Nomor : ................................

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth:
Ketua Komite Medik
di tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr .Ika Cahyo Purnomo, Sp.An sebagai dokter yang ditugaskan untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan*) rincian
kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
• ........................................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Susoh, .......................................
Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................
Anggota :

1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan :
*) Coret yang dianggap tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr H SLAMET MARTODIRDJO
Jl. Raya Panglegur No. 4 Telp/Fax. ( 0324) 326242 Pamekasan
Website : http://rsud.pamekasan.go.id. Email : rsud.pamekasan@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD dr. H SLAMET MARTODIRDJO KABUPATEN PAMEKASAN
NOMOR 537 TAHUN 2015
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. ACENG APANDI, Sp. An., M. Kes

Nama Dokter Yang Mengajukan: Spesialisasi:

Dr. Aceng Apandi, Sp.An Anestesiologi dan Terapi Intensif
Sertifikasi
Universitas Diponegoro Tanggal:
Kolegium Tanggal:
Anestesiologi dan Terapi Intensif
Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia
Spesialisasi: Anestesiologi dan Terapi Intensif Berlaku Hingga Tanggal:

Disetujui Kemampuan Klinis

NO JENIS PELAYANAN KETERANGAN
1 2 3 4
A Pengelolaan Pra dan Pasca Anestesi
- Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan
kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi
elektif
- Melakukan penilaian status fisik (ASA) dan
kelaikan pasien untuk penatalaksanaan anestesi
darurat
- Memberikan Premedikasi
- Terapi dan Resusitasi Cairan
- Terapi Oksigen
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan Nasal)
- Resusitasi Jantung Paru
- Basic Life Support
- Advanced Life Support
- Pengangulangan nyeri akut pasca bedah (tehnik
intravena, teknik epidural)
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menentukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk
ICU
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
 - Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptik intubation, cricrothyrotomi dan
penguasaan airway devices yang lain.

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Kemampuan Klinis

NO JENIS PELAYANAN KETERANGAN
1 2 3 4
B Anestesi pada Penyakit atau masalah
kesehatan yang sederhana, tampa penyulit,
resiko pasien rendah, status fisik ASA 1 dan 2
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi,
MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tanpa kateter
- Blok epidural lumbal – thorakal dengan / tanpa
kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tanpa kateter
-

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Disetujui
Kemampuan Klinis
NO JENIS PELAYANAN 1 KET ERANGAN
2
3 4

C Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang

komplek namun tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa ( status
fisik ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan kelainan
jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya teknik
hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok pleksus
brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal blok
paravetebral, blok ilioinguinal, blok iliohipogastrik,
blok transversus, abdominalplane, blok rektus
abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok scalp
blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
-

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
 Disetujui Kemampuan Klinis
NO JENIS PELAYANAN KETERANGAN

D Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur yang

komplek dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat
pada pasien ASA ≥ 3
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesia epidural thorakal
- Penanggulangan nyeri kronik (tehnik intravena,
teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorak,
miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Ketua Sub Komite Kredensial

...........................................

Anggota :

1. ............................ .......................

2. ............................ .......................