2. Origen de las raíces nerviosas de los segmentos medulares ... 182
5-19. Músculos del pie calcaneocavo....................... . 116 11- 3. Neuralgia de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
6- l. Areas hiperalgésicas en el pie distendido ............... . 121 11- 4. Bursitis intermetatarsofalángica, que se semeja a la neuralgia
6- 2. Mecanismo y secuencia de la distensión del pie .......... . 122
de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
6- 3. Mecanismo de la distensión del pie: vista superior ........ . 123 11- 5. Compresión de nervios interdigitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
6- 4. Acción muscular que forma el arco transverso. ~ ......... . 125 11- 6. Compresión del nervio tibial posterior y sus ramas plantares. 188
6- 5. Distensión crónica del pie .......................... . 126 11- 7. Traumatismo del nervio tibial anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
6- 6. Modificaciones al zapato para corregir los factores causantes 11- 8. Bombeo vascular del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
de distensión .................................... . 129 11- 9. Vías nerviosas simpáticas............................ 194
6- 7. Pie estático: puntos de apoyo de peso ................. . 131 11-10. Relación de las raíces raquídeas con los espacios de los dis-
6- 8. Pie "desplegado" ................................. . 132 cos intervertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
6- 9. Modificaciones al zapato para el tratamiento de la metatar- 11-11. Mapa de dermátomos de las raíces lumbosacras. . . . . . . . . . . 198
salgia ................................. · .. · · · · · · · 133 11-12. Aparato corto de pierna con tope de flexión plantar a 90° . . 199
6-10. Enfermedad de Freiberg (osteocondrosis por aplastamiento) 135 11-13. Aparato de "alambre de piano" para dorsiflexión ......... 200
6-11. Cortedad del primer metatarsiano: síndrome de (Dudley) 11-14. Aparato nocturno para estiramiento del tendón de Aquiles .. 201
Morton ........................................ . 136 13- l. Trastornos dermatológicos del pie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6-12. Fractura del segundo metatarsiano por marcha .......... . 138
6-13. Pie cavo ........................................ . 139
7- l. Artritis reumatoide: sitios articulares involucrados ....... . 142
7 ~ 2. Formación de vellosidades en la artritis reumatoide ...... . 143
8- l. Hallux valgus .................................... . 147
8- 2. Pie con hallux valgus y bunio ....................... . 148
8- 3. Conceptos relativos a la causa del hallux valgus .......... . 149
8- 4. Férula nocturna para el hallux valgusjuvenil ............ . 150
8- 5. Operaciones de McBride y Keller para el hallux valgus .... . 151
8- 6. Hallux rigidus ................................... . 153
8- 7. Dedo en martillo ................................. . 154
9- l. Sitios de dolor en la región del talón .................. . 157
9- 2. Técnica de inyección en los enfermos de fascitis plantar ... . 158
9- 3. Desgarro del tendón de Aquiles ...................... . 163
9- 4. Fractura del calcáneo ............................. . 164
10- l. Ligamento lateral externo dél tobillo ................. . 167
1O- 2. Ligamento lateral interno del tobillo o ligamento deltoideo . 168
1O- 3. Avulsión y esguince de los ligamentos laterales .......... . 171
10- 4. Encintado de un tobillo con esguince ................. . 173
1O- 5. Tratamiento conservador de la luxación crónica recidivante
de la articulación del tobillo ........................ . 174
1O- 6. Avulsión del ligamento lateral interno y del ligamento tibio-
peroneo inferior por lesión del tobillo en eversión ........ . 176
10- 7. Sitios de fractura y avulsión de ligamentos ............. . 177
CAPITULO

1
Anatomía estructural
El pie es una compleja unidad integrada por 26 huesos que soportan el
peso del cuerpo en la posición erecta, además de que sirven para el trans-
porte del organismo. Dichos huesos incluyen catorce falanges, cinco meta-
tarsianos y los siete huesos del tarso. Es factible dividirlo en tres segmen-
tos funcionales (fig. 1-1 ), a saber: (1) el posterior, situado directamente
por debajo de la tibia, a la cual sostiene, y en el que se cuentan el astrága-
lo, en el extremo posterior del pie (forma parte de la articulación tibiope-
roneoastragalina), y el calcáneo (hueso del talón, que está en contacto con
el suelo); (2) el segmento medio incluye cinco huesos del tarso, que for-
man un romboide irregular con base interna y vértice externo; los tres
cuneiformes y la porción anterior del cuboides constituyen una hilera,
detrás de la cual se ubican el escafoides y la parte posterior del cuboidesP y
(3) el segmento anterior del pie, consistente en cinco metatarsianos y
catorce falanges; de estas últimas, el dedo gordo está compuesto por dos,
y los cuatro dedos restantes, por tres cada uno.

HUESOS Y LIGAMENTOS

El estudio de la estructura y el funcionamiento del pie es más satisfactorio


si se analizan la po~üción y el movimiento de cada hueso con relación a los
demás. El astrágalo es la clave mecánica en el vértice del pie, y presenta
cuerpo, cuello y cabeza. Las caras iateniles de su cuerpo son zoll.as de sos-
tén y articulan con Ía tibia y el peroné, y la cara superior, convexa y en
forma de silla de montar, se desliza bajo la tibia durante el movimiento del
talón (fig. 1-2).
Las caras laterales y superior del astrágalo están recubiertas por cartí-
lago articular, y en ellas encaja firmemente la mortaja del tobillo. El

1
2 Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estructural 3

Tendón de Aqu

CABEZA

Flexor largo
de dedo "gordo"

Fig. 1-2. Astrágalo. Este hueso se localiza en el vértice del segmento posterior del
pie, y se le divide en cuerpo, cuello y cabeza. El cuerpo presenta dos caras articu-
lares para la tibia y el peroné. La cabeza articula con los huesos del segmento me-
dio, y el astrágalo entero lo hace con el calcáneo (C), en el cual encaja.

en el tobillo (fig. 1-4), esta porción se desplaza hacia arriba entre los ma-
léolos, como una cuña. La porción posterior y estrecha del astrágalo se lo-
caliza entre los maléolos en la flexión plantar, posición en la que es posible
algo de desplazamiento lateral del propio astrágalo en la mortaja. Esta mo-
vilidad origina inestabilidad de la articulación y somete a los ligamentos de
la misma a un mayor esfuerzo. ··
Los ligamentos son un elemento estabilizador de la articulación del
tobillo, cuya integridad se conserva por. virtud de los ligamentos interóseos,
la membrana interósea y los ligamentos anterior y posterior de la articu-
Fig. 1-1. Los tres segmentos funcionales del pie. lación (tibioperonea) inferior. El ligamento interóseo se inserta en la cara
interna de la tibia y se dirige hacia abajo y afuera hasta la cara interna del
peroné. Este último asciende un poco durante la dorsiflexión y hace que
maléolo interno abarca sóloun_ªJ~r~~!aEarte de la ~ralateral interna del las fibras de aquella adopten una posición casi horizontal con la que se en-
~~-~rp,~~~sírá~~!º-1-~I~i!i!is.que el.. lliªi~ü~~~~Jfle~o-cu~re toda la cara sancha la mortaja conforme la porción anterior del astrágalo entre en ella.
later~ y la 'tib1a ·~e~c~nsa sobre 1~ ~ara sup~~()! <!~L!l.~~s(> qué nos ocupa, La mortaja (l}canza su anchura m~ima co11la dorsifl.exión total (fig. 1-5),
qüe forma con 'los htiesóiae1á pierna"uñá'articulación en bisagra. (fe-modo- que ~-~·archa punto se ohsÚtculiza -este mo~ientó-. ·Por otra par-
La mortaja muestra una orientación o angulación lateral cuando se le t~,_Jª _flexión pJ~tar. hac~ 9ue . la angosta porc.ión posterior ~~~ astrágalo
observa desde arriba, ya que el maléolo interno está más adelante que el entre en la mortaj~:···desci'~n~iirper{)ñe yef-~gamefíto1ifferóseo·te~gadé
externo, en el plano transverso (fig. 1-3). El cuerpo del astrágalo es cunei- ·ae
nuev() disposi9iórÍ oblic;ºa, mÜempo qu~ d}ª!Jlintiy~-~a--~Pl"itl:id Ia "iñor:
forme, con la porción anterior más ancha y, al tener lugar la dorsiflexión trui: El Úgamen to y la membrana in te róseos están. reforzados
-por--los liga:.·
4 Anatomía estructural ( Capz'tulo 1) Anatomía estructural 5

\
\
\

..-, EJE

fig. 1-4. Relaciones del astrágalo en la mortaja del tobillo. En el dibujo de la izquier-
da se muestra el eje de movimiento de la articulación en la dorsiflexión y la fle-
xión plantar; se observa que pasa por el maléolo externo pero lo hace por debajo
del interno. En la vista superior la tibia está más adelante que el peroné, Jo cual
da origen a que el pie esté orientado 16~ hacia afuera, con relación al plano sagi-
tal.

Fig. 1-3. Vista superior del astrágalo, en la que tiene forma de cuña, con la porción na del tobillo y está constituido por tres fascículos definidos, a saber: (1)
anterior más ancha. Este hueso encaja en la mortaja formada por los maléolos el ligamento peroneoastragalino ~terior, que se origina en el cuello del
externo e interno. astrágaÍo y se inserta en la punta del maléolo externo; (2) el ligamento pero-
neocalcáneo, que va de la tuberosidad e:xtema del calcáneo a la punta del
mismo maléolo, y (3) el ligamento peroneoastragalino posterior, que se
mentos anterior y posterior de la articulación tibioperonea inferior, para- extiende desde el cuerpo del astrágalo hasta la p~nta del maléolo peroneo
lelos a la primera, mismos que suelen romperse en los esguinces y las (fig. 1-6).
fracturas graves del tobillo. Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo son
La articulación tibioperoneoastragalina recibe su sostén principal de los que ~ás frecuentemente se lesionan en el esguince del tobillo. Por lo
los ligamentos laterales. El ligamento lateral brinda soporte a la cara exter-·
6 Anatomía estructural (Capz'tulo 1) Anatomía estructural 7

,
20°
..........

\------
DORSIFLEXION

Membrana
y ligamento
in te róseos

LIGAMENTOS
PERO NEO·
ANTERIOR ASTRAGA·
POSTERIOR LINOS

VISTA SUPERIOR

FLEXION PLANTAR

Fig. 1-6. Ligamentos laterales de la articulación tibioperoneoastragalina.

Fig. 1-5. Movimientos del astrágalo dentro de la mortaja: dorsiflexión y flexión plan-
tar. En la dorsiflexión del talón, la porción anterior del astrágalo, más ancha, en- general se trata de una l~sión en inversión que tiene lugar mientras el tobi-
caja en la mortaja, y el peroné asciende, con lo q.ue el 1igamento interóseo ad- llo está en su E~_s~~!~!!_l!!ª~l!l~~~~~_Q_~-~~-Q!LPlaJ!!~2·
quiere posición horizontal; la expansión máxima de la mortaja impide que tenga La cara interna de la articulación tibioperoneoastragalina recibe sostén
lugar dorsiflexión adicional. En la flexión plantar, la porción angosta del astrága- adecuado del ligamento deltoideo, que va desde el maléolo interno has-
lo entra a la mortaja y el peroné desciende, además de que las fibras der ligamen-
ta el escafoides, el sustentáculo tali y la cara posterior del astrágalo. Se le
to interó~eo recuperan su disposición diagonal y disminuye la anchura de la mor-
taja. divide en los cuatro ligamentos siguientes: (1) tibioescafoideo; (2) tibio-
astragalino anterior; (3) tibiocalcáneo, y (4) tibioastragalino posterior. Es
8 Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estructural 9

tal la resistencia del ligamento deltoideo que la eversión excesiva usual- un punto excéntrico con relación a la inserción de los fascículos de! liga-
mente originará fractura del maléolo, y no ruptura del ligamento. mento deltoideo, de modo que los fascículos anteromediales se estiran en
La dorsiflexión y la flexión plantar del tobillo tienen lugar con rela- la flexión plantar, y los postmedial, en la dorsiflexión. El estiramiento y
ción a un eje transverso que pasa por el cuerpo del astrágalo (ver figs. 1-3 relajamiento alternados restringen los movimientos plantares y ·dorsales de
y 1-4). El extremo externo del eje del tobillo pasa por la punta del ma- la articulación del tobillo.
léolo peroneo, y su punto central o medio se localiza entre las inserciones La a~iculac_i_ón Sl:lba~tragalina (o astragalocalcánea) incluye varias arti-
de los ligamentos laterales externos (fig. 1-7), manteniéndolos estirados culaciones en otros tantos planos, lo que permite movimientos simultá-
en todos los movimientos. El extremo interno del eje transverso se sitúa en neos en varias direcciones. Está divid_ida el_l_do_s_cayj9-ades, a las que cubre
una membrana sinovial, por un canal de dirección oblicua formado por las
ranuras calcánea y astragalina, al que se da el nombre de seno del tarso o
canal calcaneoastragalino y semeja un embudo que se ensancha lateralmen-
te. El seno del tarso, es palpable por delante del maléolo externo, particu-
larmente cuando la inversión del pie es intensa. El seno del tarso sigue una
dirección posterointerna hasta su orificio interno, situado justo por de-
trás y arriba del sustentáculo tali.
Relajamiento Relajamiento La porciónpos_t~~ior de la articulación subastragalina está formada por
la convexa carilla superior del calcáneo y la cóncava carilla inferior del as-
trágalo. Los movimientos en estaarticulación son principalmente de inve~­
sioii y eversión (fig. 1-9), que tienen su origen en ~1 calcáneo, en buena
parte, aJ tiempo que el astrágalo queda "bloqueado" en la mortaja. Es fac-
tible la evaluación clínica de este movimiento si se coloca el pie en dorsi-
flexión intensa, lo cual "bloquea" al astrágalo, y después se su]eta el calcá-
Dorsiflexi6n neo para provocar los movimientos lateral externo e interno.
Flexión plantar
Las carillas anterior y media de la articulación subastragalina (ver fig.
1-8) corresponden a dos áreas semejantes de la cara superior del calcáneo
y la inferior del cuerpo y el cuello del astrágalo, cóncava y convexa, en ese
orden, lo cual es precisamente opuesto a la relación en la porción posterior
/ de la propia articulación, en que la carilla calcánea es convexa, y la astraga-
lina, cóncava.
La articulación astragaloescafoidea guarda!relación con la subastragali-
na y está formada por la gran carillét,postefiorfde la cabeza del astrágalo
que encaja en la cavidad de la cónca\ra cara pi>sterior del escafoides (fig.
Cara externa
1-1 0). Esta articulación es parte de la articulación mediotarsal o de Cho-
part.
El eje subastragalino en que rota el calcáneo respecto del astrágalo,
fig. 1-7. Relación de los 1igamentos laterales internos y externos con el eje de mo- preseñia ánguios de 45° y 16° con relación al suelo y a uria línea trazada
vimiento de la articulación tibioperoneoastragalina. El eje transverso de movi- que se continua con el segundo metatarsiano (fig. 1-11 ), respectivamente.
miento de esta última pasa por el centro de la inserción de estos ligamentos en el Tres tipos de movimientos combinados tienen lugar con relación a este
maléolo externo. La flexión plantar y la dorsiflexión no modifican la longitud de
eje: (1) la inversión, en que se eleva el borde interno del pie y desciende el
los ligamentos, Y el eje es excéntrico con relación al ligamento deltoideo en su
banda media. Las fibras posteriores están relajadas y las anteriores tensas, duran- externo, con referencia al eje longitudinal del propio pie, y el movimiento
te la fle.>dón plantar, mientras que en la dorsiflexión ocúrre a la inversa. opuesto de eversión; (2) abducción, que es la rotación externa en cuanto a
JO Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estructural 11

A'/i/{··· }.}')J)\ EJE DE LA ARTICULACION


SUBASTRAGALINA
1
1

LIGAMENTO INTEROSEO
DE LA ARTICULACION
ASTRAGALOCALCANEA

~
EVERSION POSICION NEUTRA INVERSION

fig. 1-9. Movimientos en la articulación subastragalina o a~ragalocalcánea. El astrá-


galo está inmovilizado por la mortaja y no tiene movimiento hacia los lados. El
calcáneo se desliza en direcciones interna y externa contra la cara inferior del
astrágalo. El grado de inversión y eversión está limitado por el ligamento ínter-
óseo de la articulación astragalocalcánea y por los ligamentos colaterales del
talón.

un eje vertical que pasa por la tibia, y la aducción, que es la rotación inter-
na correspondiente, y (3) la dorsiflexión y la flexión plantar, relativas al
eje transverso. Este tercer tipo de movimientos es semejante al que efectúa
el astrágalo sobre la tibia, pero menos amplio.
La realización simultánea de los tres tipos de movimientos subastraga-
linos-dá-porté·sultá.do la supinadón del píe, qüe incluye invers1óii,'aduc-
c~!!-.Y~.fl~~ió.~ plélJltªr, o su pronacióiJ:, en la q~~ se combinan eversión,
abducción y dorsiflexión. ·
A El ligamento interóseo astragalocalcáneo (ver fig. 1-·8) une al calcáneo
con el astrágalo, se prolonga por el seno del tarso y forma dos ramas diver-
gentes que separan a las porciones anterior y posterior de las articulaciones
astragalocalcáneas. En su extremo externo se observa un delgado fase ículo
fibroso (ligamento astragalocalcáneo externo), que se inserta en dos pe-
Fig. 1-8. Articulación subastragalina o astragalocalcánea. El astrágalo y el calcáneo queños tubérculos situados el uno frente al otro en el astrágalo y el calcá-
están unidos por tres carillas articulares, la anterior (CA), la media (CM) y la neo, respectivamente. Se trata de un fuerte fascículo que permite la rota-
posterior (CP). El seno del tarso, de orientación oblicua, contiene al ligamento
interóseo de la articulación astragalocalcánea, que une a los dos huesos. ción hasta cierto punto.
12 Anatomía estructural (Capz'tulo 1) Anatomía estructural 13

Eje de la articulación
subastragalina

1
Eje de la articulación
1 subastragalina
1+160
1 .....

Fig. 1-·10. Articulación mediotarsa! o de Chopart.

El ligamento in teróseo astragalocalcáneo está a tensión en la inversión


del pie y relajado durante la eversión porque está orientado perpendicular-
mente al eje de movimiento subastragalino y la mayor parte de él (y el
ligamento astragalocalcáneo externo) se localizan por fuera de dicho eje;
la acción de estos ligamentos in~rementa la estabilidad del pie supinado. El
ligamento interóseo es palpable en el seno del tarso justo por delante del Fig. 1-11. Eje de movimiento de la articulación subastragalina. El movimiento en
maléolo externo, cuando se abre el seno en la inversión. este eje consiste en la supinación y la pronación del pie. El eje forma un ángulo
El grado de inversión o eversión de la articulación subastragalina está de 45° con el suelo y otro de 16° con una línea longitudinal trazada por el se-
limitado todavia más por una pequeña eminencia ósea situada en la cara gundo metatarsiano.
14 Anatomía estructural (Capitulo 1) Anatomía estructural 15
inferoexterna del cuerpo del astrágalo, que articula con su semejante del
calcáneo adyacente. Estas prominencias hacen cont~cto en la eversión del
talón, y al hacerlo impiden que se amplie más dicho movimiento.
La articulación mediotarsal consiste en la astragaloescafoidea y la cal-
caneocuboidea, y se le ha llamado la "articulación tarsal del cirujano" por-
que frecuentemente es el sitio de amputación del pie.
La cabeza del astrágalo queda incluida en la cavidad de la cara poste-
rior del escafoides, y el movimiento en esta articulación es de rotación
alrededor de un eje que pasa por el astrágalo y sigue una dirección antera-
interna y descendente. La carilla articular del astrágalo es de mayor tama-
ño que su similar del escafoides, lo cual permite deslizamiento importante
en la articulación astragaloescafoidea y, con él, la inversión y eversión in-
terna del pie.
Los movimientos de la articulación calcaneocuboidea son limitados, y
permite algo de abducción y aducción. Sin embargo, cuando el eje de la~­
ticulación astragaloescafoicl.ea está paralelo al de la calcaneocuboidea, co-
mo se observá en el pie pronado, existe mayor libertad d~ movimiento y''el
pie estálne-sfábi~, al Heriipo--qiielá cHvergencia de-los dos eJ~~' p~rejemplo,
en el pie supinado, están restringidos los movimientos de la articuht-Clón
mediotarsal y es más e~!<!ble el pie. Ello, aunado al estiramiento del liga-
mento interóseo, hace que el pie sea más estable en la supinación.
Las articulaciones tarsianas situadas distalmente con relación a la sub-
astragalina confieren al pie la elasticidad que le permite acomodarse a su-
perficies desiguales durante la marcha, lo cual está restringido, sin embar-
go, por los firmes e inflexibles zapatos modernos.
El segmento funcional medio (ver fig. 1-1) del pie consiste en cinco
de los huesos del tarso: escafoides, cuboides y tres cuneiformes. En esta
porción existe un rígido arco transverso formado por los tres cuneiformes
y el cuboides unidos por los ligamentos interóseos, y del cual es piedra
angular el segundo cuneiforme (fig. 1-12).
El borde anterior del segmento medio del pie, en que los huesos del
mismo articulan con los metatarsianos, no es recto porque el segundo cu-
neiforme es de menor tamaño y ~1 segundo metatarsiano quedi-enca.lado
firmemente entre el primero y el tercer cuneiformes. Por virtud de esia Fig. 1-12. Arcos transversos del pie.
posición, ~L segundQ__ffi~tª!ª!ªiªnq ~~l9 se_ mueve irr la dQ!Siflexión y la
flexión plantar, -y--articula en su base coñ-efpnmero i"ef-tercer
~---- -~--·~ ------
cuñeifor-
mes.
be un movimiento rotatorio amplio con el que se incrementa el arco trans-
Las bases de los metatarsianos tercero a quinto, de disposición oblicua,
verso y se "arquea" la planta del pie. La base del quinto metatarsiano
permite un movimiento rotatorio del tercero sobre el segundo, el cuarto
sobresale en sentido lateral y forma un surco por el cual pasa el tendón
sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto. El quinto metatarsiano sola- del músculo peroneo lateral largo.
mente está en contacto con la base del cuarto y con el cuboides, y descri-
Anat0mia estn.J.c tural (Capitule 1 Anatomia estructural 17
16

El primer metatarsiano es el más corto y grueso. Su base reniforme La disposición de los metatarsianos es tal que el segundo es el que llega
permite no sólo la dorsiflexión y la flexión plantar sino también la rota- más adelante, seguido del tercero, el primero, el cuarto y el quinto, en ese
ción respecto de un arco con la base del segundo metatarsiano y el desliza- orden; cabe mencionar que el primer metatarsiano es más corto que eJ
miento sobre la cara del primer cuneiforme, Los tendones del tibial ante- tercero (fig. 1-14), pero su cortedad excesiva suele .revestir importancia
rior y del peroneo lateral largo se insertan en l2 cara plantar del primer patológica porque origina que la cabeza del segundo metatarsiano soporte
un peso excesivo. -
metatarsiano (fig. 1-13).
La cara plantar del primer metatarsiano presenta dos pequeñas carillas
para los dos sesamoideos. Estos últimos, a los que a veces se denomina
erróneamente huesos ''accesorios", están incluidos en los tendones del fle- FALANGES

xor plantar corto del dedo grueso y fungen como fulcros en el funciona
miento de los mismos, además de soportar el peso corporal.

1
3 2
4
5

Fig. 1-14. Proyección relativa en longitud de los metatarsianos y las falanges. En este
asr:>ecto, los metatar~ianos ~uedarían ordenados como sigue: segundo, tercero,
pnmero, cuarto y qumto. Dtcho de otra forma, el segundo metatarsiano es el que
Fig. 1-13. Músculos cuyos tendones se insertan en la base del primer metatarsiano. llega más adelante, seguido por el tercero, etc. Por otra parte, el dedo "gordo" o ,
Vistos desde la cara plantar, el tendón del tibia! anterior se inserta en la cara primero de! pie sobresale hacia adelante más que sus homólogos, y va seguido de
interna y el del peroneo lateral largo lo hace en la externa, ello con relación a !a ellos en el orden indicado por sus mímeros.
base del primer metatarsiano.
Anatomía estructural (Cap ltulo 1) Anatomía estructural 19
18

Las articulaciones de las falanges con las caras articulares convexas de


las cabezas de los metatarsianos son artrodias. Estas caras se extienden des-
de la superficie plantar hasta la dorsal de las propias cabezas, lo cual per-
mite dorsiflexión notable de los dedos. De estos últimos, "el gordo" (ha-
llux) posee dos falanges, y los demás dedos, tres. El movimiento adecuado PRESION
FCDG
de las falanges necesita un alineamiento recto y que las cápsulas articulares FHB
y los tendones tengan flexibilidad suficiente para la flexión y la extensión
completas. El dedo "gordo" se coloca en dorsiflexión con cada paso, lo
cual equivale a unas 5 50 veces por kilómetro, de modo que la falta de ali-
neamiento o flexibilidad puede originar traumatismo de la articulación
metatarsofalángica de este dedo.
A diferencia de los metatarsianos, (2 > 3 > 1 > 4 > 5) las falanges si-
t Sesamoideos

guen en este aspecto el orden indicado 1 > 2 > 3 > 4 > 5. Así, el dedo
"gordo" es el que termina más adelante, seguido del segundo al quinto, en FORMA DE
"GARRA"
ese orden (fig. 1-14).
La acción de los tendones sobre las falanges del dedo "gordo" difiere de
las correspondientes a los demás dedos. Aquél sólo tiene dos falanges, por
lo que la distal "presiona" contra el suelo en la flexión y este movimiento
es mínimo en la falange proximal (fig. 1-15). Los cuatro dedos restantes
poseen tres falanges cada uno, de modo que los tendones pasan por las tres
articulaciones y hacen que los dedos asuman una forma de "garra". Fig. 1-;:15. ~ce iones de los tendones flexores .. bg.s_tendones d.e lo~ flex()res del dedo
~~~~o_ pasa.n por dos articulaciones, de modo que ~':l_él~<:ión 1;!~-la de "presiqnar"
él !!:l..f_él-lé!r:!9_~--~~s!~l CQn1rª ~l§u_~lp. Los sesamoideos están incluidos·e-nlos·t~~do~es
del flexor corto del dedo "gordo" ( FHB) y actúan como fulcros para la flexión.
MUSCULOS Los tendones de los flexores de los demás dedos pasan por tres articulaciones y
hacen que los dedos asuman forma de .,garra_", acción que efectúan los músculos
Se da el nombre de músculos extrínsecos del pie a los que tienen su origen flexor corto plantar (FDB) y flexor largo común (FDL) de los dedos.
fuera de él pero actúan sobre el propio pie, mientras que los músculos in-
trínsecos son los que se originan en la extremidad del miembro inferior
(figs. 1-17 a 1-20). los gemel?s, Y t~rmina como la porción profunda del tendón de Aquiles
Los flexores plantares del tobillo son los g~anelos y el sóleo. Los ge- en el tercio medio de la pierna. La acción del grupo formado por él y los
melos interno y externo, o músculo gastrocnemio, son dos fascículos que g~mel~s cuando se apoya el pie contra el suelo es de desplazar la tibia ha-
tienen su origen por arriba de la rodilla, uno en cada cóndilo femoral. Los cia ~tras, en ~uyo caso t,oman punto fijo en su inserción, y no en su origen.
gemelos terminan en el tercio medio de la pierna en el tendón de Aquiles, El sole? ~eXIona el talan y el resto del pie cuando la rodilla está flexiona-
plano, que se inserta en la cara posterior del calcáneo y participa en la fle- da, posicion en que los gemelos pierden eficacia.
xión plantar del tobillo. Este tendón separa al talón del suelo cuando se Cuando el sujeto está en la posición erecta con los pies apoyados fir-
apoya el peso corporal sobre las puntas de los pies. El grupo de los geme- mem.ente cont~~ el suelo es fácil mantener el equilibrio lateral, y sólo se
Jos y el ~óJ~o también constituye un poderoso supinador cuando se fija en requiere la acc10n muscular para evitar el balanceo hacia atrás y adelante
el suelo el a~tepie·.-- · - respecto del centro de gravedad. Las puntas de los pies están separadas e~
El sóleo sigue un trayecto profundo con relación a los gemelos, y su la pos.tura usual, de modo que se forma entre ambos pies un ángulo de 30°
tendón de origen se inserta en el tercio superior de tibia y peroné. Actúa Y al tirar una plomada desde el promontorio del sacro caería en un punto
sobre la articulación del talón pero no flexiona la rodilla, como lo hacen
?O Anatomía estructural Anatomta estructural 21

Extenj
1Pero neos
laterales
común de los largo y corto
dedos de! pie

fñg. 1-1"7. Centro de gravedad con el sujeto erecto y los dos pies apoyados en e! sue-
lo, posición en la que los pies presentan las puntas separadas de modo que se
0
forma un ángulo de 3C entre e!los. E! centm de gravedad (CG) de! cuerpo co·
rresponde al punto medio entre los dos escafoides,

situado entre los escafoides, huesos del segmento medio de los pies (fig.
1-1 7). ~~-º~}(Or largo de los dedos, por su parte, presiona firmemente a
Fitr,. 1-16. Músculos extrínsecos del pie. Se muestran el origen, la dirección Y la inser- l()_s dedos contra el suelo (fig. 1-15), y los tendones (tibial posterior y
~ ción de los músculos extrínsecos q.ue actúan en el pie. El tibia! anterior (TA) Y el anterior) que cursan por Ja cara interna del tobiUo aportan estabilidad la-·
tibia! posterior (TP' son músculos internos que realizan la inversión, mientras teral adicional que impide la eversión del tobillo.
que el peroneo late:al largo (PL) se encarga de la eversión. Este último Y el tibia!
posterior también actúan en la flexión plantar del pie, al tie~po_que.:lmctensor
La plomada pasa 3° por delante del astrá.galo en la posición erecta
com(m de los dedos del pie y el tibia! anterior lo hacen en la aors1fiex!on. relajada, y el grupo de gemelos y sóleo tiran de la pierna hacia atrás para
Anatomía estructural 23
(Capítulo 1)
Anatomía estructural
22

____ -~ Tracc:ión d e los


externa '7fllll"""" muscu 1os
internos

anterior

Pie fijo apoyado


contra el suelo

CG
GRUPO
GASTOCSO LEO
Fig. 1-190 Acciones musculares para el equilibrio laterolateral con apoyo en una sola
pierna. Conforme el cuerpo se inclina lateralmente hacia el centro de gravedad
(CG), los músculos internos (tibial anterior y posterior) actúan tomando punto
fijo en el pie apoyado contra el suelo, y ejercen tracción en sentido interno.

mantener el equilibrio (ver fig. 1-18); en esta postura la única accton


muscular necesaria es el tono muscular de dicho grupo, ya que el resto
CG del sostén proviene de ligamentos. Si el centro de gravedad se desplaza
CG
hacia atrás, los músculos anteriores de la pierna y los dorsiflexores del to-
. ión erecta relajada, postura en que la colum- billo tirarán de la pierna hacia adelante, con los pies apoyados contra el
F·g
1
1-18 Esfuerzo muscular en la posJc b 1 comu' n anterior la cadera lo
1 l"gamento verte ra ' suelo.
na vertebral descansa ~~ntra e ' las rodillas extendidas, en el ligamento P?·

---
o o

Se considera _flexores plantares a todos los músculos cuyos tendones


hace en el ligamento tltofemoral, Y 1 , leo mantiene el tono necesano
plíteo arqueado. El grupo. e ,
d los gemelos Y e so
es ecesario porque el centro de grave-
pasan por detrás de los maléolos. Los internos incluirían:!] tibia] posterior,
para tirar de la pierna hacta atras,, lo tu a~ 1~ postura erecta relajada el esfue_rzo al fl~!S>E co~ftn de ~~s <!_~~~~X--~1-~~xor largo del_ dedo "gordo" y Jos.J~~r-
'

dad cae unos 3o adelante del astraga o. n ular señalado es el único acttvo. nos, a Jos.-.p_erQneos laterales corto y largo. Estos dos grupos aportaÍÍ sólo
es principalmente ligamentoso, y el pgr~pso mdurscome ed 3 F.A. Davis, 1968. Cal- 5% de la fuerz~feada para despegar-el talón del suelo; la mayor parte
(Tomado de Catl. 1·Jet, R..· Low Back aJOd yn El Manual ' Moderno;
· ' se reproduce con de esta acción corresponde al grupo de los gemelos y el sóleo.
lliet: Síndromes Dolorosos Dorso, 2a. e .,
autorización)·
24 Anatomfa estructural ) A natorrda csu·ucturr;_,t 25

mente contra el suelo; e1 dedo ejerce presión extendido, .mientras


que los otros lo hacen en forma de gaiTa (ver fig" .1-15). Las acciones mus-
;ulares estudiadas respecto
-
de la posición
-
erecta no se apHc2:n a la marcha,
tema que se analizc. en el capitula 3.
Cabe dividir a los demás músculos i_nferi0res de la pierna que actúan
SCbre e.l. p1e en ~reS grUpOS, 2 §2. ber, 13.l6féL~.,
• ' • f. ' 1 J..
t..;:;u ·.;. -,
8.1n-'-~.,.'a·· rnan;n ..Gl
)' _E<--v..t'-..~ 1=:1 gr""''"" 1~
'v-_l:)v .u1-

te:ral incluye a los pero neos lateral corte y que tienen su origen en la
cara externa del peroné. El segundo de ellos es más superficial y de origen
más proximal, pero comparten una vaina sinovial común a su p2.so por de-
trás del maléolo externo, El peroneo latera} corto se inserta en la base del
quinto metatarsiano, mientras que el largo lo hace en la base del prüner
~etatarsiano y en el segundo cuneiforme después de seguir un trayecto
f ' por 1a cara plan
pro.unao . t a: (1e1
. ' pe . (\ver ilg,
.e· 1 1
.._-· ..:)U
0 xuncJon
+" •, o-r+n!')rrl1a1
__,_,_;:_,ve,..••.
es la eversión del tobillo.
El grupo anterior consiste en el exten.sor común de lo~ dedos del pie,
el peroneo a11terior, el exter1sor del c-led.G )~el tibia1 a11terio.r~
EI-arigen del tib tal anterior se localiza eTI. Ia c2ra lateral de la tibja) desde
donde desciende para cruzar el dorso del pie e jnsertarse en el segundo cu~
neiforme y la base del primer m.etatarsian~ (ver fig. 1---13 ); su acción es de
= Accesorio de! f!exor largo rotación interna y dorsiflexión del pie. El extensor propio del dedo "gor~
.ADP =
Abductor del dedo pequeña CP
ADG = J:\bductor del dedo gPrdo Lu = Lumbricales do" surge en la cara anterior del peroné y la membrana interósea, también
,!',FD = F!ewor corto piantar FLD = Tendón de! flexor largo com1:m de !os 9

dedos
cruza el dorso del pie, se inserta en la falange distal del dedo "gordo' y lle-·
va a cabo la extensión de este último, además de participar en la dorsifle-
xión del tobillo. El extensor común de los dedos del pie tiene origen'· en
IF!~, 1-2ú:. Músculos de la plante fi~, 1-21. Músculos de la planta la meseta tibial externa y la cara anterior del peroné y se inserta por me-
del pie: primera capa, de! pie: segunda eapa.
dio de cuatro tendones en la cara dorsal de los cuatro dedos laterales.
Cada tendón se divide a su vez en tres lengüetas; la media se inserta en la
extremidad proximal de la segunda falange, y las dos laterales se unen y
El equilibrio depende, cuando el sujeto se para en un solo pie,_ de lo~ hacen lo propio en la falange distaL El peroneo anterior al parecer forma
tendones externos e internos que actúan en la articulación del tob11lo" S1 parte del extensor común de los dedos del pie, pero se inserta en la base
el pie está apoyado con firmeza contra el suelo, los te~dones qu: pas~n del quinto metatarsiano. El extensor común de los dedos y el peroneo an--
~-.. ln.-.
pu.i .:....!i.l.t..~ ··C..twtt.,.; ;n-1-ar-n~ -.r pvtF>'~"'fl~ nF>l
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terior son músculos accesorios en la dorsiílexión y eversión del pie.
~lg, 1 - 16',.
1
nes interna y externa, respectwamente (_ver f" .
El grupo medial de músculos inferiores de la pierna está cornpuesto
Los tendones de la mitad interna del pie tiran de la pierna en la direc-, por el tibial posterior y el flexor común de los dedos y el flexor largo del
dón homónima si el centro de gravedad se desplaza hacía afuera mientras dedo "g®rdo'', cuyos tendones pasan por detrás y de bajo del maléolo me-
el sujeto se apoya en un solo pie, y los principales músculos que eje_rcen dial. El tibia! posterior toma qrigen en la cara posterior de tibia y peroné,
esta acción son los tibiales posterior y anterior (ver fíg. 1-19). Este ajuste y se inserta gracias a múltiples prolongaciones fibrosas en la mayor parte
del equilibrio requiere poca acción muscular, y la retroalimentación sen- de los huesos del tarso y de los metatarsianos internos; su función consiste
sorial-proveniente de los nervios plantares desencadena esta acción coordi- en la inversión y la flexión plantar del pie. El fiexor largo del dedo "gor-
nada en í.os músculos específicos y el grado de contracción necesario" Tal do" nace del borde posterior del peroné y tibia aponeurosis intermuscular,
retroalimentación se origina principalmente en los dedos apoyados firme- sigue un trayecto diagonal por la pierna para pasar por detrás del maJéolo
26 Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estrnctural 27

interno y se inserta en la falange distal del dedo "gordo". Cruza dos articu-
laciones, y su acción principal es la de presionar a dicha fal~nge contra el
suelo (ver fig. 1-15). El flexor común de los dedos tiene ongen en la cara
posterior de la tibia, pasa por detrás del maléolo interno hacia la planta del
pie y toma inserción en la falange distal de los cuatro últimos dedos; fle-
xiona los dedos de modo que asumen forma de garra.
La inversión del pie tiene lugar en las articulaciones subastragalina Y
mediotarsal por virtud de los tendones que cursan por el borde interno del
pie, mientras que la eversión se efectúa también en la articulación subas-
tragalina pero gracias a los tendones de ~ray~cto externo. ~s p~roneos
laterales realizan la eversión con mayor eficacia cuando el p1e esta en fle-
xión plantar y, si bien su posición correspondería más bien a la flexión
plantar, su participación en ella es mínima. Los músculos ~vertores Y
evertores fungen como estabilizadores al estar apoyado el p1e contra el
suelo.
Los músculos de la planta del pie, a los que se denomina colectivamen-
te intrínsecos del pie, no son susceptibles de pruebas funcionales separadas
sin importancia clínica. Su función principal es la de arquear la planta, Y
su inervación corresponde a los nervios plantares interno y externo, ra- Aductor del dedo "gordo": fascículo transverso MIP = lnteróseos plantares
mas del nervio tibial posterior. Por añadidura, junto con los huesos del pie, Aductor del dedo "gordo": fascículo oblicuo
Flexor corto del dedo "gordo"
MID = 1nteróseos dorsales del pie
los ligamentos y los tendones de los músculos largos que cursan por la F!exor corto del dedo pequeño
planta de pie, son fuente importante de la resistencia del arco longitudinal
del pie Fig. 1-22. Músculos de la planta Fig. 1-23. Músculos de la plantf!
Los músculos inervados por el nervio plantar interno (aductor del dedo del pie: tercera capa del pie: cuarta capa.
"gordo", fiexor corto plantar, fiexor corto del dedo "gordo" Y primer lur:z-
brical) participan principalmente en la flexión plantar de los dedos del p1e,
ra de la articulación metatarsofalángica correspondiente e inserta en las
en particular la de la articulación metatarsofalángica del dedo "gordo",
caras externa e interna de las articulaciones y en los ligamentos plantares
aunque también estabilizan a las falanges de este último durante el impulso de las articulaciones metatarsofalángicas (fig. 1-25). Los tendones de los
final de despegue del pie, al caminar. Los músculos a los que llega el ner-
flexores cortos y largos de los dedos cursan entre estas dos divisiones de la
vio plantar externo mantienen la forma de los arcos del pie, flexionan a los f ascia plantar.
dedos restantes en sus articulaciones metatarsofalángicas y efectúa~ la ab-
Las porciones externa e interna de la fascia cubren a los abductores y
ducción y la aducción de los cinco dedos, funciones las dos últimas que no
flexores cortos de los dedos "gordo" y pequeño. Es frecuente que haya
están presentes en muchas personas si bien la más susceptible de evalua-
una prolongación fibrosa que va desde la cara externa del tubérculo del
ción clínica es la fuerza de flexión en las articulaciones citadas. Se han
calcáneo hasta insertarse en la base del quinto metatarsiano, y forma parte
omitido intencionalmente los detalles anatómicos de los músculos de la del ligamento lateral "muelle" del arco longitudinal externo.
planta del pie, por lo que remitimos al lector a los textos de anatomía. Las
figuras 1-20 a 1-23 muestran las cuatro capas de músculos, mientras que
en la figura 1-24 se resume la inervación. INERVACION
La fascia plantar, continuación del tendón del plantar delgado, nace a
la altura del tubérculo interno del calcáneo y desde este punto se divide En la fig. 1-26 se muestra la inervación de los músculos de la porción in-
hacia adelante en cinco lengüetas, cada una de las cuales se separa a la altu- ferior de la pierna y del pie. El ciático termina en el ángulo superior del
hueco poplíteo al dividirse en el tibia! y el poplíteo lateral.
(Capitulo 1)
'{0
Anatomía estructural
,e, O

Tendones de los
Hb-~_._~~---=músculm f!e~~ares

Abductor del dedo pequeño

Ligamento
NERVIO latera! ~---""'~
NERVIO PLANTAR INTERNO "muelle"
PLANTAR EXTERNO

Fig, 1-2dt Músculos de! pie inervados por los nervios plantares. Fig. 1-25. La fascia plantar, que tiene su origen en el tubérculo del calcáneo, se divi·
de en dos a la altura de cada articulación metatarsofalángica para permitir el paso
de los tendones de los músculos flexores. Una banda fibrosa externa se separa
desdé el nacimiento de la fascia p~antar para insertarse en la ba~e de! quinto me
tatarsiano, v forma parte de! ligamento lateral "muelle".
El nei1JiO tibial posterior es en lo esencial continuación del ciático, lle-
ga al tercio inferior de la pierna entre los dos gemelos y pasa, en plano pro-
fundo al sóleo, al compartimiento posterior de la pierna. Termina al divi- motoras inervan al aductor del dedo "gordo", el flexor corto del dedo
dirse en los nervios plantares interno y externo (ver fig. 1-26) e inerva a "gordo", el flexor corto plantar y los primeros dos lumbricales (ver figs.
los músculos de la cara posterior de la pierna y los flexore§ plantares del
1-21al-24).
El nerviD plantar externo cruza el pie diagonahnente y, después de di·
pie. El nervio plantar interno envía filetes cutáneos sensoriales a la cara
vidirse en ramas superficial y profunda, emite flletes sensoriales para la
plantar de los tres primeros dedos y aliado interno del cuarto. Sus ramas
30 Anatomía estructural (Capítulo 1) Anatomía estructural 31

N. ciático
(L4 Ls S 1 Sz S3}

N. poplíteo
lateral

N.tibial
anterior Ramo sural
den. tibial
N. musculocutáneo N. tibial
-;¡;
~ de la pierna posterior
.¡g
e(IJ 6
a. ~
xtensor común de !;
~ Flexor largo común Ramas calcáneas
los dedos del pie [
~ de los dedos N. plantar internas
~ N. plantar
~ Flexor largo interno
de dedo "gordo" Peroneo lateral oorto ! externo
(Ewrtores)

Extensor corto de los Fig. 1-27. Territorios cutáneos de los nervios periféricos de la pierna.
dedos del pie

pequeños filetes para la articulación de la rodilla y después se divide en los


nervios musculocutáneo de la pierna y tibial anterior (ver fig. 1-26). El
musculocutáneo desciende en la pierna por delante del peroné e inerva a
los evertores del pie, además de un área sensorial que abarca la cara exter-
na del tercio inferior de la pierna así como el dorso del pie. El musculocu-
táneo se dirige hacia la membrana interósea, al descender por la pierna
Fig. 1-26. Inervación de la pierna y el pie. El nervio ciático se divide en el borde del inerva a los dorsiflexores del pie y finalmente hace lo mismo con el exten-
hueco popl (teo para dar origen ai ciático popi fteo interno y el poplíteo lateral.
sor corto de los dedos del pie (o músculo pedio); su territorio cutáneo in-
cluye una pequeña área del dorso del pie, entre los dos primeros dedos.
Tanto el musculocutáneo como el tibia! anterior terminan por ramas cutá-
cara plantar de los últimos dos dedos y aporta la inervación motora del neas que inervan el dorso del pie y la zona anteroexterna de la pierna (fig.
accesorio del :flexor largo (o cuadrado carnoso de Silvio ), el flexor corto Y 1-27).
el abductor del dedo pequeño, los interóseos plantares y los lumbricales
restantes.
La otra división del ciático, el nervio poplíteo lateral, desciende por el RIEGO SANGUINEO
borde externo del hueco poplíteo, por detrás de la cabeza del peroné Y en
plano subyacente a la aponeurosis profunda, y rodea la cara externa del La arteria poplítea, continuación directa de la femoral, cursa por la lfuea
cuello del peroné. No inerva músculo alguno, sino que únicamente emite media del hueco poplíteo antes de emitir las arterias tibiales anteriore~ y
32 Anatomía estructural (Cap z'tulo 1) Anatomía estructural 33

tronco tibioperoneo, que cursan por la pierna (fig. 1-28). El tronco tibio- la cara externa de la pierna se distribuye en los músculos de la zona; sus
peroneo se divide en la peronea y tibial posterior, este último acompaña ramas terminales incluyen las arterias calcáneas externas.
al nervio homónimo (ver fig. 1-26) y llega a los músculos de la cara pos- La arteria tibia! anterior se dirige hacia adelante entre la tibia y el pe-
terior de la pierna. Una vez que alcanza el maléolo interno, pasa a la cara roné, a través del borde superior de la membrana interósea, y después si-
plantar del pie y se divide en las arterias plantares interna y externa. La gue un trayecto descendente por la cara anterior de esta última. Se distri-
arteria peronea, emitida por el tronco tibioperoneo un poco por debajo buye en los músculos del compartimiento anterior de la pierna y llega al
de su origen, cruza la membrana interósea hacia afuera y al descender por dorso del pie como arteria pedía, cuyas ramas terminales son las arterias
dorsal del metatarso e interóseas dorsales, que se anastomosan con las ra-
mas plantares distales de las arterias plantares.

Tióial posterior-

A. pedia dorsal
del pie

A. plantar interior
y exterior

Fig. 1-28. Riego arterial de la pierna y el pie.


Examen del pie 35

actividad específicos. El sitio de dolor permite establecer la localización


anatómica del trastorno, y el examen su causa.
CAPITULO
Será necesario obtener del paciente o su acompañante la descripción
exacta de la marcha, si uno u otro mencionan que esta última es torpe, ori-
2 gina fatiga o resulta desagradable desde el punto de vista estético. Acto
seguido, el examinador hará que el paciente camine, y observará e inter-
pretará la marcha.
Examen del pie
EXAMEN DEL ZAPATO
El pie es una de las pocas partes de la anatomía humana susceptible de Se examinarán también los zapatos del paciente, ya que las deformidades
examen completo. Todos los elementos funcionales significativos del pie del tacón, la suela o el cuerpo del zapato revisten importancia diagnóstica.
son de fácil acceso, sea visual, por palpación o movimiento pasivo por par- El pie y Ja ~archª :pormales originan desgaste del tacón en su borde exter-:-
te del examinador. no, lo cual generalmente indica que efcalcá~~o está en su p~~icióii~ri_~~ir~,
El dolor, las dificultades para caminar y los trastornos de la marcha con el talón ubicado centralmente y el pie en inversión leve, y también
son problemas del pie que usualmente originan que el paciente consulte al corresponde a un movimiento adecuado de talón a dedos, durante la mar-
médico. El dolor del pie surge al estar parado o caminar; en el primer caso cha. La eversión del pie deforma al contrafuerte (fig. 2-1) y la parte la-
cabría aplicar al pie el calificativo de estático, y en el segundo, de cinético. teral del zapato, y desgasta el tacón en su borde interno. El "pie caído"
Por lo tanto, es necesario el examen del pie durante el relajamiento, al resultante de debilidad muscular, hace que se desgaste la punta del zapato.
soportar peso y al caminar. El examinador requiere de un método y una
secuencia adecuados en el examen, a efecto de establecer la causa del
dolor o el trastorno funcional. Es necesario investigar por separado cada
Contrafuerte
uno de los criterios que definen al pie normal, e identificar y evaluar cual-
quier desviación respecto efe dicha normalidad y su importancia.
El pie normal es el que se ajusta a los siguientes criterios: (1) no :Q~~=
sentadoíor_;_ (2} el equilibrio muscular es normal; (3) no hay contracturas;
(4) el talón se localiza en una posición central; (5) los dedos está!l_F_ect()§Y Amarre de las
presentan m~vilidad, y (6) hay tres puntos que soportan el p~~~__ _al estar
parado y durante la fase de apoyo de la marcha. --

Tacón
ANAMNESIS

El primer criterio es subjetivo y depende de la anamnesis .del paciente,


mientras que los demás son objetivos y se les evalúa mediante el examen.
éhinela (superior)
El paciente indicará el sitio del dolor, si es que este último es la molestia
actual, y vinculará su surgimiento con una posición, un movimiento o una

34 Fig. 2-1. Componentes del zapato.


36 Examen del pie (Cap z'tulo 2) Examen del pie 37

El pie equinovaro espástico también suele ser causa de desgaste anormal saparezca esta acción de los gemelos y posibilita movimientos más amplios
del zapato en su punta y en el borde externo de la suela. de la articulación del tobillo (fig. 2-3), que al no estar inhibida alcanza
La deformación de la chinela del zapato también suele revelar anorma- 20° de dorsiflexión y 50° de flexión plantar, a partir de la posición neu-
lidades anatómicas del pie. Estas últimas resultarían del uso de zapatos tra.
que aprieten a los dedos en martillo o del hallux valgus con formación de Es indispensable evaluar el arco de movimiento en el tobillo a partir de
"juanete". Las áreas desgastadas de la suela del zapato indican la posición la excursión de la parte posterior del pie, y no del antepie, de modo que
de las cabezas de los metatarsianos (fig. 2-2). no se crea que los movimientos del arco longitudinal corresponden al tobi-
llo (fig. 2-4). La limitación del movimiento en la articulación del tobillo

ARCO DE MOVIMIENTO

Tobillo
Es factible verificar los arcos principales de movimiento durante el examen
del pie desnudo. Se efectuarán la flexión plantar y la dorsiflexión en el
tobillo con la pierna recta y flexionada. En el primero de tales cas~ tiene
lugar el estiramiento de los músculos gemelos, que se originan por arriba
de la rodilla y cruzan la articulación. La flexión de la rodilla hace que de-

/
Marca de "desgaste"
a la altura de las
cabezas de los
metatarsianos

Fig. 2-3. Efectos que ejerce la posición de la rodilla en la flexión plantar y la dorsi-
flexión en el tobillo. Los gemelos tienen su origen por arriba de la articulación
de la rodilla, por lo que el tobillo presenta menor dorsiflexión con la rodilla ex-
tendida (A) que cuando se flexiona esta última (B). Se debe tener en mente este
factor mecánico cuando se efectúen pruebas clínicas del arco de movimiento en
el tobillo.
Fig. 2-2. Examen de la suela del zapato.
38 Examen del pie (Capitulo 2)
Examen del pie 39

Articulaciones de los metatarsianos


Se somete a prueba el movimiento de la articulación del mediotarso al
sujetar el talón firmemente con una mano, mientras que con la otra se
toma el antepie, en la base de los metatarsianos; con la primera mano se
impide el movimiento del talón y con la otra se efectúan pronación, supi-
nación, aducción y abducción del antepie. El paciente efectúa la inversión
y eversión del pie en forma voluntaria, y el examinador verifica en forma
pasiva el arco de movimiento, que por lo generai es en la_§~p_ÍllaciQ~_maYQ!'
que en la pronación. Es común que estos dos movimientos combinados
totalicen 40°.
Se prueban por separado cada uno de los movimientos de los metatar-
sianos en sus articulaciones proximales. La base del primero de ellos es
reniforme, por lo que la flexión plantar y la dorsiflexión de este hueso
describen un arco que pasa por la base del segundo metatarsiano (fig. 2-5)
conforme se desplaza sobre el primer cuneiforme.
La base del segundo metatarsiano está encajada entre los cuneiformes
segundo y tercero (ver fig. 1-12), de modo que se mueve en un solo pla-
no, el de la flexión plantar y de la dorsiflexión. El tercero, el cuarto y el
Fig. 2-4. Impresión de dorsiflexión en el tobillo Jlfalsa". El desplazamiento del cal- quinto metatarsianos efectúan también estos dos movimientos, pero en un
cáneo indica el arco del movimiento. El antepie suele desplazarse hacia arriba
con este movimiento, que tiene lugar en el arco longitudinal sin acción del grupo
de los gemelos y el sóleo. Desde el punto de vista clínico, el movimiento del cal-
cáneo indica la amplitud de la flexión plantar y la dorsiflexión.

suele indicar anormalidades ligamentosas o articulares, y contracturas de


los gemelos o el sóleo.

Articulación subast:ragalina
Las articulaciones subastragalina y tarsiana media usualmente trabajan
juntas, combinando los movimientos de inversión con los de eversión, pero
es factible provocar el movimiento separado de cada una de ellas, con fmes
clínicos. Se somete a prueba el de la subastragalina al sujetar la porción
inferior de la pierna frrmemente con una mano y el calcáneo con la otra,
con el tobillo en dorsiflexión. Esta posición del tobillo fija aJ astrágalo en
la mortaja del pie e impide los movimientos transversos. Es posible la pal- Fig. 2-5. Formación del arco transverso: movimiento de cada uno de los metatarsia·
pación d.el desplazamiento del talón, de un lado a otro, conforme el pa- nos. La base del segundo metatarsiano (2) se localiza entre los cuneiformes se-
ciente intenta la inversión y después la eversión. Estos movimientos tienen gundo y tercero, y sólo se desplaza en un plano: el de dorsiflexión y flexión
lugar en la articulación subastragalina, y usualmente son de 20° a uno y plantar. El primer metatarsiano (1) describe un arco con relación al segundo {2),
mientras que el tercero (3), el cuarto (4) y el quinto {5) también trazan un arco
otro lados de la línea media. Es factible el movimiento medio-lateral pasi-
pero en dirección contraria. El movimiento global de flexión plantar de los me-
vo del calcáneo mientras se sujeta firmemente la pierna con la otra mano. tatarsianos alrededor del pivote del segundo de ellos forma el arco transverso.
.-,

40
tJ ~
Examen del pie (Capitulo 2) Examen del pie 41

arco de rotación opuesto al del primer metatarsiano. El movimiento de los ciente sentado de modo que el pie cuelgue libremente. El sujeto estará
~:tatarsianos es, en esencia, arqueado en la flexión plantar y la dorsifle- sentado a una altura suficiente para que su pie esté en el nivel de los ojos
XIOn, en que et segundo metatarsiano permanece f~o en un plano mientras del médico. Acto seguido, se procede a verificar el alineamiento de la tibia
que los demás describen un arco alrededor de él. El resultado de ello es el con la rodilla y la mortaja del pie. El tubérculo anterior de la tibia debe
a.rqueamiento transverso de los metatarsianos, respecto del segundo (ver estétr9J.r~~tame~nte por.depaj_Q_d~Ja r~i erpie- pélldu!_q~-eil)n~Iop
ftg. 2-5). l~Y~:. La "torsión tibial'' es una desviación en qÜe Ía tibia está torcida res-
El arco de movimiento de la articulación metatarsofalángica del dedo pecto de su eje longitudinal, y con la rótula en la línea media, el tobillo
" gord o " es cercana a los 90 o en la dorsiflexión, y su limitación a 60° girará hacia adentro o afuera, lo cual depende de la dirección de la torsión.
0
menos es anormal. Este dedo efectúa la dorsiflexión con cada paso de la Esta es excesiva con mayor frecuencia en la infancia, pero cabe investigar
n:archa _normal, Y ello lo sujeta a grandes esfuerzos. Cabe señalar que no su presencia como un trastorno específico. Es común que se le considere
solo esta apretado por los zapatos modernos, sino que debe además sopor- dependiente de torsión del fémur, y lo que parece ser torsión de la tibia
tar peso corporal excesivo cuando se usan zapatos de tacón alto. quizá en realidad sea una rotación de la rodilla por virtud de la cual el
La articulación metatarsofalángica del dedo "gordo" es el sitio de mu- tubérculo anterior de la tibia se localiza en un punto interno o externo res-
~?os tras~,omos doloro~o.s, como el hallux valgus, el hallux rigidus, los pecto de la línea media de la rótula (fig,. 2-7). Es usual que se trate de
JUanetes , la osteoartntts y~a gota, y amerita su examen cuidadoso en
búsque~a d~ la causa .~el dolor. La dorsiflexión completa (extensión) de
este deao ejerce tracc10n en la fascia plantar al tiempo que eleva el arco
lo~gitud~nal del pie (fig. 2-6), hecho que se debe tener en mente cuando
se mvesttga el dolor plantar en la zona del calcáneo.

ALINEACION DE LA TIBIA
Una vez que se ha efectuado el examen del pie y de cada una de sus articu-
laciones en una posición en que no soporte peso, se continúa con el pa-

Fig. 2-7. Torsión tibia! y femoral. La figura de la izquierda muestra la pierna "nor-
mal", en la que una plomada pasa por la rótula y toca al pie entre el primero y el
segundo dedos. La figura del centro muestra la torsión externa de la pierna, por
Fig. 2-6. Efecto que ejercen los dedos en el arco longitudinal. La extensión completa
virtud de la cual el tubérculo anterior de la tibia se ubica por fuera de la ploma-
del.~edo ~~gordo" ejerce tracción sobre la aponeurosis plantar, lo cual origina ele
vac10n del arco longitudinal. da, y la figura de la derecha muestra la torsión femoral interna.
42 Examen del pie (Cap z'tulo 2) Examen del p te 43

trastornos congénitos familiares causantes de los "dedos de pichón" o de


la marcha o la "postura de Charles Chaplin".

ANTEVERSION FEMORAL

Se examinó ya la tibia en búsqueda de "torsión" con el paciente sentado.


Acto seguido, se procede a evaluar el alineamiento del miembro inferior
completo con el paciente en la postura erecta. Se tiende una plomada des-
de el punto medio de la rótula hasta otro situado entre el primero y el
segundo metatarsiano (ver fig. 2-7).
Las desviaciones respecto del alineamiento normal indicarían la rota-
ción del fémur, la tibia o ambos y, si es excesiva, quizá sea congénita o se
trate de una anormalidad adquirida durante los primeros años de vida. La
relación del cuello femoral con el eje transverso recibe la denominación
de ángulo de anteversión (fig. 2-8). Se da el nombre de eje transcondilar
a un plano que pasa de un lado a otro del fémur. El arco normal de ante-
B
versión es de 15-25°, y el aumento del mismo que rebase la segunda de
tales cifras da por resultado la torsión femoral interna. causa de la conver-
gencia de los dedos de uno y otro pies durante la marcha. La medición
radiológica de la anteversión femoral plantea dificultades, y todavía no se
le ha estandarizado.
El genu varum (piernas en 0) y el genu valgum (piernas en X) son
deformidades comunes en los niños, y es necesario investigar sus causas
A
cuando son intensas o persisten después de la niñez. Las causas incluirían
lesiones, osteomalacia, enfermedad de Paget o variantes congénitas. La
desviación congénita tiene lugar a la altura del cuello femoral, en su án- Fig. 2-8. Angulo de anteversión. El eje transcondilar (TCA) es una línea transversa
gulo de inclinación (fig. 2-9), que es el formado por dos ejes que pasan que pasa por los cóndilos femorales. Un eje que cursa por el eje femoral (NA)
forma un ángulo con el TCA, al que se denomina ángulo de anteversión, que es el
por la diáfisis y el cuello del fémur. El ángulo normalmente va de 116 a 0
ángulo AV en las figuras B, en que se ve la cabeza femoral desde arriba; se con-
140°; si es mayor que dichos valores, surge la deformidad llamada coxa sidera que el ángulo es normal cuando va de 15-25°. En C aumenta el ángulo
valga, y si es menor, la coxa vara. por virtud de la rotación interna del fémur con relación al cuello del mismo hue-
so, y con ello se incrementa la anteversión. A es una vista del ángulo de inclina-
ción (ver fig. 2-9). SA =ángulo del cuerpo del fémur; Aol =ángulo de rotación
interna.
CIRCULACION

Se evaluará el estado de la circulación al advertir si la piel está fría o ca- dedos. Cabrá sospechar de riego arterial insuficiente si el pie se torna cia-
liente, o si están presentes o ausentes edema, cianosis en la posición de nótico en la posición péndula y palidece en la elevación.
péndula y palidez en el pie elevado. El pie isquémico con frecuencia pali- El edema blando al final del día y que está ausente después de dormir
dece cuando se le eleva, presenta rubor en la posición péndula y tiene piel acostado durante la noche es indicación clara de insuficiencia venosa. Por
delgada, no elástica y sin vello en el dorso de la porción proximal de los otra parte, las varicosidades visibles confirman el diagnóstico, pero el ede-
ma, incluso en presencia de tales varicosidades, siempre hará pensar en la
44 Examen del pie (Cap z'tulo 2) Examen del pie 45

Ligamento anular
anterior del tarso--~
haz superficial Maléolo
·~--interno
Maléolo
externo - - - - f . : Tendón del
Ligamento anular tibial anterior
anterior del tarso ---~~..;..;.;..; Arteria tibia! anterior
Ql
(arteria pedia)
w haz profundo
Tendones del extensor _ _ _~~~.;.;..¡.
común de los dedos
del pie
~'1 Base del quinto
metatarsiano
Coxa valga Normal Coxa vara

M M f?
\ 1 ~ ~
Fig. 2-10. Marcas anatómicas de referencia del dorso del pie.

minar y alivio de los síntomas con el reposo hacen suponer insuficiencia


Fig. 2-9. Angulo de inclinación. El ángulo formado por la intersección del ángulo
arterial. Es factible provocar la claudicación con ejercicios controlados en
del cuello femoral (NA) con un eje trazado por la diáfisis del fémur (SA) recibe
el nombre de ángulo de inclinación, que normalmente va de 116-140° con un
el consultorio y confirmar así la historia clínica. Cabrá pensar en claudica-
promedio de 135°. ' ción !ambién cuando el caminar una distancia específica, origine calambres
o dolor en los. glúteos, a lo cual se conoce como síndrome de Leriche y
que conlleva oclusión vascular en la circulación más proximal.
posibilidad de un trastorno generalizado o de inactividad muscular local. Las pruebas para establecer qué tan adecuada es la circulación in-
Cabe señalar que el funcionamiento muscular inadecuado del miembro in- cluyen la medición de la temperatura cutánea, con o sin enfriamiento o
ferior favorece la estasis venosa /tanto como el estar de pie durante perio- calentamiento del miembro contralateral; la respuesta a la inyección in-
dos largos. traarterial de aprescolina u otros vasodilatadores, la arteriografía y la
La palpación de los pulsos arteriales es la prueba más importante de la oscilometría. Estas pruebas corresponden en realidad al angiólogo, pero
circulación arterial. Se palpa la arteria pedía (ver fig. 1-27) en el dorso del el médico pensará en la insuficiencia arterial como uno de los diagnósticos
pie, entre el primero y el segundo metatarsianos (fig. 2-1 0), y la tibial posibles. La oscilometría, en que se gradúan las pulsaciones mediante un
posterior, en plano posteroinferior al maléolo interno (fig. 2-11 ). Los an- manguito inflado, suele originar traumatismo de los vasos arterioscleróti-
tecedentes de claudicación con calambres de la pantorrilla después de ca- cos y ser causa de trombosis y embolias, por lo que no es una herramienta
diagnóstica del médico generaL
(Capítulo 2) Examen del pie 47
46 Examen del pie
músculo contra la resistencia manual. Por añadidura, se diferencia la iner-
vación en raíces espinales o nervios periféricos específicos, a fin de identi-
ficar el sitio del trastorno nervioso.
Resulta también posible verificar el estado de los tendones durante la
prueba de fuerza muscular. El dolor que su.¡ja de estas estructuras será
local, durante esta fase del examen. El tendón del tibial anterior cruza por
la mitad interna del dorso del pie, y se le puede observar y palpar por de-
lante del maléolo interno durante la dorsiflexión y la inversión activas del
pie; usualmente es grande y prominente. En la dorsiflexión del tobillo y la
inversión también participa el extensor propio del dedo "gordo" (cuadro
2-1 ), que cumple principalmente la f11nción indicada por su nombre. El
tendón de este músculo es poco voluminoso, y se localiza junto a la cara
externa del tendón del tibial anterior; se interrumpe su acción si se hace
que el paciente flexione el dedo al tiempo que coloca el pie en dorsifle-
Apófisis menor xión. Es posible seguir el curso del tendón del extensor largo del dedo
del calcáneo o
sustentaculum "gordo" hasta dicho dedo, mientras que el del tibial anterior desaparece
tali en la cara interna del pie, cerca de la base del primer metatarsiano.
Es posible observar y palpar los tendones del extensor común de los
dedos del pie en la cara externa del dorso de este último, en el punto en
que nacen y se dividen los cuatro dedos externos. Estos tendones revisten
Tuberosidad del escafoides
importancia en la dorsiflexión de los dedos, que es su función primordial,
pero también participan en la dorsiflexión y la eversión. Se puede ver
iFig. 2-11. Marcas anatómicas de referencia de la cara interna del pie. cómo el tibial anterior, el extensor largo del dedo "gordo" y el extensor
común de los dedos del pie efectúan la dorsiflexión forzada en el tobillo.
EXAlVIEN NEUROLOGICO Es factible verificar manualmente el funcionamiento de los flexores
plantares del pie y el tobillo, pero es el grupo de los gemelos y el sóleo es
Se practicará el examen neurológico en el pie que no soporte peso, y con- tan poderoso que la única prueba verdadera de su fuerza y resistencia es
sistirá en probar los reflejos de Aquiles, rotuliano y de Babinski, y otros que el paciente se levante repetida y alternadamente en la punta de uno
signos de las neuronas motoras superiores en los dedos, y en el "mapeo" Y otro pies, a fin de evaluar la debilidad y la fatiga. Se valorará la elastici-
de las áreas sensoriales de los dermatomas. El picar la piel de pierna y
pie con un alfiler revelará áreas de los dermatomas que presentan hiperal-
Cuadro 2-1. Relación de nervios y músculos en la dorsiflexión
gesia o anestesia y corresponden a los patrones de distribución de los ner-
del pie y el tobillo
vios espinales o periféricos (ver fig. 1-27).
Músculo inervado Origen Nervio
Funcionamiento motor
Las pruebas motoras son parte esencial del examen neurológico. El nervio Tibial anterior
ciático, que nace de las raíces espinales L 4 a S2 proporcionan la inervación Extensor común de los dedos Nervio tibia! anterior,
motora del pie y el tobillo. El ciático se divide, en un punto distal a la del pie rama del poplíteo
rodilla, en el ciático poplíteo externo y el tibial posterior (ver fig. 1-26). Extensor propio del dedo
Cada grupo muscular recibe una inervación específica, por lo que es fac- gordo
tible establecer la integridad de esta última y someter a prueba a cada
48 Examen del pie (Cap(tulo 2)
Examen del pie 49
dad de los músculos de la pantorrilla mediante dorsiflexión pasiva del pie
peroneos laterales corto y largo. Estos últimos reciben su inervación del
con la rodilla extendida, a modo de observar la excursión del calcáneo Y
nervio musculocutáneo (ver fig. 1-26), y sus tendones son susceptibles de
advertir cualquier limitación del movimiento (ver fig. 2-4). El ángulo de
palpación en plano posteroinferior al maléolo externo (fig. 2-12).
dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada permite valorar el estira-
En el capítulo 1 (ver figs. 1-20 a 1-23) se estudiaron brevemente las
miento del sóleo (ver fig. 2-3). Por otra parte la eversión notable del pie
cuatro capas de músculos intrínsecos de la planta del pie. Reciben fibras
prono usualmente corresponde a acortamiento normal del tendón de
de los nervios plantares interno y externo, y su función principal es la de
Aquiles y limitación de la dorsiflexión por lo que, a fin de medir adecua-
arquear la planta del pie.
damente esta última, el examinador sujetará el pie en inversión leve.
Se observará el aspecto macroscópico del pie cuando éste no soporta
El tibial posterior, los flexores de los dedos y los peroneos laterales
peso, a efecto de advertir su color y la textura de la piel. Se tomará nota
largo y corto participan en la flexión plantar del pie (cuadro 2-2). La
de los callos presentes y se les vinculará con la estructura ósea subyacente.
función principal de cada uno de estos músculos es susceptible de pruebas
Los callos se forman en los sitios de dolor, y el examen de los mismos
separadas.
revelará la causa correspondiente; se les observa en sitios que soportan pre-
La inversión del pie comienza por acción del tibial anterior y el exten-
sión o peso inadecuados durante la postura erecta o la marcha, y usual-
sor largo del dedo "gordo", conforme sus tendones se insertan en el borde
mente son indicativos de ajuste inapropiado de los zapatos.
interno del antepie. Los gemelos y el sóleo llevan a cabo la inversión del
pie; cuando el pie está apoyado contra el suelo y soporta peso, el talón de
Aquiles eleva al calcáneo, movimiento que tiene lugar aproximadamente
en el eje subastragalino y origina supinación del antepie.
El tibial posterior es el principal invertor del pie y a él llegan fibras del
nervio homónimo (ver fig. 1-26). Su tendón es palpable por detrás Y de-
bajo del maléolo interno, cuando el pie está en inversión y flexión plantar
activas (ver ftg. 2-11 ).
La eversión del pie com_ienza por acción del extensor común de los
dedos del pie cuando este último está en posición neutral o de dorsifle-
xión, mientras que en la flexión plantar dicho efecto corresponde a los

Ligamento anular
Cuadro 2-2. Relaciones de nervios y músculos en la flexión plantar ---anterior del tarso
del pie y el tobillo Ligamentos del extensor
común de los dedos del pie

Músculo inervado Origen Nervio


Gemelos S¡, S2
Sóleo Ls, S¡, S2
Tibial posterior Ls, St Tibial
Flexor común de los dedos del Ls, St
pie
Flexor propio del dedo gordo Ls, St
Base de quinto
Peroneos laterales corto y largo Ls, sl Nervio m usculocutáneo metatarsiano
(rama del poplíteo late-
ral) Fig. 2-12. Marcas anatómicas de referencias superficiales de la cara externa del pie.
50 Examen del pie (Capítulo 2)
Examen del pie 51
A continuación se procede a examinar el pie con el peso del cuerpo Se evaluó en una etapa previa del examen al tendón de Aquiles, en
apoyado en él, la huella del pie permite identificar los puntos de las áreas búsqueda de su acortamiento, con la rodilla extendida y flexionada para
que soportan peso. Se verifica el arco longitudinal con el paciente en la verificar el funcionamiento de los gemelos y el sóleo, respectivamente
posición erecta y, si el borde interno del pie está en contacto con el suelo, (ver figs. 2-3 y 2-4). El acortamiento de este tendón también es suscep-
cabrá diagnosticar el "pie plano''. tible de prueba y se hace que el paciente mantenga las piernas extendidas

PIE PLANO

El pie plano es un trastorno común que presenta variantes diversas. Re-


sultante de la presencia de un paquete adiposo bajo el arco longitudinal
del pie, es tan frecuente en los niños que se le considera normal, y se le
analiza en el capítulo 5. Por otra parte, si el miembro inferior presenta
ángulos anormales en el fémur o la tibia el pie estará en pronación porque
la línea de gravedad cae por dentro de la línea media normal (ver fig. 2-7)
y somete al arco longitudinal a esfuerzo excesivo. Los niños con genu val-
gum son aquellos en que el centro de gravedad se ha desplazado de modo
que hace que el pie soporte peso en su borde interno, con lo que surge pie
plano.

Pie plano fláccido


El pie plano fláccido tiene un arco longitudinal adecuado, que desaparece
cuando el pie soporta peso y usualmente aparece de nuevo cuando el pa-
ciente se para en las puntas de los pies. Este trastorno resulta de flaccidez
ligamentosa, suele ser congénito y frecuentemente surge en personas de
edad madura que están paradas durante periodos largos por virtud de su
trabajo, o en las que aumentan excesivamente de peso, hacen poco ejerci-
cio o han estado en reposo total durante mucho tiempo. No siempre es
sintomático o está indicado su tratamiento.
El escafoides y la cabeza del astrágalo, esta última muy prominente,
están en contacto con el suelo en el pie plano de gran intensidad. El ta-
lón y el antepie usualmente presentan eversión, y el antepie está desple-
gado.

Pie plano rígido Fig. 2-13. Prueba del estiramiento del tendón de Aquiles en la posición erecta. El
El pie plano rígido es el que está en pronación y con arco aplanado e paciente se para a cierta distancia de una pared y se recarga contra ella; deja atrás
inflexible, y se trata de un trastorno que conlleva contractura de tejidos la pierna que se va a someter a prueba, con la rodilla extendida y el talón en con-
tacto con el suelo, mientras que desplaza hacia adelante, con la rodilla flexionada
blandos, lesión articular, luxación o fractura no reducidas, o anquilosis
y el pie elevado, el miembro contralateral. El tendón de Aquiles sufrirá estira-
ósea; a veces resulta de contractura fibrosa de los músculos pero neos•. miento conforme el cuerpo se desplace hacia adelante; si es anormalmente corto,
Suelen requerirse radiografías para establecer el diagnóstico diferencial. se despegará el talón del suelo y surgirá un dolor característico. Es factible em-
plear este movimiento como un ejercicio para fortalecer al tendón de referencia.
52 Examen del pie (Capítulo 2)

y los talones en contacto con el suelo, al tiempo que se inclina hacia ade-
lante contra una pared, lo cual conlleva estiramiento del susodicho ten-
dón. La pierna a la que se somete a prueba permanecerá en la posición CAPITULO

mientras se lleva la otra hacia adelante, con la rodilla flexionada Y el pie


elevado; el talón de la primera se levantará del suelo si hay acortamiento 3
del tendón de Aquiles. Cabe señalar que se pueden reproducir las moles-
tias de dolor de la pantorrilla mediante este procedimiento (fig. 2-13 ).
Por último, se completa el examen observando el funcionamiento
del pie durante la marcha, con y sin zapatos.
El pie durante la marcha
Es necesario evaluar todos los componentes de la marcha del hombre, a
efecto de comprender la función del pie y el tobillo. Las observaciones
relativas al aspecto mecánico de la marcha se remontan a autores como
Aristóteles y Leonardo da Vinci, pero en décadas recientes se han estudia-
do con gran precisión científica todos los componentes de la marcha. La
búsqueda de prótesis más satisfactorias para los soldados que sufrieron
amputaciones del miembro inferior ha hecho que se dé gran énfasis al
estudio de la biomecánica de la marcha, en este siglo. Se analizan vistas
tridimensionales de la marcha mediante el uso combinado de cámaras, es-
pejos y electromiografía. Por añadidura, se evalúa el gasto de energía de
cada uno de los músculos, en todas las fases de la marcha a efecto de iden-
tificar su contribución a la misma.
Las deformidades del miembro estático y las variantes patológicas de
la marcha son susceptibles de una mejor comprensión gracias a un conoci-
miento completo de la marcha normal. En este sentido, se debe estudiar
la función del pie y del tobillo junto con la de los demás factores de la
marcha.
Se da el nombre de locomoción al desplazamiento del cuerpo, de un
punto a otro. El comienzo de la misma requiere la interacción de las fuer-
zas de gravedad e inercia, y del suelo, según resultan afectadas por la con-
tracción de los músculos que actúan en el miembro inferior. Se ha com-
parado a la locomoción humana con una rueda que gira sobre el terreno,
respecto de la cual las piernas serían dos de sus radios. El radio que toca
el suelo sería la fase de "apoyo" de la marcha, y el que gira alrededor del
eje la fase de "balanceo".
El gasto de energía será mínimo si el eje de la rueda se mueve en una
línea horizontal, en concordancia con la ley de movimiento de Newton,

53
El pie durante la marcha (Capítulo 3) El pie durante la marcha 55
54
que dice a la letra: "un cuerpo continuará su movimiento en línea recta a 0% 10% 50% 60%
100%
menos que una fuerza opuesta origine un cambio". Todos los factores
determinantes de la marcha minimizan las fuerzas que tienden a obstruir
el movimiento sin esfuerzo. En esencia, el hombre intenta mantener su
centro de gravedad moviéndose en una línea horizontal recta durante la
locomoción. Dos Dos
piernas Una pierna piernas
El centro de gravedad del cuerpo humano se localiza justo por delante _.. ~
...
~
de la segunda vértebra sacra, en el punto medio entre las dos articulaciones
coxofemorales. La marcha comienza al inclinar el cuerpo hacia adelante,
con lo cual se le coloca por delante del centro de gravedad. A efecto de
restablecer el equilibrio, es necesario mover una pierna hasta un punto si-
_..
"'
APOYO
- .. ...L
~
BALANCEO
..
tuado más adelante del nuevo centro de gravedad. La pierna que soporta
el peso es la de "apoyo", y siempre debe estar en contacto con el suelo
mientras que el miembro en 'balanceo" es el que se mueve para restable-
6

cer el equilibrio. O% 10% 50% 60% 100%


La pierna de apoyo, dado que permanece por detrás del centro de gra-
vedad, ayuda a impulsar el cuerpo hacia adelante. Por lo tanto, se puede oHS o HO
dividir a la marcha en una fase de "apoyo'', en que una pierna soporta
peso, y otra de "balanceo", en que la pierna contralateral se mueve a otro
punto de contacto. Le corresponde a la fase de apoyo casi 60% de la dura- Fig. 3-1. Análisis de la marcha: fases de apoyo en una y dos piernas.
ción del ciclo de la marcha, que comienza con el momento en que el talón HS =choque del talón, y HO =despegue del talón.
choca en el suelo y termina después de la fase de balanceo, con un nuevo
choque del talón.
Los dos pies están en contacto con el suelo, y ambas piernas en la fase
de apoyo, durante 10% inicial y final de la fase de apoyo. Una vez transcu- En el momento de contacto inicial (choque del talón) se imparte al pie
rrido 1O% inicial, una de las piernas se encuentra en su fase de balanceo y la fuerza de 70% del peso corporal. El centro de gravedad se encuentra en
su punto más bajo mientras se flexiona la rodilla en esta parte del ciclo de
el cuerpo se apoya en un solo miembro.
El talón del pie de apoyo se encuentra en contacto con el suelo (fig. la marcha (ver fig. 3-2), y conforme avanza la marcha el pie se aplana
3-1) en 0%, pero al llegar a 7% todo el pie se apoya contra el suelo. El contra el suelo y la pierna se extiende en la articulación de la cadera con
ciclo de la marcha es bastante rápido, ya que esta fase de apoyo de dos lo cual se eleva el centro de gravedad. El peso que se soporta para eievar
piernas equivale a 12% de él, punto en el que la otra pierna entra en la fase el cuerpo es de 110-125% del peso corporal.
de balanceo, que dura hasta 50% del ciclo y, evidentemente, es una fase Al llegar a 30% del ciclo de la marcha, en que el cuerpo se apoya en
de apoyo en una pierna y balanceo de la otra. Al llegar 60-62% del ci- un solo miembro extendido, aunque con la rodilla ligeramente flexionada
Y el pie totalmente apoyado contra el suelo, la fuerza vertical es de casi
clo de la marcha, comienza el despegamiento del talón de la pierna de apo-
7 5% dej peso corporal. Esta disminución de la fuerza vertical quizá se deri-
yo, que pasa a su fase de balanceo, mientras que el otro miembro entra en
ve de la elevación también vertical del centro de gravedad con el comienzo
la fase de apoyo en una pierna.
El cuerpo, y con él la pierna y el pie, ejercen un choque contra el suelo del descenso del mismo. La pierna contralateral hace contacto pleno a la
al que se ha medido mediante placas ergométricas (fig. 3-2). Son tres las . mitad del ciclo, y el centro de gravedad baja nuevamente; el porcentaje de
fuerzas: (1) una vertical; (2) otra dividida en direcciones horizontal, ante- la fuerza vertical del peso corporal disminuye a menos de la mitad de di-
rior y posterior, respecto del suelo, y (3) una de torsión o rotación trans- cho peso.
v' ' --:.-~t... ....--
1
r>EYrl TP:l~ción al suelo.
56 El pie durante la marcha ( Capz'tulo 3) El pie durante la marcha 57

Porcentaje
de peso
corporal

150%

100%
Fig. 3-3. Movimiento ondulante del centro de la pelvis en la marcha sin sus determi-
nantes. La notable ondulación vertical del centro de gravedad tiene Jugar cuando
se efectúa la marcha con las rodillas rígidas y sin desplazamiento lateral de la pel-
vis.
50%

Fasede-\
apoyo.¡
20%

0% i%
...
HS Pie
.
plano
30%
. ..
o%----------------------------------------~~--
50% 62%

Flexión de
la rodilla
Choque Despegue
del talón del talón
contralateral
El centro de gravedad se desplaza dos veces en su eje vertical, durante
un ciclo completo. El punto de elevación máxima tiene lugar a la mitad
de la fase de apoyo, en que la pierna que soporta peso está en posición
vertical, y el más bajo cuando ambas piernas soportan peso, con una en la
posición de choque de talón y la otra en la de despegue de talón. La ondu-
lación del centro de gravedad suele representar un ciclo que tiene un des-
plazamiento vertical de unos 5 cm.
Fig. 3-2. Porcentajes de peso corporal. HS =choque del talón.
Rotación pélvica
La disminución en la amplitud de las ondulaciones verticales resulta de la
DETERMINANTES DE LA MARCHA rotación pélvica, en que la pelvis oscila respecto de un eje de la porción
lumbar de la columna vertebral. Visto desde arriba, un lado de la pelvis
El centro de gravedad del cuerpo humano describiría un trayecto ondulan- se desplaza hacia adelante con el miembro homolateral que oscila en igual
te y elevado, si el hombre caminara con las rodillas rígidas y la pelvis se dirección, movimiento que conlleva la reducción de los ángulos de la pelvis
moviera en línea recta. El punto más alto tendría lugar cuando el miembro con el muslo y de la pierna con el suelo, y disminuye así mismo el descen-
rígido de apoyo estuviera vertical (punto medio de la fase de apoyo), y so de la pelvis durante el paso (fig. 3-4). La pelvis realiza una rotación de
el más bajo cuando un miembro estuviera totalmente flexionado y el otro apro~imadamente 4° en cada lado, para un toütl de 8°, por Virtud de dicha
extendido en la articulación de la cadera (apoyo en dos piernas) (fig. 3-3). rotaCión disminuye la ondulación vertical del centro de gravedad en 1 cm.
Este tipo de marcha sería torpe, y requeriría un gran gasto de energía
para elevar y descender alternadamente el peso corporal con cada paso. Inclinación pélvica
El hombre no camina en esta forma, sino que normalmente utiliza diversos La· inclinación pélvica (fig. 3-5 ), o el descenso de la pelvis en el lado del
movimientos de sus caderas, rodillas, tobillos y pelvis, a efecto de mante- miembro oscilante, es otro de los determinantes de la marcha. La pierna
ner el centro de gravedad en un solo plano horizontal. A estos movimien- de apoyo se encuentra en aducción, en este punto, y la oscilante, en ab-
tos se les conoce como determinantes de la marcha, y en forma conjunta ducción leve (fig. 3-6) y flexionada a nivel de la rodilla y la cadera a efec-
incrementan la eficacia, disminuyen el gasto de energía y hacen que la to de separarse del suelo. Esta flexión, con la posición de "Trendelenburg"
marcha sea más agradable desde el punto de vista estético.
58 El pie durante la marcha (Capítulo 3) El pie durante la marcha 59
A 8 e D E Bt
Movimiento
~;::::::::;:;::::::::;:;:::::;:::::::;;;¡~flft-=:::::::::====~&::-==::.. del centro
de gravedad

Fig. 3-4. Rotación pélvica: primer determinante de la marcha. La pelvis gira hacia
RP
adelante con la pierna en ba,~anceo, con lo que disminuye el ángulo formado por
esta última y el suelo y en la articulación de la cadera. Esta rotación también c---~~~DP

reduce la ondulación vertical del centro de gravedad de la pelvis.

~p

IP

Fig. 3-6. Combinación de los primeros dos determinantes de la marcha. VD corres-


ponde al desplazamiento vertical, en vista lateral; RP, a la rotación pélvica duran-
te el balanceo de la pierna, e IP a la inclinación pélvica. Los dibujos de la hilera
Inclinación G) inferior muestran la marcha en vista frontal y el movimiento lateral de la pelvis
pélvica
combinado con su inclinación y rotación. La pierna que soporta peso (P) entra
en la "posición de Trendelenburg", es decir, en aducción conforme la pelvis se
desplaza hacia ella; la pierna en balanceo está en abducción leve. DP es el despla-
zamiento lateral de la pelvis, y las flechas indican su dirección.

1-
Fig. 3-5. Inclinación pélvica: segundo determinante de la marcha. La rotación pélvi-
ca aparece en (1). La mitad izquierda de la pelvis desciende conforme la pierna
simultánea de la otra articulación coxofemoral hace que disminuya la on-
dulación, vertical en· 3 mm.

Flexión de la rodilla durante la fase de apoyo


El tercer determinante de la marcha es la flexión de la rodilla durante la
homolateral describe su movimiento de balanceo (2), y tiene lugar flexión en las
articulaciones de la cadera y la rodilla del mismo lado (3). La figura derecha infe-
fase de apoyo. La rodilla está totalmente extendida al tener lugar el golpe
rior muestra el balanceo de la pierna derecha, en que se observan fenómenos se- del talón, con que se inicia la fase de apoyo en el miembro correspondien-
te, pero se flexiona conforme el cuerpo se desplaza sobre su centro de gra-
60 El pie durante la marcha (Capítulo 3) El pie durante la marcha 61

vedad (fig. 3-7) unos 15°, hasta que toda la planta del pie está apoyada
contra el suelo. Después de ello, el peso del cuerpo pasa al otro pie y tiene
lugar la extensión de la rodilla poco a poco, hasta que se completa al fm -... _-
de la fase de apoyo. Esta flexión de la rodilla hace que disminuya la ondu-
lación pélvica en otros 3 mm.

Relación de la rodilla y el tobillo


El cuarto determinante de la marcha es la combinación del movimiento de
la rodilla y el tobillo. Esta acción de la rodilla, aunque parecido al tercer ----
determinante, difiere de él porque se relaciona principalmente con el mo-
vimiento del tobillo, en cuanto a los efectos que ejerce en la ondulación
pélvica. El tobillo está en dorsiflexión de unos 90° al momento del choque
del talón, y poco a poco tiene lugar su flexión plantar hasta que queda
apoyado contra el suelo conforme el cuerpo se acerca al centro de grave-
dad de la postura erecta. Esta rotación se efectúa en la articulación del to-
billo y, conforme esta última se desplaza sobre el talón que soporta peso, _, ......... ______ '-·=-=-".._,_'-=--=-=-A-rc-os_d_e_lt_o_b_ill_o_ _ __
forman dos pequeños arcos de movimiento que desaparecen por flexión
leve de la rodilla (fig. 3-8 ).
Fig. 3-8. Relación de pie y tobillo: cuarto determinante de la marcha. El tobillo está
en dorsiflexión de 90° al momento del choque del talón, y se eleva un poco al
Desviación pélvica tiempo que el pie se desplaza hacia adelante, a la fase de "pie plano estático".
Un último determinante es la desviación pélvica, gracias a la cual se des- Esto último va seguido de nueva dorsiflexión del tobillo conforme la pierna pasa
plaza lateralmente la pelvis para conservar el equilibrio corporal conforme por encima del pie, y al momento del impulso de despegue el talón se eJeva y
se levanta un miembro del suelo. La pierna que soporta peso entra en describe una segunda y pequeña ondulación ascendente. Estas dos ondulaciones
van compensadas por flexión simultánea de la rodilla.

MOVIMIENTO
~~~~~~~~~ft~~~1r~~~ft---f~~~~~~-DEL CENTRO aducción al tener lugar este desplazamiento lateral de la pelvis (ver fig.
DE
GRAVEDAD 3 -6), mismo que confiere mayor uniformidad al movimiento de esta es-
tructura y facilita la conservación del equilibrio.

Interacción de los determinantes


Los determinantes de rotación, inclinación y desviación pélvicas, y flexión
Choque Dorsiflexión del tobillo de rodilla y tobillo, cumplen la función de disminuir la amplitud del des-
del talón plazamiento vertical de la pelvis y el grado de ondulación. Ello permite
Despegue
del talón que sea ¡nenor el gasto de energía necesarios para elevar y descender el
cuerpo durante la marcha.
Fig. 3-7. Flexión de la rodilla durante la fase de apoyo: tercer determinante de la La disminución del desplazamiento vertical hace que aumente la lon-
marcha. La rodilla está totalmente extendida al tener lugar el choque del talón gitud relativa del miembro inferior, con lo cual ejerce un efecto semejante
pero, al pasar el cuerpo sobre el centro de gravedad, se flexiona para disminuir la en la longitud del paso sin que aumente el grado de flexión y extensión
amplitud del desplazamiento vertical del centro de gravedad mismo. La rodilla se de la cadera. La velocidad de la marcha depende de la longitud del paso,
extiende de nuevo al final de la fase de apoyo: el"despegue de talón". y no del incremento en la cadencia, por lo que los determinantes de la
j

ó2 El pie durante la marcha (Capz'tulo 3) El pie durante la marcha 63

marcha son factores que permiten una mayor velocidad de desplazamien-


to anterior sin aumento de la cadencia, lo cual conlleva a un menor gasto
de energía.

Tendón
flexor
ROTAC][ON TRANSVERSA Inserción en la falange
1nserción en la piel
FASCIA
Los determinantes señalados guardan relación con el movimiento del PLANTAR Fascículo transverso Fibras Ligamento transverso
del abductor del verticales del metatarso
miembro inferior en el plano sagital. Por añadidura, durante la locomo- dedo "gordo" (tabique)
ción existe una rotación transversa del miembro inferior que también faci-
lita la marcha, rotación que tiene lugar, además de la pélvica ya menciona- Fig. 3-9. Vista externa de las inserciones de la fascia plantar. Las fibras distales se in-
da, en el muslo, la pierna y el tobillo con respecto del eje longitudinal. sertan en la falange proximal (junto con el tendón flexor) y la piel. Las fibras
La rotación interna del fémur comienza al hacerlo la fase de balanceo verticales forman el tabique que se muestra en la fig. 3-1 O.
del miembro, y en forma simultánea la tibia efectúa el mismo movimiento
sobre el fémur. Esta rotación se continúa incluso después del choque del
talón hasta la fase de apoyo, y termina cuando toda la planta del pie está 3-1 0). Las fibras verticales conectan a la piel con las estructuras óseas
en contacto con el suelo. Es en este punto que comienzan la fase de balan- subyacen tes.
ceo de la pierna contralateral y su rotación interna. La grasa situada en plano inferior a las cabezas de los metatarsianos es
La rotación externa se inicia una vez que el pie está totalmente apoya- blanda y plegable, y la piel suprayacente, móvil, cuando el pie está en rela-
do contra el suelo, conforme la pelvis pasa sobre el pie fijo con que sopor- jamiento. Sin embargo, durante la marcha o la carrera los metatarsianos
ta el peso corporal, y al mismo tiempo ocurre en la articulación coxofemo- no sólo están expuestos a grandes presiones sino también a tracción impor-
ral y la tibia del miembro de apoyo. La rotación en el pie se efectuará en tante, lo cual hace que la piel y los tejidos subcutáneos se vean sometidos
la articulación subastragalina, ya que el pie está fijo contra el suelo y no a tensión y comprimen a los tejidos que rodean a los nervios y vasos san-
resulta factible movimiento adicional en la mortaja del propio tobillo. guíneos que cruzan desde la planta a los dedos. El paquete adiposo pre-
senta rigidez y tensión durante la extensión de los dedos (dorsiflexión
ascendente) lo cual se deriva de las inserciones distales de la fascia plantar
(fig. 3-11). Por otra parte, existen bursas entre las cabezas de los metatar-
FASCIA PLANTAR
sianos (ver fig. 3-1 0) que protegen a ~stas últimas y al contenido de los
cómpartimientos subyacentes (nervios, vasos sanguíneos y músculos lum-
La fascia plantar (ver fig. 1-25) cumple una función pasiva y mecánica bricales). La inflamación y tumefacción de la bolsa en cuestión, en trastor-
durante la marcha. Surge de la porción anterior del calcáneo y, conforme nos como la neura~gia de Morton (ver capítulo 11) son factores que quizá
se dirige hacia adelante, se inserta en la base de las falanges proximales y contribuyan a los síntomas que suelen atribuirse a la neuritis.
en la piel suprayacente (fig. 3-9). La fascia plantar varía en cuanto a su Hicks ha aplicado a la fascia plantar el calificativo de "mecanismo de
grosor, que es mayor en su porción media y menor en sus bordes interno muelleo" (fig. 3-12). Los paquetes plantares giran alrededor de las cabe-
y externo. zas de los metatarsianos y elevan el arco longitudinal, conforme tiene lugar
Las fibras de la fascia plantar están dispuestas, en la zona de los meta- la dorsiflexión de los dedos durante la marcha, en los puntos de despegue
tarsianos, en bandas transversas, longitudinales y verticales. Este entrelaza- del talón y los dedos. La mitad interna de la fascia plantar es más eficaz
miento de fibras da origen a compartimientos que contienen grasa para la que la externa, desde el punto de vista mecánico, y suele contribuir a la
protección de los nervios y vasos sanguíneos que cursan por ellos (fig. supinación del pie.
64 El pie durante la marcha (Cap z'tulo 3) El pie duran te la marcha 65

METATARSIANO

LIGAMENTO TRANSVERSO

TABIQUE

"HAZ" LUMBRICALES
NEUROVASCULAR
Fig. 3-11. Inserción distal de la aponeurosis plantar y el tendón del f!excr largo de!
Fig. 3-10. Dibujos de los compartimientos aponeuróticos metatarsianos. El dibujo dedo "gorao". FD =falange distal; FP =falange proximal, y MT =metatarsiano.
superior muestra los compartimientos formados por las fibras de la aponeurosis
plantar, en los que las fibras longitudinales forman túneles. Los tendones flexo-
res cursan por estos túneles, por debajo de los metatarsianos, y compartimientos
paralelos a los mencionados contienen nervios, vasos sanguíneos y músculos lum- ANGULACION DEL PIE
bricales. Se muestran también las bursas intermetatarsianas.
El ángulo promedio de "despegue de los dedos" del pie que soporta peso
con relación al plano de avance hacia adelante es de 6-7° (fig. 3-13),
pero cabe señalar que se amplia en la edad avanzada y mejora el equilibrio.
ARTICULACION ASTRAGALOESCAFOIDEA Por otra parte, en la marcha rápida la estabilidad no plantea dificultades
semejantes, y este ángulo disminuye hasta el punto de ser casi nulo.
La articulación astragaloescafoidea presenta características físicas que la
estabilizan. La convexidad de la cabeza del astrágalo difiere con relación
al plano en que se le observa; es más amplia desde arriba, por comparación ACCIONES MUSCULARES
con la vista lateral. Esta asimetría estabiliza a la cara interna del pie, par-
ticularmente hacia el final de la fase de apoyo, en que tiene lugar el despe- La locomoción depende de las acciones de músculos motores, estabiliza-
gue del talón y de los dedos, y el pie entra en supinación. dores y desaceleradores. Así, los músculos del miembro inferior actúan en
una o dos articulaciones, y mueven un segmento libre o fijo del miembro.
//
00 El pie durante la marcha (Cap (tulo 3) El pie durante la marcha 67
Angula de
desviación de
los dedos Longitud del paso /
hacia afuera l
~~~~---------~
Anchura Longitud del paso
del paso
1

o
r--
1
co

Fig. 3-13. Angulación externa de los pies durante la marcha. El ángulo de desviación
de los dedos hacia afuera por lo común es de 6-7°, pero aumenta con la edad.
Cabe señalar que la marcha rápida hace que este ángulo se vuelva nulo. Por otra
parte, se midió la longitud del paso desde el apoyo del pie derecho hasta el si-
guiente apoyo del mismo.

Despegue de
los dedos

Fig. 3-12. ~~Mecanismo de muelleo" (según Hicks). El dibujo inferior muestra !a fas-
da plantar con los dedos en flexión plantar {área sombreada) y el arco más eleva-
do con los dedos en dorsiflexión (área blanca). El dibujo superior ilustra la forma
en que la fascia plantar rodea a la cabeza del metatarsiano, de modo que durante
la dorsiflexión {A) la propia fascia está bajo tensión {8) y modifica al ángulo del
calcáneo {C) y eleva al arco,longitudinal (D).

La marcha puede comenzar con el relajamiento del grupo de los geme-


los y el sóleo, lo cual permite la inclinación del cuerpo hacüi adelante, en
plano anterior al centro de gravedad (ver fig. 1-18); este desplazamiento
hace que el pie de apoyo se constituya en propulsor. El peso pasa del ta-
lón, por el borde externo del pie y las cabezas de los metatarsianos hasta el Fig. 3-14. Dibujo de los puntos de apoyo del pie durante la marcha. El apoyo de
peso comienza en el talón (choque del talón) y se continúa por el borde externo
paqu ..1~ 1 ri~rln "2:ordo" (fig. 3-14), el cual facilita el impulso
del pie hacia las cabezas de los metatarsianos hasta que finalmente la principal
de df -"--~ al cnP.lo_
fuerza impulsora proviene de la falange distal del dedo "gordo" (despegue delta-
·~~~
68 El pie duran te la marcha (Cap{tulo 3) El pie durante la marcha 69
p

La actividad muscular principal comienza durante los últimos 10° de


1a fase ge balanceo y termina transcurridos 10° de la fase de apoyo. El he-
-~ cho de que esta actividad tenga lugar al final de la fase de balanceo hace
evidente que desacelera al miembro, en vez de contrarrestar a la gravedad.
El cuerpo se "impulsa hacia adelante" sobre el pie ftio, después del choque
del talón. La función de los músculos de la pantorrilla durante la fase de
apoyo es casi exclusivamente de desacelerar a la pierna conforme esta últi-
ma pasa sobre el pie (fig. 3-15). Cabe señalar que 60% de la energía se
gasta en la desaceleración, y no en la propulsión contra la gravedad.
Las figs. 3-15 y 3-16 muestran la actividad durante la marcha. Los
músculos erectores de la columna vertebral elevan la pelvis y los glúteos
estabilizan a la cadera durante el desplazamiento pélvico lateral. Los fle-
xores de la cadera desencadenan la fase de balanceo, pero el ímpetu del
miembro en balanceo proviene de la extensión pendular de la pierna sobre

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Fig. 3-16. Acciones musculares del miembro inferior durante la marcha normal. Se
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"C muestran las correspondientes a un ciclo de un paso completo en la pierna dere-
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70 El pie duran te la marcha {Cap(tulo 3) El pie duran te la marcha 71

el muslo. El cuadríceps, que actúa en dos articulaciones, flexiona la cadera Los flexores plantares están activos durante las porciones media y últi-
al tiempo que extiende a la rodilla cuando el pie no está apoyado contra el ma de la fase de apoyo, y se interrumpe su actividad conforme el talón se
suelo. Es precisamente durante el balanceo completo que el muslo y la separa del suelo. El tobillo está en dorsiflexión sobre la tibia durante la
pierna rotan en sentido interno. mayor parte de la fase de apoyo en que la pierna se desplaza hacia adelan-
Los músculos posteriores del muslo flexionan las rodillas si se requiere te sobre el pie. Los músculos del grupo pretibial están inactivos, y los fle-
una cadencia más acelerada, en los comienzos de la fase de balanceo, mien- xores plantares, en contracción, durante esta dorsiflexión, lo cual indi-
tras que al término de la misma (ver fig. 3-16) frenan al miembro en ba- ca que la misma es resultado de factores mecánicos y que el grupo de
lanceo para minimizar el impacto de la extensión de la rodilla. El grupo de los gemelos y el sóleo cumple funciones de desaceleración (figs. 3-16 a
músculos pretibiales, activo durante toda la fase de balanceo, cumple la 3-18).
función de elevar los dedos y separarlos del suelo. Por su parte, los dorsi- La rotación externa del miembro inferior comienza poco después del
flexores del tobillo frenan el movimiento de la planta del pie inmediata- choque del talón, en que se apoya la planta del pie completa contra el sue-
mente después del choque del talón, para impedir que la planta golpee con lo. El pie está fijo en esta posición, de modo que su rotación y la de la
fuerza excesiva el suelo (figs. 3-16 y 3 -17).

El cuerpo
---+--\--'==-------pasa s o b r e - - -
el pie

Desaceleración
por los gemelos

Esfuerzo
cortante

Fig. 3-18. Dorsiflexión del tobillo durante la fase de apoyo de la marcha. Este movi-
TO HS TO miento tiene lugar por virtud de fuerzas mecánicas, sin acciones de los dorsifle-
xores, conforme la pierna pasa sobre el pie. El grupo de los gemelos y el sóleo
Fig. 3-17. Acciones musculares de la pierna y el tobillo durante la marcha normal. participa en este movimiento y cumple la función de desacelerar el desplazamien-
Es' esta una duplicación de la figura precedente, pero centra su atención en la to del cuerpo hacia adelante. El suelo representa un esfuerzo cortante que se
pierna, el tobillo y el pie durante un ciclo de un paso completo, a partir del des- opone al pie durante este movimiento.
. ••e-- ~hnnuP rlP.I talón. y TO =despegue de los dedos.
El pie durante la marcha 73
7~ El pie durante la marcha (Cap z'tulo 3)

interna

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o.
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Posición
valga -Id
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o
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o.
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a.

Fig. 3-19. Supinación del pie durante la rotación externa de la pierna. Este último
movimiento, con el pie que soporta peso durante la fase de apoyo, origina la ro-
tación del pie en la articulación subastragalina y la supinación del propio pie. La
pierna comienza su rotación externa en la marcha cuando el pie está apoyado
completamente {"plano") contra el suelo. La supinación coloca al calcáneo en
una posición más vara y al tendón de Aquiles alineado más directamente con la
pierna. La eversión (posición valga) del calcáneo hace que los ejes tarsianos trans-
versos estén paralelos y permitan mayor flexibilidad, mientras que en la posición
vara no hay tal paralelismo y el pie se vuelve rígido. El talón está en esta última
posición al momento del choque de talón y el de despegue de los dedos, y en la
vara, en el punto medio de la fase de apoyo. A= astrágalo; E =escafoides, y C =
calcáneo. .
.... '

·- ·{·;·;¡

pierna tienen lugar en la articulación subastragalina y dan lugar a supina-


ción del pie (figs. 3-19 y 3-20). Ello hace que el tendón de Aquiles se
~w
desplace hacia la línea media y confiera mayor eficacia a los flexores plan-
tares y más estabilidad al pie.
La comprensión de los fenómenos que tienen lugar en el pie durante la
marcha facilita al estudiar su vínculo con la biomecánica del miembro in-
ferior completo durante la marcha.
1
1
El pie en el pedestrismo y la carrera 75

FUERZA

CAPITULO El impacto inicial contra del suelo (choque del talón) es de 85% del peso
corporal en la caminata, y de 170% del mismo peso en el pedestrismo. Hay
4 un segundo pico de fuerza vertical, de 100% en la caminata, 250% en el pe-
destrismo y un poco menos en la carrera normal. La elevación de los dos
s pies no es evidente en la caminata, a diferencia de los dos tipos de carrera,
El pie en el pedestrismo !
1
ya que no hay valle ni un segundo incremento de la elevación del centro
de gravedad. Es incluso más uniforme en la carrera, lo cual indica la efica-
y la carrera 1
cia de la caminata como resultado de la "flotación".

Fuerzas de cizallamien to
1 Las fuerzas de cizallamiento son iguales en la caminata o el pedestrismo,
ya que la energía se emplea para elevar y descender verticalmente el cuer-
El pie, según aparece en la fig. 3-16 (ver capítulo 3), indica que, al cami- 1 po. Sin embargo, son el doble en la carrera, lo cual posiblemente derive
del ángulo del cuerpo y del uso de más energía para impulsarlo hacia ade-
nar una tercera parte de la duración de la marcha corresponde al balanceo
lante.
y dos terceras partes al apoyo, mientras que en la carrera se invierte tal
proporción.
La velocidad, la cadencia y la longitud del paso hacen que se incremen- 1 ACTIVIDAD MUSCULAR
te la velocidad de la marcha. El tiempo de "flotación" (en que ninguno de
los pies hace contacto con el suelo) no existe en la caminata, mientras que La aceleración corresponde de 20-30% de la marcha, en la caminata. Los
le corresponde 20% del ciclo de la marcha en el pedestrismo (''jogging") y músculos de la parte posterior del muslo participan hacia el fm de la fase
y
40% en la carrera. Los arcos de movimiento en la cadera, la rodilla el to- de balanceo, en la extensión de la cadera el músculo glúteo mayor, y du-
billo se incrementan conforme lo hace la velocidad de la marcha, y des- rante el primer 1O% de la fase de apoyo, después del choque del talón.
ciende el centro de gravedad, por virtud de la flexión de la rodilla y la dor- Por otra parte, estos músculos muestran actividad en el último 25% de la
siflexión del tobillo más amplias. fase de balanceo, en el pedestrismo y la carrera, y permanecen activos du-
La caminata se acompaña de extensión total de la cadera, pero esta rante dos terceras partes y la mitad de la fase de apoyo, en el pedestrismo
última ocurre después del despegue en el pedestrismo y la carrera, y resul- y la carrera, respectivamente.
ta de duración insuficiente de la fase de apoyo. La flexión de la rodilla
en el momento de con tacto inicial con el suelo (choque del talón) es de Cuadríceps
7° en la marcha y 40° en el pedestrismo y la carrera; aumenta de 7° en el El cuadríceps participa hacia el final de la fase de balanceo y el primer
momento del choque del talón hasta 10° en el punto medio de la fase de 15% de la fase de apoyo, al momento del choque del talón, en la caminata
apoyo, en la caminata, mientras que llega hasta 60° en el pedestrismo y la o el pedestrismo, así como en los comienzos de la fase de apoyo, confor-
carrera. El contacto inicial con el suelo se acompaña de flexión plantar en me tiene lugar la flexión de la rodilla. La actividad de este músculo duran-
la caminata, mientras que en ambos tipos de carrera tiene lugar dorsifle- te la carrera corresponde a la primera mitad de la fase de apoyo y última
xión, movimiento que acompaña a la fase de apoyo de todo tipo de mar- mitad de la fase de balanceo.
cha.
Gemelos
Los gemelos frenan el movimiento de propulsión hacia adelante de la tibia
sobre el pie fijo en la caminata, al llegar el punto medio de la fase de apo-
yo. No hay impulso, sino únicamente despegue del pie.
76 El pie en el pedestrismo y la carrera (Cap{tulo 4) El pie en el pedestrismo y la carrera 77

Sin embargo, los gemelos participan en el pedestrismo y la carrera ha- Dolor del cojinete adiposo del talón
cia el fm de la fase de balanceo (choque del talón), en 80 y 50% en la El impacto inicial de peso del cuerpo en el talón es de 170% en el pedestris-
fase de apoyo en el pedestrismo y la carrera, respectivamente. La actividad mo y 250% en la carrera, lo cual indica por qué es tan frecuente el dqlor
de los gemelos comienza inmediatamente después del contacto del pie con del cojinete adiposo del talón en los corredores, particularmente los que
el suelo (o, en esencia, con el choque del talón), y cumplen la función de efectúan su actividad sobre superficies duras o con acojinamiento inade-
desacelerar, es decir, de absorber el impacto. Los gemelos en realidad se cuado en el talón de sus zapatos. El calcáneo hace contacto con el suelo
contraen, pero sólo hasta 50% de la flexión plantar en el tobillo. al tener lugar el choque del talón, y los paquetes adiposos mencionados
amortiguan el impacto (fig. 4-1 ).
Tibia! anterior Los paquetes del talón son lóbulos de grasa situados en compartimien-
Este músculo está en acción durante toda la fase de balanceo de la camina- tos separados por tabiques, en los jóvenes, pero al tener lugar el envejeci-
ta, y la comienza hacia fmes de la de apoyo, para despegar el pie del suelo. miento, los tabiques se adelgazan y la grasa se vuelve más líquida, con lo
Origina supinación (inversión) del pie así como dorsiflexión del antepie. cual disminuye la eficacia del acojinamiento. Es mayor el contacto periós-
El tibia! anterior está activo en la marcha mientras el pie se encuentra tico acompañado de hemorragia y formación de tejido cicatriza! fibroso,
en flexión plantar, con lo cual desacelera la caída del propio pie. con el dolor y la sensibilidad anormal resultante. El tratamiento de es-
El tibial anterior presenta actividad en la carrera justo después del des- te trastorno consiste en acojinar el talón con material amortiguador de
pegue de los dedos , y la continúa durante toda la fase de balanceo y el impactos (ver fig. 4-1 ). La escotadura en el centro del área que recibe
primer 60% de la de apoyo. La fuerza es más uniforme en la carrera, por el impacto hace que se distribuya la presión a otras porciones del calcá-
lo que es más eficiente principalmente como resultado de la flotación, pe- neo.
ro no en la caminata.
Condromalacia rotuliana
La pierna continúa su rotación interna que origina la pronación del pie,
EL Pffi EN LOS ATLETAS
conforme este último pasa del choque del talón al punto medio de la fase
de apoyo. El pie está en dorsiflexión, eversión y abducción, en esta posi-
La marcha en la carrera cot;1siste en apoyo alternado en una sola pierna:
ción de pronación, y aquéllas tienen lugar con fuerza súbita, lo cual hace
pero está ausente el apoyo en las dos, por lo que el correr es básicamente
que los tejidos se vean sometidos a esfuerzos dolorosos.
un conjunto de saltos coordinados y alternos de una pierna a otra. El cho-
La rodilla se flexiona 68° en el pedestrismo y 85° en la carrera, por lo
que del talón se efectúa con el pie en supinación, mientras que en el punto
que es evidente que tal diferencia, combinada con la rotación que normal-
medio del apoyo está en pronación leve y vuelve a la supinación con el
mente tiene lugar entre el fémur y la tibia, pone a la articulación de la ro-
despegue del talón, seguido ello del despegue de los dedos y el balanceo de
dilla bajo tensión, por lo que resulta comprensible que la condromalacia
la pierna correspondiente hacia adelante para el contacto inmediato del
rotuliana sea una complicación de las actividades deportivas.
talón con el suelo.
El pie entra en dorsiflexión conforme la rodilla se flexiona durante el
punto medio de la fase de apoyo, y lo desaceleran los músculos gemelos y
LESIONES sóleo (fig. 4-2). La falta de flexibilidad de estos últimos, a la que se ha
dado erróneamente el nombre de "rigidez de la cuerda del talón" obstacu-
Distensión de los músculos posteriores del muslo liza la coordinación normal de talón y rodilla en la flexión, y el dolor re-
Los músculos posteriores del muslo, como ya se explicó, participan en el sultante a veces guarda relación con la condromalacia rotuliana. Se requie-
último 25% de la fase de balanceo de la carrera y permanecen activos en re una mayor flexión de la rodilla para aumentar el amortiguamiento del
dos terceras partes y la primera mitad de la fase de apoyo del pedestrismo impacto que depende de la dorsiflexión del tobillo, y al disminuir este
y la carrera, respectivamente. Esta última fase disminuye en los ejercicios último movimiento, la articulación de la rodilla absorbe una mayor ten-
señalados, pero indica por qué es tan común la dütensión de los músculos sión.
de referencia.
78 El pie en el pedestrismo y la carrera (Capitulo 4) El pie en el pedestrismo y la carrera 79

Cuadríceps

A B
HS MS HO

i'fi{!!!!i!iii=i:i=!:¡¡¡¡:¡:¡¡_!ii.. ··.~.!!'=iii!i!:!~~~~i=iii!ii::!it' Fig. 4-2. Stress en la rodilla como resultado de "tirantez" del cordón del talón. HS es
el choque del talón; MS, el punto medio de la fase de apoyo, y HO el despegue
del talón, durante la marcha. En MS la pierna se mueve sobre el pie apoyado to-
talmente contra el suelo y desacelerado por los gemelos, conforme se flexiona 1e-
vemente la rodilla. Esta porción del ciclo de la marcha resulta alterada con la "ti-
rantez del cordón del talón", y la rodilla intenta flexionarse más para compensar
el movimjento insuficiente del talón, lo cual origina una mayor compresión de la
rótula y da por resultado condromalacia.

Fascitis plantar
La pronación del pie conlleva el estiramiento normal de la fascia plantar.
Sin embargo, la disminución del arco longitudinal en dicha posición y el
CONTRAFUERTE traumatismo del impacto a veces originan fascitis plantar. El periostio, en
que se inserta la fascia plantar, es arrancado cuando el esfuerzo es muy in-
tenso o repetitivo, y el resultado es hemorragia subperióstica (fig. 4-3). El
tratamiento mediante cojinetes para talón no reviste utilidad alguna, y son
ACOJINAMIENTO
imperativos el de la pronación y el estiramiento moderado de la aponeuro-
TACON sis plantar por extensión del dedo "gordo". En el pasado se hacía uso fre-
cuente de la inyección de esteroides en el sitio de la fascitis, en el punto de
infección de la aponeurosis, pero en fecha reciente se le ha considerado
iFig. 4-1. Acojinamiento del talón. A muestra el talón normal, con los lóbulos adipo- causante de degeneración tisular y, quizá, de desgarro de la fascia.
sos presentes en los compartimientos de tejido conectivo. En B la presión del La pierna entra en rotación externa y el pie en supinación, en el mo-
cuerpo comprime a los lóbulos y los deforma. En la edad avanzada o las personas
mento de despegue de los dedos después de su similar del talón, lo cual
con traumatismos, los lóbulos se llenan con un líquido menos espeso y no son
susceptibles de compresión, además de que también suele haber daño de los com- origina alteración, separación y aproximación de la articulación tibiopero-
partimientos separados por tabiques. El dibujo inferior muestra el tratamiento de nea inferior, con fractura cortical del extremo distal del peroné. Otros sitios
este dolor del tobillo; se emplea un acojinamiento suave con una escotadura en el de fractura por tensión corresponderían a la porción inferior de la tibia, el
centro, de modo que se distribuye la presión en la periferia del talón.
l peroné, o ambos.
80 El pie en el pedestrismo y la carrera (Capítulo 4) El pie en el pedestrismo y la carrera 81

Desprendimientos de la espinilla
Los "desprendimientos de la espinilla" es un trastorno inflamatorio fre- EXTENSOR PROPIO
cuente en los atletas, ya que el tobillo permanece en dorsiflexión durante TIBIAL ANTERIOR DEL DEDO "GORDO"

una larga fase de la carrera. Este trastorno se deriva de causas muy diver-
sas, y cabe señalar que suelen tener lugar desgarros microscópicos en el
origen de los músculos tibiales posterior o anterior.
Desprendimiento de la pantorrilla por el músculo tibia! anterior. Este
problema tiene lugar en el momento que se comienza a correr, sobre su-
perficies duras o correr cuesta abajo, situación en que el pie excede la
desaceleración mínima después del golpe de talón. Los gemelos y el sóleo
se resistirán al estiramiento del tibia! anterior, si presentan elasticidad
suficiente, y surgirá la distensión. El tratamiento consistirá en reposo y TIBIAL POSTERIOR
después ejercicios de los músculos de la pantorrilla.
Desprendimientos de la pantorrilla por el tibia! posterior. La irritación
de este músculo originará la distensión de la pantorrilla cuando el sujeto
tiene el pie en pronación moderada a intensa, con lo que el músculo poste- FLEXOR LARGO
DEL DEDO "GORDO"
rior está a tensión (fig. 4-4 ). Se advertirán dolor y sensibilidad anormal
en la cara posterointerna de la tibia, en que tiene su origen este músculo.
Evidentemente, el tratamiento consistirá en evitar las superficies duras du-
rante un periodo, el uso de vendajes para colocar al pie en supinación, la

(B)
VISTA
POSTERIOR

(A)

Fig. 4-4. "Desgarre posterior de la pantorrilla". El músculo tibia! posterior tiene su


Fig. 4-3. Tensión a que se ve sometida la fascia plantar durante la carrera. En A se origen en la membrana interósea y el periosteo de la cara posterior de la tibia, y
muestra la tensión mecánica de soportar el peso (gran flecha negra) sobre los dos describe un trayecto tal que pasa por detrás del maléolo interno. Los desgarros
puntos de contacto (pequeñas flechas negras), con lo cual la fascia está a tensión. microscópicos que a veces surgen en sus puntos de inserción cuando el pie está
En B un arco de cuerda se ve sometido a las mismas fuerzas, que presionan en la en pronación o el músculo se ve sometido a tensión originan dolor y un trastorno
dirección de las flechas blancas y ponen a la cuerda (que equivale a la fascia) bajo al que se conoce como "distensión de la pantorrilla".
tensión.
82 El pie en el pedestrismo y la carrera (Cap(tulo 4)
El pie en el pedestrismo y la carrera 83
administración de antiinflamatorios y, finalmente, el empleo de ortesis
para corregir la pronación.

Síndrome del compartimiento anterior


El "síndrome del compartimiento anterior" es una forma grave de dis-
tensió~ anterior de la pantorrilla, con o sin fractura por tensión. Este sín- Músculos
peroneos
drome conlleva hinchazón en los densos compartimientos aponeuróticos
(fig. 4-5) además de dolor y sensibilidad anormal muy intensos que no
responden al reposo o la aplicación de hielo, y surge entumecimiento por
virtud de la compresión y la isquemia del nervio tibial anterior. El músculo
extensor propio del dedo "gordo" resulta afectado, y surge su debilidad, y
también es común, fmalmente, la necrosis aséptica de todo el comparti-
miento muscular si no se practica la fascitomía a efecto de lograr la des-
compresión del compartimiento anterior. Por último, son frecuentes los
esguinces del ligamento peroneoastragalino anterior en el nivel del tobillo.
Estos temas se analizan en el capítulo 1O, Lesiones del tobillo.
Luxación de los tendones peroneos
La luxación de los tendones peroneos es un trastorno parecido al esguince
de los ligamentos laterales, pero más grave que este último. El tendón de
Fig. 4-6. El tendón del tibia! posterior en la cara interna del tobillo. Este tendón pasa
por detrás y debajo del maléolo interno en una corredera cubierta por el ligamen-
to anular interno del tarso. El tendón se desliza en este compartimiento cuando
el pie está en flexión plantar con inversión. La inflamación del tendón que lesio-
ne al ligamento originaría dolor en este punto o trastorno funcional del músculo
tibia! posterior.
MEMBRANA
INTEROSEA

PE RON E referencia pasa por detrás del maléolo externo en plano subyacente al liga-
mento anular externo del tarso, que lo fija en la corredera correspondiente
(fig. 4-6). La dorsiflexión forzada con contracción simultánea del múscu-
lo en cuestión suele originar la rotura del ligamento y la luxación del ten-
APONEUROSJS dón. El diagnóstico se basará en el dolor y la sensibilidad anormal en el
maléolo externo y la palpación del tendón luxado. El diagnóstico tem-
MUSCULOS
prano permite la reparación quirúrgica del ligamento, pero los tejidos se
DORS 1FLEXO RES
atrofian con gran rapidez y no es factible su reparación. Por otra parte, se
fig. 4-5. Compartimiento anterior. El compartimi?nto anterior de .la porción inferior requieren otras intervenciones quirúrgicas correctivas para minimizar el
de la pierna, que contiene a los músculos dors1flexores del tob1llo y los dedos del dolor, la luxación y la inestabilidad.
pie, incluye a la tibia y el peroné, y el ligamento interóseo que ~os con:cta e~ la
pared posterior del compartimiento. Por delante se observa una f1rme e ~nelást1ca Otros trastornos
aponeurosis que confiere cierta rigidez al compartimiento. Cabe señalar que la
inflamación' del músculo no se ve compensada por flexibilidad de la aponeurosis
Es factible que surjan otros trastornos de las cabezas de los metatarsianos,
las neoplasias interdigitales y los dedos en martillo pero, a menos que se
84 El pie en el pedestrismo y la carrera (Capítulo 4)

agraven con la carrera u otros deportes, no son específicos de estas activi-


dades. En el capítulo 9 se analizan las lesiones del tendón de Aquiles.
CAPITULO

ZAPATOS 5
Es necesario que los zapatos para atletas tengan diseños adecuados a los
problemas específicos. Así, supuestamente los talones amplios minimizan
la acción varo-valgo en el talón y hacen que disminuya el esfuerzo en la
El pie en la niñez
rodilla; los talones redondeados también reducen el impacto del choque
del talón. Por otra parte, suele elevarse el contrafuerte del zapato y acoji- Muchos trastornos comunes de los pies, que están presentes desde el naci-
nado con hule espuma para brindar protección adecuada al calcáneo, al miento o la infancia temprana, suelen responder al tratamiento conserva-
tiempo que el ajuste apropiado y la anchura de la porción anterior del za- dor, si se diagnostica y se trata oportunamente. Tales anormalidades son
pato permiten evitar stress durante el desplazamiento anterior, en las ac- más comunes que lo indicado por la literatura, y si bien la mayor parte de
tividades atléticas. Por último, los dispositivos ortóticos para el zapato los casos son más bien conjeturas las que se hacen acerca de sus causas, a
estarán moldeados al pie para lograr la corrección necesaria de este último falta de datos científicos, en caso de identificar el mecanismo causante de
con el mínimo de stress. la anormalidad suele lograrse la curación o por lo menos minimizar la de-
formidad con un tratamiento correctivo adecuado.

CLASIFICACION DE LAS DEFORMIDADES DEL PIE

Por lo general se divide a las deformidades del pie en cuatro posiciones:


(1) equino, en que el talón está elevado por flexión plantar del pie; (2)
calcáneo, en que el pie está en dorsiflexión y el talón ha descendido rela-
tivamente; (3) varo*, en que se encuentra en inversión y aducción, y (4)
valgo*, que es su desviación hacia afuera, es decir en eversión y abducción.
Las deformidades consistirán a veces en sólo una de las posiciones señala-
das, pero en la mayor parte de los casos son combinaciones del pie equino
o el calcáneo con el varo o el valgo (fig. 5-l).
La dorsijlexión y la flexión plantar son los movimientos del pie que pasan por un * Hay bastante confusión respecto a la terminología empleada para describir la posi-
eje transverso de este último; los que corresponden al eje vertical son los de abduc- ción y el movimiento del pie.
ción y aducción, y los del eje longitudinal, inversión y eversión. Varo hace referencia a la desviación del extremo distal del miembro hacia la lí-
La inversión entraña la elevación del borde interno del pie, y la eversión, la del nea media. El vértice del ángulo formado por los ejes longitudinales de los compo-
borde externo. La abducción y la aducción tienen lugar principalmente en la articu- nentes óseos apunta en dirección a la línea media. El talón presenta rotación interna
lación tarsometatarsal, y la inversión y la aducción combinadas representan la supi- de su eje longitudinal, o está invertido (Gartland).
nación o desviación interna del antepie, mientras que la eversión y la abducción dan Valgo significa la desviación en dirección contraria a la línea media. El vértice
lugar a la pronación o valgo del pie. del ángulo que forman los ejes longitudinales de los huesos componentes se dirige
MacConaill considera al pie como una "placa osteofibrosa torcida" por virtud de contrario a la línea media, y el talón está en eversión o rotado hacia afuera respecto
la cual el miembro inferior está en pronación durante la vida uterina, y la disminu- de su eje longitudinal (Gartland).
ción de dicha torsión sería la supinación. Así, el pie estará supinado cuando se ha
. . - - (Cont.)
"destorcido".
85
El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 87
86

(PIE DERECHO)
PATOGENESIS

Las deformidades de los pies en lactantes por lo general corresponden al


pie plano o al pie equinovaro, y en la minoría restante de casos, a los pies
valgo, varo, equino y calcáneo. Se considera que estas anormalidades tie-
nen orígenes congénito, adquirido o de secuela de trastornos neurológicos.
La demora o la detención de la desrotación de la posición intrauterina
es uno de los aspectos todavía no resueltos del origen de las anormalidades
del pie. El feto está, hacia el tercer mes de la vida intrauterina, con los
muslos flexionados, en abducción y en rotación externa, con las piernas
cruzadas, los pies en flexión plantar y aducción, y las plantas contra su
propio abdomen (fig. 5~2). Los muslos rotan en sentido interno conforme
se desarrolla el feto, y los pies poco a poco se voltean hasta que sus plantas
quedan colocadas contra la pared uterina. Por alguna razón que se desco-
noce, el niño nace con los pies todavía en flexión plantar y rotación in-

Posición fetal

Inversión Fig. 5-2. Posición fetal y postura durante el sueño. A muestra la posición fetal, con
las caderas en flexión, abducción y rotación externa. Los pies por lo general es-
tán en flexión plantar y abducción, con la superficie plantar dirigida contra el
abdomen. La postura durante el sueño (B) conserva la posición en el neonato; en
esta ilustración ambos pies están en abducción. La posición de los pies varl'a se-
fig. 5-1. Terminología de las anormalidades o las posiciones del pie. gún la posición en el postparto inmediato.
88 El pie en la niñez ( Cap{tulo 5) El pie en la niñez 89

terna, en la posición de pie equinovaro, si se interrumpe la rotación de los


pies.

Torsión tibial interna


Al momento del nacimiento hay una rotación tibial interna de 30°, que se
vuelve nula a los dos años de edad y se transforma en 15° de rotación ex- . - 15a30cm --+
tema a los tres años. Es normal que las piernas del lactante estén arquea-
das, se enderecen entre los 18 y 20 n1eses de edad, asuman la posición de
piernas en X a los 3 O meses y permanezcan en ella hasta los 6 ó 7 años de
edad. Es evidente que se debe evaluar con precisión el tratamiento, dentro
Férula de Denis Browne
de las variaciones normales, ya que la evolución natural suele indicar el
éxito del propio tratamiento y no la corrección que habría tenido lugar sin
él. Por lo tanto, están indicados el examen y la evaluación periódicos del
paciente.
Es necesario investigar, cuenta aparte del alineamiento incorrecto de la
tibia o el fémur, al pie como origen de deformidades. Se deben descartar;
en presencia de deformidades persistentes o graves, las enfermedades del
metabolismo de los huesos, el crecimiento epifisiario anormal y los padeci- Fig. 5-3. La férula de Denis Browne. Se fija firmemente la barra separadora, fabricada
mientos congénitos o postraumáticos. de metal, plástico o madera, a un par de zapatos. El acoplamiento de los z.apatos
Se ha afirmado que las posiciones incorrectas durante el sueño son será fijo o ajustable, de modo que se los pueda voltear hacia afuera o adentro, o
causa de que persistan las deformidades de la pierna (ver fig. 5-2), pero invertidos o evertidos, según las necesidades. La longitud de la barra separadora
no se trata de un hecho establecido. En los pequeñines de 18 meses de dependerá de la abducción de piernas y caderas que se requiera.
edad suele emplearse la férula nocturna de Denis Browne para la correc-
ción de la torsión tibial interna persistente (fig. 5-3), pero se trata de un
las piernas en O. Las férulas de Denis Browne están contraindicadas para el
tratamiento poco tolerable para niños de mayor edad, es decir, de tres
tratamiento de la combinación de genu varo y rotación interna, ya quepo-
años o más. La rotación gradual de los zapatos en este tipo de dispositivo
nen bajo tensión excesiva a los ligamentos internos de la rodilla y acentúan
se logra desde los 0-20° de rotación interna inicial; la rotación adicional
la desviación hacia adentro de las rodillas, que puede surgir en este punto.
pone a las rodillas bajo tensión. Por otra parte, para que sea útil es necesa-
Por otra parte, la torsión unilateral debe llamar la atención del médico
rio emplearlo durante doce horas diarias, usualmente a lo largo de un año.
respecto a posibles displasias óseas, neurofibromatosis o la enfermedad de
La torsión tibial interna y el metatarso varo grave, como señalaremos más
Blount (tibia vara).
adelante, son justificación suficiente para emplear este dispositivo en eta-
pas tempranas de la vida.
Se ha planteado a los "torcedores ortopédicos" (ver fig. 5-11, más
adelante) como tratamiento para la torsión tibial interna, pero no se ha ve- CENTROS DE OSIFICACION
rificado su utilidad, y los resultados son desalentadores.
El pie consiste en igual cantidad de tejidos óseo y blando al momento
Piernas en "O" (genu varum) del nacimiento, y la radiografía de este miembro muestra sólo las diáfisis
Las piernas en O son normales en niños de hasta 20-24 meses de edad, y de las falanges y los metatarsianos, y los núcleos del astrágalo y el calcá-
frecuentemente se acompaña de torsión tibial interna. Por lo general no neo (fig. 5-4). Estos últimos dos huesos, y a veces el cuboides, están osi-
está indicado el tratamiento, a menos que la torsión tibial interna sea grave ficados al nacimiento, y los demás consisten todavía en cart11ago. El creci-
Y persistente, en cuyo caso se le dirigirá precisamente a esta última, y no a miento y desarrollo del tejido óseo continúa desde la lactancia hasta la
90 El pie en la niñez ( Cap(tulo 5) El pie en la niñez 91

OSIFICACION FUSION

18 años
(11-22)

6 meses a 3 años ---..J!-J.H~-i::~s;;;~~.._-- 18 años


(11-22)
2 años

O(J
fijg, 5-4. Radiografía del pie del neonato. En el neonato sólo son visibles las diáfisis Al nacimiento
de las falanges y los metatarsianos, además de los núcleos del astrágalo y el calcá-
neo.

adolescencia, y la fig. 5-5 muestra las edades en que aparecen y se fusio-


nan los centros de osificación. Es durante este periodo de crecimiento que
pueden tener lugar cambios estructurales en el pie como resultado de ten- 6meses - - - - TIBIA - - - 16-18 años
siones anormales. El pie está compuesto en 90% por hueso al momento 1 año PERO NE 16-18 años
en que alcanza su crecimiento total.

Fig. 5-5. Edades de aparición y cierre de los centros de osificación del pie.
POSTURAS DEL PIE EN EL NEONATO

Es indispensable el diagnóstico temprano de los pies equino o calcáneo El antepie a veces está en aducción o abducción y en supinación o pro-
combinados con varo o valgo. La verificación manual permitirá establecer nación leves, y se le puede mover en cualquier dirección si se sujeta con la
si el pie posee flexibilidad suficiente para que tenga lugar la corrección de otra mano firmemente al calcáneo. Esta maniobra permite comprobar la
la deformidad. Si así fuera, y resulta fácil modificar esta última, se co- flexibilidad del pie y es una variante del tratamiento de cualquier falta de
mienza de inmediato el estiramiento de los tejidos blandos. Se les explica- flexibilidad; si se confirma que resulta necesario, se le enseña a los padres.
rán a los padres la anormalidad y los ejercicios de estiramiento de tejidos, Por otra parte, los progenitores también pueden realizar los ejercicios de
de modo que los propios progenitores sometan a su hijo a los ejercicios estiramiento del tendón de Aquiles, en casos de cortedad de este último.
varias veces al día. Es de la mayor importancia prescribir, explicar y mos- Cabrá explicarles que la elevación del antepie no conlleva necesariamente
trar los ejercicios específicos con cuidado a los padres, y observar la forma estiramiento del tendón de Aquiles (ver fig. 2·-4 ), y que esto último sólo
en que los practican a efecto de precisar si es correcta. tiene lugar cuando "se empuja hacia abajo" el calcáneo. El pie que está en
92 El pie en la niñez ( Cap(tulo 5) El pie en la niñez 93

pronac10n (eversión) usualmente presenta acortamiento del tendón de Los niños que padecen de piernas en X también suelen presentar algo
Aquiles, y su estiramiento adecuado conlleva la inversión del pie durante de pie plano y "desviación de los dedos hacia afuera". La marcha torpe es
los ejercicios de estiramiento. la manifestación principal, por lo que suele mejorársela con una cuña in-
La deformidad del calcáneo (ver fig. 5-1) suele ser indicativa de con- terna en el talón y un acojinamiento longitudinal. No obstante, no hay
tractura de los dorsiflexores y los extensores de los dedos. Es factible el datos científicos respecto de la corrección del gen u valgum o la pronación
estiramiento de estos últimos si se sujeta la pierna con una mano y poco a del pie.
poco pero con firmeza se lleva al pie, repetidamente, a la flexión plantar;
en forma simultánea se pueden flexionar los dedos, logrando así el estira- Anteversión femoral
miento de los extensores de estos últimos. Es esta la rotación interna de la cadera, causa principal de la desviación
Estarán indicados los dispositivos mecánicos si el pie deforme no ad- de los dedos hacia la línea media en los niños. La anteversión (ver fig.
quiere mayor flexibilidad y un aspecto más normal después de cuatro a 5-l) es cercana a 45° al momento del nacimiento, y disminuye poco a
seis semanas de estiramiento pasivo diario. Los cambios de los tejidos blan- poco hasta ser de 15° a la edad de 8 años. Se harán todos los intentos fi-
dos son causa de la deformidad y hacen que persista la misma, por lo que siológicos para corregir la anteversión excesiva persistente mediante tor-
el estiramiento gradual del pie hacia una posición más normal se logra me- sión tibial externa, y cabe señalar que en los casos de torsión interna si-
diante aparatos de yeso o una ortesis. El objetivo siempre será sobrecorre- multánea la desviación interna de los dedos es notable.
gir la deformidad, de modo que cuando se dejen libres los tejidos blandos Se ha hablado de que este problema guarda relación con posturas ina-
vuelvan con el pie a la postura normal, y no a una parcialmente deforme. decuadas al sentarse o acostarse (ver fig. 5-2) y de la corrección de estas
Los vendajes enyesados son más satisfactorios que las ortesis porque se posiciones, pero no se ha demostrado científicamente que ello sea benéfi-
ajustan directamente a la piel y cuando se les moldea adecuadamente pue- co. Se espera lograr la corrección evolutiva normal, y se obtienen mejoras
den corregir una porción específica del propio pie. Además, es evidente graduales con el control muscular aprendido y el adiestramiento para la
que su costo es más bajo. marcha; el progreso requiere ejercicios dinámicos para la rotación externa
Se conservará la nueva posición de corrección excesiva durante una a de la cadera y la participación en deportes o actividades en que se emplee
cuatro semanas, para lo cual se dejará el vendaje en su sitio o se le abrirá este movimiento normal, lo cual incluye el patinaje sobre hielo o ruedas,
por la mitad y se le aplicará a intervalos durante el día, con ejercicios in- el ballet y la gimnasia. Se ha planteado también el uso de correcciones al
tercalados, y se reanudarán los ejercicios en cuanto se quite fmalmente el zapato para provocar la eversión del pie, lo cual incluiría un virón corrido
vendaje enyesado. Es factible conservar la corrección con un zapato orto- externo de 3 mm y un acojinamiento escafoideo (5 mm) bajo el arco. El
pédico, si el pie es del tamaño suficiente para este último. Cabe cuestionar dispositivo de cables de torsión es susceptible de uso durante la noche,
el uso del término "correctivo" dado que ningún zapato corrige deformi- pero no para caminar durante el día.
dades, sino que únicamente conserva la corrección lograda por otros me- En pocos casos está indicada la intervención quirúrgica, si bien en
dios. aquellos que presentan características invalidantes es factible la osteoto-
mía con disminución de la rotación externa del fémur, y de hecho se ha
Piernas en "X" (geno valgum)
planteado.
Las piernas en X~ a las que se denomi-na también genu valgum, son advertí-
bies en la mayor parte de los niños, en mayor o menor grado, hasta los
Pie plano
veinte meses de edad. Por lo general se corrigen a los seis o siete años, y
El pie dt! todos los neonatos tiene aspecto plano, es decir, sin arco longitu-
alcanzan su punto máximo a los cinco años.
dinal, lo cual es resultado de la presencia de grasa excesiva en el propio
A veces resulta útil para el tratamiento de casos graves de piernas en X
arco, que usualmente disminuye hasta su nivel normal durante los prime-
el uso de una férula o una ortosis nocturna, aunque por lo general no son
ros 18 meses. Sin embargo, los niños con pie plano flexible suelen tener
necesarias, y la intervención quirúrgica sólo se considera cuando la separa-
rigidez del talón, lo cual agrava los síntomas del pie.
ción de los pies y los tobillos es de 25-30 cm. Esta deformidad grave ori-
El pie excesivamente flexible es una variedad comú.n del pie plano en
gina alteraciones mínimas en el pie, pero sí da lugar a una marcha torpe,
los niños, y se deriva de flaccidez de los ligamentos, por virtud de la cual
dolor en la rodilla y subluxación de la rótula.
l
94 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 95
se observa un arco en el pie cuando este último no soporta peso pero el 1
pie se aplana por completo al apoyar el cuerpo contra él; el examen ma- 1
nual revelt;t la movilidad excesiva de todas las articulaciones del pie. Esta 1
variante del pie plano sería resultado de disposición vertical del astrágalo, 1
coalescencia de los huesos del tarso o parálisis cerebral, que es necesario
tener en mente durante el examen y verificar con radiografías.
El tratamiento del pie plano excesivamente sensible por lo general no Angula
interno del
es necesario a menos que haya síntomas, es decir, que el niño se queje de astrágalo
calambres en las piernas, que semejan distensiones de la pantorilla. Los
pacientes suelen caminar con los pies desviados hacia el centro a pesar de Escafoides
sobre el astrágalo
que no hay torsión femoral interna, a fin de evitar la pronación sintomá-
Borde
tica, además de que suelen surgir callos dolorosos en la cara interna del interno
pie. El tratamiento incluye el uso de una cuña interna de 1.5-3 mm de protuberante
grosor en el talón. Se empleará el tacón Thomas sólo en los niños que no
muestran una marcha en rotación interna, es decir, con los dedos desvia-
dos hacia el centro, ya que de otra forma se le entorpecerá. Por último, los
zapatos rígidos y un soporte firme del arco longitudinal suelen ser incó-
modos, y no son de utilidad para la corrección.

Pie plano congénito


El pie plano congénito es poco frecuente, pero cuando está presente re- Protuberancia Desviación de los
dedos hacia afuera
viste mayor gravedad que el adquirido (fig. 5-6). La posición del pie es
la calcaneovalga, con angulación externa del pie sobre si mismo, en los
Fig. 5-6. El pie plano congénito, que es una variante de pie calcaneovalgo. El talón
casos de pie plano congénito flexible. Se le puede desplazar hacia abajo está en la posición valga, y el astrágalo apunta en dirección interna, hacia el otro
con relativa facilidad y mantenerlo en tal posición hasta que comiencen pie, con lo que forma un ángulo con el calcáneo. El astrágalo está dirigido hacia
la acción muscular y el apoyo del peso en el pie, para lo cual se realizan abajo y no hacia adelante, y el escafoides descansa sobre la cara superior del cue-
ejercicios cotidianos y se emplea un zapato que lo mantenga en la posi- llo del astrágalo, y no por adelante de la cabeza de este último.
ción corregida o un vendaje enyesado de dos piezas que se utiliza a interva-
los variables.
jetivo pero, sin importar qué método de tratamiento se emplee, los re-
Pie plano rígido sultados por lo general son desalentadores y se requiere una artrodesis qui-
El tratamiento del pie plano rígido reviste mayores dificultades. En este rúrgica más adelante, si surge dolor en el pie.
trastorno, el talón está prácticamente fijo en la posición valga, y el ante-
pie, en eversión notable, además de que casi se invierte el arco longitudi- Pie plano adquirido
nal, y parece convexo en vez de cóncavo y presenta una protuberancia en El pie plano adquirido por lo general es flexible y parece bien formado
el punto medio. La radiografía revela que el astrágalo presenta una disposi- cuando no soporta peso o el sujeto se para en las puntas de los pies, mien-
ción inferointerna, y el escafoides descansa sobre la cara superior del cue- tras que al apoyar peso en él se aplana y entra en pronación, se borra el
llo del astrágalo, y no por delante de su cabeza. La corrección de este arco longitudinal, desciende el escafoides hacia el suelo y el calcáneo ex-
padecimiento requiere el uso de un conjunto de aparatos de yeso que perimenta eversión. El borde interno del pie pierde su concavidad y, de
modifiquen la convexidad del arco y lleven el escafoides a su posición nor- hecho, parece sobresalir. El arco longitudinal reaparece en gran parte cuan-
mal. La intervención quirúrgica con frecuencia es necesaria para este ob- do el sujeto se apoya sobre las puntas de los pies, si el pie plano es flexible.
96 El pie en la niñez (Capz'tulo 5) El pie en la niñez 97

La marcha del niño con pie prono es torpe, y se acompaña de desvia- una tendencia a sentarse en esta posición con los pies volteados hacia afue-
ción de los dedos hacia afuera pero no de "resorteo" al caminar. Tiempo ra, y la presión del suelo contra el borde interno de ellos origina su prona-
después suelen surgir dolores en los músculos de pantorrillas y pierna, y ción.
son precisamente estas molestias o la preocupación de los padres acerca
de la torpeza de la marcha lo que motiva que se presenten a consulta.
Podría vincularse a la pronación con flaccidez ligamentosa generaliza- TRATAMIENTO DEL PIE PRONO
da, en cuyo caso el niño tendrá también movilidad excesiva de caderas,
rodillas, codos y parte inferior de la espalda. Es frecuente que se aplique Posiciones
el calificativo de "doble articulación", para hacer referencia a la capacidad Se debe estudiar la necesidad del tratamiento del pie prono antes de que el
de hiperextensión, en las articulaciones de estos pacientes. Por otra parte, niño camine, y continuarlo cuando empiece a hacerlo. El tratamiento pre-
la hipoflexibilidad también suele originar pronación cuando esta última vio a que el pequeñín empiece a caminar consistiría en modificar la postu-
resulta del estiramiento del tendón de Aquiles a efecto de que el pie so- ra incorrecta durante el sueño, lograr y conservar la flexibilidad de la rota-
porte todo el peso del cuerpo. La observación de tensión en el tendón de ción interna del miembro completo y ejercitar los pies para que adquieran
Aquiles durante el examen revelará la causa de la pronación. la posición de supinación e inversión con arco longitudinal. Se explicarán
a los padres con cuidado formas específicas para lograrlo.
Torsión tibial interna No es factible forzar al neonato a que duerma boca arriba sin peligro
La torsión tibial interna moderada e intensa suele causar eversión del pie de regurgitación de alimentos y aspiración, pero sf el lograr que duerma
cuando soporta peso, a efecto de compensar la torsión y de que el pie se sobre su costado, mediante la colocación de almohadas. Su observación
dirija hacia adelante. La desviación de los dedos hacia adentro durante la frecuente durante la noche y las horas de sueño diurno evidentemente son
fase de apoyo se corrige parcialmente con la eversión del antepie, aunque necesarias para lograr que conserve esta posición. Se evitará así mismo el
ello origina pronación del pie. Por otra parte, la rotación interna de la tibia uso de pañales gruesos o múltiples, para que no tienda a asumir la posición
pocas veces persiste después de la infancia; se estima que sólo 10% de los de rana.
niños de 5 años de edad la presentan en forma residual, y que otro 5% Los padres deben efectuar el estiramiento de los rotadores externos de
la padecen todavía en la adolescencia. La rotación interna de las piernas la cadera varias veces al día, si estos últimos están tensos, lo cual se efectúa
usualmente ha desaparecido al llegar la edad adulta, en particular la tor- al colocar al niño acostado boca arriba y con las piernas extendidas. El
sión tibial interna, por lo que no es necesario tratamiento alguno excepto progenitor sujeta la porción interior de los muslos, rota ambas piernas en
el de evitar los factores posturales y posicionales evidentes en el neonato. sentido interno al máximo posible, y la sujeta en esta posición durante 30
La pronación a veces es adquirida después de reposo en cama duran te a 40 segundos. Se debe repetir este ejercicio varias veces al día, y es nece-
periodos prolongados o inmobilización del pie y la pierna en un aparato de sario indicar a los padres que el objetiv:o es el estiramiento. Cada ejercicio
yeso, pero se ha afirmado que resulta de posturas inadecuadas al dormir tendrá la finalidad de lograr rotación interna cada vez mayor, hasta que
durante los primeros cuatro meses de vida, consistentes en que el niño haya flexibilidad.
duerma prono con las piernas en posición de rana (ver fig. 5-2), y las ca-
deras en flexión, abducción y rotación externa, postura que estimulan los Ejercicios
colchones firmes y pañales voluminosos. Es esta una posición en la que se Es indispensable forzar la aducción y la supinación del pie para que se for-
ejerce toda la presión sobre el borde interno del pie, lo cual origina su pro- me el arco longitudinal. Se enseñará a los padres la forma de estirar el pie,
nación; en estos términos, los músculos para inversión del pie se ven suje- y se les aconsejará que lo hagan de manera frecuente y con paciencia. Des-
tos a estiramiento, y ello permite que los músculos para eversión se acor- pués de cada estiramiento, se sujetará al pie en la posición recién adquirida
ten, con lo que surge el mecanismo causal de la pronación. durante 30-45 segundos, para tener la certeza de que conservará su flexi-
Los rotadores externos de la cadera por lo general son más fuertes que bilidad; este periodo es arbitrario, pero permite lograr que los padres con-
los internos, lo cual hace que los niños se sienten en el suelo con las cade- sideren al intervalo de estiramiento como objetivo. En la fig. 5-7 se mues-
ras en rotación externa y los pies debajo de ellas. Sin embargo, se observa tra la maniobra necesaria para la formación del arco longitudinal; en ella se
98 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 99

tipo de marcha compensatoria es natural y fortalece al pie, mejora el arco


y finalmente permite el logro de una marcha indolora y adecuada. No se
considerará la colocación de cuñas laterales en la suela y el tacón de los
Presión
zapatos para corregir la desviación de los dedos hacia adentro, ya que ello
simplemente hace que aumente la pronación del pie.
Presión
El tratamiento del pie prono debe brindar soporte al arco longitudinal
contra el e intentar provocar la supinación. El niño obeso y flemático deberá perder
escafoides peso, y se le estimulará para que practique actividades físicas; la caminata
correcta es el mejor ejercicio para este tipo de pacientes, y no se les debe
permitir que eviten caminar.

Presión ante pie


Correcciones de los zapatos
Ningún tipo de zapato está indicado para el neonato cuando hay alguna
anormalidad, y de hecho ninguno es "correctivo" para él. La corrección
consistirá en ejercicios, aparatos de yeso y ortesis; la única función del
zapato es conservar la corrección, una vez que se ha logrado la flexibilidad,
y participar en el mejoramiento de la marcha.
Los niños con pie normal usarán zapatos tipo medio botín de punta
Fig. 5-7. Formación del arco en un pie plano, por estiramiento. La ilustración mues-
tra la técnica de estiramiento del pie derecho. Se sujeta el talón con la mano iz-
ancha y con cordones amarrados a través de la lengüeta, además de que se
quierda de modo que el calcáneo quede en posición neutra, al tiempo que el ín- preferirán los de parte lateral baja (fig. 2-1 ); el zapato de parte lateral
dice de la mano derecha presiona al escafoides y los dedos de la misma mano alta no brinda soporte ni "fortalece" al pie o al tobillo. Por otra parte,
colocan al antepie en aducción por fuera del índice, que representa un fulcro que cuando se busca la corrección, la horma del zapato deberá corresponder a
presiona al área del escafoides. El procedimiento es inverso para el pie izquierdo. las características y la dirección necesarias. Por ejemplo, para el pie prono
En la ilustración se ve al pie derecho desde arriba.
la suela del zapato o la horma, debe doblarse hacia adentro y el contra-
fuerte debe rodear al talón con comodidad. Cabe señalar que cualquier co-
observa un pie adulto para mayor claridad, sólo que en el tratamiento del rrección del zapato será ineficaz si el talón se mueve libremente en el con-
pie del niño se modificarán las posiciones de las manos para que se ajusten trafuerte (fig. 5-8). Por otra parte, también suele corregirse parcialmente
al pie más pequeño, pero con base en los mismos principios. la pronación si se eleva el borde interno del tacón 1.5-3.5 mm, lo cual
Es frecuente que el niño con pie prono camine en forma torpe con los variará conforme a la intensidad del talón valgo (fig. 5-9). Es frecuente
dedos dirigidos hacia afuera y sin elasticidad. En etapas ulteriores de su que se prescriba un tacón Thomas que lleve el contrafuerte interno hacia
vida, este tipo de paciente presentará molestias en las piernas y se limitará adelante y permita disponer de un punto de pivoteo que facilite la supina-
en las actividades que originen una mayor pronación, como resultado de la ción del pie al caminar.
falta de uso y "acondicionamiento". El enfranque de la suela del zapato no debe ser firme o inflexible, ya
El pequeñín que padece torsión tibial suele estar parado con los pies que ello impide la actividad normal de los músculos intrínsecos del pie y
pronos, aunque dirija los dedos hacia adentro durante la marcha. Por lo hace ineficaz de antemano cualquier corrección del zapato. La única ven-
general, para que los pies estén dirigidos hacia adelante cuando los apoya, taja de los zapatos de parte lateral alta es que a los niños les resulta difícil
son necesarias la eversión y la pronación de los pies. Por otra parte, la mar- quitárselos.
cha con los dedos hacia adentro permite al niño soportar el peso en el bor-
de externo del pie, lo cual origina supinación y formación del arco longitu- Soportes
dinal. En estos términos, se debe estimular en vez de reprimir o corregir, la Cabrá estudiar la posibilidad de usar un soporte de arco cuando la prona-
marcha con los dedos hacia adentro en los efectos de este trastorno. Este ción es grave y el arco longitudinal ha desaparecido por completo pero el
100 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pü! en la niñez 101

Talón Contrafuerte de
valgo ajuste laxo

PIE EN
POSJCION
VALGA

A 8

CUÑA
INTERNA
DEL TACON

Fig. 5-9. Cuña interna del tacón para el tratamiento del talón valgo. La cuña interna
debe variar desde ser casi nula en el borde externo hasta 1.5 a 3.5 mm en el inter-·
no. La elevación exacta dependerá de la altura necesaria para colocar al calcáneo
Contrafuerte de
en posición casi vertical.
ajuste preciso

de metal o plástico, pero es frecuente que cause molestias por presión. El


soporte del arco longitudinal debe elevar a este último, por su vértice bajo
Cuña interna
del tacón
el escafoides, extenderse hacia adelante de modo que termine atrás de las
cabezas de los tres primeros metatarsianos y desvanecerse lateralmente
e para que sea prácticamente plano por debajo del borde externo del pie,
fig. 5-8. Necesidad del ajuste adecuado del talón para la corrección del talón valgo. además de llegar hacia atrás justo por delante del borde del. calcáneo que
A muestra un talón valgo en zapato normal; B que una cuña interna en el tacón soporta peso. Por último, se ajustará al contorno de un arco simétrico, y
de un zapato de ajuste laxo no corrige la posición valga; para ser eficaz, se debe será cómodo.
colocar la cuña en un zapato cuyo contrafuerte se ajuste al contorno del talón El Laboratorio de Biomecánica de la Universidad de California ha dise-
(C).
ñado un soporte de arco plástico basado en el principio de que el pie que
soporta peso entra en supinación cuando la pierna rota en sentido externo
pie es flexible. Estos soportes se fabrican con base en un molde de yeso (ver fig. 3-19) y forma un arco longitudinal. Se toma un molde del pie, de
del pie, a modo de que se adapten a su contorno con precisión. Se les fa- un molde plástico aplicado a la piel sobre una delgada cubierta de hule.
brica de fieltro o de hule espuma recubierto con cuero, y tienden a defor- Acto seguido, se coloca al pie en una plataforma de rotación, y se hace
marse o comprimirse bajo el peso del paciente, por lo que se les debe cam- que la pierna rote en sentido externo, con el pie que soporta peso; el mol-
biar con frecuencia. Por otra parte, el arco rígido suele estar hecho a base de se endurece en esta posición de supinación. Después de ello, se fabrica
102 El pie en la niñez (Capitulo 5) El pie en la niñez 103

el soporte de arco con fibra de vidrio, usando para ello un positivo hecho a Es factible fortalecer a los músculos intrínsecos del pie mediante ejer-
partir del molde. El soporte se ajusta al talón con comodidad, pero conser- cicios de los flexores de los dedos, como los de levantar canicas o arrugar
va la posición vertical adquirida del calcáneo, y el antepie entra en supina- una toalla colocada en el suelo, con los dedos, o pararse en los bordes ex-
ción, en las falanges externa e interna (fig. 5-l 0). Muchos ortopedistas ternos de los pies y flexionar los dedos en esta posición.
desconocen esta técnica, y quizá les sea difícil llevarla a la práctica, pero se El enseñar a un niño a que camine con la marcha de talón a dedos y
fundamenta en principios fisiológicos adecuados y a la larga debe recibir con los pies volteados hacia afuera unos 10° suele, por repetición constan-
una aceptación generalizada. te, dar por resultado que el niño adopte subconscientemente ésta como su
forma de caminar. Sin embargo, en los casos muy graves, en que no es
Entrenamiento para la marcha susceptible de regulación voluntaria la desviación de los dedos hacia aden-
El ejercicio es el tratamiento más benéfico para el pie prono. Los zapatos tro (o hacia afuera), o el niño es demasiado pequeño para cooperar, con
ortopédicos y los soportes de arco son, por así decirlo, "muletas" a las frecuencia se emplean los "torcedores" (fig. 5-11 ).
que se debe considerar como un medio para lograr un fin, y no como un
fin en sí mismo. Por otra parte, se modificarán los ejercicios conforme a
la edad del niño y su disposición de ánimo para cooperar. Cabe señalar que
la capacidad de extensión del cordón del talón deberá ser lo suficiente para
que permita más de 90° de dorsiflexión (ver fig. 2-13), al tiempo que el
grupo de los gemelos y el sóleo deberá tener una fuerza que se puede al-
canzar mediante ejercicios como el de pararse o caminar sobre las puntas
de los pies.

Fig. 5-11. "Torcedores" ortopédicos para regular la rotación externa o interna. Los
torcedores son resortes helicoidales dentro de cables que resisten a la torción. Su
Fig. 5-10. Plantilla UC-Bl. La plantilla de fibra de vidrio laminada se fabrica a partir acoplamiento a la banda pélvica y al zapato permite ajustarlos para que el pie gi-
de un molde de yeso del pie, se ajusta con precisión al zapato. Se sujeta al talón re hacia adentro o afuera. Además, este dispositivo posibilita ia ambulación y
en posición neutra, y al antepie, en aducción y supinación. regular la rotación en las fases de apoyo y balanceo de la caminata.
104 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 105

La marcha con los dedos desviados hacia adentro, a los que común-
mente se llama dedos de pichón, suele resultar de anteversión excesiva del
cuello femoral (ver fig. 2-8), luxación congénita de la cadera, piernas en
X, torsión tibial interna notable o metatarso varo. Es indispensable averi-
guar el mecanismo patológico preciso de la marcha y, de ser posible, corre-
girlo.

METATARSO VARO

El metatarso varo es un trastorno frecuente en los neonatos (fig. 5-12).


Algunos lo denominan también metatarso adductus y, aunque suele dife-
renciarse entre los dos términos, los padecimientos que denotan son sufi-
cientemente parecidos para usarlos indistintamente.
Antepie en aducción
Diagnóstico
El metatarso varo no es una deformidad grave, pero los niños que lo pade-
cen suelen caminar con torpeza, con los dedos hacia adentro y tropezando
frecuentemente con sus propios pies. Usan zapatos a edad muy temprana,
y eso deforma a sus pies. El trastorno es susceptible de corrección adecua-
da pero es frecuente que recurra, y la corrección sin vigilancia ulterior
apropiada y durante un largo intervalo origina el fracaso del tratamiento.
Es necesario identificar los siguientes componentes del metatarso varo
(fig. 5-13) a fin de tener un diagnóstico correcto y prescribir el trata-
miento satisfactorio: (1) el antepie está en aducción; (2) el borde externo
del pie es convexo y el vértice de la convexidad se localiza en la base del
quinto metatarsiano; (3) el talón está en la posición valga; (4) es frecuente Talón valgo
que haya torsión tibial interna; (5) se observa una angulación notable del
borde interno del pie, a nivel de la articulación tarsometatarsal; {6) el pri- Fig. 5-12. Metatarso varo. El pie con esta anormalidad presenta el antepie en aduc-
mer metatarsiano está más angulado que los otros cuatro, pero todos lo ción, convexidad en el borde externo y talón en la posición valga. No existe ano-
malía equina.
están; (7) el astrágalo presenta desplazamiento anterointerno respecto del
calcáneo, y (8) no hay pie equino ni limitación de la dorsiflexión, como se
observa en el pie equinovaro o el pie zambo.
de los zapatos, es decir, poner el derecho en el pie izquierdo y viceversa,
suele entrañar la corrección del metatarso varo flexible leve pero no del
Tratamiento
metatarso adductus moderado o grave. Da resultado eficaz el uso de un
El tratamiento debe comenzar a la brevedad posible. El trastorno se corri-
conjunto de aparatos de yeso que corrigen en forma simultánea las partes
ge a sí mismo en muchos casos, pero en un elevado porcentaje de ellos en
anterior y posterior del pie. Se fuerza el desplazamiento del talón hacia
que persiste y origina alteraciones funcionales leves y estéticas se justifica
adentro, el calcáneo se desplaza por debajo del astrágalo y se coloca al pie
su tratamiento agresivo a la mayor prontitud. El uso de la férula de Denis
en la posición vara; esta maniobra requiere ejercer presión sobre el cuboi-
Browne entraña el riesgo de colocar al pie en eversión y de tal forma acen-
des al tiempo que se mueve al calcáneo y en forma simultánea se forza la
tuar el talón valgo sin corregir el antepie. Por otra parte, el invertir el uso
(Capítulo 5) El pie en la niñez 107
106 El pie en la niñez

Angula \
~ astragalocalcáneo

\
1....----..,.¡ "'\ 1
\ 1 \~
\
Talón )(

1 \
\
1
1
1 Normal Metatarso varo
Fig. 5-14. Técnica de manipulación del metatarso varo. La ilustración muestra el mé·
todo de corrección de esta anomalía durante el uso de aparato de yeso. La pre-
sión {C) ejercida contra el cuboides y la porción anterior del calcáneo fuerza en
fig. 5-13. Características del metatarso varo, por comparación con el pie normal. En sentido interno a este último, por debajo del astrágalo, con '?
que se co;rige la
el primero hay aducción del antepie y posición valga del talón; el borde externo posición valga. H es la tracción ejercida contra la cara postenor del calcaneo, Y
del pie presenta convexidad y el vértice se localiza en la base del quinto metatar- complementa a C para desplazar a este hueso hacia la posición neutr.al o vara.
siano, y el astrágalo está desplazado en sentido anterointerno con relación al cal- F es la presión simultánea que se ejerce con la otra mano pa:a corregt~ la aduc-
cáneo, con lo que aumenta el ángulo astragalocalcáneo. ción de los metatarsianos. Cabe recalcar que estas tres prestones se ejercen en
forma simultánea.

abducción del antepie (fig. 5-14); es necesario evitar la pronación del an-
tepie. Se puede moldear el arco metatarsal transverso de modo que presen- quedar expuestos, y la posición del talón es más susceptible de regulación
te una leve convexidad dorsal antes de que el vendaje seque por completo si el vendaje llega más arriba de la rodilla, lo cual también permite la rota-
(ver fig. 1-12). Se dejará cada vendaje durante dos semanas antes de subs- ción externa de la pierna para la corrección de la porción tibial interna, si
tituirlo por otro con el que se pretenda una mayor corrección, y se conti- es que esta última está presente.
nuará la colocación de los mismos hasta que el pie presente una sobre- Es indispensable no confundir al metatarso varo con el pie zambo o
corrección leve. equinovaro; en el primero el talón se encuentra en la posición valga, Y_ en
Se coloca el vendaje con el pie en posición equina y de inversión leves, el segundo, en la vara. El pie zambo está en la posición equina y se restste
esta última respecto del eje longitudinal de la pierna. Los dedos deben
108 El pie en la niñez (Capitulo 5)
El pie en la niñez 109
a la dorsiflexión por virtud de la contracción de los músculos posteriores
de la pierna, al tiempo que el metatarso varo no presenta limitaciones para Varo del
la dorsiflexión, y de hecho se puede efectuar esta última al grado de que el primer
metatarsiano
dorso del pie entra en contacto con la tibia. Por último, en el metatarso
varo por lo general se puede desplazar al calcáneo fácilmente hacia la posi-
ción vara, mientras que en el pie zambo el talón está "fijo" en la posición
vara.

VARO DEL PRIMER METATARSIANO

Diagnóstico
El varo del primer metatarsiano es un trastorno semejante al metatarso va- Cuneiforme
ro, pero en aquél sólo el primer metatarsiano está en aducción, mientras interno
angulado
que los demás presentan alineamiento correcto. El primer metatarsiano
está angulado en el sentido interno sobre el 1er. cuneiforme o un cunei-
forme deforme (fig. 5-15). Por último, el borde externo del pie muestra
la convexidad observada en el metatarso varo, y el tratamiento usualmente
no es necesario.

PIE EQUINOV ARO (PIE ZAMBO CONGENITO)

El pie equinovaro, al que comúnmente se denomina pie zambo, es la de-


formidad congénita fija más importante del pie. Su frecuencia es mayor en
los niños que en las niñas, se le considera un defecto del desarrollo embrio- Angulo
astr13gal o calcáneo
nario y afecta a uno o los dos pies. normal

Diagnóstico Fig. 5-15. Varo del primer metatarsiano. Esta deformidad se semeja bastante al meta-
El trastorno se caracteriza por los siguientes componentes: (1) inversión tarso varo, pe,ro en ella sólo _el pri~er metatarsiano está en aducción, al tiempo
(torsión interna) y aducción (desviación interna) del antepie (fig. 5-16); que los demas presentan alineamiento correcto. El primer metatarsiano suele
entrar en aducción como resultado de la deformidad del cuneiforme interno
(2) varo del calcáneo (inversión del talón); (3) pie equino (flexión plan-
aunque a veces está angulado en sentido inte'rno sobre el cuneiforme que es nor~
tar); (4) contractura de los tejidos de la cara interna del pie; ( 5) desarrollo mal. El ángulo astragalocalcáneo es normal. '
insuficiente de los músculos evertores en la cara lateral de la pierna; (6)
desarrollo insuficiente y contractura de los músculos de la pantorrilla, y
(7) resistencia a la corrección pasiva. :stán en ~~xió~ ~ s~ resisten a la extensión, y usualmente ello se acampa-
Cabrá pensar en pie equinovaro cuando el pie del neonato esté en in- na de to:ston tibtaltnterna. El niño soporta el peso en la base del quinto
versión y flexión plantar y no se le pueda llevar a la dorsiflexión o la ever- metatarsiano, al estar parado.
sión. Esto es contrario a pie normal, que suele estar en flexión plantar
e inversión pero es totalmente flexible, y difiere del metatarso varo, en Tratamiento
que el talón está en la posición valga y es móvil. Los dedos del pie zambo El tratamiento debe comenzar inmediatamente después del nacimiento
mediante la colocación de aparatos de yeso correctivos. El tiempo es de 1~
110 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 111

mínimo las contracturas fibrosas. Las recurrencias son frecuentes incluso


después de corrección adecuada en la niñez temprana, por lo que es indis-
Torsión pensable un programa de observación y tratamiento a largo plazo. El trata-
tibial
interna
míen to inicial consiste en corregir, después corregir en forma excesiva y
finalmente mantener la corrección del pie hasta que los huesos están to-
talmente desarrollados, en cuyo caso es menos probable la recurrencia.
Se le colocan vendajes enyesados al neonato, y se les cambia con cada

e
/ etapa de corrección. Es factible ajustar el aparato de yeso inicial sin riesgo
alguno si el niño tiene más de dos meses de edad. E.i yeso se aplicará al pie
recubierto con una capa de huata, de modo que se puedan moldear los con-
tornos o se protejan las prominencias óseas. La corrección se lleva a cabo
mediante presión manual frrme que corrija la posición adduc tus y la in-
versión en primer término, y no se intenta modificar el pie equino. Se mol-
deará con cuidado el vendaje enyesado, y no se le modificará una vez que
comience a secar el yeso; la alteración después del secado parcial suele
originar la formación de arrugas que representarían puntos de presión con-
Pie equino tra las áreas vulnerables del pie. Se quitarán y prepararán de nuevo los ven-
dajes defectuosos o insatisfactorios.
Antepie en
inversión y
El intentar la corrección del pie equino al mismo tiempo que la del
aducción" adductus y la inversión suele dar por resultado la formación del pie en
"mecedora", consistente en la inversión del arco longitudinal de modo
que la superficie plantar es convexa en vez de cóncava. La contractura de
los músculos de la pantorrilla del pie equino hacen que se resistan al estira-
míen to y los esfuerzos para corregir el pie equino en el comienzo suelen
originar dorsiflexión del antepie sobre la parte posterior del pie y, con ella,
la inversión del arco longitudinal.
Se colocan y se cambian los yesos una o dos veces por semana, prime-
Fig. 5-16. Pie equinovaro o zambo. Esta deformidad se acompaña de aducción rígida ro para corregir el antepie en aducción y fmalmente para lograr la correc-
del antepie y posición vara del talón. Además, los dedos usualmente están en fle- ción excesiva. El objetivo es desplazar al calcáneo por debajo del astrágalo
xión, los tejidos de la cara interna del pie y el tobillo en contracción, el tendón
y colocar al talón en la posición valga. El aparato de yeso incluirá la rodilla
de Aquiles acortado y usualmente hay torsión tibia! interna en algún grado. Cier-
tas deformidades no ceden con el estiramiento pasivo.
flexionada, que regula la posición que se busca para el talón.
El tendón de Aquiles contraído presentará mayor resistencia al estira-
miento como resultado de esta demora, pero es necesario corregir el ante-
pie a efecto de prevenir recurrencias y minimizar la formación del pie en
mayor importancia, y la demora consistente en prescribir masajes inefica-
mecedora. Se efectuará la corrección del pie equino poco a poco, median-
ces, zapatos correctivos y ejercicios pasivos sólo hará que se retrase el tra-
te dorsiflexión progresiva del tobillo, una vez que se hayan corregido exce-
tamiento adecuado y que disminuyan las probabilidades de corrección.
sivamente el metatarso adductus y la inversión.
El pronóstico relativo al grado de mejoría es reservado, ya que los teji-
Suele corregirse la torsión tibial interna por rotación externa de la
dos causantes de la deformidad están atróficos, fibróticos y contraídos, y
pierna, que el aparato de yeso incluye en la rodilla flexionada. Es frecuente
también hay desequilibrio muscular irreversible. El tratamiento tiene co-
que se incluya en el yeso una férula tipo Denis Browne para lograr la rota-
mo finalidad la prevención de deformidades articulares y óseas y llevar al
112 El pie en la niñez ( Capz'tulo 5) El pie en la niñez 113
ción externa y la abducción, pero el uso de la férula sin el vendaje enyesa-
do del pie no corregirá las deformidades principales del talón y el antepie.
Se logra que el pie corregido conserve la posición adquirida mediante
yesos bivalvos con zapatos correctivos en rotación externa sobre una barra
de Denis Browne (fig. 5-3). La corrección quirúrgica estará indicada si no
se han logrado resultados positivos después de cuatro meses de aparatos de
yeso. Hoy se observa una tendencia a operar con mayor anticipación para
intentar restablecer la relación normal de los huesos del tarso y eliminar
las fuerzas deformantes de músculos y tejidos blandos. Se ha afirmado que
los casos de recurrencia son menos frecuentes con la intervención quirúr-
gica temprana, pero todavía no se dispone de datos concluyentes.
Las intervenciones quirúrgicas incluirían las siguientes: (1) liberación
de tejidos blandos del borde interno y alargamiento del tendón de Aquiles;
(2) trasplantes de tendones, para cambiar a los invertores en evertores y
dorsiflexores (se transfiere el tendón del tibial anterior, que es básicamen-
te un invertor y dorsiflexor, en sentido externo a la base del tercer meta-
tarsiano, para que se transforme en evertor el tendón del tibial posterior,
poderoso flexor e invertor plantar, queda libre o se le transfiere también
en sentido externo), y (3) la osteotomía o la artrodesis, en las que se mol-
dean de nuevo y fusionan los huesos y las articulaciones en una nueva po-
sición. Cabe señalar que en etapas ulteriores de la vida suele ser necesaria
la ortrodesis triple para formar de nuevo al pie. En este texto no se anali-
zan detalladamente las técnicas operatorias, y se pide al lector que con-
sulte la literatura especializada, en que se le documenta satisfactoriamente.
Se prescribirán ejercicios que conserven la posición de estiramiento de Fig. 5-17. Coal~scencia tarsiana. Es ésta una fusión anómala de dos 0 más huesos del
tarso por VIrtud de una barra ósea, cartilaginosa o fibrosa. Las variantes más co-
los músculos gemelos y sóleo y de los evertores, una vez que el niño co-
~~nes son la .~stragal~calcánea y la calcaneoescafoidea. Su presencia suele entra-
mience a caminar. Los ejercicios de fortalecimiento de los gemelos y los nar la formac1on de p1e plano rígido o de pie plano peroneo "espástico". La ba-
músculos peroneos deben ser un ritual cotidiano. Por último, los zapatos r~a es, o~servable en la radiografía sólo cuando es ósea, ya que de otro modo su
para pie zambo y las cuñas de tacón y externas de la suela suelen mejorar d1agnost1co se basa en signos clínicos.
la marcha y mantener la posición corregida de pie y el talón.
Diagnóstico
COALESCENCIA TARSIANA La coaleséencia del tarso suele ser asintomática. Es probable que exista
desde el nacimiento, pero pocas veces se acompaña de síntomas antes de la
El pie plano rígido con frecuencia es resultado de la fusión anómala de adolescencia tardía o los comienzos de la edad adulta, en que suelen apa-
dos o más huesos del tarso. Esta coalescencia impide los movimientos en- recer co.mo resultado de periodos prolongados en la posición sedente, lar-
tre dichos huesos y origina con ello una deformidad estática del pie. La gas cammatas o del salto. El dolor sin duda alguna resulta de la tensión a
fusión será ósea, cartilaginosa o fibrosa, y las coalescencias más comunes que se _ven sometidas las articulaciones normales restantes debido a la coa-
son del astrágalo con el calcáneo, o de este último con el escafoides (fig. lescencta.
5-17). Se requerirán radiografías del puente óseo cuando el cuadro clínic'o
haga pensar en la coalescencia como posible diagnóstico. Cabe señalar que
114 El pie en la niñez (Capítulo 5) El pie en la niñez 115
las coalescencias cartilaginosa o fibrosa no son observables en las radiogra- A
fías, pero se puede suponer su presencia a partir de la evaluación clínica
de la rigidez y dolor del pie, que no responde al tratamiento conservador.

Tratamiento
El tratamiento consistirá en atacar a los síntomas e incluirá reposo con
aplicación local de calor si el traumatismo ha originado molestias leves. La
inmovilización del pie y el tobillo con un aparato de yeso para caminar
suele estar indicada para lograr un reposo completo del área al tiempo que
se permite la ambulación. Por último, si se considera que la coalescencia es
causa del trastorno funcional y del dolor persistente, quizá estén indicadas
la resección de la barra de coalescencia o la estabilización de las articula-
ciones subastragalinas por fusión.

PIE CALCANEOCA VO

El tipo de pie cavo depende de cómo se clasifique el vértice de la deformi-


dad {fig. 5-18 ). Así, cuando el ante pie es cavo y todos los metatarsianos
están en flexión plantar, el vértice se localizará en la articulación medio- NORMAL
tarsal, y se considera que el trastorno es global. La forma local del pie ca- ffiiEIJ CAVO POSTERIOR P-C
vo anterior es la que corresponde a la posición vertical de únicamente el
CAVO ANTERIOR A-C
primer metatarsiano. Por otra parte, el pie calcaneocavo posterior es aquél
en que el calcáneo está prácticamente vertical (en un ángulo de más de
30° ), mientras que en el pie cavo medio el vértice se localiza en la porción Fig. 5-18. Tipos de pie calcaneocavo.
media del tarso, por detrás de la articulación de los metatarsianos con los
cuneiformes pero por delante de la tuberosidad del calcáneo. Son factibles
método conservador será inútil a menos que el tríceps sural tenga fuerza
todas las combinaciones de estas variantes.
adecuada, Y cualquier ortesis no podrá impedir la deformidad progresiva
en los casos de parálisis de los gemelos y el sóleo.
Etiología
El trasplante de tendones es un método al que se considera adecuado
La causa común del pie calcaneocavo es debilidad de los gemelos y el sóleo
~e-~d~, tiempo atrás, pero requiere: ( 1) que no haya ninguna deformidad
(tríceps sural) acompañada de dorsiflexores del tobillo fuertes (fig. 5 -19).
Este desequilibrio muscular aparece en trastornos como la poliomielitis, fiJa ; (2) el trasplante de un músculo con fuerza adecuada, y (3) que no
el mielomeningocele o la corrección excesiva del alargamiento del tendón se espere el restablecimiento funcional de los flexores plantares paréticos
de Aquiles. Los dorsiflexores del tobillo ejercen sus efectos mediante un de tobillo Y pie. Es indispensable que el músculo transferido funcione
largo brazo de palanca al que no presentan resistencia los flexores planta- en una línea de tracción tan recta como sea posible, y que además se inser-
t~ en hueso, para lo cual es necesario que el calcáneo no esté en las posi-
res, lo cual hace que sutja rápidamente el pie cavo. Por último, hay acorta-
miento adicional de la fascia plantar, que acentúa la posición de cavo. CIOnes var~ o valga. La tenodesis del tendón de Aquiles a la cara posterior
del perone, cuando no hay un músculo adecuado para la transferencia
Tratamiento s~ele ori~inar pie equino fijo moderado que es menos incapacitante que u~
El tratamiento no quirúrgico por lo general resulta ineficaz en los niños de pz: ca/caneo grave. Se considerará el trasplante de tendón siempre que el
edad temprana cuando surge la deformidad calcaneocava. De hecho, todo musculo motor presente un efecto varo o valgo equilibrado. Por ejemplo,
(Capz'tulo 5) El pie en la niñez 117
El pie en la niñez
116
ASTRAGALO VERTICAL CONGENITO
o
Ca~rá ~ospechar de este trastorno poco común cuando el pie del neonato
e~:e fiJO e1_1la posición equina y en abducción. Al tener lugar la dorsifle-
xton del p1e, la cabeza del astrágalo forma una prominencia en lo que co-
rre~pondería a la conc_avidad normal del arco longitudinal, lo cual se ase-
meJa a la planta del pie en mecedora o al pie zambo inadecuadamente
enyesado. Las radiografías permitirán confirmar el diagnóstico.

Tratamiento
El tratamiento por manipulación y vendajes enyesados está indicado pero
desafortunadamente sus resultados por lo general son desalentado;es. es
frecuent~ que se logren mejoras en el aspecto, pero no en el funcionamien-
to de_l pte. ~~estos términos, la corrección quirúrgica resulta el tratamien-
to mas beneflco.

Fig. 5-19. Músculos del pie calcaneocavo. Las líneas onduladas indican la debilidad
de los gemelos y el sóleo, y las rectas, la fuerza de los dorsiflexores del tobillo.

la transferencia del peroneo lateral largo al calcáneo en presencia de un


músculo tibial anterior fuerte da lugar a inversión, de modo que además
será necesario transferir al segundo músculo hacia la porción media del
pie, para permitir la dorsiflexión al tiempo que se minimiza la inversión.
Los peroneos lateral corto y anterior y lateral largo, los tibiales anterior
y posterior, el flexor largo común y el flexor propio del dedo "gordo" son
susceptibles de transferencia al calcáneo, pero se deben tener en mente el
equilibrio entre ellos y el que la fuerza de los músculos trasplantados subs-
tituya adecuadamente al tríceps sural.
No se practicará 13 triple artrodesis hasta que el niño tenga por lo me-
nos diez años de edad, a efecto de evitar el acortamiento excesivo del pie.
Sin embargo, cabe señalar que esta artrodesis es en el mejor de los casos
un método de "salvamento".
En el desarrollo de un pie cavo estructurado se considera necesaria la
osteotomía del calcáneo, para la cual existen muchos procedimientos, no
siendo este texto el que deba detallar la misma o su eficacia.
Trastornos dolorosos del pie 119

igualmente normal si el sujeto no está acostumbrado a mucha actividad.


La distensión del pie ejerce efectos mecánicos en los tejidos blandos, por
lo que es frecuente que surjan deformidades si se permite que persista. Por
CAPITULO otra parte, un pie anormal desde el punto de vista mecánico por lo común
sufrirá distensión a raíz de actividades normales; la tensión a que se ve
6 sujeta la deformidad preexistente hará que su.Ija dolor más intenso y en
forma más temprana, y que el pie se resista a la corrección y los paliativos.
La norma general para todos los trastornos funcionales musculoesqueléti-
Trastornos dolorosos cos también resulta válida en este caso, es decir, el dolor y el trastorno
funcional se derivarán de: ( 1) tensión anormal sobre una estructura nor-
del pie en el adulto mal; (2) tensión normal en una estructura anormal~ o (3) tensión normal
sobre una estructura normal cuando esta última no está preparada para
aquélla.
EL PIE NORlVKAL El pie sin movimiento conserva su posición gracias a ligamentos; no
hay actividad muscular en el pie o la pierna cuando se está de pie, incluso
El pie normal es el que se ajusta a los siguientes criterios: (1) no hay dolor; si el cuerpo carga un gran peso. Por otra parte, la actividad muscular du-
(2) el equilibrio muscular es normal; (3) no hay contractura; (4) soporta el rante la locomoción impide que los ligamentos de sostén y los tejidos arti-
peso en tres puntos; (5) el talón tiene localización central, y (6) los dedos culares se vean sometidos a distensión excesiva. Por lo tanto, el dolor en el
pie sin movimiento resultaría de alteraciones de carácter mecánico o de
son rectos y móviles.
La mayor parte de los trastornos dolorosos del pie tienen su origen en que los ligamentos se vean sometidos a un stress abrumador, mientras que
los tejidos blandos: músculos, ligamentos, tendones, nervios y vasos san- en el pie en movimiento el dolor se vincularía con insuficiencia muscular
guíneos. Las causas articulares y esqueléticas incluirían las anomalías con- como. resultado de desuso, desequilibrio o abuso que conlleven una caraa o

génitas, las neoplasias o los traumatismos, pero incluso en tales casos los excesiva sobre los ligamentos. Sea cual fuere el caso, la tensión a que se
síntomas tempranos por lo general provienen de cambios en los tejidos ven sometidos los tejidos blandos origina inflamación, alargamiento y,
finalmente, degeneración de los ligamentos.
blandos.
Es frecuente que se expliquen los síntomas del dolor de pie y tobillo
con base en lesiones locales. Así, usualmente la ubicación anatómica pre- Distensión aguda del pie
cisa corresponderá al área de dolor señalada por el paciente, al tiempo que La distensión ligamentosa aguda y dolorosa por lo general es temporal,
la anamnesis aportará datos respecto del mecanismo causante del dolor. Es cede con el reposo y pocas veces plantea dificultades de tratamiento. Los
poco común que haya dolor referido al pie desde una porción más proxi- ejemplos de personas afectas del mismo incluirían las que recorren un mu-
mal, pero el médico debe estar consciente de que los trastornos locales de seo sin estar acostumbradas a hacerlo, los deportistas de fin de semana o el
la parte que nos ocupa, como el pie plano, a veces son un hallazgo inciden- médico que recorre las numerosas mesas de un congreso de su profesión.
El reposo seguido de un retomo gradual a las actividades normales permite
tal en los casos en que el dolor es referido.
la recuperación.

Distensión crónica del pie


DISTENSION DEL PIE
Los síntomas suelen volverse crónicos si se repite la tensión excesiva o el
La distensión del pie es aguda, subaguda o crónica, y suele afectar a perso- pie con anormalidades mecánicas se ve sujeto a tensión normal, y varían
nas con pies normales como resultado de caminar o estar parado en forma desde los correspondientes a la distensión ligamen tosa hasta los causados
por la falta de alineación articular, resultante de la tensión. A la larga, los
118 cambios artrósicos suelen ser la causa del dolor.
120 Trastornos dolorosos del pie (Capz'tulo 6) Trastornos dolorosos del pie 121
El "colapso" tiene lugar en un orden establecido. Los ligamentos ex-
puestos a la distensión crónica se alargan y experimentan cambios infla-
matorios que originan dolor; se alargarán más y degenerarán si persiste el
trastorno, además de perder su función de sostén y permitir movimiento
excesivo de las articulaciones. Este último y la falta de alineación de las
propias articulaciones entrañan inflamación de las superficies y cápsulas
articulares, lo cual se constituye en origen del dolor. El daño estructural
de tales superficies será el resultado si continúa la irritación articular, y
surgirá la artritis degenerativa. El organismo responde a esta irritación
mediante la reconstrucción o la formación de una barrera defensiva contra Tendón del
tibial
la irritación con la reproducción ósea excesiva, lo cual hace que surja una posterior
articulación deformada, a lo que se conoce como "artrosis". El trastorno
es reversible y se diagnostican estos cambios tempranos, pero no lo será en
caso contrario.
El síntoma inicial de la tensión aguda resultante de actividades como Ligamento
las caminatas largas es la fatiga muscular, a la que usualmente se describe calcaneoescafoideo
como "dolor" en la planta del pie, los músculos de la pantorrilla o, a ve- inferior

ces, los de la cara anterior de la pierna. Surge así mismo sensibilidad anor-
mal profunda de los tejidos de la planta del pie o los músculos de la pier-
na. El pie, que ahora presenta síntomas suele ser normal pero está más
propenso a la pronación, lo cual aplana su arco longitudinal cuando sopor-
ta peso. La fatiga muscular resultante de la actividad pone bajo tensión los Fig. 6~~-dAreas hipera~gésicas en el pie distendido. Por lo general se advierte la sensibi-
1 a anorm~l pnmeramente en el borde interno de la fascia plantar, y después
ligamentos, en los que surge dolor (fig. 6-1 ). cerca del talon: No se ~uestra el ligamento deltoideo, pero cabe señalar que hay
~n ~unto_~e h1peralges1a en él, cercano al tendón del tibia! posterior que padece
Mecanismo y secuencia a dlstenslo.n. La cabeza del segundo metatarsiano es el sitio más frecuente de ·
El mecanismo y la secuencia por los que surge la distensión en diversas metatarsalgla.
áreas del pie aparece en las figs. 6-2 y 6-3. Cabe considerar al pie y el
tobillo como una estructura compleja en la que cada parte depende de las
demás. El astrágalo soporta al peso corporal, en virtud de articularse con resultad? de 1~, posición valga del tal.ón, y dicho acortamiento entraña una
la tibia, y se apoya a su vez en el calcáneo, en una posición oblicua. Esto mayor distenswn del segmento anterior del pie.
último hace que tienda a deslizarse en sentido anterointerno sobre el cal-
cáneo, y la fuerza resultante de este movimiento origina la eversión del Pronación
calcáneo y hace que descienda su porción anterior. Esta pronación, a su Est~ orden de cosas surge en los pies normales, pero es más frecuente en
vez, aplana al arco longitudinal y origina estiramiento de la aponeurosis y el Pie _prono o falto de condición física adecuada. La acción protectora de
los ligamentos plantares. los_ musculos resul:a !nsuficiente, de modo que los ligamentos, las cápsulas
La posición valga del talón representa una tensión de torsión sobre el articula:es, Y. por ultimo, las articulaciones, se ven sometidos a la tensión.
antepie, que responde mediante la eversión. En tal caso, el pie soporta el Las art!culacwnes di~tendidas _en esta forma se separan un poco, y surge
peso en su borde interno, lo cual forza una mayor pronación y entraña dis- en el Pie una deformidad funcwnal. La persistencia de la tensión más ade-
tensión de los ligamentos internos del tobillo y el tendón del tibia! poste- lante transform~ a es~~ última en deformidad estructural. La recuperación
rior. El tendón de Aquiles se desvía en dirección externa y se acorta, como respecto de la distenswn aguda tiene lugar con prontitud si los tejidos son
saludables y presentan movilidad, mientras que en caso de que la disten-·
122 Trastornos dolorosos del pie (Capítulo 6) Trastornos dolorosos del pie 123

Arco aplanado

/~
~' t(j)
Cabezas de los metatarsianos descendidas

Distensión del
ligamento
deltoideo 0
Deslizamiento

astrágalo

astrágalo en
sentido interno

"fascia plantar

Pie normal
Fig. 6--2. Mecanismo y secuencia de la distensión del pie. Los dibujos superiores Pie distendido
muestran el pie normal, con alineamientos óseo y articular y arco longitudinal
adecuados, y talón de localización central. (1) La tensión de apoyo de peso a que Fig. 6-3. Mecanismo de la distensión del pie: vista superior. La presión descendente
se ve sometido el astrágalo (2) por parte de la tibia hace que el primero se deslice del ast~~galo ha ~;cho que. el talón asuma la posición valga (2), lo cual origina la
en dirección anterointerna (5) sobre el calcáneo (3), que desciende hacia adelan- abduccton (everston) del pte y hace que este último se "abra" (7). El arco trans-
te, lo cual conlleva alargamiento del pie completo y distensión de los ligamentos verso se aplana, y descienden las cabezas de los metatarsianos {8).
plantares {4). El calcáneo se evierte por la presión descendente que ejerce el as-
trágalo, y entra en la posición valga (6}.
tal sensibilidad durante el examen mediante palpación del tendón en su
trayecto posteroinferior respecto del maléolo interno (ver fig. 6-1 ). El
sión sea crónica o los tejidos sufran anormalidades se transformará en cró-
flexor largo del dedq "gordo" cumple una función semejante a la del tibial
nica y cualquier factor estresante, por leve que sea, originará síntomas
posterior•y presiona a este dedo contra el suelo, por lo que también sufre
intensos.
Los músculos que actúan en el pie intentarán substraer de la distensión distensión e inflamación dolorosas.
a los ligamentos, durante la fase temprana del trastorno, y la reacción a Los evertores se ven en la necesidad de acortarse para absorber la
ello consistirá en dolor. El tendón del tibial posterior, en tanto que inver- flaccidez resultante de que se intensifique la pronación del pie y del ante-
tor principal del pie, se oponen a la eversión de este último, por lo que pie. Los músculos peroneos y los extensores de los dedos, que son los ever-
suele inflamarse y presentar sensibilidad anormal. Es factible desencadenar tores, entran en "espasmo" conforme tiene lugar su acortamiento adapta-
tivo, y también presentan dolor y sensibilidad anormal.
124 Trastornos dolorosos del pie ( Cap(tulo 6)
Trastornos dolorosos del pie 125
El ligamento astragalocalcáneo interóseo, une a los huesos que le dan
nombre (ver fig. 1-8) normalmente está tenso y laxo cuando el pie está
en supinación y pronación, respectivamente. El seno del tarso se deforma
conforme el pie distendido se vuelve prono, y la articulación astragalocal-
cánea adquiere una movilidad excesiva y anormal. El ligamento interóseo,
aunque laxo, sufre distensión y, finalmente, inflamación; se le puede pal-
par en el borde externo del seno del tarso, justo por delante del maléolo A

lateral (ver fig. 2-12). La sensibilidad anormal de este ligamento es en for-


ma tardía, conforme el pie padece la deformidad de pronación.
Los síntomas ligamentosos tempranos son advertibles en la planta del Pie normal relajado
pie (ver fig. 6-1 ), la cual incluye áreas de sensibilidad anormal en la fascia
plantar, los ligamentos internos del tobillo en su punto de inserción en la
apófisis menor del calcáneo (ver figs. 1-6 y 2-11) y el tendón del tibial
posterior, que pasa por detrás y debajo del maléolo interno.

Diagnóstico
El paciente señalará, y el médico confirmará, los signos y síntomas tem-
pranos de los tejidos blandos que guardan relación con la anatomía estruc-
tural superficial (ver figs. 2-10 a 2--12). La anatomía funcional permite 8
Flexionan a las articulaciones metatarsofalángicas
disponer de una explicación de los mecanismos por los que el funciona- Presiona Y elevan a las cabezas de los metatarsianos
míen to anormal da por resultado dolor e incapacidad funcional. Es eviden- contra el
te que la pronación es una de las causas principales de dolor, y que la falta suelo

de condicionamiento y la tensión excesiva desencadenan un proceso de


descompensación, lo cual pone de relieve la necesidad de un tratamiento a
largo plazo a los niños con pronación notable del pie, a efecto de prevenir
el dolor y la incapacidad más tarde, en la edad adulta.
Los flexores de los dedos y los supinadores del pie cumplen una fun-
ción primordial en el mantenimiento de los arcos longitudinal y transverso,
y el equilibrio entre los flexores y extensores de los dedos es indispensable e
para el funcionamiento adecuado del pie. Bajo condiciones normales, el
extensor común de los dedos y los lumbricales se extienden a las articula-
ciones interfalángicas distales (fig. 6-4 ), y los flexores de los dedos pre-
sionan a estos últimos, estirados, contra el suelo, acción que eleva al arco Soporta el peso
transverso. Será factible la flexión de las falanges si los músculos intrínse-
cos son débiles, y la acción de los flexores de los dedos hará que estos
últimos asuman la posición de garra. Las cabezas de los metatarsianos so- Fig. 6-4. ,Ac~ión muscular que forma el arco transverso. Este último es funcional, no
bresaldrán más y soportarán un peso mayor, y disminuirá la presión des- anatom!co. Las c~bezas de los metatarsianos están elevadas gracias a que los de-
dos. ~stan extendidos Y las articulaciones metatarsofalángicas en flexión (B) por
cendente contra el suelo, como resultado de la debilidad de los flexores de acc1on de los fle~ores. La escasa fuerza de los músculos intrínsecos permite que
los dedos. l?s dedos se. ~lex1onen en las articulaciones interfalángicas, efecto que se intensi-
Ei "juego" excesivo de las articulaciones, que resulta de la laxitud de fica por acc10n de los flexores. En este punto, las cabezas de los metatarsianos
los ligamentos, suele originar dolor por distensión articular. Las articula- soportan todo el peso corporal.
126 Trastornos dolorosos del pie ( Capz'tulo 6) Trastornos dolorosos del pie 127

ciones calcaneocuboidea y astragaloescafoidea (fig. 6-5) soportarán esta de la articulación astragaloescafoidea y, por virtud del hecho de que el
tensión primordialmente mediante pronación del pie y eversión del ante- escafoides ha descendido en· el pie prono, también hay sensibilidad anor-
pie. mal en la planta del pie a la altura del ligamento calcaneoescafoideo.
El dolor derivado de la distensión articular no cede con el reposo, a
diferencia del resultante de trastornos ligamentosos, tendinosos o muscu- Tratamiento
lares. No son palpables áreas de "hiperalgesia,, y el paciente señala una re- El tratamiento de la distensión del pie es, en esencia, semejante al del pie
gión suprayacente a la articulación afectada. Es factible provocar el dolor plano en el adulto; el reposo es aconsejable, y se debe limitar o interrum-
si se fuerza la eversión del antepie al tiempo que se inmoviliza al talón. pir por completo el caminar en los casos de distensión aguda. Por otra
La artrosis astragaloescafoidea vinculada con la distensión crónica del parte, el uso de frío o calor dependerá de cuál aporte mayor alivio, y por
pie es causa de sensibilidad anormal en el dorso de este último, en el nivel lo general -se prefiere emplear primero frío y después calor; los baños ca-
lientes y fríos alternados son reconfortantes. Por otra parte, la estimula-
ción de los músculos plantares mediante corriente farádica supuestamente
brinda comodidad al disminuir la inflamación de los tejidos blandos. Suele
estar indicada la inmovilización del pie en vend~je enyesado cuando los
síntomas presentan gran intensidad o no ceden con periodos breves de
reposo; el yeso elimina toda la tensión a que estaban sometidos los múscu-
los intrínsecos del pie y aporta reposo total al tiempo que permite la am-
bulación.
Se emprenderá la rehabilitación del pie una vez que hayan cedido los
síntomas agudos. Es frecuente que la anamnesis del paciente indique que
el dolor comenzó después de un cambio laboral o uno a actividades que
conlleven el estar de pie o caminar mucho tiempo, un periodo de aumento
anormal de peso y otro de inmovilización causante de emaciación, por
Abducción
del desuso, de los músculos; es también común el hallazgo de que los síntomas
antepie comenzaron con el uso de un nuevo tipo de zapato. Estos factores son por
lo común la causa del dolor del pie, y se les debe modificar o remediar una
vez descubiertos.
Descenso del Ejercicios semejantes a los que se describen para los niños con pie pro-
escafoides
no (capítulo 5) son de gran utilidad pMa pacientes de hasta 50 años e in-
Artrosis cluso en edad más avanzada. Es preferible que se les practique con el pie
astragal oescafo idea
desnudo. El paciente sentado girará el pie a modo de describir un amplio
círculo, lo cual debe hacer con fuerza y poniendo su esfuerzo en lograr el
arco de movimiento más amplio posible; en forma simultánea, flexionará
y extenderá los dedos de los pies alternadamente. Este tipo de ejercicios
estira y fortalece a los músculos del pie y pierna, además de que permite
mejorar la circulación.
Fig. 6-5. Distensión crónica del pie. La abducción del antepie en el pie que sufre dis- Es factible efectuar ejercicios parecidos en la posición erecta. El pa-
tensión crónica origina cambios articulares a raíz de la presión del cuboides que ciente se para con los pies separados y los dedos un poco dirigidos hacia
está en abducción contra el calcáneo. El astrágalo desciende y a su vez ejerce pre- adentro; al tiempo que transfiere el apoyo al borde externo de los pies, fle-
sión contra la cara superior del escafoides. La presión mecánica en las articulacio- xiona los dedos con fuerza. El elevamiento de los dedos fortalece al grupo
nes es causa de artrosis.
de músculos de la pantorrilla y a los flexores de los dedos, y se debe esti-
128 Trastornos dolorosos del pie ( Cap(tulo 6) Trastornos dolorosos del pie 129

mular al paciente para que camine sobre las puntas de los pies con una
marcha de pie varo leve. Por otra parte, es factible el estiramiento del ten-
dón de Aquiles, cuando está tenso, mediante el ejercicio que se muestra en
la fig. 2-13, en que el paciente se apoya hacia adelante contra una pared,
deja una pierna atrás y lleva la otra, que no soporta peso, hacia adelante;
Virón
el pie de apoyo debe estar dirigido directamente hacia el frente y con el bajo 1er
talón en contacto con el piso, de modo que se estira el tendón de Aquiles metatarsal
al inclinarse hacia la pared. El ejercicio para los flexores de los dedos con-
sistirá en arrugar una toalla colocada en el suelo y recoger canicas, ambas
cosas con los dedos.
Todos los ejercicios prescritos son provechosos cuando los realiza co-
tidiana y sistemáticamente durante periodos largos. El paciente puede
efectuarlos mientras usa zapatos durante la jornada laboral, y se le debe
indicar que camine con los dedos un poco dirigidos hacia adentro y que se
impulse levemente durante el despegue. Lo más importante es que el pa-
ciente camine distancias cada vez mayores.
El uso de zapatos correctivos en el adulto tiene como finalidad dismi-
nuir la distensión causante de pronación. El pie adulto en que la estructura
articular anormal está fusionada no es susceptible de modificación, a dife-
rencia del pie flexible de un niño o un adulto. La corrección del zapato
consistirá en elevar el borde interno mediante un tacón Thomas con cuña
interna de 3-4.5 mm; la cuña también abarcará la suela, de modo que ele-
ve el borde interno completo del zapato.
Es factible emplear también una cinta de hule espuma de 6 mm de gro-
sor con adhesivo para elevar una porción dada del pie, o fieltro u otras te-
las de diverso grosor cortadas a la medida (fig. 6-6).
Los soportes de arco suelen ser útiles para rehabilitar al pie plano fle- Botón
retrome-
xible. Se les debe moldear de modo que se ajusten al contorno del pie tatarsal Acojinamiento
de piel de topo
cuando este último soporta peso pero tiene forma adecuada, nunca al pie en ángulo recto
en que no se apoya peso. Tendrán firmeza suficiente para soportar el peso (para los
metatarsianos)
corporal sin deformarse por .completo, y el zapato tendrá el tamaño nec~­ Arco
sario para alojar al pie y el soporte. longitudinal

Los zapatos deberán tener el ajuste adecuado. El tono muscular del pie
es más satisfactorio en la mañana, y el pie se "amplia" y deforma levemen-
te conforme avanza el día, por lo que se deben medir los zapatos por la tar- Acojinamiento
para espolón
de. Los zapatos tendrán antepie ancho, contrafuerte de ajuste firme y una del calcáneo
plantilla que se adapte a las zonas de apoyo de peso del pie, además de que
sean de longitud tal que lleguen unos 2.5 cm más adelante del dedo "gor-
do". Los zapatos de mujer tendrán tacón ancho y bajo, extremo anterior Plantillas
redondeado y chinela que no constriña a las cabezas de los metatarsianos.
Es desalentador señalar que los zapatos de mujer están diseñados sólo con Fig. 6-6. Modificaciones al zapato para corregir los factores causantes de distensión.
130 Trastoraos dolorosos del pie (Capítulo 6) Trastornos dolorosos del pie 131

base en las modas y las costumbres, sin interés alguno por la comodidad y
la salud.

METATARSALGIA

La metatarsalgia es un síntoma de dolor del antepie. Consiste básicamente


en dolor y sensibilidad anormal en la cara plantar de !as cabezas de los me-
tatarsianos, que soportan una proporción anormalmente elevada del peso
corporal.
El pie normal entra en inversión resultante de la acción del músculo
tibial anterior al momento del "choque del talón" o contacto con el suelo,
con el que termina la fase de balanceo y comienza la de apoyo. El peso se
desplaza por la cara externa del pie y las cabezas de los metatarsianos du-
rante la fase de apoyo y hasta el fin de ésta, en que se coloca en pronación
debido a la fuerza de torsión de apoyo de peso de la torsión tibia! interna
(ver capítulo 3). En el apoyo estático, el primer metatarsiano soporta dos
sextas partes del peso caporal (fig. 6-7), y los demás, una sexta parte cada
uno. Este equilibrio se altera en el pie prono; el arco transverso desciende
y se apoya más peso en las cabezas de los metatarsianos segundo a cuarto
(fig. 6-8), además de que se estiran los ligamentos interóseos que sostie-
Fig. 6-7. Pie estático: puntos de apoyo de peso. Son seis estos puntos en las cabezas
nen al arco y ello permite que el antepie se amplie y "aplane". de los metatarsianos, y el primero de ellos soporta dos sextas partes del peso,
La metatarsalgia no es una entidad diagnóstica anatómica, y suele divi- por la presencia de los dos sesamoideos, situación que se altera en el pie prono o
dírsele en primaria y secundaria. La metatarsalgia primaria será: (1) está- desplegado.
tica; (2) congénita; (3) del ler. rayo; (4) consecutiva a hallux valgus, o
(5) consecutiva a intervención quirúrgica del pie a raíz de otros trastornos;
la metatarsalgia secundaria resultaría de: (1) traumatismo; (2) sesamoidi- La metatarsalgia es común en los sujetos maduros predispuestos a la
tis, (3) padecimientos neurógenos. pronación, y alcanza su mayor frecuencia después del aumento de peso.
Esta combinación y una vida cada vez más sedentaria hacen que se intensi-
Diagnóstico fiquen los síntomas. La torsión tibia! interna y las piernas en X pueden
En primer término surge sensibilidad anormal en las cabezas de los meta- originar incremento de la pronación del pie, misma que también es mayor
tarsianos, lo cual suelen describir los pacientes como "caminar con una con la marcha de de.dos desviados hacia afuera.
piedrita en el zapato". Tiempo después, se forma un callo sobre la cabeza El pie prono conlleva la laxitud articular del antepie, en el que todas
del segundo o el tercer metatarsianos, mismo que es de por sí doloroso y las articulaciones están desequilibradas y aumentan de anchura a efecto de
además agrava la irritación al incrementar el peso que soporta Ja cabeza del permitir que se aplane el pie y que "flote" el arco transverso de la cabeza
metatarsiano; el médico advertirá la sensibilidad anormal al apretar esta de los metatarsianos. Esto último hace que el pie húmedo deje una huella
última entre el índice y el pulgar, maniobra que debe efectuar para cada más ancha en el papel absorbente, ya que el arco desciende en forma seme-
cabeza por separado, sin comprimir los tejidos localizados entre ellas, espa- jante a la del pie plano.
cio que con tiene ligamentos y nervios interdigitales, y que originaría inter- El funcionamiento del pie es menos eficaz conforme tiene lugar su
pretaciones erróneas por parte del médico. eversión, sin importar cuáles sean las causas por las que el músculo tibial
interno origine su inversión (supinación). Bajo tales circunstancias, los ex-
132 Trastornos dolorosos del pie (Capítulo 6)
Trastornos dolorosos del pie 133
Músculos interóseos
tarsianos (fig. 6-6); esta última se colocará por detrás de las cabezas, a fin
Arco
transverso Ligamentos interóseos de aligerar la presión sobre ellas, ya que si se le coloca por debajo de las
// cabezas, error frecuente por parte del ortotista y los fabricantes de zapatos
ortopédicos, se agravará el trastorno (fig. 6-9). El tratamiento de los ca-
llos consistirá en sumergir el pie en agua caliente y después tallarlos con

•• una piedra de esmerilar o una lija de uñas. Sin embargo, el administrar es-

Ligamentos estirados

Zapato
amplio
tipo choclo
Apoyo de peso
Pie "desplegado"
Botón
retrometatarsal

Fig. 6-8. Pie "desplegado". La debilidad del ligamento intermetatarsiano combinada


con la de los músculos intrínsecos del pie suele provocar que el pie se abra exce-
sivamente cuando soporta peso .. Los síntomas consisten en dolor de las cabezas
de los metatarsianos al ejercer presión en ellas, además de la formación de bunios
y callos.

tensores de los dedos del pie están en disposición paralela al pie y efectúan
con mayor intensidad la dorsiflexión del mismo. Ello hace que aumente la Tacón Thomas

eversión del pie y que las falanges proximales entren en dorsiflexión (ex-
tensión), con lo que aumentan en forma anormal el descenso de las cabe- Contrafuerte de ajuste
zas de los metatarsianos y el peso que soportan. firme y cómodo

Tratamiento
La metatarsalgia resultante de descenso del arco transverso es susceptible
de tratamiento por elevación de la porción media de dicho arco, con lo
cual se elimina la tensión a las que están sometidas las hiperafgésicas cabe- Fig. 6-9. Modificaciones al zapato para el tratamiento de la metatarsalgia. Se deben
zas de los metatarsianos. Se emplearán todos los aspectos del tratamiento colocar por detrás de las cabezas de los metatarsianos los acojinamientos para
del pie prono, incluidos los ejercicios para el fortalecimiento de los múscu- elevarlas. Cabe señalar que el zapato amplio en su parte delantera y suave en la
los intrínsecos, el estiramiento del tendón de Aquiles, la mejora de la mar- superior permite que el pie se abra sin que surjan calambres, y que la segunda de
cha, la disminución de peso y el uso de dispositivos ortopédicos como el tales características también previene la formación de callos en el dorso del pie.
Por último, el contrafuerte se ajustará con precisión a efecto de mantener al ta-
tacón Thomas, la cuña interna en el tacón y el acojinamiento de los meta-
lón en su posición central, si se usa el tacón Thomas.
134 Trastornos dolorosos del pie (Capitulo 6) Trastornos dolorosos del pie 135

tos tratamientos auxiliares sin corregir las alteraciones mecánicas del pie
es motivar la recurrencia del trastorno.
A

PIE DESPLEGADO

El pie desplegado es básicamente el aumento en la anchura del antepie


como resultado de debilidad de los ligamentos intermetatarsianos y de los 8
músculos intrínsecos (fig. 6-8); el arco transverso se aplana, y las cabezas
de los metatarsianos medios soportan más peso que el usual, con lo que se
forman callos en la planta del pie a la altura de ellas. A veces surgen los de- V 1STA EXTERNA
dos en martillo por virtud de su extensión excesiva, y ello se acompaña de
dolor y sensibilidad anormal en la cara dorsal de las articulaciones de los
dedos y, con frecuencia, de la formación de callos. El pie desplegado no es
una entidad específica, sino que usualmente acompaña al pie prono. Se
emplea esta denominación en forma más idónea, al pie con antepie ancho
Y flexible y pronación leve. Su tratamiento es semejante al del pie pro-
no. VISTA DORSAL

Fig. 6-10. Enfermedad de Freiberg (osteocondrosis por aplastamiento). A correspon-


de al metatarsiano normal de un adolescente, con crecimiento de la placa epifisia-
ENFERMEDAD DE FREIBERG ria. En B ha habido epifisitis, y la presión ascendente origina el desplazamiento
de la cabeza del metatarsiano en dirección al dorso, posición en que se fusiona,
Freiberg y Kohler fueron los primeros en describir la necrosis epifisiaria V se ensancha la cabeza (vista dorsal). El dolor y la incapacidad suelen ser los sín-
isquémica del segundo metatarsiano, enfermedad que surge en los ado- tomas, y el trastorno afecta a la cabeza del segundo metatarsiano.
lescentes antes de que se haya completado el cierre epifisiario de los meta-
tarsianos. Se parece a la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (necrosis is-
quémica de la epífisis de la cabeza femoral), a semejanza de esta última, se Tratamiento
El tratamiento será conservador y prolongado, e incluirá el uso de una pla-
desconocen sus causas con excepción de la necrosis avascular de la epífisis
taforma ortopédica para los metatarsianos, ejercicios y baños de contraste.
no cerrada. La enfermedad de Freiberg ataca a los adolescentes, pero suele
Sin embargo, en caso de que a la larga las medidas conservadoras no ali-
ser asintomática hasta la edad adulta, en que se observa la deformidad del
vien los síntomas ni aporten comodidad, suelen requerirse la osteotomía
miembro afectado y la artritis degenerativa de la articulación metatarsofa-
o la resección de la cabeza del metatarsiano.
lángica correspondiente. Por lo general afecta al segundo metatarsiano, pe-
ro también se le ha observado en el tercero.
CORTEDAD DEL PRIMER DEDO:
Diagnóstico
SINDROME DE MORTON
Se confirmará el diagnóstico con radiografías que muestren los cambios
característicos indicados por el dolor y la sensibilidad anormal de la cabe-
za del segundo metatarsiano. Las alteraciones metafisiarias surgen en la La cortedad del primer metatarsiano, a la que se denomina síndrome de
cara dorsal de la metáfisis y dan por resultado el desplazamiento de la Morton (Dudley Morton) es un trastorno usualmente hereditario por vir-
cabeza en sentido también dorsal (fig. 6-10). tud del cual la cabeza del segundo metatarsiano soporta peso excesivo.
Este síndrome consiste en: (1) cortedad anormal del primer metatarsiano,
136 Trastornos dolorosos del pie (Capítulo 6) Trastornos dolorosos del pie 137

que presenta hipermovilidad en su base, en la que articula con el segundo Diagnóstico


metatarsiano y el cuneiforme interno; (2) desplazamiento posterior de los El peso adicional que soporta el segundo metatarsiano origina movilidad
sesamoideos, y (3) engrosamiento del cuerpo del segundo metatarsiano excesiva en su base y distensión de los ligamentos, las cápsulas y los múscu-
(fig. 6-11 ). los que participan en la articulación del primer metatarsiano con el segun-
do, y con el primer cuneiforme. Se forman callos por debajo de los meta-
tarsianos segundo y tercero a raíz del descenso del arco transverso.

Tratamiento
El tratamiento consiste en crear una "plataforma" por debajo del primer
metatarsiano, que soporte el peso y disminuya el que se apoya contra el
segundo metatarsiano. Las formas restantes del tratamiento del pie prono
también están indicadas para el síndrome de Morton.
Cabe diferenciar entre el síndrome de Morton (Dudley Morton) y la
metatarsalgia de Morton (Thomas G. Morton). Esta última es básicamente

Engrosamiento de la
Cortedad del
primer metatarsiano
CD1 una neuralgia resultante de una neoplasia interdigital, es decir, el engrosa-
miento fibroso del nervio digital, usualmente entre el tercero y el cuarto
diáfisis del segun,~d::_o-~~+--t-tí--r metatarsianos, y se le analiza en el capítulo 11 (fig. 11-3).
metatarsiano Sesamoideos desplazados{:;\
0
0 hacia atrás
FRACTURA POR MARCHA
Hipermovilidad entre las f'J\ Diagnóstico
bases de los metatarsianos \.V La fractura por marcha es una fractura por esfuerzo de un metatarsiano;
primero y segundo
el síntoma característico es el dolor, que frecuentemente surge después de
una caminata larga. Son poco comunes los antecedentes de lesiones vio-
lentas, lo cual dificulta el diagnóstico. El trastorno consiste en una fractu-
ra apenas visible del cuerpo del segundo o el tercer metatarsianos sin des-
plazamiento de los fragmentos. Suele no advertírsele en la radiografía
inicial, pero más tarde la formación del callo de la fractura es observable
en la radiografía (fig. 6-12) y ello permite confirmar el diagnóstico.
En cuanto a los signos clínicos, hay sensibilidad anormal en la parte
media de la diáfisis del metatarsiano afectado, y la flexión o la extensión
de los dedos desencadena dolor, que cede con el reposo y el no apoyar
peso y regresa con la actividad física. El apoyo de peso en forma repetida
origina tumefacción y rubor en el sitio dé fractura. Cabe señalar que en el
supuesto de que la anamnesis no aporte antecedentes de traumatismo y en
Fig. 6-11. Cortedad del primer metatarsiano: s(ndrome de (Dudley) Morton. Esta va-
riante de metatarsalgia consiste en: (1) cortedad anormal del primer metatarsia- la radiografía no se observe fractura alguna, la aparición de callo en la ra-
no; (2) desplazamiento de los sesamoideos hacia atrás; (3) movilidad excesiva del diografía hará pensar en un sarcoma.
primer metatarsiano en su base, y (4) engrosamiento del cuerpo del segundo me-
tatarsiano a resultas del peso excesivo que soporta este hueso. Por lo general se Tratamiento
sienten el dolor y la sensibilidad anormal en la base de los primeros dos metatar- El tratamiento de la fractura por marcha consiste en el alivio de los sínto-
sianos y la cabeza del segundo.
mas, ya que cura por sí sola. Se colocará un vendaje enyesado para cami-
nar durante cuatro semanas, a fin de aportar alivio, si el dolor es intenso.
138 Trastornos dolorosos del pie (Capítulo 6) Trastornos dolorosos del pie 139

Antepie normal

Fractura inicial
¡¡¡¡;;_~....._ ___ del grosor de
un cabello

Callo de

Cabezas de los
metatarsianos
prominentes

fig. 6-13. Pie cavo, el cual presenta un arco longitudinal de altura excesiva con su
vértice en la articulación escafoidocuboidea, además de cortedad anormal del
pie, cabezas de los metatarsianos prominentes y dedos en garra; esto último re-
sulta de la contractura de los extensores de los dedos. Las falanges distales están
flexionadas y hay luxación de las articulaciones metatarsofalángicas. La 1ínea
punteada (que corresponde al suelo), y los huesos no sombreados, son los relati-
vos al pie normal, para fines de comparación

Fig. 6-12. Fractura del segundo metatarsiano por marcha. Es frecuente que no se
observe la fractura inicial en la radiografía usual, o que aparezca en ella como bezas de los primeros, con el Sl1rgimiento de callos. Además, por la gran
una fractura tan delgada como un cabello. Sin embargo, pasadas tres semanas de convexidad del arco, los ligamentos extensores presentan acortamiento
dolor, hinchazón y sensibilidad anormal es advertible radiográficamente el callo, causante de dorsiflexión de las-Talánges ·¡:;roxiñú:tles,_ al tiempo que las dis-
indicativo de reparación de la fractura. El desplazamiento de los fragmentos es
tales están en flexión plantar y ello da -origen_a_fa posición de qedos en
raro.
garra. Por último, se forman callos en el dorso de los dedos y bajo las ca-
bezª~_fle los metatarsianos, al tiempo que son frecuentes las luxaciones de
PIE CAVO las articulaciones metatarsofalángicas y el antepie usualmente no es fle-
xible.
El pie cavo, al que también se denomina pie en garra, pie arqueado o hue- El pie cavo con arco de gran altura suele estar exento por completo de
co (fig. 6-13) es aquél en que el arco longitudinal está anormalmente alto. síntomas, que en todo caso consistirán en presión sobre las cabezas de los
Esto último origina acortamiento del pie, y la oblicuidad de los metatar- metatarsianos o fatiga excesiva al caminar o estar parado. El tratamiento
sianos respecto del suelo conlleva incremento de la presión sobre las ca- del pie cavo leve y sintomático consiste en zapatos de ajuste adecuado,
140 Trastornos dolorosos del pie (Capítulo 6)

tacón bajo y una barra metatarsal (ver fig. 6-6). Se recomiendan los ejer-
cicios para el estiramiento de los extensores y flexores de los dedos. Las
intervenciones quirúrgicas de los tejidos blandos, como la fasciotomía CAPITULO
plantar o el trasplante de tendones, usualmente no tienen éxito, y en los
casos graves y sintomáticos suelen requerirse varias osteotomías para co-
rregir la forma del pie.
7

RESUMEN
El pie en la artritis reumatoide
Es evidente que hay muchas otras causas de dolor en el pie adulto a las
que no se puede analizar de manera íntegra en este texto. Incluirían las ARTRITIS REUMATOIDE
fracturas, luxaciones, neoplasias e infecciones, entre otras, cada una de las
cuales requiere un análisis detallado y específico que corresponde a los Se hace énfasis en las manifestaciones generalizadas de la artritis reumatoi-
. numerosos textos disponibles para el médico interesado. de, particularmente en las afecciones de la mano y el resto del miembro
superior, pero no se presta igual atención al pie. El ataque a este último en
la artritis reumatoide es doloroso e incapacitante.
En este capítulo no analizaremos las causas y el diagnóstico de la artri-
tis reumatoide, respecto de lo cual abunda la inform,ación en la literatura.
El capítulo estudia únicamente la afección del pie y el tobillo.

Sinovitis
A continuación se estudia el mecanismo de la sinovitis, la afección de los
tejidos articulares y su relación con diversas articulaciones del pie. Se con-
sidera actualmente que el trastorno comienza como una reacción inmuni-
taria del tipo antígeno-anticuerpo con la invasión de la zona afectada por
los leucocitos polimorfonucleares, que atacan al carh1ago y liberan enzi-
mas lisosómicas causantes de la sinovitis y la degeneración del carh1ago.
La reacción inflamatoria sinovial da por resultado la formación de tejido
de granulación, con lo que aumenta la erosión del carh1ago, al tiempo que
la resorción de este último por los lisosomas y su invasión por el tejido
granular representan la base del mecanismo de la artritis reumatoide en las
articulaciones.
El carh1ago varía en cuanto al sitio de invasión y lesión, y por lo tan-
to, el tipo de articulación afectada (fig. 7-1 ). El daño al cart11ago articu-
lar es menor en su vértice, en el punto en que hace contacto con el car-
h1ago opuesto; alcanza su nivel medio periféricamente, en la zona de
contacto con la membrana sinovial, y llega al máximo en el sitio en que la
membrana sinovial se pliega sobre si misma.

141
142 El pie en la artritis reumatoide (Capitulo 7) El pie en la artritis reumatoide 143

Fig. 7-2. Formación de vellosidades en la artritis reumatoide. (A) Las vellosidades


(pannus) recubren al cartílago periférico y lo destruyen, mientras que en B so-
cavan al propio cartl1ago e invaden el espacio entre él y el hueso subcortical.

rior ruptura de los tendones de los músculos peroneos, tibiales anterior y


posterior y extensores de los dedos. Por otra parte, si la inflamación sino-
vial del seno del tarso es de intensidad suficiente, la compresión de fibras
nerviosas en él suele originar isquemia nerviosa y la neuropatía concomi-
tante. Este trastorno se analiza en el capítulo 9, Trastornos dolorosos del
tobillo. La capa de colágeno de las fibras musculares suele experimentar
degeneración inflamatoria acompañada de atrofia, contracciones y fibro-
Fig. 7-1. Artritis reumatoide: Sitios articulares involucrad?s. (A~ El ~año may~r se sis. Esta contractura de los músculos periarticulares, combinada con la fi-
presenta en los sitios de compresión directa. (B) El pliegue ~1.nov1al es el s1t1~ _de brosis capsular intraarticular, es a veces causa de rigidez articular.
mayor lesión. (C) El pliegue sinovial sobre el cartJ1ago es el s1t1o de mayor les1on. Los músculos intrínsecos sufren hinchazón durante la etapa aguda del
trastorno, con lo cual fuerzan la separación de los dedos. La fibrosis y la
contractura de los músculos con frecuencia origina los dedos en garra, es
La inflamación más intensa con formación de vellosidades tiene lugar decir, la hiperextensión de la falange proximal con flexión compensatoria
en los pliegues periféricos. Las radiografías de enfermos de artritis reuma- de la distal. La separación original de los dedos, y de su posición en garra,
toide en etapas tempranas muestra la erosión de las articulaciones en estos hace que las cabezas de los metatarsianos soporten peso adicional y suJja
sitios. Las vellosidades invasoras se reproducen al grado de que pueden lle- metatarsalgia. Por último, suele aplanarse o incluso invertirse el arco trans-
gar a socavar por completo al cart11ago, al tiempo que ~annus suprayace.n- verso formado por los metatarsianos, con lo cual aumenta el peso que so-
te llega a recubrir y erosionar por completo la superficie del cart11ago (flg. portan las cabezas de los metatarsianos segundo a cuarto y se incrementa
7-2). el dolor (ver apartado de metatarsalgia en el capítulo 6, Trastornos dolo-
La cápsula articular y su ligamento también resultan invadidas por la rosos del pie en el adulto).
membrana sinovial inflamada y se estiran, con lo que permiten la subluxa- La osteoporosis es frecuente en la artritis reumatoide, incluso si no se
ción 0 la luxación de la articulación. En el pie suele haber invasión Y ulte- trata esta última con esteroides, y ello entraña complicaciones mecánicas.
144 El pie en la artritis reumatoide (Capitulo 7) El pie en la artritis reumatoide 145

Son comunes la vasculitis reumatoide, causante de isquemia subcutánea o La contractura en flexión de la cadera queda compensada por la fle-
cutánea y catabolia cutánea, y la neuropatía reumatoide, que origina dis- xión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo. Es indispensable evaluar la
minución sensorial, y con ella, úlceras tróficas. El médico que examina al marcha en cada una de las articulaciones. La rodilla generalmente asumirá
enfermo de artritis reumatoide debe, además de verificar los cambios ocu- las posiciones vara o valga cuando la cadera está en rotación externa o in-
lares y renales, examinar los pies en búsqueda de cambios vasculares, óseos terna, al tiempo que el tobillo y el pie también adquieren posturas o mo-
y del funcionamiento de los nervios periféricos. vimientos compensatorios que suelen no ser benéficos. La pronación o la
supinación anormales del pie suelen ser primarias y ejercer efectos en la
rodilla y la cadera. Sin importar cuál sea la articulación afectada, se pres-
SIGNOS CLINICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE cribirá un tratamiento agresivo a la brevedad posible. Son necesarias la
evaluación completa del miembro inferior y la corrección ortésica o qui-
Los cambios de las articulaciones metatarsofalángicas acompañados de rúrgica de todos los fac tares.
metatarsalgia son con frecuencia un signo temprano de la artritis reuma-
toide, y sus causas son numerosas. Los músculos intrínsecos se hinchan
cuando la sinovitis origina la abertura del antepie y se contraen al surgir
los dedos en garra como resultado de la fibrosis. El pie adquiere la posi-
ción prona como resultado de fatiga del tibial anterior, al tiempo que los
extensores de los dedos originan dorsiflexión con eversión y pronación
mayor, así como exposición de las cabezas de los metatarsianos. Los cam-
bios reumatoides también suelen afectar a la rodilla, con lo cual se incre-
menta todavía más la pronación del pie, al adquirir la posición valga. El
diagnóstico temprano de la pronación incipiente y la predisposición a la
metatarsalgia se basará en la evaluación mecánica completa del miembro
inferior y la prescripción de medidas correctivas, aspectos que se enume-
raron en el apartado relativo al pie prono, en el capítulo 6.
Es interesante señalar que la articulación del tobillo resulta afectada
en menor grado que el pie, y su afección es menos incapacitante; la mem-
brana sinovial del tobillo no es tan voluminosa como la del pie, por lo que
la sinovitis no reviste en ella tanta importancia. El cambio de las articula-
ciones del tarso suelen originar disminución de la flexibilidad y, con ello,
la articulación tibioperoneoastragalina queda bajo mayor tensión. Es in-
dispensable la evaluación cuidadosa y específica de las articulaciones as-
tragalinas en cuanto a su movilidad o afección, a efecto de identificar el
arco de movimiento en el tobillo.
El dolor y el trastorno funcional suelen aparecer en las articulaciones
del tarso y causar pie plano pronado o pie cavo, rígidos y dolorosos. El
examen clínico de la movilidad de cada articulación aunado a las radiogra-
fías posibilita el diagnóstico de estos cambios.
No está de más señalar la necesidad de evaluar al pie del paciente de
artritis reumatoide en cuanto a su relación con el miembro inferior com-
pleto, ya que cada parte de este último (cadera, rodilla, parte posterior del
pie y ante pie) ejerce efectos en las demás.
Anormalidades dolorosas de los dedos 147

CAPITULO

8
Desplazamiento de
¿LJ.\normalidades dolorosas los sesamoideos
hacia afuera

de los dedos primer


metatarsiano

JHALLUX VALGU§

El hallux valgus es la deformidad dolorosa más común del dedo "gordo", Y


consiste en la desviación lateral de la falange proximal, sobre el primer
metatarsiano. Por lo general se atribuye este padecimiento al uso de zapa-
tos puntiagudos de tacón alto en personas con cortedad del primer meta-
tarsiano. En el lenguaje común, el hallux valgus sintomático se denomina
"juanete?', y estos términos se emplean en forma indistinta.

Diagnóstico
El trastorno que nos ocupa presenta tres características: (1) la desviación
del dedo "gordo" hacia el segundo; (2) el agrandamiento de la porción in- Fig. 8-1. Hallux valgus que, en esencia, es una subluxación de las dos falanges del de-
tema de la cabeza del primer metatarsiano y (3) la inflamación Y el engro- do "gordo" en dirección externa. El primer metatarsiano se desvía en dirección
samiento de las paredes de la bolsa sobre la cara interna de la articulación vara, y sus dos sesamoideos se desplazan hacia afuera. Son estos los cambios ar-
(fig. 8-1). Este padecimiento es más frecuente en las mujeres de edad ticulares y óseos principales que caracterizan al hallux valgus.
avanzada con antepie ancho, arco transverso aplanado y pie prono; es fre-
cuente que el dedo "gordon cruce por encima del segundo dedo {fig. 8-2).
lo normal, y ello permite que la primera falange se desvíe hacia afuera (fig.
Pato génesis ,8-3A ), al tiempo que el desequilibrio muscular del pie tirará de la falange
Son muchos los factores causales del hallux valgus. Así, los suelen ser con- hacia afuera, en parte gracias a la ineficacia del abductor del dedo "gordo"
génitos que predisponen a la deformidad en etapas avanzadas de la vida, o (fig. 8-3C).
haber cortedad del primer metatarsiano y su posición vara como secuela El uso de zapatos puntiagudos de tacón alto entraña una mayor pro-
del varo del primer metatarsiano (ver fig. 5-15) en la niñez; esto último nación resultante del peso corporal adicional y la debilidad de los múscu-
resultaría de oblicuidad del primer cuneiforme, lo cual modifica el ángulo los intrínsecos, con lo que el primer dedo se desvía cada vez más en senti-
de la primera articulación tarsometatarsiana (fig. 8-3A). Por otra parte, do externo. Esto último también ocurre con los tendones del flexor y el
en algunos sujetos la cabeza del primer metatarsiano es más convexa que extensor propios del dedo "gordo", y los sesamoideos, y todos ellos ejercen
tracción sobre dicho dedo y acentúan su posición valga (fig. 8-3B). Son
146

~.!
148 Anormalidades dolorosas de los dedos ( Cap(tulo 8) Anormalidades dolorosas de los dedos 149

Dedo segundo por


debajo del dedo "gordo"

Bunio

Oblicuidad de la
articulación Flexor corto del
metatarsofalángica dedo "gordo"

Aductor del
dedo "gordo"
(fascículos
transverso y
oblicuo)

Fig. 8-2. Pie con hallux valgus y bunio. El pie con hallux valgus notable tiene antepie e
amplio y arcos transverso y longitudinal aplanados. El dedo "gordo" en posición
valga cruza por debajo o arriba del dedo segundo, en el que suele surgir dedo en
martillo. Por lo común está hinchada e inflamada la bolsa que recubre a la hiper-
trófica cabeza del primer metatarsiano.

Fig. 8-3. Conceptos relativos a la causa del hallux valgus. Se considera que las causas
más probables del trastorno son: (A) la convexidad excesiva de la cabeza del pri-
muchos los factores que contribuyen al hallux valgus, sea en forma directa mer metatarsiano, lo cual permite la subluxación de la falange hacia afuera, al
tiempo que la oblicuidad de la carilla articular del primer cuneiforme posibilita
o indirecta. la desviación del primer metatarsiano hacia adentro, es decir, el surgimiento del
varo del primer metatarsiano; (B) El flexor corto del dedo "gordo" y el flexor co-
Tratamiento mún de los dedos, en la cara plantar, y el extensor propio del mismo dedo, en el
El tratamiento del hallux valgus será diferente en cada caso, y dependerá dorso, cumplen la función de una cuerda de arco al tener lugar la desviación de
de la edad del paciente, el grado de deformidad y la intensidad y la dura- las falanges hacia afuera, y (C) el desequilibrio de los músculos intrínsecos del
pie, por virtud del cual se ejerce tracción excesiva sobre los aductores, que se
acortan, al tiempo que los abductores adquieren mayor fuerza y se alargan.
Anormalidades dolorosas de los dedos 151
Anormalidades dolorosas de los dedos (Capitulo 8)
150

ción de los síntomas atribuidos al trastorno. Muchos pacientes con defor- ~ A ~ 2j;, ~
midad importante son asintomáticos.
Es usual que haya antecedentes familiares cuando el hallux valgus sur-
ge antes de los veinte años de edad, y en tales casos el tratamiento es con-
o~ Bo ~ (jn:,\!...-<'
\,.·.·IJ:/:L
,· . _ ~·. ·i tercera parte
Amputación
~ proximal de la
..,·_·,•.··.··.,·····.'_._·.·.·.·{ de la
/};( \ primera falange
servador y consiste en ejercidos con el uso de zapatos ortopédicos para la '.i·;> ., Bunionectomía
corrección del pie plano y en pronación (ver el apartado Tratamiento del
pie prono, en el capítulo 5). Es común el uso de una férula estabilizadora
durante la noche (fig. 8-4 ), e indispensable el de zapatos sin tacón en am-
bos sexos además de que suele formarse intencionadamente por presión
o corte u~ pequeño hueco en el sitio del bunio. Se prefiere la operación
de McBride cuando está indicada la intervención quirúrgica, aunque con
ella se corrige de inmediato la deformidad y se previene la tendencia a que
recurra el trastorno, todo ello mediante trasplante de tendones (fig. 8-5).

KELLER

¡ Tracción sobre
1: el dedo "gordo" en
¡: dirección interna
Fig. 8-5. Operaciones de McBride y Keller para el hallux valgus. La operación de

k McBride consiste en el corte del bunio, el pliegue de la cápsula sobre la cara in-
terna de la cabeza del metatarsiano y la transferencia del tendón abductor con-
junto, de la base de la falange proximal a la cara externa de la cabeza del meta-
tarsiano, con lo que dicho grupo muscular ejercerá tracción sobre la cabez; en
sentido externo y no subluxará a la falange. Keller secciona el bunio, amputa la
Sujeción del metatarsiano tercera parte proximal de la falange homónima y corta las inserciones musculares
ante pie de esta última, con lo que se retraen los sesamoideos y se acorta el dedo "gordo".

El paciente de be seguir al pie de la letra las instrucciones relativas a los


ejercicios correctivos y al uso de zapatos adecuados, después de la inter-
vención.
El tratamiento más satisfactorio del hallux valgus en la edad avanzada
es el conservador, lo cual incluye el uso de zapatos ortopédicos con los
que se impide que las partes protuberantes del pie estén sujetas a presión.
Se debe corregir con cuidado la pronación del pie fijo en la edad avanzada,
ya que las deformidades se resisten al tratamiento. Se considera que el
hallux valgus en la edad madura es un trastorno consecutivo a la distensión
y el aplanamiento del arco longitudinal, acompañado del pie desplegado y
el aplanamiento del arco transverso, por lo que la restauración de estos
arcos suele aportar alivio; los ejercicios especiales, los soportes de arco y
fñg. 8-4. Férula nocturna para el hallux valgus juvenil.
152 Anormalidades dolorosas de los dedos (Capítulo 8) Anormalidades dolorosas de los dedos 153
los zapatos ortopédicos siempre precederán a la intervención quirúrgica.
Cabe señalar que el análisis de las operaciones y sus ventajas rebasa el enfo·-
que de este texto, pero en la fig. 8-5 se muestran dos de ellas, a manera
de ejemplo.

HALLUX RIGIDUS

El hallux rigidus ocupa el segundo lugar, en cuanto a su frecuencia, entre Hallux


los trastornos dolorosos de los dedos del pie. La falta de flexibilidad de la rigidus
articulación metatarsofalángica del dedo "gordo" imposibilita la dorsifle-
xión de tal dedo, y con ello obstaculiza el despegue uniforme del pie, du-
rante la marcha. Bajo circunstancias normales tiene lugar la dorsiflexión
(extensión) del dedo en cuestión con cada paso, por lo que la limitación
del movimiento en esta articulación suele ser causa de dolor. No se requie-
re tratamiento del dedo rígido cuando no presenta síntomas, que sólo
surgen en la rigidez parcial y, una vez que se completa la fusión, suele de-
saparecer el dolor.

Diagnóstico Hallux rigidus


Es frecuente que el enfermo de hallux rigidus se queje de dolor en otras
partes del pie, como resultado de sus intentos por evitar la tensión del de-
do "gordo". Así, desvía el peso al borde externo del pie para evitar el mo-
vimiento de este dedo, y coloca al pie en aducción e inversión para no apo-
yar la cabeza del quinto metatarsiano durante la marcha. Esta es una for-
ma muy cansada de caminar, y surgen síntomas de presión bajo las cabezas
de los metatarsianos externos y en la primera articulación metatarsofalán-
gica, cuya participación en la marcha no es factible eliminar por completo.
Fig. 8-6. Hallux rigidus. El dedo "gordo" no se flexiona al tener lugar el despegue de
Tratamiento los dedos durante la marcha, a raíz de lesión de la articulación metatarsofalángi-
El tratamiento del hallux rigidus conlleva el uso de un zapato con porción ca, Y cada paso se acompaña de dolor. El tratamiento consiste en evitar que el
dedo se vea sujeto a tensión, por lo que se coloca una placa de acero en la suela
anterior ancha, que permita la aducción y que tenga altura suficiente para del zapato para impedir el encorvamiento y una barra de mecedora para posibili-
permitir que el pie entero se mueva dentro de él. La colocación de un aco- tar la marcha indolora.
jinamiento retrometatarsal en el primer metatarsiano la eleva e impide la
dorsiflexión del dedo "gordo". Cabe señalar que la colocación de una barra
metatarsal fuera del zapato con una base giratoria adecuada facilita la DEDOS EN MARTILLO
marcha, al tiempo que la de una placa de acero en la suela impide la defor-
mación del zapato por flexión (fig. 8-6). La intervención quirúrgica para Diagnóstico
el hallux rigidus usualmente consiste en la resección de la articulación y El dedo en martillo es una deformidad fija en flexión de las articulaciones
el remo.delamiento de la cabeza del metatarsiano. interfalángicas que si bien afecta a cualquier dedo, más comúnmente co-
rresponde al segundo, Este trastorno conlleva dorsiflexión de la falange
154 Anormalidades dolorosas de los dedos (Capítulo 8) Anormalidades dolorosas de los dedos 155

proximal y flexión de las falanges media y distal (fig. 8- 7); esta última a estiran. Algunos autores lo denominan "dedo en mazo" cuando la defor-
veces tiene disposición horizontal, pero usualmente está dirigida en senti- midad consiste en flexión de únicamente la falange distal.
do descendente. Suelen formarse callos en su punta así como en el dorso El dedo en martillo a veces es congénito, en cuyo caso afecta a más de
de las articulaciones interfalángicas flexionadas, como resultado de la pre- un dedo y se vincula con otras deformidades congénitas del pie. La varie-
sión contra el zapato. dad adquirida es más común, y usualmente afecta a pies pronos y resulta
Son frecuentes las subluxaciones de la falange proximal en los casos de uso de zapatos demasiado chicos o medias elásticas muy apretadas, de
graves de dedo en martillo; las cápsulas y los tendones de las superficies talla incorrecta. Por otra parte, el dedo segundo con frecuencia asume de-
flexionadas entran en contracción, mientras que los del lado opuesto se do de martillo en los enfermos de hallux valgus, conforme el dedo "gordo"
cruza por debajo o arriba de él (ver fig. 8-2). Por último, suele surgir dedo
en martillo después de intervenciones quirúrgicas para el tratamiento del
hallux valgus o el hallux rigidus en que se seccionen los tendones de los
flexo res.

Tratamiento
Es parte importante del tratamiento del dedo en martillo el no ejercer pre-
sión sobre las articulaciones protuberantes, usando para ello zapatos de
ajuste adecuado. La protección de estas últimas resulta factible mediante
corte y el ajuste adecuado de acojinamientos, o gracias a la deformación o
el corte del zapato en el punto de posible surgimiento del callo. La defor-
mación del zapato se efectúa con una horma de zapatero. Cabe señalar que
en caso de deformaciones graves se requieren "zapatos especiales" hechos
a la medida.
El estiramiento manual de los tejidos contraídos de los dedos flexiona-
dos pocas veces es eficaz y, cuando la deformidad es incapacitan te, s~ele
estar indicada la operación para fusionar a los dedos en una posición rec-
ta. Por otra parte, diversos autores consideran a los trasplantes de tendo-
nes como el tratamiento a seguir en los jóvenes, antes de que los cambios
sean irreversibles, lo cual consistiría en el trasplante de los tendones fle-
xores a las caras extensoras de los dedos. Este método es factible sólo en
los tres dedos internos, ya que su trasplante al dedo "gordo" originaría su
rotación y, con ella, una deformidad tan problemática como el dedo en
martillo.
Los padres de niños muy pequeños frecuentemente expresan su preo-
cupación por el hecho de que un dedo cruce por encima o debajo del ad-
Estirados
yacente,. lo cual es frecuente en el dedo quinto respecto del cuarto. Es
más conveniente no administrar tratamiento alguno, excepto el uso de
fig. 8-7. Dedo en martillo, que por lo regular es una deformidad en flexión de la zapatos correctos. Por otra parte, resultan benéficas las tenotomías y cap-
articulación interfalángica acompañada de contracción de la cápsula y los tendo- sulotomías cuando surgen síntomas, y cabe señalar que los familiares del
nes sobre la cara cóncava, frecuentemente con subluxación. Es usual que la falan-
ge proximal esté en extensión, mientras que la distal está flexionada y es móvil.
paciente por lo general rechazan la amputación del dedo quinto.
La presión y la fricción dan por resultado la formación de callos dolorosos.
Trastornos dolorosos del talón 157

CAPITULO

9
Artritis
Trastornos dolorosos del talón

Son muchas las razones para clasi(icar al dolor del talón bajo una de las
siguientes categorías: (1) el que surge de los tejidos posteroinferiores del Epifisitis juvímil o
Enf. de Sever
talón; (2) el que nace en los huesos y las articulaciones del propio talón, Cojinete adiposo
y (3) el dolor referido de otras áreas.
Contractura de Dupuytren Espolón

FASCITIS PLANTAR Fig. 9-1. Sitios de dolor en la región del talón.

El dolor que se siente debajo del talón es en la mayor parte de los casos
resultado de fascitis plantar, acompañada o no de "espolón calcáneo". Es cia del espolón sea una coincidencia, ya que es frecuente en pacientes
común en las personas cuyo trabajo conlleva estar parado o caminar du- asintomáticos y no lo es en los que sí padecen síntomas. Por añadidura
rante mucho tiempo, particularmente cuando el sujeto no ha estado acos- cabría atribuir el dolor a la bursitis infracalcánea, por debajo del origen de
tumbrado a tales actividades; reviste mayor frecuencia en el pie prono, en la aponeurosis; a periostitis traumática o al desgarro de algunas de las fi-
que el arco longitudinal está aplanado; surge en muchos casos después de bras que se insertan en el hueso.
reanudar la ambulación en forma consecutiva al reposo total, y los hom- El tratamiento tiene como finalidad aliviar la presión del peso corpo-
bres son más susceptibles a él que las mujeres. ral; el elevar el talón 8 mm permite librar al calcáneo de la tensión a que lo
El espolón es una prominencia ósea que surge en un punto de origen somete el tendón de Aquiles, y la tensión también disminuye en la apo-
de la aponeurosis plantar, en el calcáneo. Suele extenderse en forma trans- neurosis por virtud de la flexión plantar del antepie .. Suele colocarse bajo
versa por toda la cara plantar de dicho hueso, y se le considera un fenóme- el talón un acojinamiento de hule espuma con un hoyo en el centro, o
no de osificación y calcificación resultantes de la tracción que ejerce la perforar la suela del zapato en el sitio en que se asienta el talón y cubrir
aponeurosis sobre el periostio, y usualmente es indolora. el hoyo con hule espuma.
La molestia principal es el dolor y la sensibilidad anormal por debajo Las inyecciones de cortisona y lidocaína en la zona dolorosa resultan
de la porción anterior del talón, que con frecuencia se irradia a la planta eficaces; suele administrárseles directamente en el área a través del paquete
del pie. El examen permite identificar un punto de hiperalgesia profunda adiposo del talón, ó meter la aguja en este último desde las caras interna o
en el borde anterointerno del calcáneo, punto de origen de la aponeurosis externa (fig. 9-2). Se inyecta en el sitio de hiperalgesia máxima, y pocas
plantar (fig. 9-1). Por otra parte, las radiografías a veces no muestran veces son necesarias más de tres inyecciones semanales para lograr el ali-
anormalidades, mientras que en otras se aprecia el espolón característico, vio. Cabe señalar que es factible el uso separado o combinado de las medi-
que sobresale del calcáneo en sentido anterior. Es probable que la presen- das recién señaladas, y es poco frecuente recurrir a la extirpación quirúrgi-
ca del espolón y al desprendimiento de la aponeurosis plantar, de su origen
156 posterior. Muchos autores señalan elevados fudices de recurrencia postope-
ratoria, que algunos niegan.
158 Trastornos dolorosos del talón (Capítulo 9) Trastornos dolorosos del talón 159

biques fibrosos. Estos tejidos poseen en los jóvenes elasticidad que les per-
mite fungir como "amortiguadores de impactos", pero tal elasticidad dis-
minuye como resultado de la edad y del peso corporal que debe soportar
el calcáneo, no acojinado. Esto último origina dolor y, si no se trata el
trastorno, da por resultado la formación de cicatrices y la calcificación del
calcáneo. Cabe señalar que la tensión aguda sobre el cojincillo suele entra-
ñar la ruptura o la distensión de los compartimientos y la pérdida tempo-
ral de su capacidad de compresión.
El dolor del cojincillo calcáneo por lo general desaparece por sí solo y
responde al alivio de la presión mediante la introducción de un acojina-
miento de hule espuma para el talón, semejante al descrito en el tratamien-
to del espolón, o al elevar el talón para transferir el peso a porciones más
anteriores del pie. La inyección de 5-1 O ml de lidocaína bajo el cojincillo
suele aliviar los síntomas.

CONTRACTURA DE DUPUYTREN

La contractura de Dupuytren, semejante a la que surge en la palma de la


mano, es un trastorno que afecta a la fascia plantar (fig. 9-1 ), y conlleva
el surgimiento de nódulos firmes y lobulados que parecen fusionarse con
la fascia. Los nódulos por lo general surgen en la edad madura, al parecer
con mayor frecuencia en los epilépticos.
Estos tumores son fibrosos, y su análisis histopatológico muestra que
los componentes celulares son fibroblastos proliferantes a los que suele
confundirse con fibrosarcoma. Los tumores se adhieren a la piel pero no
originan signos de inflamación, crecen lentamente y sus síntomas son me-
cánicos. El tratamiento consiste en la extirpación de la masa completa y
de la porción de fascia afectada. A semejanza de las lesiones de la palma de
Fig. 9-2. Técnica de inyección en los enfermos de fascitis plantar. Es factible inyectar
la mano, son frecuentes las recurrencias pero el padecimiento es benigno.
en el punto de hiperalgesia máxima de fascia plantar, a través del cojinete adiposo
del talón. Esta es el área de inserción de la fascia plantar en el calcáneo. Por otra
parte, también se puede llegar a él desde las caras lateral o interna del pie, aun-
que este método es menos preciso. PARATENDINITIS DEL TENDON DE AQUILES

La inflamación de los tejidos paratendinosos suelen ser causa de dolor en


DOLOR DEL COJINETE ADIPOSO CALCANEO la cara posterior del talón, en la zona de inserción del tendón de Aquiles
(fig. 9-1 ). El término de tenosinovitis es incorrecto cuando se aplica a
El dolor a veces se generaliza a todo el cojincillo calcáneo, en vez de ser este trastorno, ya que el tendón de referencia no posee vaina sinovial, y la
local como en la fascitis plantar. Este cojincillo está compuesto por tejidos inflamación ataca al tejido conectivo laxo que lo rodea, conocido como
adiposo y fibroso elástico incluidos en compartimientos separados porta- paratenón.
160 Trastornos dolorosos del talón (Capitulo 9) Trastornos dolorosos del talón 161

La causa de este padecimiento es usualmente traumatismo o tensión. años de edad que llevan una vida muy activa, y es resultado de la disten-
La manipulación del tendón por parte del examinador se acompaña de hi- sión aguda o crónica del tendón de Aquiles sobre la apófisis posterior del
peralgesia generalizada, y el aspecto del tendón usualmente es normal pero calcáneo, que todavía no se ha fusionado. Se ha clasificado a este trastor-
con algo de engrosamiento. A veces presenta hinchazón y distensión, y se no entre los síndromes de osteocondrosis general, que incluirían la enfer-
observan crepitaciones durante los movimientos, al tiempo que la carrera, medad de Legg-Calvé-Perthes, que afecta a la cadera, y la enfermedad de
los saltos o el baile, que conllevan estiramiento del tendón de Aquiles, Osgood-Schlatter, de la tuberosidad de la tibia, y cabe considerarla una
son causa de dolor. lesión por tracción.
El tratamiento consiste en la inmovilización del tobillo en un vendaje Cabrá pensar en epifisitis del calcáneo cuando el adolescente se queje
enyesado por debajo de la rodilla durante cuatro semanas. La inyección de dolor y sensibilidad anormal en la parte posterior del talón, por debajo
profunda de cortisona en el tendón suele producir alivio, ya que el líquido de sitio de inserción del tendón de Aquiles. Es frecuente que el trastorno
inyectado quizá entre en la bolsa retrocalcánea inflamada, en que suele lo- sea bilateral, que la marcha sea del todo indolora y que la única molestia
calizarse la causa del dolor. En algunos casos se requiere la extirpación qui- sea la sensibilidad anormal al tacto p la presión. El uso de zapatos suele
rúrgica del tejido conectivo o de la bolsa inflamados. desencadenar el dolor, por lo que es común que haya inflamación en el
área, y cabe mencionar que el dolor se agrava al pararse sobre las puntas
de los pies o correr.
BURSITIS CALCANEA POSTERIOR
Las radiografías por lo general no revisten utilidad para el diagnóstico.
La "fragmentación" que se observa en la epífisis no difiere en gran medida
El dolor y la sensibilidad anormal de la cara posterior del talón y el tejido
subcutáneo de la zona son particularmente frecuentes en las mujeres debi- de la advertible en un talón normal a dicha edad, pero el cuadro clínico se
do a la bursitis postcalcánea, que es la inflamación de la bolsa situada en- complementa con la fragmentación unilateral por condensación ósea de la
tre el tendón de Aquiles y la piel (ver fig. 9-1). Este padecimiento por lo epífisis, lo cual confirma el diagnóstico.
general resulta de la fricción por uso de zapatos de ajuste inadecuado, y El tratamiento es sintomático; el tratamiento desaparece por sí mismo,
y es usual que los síntomas cedan en forma espontánea. Se hará lo posible
zapatos de tacón alto. Es frecuente que sea observable a simple vista la in-
por limitar las actividades físicas dentro de los límites del dolor, hasta que
flamación de la bolsa y esta última esté llena de líquido. La irritación cró-
cedan los síntomas. Ello plantea una dificultad con los adolescentes muy
nica es causa de engrosamiento de las paredes de la bolsa de la piel supra-
yacente. activos, y los síntomas suelen persistir durante muchos meses si continúan
los traumatismos. El uso de un tacón de zapato de 8 mm de altura coloca
El examen muestra un área de inflamación y engrosamiento de la parte
al pie en la posición equina y disminuye la distensión a que se ve sometido
posterior del talón, sitio de fricción del borde superior del zapato, y es fá-
el tendón de Aquiles en su punto de inserción. Por otra parte, las mule-
cil diagnosticar la sensibilidad anormal y la hinchazón. El tratamiento co-·
tas suelen ser útiles cuando el padecimiento es unilateral, y en los casos
mienza con la prescripción de zapatos de ajuste adecuado con tacones mo-·
graves se coloca un vendaje enyesado que se extiende más arriba de la rodi-
deradamente bajos. Por añadidura, se cubre la piel engrosada con piel de
lla, de modo que esta última quede flexionada, y el pie, en la posición
toro para evitar fricción adicional, y es usual que se tenga que recortar la
equina. El pronóstico de recuperación final sin incapacidad residual, hace
parte posterior del zapato o elevar el tacón por dentro del propio zapato.
que aumente la preocupación paterna cuando persisten el dolor y la sensi-
La extirpación quirúrgica de la bolsa nunca está indicada, y es común que
bilidad anormal.
se practique el drenaje de la propia bolsa inflamada mediante aspiración
por aguja, seguida de la inyección de hidrocortisona en ella.
ROTURA DEL TENDON DE AQUILES
EPIFISITIS DEL CALCANEO
La rotura parcial o completa del tendón de Aquiles suele tener lugar en su
La epifisitis del calcáneo o enfermedad de Sever es un trastorno doloroso porción más estrecha, unos 5 cm por arriba de su punto de inserción. Es
que afecta a los adolescentes, principalmente en los varoncitos de 8-13 más frecuente en los hombres de 40-50 años, particularmente en los de
162 Trastornos dolorosos del talón (Capítulo 9) Trastornos dolorosos del talón 163

vida normalmente sedentaria que en forma súbita comienzan actividades


más intensas.
La ruptura del tendón de Aquiles ocurre en diversas formas: (1) estira-
miento adicional del tendón ya estirado a su máxima capacidad; (2) la dor-
siflexión forzada del tobillo, cuando este último está en relajamiento y no
preparado para ella, o (3) el traumatismo directo al tendón cuando este
último se encuentra a tensión.
La molestia principal es un dolor sumamente agudo en la parte inferior
de la pantorrilla, que imposibilita el caminar. El médico examinará los pies
del paciente con este último arrodillado sobre una mesa y ambos pies en
el aire. En esta posición, el pie afectado estará en menor flexión plantar
Tríceps sural
que el otro si la rotura es completa, y es frecuente que se pueda palpar un retraído
hueco en el tendón de Aquiles y retraer el vientre de los gemelos hasta la
parte superior de la pantorrilla (fig. 9-3). Además, en casos de ruptura
completa es factible la dorsiflexión del tobillo en grado mayor que el nor-
mal, no así en la ruptura parcial. La prueba de Simmond consiste en suje-
tar la pantorrilla mientras el paciente está en posición prona, con ambos
pies colgando por fuera de la mesa de examen; en un tobillo normal ten-
drá lugar flexión plantar por parte de los gemelos, mientras que en los ca- Tendón de
Aquiles normal
sos de desgarro completo del tendón el tobillo no se moverá. Por otra par-
te, el paciente que ha sufrido este último no se puede parar en las puntas Tendón desgarrado
de los pies, y es frecuente observar equimosis en la zona del talón.
El desgarro parcial generalmente se vuelve total de modo ulterior, en
cuyo caso suele ser indoloro y 'el sujeto simplemente se cae al suelo porque
pierde el apoyo en la pierna, como si hubiera tropezado. Se confirma el
desgarro completo mediante el examen.
Un grupo de médicos afirmaba que era imperativa la intervención qui-
rúrgica inmediata de los individuos con ruptura del tendón de Aquiles.
Este concepto fue refutado a principios de la década de 1970, en que algu-
nos autores señalaron índices iguales o superiores de éxito con el trata-
miento no quirúrgico. Fig. 9-3. Desgarro del tendón de Aquiles, que en la mayor parte de los casos tiene Ju-
La operación consiste en suturar el tendón y el paratenón con material gar unos 5 cm por arriba de su inserción en el calcáneo. Los músculos de la pan-
grueso. Está indicado el vendaje enyesado del pie (que llega hasta abajo de torrilla se retraen hacia el hueco poplíteo, y es frecuente que se pueda palpar un
la rodilla), con este último en posición equina leve, durante unas siete se- "hueco" en el sitio del desgarro. Por último, el paciente no se puede parar en las
puntas de los pies.
manas (varía de 6-9 semanas). El tratamiento no quirúrgico consiste en el
mismo tipo de vendaje del pie, pero con éste en flexión plantar por grave-
dad durante cuatro semanas, seguido de un nuevo vendaje con posición ambulación a lo largo de cuatro semanas o hasta que sea factible 10° de
equina más moderada y que permita la ambulación. Algunos autores pos- dorsiflexión del tobillo.
tulan el vendaje total por espacio de unas ocho semanas (7 -9 semanas). La comparación de los tratamientos quirúrgico y no quirúrgico indica
Por último, después de quitar el vendaje se usa un tacón de 2.5 cm para la que las diferencias en los resultados son mínimas, con la ventaja de que el
segundo de ellos conlleva un índice más bajo de morbilidad y no requiere
164 Trastornos dolorosos del talón (Capz'tulo 9) Trastornos dolorosos del talón 165

hospitalización. La frecuencia de restricción de actividades y de nueva rup- el reposo entraña alivio. Por último, el tratamiento conservador usualmen-
tura del tendón no ha hecho que se abogue en favor de la reparación por te es satisfactorio, aunque Íos síntomas a veces justifican la fusión quirúr-
reducción abierta, en vez de la reducción cerrada. gica.

ARTRITIS SUBASTRAGALINA FRACTURAS

A veces el sujeto siente dolor en el talón que es referido de una articula- Cabrá pensar en una fractura siempre que suija dolor del talón después de
ción subastragalina artrítica (ver fig. 9-1). La artritis de esta articulación un traumatismo. En estos términos, la fractura del calcáneo es muy común
con frecuencia es consecutiva a traumatismos que incluyen la fractura del cuando una persona cae de pie desde altura considerable. Cabe señalar que
calcáneo. El sujeto siente dolor al efectuar movimientos de la articulación hay signos característicos e indicativos de fractura (fig. 9-4). El talón
subastragalina, y las radiografías· muestran irregularidades óseas entre el presenta una altura mayor que la normal, y las zonas situadas por debajo
astrágalo y el calcáneo. Es factible desencadenar crepitaciones mediante de los maléolos, turgencia por virtud de la presencia de un exudado. La
este movimiento, y la sensibilidad anormal, por presión sobre el seno del equimosis surge más tarde alrededor del talón, y todos los movimientos
tarso, por delante del maléolo externo. Los espasmos musculares, particu- del calcáneo son dolorosos y están muy restringidos. Es indispensable to-
larmente del grupo de los peroneos, suelen representar un intento del or- mar radiografías para confirmar la presencia, el sitio y la amplitud de la
ganismo por contrarrestar los cambios artríticos de la articulación subas- fractura.
tragalina. Cabe señalar que el apoyo de peso en la zona es doloroso, y que Las fracturas del calcáneo son causa de incapacidad durante periodos
largos, y en algunos casos, de dolor e incapacidad permanentes. Suelen
acompañarse fractura por compresión de una vértebra o de avulsión de la
inserción del tendón de Aquiles, que cabe tener en mente cuando se atien-
da a un paciente con fractura del calcáneo. El tratamiento de esta última
rebasa el enfoque del libro, y le pedimos al lector que consulte la literatura
especializada acerca de la materia.

Posible desgarro
del tendón
DOLOR REFERIDO

Ausencia de los El dolor será referido a la región del talón por virtud de compresión del
huecos nervio tibial posterior y su rama calcánea, padecimiento que se analiza
posmaleolares
detalladamente en el capítulo 11 y se muestra en la fig. 11-6. El dolor
también será referido a esta región por irritación de la raíz S1 en la hernia
ancho
discal lumbar (ver fig. 11-11 ). Por último, es una molestia frecuente en
los enfermos de espondilitis reumatoide temprana, por razones que se des-
conocen.
T ALON NORMAL FRACTURA DEL CALCANEO

Fig. 9-4. Fractura del calcáneo. Cabrá sospechar de ella cuando existan antecedentes
de traumatismo; el talón parezca más ancho que lo normal, los huecos posmaleo-
lares no sean advertibles y haya equimosis en la cara plantar del talón. Además,
la inversión y la eversión del calcáneo estarán restringidas y la marcha será dolo-
rosa. La radiografía permite confirmar el diagnóstico.
Lesiones del tobillo 167

un eje central Y permanecen tensos en todo el arco de flexión plantar o


dorsiflexión.
CAPITULO
Ligamento lateral externo de la articulación tibioperoneoastragalina.
10 Este ligamento consiste en tres haces (fig. 10-1):
l. Ligamento peroneoastragalino anterior: va del extremo distal del
peroné a la base del cuello del astrágalo, en la cara lateral del mis-
mo.
Lesiones del tobillo 2. Ligamento peroneocalcáneo: cursa en sentido descendente y un
poco posterior desde el peroné hasta el calcáneo.
3. Ligamento peroneoastragalino posterior: se dirige horizontalmente
hacia atrás e inserta en la tuberosidad del astrágalo.
El esguince del tobillo es la lesión dolorosa más frecuente de la zona, y
varía desde la simple distensión de los ligamentos hasta la ruptura de los El ligamento lateral externo de la articulación tibioperoneoastraga-
mismos con o sin avulsión de los huesos en que se inserta; la forma más lina es el que resulta afectado con mayor frecuencia por las lesiones de
grave es la de fractura-luxación. El médico imprudente que diagnostica to- tejidos blandos del tobillo. La inversión forzada entraña lesión de los liga-
9
das las lesiones del tobillo como un "simple esguince alberga una sensa-
'

ción de falsa seguridad y niega al paciente el tratamiento adecuado. La


afirmación de Watson-Jones en el sentido de que "es peor sufrir un esguin-
ce del tobillo que la ruptura del mismo" se basa en el hecho de que los
miembros diagnostican y tratan los esguinces de tobillo siempre en la mis-
ma forma.
La articulación del tobillo e5tá fonnado por el estrágalo, la tibia y el
peroné, y es estable por virtud de su configuración mecánica y su soporte
ligamentoso (ver figs. 1-3 y 1-4 ). El astrágalo, no tiene inserción de
músculos, está encajado eNtre los dos maléolos y alineado directamente LIGAMENTO
PERONEOASTRAGALINO LIGAMENTO
por debajo de la tibia. La porción más ancha de este hueso queda fija entre PERONEOASTRAGALINO
POSTERfOR
los dos maléolos, de modo que no es factible su desplazamiento lateral, en ANTERIOR
la dorsiflexión, mientras que en la flexión plantar su porción angosta se
LIGAMENTO
desplaza hacia los maléolos y es posible el desplazamiento lateral (ver fig. PERONEOCALCANEO
1-5). La posición neutra y en particular la de flexión plantar, por lo tan-
to, son las que se prestan más fácilmente a la posibilidad de un esguince.
Los ligamentos laterales externo e interno de la articulación tibiope-
roneoastragalina (o de la garganta del pie) la estabilizan al tiempo que per-
miten su flexión plantar y su dorsiflexión (ver fig. 1-6). Los haces del
ligamento lateral interno presentan un eje excéntrico de rotación (ver fig. LIGAMENTO
1-7), de modo que están a tensión en la posición neutra, si bien el haz ASTRAGALOCALCANEO
posterior se relaja en la flexión plantar y las fibras anteriores lo hacen en la OJNTEROSEO

dorsiflexión. Por su parte, los haces del ligamento lateral externo tienen

166
Fig. 10-1. Ligamento lateral externo del tobillo.
168 Lesiones del tobillo (Capítulo 1 0) Lesiones del tobillo 169

mentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo acompañada de El tobillo presenta mayor inestabilidad en la flexión plantar, y es esta
desgarro, principalmente en su inserción peronea o por avulsión del extre- posición en que la inversión o la eversión forzadas entrañan estiramiento
mo del peroné. La lesión entraña inversión excesiva y, según haya desgarro de los ligamentos. Ello ocurre al correr, caminar sobre terreno desigual,
del ligamento peroneoastragalino anterior o del posterior, se podrá provo- efectuar actividades atléticas o usar zapatos de tacón alto cuando no se es-
car un movimiento de deslizamiento. tá acostumbrado a ellos.
Ligamento lateral interno de la articulación tibioperoneoastragalina: Se Cabría definir al "esguince" como la ruptura de una o todas las fibras
le da el nombre de ligamento deltoideo, y está formado por cuatro haces de un ligamento; se le considera menor cuando el número de fibras rotas
que nacen del maléolo interno, en el tobillo (fig. 10-2): no entraña inestabilidad de la articulación, y mayor en caso de que sí la
l. Haz tibioescafoideo. provoque. El arco de movimiento de inversión y eversión en los casos de
2. Haz tibioastragalino anterior (capa superficial). esguince menor de los ligamentos del tobillo no excede el normal, mien-
3. Haz tibiocalcáneo. tras que sí lo es en el esguince mayor. En este último se observa el "signo
4. Haz tibioastragalino posterior de la capa superficial del ligamento del cajón".
deltoideo.
A estos ligamentos llegan fibras nerviosas sensoriales, de modo que al
ser estirado el ligamento surge un espasmo muscular reflejo que protege a ESGUINCES POR INVERSION
la articulación contra movimiento excesivo.
Los esguinces más frecuentes son los que tienen lugar bajo stress por
inversión, en la que el pie está en flexión plantar y el ligamento lateral
externo en estiramiento. El ligamento peroneoastragalino anterior por lo
común es el afectado, mientras que el ligamento peroneocalcáneo recibirá
la fuerza de estiramiento en caso de que el esfuerzo por inversión se reali-
ce con el tobillo en ángulo recto.
La distensión es simplemente un estiramiento excesivo de ligamentos
HAZ ANTERIOR DE LA CAPA sin ruptura de sus fibras, o avulsión de estas últimas respecto de su inser-
SUPERFICIAL, HAZ
HAZ POSTERIOR DE LA
ción ósea. Suele considerársela una lesión de menor importancia, y la recu-
TIBIOASTRAGALINO
CAPA SUPERFICIAL, peración tiene lugar al cabo de unas cuantas semanas. Por otra parte, en
HAZ TIBIOCALCANEO caso de que el esfuerzo sea más intenso, suele ocurrir desgarro de las fibras
y, con ella, un esguince. Es poco frecuente que el desgarro corresponda a
~~~-HAZ TIBIOCALCANEO
POSTERIOR
la porción media del ligamento, ya que por lo general afecta a los puntos
de inserción proximal o distal, al tiempo que suele arrancarse un pequeño
fragmento óseo con el ligamento, en vez de que se desgarre este último.
La distensión simple no afecta la estabilidad de la articulación, mien-
tras que el esguince severo con desgarro de ligamento o avulsión de su in-
serción ósea sí da por resultado inestabilidad. La articulación del tobillo
sufre luxación; el grado de esta última a la que se denomina subluxación
conlleva sólo a la separación de los huesos pero con la conservación de gran-
des áreas de contacto, mientras que la luxación propiamente dicha entraña
la separación completa de los huesos adyacentes. Por último, la diferencia-
ción entre la distensión simple y el esguince con algún grado de luxación
depende de signos clínicos y se verifica mediante radiografías.
Fig. 10-2. Ligamento lateral interno del tobillo o ligamento deltoideo.
170 Lesiones del tobillo (Capz'tulo 1 O) Lesiones del tobillo 171

Diagnóstico
El diagnóstico de la lesión resulta más satisfactorio en el sitio del acciden-
te, en que el paciente recuerda claramente la forma en que ocurrió la le-
sión, ya que más tarde los detalles se vuelven vagos y el dolor es menos lo- H_5)Z
calizado. La hinchazón y la equimosis subsecuentes también son menos peroneoastragalino
anterior
específicas en forma ulterior. La anamnesis por parte del paciente o de un Estable
testigo permitirá identificar el movimiento del tobillo que causó la lesión
así como el sitio de dolor y sensibilidad anormal inmediatos. En algunos
casos hubo un "chasquido" audible o una sensación de "desgarro".
El astrágalo conserva su posición, normal en la distensión simple, si el
pie entró en inversión pasiva, y no se palpa hueco alguno entre él y los ma-
léolos. Por lo tanto, los espasmos protectores suelen confundir al examina-
dor en esta fase temprana, y se debe considerar la posibilidad de que cual-
quier esguince severo se acompañe de desgarro o avulsión hasta que se
confirmen o descarten estos últimos con la radiografía. El pie efectuará in- A B e
versión en grado mayor que lo normal y el astrágaio estará separado del
maléolo externo, cuando ha ocurrido un desgarro, además de que un surco Fig. 10-3. Avulsión y esguince de los ligamentos laterales, que se muestran en el di-
palpable suele permitir la colocación de la punta de un dedo entre el astrá- bujo C. Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo son los
galo y el maléolo externo. Las radiografías tomadas con el pie en inversión que más frecuentemente resultan afectados en las lesiones por inversión. A es un
esguince simple en que los ligamentos están intactos y el astrágalo conserva su
mostrarán la desviación anormal del astrágalo, dentro de la garganta del
estabilidad en la mortaja del tobillo. B es la avulsión de los ligamentos laterales,
pie (fig. 10-3). en cuyo caso el astrágalo pierde estabilidad y se inclina en la mortaja cuando el
Es indispensable tomar radiografías de todos los pacientes con lesiones calcáneo entra en aducción.
importantes del tobillo. Se colocará en inversión máxilna este último para
advertir la inclinación del astrágalo en el tobillo, misma que es normal en
el sujeto sano, y acto seguido se tomarán radiografías en dicha posición.
La inyección de lidocaína en el área de distensión ligamentosa para "supe- que el hecho de que sea factible este movimiento en la posición referida es
rar" el dolor y el espasmo usualmente resulta innecesaria si se mueve suave indicativo de laxitud o desgarro ligamentosos. A efecto de someter a prue-
y lentamente el tobillo. El grado de inclinación astragalina es indicativo de ba este movimiento, se sujetará al calcáneo y se intentará llevarlo a cabo·
la extensión y amplitud del desgarro ligamentoso. cabe señalar que se tendrá una impresión errónea si se mueve el antepie e;
En los casos de esguince finahnente surge derrame en la articulación del vez del calcáneo. Las pruebas para el arco excesivo de movimiento no de-
tobillo, lo cual hace que se distienda esta última y que el pie entre en in- ben demorar el comienzo del tratamiento adecuado. Una vez establecido
versión y dorsiflexión. Se advierte la hinchazón en primer término por de- el diagnóstico más preciso será posible prescribir un tratamiento específi-
bajo de los tendones de los extensores, usualmente por delante del maléo- co, que será más eficaz si se aportan cuidados inmediatos sin importar la
lo externo, y más tarde se advierte a ambos lados del tendón de Aquiles, gravedad de la lesión.
por detrás de los maléolos. A veces surge equimosis indicativa de lesión de
los vasos sanguíneos del área. Tratamiento
El arco de flexión plantar y dorsiflexión del tobillo suele permanecer El control de la hinchazón es el aspecto que recibe atención inmediata, ya
normal a pesar de desgarros graves de los ligamentos laterales de la articu- que el derrame distiende a la articulación y estira en forma excesiva a
lación del tobillo. Bajo condiciones normales, la inversión y eversión son los ligamentos, además de que la presencia del derrame también favorece
muy limitadas o nulas en la dorsiflexión de dicha articulación, de modo la formación de adherencias que demoran la curación. Es factible minimi-
zar la hinchazón mediante: (1) la colocación inmediata de un vendaje frr-
172 Lesiones del tobillo (Capítulo 1 O) Lesiones del tobillo 173

me; (2) la aplicación de hielo, y (3) la elevación de la pierna. El vendaje


debe ser firme e incluir el pie completo, excepto los dedos, y llegar hasta
la mitad de la pierna; para él se emplearán gasa de 5 cm de ancho o vendas
de crepé o elásticas. No se descarta por completo el uso de cinta adhesiva,
pero resulta menos conveniente porque suele irritar a la piel y ser difícil de
quitar.
Se colocará al tobillo vendado en hielo o agua fría inmediatamente; en
caso de que ello no sea factible, pueden emplearse compresas de hielo co-
locadas en torno al pie elevado. El tiempo de inmersión es arbitario y varía
con la gravedad de la lesión, aunque como norma general cabría señalar 15
a 20 minutos cada 3 a 6 horas, seguidos por la elevación de la pierna. Suele
administrarse fenilbutazona con el fin de minimizar la inflamación.
Se tomarán radiografías tan pronto como sea posible, en particular si
se sospecha que hay fractura. Las placas sistemáticas tomadas a través del
vendaje mostrarán las fracturas más evidentes. Por otra parte, en caso de
que se sospeche en avulsión de los ligamentos, como debe ser en todas las
lesiones graves, se tomarán placas radiográficas bajo "stress". El médico
sujetará al pie en inversión máxima mientras se toman las placas, a efecto
de que se disponga de vistas adecuadas.
Se cambiará cotidianamente el vendaje del pie y se continuará con el Fig. 10-4. Encintado de un tobillo con esguince. El objetivo de encintar al tobillo es
uso de compresas de hielo durante varios días, cuando se diagnostique úni- el de impedir estiramiento adicional de los ligamentos lesionados hasta que haya
tenido lugar su curación: se colocará al tobillo en eversión o inversión para que el
camente distensión. Pasados tres o cuatro días, se substituirá a las compre-
ligamento que sufrió el esguince esté en reposo. El dibujo del centro muestra al
sas de hielo con otras calientes. Por otra parte, si se deja de colocar el ven- ligamento lateral que padece avulsión. El encintado comienza en este caso desde
daje demasiado pronto la hinchazón regresará, por lo que generalmente se la cara interna del pie y pasa por debajo del mismo para terminar en la cara
debe continuar su uso durante 7-10 días. opuesta a modo de colocar al talón en eversión. Las tiras horizontales minimizan
Se comenzarán los ejercicios sin apoyo de peso en el pie afectado du- la rotación del antepie.
rante los primeros días. El paciente debe efectuarlos por sí mismo, en vez
de que le ayude el terapeuta o un pariente. Se ejercitará al pie en todos los
movimientos a su nivel máximo: flexión plantar, dorsiflexión, eversión e las molestias y que el paciente se sienta inseguro a pesar de que el tobillo
inversión y flexión de los dedos. Estos movimientos, realizados con fre- tenga un aspecto estable en el examen clínico y las radiografías de stress
cuencia durante el día, ayudan a dispersar el edema y evitar la formación suele agregarse una cuña externa al tacón del zapato (fig. 10-5). Se conti-
de adherencias, así como a mantener el tono muscular. Los baños fríos y nuará el encintado del tobillo durante varias semanas.
calientes, el remolino, el ultrasonido y la iontoforesis, si están disponibles, El tratamiento de las lesiones por inversión, por avulsión o desgarro del
suelen facilitar la recuperación pero no son más útiles que el calor y los ligamento lateral externo de la articulación del tobillo debe ser agresivo.
ejercicios activos. Se colocará un vendaje enyesado que fije al pie en ángulo recto con la pier-
Se encintará el tobillo en forma de tejido de esterilla (fig. 10-4) una na, con el tobillo y el pie en eversión leve, incluso si hay hinchazón, y se le
vez que haya cedido o desaparecido la hinchazón y se. tenga la certeza de quitará y substituirá conforme disminuya la hinchazón y se afloje el vendaje.
que no hay desgarro ligamentoso del propio tobillo, contra el cual se po- Se empleará este vendaje enyesado durante por lo menos diez semanas, y
drá apoyar nuevamente el peso corporal. Se evitará practicar deportes de puede incluir un tacón para caminar.
competencia durante por lo menos 1 a 3 semanas, conforme al aspecto, el Algunos autores apoyan la reparación quirúrgica de los ligamentos que
funcionamiento y el dolor presentes en el tobillo. En caso de que persistan han sufrido avulsión completa, pero por lo general se considera que el to-
174 Lesiones del tobillo (Capítulo 10) Lesiones del tobillo 175

un tacón "volado" en el zapato y un aparato corto con cincho en "T",


interno, que tire del tobillo hacia la barra vertical interna, además de ejer-
cicios para fortalecer a los evertores del pie y el tobillo y para mejorar la
coordinación del equilibrio. La incapacidad persistente con frecuencia en-
traña la necesidad de intervención quirúrgica.

ESGUINCES POR EVERSION


Aparato sencillo
con barra
interna Las lesiones del tobillo en las que tiene lugar eversión forzada usualmente
entrañan lesiones óseas y no sólo distensión o desgarro del ligamento lateral
interno de la articulación del tobillo a diferencia de las lesiones por inver-
sión. La inversión forzada es la lesión más frecuente del tobillo, conlleva
por lo general lesión ligamentosa y pocas veces afecta al huéso. Por otra
parte, el ligamento deltoideo es tan resistente que en las lesiones por
eversión tiene lugar ruptura o avulsión de la tibia antes de que ocurra des-
garro de ligamento. Lo último es poco frecuente, pero siempre se debe su-
poner que lo hay para prevenir las consecuencias graves del tratamiento
inadecuado.

Zapato Articulación
normal "Ampliación" o "libre" del Desgarro del ligamento tibioperoneo inferior
tacón "volado" tobillo
El esguince del ligamento deltoideo suele entrañar desgarro del ligamento
tibioperoneo inferior. Esto último permitirá el ensanchamiento de la mor-
fig. 10-5. Tratamiento conservador de la luxación crónica recidivante de la articula- taja del tobillo y originará inestabilidad de esta articulación. Bajo tales cir-
ción del tobillo. El tratamiento inadecuado de la avulsión de los ligamentos late-
rales origina inestabilidad del tobillo. Se conserva al pie en eversión mediante cu-
cunstancias, es factible el desplazamiento del astrágalo hacia afuera, en la
ña externa en el tacón y la suela, además de un tacón "volado", se emplea un mortaja, lo que finalmente origina cambios degenerativos de la articula-
aparato sencillo con barra interna con un cincho en "T", también interno, para ción (fig. 10-6).
mantener la eversión.

Diagnóstico
Es fácil pasar por alto, en el examen clínico, el ensanchamiento de la mor-
billo curará satisfactoriamente si se le ·inmoviliza adecuadamente durante taja del tobillo. Cabrá sospechar de desgarro del ligamento tibioperoneo
un periodo suficiente. Se comenzarán ejercicios activos después de quitar inferior, mismo que se confirmará o descartará en la radiografía. El signo
el vendaje enyésado a fin de recuperar el arco de movimiento y la fuerza patognómico en esta última será el ensanchamiento del espacio articular
de los músculos de pie y tobillo. Se recuperará la propriocepción de múscu- entre el borde interno del astrágalo y el maléolo interno (fig. 10-6C). Las
los y ligamentos mediante ejercicios de coordinación y equilibrio. radiografías usuales del tobillo no muestran esta separación; ya que es
El "esguince crónico~' o las luxaciones recurrentes usualmente son re- frecuente el traslape de los extremos inferiores de tibia y peroné en la vista
sultado del tratamiento inadecuado de la primera lesión aguda. El trata- anteroposterior directa. Sin embargo, es advertible en una vista oblicua, si
miento de estos esguinces recurrentes incluirá el uso de dispositivos de se le compara con otra semejante del tobillo contralateral.
sostén del tobillo, los cuales consistirán en cuña externa de tacón y suela,
176 Lesiones del tobillo (Capz'tulo 1 O) Lesiones del tobillo 177

La fijación interna con un tornillo insertado entre la tibia y el peroné


suele ser necesaria para disminuir la separación y acercar a los dos frag-
mentos. Muchos autores consideran que esta técnica es imperativa, pero la
fijación interna con un tornillo de situación no permite el apoyo de peso
en etapa temprana y elimina la necesidad del vendaje enyesado. La única
función del tomillo de situación es aportar la reducción anatómica y la
inmovilización dentro del vendaje enyesado, y entraña todas las desventa-
jas de la reducción abierta, por comparación con la cerrada.

FRACTURA Y FRACTURA-LUXACION

El tratamiento de la fractura y la fractura-luxación rebasa el enfoque de


ligamento
deltoideo este texto, pero cabe señalar que las mismas resultan de factores estresan-
tes, iguales a los que causan las lesiones ligamentosas, lo cÚal reafirma
la necesidad de radiografías del tobillo lesionado. El tratamiento inicial de

A 8 e

Fig. 10-6. Avulsión del ligamento lateral interno y del ligamento tibioperoneo infe-
rior por lesión del tobillo en eversión. A muestra la mortaja del tobillo normal,
en que el astrágalo encaja entre los maléolos. La eversión a tensión separa a los
maléolos uno de otro (flechas) y desgarra a los ligamentos peroneotibial anterior
y deltoideo (B). Una vez que el talón vuelve a su posición neutra (C), hay un
gran espacio entre el astrágalo y el maléolo interno, lo cual es signo diagnóstico
en la radiografía. La amplitud de la mortaja hace inestable al tobillo.

Tratamiento
El tratamiento del desgarro de los ligamentos deltoideo y tibioperoneo in-
ferior tiene corno finalidad acercar a los maléolos a fin de formar nueva-
mente la mortaja del tobillo, y que el astrágalo se asiente adecuadamente
en ella. Esto es factible con un vendaje enyesado que comprima al tobillo
Fig. 10-7. Sitios de fractura y avulsión de ligamentos. Las fracturas pueden tener Ju-
en forma bilateral. Pasados diez días, o menos si ha cedido la hinchazón y gar en todos los sitios que se indican, sea por separado o en combinación, con o
se ha aflojado el vendaje, se colocará otro nuevo. Tres a seis semanas des- sin desgarro o avulsión, de ligamentos y acompañadas o no de luxación. F =frac-
pués se pone un tercer vendaje e~yesado para acercar los maléolos. Cabe tura, y A= avulsión de ligamentos. El diagnóstico correcto se efectúa mediante
señalar que no se permite el apoyo de peso durante ocho semanas. radiografías.
178 Lesiones del tobillo (Capitulo JO)

este último cuando es probable una fractura se asemeja al del esguince gra-
ve, y entraña la manipulación cuidadosa para lograr la corrección de la de-
formidad macroscópica, a fin de prevenir el surgimiento de una fractura CAPITULO
compuesta o los trastornos circulatorios. La colocación de férulas para la
locomoción, la elevación de la pierna, la aplicación de hielo y el vendaje · 11
firme minimizan la hinchazón sin obstaculizar la circulación. Después de
ello, se dará a la fractura el tratamiento que le corresponda (fig. 10-7).
Trastornos neurológicos del pie

Los trastornos del pie atribuibles a afecciones neurológicas pocas veces


tienen su origen en el propio pie. Antes bien, en la mayor parte de los ca-
sos son resultado de padecimientos de los nervios en zonas ptoximales res-
pecto de él, trátese de un nervio periférico o de alguna porción del sistema
nervioso central.

INERVACION DEL PIE

Al pie llegan fibras de los segmentos raquídeos L4 , L5 , S1 y S2 . Las fibras


de estos segmentos descienden por la cara posterior del muslo en forma
del nervio ciático, que finalmente da origen a los nervios, ciático poplíteo
externo y ciático poplíteo interno (ver fig. 1-26), que se distribuyen en la
musculatura de pie y tobillo. Los músculos que realizan la flexión plantar
de pie y tobillo reciben su inervación del ciático poplíteo interno; los que
efectúan la dorsiflexión, del tibial anterior, y los evertores del músculo cu-
táneo. A los pequeños músculos plantares llegan ramas distales del tibia!
posterior, después de que este último se divide en los plantares interno y
externo, en la planta del pie.
La sección del nervio ciático entraña parálisis total de los músculos del
miembro inferior situados por debajo de la rodilla, además de la interrup-
ción de las sensaciones cutáneas en la cara externa de la pierna y casi todo
el pie, con excepción de una pequeña área de la cara interna del talón.
Se ha mostrado ya la distribución de las fibras sensoriales de los ner-
vios periféricos, en la fig. 1-27. La combinación de debilidad motora es-

179
180 Trastornos neurológicos del pie (Capitulo 11) Trastornos neurológicos del pie 181

pecífica con hiperalgesia cutánea es indicativa de cuál o cuáles son los ner-
vios afectados.
La lesión del nervio tibia! anterior limita la dorsiflexión de pie y de-
dos y es causa de la caída del pie, cuyo resultado es la marcha de estepaje.
La hiperalgesia se limita a una pequeña área del dorso del pie, entre el pri-
mero y el segundo dedos. La eversión del pie durante la marcha es por vir-
tud del hecho de que el nervio musculocutáneo permanece intacto, lo cual
origina el pie valgo.
La lesión del nervio musculocutáneo entraña parálisis de los evertores
del pie, y con ella, la inversión con surgimiento final del pie equinovaro,
además de que se interrumpen las sensaciones cutáneas de la cara antera-
externa de la pierna y del dorso del pie. La lesión del ciático poplíteo ex-
terno elimina las alteraciones motoras y sensoriales recién descritas para el
tibial anterior y el musculocutáneo. En estos términos, el pie está "caído"
y presenta algo de inversión, porque ningún músculo se opone a la acción
del tibial posterior.
Los flexores plantares de los dedos están inervados por el tibial poste-
rior, por lo que la lesión de este último imposibilita pararse sobre las pun- Nervio periférico
tas de los pies y flexionar los dedos. Por añadidura, desaparecen las sensa-
ciones de la planta del pie y surge más tarde atrofia de los músculos de la Fig. 11-1. Componentes de un nervio periférico. Las raíces motora y sensorial salen
pantorrilla y los intrínsecos del pie. La amplitud del trastorno motor de- de la médula espinal y se unen para formar un nervio "segmentario" raquídeo; y
pende de la localización exacta de la lesión nerviosa, y viceversa. la zona en que se distribuye su porción sensorial recibe el nombre de dermáto-
mo, mientras que el grupo de músculos inervados por la parte motora forman un
Reviste algunas dificultades el diagnosticar si el trastorno motor se lo- miótomo. A veces se fusionan varios segmentos medulares y forman un nervio
caliza en: (1) las neuronas del cuerno anterior; (2) las raíces dorsales (fig. periférico que es a la vez sensorial y motor.
11-1); (3) los nervios raquídeos, o (4) los nervios periféricos. La fig.
11-2 muestra los componentes de los nervios periféricos y la inervación
específica de los músculos. La localización del sitio del trastorno nervioso NEURALGIA DE MORTON
es factible mediante pruebas manuales de los músculos, "mapeo" de la
distribución sensorial y electromiografía. En fecha más reciente se ha in- La neuralgia de Morton es una neuropatía por atrapamiento del nervio in-
tegrado la identificación de la conducción nerviosa al campo del diagnósti- terdigitál, trastorno doloroso resultante de neoplasia que conlleva el surgi-
co neuromuscular, con lo cual se logra mayor precisión en el diagnóstico y miento de una hinchazón fusiforme de unos 18 mm de longitud en un ner-
el pronóstico. vio digital. Por lo general surge en el punto en que un nervio interdigital
El funcionamiento de cualquier nervio a lo largo de su curso suele es- emite ramas para caras contiguas de los dedos, particularmente entre el
tar obstaculizado por irritación mecánica o compresión, de lo cual resulta tercero y el cuarto dedos (fig. 11-3), y a veces se acompaña de una neopla-
una neuropatía por compresión. Esta última suele acompañarse de trastor- sia entre el segundo y el tercer metatarsianos.
nos motores y sensoriales, y de dolor que usualmente surge con el reposo Este trastorno afecta principalmente a las mujeres de edad madura, es
y que a veces es intenso durante la noche. Las ramas nerviosas distales res- neurítico e irradia desde un punto cercano a las cabezas de los metatarsia-
pecto del sitio de compresión con frecuencia presentan sensibilidad anor- nos, hacia los dedos. En sus etapas iniciales, el dolor surge sólo al soportar
mal, y cabe señalar que el dolor suele causar confusión en el examinador, peso, pero más adelante se presenta incluso con el reposo. El no apoyar
al tener una distribución retrógrada, porque le hace sospechar de una neu- peso sobre el pie reviste menor importancia que quitarse los zapatos,· este
ropatía periférica correspondiente a un segmento diferente. deseo expresado por los pacientes, de quitarse los zapatos y masajear o
Trastornos neurológicos del pie (Capítulo 11) Trastornos neurológicos del pie 183
182

~:...+.:~-+-~........,.....¡¡..._Sitio del neurofibroma


(neuralgia de Morton)

N. plantar interno

N. plantar externo

N. tibial posterior

Fig. 11-3. Neuralgia de Morton, que resulta del neurofibroma de un nervio interdigi-
tal. El sitio más frecuente de este trastorno es la tercera rama del nervio plantar
interno en su fusión con el externo, que da origen al nervio digital que se distri-
buye en los dedos tercero y cuarto. Surge hiperalgesia en la zona, y se puede de-
sencadenar por presión en caras adyacentes de Jos dedos.

manipular el pie, es indicativo de neuralgia, ya que el reposo no aporta ali-


vio por sí solo.
La presión entre las cabezas de los metatarsianos hace que se reproduz-
ca el dolor, mientras que la metatarsalgia sin neoplasia origina sensibilidad
anormal en las cabezas de los metatarsianos. La presión de estas últimas
una contra otra también es causa de dolor en los casos de neoplasia. El
entumecimiento y la hiperalgesia de caras contiguas de los dedos son sus-
ceptibles de provocación, y es frecuente que se pueda palpar un tumor.
El tratamiento consiste en proporcionar soporte al arco transverso en
un zapato amplio y adecuado. La inyección local de esteroides con fre-
184 Trastornos neurológicos del pie (Capítulo 11) Trastornos neurológicos del pie 185

cuencia permite lograr alivio, pero suele requerirse finalmente la extirpa-


ción quirúrgica de la neoplasia.

BURSITIS INTERMETATARSOFALANGICA A

La inflamación de la bursa intermetatarsofalángica a veces origina dilata-


ción de la misma, lo cual coloca bajo tr,acción al nervio interdigital y origi- Conjunto neurovascular
(X)
na un complejo sintomático parecido a la neuralgia de Morton.
Las bolsas intermetatarsofalángicas se localizan entre las cabezas de los
metatarsianos segundo y tercero, tercero y cuarto, y cuarto y quinto, por
arriba del ligamento transverso del metatarso, que a su vez lo está respecto
8
del "conjunto" neurovascular (fig. 11-4; ver también fig. 3-1 0).
El dolor, que es semejante al de la neuralgia clásica de Morton, surge
en forma aguda por debajo de las cabezas de los metatarsianos y entre "'-...
(X) Bursa Conjunto neurovascular
ellas, y usualmente corresponde al cuarto nervio digital, situado entre el
tercero y cuarto metatarsianos. Se describe como quemante, con frecuen-
cia se irradia a los dedos y aumenta al caminar o estar parado durante mu-
cho tiempo, particularmente si se usan zapatos muy ajustados. Thomas e
G. Morton consideraba a este trastorno como resultado del atrapamiento
del nervio entre las cabezas de los metatarsianos, supuesto que se ha refu-
tado por el hecho de que los nervios cursan por la cara plantar del ligamen-
to transverso del metatarso.
Por consiguiente, se habló de inflamación de la articulación metatar-
sofalángica, del ligamento transverso del metatarso o de la bolsa. Al pare- Fig. 11-4. Bursitis intermetatarsofalángica, que se asemeja a la neuralgia de Morton.
cer, la neuritis surge por la tracción a que se ve sujeto el nervio, y no por (A) es un dibujo en que se muestra a la bolsa señalada en su relación con el liga-
su compresión; el cuarto nervio interdigital usualmente está formado por mento transverso del metatarso y el "haz" neurovascular interdigital. X corres-
la unión de los plantares externo e interno, por lo que es un nervio termi- ponde a la presión digital directa por parte del examinador, para provocar el
dolor. Y indica la compresión de las cabezas de los metatarsianos, supuesta causa
nal no susceptible de alargamiento y, por ello, es más vulnerable. Este
de pellizcamiento de los nervios digitales. (B) es la vista externa de una bolsa nor-
nervio sufre estiramiento a través del ligamento transverso durante la ex- mal, el ligamento transverso y el conjunto neurovascular, y (C) una bolsa infla-
tensión de los dedos, que tiene lugar con cada despegue de estos últimos mada que estira al conjunto neurovascular y lo pone bajo tracción.
en la marcha, lo cual también comprime a los vasos sanguíneos que lo
acompañan y origina un neuritis isquémica.
Tratamiento
Diagnóstico La inyeoción de. un colorante en la bolsa posibilita la identificación de la
La compresión del antepie para acercar a las cabezas de los metatarsianos, misma y su localización. Esta inyección, seguida por la de un anestésico y
y la compresión directa del espacio existente entre ellas (X y Y en la fig. una suspensión de esteroides con la misma jeringa, frecuentemente alivia
11-4) entre los dedos del examinador permite provocar el dolor con fines los síntomas durante largos periodos.
clínicos. La inyección de un anestésico en el espacio de la bolsa (no nece- Es indispensable corregir los zapatos y la pronación, como adminis-
sariamente para estudios fluoroscópicos o con un colorante intraarticular) trar antünflamatorios. Cabe señalar que la recurrencia suele entrañar la
suele confirmar el diagnóstico y ser conveniente con fines terapéuticos. necesidad de extirpación quirúrgica de la bolsa.
186 Trastornos neurológicos del pie (Capz'tulo 11) Trastornos neurológicos del pie 187

NEURITIS INTERDIGITAL

A veces resultan afectados otros nervios interdigitales y surge dolor. Estos


nervios cursan en dirección posteroanterior desde la planta hacia el dorso
del pie, en plano superficial al ligamento transverso del metatarso, y la hi-
perextensión de los dedos en las articulaciones metatarsianas entraña angu-
lamiento de los nervios respecto del ligamento. La presencia de presión
anormal va acompañada de un dolor "pulsátil" en los dedos afectados, el
cual persiste después de soportar peso, por lo que el paciente tiende a qui-
tarse el zapato y masajear el área dolorosa.
Es factible provocar la sensibilidad anormal al ejercer presión entre las
cabezas de los metatarsianos, lo cual es opuesto a la metatarsalgia, en que
el dolor se presenta principalmente al soportar peso y se desencadena la
sensibilidad anormal por presión directa sobre las cabezas. Se confirmará
el diagnóstico de neuritis interdigital en caso de que la inyección de lido- Angulación y
caína entre las cabezas de metatarsales alivie el dolor. compresión del
El tratamiento consistirá en prevenir la hiperextensión de los dedos. Es
necesario corregir la postura anormal en el trabajo, como la que se muestra
en la fig. 11-5, e instar a las pacientes a que no usen zapatos de tacón al-
to. Suele ser de utilidad un acojinamiento debajo de los metatarsianos o
una barra que flexione a los dedos, y los zapatos deben tener anchura ade-
cuada en la parte que corresponde a las cabezas de los metatarsianos y ser
de tacón bajo. Cabrá pensar en la liberación quirúrgica del nervio compri-
mido si persisten los síntomas.

COMPRESION DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR


(SINDROME DEL SENO DEL TARSO)
Fig. 11-5. Compresión de nervios interdigitales, que transmiten los impulsos sensoria-
les provenientes de los dedos. Son ramas de los nervios plantares que, provenien-
La parestesia dolorosa de la planta del pie y la cara plantar de los dedos es tes de la planta, cruzan el ligamento transverso del metatarso en dirección al dor-
resultado de una neuropatía por presión extrínseca o intrínseca del nervio so del pie. Su estiramiento en este punto de cruce hacia el dorso como resultado
tibial posterior, en su sitio de entrada al pie. Este nervio cursa por debajo de la postura y el apoyo de peso, suele originar dolor del pie y entumecimiento
del retináculo flexor y el maléolo interno antes de emitir sus ramas moto- de los dedos.
ras o sensoriales terminales, que son los nervios plantares externo e interno
y el ramo calcáneo posterior. El ligamento anular interno del tarso consti-
tuye un "techo" sobre la depresión ósea situada por detrás del maléolo namiento, y la reducción de este último a adenosindifosfato (ADP) se
interno, con lo que se forma el seno del tarso. efectúa en presencia de oxígeno, cuya escasez dificulta la formación de
Los nervios periféricos, por su abundante riego sanguíneo, poseen fle- ATP y la conducción nerviosa.
xibilidad para alargarse o torcerse como una articulación por la cual ellos La compresión de un nervio periférico en un túnel, como en el caso
se flexionan o extienden. La membrana de los axones funge como una del tibial posterior, se acompaña de edema y más adelante, de formación
bomba de sodio que requiere adenosintrifosfato (ATP) para su funcio- del tejido cicatriza! que inhibe el riego sanguíneo y limita el alargamiento
188 Trastornos neurológicos del pie (Capltulo 11) Trastornos neurológicos del pie 189

total (desenrollamiento) del nervio durante el movimiento articular. Al rabie, estar parado en una escalera con zapatos suaves, o la pronación o la
tener lugar el alargamiento del nervio, cuando hay cicatrización, aquel distensión agudas de un pie prono crónico, que conlleva compresión de los
constriñirá al propio nervio en forma adicional y comprimirá su riego san- nervios entre los huesos del tarso y el borde agudo del músculo aductor
guíneo intrínseco y extrínseco. del dedo "gordo." La presión también resultaría del uso de un soporte del
El ramo calcáneo del nervio tibial posterior cursa por arriba del liga- arco longitudinal de ajuste incorrecto, que sea demasiado alto.
mento anular anterior del tarso o a través de él, en el punto en que el ner- Las características fisiopatológicas de la compresión nerviosa en el tú-
vio en cuestión entra en el seno del tarso (fig. 11-6), y aporta la inerva- nel consiste primeramente en edema local e infiltración celular, con vacuo-
ción sensorial al talón. El tibial posterior cursa en plano profundo de la lización gradual de la vaina de mielina, lo cual poco a poco origina la dege-
planta del pie, después de salir del seno del tarso, y se divide en un ramo neración axónica y luego la walleriana.
calcáneo entre los nervios plantares externo e interno, ramas que inervan a
los músculos intrínsecos del pie y emiten filetes sensoriales para la planta Diagnóstico
del propio pie. El plantar interno transmite las sensaciones provenientes de El dolor resultante de la compresión del nervio tibial posterior en el seno
los tres primeros dedos y la mitad interna del cuarto, así como de la mitad del tarso suele ser nocturno o parestésico ("quemante"), o de entumeci-
interna de la planta del pie, al tiempo que el plantar externo se distribuye miento, y sentírselo al estar parado o acostado. La distribución del dolor o
en la otra mitad y en los dedos restantes. entumecimiento dependerá de qué rama nerviosa sea la más afectada, y
La presión sobre las ramas plantares o el tibial posterior del túnel suele usualmente va desde atrás del maléolo interno por la planta del pie hasta el
resultar de traumatismos, por ejemplo, el caer de pie desde altura conside- dorso de los dedos o, si la rama calcánea está afectada, corresponderá alta-
lón (fig. 11-6).
El diagnóstico se basará en los antecedentes de dolor o entumecimien-
to en el área de distribución de alguno de los nervios plantares. Es factible
provocar la sensibilidad anormal por presión del nervio detrás del maléolo
ligamento anular anterior
interno, o el signo de Tinel por percusión del nervio en dicho sitio. Se
e interior del torso de la identificará la distribución por dermátomos mediante presión leve, pincha-
zos con un alfiler, hiperestesia o trastornos de la discriminación de dos
puntos. Suele haber limitación o pérdida (debilidad) motora (muscular) de
N. plantar los flexores de los dedos en las articuJaciones proximales de estos últimos,
externo
o atrofia del aductor del dedo "gordo" o de los músculos intrínsecos de
los dedos.
M. aductor
del dedo Las pruebas diagnósticas suelen confirmar o descartar el trastorno.
Interno "gordo" Así, el electromiograma con frecuencia muestra disminución en la conduc-
Externo Nervios plantares
ción a través del túnel y, finalmente, desmielinización de los nervios de los
músculos afectados. Por otra parte, la inyección de anestésicos locales en
el túnel permite disminuir o eliminar con fines diagnósticos y terapéuticos
la parestesia, y la colocación de un torniquete por arriba del tobillo hace
que suijan los síntomas, también con fines diagnósticos:
Fig. 11-6. Compresión del nervio tibial posterior y sus ramas plantares. Este neniio
pasa por un túnel subyacente al ligamento transverso o interior de la articulación Tratamiento
astragalocalcánea acompañado por los tendones del tibial posterior y el flexor Se empleará todo tipo de tratamientos de la pronación cuando esta última
largo común. El nervio tibial posterior se divide en los plantares, que inervan a sea grave y se considere el o uno de los factores causantes del trastorno.
los pequeños músculos de la planta del pie y las zonas cutáneas que se muestran Suele ser útil el uso, durante varias semanas, de un vendaje enyesado o una
en el dibujo de la izquierda, y una rama calcánea. férula de polipropileno de media pierna para limitar la flexión plantar, la
190 Trastornos neurológicos del pie (Cap(tulo 11) Trastornos neurológicos del pie 191

dorsiflexión, la pronación y la supinación. Reviste también provecho la


inyección de esteroides o anestésicos en el seno del tarso, y lo mismo es
válido para los esteroides o antünflamatorios orales. Por otra parte, en las
neuropatías sintomáticas presentes desde tiempo atrás vale la pena inten-
tar la estimulación nerviosa transcutánea, tratamiento que conserva su va-
lor si los síntomas persisten después de efectuada la descompresión. Ligamento anular
Se justifica la descompresión quirúrgica si persisten los síntomas una anterior del torso
vez transcurrido un periodo razonable de tratamiento no quirúrgico. Se
M. tibial anterior
efectuará la operación después de interrumpir el riego sanguíneo a la zona M. extensor
mediante la venda de Esmarch o un apósito de presión y un torniquete Y.:• ........,- propio del
dedo "gordo"
neumático. Se extirparán el retináculo y el ligamento anular anterior del
f.'i.ít-...,..~-t-- A. pedia
tarso, y se liberará al nervio de cualquier banda que lo constriña. Se utili-
zan apósitos de compresión, con o sin vendaje enyesado o férula de media
pierna, en el postoperatorio.

Diagnóstico diferencial
A la luz del supuesto de que la mayor parte de los casos de síndrome del
seno del tarso son traumáticos y mecánicos, cabe tener en mente la neuro-
patía diabética, la artritis reumatoide, la gota, o la neuritis por metales pe-
sados, además de las neoplasias o gangliones.

NEURITIS DEL TIBIAL ANTERIOR

La lesión del tibia! anterior entraña dolor en el dorso del pie. Este nervio
(llamado anteriormente nervio tibia! anterior) acompaña a la arteria pe-
día y sigue un curso superficial por debajo del retináculo extensor superior,
punto en que es muy delgada la capa de tejido que protege al nervio (fig. Fig. 11-7. Traumatismo del nervio tibial anterior, que sigue un curso superficial des-
11-7). Así, el tibia! anterior cursa por arriba de los huesos del tarso y está pués de pasar por debajo del ligamento. anular anterior del torso por lo que es
expuesto a traumatismo directo, que con frecuencia se deriva del uso de vulnerable en el área que se muestra en el dibujo.
zapatos inadecuados. La zona sensorial afectada corresponde al área situa-
da entre el primero y el segundo dedps, se puede provocar la debilidad del atrofia de Sudeck, distrofia simpática refleja y causalgia menor. Este tras-
extensor del dedo "gordo" y suele haber sensibilidad anormal sobre el ner- torno de pierna y pie es semejante a la distrofia menor refleja que acompa-
vio, misma que se puede aliviar con fines diagnósticos mediante una inyec- ña al síndrome de hombro-mano.
ción de lidocaína (Novocaína). Es necesario hablar en este punto acerca de la circulación de la pierna,
ya que pocos conocen sus variantes anormales. La circulación arterial es
una combinación de la fuerza de gravedad, el impulso del ventrículo car-
DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA diaco y el tono de las arterias (fig. 11-8). El intercambio de oxígeno Y
metabolitos tiene lugar cuando la sangre arterial llega a los capilares. El
La distrofia simpática refleja es una hinchazón dolorosa del o los pies co- incremento en el flujo arterial como resultado de hipertensión o de relaja-
mo resultado de inestabilidad vasomotora, y se le ha denominado también
192 Trastornos neurológicos del pie (Cap úulo 11) Trastornos neurológicos del pie 193

¡¿'RIEGO ARTERIAL El incremento en la circulación sanguínea, la dilatación arteriolar y la


/ RETORNO VENOSO turgencia de los capilares entraña un incremento en la temperatura de los
¡f Y LINFATICO tejidos. El edema creciente que surge con la lentificación de la circulación
venosa linfática es resultado de una mengua en la acción de bombeo de los
músculos de la parte inferior de la pierna. La bomba principal de esta zona
es el plexo venoso y linfático situado entre los gemelos y el sóleo. La con-
tracción y el relajamiento rítmicos alternados de este grupo muscular origi-
nan la circulación venosa linfática.
El tríceps sural se contrae y relaja sólo con la flexión plantar y la dor-·
siflexión adecuadas en el tobillo. Al resultado de ello es literalmente forza-
da la sangre venosa y la linfa en dirección contraria a la gravedad, y el sis-
tema venoso de válvulas en una sola dirección impide el flujo retrógrado
de la sangre, bombeada en sentido ascendente. El funcionamiento defi-
BOMBEO
ciente de las válvulas, a semejanza del bombeo insuficiente, es causa de
'\ edema, y cabe señalar que la insuficiencia valvular a veces se deriva de la
~ . . . RODILLA dilatación venosa. Por otra parte, una vez que la sangre llega a la cavidad
,.,
.....
1 abdominal es necesario que continúe su bombeo en sentido cefálico, efec·-
to que depende de la presión abdominal; finalmente la sangre llega a través
' \
de la vena cava inferior hasta el corazón. Por lo tanto, para la prevención
\ del edema se requieren:
\
t+ GEMELOS Y SOLEO
1
\
1 l. El bombeo adecuado por parte de los gemelos y el sóleo.
/
/ 2. El arco de movimiento apropiado del tobillo.
......
3. El equilibrio de la circulación arterial con la venosa y linfática .
\
\ 4. El funcionamiento eficaz de las válvulas venosas.
!+"TOBILLO 5. La eliminación periódica de la gravedad.
1
1
La atrofia de Sudeck, que es una variante de linfedema, entraña ines-
tabilidad vascular de origen simpático. J?isminuye el tono muscular de las
arteriolas, lo cual origina vasodilatación. Con la estimulación simpática
Fig. 11-8. Bombeo vascular del .miembro inferior. El retorno venoso y linfático de la venosa excesiva, con lo que también hay transpiración y piloerección exce-
pierna depende principalmente de los gemelos y el sóleo, con su acción de "bom- sivas (fig. 11-9).
beo". Esta última requiere la flexión plantar y la dorsiflexión activas del tobillo No se sabe qué fenómenos causan la distrofia simpática refleja, pero en
además de la flexión y la extensión repetidas y alternadas de la rodilla y la eleva~ la mayor parte de los casos es consecutiva a traumatismos o surge en per-
ción de la pierna.
sonas con inestabilidad vasomotora. Se describió por primera vez duran-
te la Guerra de Secesión norteamericana como consecutiva a lesiones por
miento de las paredes arteriales, entraña un aumento en el volumen san- arma de fuego en zonas contiguas a nervios pero que no entrañaron la sec-
guíneo y la presión en los capilares. La lentificación de la circulación veno- ción de estos últimos. El dolor es urente, por lo que se la denominó origi-
sa Y simpática, por su parte, también hace que se eleve la presión de los nalmente causalgia, término que significa literalmente "dolor caliente".
capilares y el resultado es edema por extravasación extracelular. Este trastorno incluye hiperestesia (fhiperalgesia: sensibilidad excesiva en
las porciones distales de los miembros. En un principio se creía que afecta-
194 Trastornos neurológicos del pie (Capltulo 11) Trastornos neurológicos del pie 195

del miembro inferior. En un principio suele observarse atrofia de los fo-


lículos pilosos, aunque más tarde el pelo se torna áspero, grueso y erecto.
Los pies suelen estar hinchados, pálidos y de coloración azulosa o rojiza,
fríos o calientes, y secos, aunque usualmente están muy húmedos; todos
estos son signos de anormalidad vasomotora simpática, y cabe señalar que
es usual la hipersensibilidad.
La persistencia de la enfermedad se acompaña de osteoporosis del pie
y modificaciones atróficas articulares. En cuanto a los signos clínicos, sue-
len no ser tolerables al tacto, el calor o el frío, y los movimientos de los
huesos del tarso y los metatarsianos son dolorosos y están limitados. Mu-
chos autores consideran que la angustia es parte integral de este síndrome,
y de hecho son numerosos los que afirman que la distrofia simpática refle-
ja afecta sólo a personas nerviosas y angustiadas, al grado de que creen que
es resultado de la inestabilidad vasomotora de estos sujetos. La relación
causa y efecto permanece controvertida.
El progreso de la enfermedad, especialmente si no se le trata, conlleva
atrofia de los tejidos subcutáneos y adelgazamiento y brillantez de la piel.
Los músculos también se atrofian y contraen, al tiempo que surgen osteo-
porosis de los huesos y cambios artríticos atrópicos en las articulaciones.
/r(j~GL.A.I\JD~LA SUDORIPARA
Por último, desaparece el dolor del pie pero este último es totalmente rígi-
do e inútil.
1
/ / VASOSANGUINEO Tratamiento
1 / Una vez identificada la distrofia simpática refleja se debe interrumpir la
/ ///

inervación simpática y prescribir una amplia variedad de ejercicios para los


' ..... '- -- ....:.. / -~ / arcos de movimiento, motivando al paciente para que los efectúe y super-
.._ - - =-- -- -· ---7 FOUCULO PILOSO
visándolo. Es factible practicar la "simpatectomía química" mediante blo-
NERVIO SOMATICO queo anestésico de los ganglios simpáticos paravertebrales; son muy efica-
ces las inyecciones epidurales de anestésicos diluidos en el nivel de L2 -L3 .
Algunos autores han postulado la oclusión venosa del miembro afectado
MUSCULO
mediante un esfigmomanómetro y la inyección de guanetidina en los teji-
Fig. 11-9. Vías nerviosas simpáticas. dos distales al manguito del esfigmomanómetro. Se ha recomendado ·la
oclusión durante unos diez minutos o más, pero cabe señalar que tarde o
temprano el paso de la guanetidina a la circulación general puede ser causa
ba principalmente al miembro superior, pero después se le observó en el de graves complicaciones vasculares de hipotensión. Se ha dicho que el
inferior. En fechas recientes se ha dividido a la distrofia simpática refleja propalonol e inhibidores beta-adrenérgicos son tan eficaces como la cloro-
en mayor (causalgia, miembro fantasma y síndrome talámico) y menor promacina en grandes dosis orales.
(distrofia· simpática refleja, infarto poscardiaco, posthemiplejía, vendaje En primer término resulta conveniente el reposo del miembro, mismo
después de inyección y síndrome de hombro-mano). que llega a ser imperativo por virtud de la reacción del paciente al dolor.
La distrofia simpática refleja menor. a la que convendría llamar sz'n- La elevación frecuente del miembro completo a intervalos durante el día
drome de pierna-pie, usualmente comienza en el pie, que es la parte distal y la noche también resulta indispensable al tiempo que la aplicación local
196 Trastornos neurológicos del pie (Cap(tulo 11) Trastornos neurológicos del pie 197

de compresas húmedas frías o calientes aporta beneficios si es tolerada. común de esto último es la hernia de un disco lumbar intervertebral; en la
Algunos enfermos han mencionado alivio con el uso alternado de estas fig. 11-1 O se muestra la localización exacta del disco afectado. Por otra
prácticas, es decir, los baños fríos y calientes, mientras que para otros son parte, la sensibilidad insuficiente de los dermátomos es indicativa de la raíz
in tolerables. nerviosa afectada (fig. 11-11) y ello, vinculado con los trastornos motores
Se prescribirán desde el principio ejercicios activos, pasivos, o activos correspondientes (ver fig. 11-2) y los cambios en los reflejos, posibilita la
con ayuda del arco de movimiento del tobillo en flexión plantar o dorsi- identificación del segmento raquídeo afectado.
flexión, con lo cual se logrará la acción de "bombeo" del grupo de los ge-
melos y el sóleo, se demorarán o prevendrán las fracturas y disminuirá el
edema. Esto último también es factible con el vendaje de compresión elás-
tica, cuya colocación comienza en la porción distal. Raíz nerviosa
por dentro
El paciente efectuará, tan pronto como lo tolere, ejercicios de estira- :~-~1---- de la duramadre
miento del tendón de Aquiles y de resistencia de los gemelos, que además 1+-11------ Duramadre

de permitir el estiramiento son útiles para la caminata. La afirmación de


que "habrá recuperación en la mayor parte de los casos de distrofia refleja
al cabo de dos años, sin importar cuál sea el tratamiento" es del todo inco- poco común
rrecta. No tiene lugar la restauración de los tejidos normales en articulacio- ,..,.._ _ Raíz nerviosa
por fuera de
nes atrópicas, músculos fibróticos y ligamentos contraídos. la duramadre
La distrofia simpática refleja es mucho más frecuente que lo indicado
por la literatura médica y, dado que resulta de trastornos inocuos, por , ..~---Compresión nerviosa
ejemplo, esguinces, distensiones, fracturas simples enyesadas, traumatis;.., poco común
mos menores y desgarros leves, es común que no se suponga su existencia.
El diagnosticarla y prescribir un tratamiento agresivo en etapa temprana
por lo general resulta eficaz.
L4 Compresión
algunas veces
en este punto
PARALISIS DEL NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO (disco L3-4)

La lesión del ciático poplíteo externo en el punto en que describe una cur-
va para rodear el cuello del peroné da por resultado la debilidad de los Ls La raíz suele
estar comprimida
evertores y los dorsiflexores del pie y es causa de hiperalgesia en la cara ex- Los únicos dos entre dos discos
espacios de discos _
terna de la pierna y el dorso del pie. Es factible provocar el dolor si se co- por los que siempre=:: L4.5 Y Ls-Sl
loca al pie en flexión plantar e inversión forzadas, con lo cual se estira al
nervio de referencia, al tiempo que en muchos casos se puede desencade-
pasan nervios
extradurales
-
- La raíz pasa
por el disco Ls-Sl
nar la sensibilidad anormal en el nivel del cuello del peroné, y cabe señalar
que la inyección de procaína en este último suele aliviar los síntomas. Ls

Saco dural

DOLOR NEURITICO REFERIDO

A veces tiene lugar la lesión de las raíces nerviosas que forman al nervio Fig. 11-10. Relación de las raíces raquídeas con los espacios de los discos
ciático, y ello origina signos neurológicos en pie y tobillo. La causa más intervertebrales.
198 Trastornos neurológicos del pie (Cap {tulo 11) Trastornos neurológicos del pie 199

1
1 ,
Barra de un 1 1
/1
solo calibre 11
/f

~
11
1 1
1 1
1 1
1 /
1/
1 Cincho en "T"

Fig. 11-12. Aparato corto de pierna con to.pe de .flexión pla,nt~r. a 90°. Este ap~r~~o
detiene la flexión plantar del pie para 1mped1r que este ult1mo pase a la pos1c1on
péndula o equina. Consiste en una o dos barras rectas, y la tracción por parte del
cincho en "T" corrige la inversión cuando se le abrocha alrededor de la barra ver-
tical.

funcional y resultados positivos en la prueba de elevación en extensión del


Fig. 11-11. Mapa de dermátomos de las raíces lumbosacras. miembro afectado.

El diagnóstico se basará en los antecedentes de dolor, usualmente dor- PARALISIS ESPASTICA


salgia baja, con irradiación a la cara posterior de la pierna, el tobillo e in-
cluso los dedos del pie, mismo que empeora con el esfuerzo. Por otra par- El pie resulta afectado por los trastornos espásticos vinculados con le-
te, en el examen clínico se observará limitación de la flexibilidad de la siones de la neurona motora superior. La causa de estas lesiones es por lo
parte baja de la espalda, espasmos paravertebrales causantes de escoliosis general, en los jóvenes, parálisis cerebral, y en los adultos, accidente cere-
200 Trastornos neurológicos del pie (Cap{tulo 11) Trastornos neurológicos del pie 201

brovascular. Cabrá identificar las causas neurológicas conforme a los ha-


llazgos de hip~ractividad de los reflejos tendinosos profundos, espastici·· + Presión por parte
del corselete
dad, clonus y resultados positivos en la prueba del signo de Babinski. El
análisis de las causas de lesiones de la neurona motora superior rebasa el
enfoque de este texto. Corselete
La anormalidad funcional del pie en caso de espasmos del miembro
inferior corresponden a la posición equinovara, en que el sujeto no puede
despegar los dedos del suelo durante la marcha. Además, el pie está en fle-
xión plantar, por lo que el enfermo tampoco despega el talón del suelo. El
tratamiento tiene como finalidad prevenir las contracturas del tendón de
Aquiles y fortalecer a los evertores y dorsiflexores del tobillo. Por último,
es posible lograr el estiramiento del tendón de Aquiles mediante ejercicios
activos y pasivos, frecuentemente con ayuda de aparatos cortos.

Aparatos
Se puede lograr la prevención de la flexión plantar excesiva mediante el
uso de un aparato corto con tobillo con tope de flexión plantar a 90° que
Fig. 11-·14. Aparato nocturno para estiramiento del tendón de Aquiles. La excéntrica
articulación del tobillo fuerza el desplazamiento de la barra en diversos grados,
que modifican la dorsiflexión del propio tobillo. El corselete aporta tracción en
sentido opuesto. En el dibujo derecho inferior se muestra que la rotación de la
articulación excéntrica ha originado la dorsiflexión del pie.

mantenga en ángulo recto la articulación del tobillo (fig. 11-12), sea de


barra sencilla o doble, y es factible el uso de un cincho interno en "T",
que jale al tobillo hacia la barra e impida así su inversión. Por otra parte, si
el pie presenta flaccidez o espasticidad mínima, sólo se requerirá un apara-
to de "alambre de piano" para corregir la caída del pie de manera que
despegue del suelo durante la marcha (fig. 11-13). El uso de un aparato
nocturno permite estirar el tendón de Aquiles para mantener al pie en dor-
siflexión durante el sueño (fig. 11-14 ). Por otra parte, en algunos casos de
pie equinovaro o en que el padecimiento no cede con los ejercicios y los
refuerzos se puede lograr mejoría mediante un intervención quirúrgica
consistente en el alargamiento del tendón de Aquiles o la tenotomía de
los tendones del tibial posterior y del flexor largo del dedo "gordo"; la po-
sición valga del pie que resultan de esta tenotomía con frecuencia es prefe-
Fig. 11-13. Aparato de "alambre de piano" para dorsiflexión. El elástico alambre de rible a la incapacidad resultante del pie equinovaro grave.
piano eleva la porción anterior del pie para que despegue del suelo durante la
marcha, cuando la espasticidad de los gemelos es mínima o el pie está péndulo y
fláccido.
El pie en los diabéticos 203

El examen clínico de la pierna permite identificar la disminución o la


ausencia del pulso de las arterias pedía o tibia! posterior. La piel por lo ge-
CAPITULO neral es blanquecina, coloración que aumenta con la elevación de la pierna
y que cambia a rubor en la posición péndula. Además, la piel parece delga-
12 da y el vello del dorso de los dedos es escaso o está ausente. Por otra parte,
hay lentificación del tiempo de "llenado venoso", cuya medición consiste
en elevar la pierna durante dos minutos, después de los cuales se le coloca
El pie en los diabéticos en posición péndula y se mide el tiempo que tarda el llenado venoso. Se
considera que hay lentificación del mismo si supera los 20 segundos, en
cuyo caso cabrá suponer insuficiencia en el riego arterial.

El incremento en el número de personas de edad madura ha hecho que ENFERMEDAD DE LOS VASOS DE PEQUEÑO CALIBRE
ocurra lo mismo con la frecuencia de la diabetes y sus complicaciones re-
sultantes de cambios vasculares que se manifiestan en el pie; uno de cada Esta enfermedad difiere por completo de la correspondiente a los vasos de
seis diabéticos sufre anormalidades de esta parte. La isquemia del pie es gran calibre, y con frecuencia se acompaña de neuropatías. No entraña la
poco común en sujetos de menos de 40 años, pero en los diabéticos son formación de placas adiposas en la íntima o su proyección a la luz del va-
clásicos los trastornos funcionales de los vasos poplíteos, tibiales y del pie. so, pero sí la de engrosamiento de la membrana basal de los vasos y la for-
La mayor complicación de la diabetes consiste en los cambios vasculares mación del tejido amorfo en ella. Es este engrosamiento el que representa
que originan la gangrena periférica y la neuropatía diabética (periférica). un obstáculo mecánico a la circulación en arteriolas capilares. Por otra par-
No se debe tomar a la ligera ningún trastorno del pie en los diabéticos, te, la enfermedad de los vasos de pequeño calibre conlleva cambios veno-
en que la extirpación de un callo es una intervención mayor y una uña en- sos que dan origen a la formación de manchas negras en la piel del pie, co-
carnada representa una lesión grave. En estos sujetos, el pie con trastornos mo resultado de hemorragia subcutánea.
circulatorios es susceptible a los cambios gangrenosos y la infección; el
cuidado adecuado de las uñas es imperativo, al igual que el uso de zapatos
de ajuste adecuado y la higiene de los pies, que incluya secado completo. NEUROPATIA DIABETICA
La diabetes mellitus es causa de dos tipos de trastornos vasculares, los
de grandes y pequeños vasos. A pesar de que ambos son de carácter vascu- Esta neuropatía es una complicación de la enfermedad de los vasos de pe-
lar, constituyen cuadros sintomáticos bien diferenciados. queño calibre en su vasa nervorum, e incluye un conjunto de fenómenos
que tienen lugar en cierto orden, con disminución inicial de las sensaciones
cutáneas (hiperalgesia e hipoestesia), y disminuyen los reflejos tendinosos
ENFERMEDAD DE LOS VASOS DE GRAN CALIBRE profundos. Al practicar la electromiografía, prueba de conducción nervio-
sa, se observa lentificación de la conducción motora y sensorial como re-
Este trastorno consiste básicamente en arteriosclerosis con formación de sultado de la desmielinización segmentaría. Por otra parte, al tener lugar
placas internas que dan origen a trombos y estrechamiento de la luz del va- los cambios en los vasa nervorum que llegan a los nervios, surge también
so. Uno de los síntomas suele ser la claudicación intermitente, que entraña desecamiento y escamación (anhidrosis) progresivas. Por último, se altera
calambres dolorosos de la pierna durante la deambulación y que se inte- la propriocepción y el resultado es una articulación de Charcot.
rrumpen con un periodo de reposo; el dolor usualmente es difuso en los La disminución sensorial provoca que la gente no se dé cuenta de los
músculos de la pantorrilla. traumatismos del pie hasta que la lesión es profunda y grave. Las sensacio-
nes de vibración son las primeras en desaparecer, al tiempo que es frecuen-
202 te que se conserven las táctiles y de posición.
204 El pie en los diabéticos (Capz'tulo 12) El pie en los diabéticos 205

TRATAMIENTO la región pélvica o la parte superior del muslo. Por otra parte, en los climas
fríos se usarán calcetines de lana para dormir, pero no los cobertores eléc-~
El tratamiento de los trastornos del miembro inferior en los diabéticos es tricos y las bolsas de agua caliente.
de dos tipos, quirúrgico y no quirúrgico. Se prescribirán y practicarán cotidianamente ejercicios para pierna y
pie, mismos que consistirán en estiramiento moderado del tendón de
Tratamiento no quirúrgico Aquiles y ejercicios de los gemelos y el sóleo en las posiciones erecta y se-
Se debe indicar al sujeto, desde los comienzos de la diabetes, la posibilidad dente. Por otra parte, se efectuarán con frecuencia durante el día la eleva-
de lesiones inadvertidas y la necesidad del cuidado corrrecto de los pies. El ción y el descenso alternados de la pierna, tanto con zapatos como sin
adoctrinamiento del paciente y los exámenes periódicos frecuentes son in- ellos; los ejercicios son el mejor vasodilatador disponible. Por otra parte,
dispensables e ininterrumpidos. Se evitará el traumatismo del pie con el todos los días se caminará intermitentemente hasta el punto en que smja
uso de zapatos adecuados, que siempre entrañará el de calcetines. Se lavará dolor y un poco más, seguido ello de periodos en las posiciones erecta y
a estos últimos hasta que ya no encojan más, ya que es necesario el uso de sedente, pero evitando que estos últimos duren demasiado. Es imperativo
calcetines de ajuste correcto, que no sean muy grandes o pequeños; en el no usar prendas apretadas, como las ligas y las tobimedias.
primero de los casos se formarán pliegues en ellos, mientras que en el segun- Se hará énfasis en la necesidad de atender a la brevedad y en forma
do serán causa de constricción. Además, deberán ser de textura suave, pro- meticulosa cualquier herida abierta, para lo cual se empleará un jabón anti-·
porcionar calor y no estar zurcidos. bacteriano (hexaclorofeno líquido) diluido en agua fría. El cirujano o un
El cuidado adecuado de los pies consiste en lavarlos diariamente con pedicurista reconocido se encargarán de extirpar cuidadosamente el tejido
jabón y agua tibia o fría, secarlos por contacto simple, y no por fricción necrótico o lesionado, y suele emplearse peróxido de hidrógeno para el
(se tendrá cuidado particular con el espacio situado entre los dedos), y desbridamiento de la herida. Los antibióticos localys pocas veces son de
después masajearlos con una crema de lanolina para suavizar la piel. Se utilidad y, de hecho, resulta mejor evitar el uso de desinfectantes, ungüen-
cortarán en línea recta transversal las uñas para prevenir el encarnamiento tos y compuestos químicos potentes.
de sus bordes; si resultara difícil para el paciente, se hará cargo de ello un
pedicurista o un pariente adiestrado. Los enfermos de edad avanzada de- Tratamiento quirúrgico
ben tener periodos de reposo sin zapatos durante el día. En teoría, la simpatectomía lumbar permitiría el mejoramiento del riego
Se evaluará, prevendrá y tratará enérgicamente, en caso de estar pre- sanguíneo colateral, pero ello no es válido en la enfermedad de los vasos
sente, el edema. En este sentido, la elevación frecuente de la pierna duran- de pequeño calibre, ya que estos últimos no tienen capa muscular y, por
te el día resulta benéfica, pero se evitará ponerlas en una posición muy ello, no es posible su dilatación. Se considera también de poco valor a la
alta o durante periodos muy largos cuando se padezca de insuficiencia ar- simpatectomía lumbar porque, por así decirlo, ésta ya ha tenido lugar en
terial, sin importar la amplitud del edema. Por otra parte, también son úti- muchos diabéticos como resultado de la neuropatía que padecen. En estos
les el uso de medias elásticas de pierna completa y los ejercicios que inclu- términos, algunos autores favorecen a la multicitada simpatectomía pero
yen elevación de la pierna, flexión plantar y dorsiflexión del tobillo, sólo en los sujetos que padecen la enfermedad de los vasos de gran calibre,
inversión y eversión del pie, y flexión plantar del pie y dorsiflexión ( exten- en cuyo caso consistirá en la administración paravertebral o epidural de
sión) de los dedos. compuestos químicos adecuados seguida por la intervención quirúrgica.
Se tendrá cuidado de no aplicar calor directamente a los pies, ya que En fecha reciente se ha establecido lo provechosa que resulta la endar-
pueden tener lugar traumatismos y ulceraciones sin que los advierta el su- terectomía precedida por la arteriografía diagnóstica. La cirugía vascular
jeto hasta que la lesión sea profunda y grave, por virtud de la disminución ha logrado grandes avances en los últimos años, y puede aportar alivio al
en las sensaciones cutáneas; de otro modo, resultan frecuentemente infec- diabético antes de que surjan complicaciones graves.
ción secundaria y gangrena distal. Además, finalmente se requiere amputa- La amputación requiere en forma previa la evaluación del nivel exacto
ción en la mitad de los diabéticos en que surgen úlceras y gangrena, por lo en que se la practicará. La gangrena "seca" es una secuela de la oclusión de
que se prescribirán medidas preventivas respecto de ellas a la brevedad y vasos de pequeño calibre, con localización específica y autoainputación,
en forma agresiva. La única forma de aplicar calor sin riesgo alguno es en mientras que la gangrena "húmeda" entraña la oclusión de las vénulas y el
206 El pie en los diabéticos (Cap(tulo 12)

surgimiento de edema como resultado de estasis, acompañada frecuente-


mente de infección ulterior. Es necesaria una evaluación cuidadosa del ni-
vel en que se amputará, en presencia de gangrena húmeda, lo cual depen- CAPITULO
derá del estado general de la circulación y de la rehabilitación funcional
ulterior con o sin dispositivos ortopédicos.
En resumen, sólo el diabético informado y que acata un programa pla-
13
neado y supervisado en forma adecuada, tiene probabilidades de caminar
en dos buenos pies durante los últimos años de su vida.
Trastornos
dermatológicos del pie

Son muy diversos los trastornos dermatológicos dolorosos del pie, e inclui-
rían verrugas plantares, callos, y algunas variantes de "dermatitis". Todos
estos padecimientos pueden llegar a interferir la mobilidad del pie y la
marcha normales.

CALLO

El callo es un engrosamiento cutáneo, difuso o circunscrito, de un área ex-


puesta de manera crónica a presión o fricción anormales, y su formación
va precedida de anormalidades mecánicas del pie. Así, en los padecimien-
tos en los que hay descenso de los arcos transversos, el peso que deben
soportar las cabezas de los metatarsianos origina la formación de callos
plantares, que surgen sobre la cabeza del quinto metatarsiano en los casos
de inversión notable del pie. Por último, en los dedos en garra o en marti-
llo surgen callos en las articulaciones interfalángicas protuberantes, en los
sitios en que hacen contacto con el zapato.
Suele confundirse a los callos con las verrugas, pero al seccionarlos se
observan las líneas papilares normales, que cursan por el área hiperquera-
tósica y no se desvían. Además, suele haber un núcleo translúcido bien
demarcado, en el que no se observan vasos sanguíneos.
El tratamiento consiste en la aplicación de ácido salic11ico a 40% y un
acojinamiento de fieltro con una perforación en el centro para evitar la
presión o la fricción adicionales, y otro tratamiento de los callos entraña el

207
208 Trastornos dermatológicos del pie (Capítulo 13)
Trastornos dermatológicos del pie 209

evitar los puntos de contacto anormales mediante el uso de zapatos orto-


pédicos. La lesión recurrirá después del tratamiento a menos que se diag-
nostique y corrija la causa de la anormalidad mecánica del pie y los sitios
de presión y fricción igualmente anormales.

CALLO NEUROVASCULAR Normal Callo

El callo neurovascular, que suele plantear dificultades diagnósticas, apare-


ce sobre una prominencia ósea, está claramente demarcado y al seccionar-
lo se observa un diminuto vaso sanguíneo paralelo a la superficie, y no
vertical como en las verrugas. El callo neurovascular a veces se acompaña
de sensibilidad anormal y dolor muy intensos; su tratamiento más satisfac-
torio consiste en la resección seguida de la aplicación semanal de nitrato
de plata en solución de 50-100%, que se intercala con ácido salict1ico a
40%. Callo neurovascular

Fig. 13-1. Trastornos dermatológicos del pie. El callo no es sino un área hiperquera-
CALLO ' BLANDO"
4

tótica que se forma en un punto de fricción o presión persistentes. El callo neu-


rovascular, también área de hiperqueratosis, tiene base avascular translúcida y a
El callo "blando" es una lesión hiperqueratótica que surge entre los dedos, veces cursa un vaso sanguíneo en forma paralela a la superficie. La verruga plan-
usualmente entre el cuarto y el quinto, en el pliegue interdigital. Estos callos tar, por su parte, es un papiloma cónico separado de la piel circundante por una
son resultado de la presión de los dedos y surgen en una zona que está hú- hendidura. Los vasos sanguíneos a la verruga son de disposición vertical, y visi-
bles cuando están apareados. ·
meda constantemente, por lo que no se endurecen. El mejor tratamiento
consiste en la aplicación de pasta de ácido salict1ico a 40% y la separación
de los dedos mediante un acojinamiento de hule espuma o de lana de bo- Las verrugas plantares no son sino papilomas, se las considera causadas
rrego. Es frecuente que se requiera su extirpación quirúrgica y, en caso de por un virus _e incluyen tres variedades. La primera es la verruga sencilla,
que haya un espolón que propicie su formación, se extirpará también este c~n frec~:~cta _subya~ente a una prominencia ósea y a la que en un princi-
último. piO es dtftcil dtferenciar de un callo. Su resección hace evidentes los bor-
des claramente diferenciados, y su superficie está salpicada por pequeñas
terminaciones de capilares. La segunda variedad es la que se ha llamado de
VERRUGAS PLANTARES "madre-hija" y en ella una gran verruga está rodeada por muchas bastante
más pequeñas. Las verrugas circundantes son semejantes a la central, pero
Las verrugas plantares difieren de los callos, y no siempre se localizan so- en etapas tempranas son más vesiculares que la "madre" queratótica. Estas
bre prominencias óseas. Están claramente circunscritas y en sus bordes se ve~~as por lo general son muy dolorosas. El tercer tipo, llamado de Hmo-
diferencian de la piel circundante (fig. 13-1 ). Su centro es más obscuro que sazco , presenta el aspecto de callos granulares agrupados en forma de mo-
la piel vecina y suele tener aspecto de mosaico. Por otra parte, si se estira saico ~u: ~e extienden sobre toda la zona de los metatarsianos, y los nú-
la piel circundante en dirección contraria al núcleo, aparece una pequeña cleos Individuales del mosaico se asemejan a la verruga sencilla.
hendidura entre ella y este último. La aplicación de presión por lo general Los tratamientos son muy diversos. La intervención quirúrgica está
origina hiperalgesia de las verrugas, mismas que en los callos usualmente contraindicada respecto de todas las verrugas plantares, ya que la cicatriz
corresponde a las prominencias óseas subyacentes. resultante suele ser más dolorosa que la verruga misma, y es frecuente que
210 Trastornos dermatológicos del pie (Cap(tulo 13) Trastornos dermatológicos del pie 211

se formen otras nuevas a lo largo de la cicatriz. La fmalidad del tratamien- tiente, seguido ello de masaje con lanolina. Por otra parte, en caso de que
to de las verrugas plantares siempre es erradicarlas con cicatrización míni- la capa cornificada sea gruesa, se le eliminará con piedra pómez o una lima
ma, por las razones antes señaladas. Por lo general se logra alivio de los sín- de uñas, mientras que el tratamiento de las fisuras profundas consistirá en
tomas al cabo de unos días y desaparición de la verruga transcurridas uPas aplicarles nitrato de plata, que causa dolor inmediato pero facilita la cura-
semanas, con la aplicación de una cinta con ácido salic11ico varias veces al ción. Se usarán antibióticos que no propicien la absorción local con sensi-
día en la verruga. Son factibles también su seccionamiento y la cauteriza- bilización, cuando las fisuras estén infectadas.
ción de la base así expuesta con hielo seco comercial (bióxido de carbono
en estado sólido) o nitrógeno líquido, o la electrocauterización de su ba-
se. Las verrugas plantares responden también a la radioterapia, pero se PIE DE ATLETA
debe tener cuidado de proteger la piel circundante con un escudo de plo-
mo. El pie de atleta es una micosis caracterizada por la presencia de lesiones es-
El tratamiento de las verrugas en mosaico suele consistir en su seccio- camosas causantes de escozor entre los dedos, y con frecuencia origina la
namiento hasta el punto de hemorragia, seguido de la aplicación de nitrato formación de fisuras; es común que surjan otras infecciones. El mejor tra-
de plata a 100% en las puntas de los capilares y el uso de un escobillón tamiento es la profilaxis consistente en una higiene adecuada del pie, pero
empapado con una solución saturada de ácido tricloroacético. Acto segui- se emplearán medicamentos específicos una vez que esté presente la infec-
do se aplica la pasta de ácido salicílico a 40%, que se mantendrá en dicho ción.
lugar por una semana mediante un pedazo de molesquina. Se repite sema-
nalmente este procedimiento hasta que el tejido cutáneo nonnal substitu-
ya a la verruga. TUMORES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Los tumores de los tejidos blandos son poco comunes en el pie, y en la


HIPERIDDROSIS mayor parte de los casos se trata de tumores de las vainas tendinosas, a los
que se denomina gangliones, mismos que a su vez por lo general no son
La hiperhidrosis (transpiración excesiva) suele causar dificultades resultan- malignos, por virtud de su origen tendinoso, y se requiere su extirpación
tes que crean, perpetúan o afectan adversamente trastornos dermatológicos sólo cuando interfieren en el funcionamiento o la comodidad del pie. Por
que requieren tratamientos específicos. En estos términos, la medida a se- otra parte, a veces surgen nódulos en la aponeurosis plantar, en la zona del
guir en ausencia de dermatitis específica consistirá en la aplicación de una arco del pie, que son equivalentes a las contracturas de Dupuytren, de la
solución de cloruro de alumino a 25% tres o cuatro noches de cada sema- palma de la mano. Se los extirpará cuando alteren la marcha normal, y es
na. Son muchos los antiperspirantes comerciales disponibles en el mercado indispensable su estudio histopatológico para confirmar que no se trate de
para la disminución de la hiperhidrosis, pero se debe tener cuidado de que fibrosarcomas.
no causen irritación o sensibilidad anormal de la piel.

COMPLICACIONES DERMATOLOGICAS DE LA DIABETES


DERMOQUERATOSIS PLANTAR
Es indispensable pensar en la posibilidad de diabetes cuando se atiende a
La planta del pie cercana al borde del talón suele sufrir engrosamiento difu- un enfermo de trastornos dermatológicos del pie. Los tejidos del sujeto
so en el que surgen fisuras dolorosas, trastorno al que se conoce como der- diabético curan con lentitud, y los trastornos vasculares frecuentemente
moqueratosis plantar y cuyas causas son diversas. Así, puede ser una va- vinculados con la diabetes son causa de isquemia y neuropatías. La higiene
riante de psoriasis, un trastorno familiar o un padecimiento inespecífico adecuada del pie en los que padecen esta enfermedad es imperativa, según
que surge con diversos cambios climáticos. El tratamiento consiste en el se estudió ya en el capítulo 12, El pie en los diabéticos.
reblandecimiento de la piel del talón con toallas humedecidas en agua ca-
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Anterior, compartimiento, 82 subastragalina, 38
síndrome de, 82 pruebas para el, excesivo, 170, 171
Ante versión, tobillo, del, 36, 37
ángulo de, 43 transverso,
femoral, 42 acción muscular que forma el, 125
niñez, en la, 93 formación del, 39, 40

221
222 In dice In dice 223

Arteria(s), Atletismo, carrera y pedestrismo, Callo(s) (cont.), Compresión del nervio tibial (cont.),
anatomía de las, 31-33 actividad muscular en, 75, 76 síndrome de Morton, y, 137 diagnóstico de, 189
dorsal del metatarso, 33 lesiones d~ los pies en, tratamiento de los, 207 tratamiento de la, 189, 190
interóseas dorsales, 33 condromalacia rotuliana en las, 77 Caminata, Condromalacia rotuliana, 77
pedia, 33 desprendimiento de la espinilla en fuerzas de cizallamiento en la, 7 S Congénito,
peronea, 32 las, 80-82 gemelos en la, 75 astrágalo vertical, 117
plantares, 32 distensión de los músculos poste- tibial anterior en la, 76 pie,
tibial, anatomía de la, 32 riores del muslo en las, 76 Carrera y atletismo, plano, 94,95
Articulación(es), dolor del cojinete adiposo del ta- actividad muscular en, 75,76 zambo,
arco de movimiento de la, de los me- lón en las, 77, 78 fuerza en la, 75 diagnóstico de, 108-11 O
tatarsianos, 39, 40 fascitis plantar en las, 79, 80 lesiones de los pies en, tratamiento del, 109-112
astragalocalcánea, anatomía de la, 9 a luxación de los tendones peroneos condromalacia rotuliana en, 77 Contractura de Dupytren, 159
11 en las, 82, 83 desprendimiento de la espinilla en Correctivos, zapatos,
astragaloescafoidea, síndrome de compartimiento an- las, 80-82 distensión del pie, y, 128-130
anatomía de la, 9, 12, 14 terior en las, 82 distensión de los músculos poste- niñez, en la, 99
marcha, y, 64 zapatos para, 84 riores del muslo en, 7 6 Coxa,
calcaneocuboidea, 14 Avulsión de los ligamentos, dolor del cojinete adiposo del ta- valga, 42
Charcot, de, 203 laterales, 171 lón en las, 77, 78 vara, 42
Chopart,de,12,114 internos, 176 fascitis plantar en, 79, 80 Cuña interna del tacón y talón valgo,
mediotarsal, 12 sitios de, 177 luxación de los tendones peroneos 100,101
subastragalina, tibioperoneo inferior, 176 en las, 82, 83
anatomía de la, 9-11 síndrome de compartimiento an-
movimiento de la, 11 terior en las, 82
arco de, 38 -B- zapatos para, 84 -0-
tibioperoneoastragalina, ligamentos Centro,
laterales de la, 7 Blando, callo, 208 gravedad, de, Dedo(s),
Artritis, Bursitis, ciclo de la marcha, y, 54, 55 ángulo de despegue de los, 65
reumatoide, calcánea posterior, 160 flexión de la rodilla, y, 59 anormalidades dolorosas de los,
osteoporosis en la, 143 intermetatarsofalángica, 184, 18 S localización del, 54 dedos en martillo en las, 153-·155
signos clínicos de la, 144 pies apoyados fliTilemente, en, 21 hallux, en las,
sitios involucrados en la, 143 osificación, de, 89, 90 rigidus, 152
vellosidades en la, formación de, -C- Charcot, articulación de, 203 valgus, 146-152
142,143 Charles Chaplin, marcha de, 42 convergencia de los, y torsión femo-
subastragalina, 164, 165 Cadera y fase de balanceo, flexo res de Chopart, articulación de, 12 ral interna, 42
Astrágalo, la, 69 Ciático, nervio, cortedad del primer, 135-137
anatomía del, 1, 3 Calcánea posterior, bursitis, 160 anatomía del, 27 desviación de los, hacia,
metatarso varo, y, 104 Calcáneo, 85 funcionamiento motor, y, 46 adentro,
movimiento del, dentro de la mortaja epifisitis del, 160 lesión del, 196, 197 causas de la, 93, 104
del talón, 6 Calcaneocuboidea, articulación, 14 trastornos neurológicos, y, 179 tratamiento de la, 96-104
relación del, con la mortaja del tobi- Calibre, aparato de un solo, 199 Ciclo de la marcha, 53-56 afuera, tratamiento de la, 96-104
llo,1,5 Callo(s), Cincho en T, 199,201 martillo, en, 154
vertical congénito, 117 blando, 208 Circulación, diagnóstico de, 153-155
vista superior del, 3, 4 definición de, 207, 209 distrofía simpática refleja, y, 190 pie desplegado, y, 134
Astragalocalcánea, anatomía de la ar- diabetes, y, 202 edema blando, y, 43 tratamiento de los, 155
ticulación, 9-11 fractura por marcha, y, 137 estado de la, 42-45 zapatos, y, 15 5
Astragaloescafoidea, anatomía de la ar- neurovascular, 208, 209 pruebas para la, 45 mazo, en, 155
ticulación, 9, 12, 14 pie desplegado, y, 134 Coalescencia tarsiana, 112-114 pichón, de, 42, 104
Compresión del nervio tibial posterior, Deformidad(es),
causas de la, 186-189, /186 deformación del zapato, 36
In dice 225
224 In dice
Esguince(s) (cont.), Fascia plantar (cont.),
Deformidad(es) (cont.), Diabetes (cont.), eversión, por, marcha, y la, 62, 63
pie en la niñez, del, enfermedad de los vasos de, calibre diagnóstico de, 17 5 tensión de la, durante la carrera, 80
clasificación de las, 84, 85 en la, tratamiento de, 176 Fascitis plantar, 79, 156-158
patogénesis de las, 85-89 gran, 202, 203 inversión, por, Femoral,
pie, en las, pequeño,203 arco de movimiento, y, 170, 171 anteversión, 4 2
plano, 93-95 ejercicios en la, 205 diagnóstico de, 170, 171 niñez, en la, 93
prono, 97-104 neuropatía diabética en la, 203 luxación en, 169 torsión, 41,42
piernas en, en las, tratamiento, de la, subluxación en, 169 Férula de Denis Browne,
0,88 quirúrgico, 205 tratamiento de los, 171-175 metatarso varo, y, 104
X,88,92,93,96,97 no,204,205 ligamentos laterales, de los, 171 pie zambo, y, 111,112
posiciones incorrectas durante el Distensión crónica del pie, 126 Espástica, parálisis, 199-201 piernas en O, y, 88
sueño, y, 87, 88 Distrofia simpática refleja, Espinilla, desprendimiento de la, 80-82 torsión tibial, y, 88, 89
sobre corrección de las, 92, 106 causas de la, 196 Eversión, Fetal, posición, 87
torsión tibial interna en las 88 circulación en la, 191-195 defmición de, 9, 84 Físico, examen,
96,97 ' ' tratamiento de la, 195, 196 esquinces por, 175-178 anamnesis en el, 34, 35
Deltoideo, ligamento, 168 Dolor, 118-140 funcionamiento motor, y, 48 anteversión femoral en el, 42, 43
anatomía del, 7, 8 referido, 165, 196, 197 arco de movimiento en el,
Examen,
Denis Browne, férula de, Dorsiflexión, anamnesis, y, 34, 35 articulación, de la,
metatarso varus, y, 104 defmición de, 11,84 anteversión femoral en el, 42 metatarsianos, de los, 39, 40
pie zambo, y, 111,112 esguinces, y, 170 arco de movimiento en el, subastragalina, 38
piernas en O, y, 88 falsa, impresión de, 38 articulación(es), de la, tobillo, del, 36, 37
torsión tibial, y, 88,89 fase de apoyo de la marcha, y, 71 metatarsianos, de los, 39, 40 circulación en el, 42-46
Dermatológicas de la diabetes, complica- funcionamiento motor, y, 46,47 subastragalina, 38 neurológico, 46
ciones, 211 rodilla en la, efectos que ejerce la po- tobillo, del, 36, 37 pie plano, del, 50-52
Dermatológicos, trastornos, 207 sición de la, 37 circulación, de la, 42-46 tibia en el, alineación de la, 40-42
callo(s), en, 207 Dupuytren, contractura de, 159 neurológico, 46 Flexión plantar,
blando, 208 pie plano, del, 50-52 definición de, 11 , 84
neurovascular, 208, 209 radiografías en el, del pie del neona- funcionamiento motor, y, 46-47
complicaciones dermatológicas de la -E- to,90 rodilla en la, efectos que ejerce la
diabetes, 211 tibia en el, alineación de la, 40-42 posición de la, 37
dermoqueratitis plantar en los, 210 Edema, Extensor, músculo, Flexor(es),
hiperhidrosis en los, 21 O blando y circulación, 43 dedo(s), del(os), músculo,
pie de atleta en, 211 diabetes y, 204 común, del pie, 25 dedo(s), del(os),
tumores de los tejidos blandos en los, prevención del, 193 propio, gordo, 25 común, del pie, 25
211 Ejercicios, Externa, torcedores ortopédicos para re- corto,
verrugas plantares en los, 208,209 diabetes y, 205 gular la rotación, 103 gordo, 26
Dermátomo, 181 pie prono, y, 97-99, 102 Extrínsecos, músculos~ 18,20 plantar, 26
mapa de, de las raíces lumbosacras Enfermedad, propio, gordo, 25
198 ' Blount, de, 89 plantares, 23
Dermoqueratitis plantar, 210 Freiberg, de, 134, 135 -F- fase de apoyo, y, 71
Desgarro del ligamento tibioperoneo in- Sever, de, 160 Fractura(s),
ferior, 175, 176 Epifisitis del calcáneo, 16Ó Falanges, proyección relativa en longi- calcáneo, del, 164, 165
Determinantes de la marcha, combina- Equino, 85 tud de las, 17 marcha, por, 137,138
ción de, 59 Esguince(s), Fascia plantar, sitios de, 177
Diabetes, crónico, 174 anatomía de la, 26--29, 62 talón, del, 164, 165
callos, y, 202 eversión, por, inserciones de la, 63, 65 tobillo, del, 177
complicaciones dermatológicas de la, desgarro del ligamento tibiopero-
211 neo inferior, y, 175
226 In dice In dice 227

-G- Inervación, 27-31 Lesión(es) (cont.), Lumbosacras, mapa de dermátomos de


pie, del, 179-182 pies y de la pierna, de los, las raíces, 198
Gangrena, 205 Interdigital, . distensión de los músculos poste- Luxación, 177
Gastrocnemio, anatomía del músculo, 18 nervio, compresión del, 187 riores del muslo en las, 76 crónica, 174
Gravedad, centro de, neuritis, 186-188 dolor de cojinete adiposo del ta-
ciclo de la marcha, y, 54, 55 Intermetatarsofalángica, b ursitis, 184 lón en las, 77
flexión de la rodilla, y, 59 causas de la, 184 fascitis plantar en las, 79, 80 -M-
localización del, 54 diagnóstico de, 184 luxación de los tendones peroneos
músculos y, 19-25 neuralgia de Morton, semejante a la, en las, 82 Marcas anatómicas,
pies apoyados frrmemente, en, 21 184 síndrome. de compartimiento an- pie,
Genu, tratamiento de la, 185 terior en las, 82 dorso del, y, 45
valgum, Interna, torcedores ortopédicos para re- tobillo, del, referencia de la cara interna del, y,
causas de, 42 gular la rotación, 103 desgarro del ligamento tibiopero- 46
dedos hacia fuera, y desviación de Interóseo astragalocalcáneo, anatomía neo, 175, 176 Marcha,
los, 93 del ligamento, 10-12 esguinces por, en las, acción muscular en la, 66-72
niñez, en la, 92,93 Intervertebrales, relación de las raíces eversión, 175 actividad muscular durante la, 69, 70
varum raquídeas con los espacios de los inversión, 169-175 análisis de la,
causas de, 42 discos, 197 fractura y fractura-luxación en, peso corporal, y, 56
férula de Denis Browne, y, 89 Inversión, 177 piernas, y fases de apoyo en una y
niñez, en la, 88 definición de, 9, 84 ligamento lateral, del, dos, 55
esguinces por, externo, 166, 167 articulación astragaloescafoidea en la,
diagnóstico de, 169-171 interno, 168, 169 64
tratamiento de las, 171-175 Ligamento(s), biomecánica de la, 53
-H·- funcionamiento motor, y, 48 astragalocalcáneo, 10-12 Charles Chaplin, de, 42
Hallux, deltoideo, 7, 8, 168 ciclo de la, 54-56
rigidus, 152 esguinces por eversión del, 17 5 dedos,
-1- esguinces de los, 166, 169 desviados hacia adentro, con los,
causas de, 152
diagnóstico de, 152 eversión, por, 175-177 104
Juanete, 146 interno, 7, 168 pichón en la, de, 42
tratamiento del, 152
valgus, 146 interóseos, 3 determinantes de la,
bunio, y, 148 lateral(es), 4, 7, 8, 166--169 combinación de los, 59
diagnóstico de, 146, 147
-L- externo, 166, 167 interacción de los, 61, 62
patogénesis del, 146, 147, 151 lesiones del, 166, 167 movimiento ondulante del centro
Lateral, ligamento, interno, 168, 169 de la pelvis en, 57
tratamiento del, 148, 150-152 externo, 167
Hiperalgésicas en el pie distendido, áreas, avulsión del, 176 pélvica, en,
interno, 168 esguinces por eversión del, 17 6 desviación, 60
121 lesiones del, 168, 169
Hiperhidrosis, 210 relación de los, con el movimiento inclinación, 57-59
Leriche, síndrome de, 45 de la articulación tibiopero- rotación, 57, 58
Hueso(s), Lesión(es),
accesorios, 16 neoastragalina, 8 pie y tobillo en, relación, 61
nervio, del, peroneoastragalino, rodilla,
anatomía de los, 1-18 ciático, 180, 196, 197
sesamoideos, 16 anterior, 167 flexión de la, durante la fase de
musculocutáneo, ISO esguinces por inversión del, 171 apoyo en, 59, 60
tibial, 180 posterior, 167 relación de la, y tobillo en, 60
anterior, 180 peroneocalcáneo, 5 , 167 fractura por, 137, 138
-1- pies y de la pierna, de los, subastragalino, 10, 11 gravedad en la, centro de, 54
condromalacia rotuliana en las, 77 tibioperoneo, 3, 4, 175, 176 músculos del grupo de los gemelos y
Impulso, 75 desprendimiento de la espinilla en esguince por eversión del, 176 el sóleo, y grupo de, 66
Inclinación, ángulo de, 44 las, 80-82
228 In dice In dice 229

Marcha (co nt.), Movimiento (cont.),


Neonato(s) (cont.), Nervio(s) (cont.),
pie durante la, arco de,
pie en el, trastornos del(os),
angulación del, 65 pruebas para, excesivo, 170, 171
postura del, 90-97 neuralgia de Morton, 181, 183
función del, 53, 73 tobillo, del, 36, 37
radiografía del, 90 neuritis interdigital en los, 186
rotación transversa en la, 62 ley de, de Newton, 53
Nervio(s), parálisis en los, y nervio tibia!, 180
Mecanismo de muelleo, 66 rodilla y tobillo, de la, 60
ciático, 27, 30, 179 síndrome del seno del tarso en los,
Mediotarsal, articulación, 12, 14 Muelleo, mecanismo de, 66
lesión del, y dolor neurítico refe- 186-190
pie calcaneocavo, y, 114 Muscular(es), acción(es),
Metatarsalgia, rido, 196, 197 Nerviosas,
caminata, y, 69, 70
definición de, 130 equilibrio laterolateral con apoyo en sección del, 179 raíces, 182, 196-198
diagnóstico de, 130-132 una pierna, en el, 23 examen de los, 46-50 vías, simpáticas, 194
primaria, 130 fase de balanceo y, 69 interdigital, Neuralgia de Morton, 181
marcha y, 65-73 bursitis intermetatarsofalángica, y, Neuritis,
secundaria, 130
pedestrismo y la carrera, en, 75, 76 184, 185 dolor neurótico referido, 196
tratamiento de la, 132
pies apoyados frrmemente, y, 22 compresión del, 186 interdigital, 186
zapato en, modificaciones del, 133
Músculo(s), neuralgia de Morton, y, 181, 183 tibia! anterior, del, 190
Metatarsiano(s),
anatomía de los, 18-29 neuritis, y, 186 Neurológico(s),
anatomía de los, 14-1 7
anterior, musculocutáneo, lesión del, 180 examen, 46-50
articulación de los, arco de movi-
extensor propio del dedo gordo, parálisis, del, trastornos,
miento en la, 39, 40
pero neo, 25 /25 espástica, 199-201 bursitís intermetatarsofalángica en
compartimientos aponeuróticos, di-
tibial, 25 nervio ciático y, 180 los, 184, 185
bujo de los, 64
centro de gravedad, y, 19-25 periféricos, 31, 179, 181 distrofia simpática refleja en, 191
cortedad del primer, 135
componentes de, 181, 182 a 195
proyección relativa en longitud de cuadríceps, actividad muscular del,
territorios cutáneos de los, de la dolor neurítico referido en los,
los, 17 70, 75
pierna, 31 196,197
tendones que se insertan en el, 16 erectores de la columna vertebral, 69
plantar, 28, 29 neuralgia de Morton en los, 181 a
varo del primer, 108 , 109 extrínsecos, 20
anatomía del, interno, 28 neuritis, en los, /184
Metatarso, flexor, 24-26
poplíteo, interdigital, 186
adductus, 104 gemelos, actividad de, 76
externo, tibial anterior, del, 190
varo, intrínsecos, defmición de, 18
lesión del, 196 nervio tibia! posterior en, compre-·
características del, 104, 1'05 lateral, 25
parálisis del, 196 sión del, 186-189
diagnóstico de, en la niñez, 104 medial, 25
lateral, 28, 30 síndrome del seno del tarso en
manipulación del, técnica de, 107 pantorrilla, de la, 68, 69
anatomía del, 30 los, 186-190
pie zambo, y, 108 pero neo anterior, 25
relación de, y músculos, 47,48 Neuropatía diabética, 203
varus en la niñez, tratamiento del, pie inervados por los nervios planta- tibia!, 28, 30, 179 Neurovascular, callo, 208, 209
Miembro inferior, /104-108 res, del, 28
anterior, 180 Newton, ley de movimiento de, 53
alineación del, 42 plantares, 26-29
lesión del, 180 Niñez,
longitud relativa del, 61 posteriores, 70
neuritis del, 190 anteversión femoral en la, 93
rotación transversa del, 62 distensión de los, del muslo, 76
traumatismo del, 191 deformidades del pie en la,
Miótomo, 181 pretibiales, 70
lesión del, 180 clasificación de las, 84, 85
Mortaja del tobillo, relación del astrága- relación de los, y nervios, 47,48
posterior, compresión del, 186 a genu, en las,
lo con la, 1, 5 tibia!(es), 24
trastornos del(os), /198 valgum, 85--89, 92, 93
Morton, anterior, actividad muscular del,
bursitis intermetatarsofalángica, varum, 88
neuralgia de, 181, 183 76,78
184,185 patogénesis de ias, 87
síndrome de, 135-137
distrofia simpática refleja en, 190 piernas en, en las,
Motor, funcionamiento, 46-50
a 196 0,88
Movimiento, -N- lesión del nervio ciático y dolor X,85-89,92,93,96,97
arco de, neurítico referido en los, torción tibia! interna en, 85-89,
articulación de los metatarsianos, Neonato(s),
metatarso varo en, 104-1 08 196,197 96,97
de la, 39,40
230 In dice In di e e 231

Niñez (cont.), Pedestrismo y atletismo (cont.),


Pie(s) (cont.), Pie(s) (cont.),
deformidades del pie en la, zapatos para, 84 distensión del, zambo congénito, 108
tratamiento del pie prono en las, Pélvica, tipos de, 118, 119 componentes del, 108
ejercicios en el, 97-99 desviación, 60 zapatos correctivos, y, 128-130 diagnóstico de, 108-110
marcha en el, entrenamiento detenninantes de la marcha, en, metatarso varo, y, 1OS
dorso del,
para la, 102-104 inclinación, 57 /60 tratamiento del, 109-112
marcas anatómicas del, 45
posiciones en el, 97, 98 determinantes de la marcha, en, Pierna(s),
signo del dibujante en el, 168
soportes en el, 99-103 rotación, 57, 58 /57-59 equinovaro, aparato corto de, 199
zapatos correctivos en el, 99 determinantes de la marcha en componentes del, 108 equilibrio laterolateral con apoyo en
pie plano en la, 93, 94 57' 58 , ' una, acciones musculares para
diagnóstico de, 108-11 O
adquirido, 95, 96 Pelvis en la marcha, movimiento ondu- frecuencia del, 108 el, 23
rigido, 94 lante del centro de la, 57 tratamiento del, 109-112 inervación de la, 27-31
torsión tibia! interna en la, 85-89, Peroneocalcáneo, ligamento, 167 estático, 34, 131 O, en,
96,97 Peso corporal, examen del, 34-52 causas de, 42
ciclo de la marcha, y, 54-56 marcha, durante la, 53-73 férula de Denis Browne, y, 89
talón, y choque del, 75 marcas anatómicas de referencia de niñez, en la, 88
-O- Piano, aparato de alambre de, 200,201 la cara interna del, 46 riego arterial de la, 32
Ortopédicos, torcedores, 103 Pie(s), mecedora, en, 111 rotación externa de la, supinación del
Osificación, centros de, 89, 90 anatomía del, 1-33 niñez, en la, 85 pie durante la, 72
Osteoporosis en la artritis reumatoide, angulación del, 65, 66 normal, 34, 118 soporte de la, fase de apoyo y, 54, 55
143 apoyados rnmemente, 19-21 pedestrismo y la carrera, en el, 74 a X, en,
centro de gravedad en, 21 84 causas de, 42
esfuerzo muscular, y, 22 plano, dedos hacia afuera, y desviación
--P- arcos transversos del, 14, 15 adquirido, 95,96 de los, 93
Pantorrilla por el tibial, desprendimien- artritis reumatoide, y, 141-145 causas del, 50 niñez, en la, 92,93
to de la, atleta, de, 211 congénito, 94, 95 Plantar, verruga, 208, 209
anterior, 80, 82 calcaneocavo, fláccido, 50 Plantilla UC-BL, 102
posterior, 80, 81 clasificación del, 114, 115 formación del arco en el, 98 Posterior(es),
Parálisis, etiología del, 114 rígido, 50, 94 bursitis calcánea, 160
espástica, músculos del, 116 prono, músculos, 70
aparatos en la, 200, 201 tipos de, 115 adultos con, nervio tibia!, compresión del, 18 6 a
causas de la, 199-201 tratamiento del, 115, 116 diagnóstico de, 124-126 189
nervio ciático, y, 179 cavo, 138-140 tratamiento del, 127-130 Posturas inadecuadas al dormir, 96
Pedestrismo y atletismo, cinético, 34 niños con, tratamiento de Pronación,
actividad muscular en, 75, 76 dedos de los, anormalidades doloro- dedos hacia adentro d~rante la defmición de, 11
fuerza en, 7 5 sas de los, 146-155 marcha y, 98 distensión del pie, y, 121-124
lesiones de los pies en, despegue del, 7 5 ejercicios en el, 97-99 Prueba de Simmond, 162
condromalacia rotuliana en, 77 desplegado, 132, 134 marcha en el, entrenamiento
desprendinúento de la espinilla en, diabetes, y, 202-206 para la, 102-104
80-82 distensión del, posiciones en el, 97, 98 -R-
distensión de los músculos poste- aguda, 119 soportes en el, 99-103
riores del muslo en, 7 6 áreas hiperalgésicas e·n la, 121 . zapatos correctivos en el, 99 Radiografía en el examen del pie del
dolor del cojinete adiposo del ta- crónica, 119,126 -tobillo en determinantes de la mar- neonato, 90
lón en las, 77, 78 ejercicios para, 127 cha, relación de, 61 Reumatoide, artritis,
fascitis plantar en, 79, 80 mecanismos y secuencias de la, 120 trastornos, del, osteoporosis en la, 143
luxación de los tendones pero neos a 123 dermatológicos, 207-211 signos clínicos de la, 144
en,82,83 modificación al zapato, y, 128, dolorosos, 118-140 sitios articulares involucrados en la,
síndrome de compartinúento an- 129 neurológicos, 179-201 143
terior en las, 82 pronación en la, 121-124
232 In dice In dice 233

Reumatoide, artritis (cont.), Supinación, Tendón(es) (cont.), Tobillo ( cont.),


vellosidades en la, formación de, 142, defmición de, 11 flexores, acciones de los, 19 flexión plantar del,
143 rotación externa de la pierna, duran- peroneos, luxación de, 82 nervios y músculos en la, relación
Rodilla, te, 72 trasplante de, requerimientos para el, de,47,48
flexión de la, durante la fase de apo- 115, 116 rodilla en la, efectos que ejerce la
yo,59,60 Thomas, tacón, posición de la, 37
determinantes de la marcha, en, -T- metatarsalgia y, 132 fractura del, 177
59,60 pie, y, lesiones del,
relación de la, y el tobillo, 60 Tacón Thomas, distensión del, 128 desgarro del ligamento tibiopero-
stress de la, como resultado de tiran- distensión del pie, y, 128 plano, 94 neo en, 175, 176
tez del cordón del talón, 79 metatarsalgia, y, 132 prono, 99 esguince, en las,
Rotación, pie, y, Tibia, alineación de la, 40-42 diagnóstico de, 166
pélvica, 57, 58 plano, 94 Tibia!, eversión, por, 17 5
torcedores ortopédicos para regular la, prono, 99 músculo, inversión, por, 169-175
externa, 103 Talón, anterior, 24 mayor, 169
interna, 103 artritis subastragalina en el, 164, 165 posterior, 24 menor, 169
transversa, 62 bursitis calcánea posterior del, 160 nervio,28,30,179 fractura y fractura-luxación en,
choque de, anterior, 177
centro de gravedad y, 57 neuritis del, 190 ligamento lateral, en las,
-S- peso corporal, y, 75 trastornos neurológicos, y, 180 externo, 166, 167
cordón del, stress de la rodilla como compresión del, posterior, 186 a interno, 168, 169
Sanguíneo, anatomía del riego, 31-33 resultado de tirantez del, 79 189 mortaja del, relación del astrágalo
Segmento(s), despegue de, y centro de gravedad, lesiones del, 180 con la, 1, 5
medulares, raíces nerviosas de los, 57 torsión, 41 Torsión,
pie, del, 1, 2 /182 dolor referido del, 165 interna, femoral, 41,42
Sesamoideos, huesos, 16 fascitis plantar, 156, 157 férula de Denis Browne, y, 88, interna, 42
Signos clínicos de la artritis reumatoide, tendón de Aquiles, ruptura del, 161, 89 tibial, 41
144 162 metatarso varo, y, 104 interna y torcedores ortopédicos,
Síndrome(s), trastornos dolorosos del, 156, 157 nifíos, en los, 86, 88, 89, 96, 88,103
compartimiento anterior, de, 82 contractura de Dupuytren en los, 97 Transversa, rotación, 62
Leriche, de, 45 159 torcedores ortopédicos, 88, 103 Trendelenburg, posición de, 57, 59
Morton, de, 135-137 epifisitis del calcáneo en los, 160 Tibioperoneo, anatomía del tronco, 32 Tumores de los tejidos blandos, 211
seno del tarso, del, 186-190 fracturas en los, 165 Tibioperoneoastragalina, ligamentos la-
causas del, 186-188 paratendinitis del tendón de Aqui- terales de la articulación, 7
diagnóstico de, 189 les en los, 159 Tiempo de flotación, 74
diferencial, 190 valgo, corrección y tratamiento del, Tobillo, -V-
tratamiento del, 189, 190 100,101 arco de movimiento, 36,37
Sinovitis, 141-145 Tejidos blandos, tumores de los, 211 articulación del, Valgo, 84, 85
Soportes y pie, Tendón(es), 18-25 anatomía de la, 3-8 Varo, 84,85
plano, 128 Aquiles, de, luxación crónica de la, 17 4 Vascular del miembro inferior, bombeo,
prono, 99-103 desgarro del, 163 dorsiflexión del, 192
Subastragalina, estiramiento del, 91 , 128 falsa, impresión de, 38 Vellosidades en la artritis reumatoide,
articulación, aparato nocturno para el, 201 fase de apoyo de la marcha, y, 71 fonnación de, 143
anatomía de la, 9-11 cortedad, en casos de, 91 nervios y músculo en la, relación · Verruga(s),
arco de movimiento de la, 38 pie plano adquirido, y, 96 de,47,48 madre-hija, 209
·eje de la, 13 paratendinitis del, 159 rodilla en la, efectos que ejerce la mosaico, en, 21 O
movimiento de la, 11 prueba del, 51 posición de la, 37 plantares, 208, 209
artritis, 164 ruptura del, 161, 162
234 In dice

-Z- Zapato(s) (cont.),


correctivos,
pie, y,
Zapato(s), distensión del, 128-130
atletas, para, 84 prono, 99
componentes del, 35 diseño adecuado de los, para atletas,
correctivos, distensión del pie, y, 128 /84, 92
niñez, en la, 99 examen del, 35
pediátricos, 92 hallux rigidus, y, 152
anteversión femoral, y, 93 metatarsalgia, y, 133