You are on page 1of 5

BIODATA MAHASISWA BARU POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA TAHUN
AKADEMIK 2018/2019

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………..
Jurusan : ……………………………………………………………………………………..
Prodi : ……………………………………………………………………………………..
Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………..
Nama Ibu Kandung : ……………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………..
No. KTP (NIK) : ……………………………………………………………………………………..
No. NISN : ……………………………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………..

Alamat Lengkap :
a. Jalan : ……………………………………………………………………………………..
b. Dusun : ………………………………………………………………………………..……
c. RT :………………………………. RW : …………………………………………….
d. Kelurahan : ……………………………………………………………………………………..
e. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………..
f. Kodepos : ……………………………………………………………………………………..

Jenis Tinggal :
Bersama orang tua 2. Wali 3. Kost 4. Asrama
1.
Panti Asuhan Lainnya
5. 6.
* Ceklis di kolom yang di sediakan

Jenis Alat Transportasi yang digunakan ke Tempat Kuliah :
1. Jalan Kaki 2. Angkutan 3. Mobil/Bus 4. Kereta Api
Umum/Bus Antar Jemput
5. Ojek Becak/Delman/Sado Sepeda Sepeda
6. 7. 8.
Motor
9. Mobil Pribadi 10. Lainnya

* Ceklis di kolom yang di sediakan

Tlp/HP dan alamat email yang bisa di hubungi. 5.. c. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 5 lembar latar merah (1 lembar di tempel). Untuk point “Jenis Tinggal” dan “Jenis Alat Transportasi” di isi dengan cara di ceklist pada kolom yang tersedia. Pas photo 3 x 4 Berwarna Latar merah (……………………………………………. …………………………. 3. Untuk mengisi Point “Jurusan” dan “Prodi”.20……. g. Foto Copy Kartu Jaminan Kesehatan 1 lembar (bagi yang sudah terdaftar). di isi sesuai diterima di Politeknik Kesehatn Kemenkes Tasikmalaya.. AKTE Kelahiran. Ijazah SD.. f. 2. Foto Copy Ijazah SMA/MA yang sudah dilegalisir dari sekolah 1 lembar. contoh : Jurusan : Keperawatan. Tlp : ……………………………………………………………………………………. No. . Penerima KPS (Kartu Perlindungan Sosial) :Ya………………………. dan SMA (SLTA). b.. d.. Foto Copy Kartu Keluarga 1 lembar. KPS : ……………………………………………………………………………………. SMP (SLTP).…………… No. Lampirkan : a..No.) Catatan : 1. ………………………. Foto Copy KTP / Surat Keterangan (apabila KTPnya belum ada) 1 lembar. HP : ……………………………………………………………………………………. Foto Copy Akte Kelahiran 1 lembar. Nama Lengkap di isi harus sesuai dengan KTP... Tidak…………. e. Mahasiswa Baru. Email : ……………………………………………………………………………………. Foto Copy Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepolisian (SKCK) (Polres atau Polsek) 1 lembar. Prodi : D III Keperawatan Tasikmalaya/Cirebon 4. Mengisi No..

999 Rp. Rp.. Karyawan Swasta 7. Pedagang Besar 9. 2. Kurang dari 2. Sudah 14.000 – Rp. Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………………. Rp. Tidak Sekolah 2. S2 17. S1 16. 1.000. Peternak 5. SMP/sederajat 7.000. D3 14. Buruh 12. Paket A 9. 500. 20..999 Rp. Pensiunan 13. Informal 20. KTP : ……………………………………………………………………………………. Non Formal 19. 5. Paket B 10. D1 12. Pendidikan : 1.000. Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………... 4. S3 18.000. Putus SD 5. Lainnya Meninggal * Ceklis di kolom yang di sediakan Penghasilan : 1. Nelayan 3. 999. D2 13. Rp.000. Paket C 11. SD/sederajat 6. Tidak Bekerja 2.000 * Ceklis di kolom yang di sediakan . Lainnya * Ceklis di kolom yang di sediakan Pekerjaan : 1. PAUD 3.000 Rp. 20.000 Rp. BIODATA ORANG TUA Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………. 500.999. TK/sederajat 4. SMA/sederajat 8. Wirausaha 11. Rp.000 – 4.999.999 5. Petani 4. No.000 – 3. Lebih dari Rp. D4 15. Pedagang Kecil 8.000 – 6. 1. PNS/TNI/Polri 6. Wiraswasta 10.

S2 17. Tidak Sekolah 2. Tidak Bekerja 2. PAUD 3. Petani 4. Wirausaha 11. 1.000. Putus SD 5. 4. D1 12. SMP/sederajat 7.000 Rp.000. Pensiunan 13. Sudah 14.999 Rp. TK/sederajat 4. D3 14. Karyawan Swasta 7. Rp.000 – 4. 20. Paket A 9.. Nelayan 3. Kurang dari 2... SD/sederajat 6. D2 13.999. Rp. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………………….999 Rp.999.000 – 6. BIODATA ORANG TUA Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………. Paket C 11. 999.000 Rp. Pedagang Kecil 8. Informal 20. Pedagang Besar 9. SMA/sederajat 8. Rp. PNS/TNI/Polri 6. No. Rp. D4 15. Peternak 5.000.. 500. Paket B 10. 5. 1. 500. Lebih dari Rp.000 – 3. Lainnya * Ceklis di kolom yang di sediakan Pekerjaan : 1. Lainnya Meninggal * Ceklis di kolom yang di sediakan Penghasilan : 1.000 * Ceklis di kolom yang di sediakan . S3 18. KTP : ……………………………………………………………………………………. Non Formal 19. 20.000 – Rp. Pendidikan : 1. Wiraswasta 10.000.999 5. 2.000. Buruh 12. S1 16. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….

4. SMA/sederajat 8. 5. Pedagang Besar 9.. KTP : ……………………………………………………………………………………. Pendidikan : 1. No.000 – 6. S2 17. BIODATA WALI (Di isi bila tinggal dengan Wali) Nama Wali : …………………………………………………………………………………….000..000 – 4. Paket C 11. Pedagang Kecil 8. Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………………. Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………. 1. Tidak Bekerja 2. D1 12. Lebih dari Rp. Petani 4. 500. Tidak Sekolah 2. 20.999 Rp. Rp.000 Rp. Wirausaha 11. SD/sederajat 6. Kurang dari 2.999 Rp.. Orang Tua/Wali. Paket B 10. 999. ……………………….000. Peternak 5. Rp.. Karyawan Swasta 7. S1 16. PNS/TNI/Polri 6.000. Lainnya * Ceklis di kolom yang di sediakan Pekerjaan : 1. Putus SD 5. 1. Lainnya Meninggal * Ceklis di kolom yang di sediakan Penghasilan : 1. PAUD 3.999. SMP/sederajat 7. Pensiunan 13..000 * Ceklis di kolom yang di sediakan Dengan ini saya sebagai Orang Tua/Wali dari Calon Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah data yang sebenarnya.. Rp. D4 15. …………………………. TK/sederajat 4. 500.000 Rp. 20. Sudah 14. 2.000.000. (……………………………………………. D2 13. S3 18. Informal 20.20…….999 5. Non Formal 19. Wiraswasta 10.999.000 – Rp.) . D3 14. Buruh 12.000 – 3. Paket A 9. Rp. Nelayan 3.