You are on page 1of 22

Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta

Cardiología

Comentarios de test a distancia 1ª vuelta

Cardiología
FISIOLOGÍA DEL CORAZÓN.
es la longitud del músculo cardíaco al iniciarse la contracción
Pregunta 1.- R: 4 y, por tanto, equivale a la presión y al volumen al final de
En la membrana de las células cardíacas se encuentra la la diástole. Precisamente la ley de Starling establece que la
bomba Na+-K+, que saca 3 Na+ y mete 2 K+, con lo cual el fuerza desarrollada por una fibra muscular se relaciona con la
interior contiene concentraciones elevadas de K+ y el exterior longitud inicial de la fibra (es decir, con la precarga y no con
de Na+, y mantiene el potencial transmembrana en reposo la postcarga).
negativo. El potencial de acción tiene varias fases. En la fase La precarga, a su vez, depende del volumen sanguíneo total
0 el interior de la célula pasa a ser positivo por la entrada de (por eso disminuye con los diuréticos), de la distribución del
Na+ a través de canales rápidos de sodio (los antiarrítmicos de volumen sanguíneo (los nitratos producen venodilatación,
clase I actúan bloqueando este receptor). Después comienza disminuyendo la precarga al disminuir el volumen de sangre
a salir K+ (fase I) con lo que tiende a negativizarse, lo cual es intratorácico) y de la contracción auricular.
compensado durante la fase II, o de meseta, por la entrada
lenta de calcio. En la fase III vuelve a predominar la salida de Pregunta 3.- R: 5
potasio negativizando el interior y restableciendo el potencial Para comprender los ruidos cardíacos hay que conocer el
de membrana en reposo. ciclo cardíaco. Cuando empieza la sístole están cerradas las
válvulas mitral y aórtica, y aumenta la presión dentro de la
cavidad ventricular hasta que supera la presión en la aorta y
se abre la válvula aórtica. La apertura de las válvulas no pro-
duce ruido. Cuando se vacía el ventrículo, se relaja el corazón
y baja la presión dentro de la cavidad ventricular; cuando se
encuentra por debajo de la de la aorta, se cierra la válvula aórtica
(2R). Hay que recordar que la válvula aórtica se abre después
y se cierra antes que la pulmonar (para que lo recuerdes la
válvula aórtica es más “perezosa”, está abierta durante menos
tiempo). Después comienza la diástole y, tras una relajación
isovolumétrica, se abre la válvula mitral y comienza el llenado
ventricular. Cuando se llena lo suficiente, se eleva la presión
en el ventrículo y se cierra la mitral (1R). Dentro de la fase
de llenado del ventrículo hay 3 fases: llenado rápido, lento y
contracción auricular. El 3R coincide con el llenado rápido y el
4R con la contracción auricular.

Pregunta 4.- R: 2
De los receptores adrenérgicos en el sistema cardiovascular
cabe recordar varias cosas. En el miocardio predominan los recep-
tores beta-1, que aumentan la frecuencia cardíaca (cronotrópico
+), la contractilidad (inotrópico +), la velocidad de conducción
(dromotrópico +) y la excitabilidad (batmotrópico +).
En el músculo liso de los vasos predominan los receptores
Pregunta 1. Potenciales de acción de las células cardíacas. alfa (vasoconstricción) sobre los beta (y dentro de éstos predo-
minan los beta-2, que producen vasodilatación; recuerda que
Pregunta 2.- R: 4 también relajan el músculo liso de los bronquios produciendo
El volumen sistólico de eyección del VI depende de la pre- broncodilatación); así, el efecto principal de la adrenalina sobre
carga, la contractilidad miocárdica y la postcarga. La precarga los vasos es la vasoconstricción.

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 1
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
Los receptores alfa-2 son principalmente presinápticos, y su
efecto es inhibir la vía adrenérgica (de ahí que haya fármacos Pregunta 7.- R: 3
agonistas alfa-2, como la clonidina y la alfametildopa, que se Esta pregunta se puede razonar teniendo en cuenta pocos
usan como antihipertensivos). datos. Los soplos de la estenosis aórtica, la miocardiopatía
hipertrófica y el prolapso de la válvula mitral son sistólicos, y
Pregunta 5.- R: 5 el de este caso es diastólico; además, te dicen que se ausculta
Esta pregunta hace referencia a los principales parámetros mejor en el ápex y que se irradia a axila, lo cual es típico de los
hemodinámicos que se pueden obtener con un catéter de Swan- soplos mitrales. De esta manera, sólo tienes que elegir entre
Ganz (o cateterismo cardíaco derecho). La presión de la aurícula las dos alternativas que ponen estenosis mitral. El soplo de la
derecha debe ser menor de 10 y se corresponde con la presión estenosis mitral tiene 3 componentes, que coinciden con la
venosa central. La presión sistólica pulmonar debe ser menor de tres fases de la diástole (llenado rápido, lento y contracción
30. Para acordarse de las presiones delVD: la diastólica corresponde auricular); el refuerzo presistólico se produce por la contrac-
con la de la AD (<10) y la sistólica con la de la arteria pulmonar ción auricular, por lo que el paciente tiene que estar en ritmo
(<30). La presión capilar pulmonar o presión de enclavamiento se sinusal (si estuviese en fibrilación auricular no tendría refuerzo
mide al hinchar el balón del catéter de Swan-Ganz cuando está presistólico).
en la arteria pulmonar, y corresponde a la presión de la aurícula
izquierda (y del VI en diástole); debe ser menor de 18. Pregunta 8.- R: 4
El índice cardíaco es el gasto cardíaco en relación a cada
metro cuadrado de superficie corporal (2,5-3,5). La resistencia
vascular periférica depende principalmente del radio de las
arteriolas (regulado por vasoconstricción o vasodilatación) y
su valor está en torno a 1.000 (700-1.500).

SEMIOLOGÍA CARDÍACA.

Pregunta 6.- R: 3
La onda del pulso arterial normal tiene una elevación rápida (con
una muesca “anacrótica” en el ascenso) y un descenso más lento
(menos inclinado) interrumpido por una incisura “dícrota” (produ-
cida por el cierre de la válvula aórtica). Algunas variantes típicas:
• Pulso parvus (pequeño): se da en situaciones en las que se
expulsa poca sangre del corazón (es típico de la estenosis
aórtica, en la que también es tardus, es decir, con pico sis-
tólico retrasado).
• Pulso hipercinético: por aumento del volumen de eyección
del ventrículo izquierdo, como en la insuficiencia aórtica.
• Pulso bisferiens: con 2 picos en la sístole; se ve en la insufi-
ciencia aórtica, doble lesión aórtica y en la miocardiopatía
hipertrófica.
• Pulso dícroto: un pico sistólico y otro diastólico (por exa-
geración de la onda dícrota normal), como ocurre en la
miocardiopatía dilatada.

Pregunta 8. Fenómeno del pulso paradójico.


La presencia de pulso arterial paradójico es un signo casi
constante de taponamiento cardíaco. Consiste en el descenso
de la presión arterial > de 10 mmHg durante la inspiración.
La explicación está en que la inspiración aumenta el aflujo
de sangre al corazón derecho, lo que aumenta el volumen de
AD y VD. Ésto hace que la presión intrapericárdica aumente
mucho y comprometa la distensibilidad del miocardio. El gran
volumen del VD impide en parte el llenado del VI, con lo que
la presión arterial tiende a disminuir con la inspiración.
No olvides que podemos encontrar algunos casos de tapona-
miento cardíaco en los que el pulso paradójico esté ausente.
Ésto existe cuando, además, hay shock cardiogénico, insufi-
Pregunta 6. Pulsos arteriales. ciencia ventricular izquierda, CIA o insuficiencia aórtica.

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 2
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
Por otro lado, es posible encontrar el signo del pulso paradójico
en ausencia de taponamiento cardíaco. Ésto puede ocurrir en • A veces, el taponamiento cursa con signo de Kussmaul y en
el EPOC severo, embolia de pulmón, miocardiopatía restrictiva, la pericarditis constrictiva se produce pulso paradójico.
pericarditis constrictiva, infarto de VD y shock.

Pregunta 9.- R: 4
El pulso venoso se esquematiza en cuatro ondas. El significado
de cada una de las letras viene en las respuestas. La onda ”a”
ocurre al final de la diástole por la contracción auricular (es
típico que pregunten que en la fibrilación auricular no hay
onda “a”), antes del pulso arterial (y no después de éste).
Otra onda que suelen preguntar bastante es la onda “v”, que
corresponde al llenado auricular y, por tanto, coincide con la
sístole ventricular. En la insuficiencia tricúspide no se cierra bien
la válvula y pasa sangre a la aurícula derecha durante la sístole
ventricular produciéndose una onda “v” prominente.
La descendente“x”se debe a la relajación auricular y al despla-
zamiento de la tricúspide al inicio de la sístole. La descendente
“y” se produce cuando se abre la tricúspide; recuerda que en la
pericarditis constrictiva tanto “x” como “y” son profundas.

Pregunta 9. Pulso venoso.

Pregunta 10.- R: 1
Las ondas “a en cañón” aparecen cuando la aurícula se contrae
estando la válvula tricúspide cerrada. Pueden aparecer con
un ritmo:
• Regular: típico de la taquicardia intranodal.
• Irregular: en la disociación auriculoventricular (como ocurre
en el bloqueo auriculoventricular completo y en la taqui-
cardia ventricular). Pregunta 10. Fisiopatología de las ondas “a cañón”.

Pregunta 11.- R: 5 Pregunta 12.- R: 1


Al inspirar se produce una presión intratorácica negativa Aprovechamos esta pregunta para repasar la modificación
en la yugular. Ésto permite que toda la sangre se dirija a las de los soplos cardíacos con diversas maniobras. La inspiración,
cavidades derechas. De esta forma, al inspirar, la presión ve- al aumentar el flujo de sangre a las cavidades derechas, suele
nosa central (PVC) es negativa. En la pericarditis constrictiva aumentar los soplos de origen tricúspide y pulmonar (signo
el pericardio se engruesa y no se distiende bien. Al inspirar no de Rivero-Carvallo).
entra bien la sangre en las cavidades derechas y se acumula y
aumenta la presión en la vena yugular en lugar de disminuir. Durante la maniobra de Valsalva disminuye el retorno venoso
Este fenómeno se conoce como signo de Kussmaul. Aunque por lo que todos los soplos disminuyen de intensidad, excepto
es típico de la pericarditis constrictiva, también se ve en otras los de la miocardiopatía hipertrófica (MCH) y el prolapso de la
patologías como IAM derecho, miocardiopatía restrictiva o la válvula mitral (PVM). Ésto se debe a que al tener menos volu-
insuficiencia cardíaca grave. men, la cavidad ventricular es menor, con lo que se intensifica
Existen algunas semejanzas con el pulso paradójico que el PVM y se favorece la obstrucción en la MCH (lo contrario
conviene recordar: ocurre cuando el paciente se pone en cuclillas).
• Los dos se producen durante la inspiración. El nitrito de amilo produce vasodilatación, con lo que aumen-
• Los dos son típicos de la afectación pericárdica. ta los soplos de la estenosis aórtica y la MCH al empeorar el

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 3
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
gradiente, actuando en sentido inverso en las insuficiencias • Hipertrofia de ventrículo izquierdo: genera un incremento
mitral y aórtica. del vector de despolarización del VI con R alta en precordiales
izquierdas y S profunda en las derechas (SV1+(RV5 o RV6)>
de 35mm). Eje ventricular normal o desviado a la izquierda
y T negativa y descenso de segmento ST en cara lateral (I,
aVL, V5 y V6)
• Hipertrofia de ventrículo derecho: ocurre al revés que en la
HVI, presentando predominio de R en precordiales derechas
y de S en las izquierdas, con eje desviado a la derecha y
descenso de ST y T negativas en precordiales derechas.

Pregunta 14.- R: 5
Cuando una rama se altera, la despolarización empieza en la
rama sana (que conduce más deprisa) y acaba en la zona de
la rama lesionada que conduce peor. Por ello, el impulso del
lado afectado llega con retraso. Como consecuencia en el ECG
aparece una anchura del QRS, produciéndose así las imágenes
del bloqueo de rama. Hablamos de bloqueo incompleto cuando
el QRS dura de 100 a 120 mseg, y de bloqueo completo cuando
dura más de 120 mseg.
En el bloqueo de rama derecha el vector final se dirige hacia
la derecha (R´ en V1 y S en V6) . En el bloqueo de rama izquierda
el vector final va hacia la izquierda (complejos negativos en
V1 y positivos en V6).

Pregunta 12. Focos de auscultación e irradiación de los soplos.

Los soplos se escuchan mejor en la zona del tórax que está


más cerca de su origen, y la transmisión se produce siguiendo
la dirección de la corriente sanguínea.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN CARDIOLOGÍA.

Pregunta 13.- R: 3
Las características electrocardiográficas que aparecen en el
crecimiento de las cavidades cardíacas: Pregunta 14. Bloqueos de rama.
• Crecimiento de aurícula izquierda (P mitrale): onda “p” me-
llada y ancha en II, y bifásica con aumento de su segunda Los bloqueos parciales o hemibloqueos de rama izquierda se pro-
deflexión negativa en V1. ducen cuando se altera la conducción por uno de los dos fascículos;
• Crecimiento de aurícula derecha (P pulmonale): “p” picuda como consecuencia, parte del corazón no recibe el impulso por
en II. vía normal, y tiene que llegar por extensión desde zonas vecinas.

Pregunta 12. Soplos cardíacos.

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 4
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
Las consecuencias que se producen en el ECG son: de vasoespasmo, por lo que están contraindicados en la angina
• El QRS tiene duración normal. de Prinzmetal, que se produce por vasoespasmo coronario.
• Se altera el eje del QRS: el hemibloqueo posterior produce El tratamiento de elección de esta enfermedad (y ésto lo han
un eje más positivo que +100; mientras que el hemibloqueo preguntado muchas veces en el MIR) son los antagonistas
anterior da lugar a un eje más negativo que –30. del calcio. En el resto de pacientes con cardiopatía isquémica
los antianginosos de elección son los betabloqueantes. Otras
Pregunta 15.- R: 5 indicaciones de los betabloqueantes en cardiología: hiper-
La prolongación del QT predispone a taquicardia ventricular tensión arterial (han demostrado aumentar la supervivencia
polimórfica (torsade de pointes), que origina síncopes y muerte como antihipertensivos), prolapso de la válvula mitral (mejoran
súbita. Hay dos grandes grupos de QT largo: los dolores torácicos), miocardiopatía hipertrófica, algunas
• Congénito: se trata con betabloqueantes, y, si continúan arritmias y en la insuficiencia cardíaca estable.
con episodios de síncope o muerte súbita debe ponérseles
un DAI (desfibrilador implantable automático). Pregunta 19.- R: 5
• Adquirido: debemos tratar la causa: El tratamiento farmacológico de la insuficiencia aórtica son
- Disminución de electrólitos (hipo: calcemia, potasemia, los vasodilatadores. Los fármacos enunciados en las cuatro
magnesemia). primeras alternativas son vasodilatadores: el captopril es un
- Fármacos: antiarrítmicos de clase Ia y III, antidepresivos IECA; nifedipino y amlodipino son antagonistas del calcio tipo
tricíclicos, fenotiacinas,.... dihidropiridinas; y la doxazosina es bloqueante del receptor
- Otros: hipertensión intracraneal, bradicardia,..... alfa-1 (recuerda que los alfabloqueantes son los antihipertensi-
vos utilizados en pacientes con hipertrofia benigna de próstata).
FÁRMACOS EN CARDIOLOGÍA. Otros vasodilatadores: los antagonistas del receptor AT1 de la
angiotensina II (valsartán, losartán), la hidralacina, etc.
Pregunta 16.- R: 3 En cambio, la metoxamina (al igual que la fenilefrina) es un
Los betabloqueantes son fármacos fundamentales en car- agonista alfa-1 y, por tanto, un potente vasoconstrictor, por
diología. Los hay cardioselectivos (bloquean principalmente eso la alternativa 5 es la incorrecta.
beta-1) como el atenolol, y no cardioselectivos (bloquean
beta-1 y beta-2) como el propranolol. El carvedilol es alfa y Pregunta 20.- R: 4
betabloqueante. Los antagonistas de los canales del calcio inhiben el flujo
Algunos datos concretos que merece la pena estudiar: de entrada de calcio al interior de las células. Los podemos
• El sotalol prolonga el QT (por eso se lo clasifica con los dividir en 2 grupos:
betabloqueantes del grupo III, como la amiodarona). • Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino): actúan principal-
• Los hay con actividad agonista parcial (el pindolol) que ejer- mente sobre los vasos originando vasodilatación, pudiendo
cerían su efecto bloqueante sólo si hay niveles importantes dar lugar a taquicardia refleja, por lo que al usarlos como
de catecolaminas. antianginosos debemos asociarlos con betabloqueantes.
• El esmolol es el que tiene la vida media más corta (6-7 minu- • No dihidropiridinas (verapamil y diltiazem): son cardio-
tos); para que te acuerdes, “small” en inglés es pequeño. inhibitorios (disminuyen cronotropismo, inotropismo y
dromotropismo) por lo que no deben usarse junto con
Pregunta 17.- R: 2 betabloqueantes.
Entre los efectos secundarios de los betabloqueantes des- Algunos efectos adversos de los antagonistas del calcio son:
tacan: estreñimiento (típico del verapamil), bradicardia e insuficien-
• Broncoespasmo (por bloqueo beta-2). cia cardíaca (los no dihidropiridínicos), rubefacción, mareos,
• Empeoramiento de los síntomas de arteriopatía periférica edemas en miembros inferiores (las dihidropiridinas).
por vasoconstricción (menos frecuente con los alfa+beta
bloqueantes). Pregunta 21.- R: 4
• Fatigabilidad: es el efecto adverso más frecuente. De forma esquemática, se pueden resumir las funciones de
• Bradicardia sinusal, pausas sinusales, bloqueo AV. la digoxina:
• Empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (se • Bloquea la ATPasa Na+/K+, por lo que tiene efecto inotropo
utilizan en la insuficiencia cardíaca cuando el paciente ya positivo, siendo útil en el tratamiento de la insuficiencia
no tiene síntomas congestivos). cardíaca.
• Hiperlipidemia. • Estimula el parasimpático: bloquea el nodo AV, por lo que se
• Atenuación de los síntomas de hipoglucemia en los pacientes utiliza para bloquear la respuesta ventricular en la fibrilación
diabéticos. auricular crónica (en cambio, no es útil para prevenir nuevos
• Pesadillas y depresión, más frecuentes con los liposolubles episodios de FA paroxística).
(propranolol y metoprolol). En definitiva, la principal indicación de la digoxina es la insu-
Los betabloqueantes no producen temblor (lo producen los ficiencia cardíaca con fibrilación auricular; sin embargo, no es
beta agonistas; típico de los broncodilatadores); al contrario, es- necesario que ambas alteraciones coexistan (es decir, también
tán indicados en el tratamiento de algunos tipos de temblor. es útil en la FA e insuficiencia cardíaca aisladas).

Pregunta 18.- R: 4 Pregunta 22.- R: 4


El receptor beta-2 del músculo liso de los vasos origina vasodi- Los nitratos actúan fundamentalmente como vasodilata-
latación; así, los betabloqueantes producen cierto componente dores venosos, con lo que disminuyen el retorno venoso. Se

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 5
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
utilizan como antianginosos, en la insuficiencia cardíaca y en
las emergencias hipertensivas. Pregunta 26.- R: 4
El resto son vasodilatadores principalmente arteriales: Al inhibir la enzima convertidora de angiotensina, los IECA
• Hidralacina: vasodilatador directo cuyo mecanismo de bloquean el paso de angiotensina I a angiotensina II, pero
acción no está aclarado. Se usa en la insuficiencia cardíaca también impiden la eliminación de otras moléculas como la
(asociada a nitratos) y en emergencias hipertensivas. Re- bradiquinina. Ésta es la responsable de que los IECA pueda
cuerda que puede dar lugar a síndromes lupus-like. dar tos y otros efectos adversos como es el angioedema. Los
• Fentolamina: bloqueante alfa 1 y 2, usado por vía parenteral bloqueantes de los receptores de la angiotensina II o ARA II
para controlar los paroxismos hipertensivos en el feocromo- (losartán, valsartán,...) no influyen sobre la bradiquinina, por lo
citoma. que no tienen esos efectos secundarios, aunque sí comparten
• Clonidina: alfa-2 agonista; hoy día en desuso porque tiene el resto de efectos colaterales con los IECA: hipotensión, hiper-
efecto rebote. potasemia, insuficiencia renal; los efectos beneficiosos de los
• Nifedipino: se ha usado por vía sublingual (para evitar el ARA II sobre el sistema cardiovascular son similares a los de los
primer paso hepático) en las crisis hipertensivas. IECA, aunque, como son fármacos más nuevos son más caros. En
definitiva, hoy día se indican los ARA II principalmente cuando
Pregunta 23.- R: 4 no se tolera un IECA por tos, angioedema o alergia.
De los antiagregantes destacan:
• Aspirina: produce inhibición irreversible de la COX, con lo Pregunta 27.- R: 4
que disminuye el Tromboxano A2. Las dosis antiagregantes Esta pregunta no debe agobiarte; para el MIR no hace falta
se encuentran entre 75 y 300 mg. que te estudies las dosis de todos los fármacos. Pero sí te de-
• Triflusal: es un derivado de la aspirina que posee menor ben sonar algunos fármacos que requieren control con niveles
actividad antiinflamatoria y analgésica (también inhibe la plasmáticos por tener un margen terapéutico estrecho. Ése es
COX plaquetaria). el caso de la digoxina, para la cual los niveles plasmáticos tera-
• Dipiridamol: inhibe la fosfodiesterasa. Es un vasodilatador péuticos están entre 0,6 y 2 ng/ml. Para conseguir estos niveles
que origina robo coronario, por lo que ya no se utiliza como normalmente se usa un comprimido diario (cada comprimido
antiagregante (se usa como desencadenante de isquemia tiene 0,25 mg), pero los niveles de digoxina varían por diversas
miocárdica en los test no invasivos de diagnóstico de car- circunstancias (insuficiencia renal, ancianos, interacción con
diopatía isquémica). otros fármacos) en las que habrá que ajustar la dosis.
• Tienopiridinas: bloquean el receptor de ADP. Son la ticlo-
pidina y el clopidogrel; hoy sólo se utiliza el clopidogrel INSUFICIENCIA CARDÍACA.
porque no origina neutropenia.
• Antagonistas del complejo IIb-IIIa (abciximab, eptifibátida, Pregunta 28.- R: 2
tirofibán): se utilizan por vía parenteral en síndromes coro-
narios agudos sin elevación del ST de alto riesgo. Volumen tele- Fracción de Gasto car-
diastólico eyección díaco
Pregunta 24.- R: 2 1. Normal 100 60% 6 l/min
La intoxicación con digoxina puede desencadenarse por 3 l/min IC
distintas circunstancias: insuficiencia renal, hipopotasemia, 2. IAM 100 30%
sistólica
hipercalcemia, hipomagnesemia, hipotiroidismo,..
La administración de algunos fármacos (quinidina, verapamil, 3.HTA 70 año 3 l/min IC
50 60%
amiodarona, eritromicina, propafenona,...) aumenta los niveles Hipertrofia UI s diastólica
plasmáticos de digoxina. Como regla mnemotécnica puede * Cálculos con FC=100
valerte: “quiero-ver-a mi-amigo-eric”. Ésto no está descrito Pregunta 28. Insuficiencia cardiaca.
con los antiácidos.
La intoxicación por digoxina puede originar arritmias (lo más La insuficiencia cardíaca no es sinónimo de disminución de
frecuente son las extrasístoles ventriculares, pero incluso puede la fracción de eyección (FEVI). Podemos separar las situaciones
producir arritmias mortales como la fibrilación ventricular) y con insuficiencia cardíaca en:
diversos efectos extracardíacos (náuseas, diarrea, visión de • Con bajo gasto, con sus dos variantes: sistólica (FEVI dismi-
halos de colores,..). nuida) y diastólica (FEVI normal).
• Con gasto cardíaco aumentado, aunque insuficiente para
Pregunta 25.- R: 2 las necesidades del organismo en ese momento. Numero-
El captopril es un IECA; éste grupo de fármacos bloquea compe- sas situaciones se incluyen en este grupo: hipertiroidismo,
titivamente la enzima convertidora de angiotensina, reduciendo anemia, fiebre, fístulas arteriovenosas, Beri-beri...
los niveles de angiotensina II y, por tanto, de aldosterona. Esta Por eso se dice que en la insuficiencia cardíaca hay un gasto
hormona provoca un aumento de sodio en el organismo a cardíaco insuficiente para las necesidades metabólicas del
expensas de eliminar hidrogeniones y potasio. Como los IECA organismo o lo consigue con presiones que pueden producir
causan “hipoaldosteronismo”, dan lugar a hiperpotasemia. En el síntomas por congestión retrógada.
caso clínico que se describe en la pregunta el paciente presenta
los síntomas característicos de la hiperpotasemia (hormigueo, Pregunta 29.- R: 1
sensación de calambres...), que es lo que debemos sospechar El prototipo de insuficiencia cardíaca aguda es el paciente
dado el antecedente de tratamiento con captopril. que se encontraba bien hasta ese momento, pero de forma re-

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 6
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
pentina sufre un infarto de miocardio extenso o una disfunción principalmente un tratamiento sintomático. Ver figura en la
valvular (por ejemplo por la ruptura de una cuerda tendinosa página siguiente.
por una endocarditis). En estos casos predominan los síntomas
de fallo agudo del VI, como son la congestión pulmonar o el bajo Pregunta 32.- R: 4
gasto (los edemas necesitan tiempo para poder desarrollarse) y El edema agudo de pulmón (EAP) es la forma más grave de
también es característico que en la radiografía de tórax no haya insuficiencia cardíaca y se debe a la súbita elevación de la
cardiomegalia. En la insuficiencia cardíaca crónica el síntoma presión capilar pulmonar. Se presenta con disnea extrema y
predominante es la disnea, experimentando“reagudizaciones” estertores audibles incluso a distancia. Puede haber bronco-
durante su evolución. espasmo asociado a expectoración rosada. A la exploración
También hay que distinguir entre insuficiencia cardíaca iz- el paciente está ansioso e incorporado. Su piel está pálida e
quierda (que cursa principalmente con disnea y ortopnea) y incluso cianótica en las extremidades. La respiración es rápida
derecha (donde los síntomas más llamativos son los edemas y sonora y se acompaña de tiraje y tos.
en miembros inferiores y la congestión hepática). La afectación del intercambio gaseoso determina la existencia
de hipoxemia. Sin embargo, la hiperventilación que presentan
Pregunta 30.- R: 2 estos pacientes (taquipnea) generalmente impide que presen-
En la insuficiencia cardíaca (IC) se activan mecanismos para ten hipercapnia (respuesta 4 incorrecta).
mejorar la perfusión de los tejidos. Estos mecanismos a largo Al tratarse casi siempre de pacientes cardiópatas, es de
plazo son perjudiciales para el organismo, y el uso de fármacos esperar que exista cardiomegalia. En cuanto al tratamiento
que los bloquean ha demostrado aumentar la supervivencia de esta complicación, recuerda que consiste básicamente
en pacientes con IC. Se activan: en la administración de oxígeno, diuréticos, vasodilatadores
• El sistema renina-angiotensina-aldosterona: retiene agua y y morfina.
aumenta la volemia para aumentar el gasto cardíaco, pero
a costa de producir retención de líquidos. Se bloquea con Pregunta 33.- R: 1
IECA, ARA II o espironolactona. El edema pulmonar es un riesgo vital y debe considerarse una
• El sistema simpático: aumenta la frecuencia cardíaca, pero urgencia médica. Puede ser cardiogénico o no. Cuando ocurre
a largo plazo desgasta las células miocárdicas y favorece la en las formas crónicas de IC debe identificarse y eliminar las
aparición de arritmias. Se combate con betabloqueantes. causas desencadenantes de la descompensación, como una
• La ADH, que favorece la retención de agua. arritmia o una infección. Entre las medidas utilizadas en el
La hiponatremia (y no la hipernatremia) que aparece en tratamiento destacan:
pacientes con IC avanzada se asocia a mal pronóstico. • Se administra morfina por vía intravenosa. Reduce la an-
siedad y los estímulos adrenérgicos vasoconstrictores del
Pregunta 31.- R: 4 lecho arteriolar y venoso.
• Como el líquido alveolar interfiere con la difusión del oxí-
geno, se debe administrar oxígeno al 100%.
• El paciente debe estar sentado, si es posible con las pier-
nas colgando al lado de la cama, lo que reduce el retorno
venoso.
• Los diuréticos de asa reducen el volumen circulante y ace-
leran el alivio del edema pulmonar.
• Se reduce la postcarga con nitroprusiato sódico en pacientes
cuya presión arterial sistólica sea superior a 100.
• Soporte inotrópico con dopamina o dobutamina. A veces,
es necesario utilizar digoxina en IC sistólica.
• A veces, el uso de aminofilina disminuye la broncocons-
tricción, aumenta el flujo renal y la excreción de sodio e
incrementa la contractilidad miocárdica.
• Si las medidas anteriores no son suficientes, se aplican
torniquetes de forma rotatoria.

Pregunta 34.- R: 4
Pregunta 31. Fármacos en la insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca puede ser secundaria a disfunción
diastólica (por alteración de la distensibilidad ventricular) o a
En los pacientes con disfunción sistólica que no tienen disfunción sistólica (debido a pérdida de la función contráctil
síntomas, los IECA han demostrado disminuir la progresión del corazón).
hacia insuficiencia cardíaca sintomática. Este grupo de fár- En la disfunción diastólica existe una alteración de la relajación
macos, además, prolonga la supervivencia en individuos con ventricular que dificulta el llenado. Ésto conlleva un aumento
insuficiencia cardíaca (también prolonga la vida, aunque de la presión intraventricular, con lo que se acorta la fase de
en menor medida, la asociación de hidralacina y dinitrato llenado rápido. En esta situación, la contracción auricular se
de isosorbide). Los betabloqueantes se utilizan si ya han convierte en algo imprescindible para el llenado ventricular.
tenido síntomas de IC, y también mejoran la supervivencia. Por este motivo, es de suponer que aquellas maniobras que
Los diuréticos y la digoxina no alargan la vida, por lo que son acorten la diástole (como el aumento de la FC) o las situaciones

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 7
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
en que desaparezca la contribución auricular al llenado (como con fuerte acción inotrópica y menos taquicardizante que la
sucede en la fibrilación auricular), van a descompensar a estos dopamina. Ambos fármacos son de uso casi exclusivamente
pacientes (respuesta 4 incorrecta). hospitalario.
Las causas más frecuentes de disfunción diastólica son la HTA
y la miocardiopatía hipertrófica. ARRITMIAS.
En general la insuficiencia cardíaca cursa con cardiomegalia,
por lo que el índice cardiotorácico está aumentado. En la insufi- Pregunta 35.- R: 5
ciencia cardíaca diastólica la anomalía primaria está constituida En primer lugar tienes que identificar la arritmia que presenta
por una alteración o deficiencia para la relajación ventricular, el paciente. En nuestro caso es una taquicardia con QRS es-
lo que conduce a elevación de la presión ventricular diastólica trecho, por lo que debes pensar en principio que se trata de
y retrógradamente de la presión auricular con la consiguiente una arritmia de origen supraventricular. Como es irregular,
dilatación de ésta. en el MIR lo más probable es que se trate de una fibrilación
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca va dirigido a disminuir auricular (si se tratara de un ritmo regular habría que pensar
los síntomas y mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los en un flutter).
pacientes. Cuando la insuficiencia cardíaca se debe a disfunción La conducta a seguir en este tipo de arritmia la puedes
sistólica del ventrículo izquierdo, el fármaco de elección es un deducir a partir del esquema que acompaña a la pregunta
IECA acompañado de diuréticos. Todos los pacientes con insufi- (Ver en página anterior). Dado que lleva más de 48 horas con
ciencia cardíaca deben recibir betabloqueantes una vez superada la taquicardia, es absolutamente necesario anticoagular al
la fase aguda pues han demostrado disminuir la mortalidad. paciente durante 2 o 3 semanas antes de cardiovertir, pues
Son importantes las medidas generales, tales como reposo existe una alta probabilidad de que se hayan formado émbolos.
relativo, abandono del tabaco, dieta adecuada... Otra alternativa sería hacer un Ecocardiograma transesofágico,
En cuanto al tratamiento farmacológico se utilizan un gran y si no se viesen trombos en la aurícula izquierda, se podría
número de fármacos en función de la situación del paciente cardiovertir directamente. Para cardiovertir, el método más
y de los efectos secundarios. rápido es la cardioversión eléctrica sincronizada, aunque puede
Los fármacos inotropos, son útiles en los estados de shock y realizarse con fármacos (flecainida, procainamida, quinidina...).
depresión de la contractilidad. En este grupo se encuentran Posteriormente se mantendrá la anticoagulación durante
la dopamina, dobutamina, amrinona y milrinona (estos dos otras 2 ó 3 semanas. Si la cardioversión no se ha conseguido,
últimos apenas se utilizan). La dobutamina es un betamimético nuestro objetivo será controlar la frecuencia cardíaca (con

Pregunta 35. Manejo de la fibrilación auricular.

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 8
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
betabloqueantes, digoxina, verapamilo...) y reducir el riesgo de éstos se inicia en un punto distinto del tejido de conducción.
de embolismos mediante anticoagulación o antiagregación A su vez, el frente de activación también atraviesa el nodo AV y
(según la situación particular del paciente). el haz de His, con lo que se produce una fusión entre el frente
de onda que ha iniciado la despolarización en el sitio anómalo
Pregunta 36.- R: 4 y el frente que ha seguido el trayecto normal.
Se denomina taquicardia ventricular a la presencia de un ritmo
cardíaco superior a 100 latidos/min y cuyo origen se sitúa por
debajo del haz de His. Se denomina taquicardia ventricular no
sostenida aquella que tiene 3 ó más latidos consecutivos de
taquicardia, con una duración inferior a 30 seg. La taquicardia
ventricular sostenida es aquella que persiste durante más de 30
seg o que requiere cardioversión urgente (por ser mal tolerada
hemodinámicamente).
Hablamos de taquicardia monomórfica cuando los latidos
ventriculares consecutivos tienen idéntica morfología. En la
taquicardia polimórfica, la morfología de los sucesivos QRS
varía continuamente.
La taquicardia ventricular suele ser de etiología isquémica,
aunque puede ocurrir como complicación de cualquier afec-
ción cardíaca. También puede estar causada por tratamientos
antiarrítmicos, intoxicación digitálica o ser consecuencia de
enfermedades hereditarias como el síndrome del QT largo o el
síndrome de Brugada. No olvides que en ocasiones aparece en
pacientes sin cardiopatía estructural demostrable (taquicardia Pregunta 38. Mecanismos de reentrada en el Wolf Parkinson White.
ventricular idiopática).
En el ECG encontraremos un PR corto, un empastamiento
Pregunta 37.- R: 2 inicial del QRS (onda delta), debido a la activación inicial lenta,
La FA se puede observar en personas sanas sobre todo durante y un trastorno de la repolarización.
el estrés emocional, tras la cirugía, en la intoxicación alcohólica Existen dos tipos de taquicardias asociadas a este síndrome:
aguda o con el aumento considerable del tono vagal. Por este • Ortodrómicas: las más frecuentes. Conducción anterógrada
motivo es preciso investigar la existencia de un factor desen- por nodo AV y retrógrada por vía accesoria. El QRS suele ser
cadenante, como fiebre, neumonía, intoxicación alcohólica, normal.
tirotoxicosis, embolia de pulmón, ICC... En estos casos nuestra • Antidrómicas: conducción anterógrada por vía accesoria y
actitud debe ir dirigida a la supresión y tratamiento de estos retrógrada por nodo AV. El QRS suele ser ancho.
desencadenantes. En el caso de la intoxicación alcohólica, que Los pacientes con WPW tienen una alta incidencia de taquia-
es el que corresponde al del caso clínico, no es necesario ningún rritmias supraventriculares por reentrada. La fibrilación auricular
tratamiento, pues suelen ceder espontáneamente. es menos frecuente, pero es muy peligrosa, pues puede desem-
La digoxina bloquea el nodo AV por lo que puede enlentecer bocar en fibrilación ventricular y causar muerte súbita.
la conducción AV y por tanto frenar la FC pero no es útil en Si el paciente está asintomático, no requiere tratamiento.
cardiovertir la arritmia. En el paciente sintomático es necesario un estudio electrofi-
siológico para determinar el riesgo de muerte súbita según
Pregunta 38.- R: 2 el período refractario de la vía accesoria. Es frecuente que
El anillo AV está formado por tejido fibroso que no conduce durante el mismo estudio electrofisiológico, si las condiciones
el estímulo. En condiciones normales, sólo el nodo AV y el haz lo permiten, se realice ablación de la vía anómala, que es el
de His permiten la progresión del impulso eléctrico. Como el tratamiento de elección.
nodo AV tiene una conducción lenta, el estímulo se enlentece Recuerda que el uso de fármacos que bloqueen el nodo AV
cuando lo atraviesa, por lo que en el individuo normal el ECG (digoxina, antagonista del calcio...) está contraindicado, pues
muestra un PR de 0,12-0,20 seg. favorece la conducción por la vía accesoria.
Sin embargo, en ocasiones existen conexiones anatómicas anó-
malas que saltan el anillo fibroso entre aurícula y ventrículo. Pueden Pregunta 39.- R: 3
tener conducción retrógrada (que origina crisis de taquicardia) o Hay algunos datos que son importantes a la hora de valorar
anterógrada (que da lugar a la típica imagen de preexcitación). una arritmia:
Se denomina síndrome de Wolf Parkinson White a la asocia- • Se dice que es regular siempre que es por reentrada.
ción de síndrome de preexcitación con crisis de taquicardia. • El QRS es estrecho si el impulso eléctrico sigue la vía normal
Se trata de una enfermedad congénita. En ocasiones (aunque (pasando por el nodo AV) o en el caso de existir una vía ac-
no es lo más frecuente), se asocia a otras anomalías como cesoria éste va en sentido contrario a las agujas del reloj.
válvula tricúspide, enfermedad de Ebstein (la más frecuente) • Se debe valorar la influencia de maniobras vagales que actúen
o miocardiopatía hipertrófica. En ocasiones se ha descrito frenando el nodo AV (como el masaje carotídeo). Pueden frenar
asociación familiar. la arritmia (taquicardia supraventricular), suprimirla (taquicardia
El haz anómalo (haz de Kent) permite que el impulso eléctrico de la unión) o no modificarla (taquicardia ventricular).
alcance rápidamente los ventrículos de forma que la activación Las taquicardias paroxísticas supraventriculares incluyen: por

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 9
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
reentrada por vía accesoria y por reentrada intranodal. Una En cuanto a la insuficiencia cardíaca aguda, puede evolu-
forma de clasificar las taquicardias puede ser: cionar a shock cardiogénico, que requiere tratamiento con
1. Regular: distancia entre los QRS es siempre la misma. drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina), a veces, balón
a) QRS menor de 0,12: taquicardia paroxística supraven- de contrapulsación intraaórtico y, en casos irreversibles, habrá
tricular por reentrada intranodal (más frecuente) o por vía que plantearse el trasplante cardíaco.
accesoria ortodrómica.
b) QRS mayor de 0,12: taquicardia ventricular (más frecuen- Pregunta 42.- R: 4
te) o taquicardia paroxística supraventricular por vía accesoria La angina variante o angina de Prinzmetal se caracteriza por
antidrómica. Por eso, la opción 3 es falsa. crisis de dolor torácico que aparecen en reposo. El mecanismo
2. Irregular: fibrilación auricular. Si conlleva compromiso he- de producción es un espasmo de la arteria coronaria, que suele
modinámico lo mejor es la cardioversión eléctrica; de lo contrario tener lugar en las zonas próximas a placas de ateroma.
hay que bloquear el nodo AV para evitar la taquicardia, para ello Puede presentarse en pacientes con coronarias normales. A
se estimula el parasimpático mediante maniobras vagales (masaje diferencia de la angina común, en el ECG se puede observar una
del seno carotídeo). Si fracasa se pasa a los fármacos como el ATP elevación del ST durante las crisis. A veces aparecen arritmias,
intravenoso (está contraindicado en bronquíticos crónicos y asmá- como extrasístoles, taquicardias ventriculares o bloqueo AV.
ticos porque produce broncoespasmo) o verapamil intravenoso. El dolor de la angina variante tiene menos relación con el
esfuerzo que el de la angina típica y tiende a presentarse
Pregunta 40.- R: 2 durante la noche. La exploración física y el ECG son normales
El bloqueo bifascicular se refiere a la presencia de bloqueo fuera de las crisis.
completo de rama izquierda o a la asociación de bloqueo de Está indicado realizar coronariografía en todos los pacien-
rama derecha con hemibloqueo (anterior o posterior). El blo- tes en los que se sospeche angina variante, para descartar o
queo trifascicular sería un bifascicular con PR largo o la presencia confirmar lesiones ateromatosas. El 10-30% tienen coronarias
de alternancia de bloqueo de rama derecha e izquierda. normales, el 35% afectación de un sólo vaso y el 30% lesiones
Estas situaciones indican riesgo de evolución a bloqueo AV, y en 2 ó 3 arterias principales.
estaría indicado implantar marcapasos definitivo si tienen: La prueba de la ergonovina reproduce el cuadro clínico y
• Bloqueo AV de 2º grado tipo II o de 3º intermitente. electrocardiográfico. Está indicada en los pacientes en los
• Síncope no debido a otra causa, con intervalo HV prolongado que no ha podido registrarse un episodio típico con cambios
(HV: conducción del sistema His-Purkinje). electrocardiográficos típicos y arterias normales en la coro-
El paciente de la pregunta tiene un bloqueo trifascicular y síncopes, nariografía.
por lo que se debe hacer estudio electrofisiológico para medir el No es cierto que el tratamiento más efectivo sean los betablo-
intervalo HV, y, si fuese prolongado, implantar un marcapasos. queantes, sino que además están contraindicados, en particular
cuando hay lesiones obstructivas fijas. Los antagonistas del
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. calcio son los fármacos adecuados para prevenir las crisis. No
está indicada la cirugía de revascularización ni la angioplastia,
Pregunta 41.- R: 2 excepto que existan lesiones aterosclerosas.

Arritmias ventriculares. Pregunta 43.- R: 4


Alteraciones del Lo que debe llamarte la atención de este caso clínico es la
Arritmias supraventriculares.
ritmo cardíaco hipotensión que presenta el paciente, que muy probable-
Bradicardias y problemas de la conducción.
mente se deba a la bradicardia. Los IAM inferiores se deben a
Insuficiencia cardíaca. la oclusión de la coronaria derecha, que irriga el nodo AV en
Complicaciones Rotura de la pared libre del VI. el 90% de los casos. Por este motivo en este tipo de IAM son
mecánicas Rotura del septo ventricular. frecuentes los bloqueos AV, sobre todo de tipo suprahisiano.
Este tipo de bloqueo suele ser transitorio y responde bien a
Aneurisma ventricular.
atropina a dosis de 0,5-2 mg. En ausencia de compromiso
Complicaciones Angina postinfarto. hemodinámico, el tratamiento sólo está indicado si la FC es
isquémicas Extensión del infarto. inferior a 40 latidos por minuto. Si no hay respuesta, se debe
Embolia arterial y trombosis venosa. realizar estimulación cardíaca artificial. Recuerda que el IAM
Complicaciones
Pericarditis.
inferior suele asociarse a IAM de VD y que una causa frecuente
extracardíacas de hipotensión en estos casos es la disfunción del VD, que
Síndrome de Dressler. condiciona un estado de shock. En estos casos el tratamiento
Pregunta 41. Complicaciones del infarto agudo de miocardio. debe consistir básicamente en perfusión rápida de líquidos,
En esta pregunta repasamos las complicaciones del IAM. De estando contraindicados los diuréticos.
las mecánicas, el aneurisma ventricular es la más frecuente (y
la localización más frecuente es la apical) que no predispone Pregunta 44.- R: 5
a rotura cardíaca, por lo que rara vez necesita cirugía urgente. No deberíamos hablar de enzimas, sino de marcadores de
El infarto de ventrículo derecho produce hipotensión y se trata daño miocárdico, ya que la mioglobina y la troponina son
con líquidos (no con vasodilatadores y diuréticos). proteínas. La mioglobina es inespecífica, pero su utilidad
Respecto a las arritmias, la fibrilación ventricular supone el radica en que se eleva precozmente (desde la primera
máximo compromiso hemodinámico, de ahí que se tenga que hora). La CK tampoco es específica del músculo cardíaco,
tratar con cardioversión eléctrica desde el principio. pero si se acompaña de una elevación de CK-MB mayor

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 10
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
del 10%, la consideramos de origen cardíaco. Además, el
área bajo la curva de CK se relaciona con el tamaño del Causa Falsos positivos Falsos negativos
IAM. Las troponinas (I y T) que medimos en el laboratorio • β-bloqueantes
sí son específicas del corazón. Ahora bien, eso no significa • Digital
• Vasodilatadores
• Quinidina
que siempre que haya una elevación de troponina nos Farmacológica • Quinidina
• Diuréticos
indica isquemia miocárdica: también aumenta por lesión • Procainamida
• β-bloqueantes
de miocitos cardíacos de otras causas (miocarditis, trau- • Fenotiacinas
matismo cardíaco, etc.). La troponina permanece elevada • Espasmos
hasta 10-14 días por lo que es útil para diagnosticar IAM • HTA • IAM antiguo
evolucionados. Isquémica • Mioc. hipertrófica • Lesión de 1 solo
• Anemia vaso
• Hipoxemia
• Ttnos de conduc-
ción intraventricular
• Sistema de deriva-
Eléctrica • Bloqueo de rama
ciones inadecuada
izquierda
• W.P. W
• Miocardiopatía
• Prueba de esfuerzo
• Prolapso mitral
no concluyente
Otros • Valvulopatía
• FC <85% de FC
• Corazón hiperdiná-
máxima
mico
Pregunta 44. Enzimas del infarto de miocardio. Pregunta 45. Ergometría.

Pregunta 45.- R: 3 Como ves, el tratamiento con captopril no constituye una


Cuando se realiza un ejercicio físico como es una prueba de limitación para realizar la prueba. Respecto a la claudicación
esfuerzo, el organismo suple de forma adecuada y suficiente intermitente debes saber que constituye uno de los criterios
los requerimientos miocárdicos de oxígeno debido a un in- para finalización de la prueba y que, por tanto, su presencia
cremento de la función del sistema de aporte formado por los es una contraindicación para su realización.
aparatos cardiocirculatorio y respiratorio, el riego sanguíneo
y los sistemas de extracción tisular. La frecuencia cardíaca Pregunta 46.- R: 5
aumenta, así como el volumen de eyección. El gasto cardíaco Para saber si la prueba de esfuerzo es positiva o negativa nos
se redistribuye a los músculos. basamos en criterios clínicos (angina) y electrocardiográficos
Cuando se realiza la prueba de esfuerzo, el consumo (descenso ST); el que no sea positiva no descarta enfermedad
de oxígeno aumenta progresivamente a medida que se coronaria (a mayor número de vasos afectados mayor sensi-
eleva la carga de trabajo. Se denomina consumo máximo bilidad de la prueba).
de oxígeno (VO2 max) al nivel de consumo a partir del Otra de las pruebas que se puede realizar es el ecocardiograma
cual, aunque aumente el trabajo, el consumo de O2 no de estrés. Puede hacerse con ejercicio, aunque con las mismas
se modifica. Durante la prueba de esfuerzo el consumo limitaciones físicas que la ergometría, como es el caso de la
puede aumentar hasta 10 veces el valor basal. Durante claudicación intermitente o la imposibilidad para caminar.
el ejercicio, el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y la Por eso, también se lleva a cabo con estrés farmacológico con
presión arterial, aumentan de forma lineal en relación con dobutamina (que aumenta la demanda de O2 del miocardio)
el grado de esfuerzo. Para ello es necesaria la normalidad o con dipiridamol (que produce vasodilatación de las arterias
de la función ventricular. Para que durante el ejercicio coronarias sanas disminuyendo el flujo de las enfermas; es lo
exista isquemia miocárdica, es necesario que el flujo que se conoce como robo coronario).
coronario se encuentre comprometido. La finalidad de la La Medicina Nuclear también aporta ventajas en el estudio
prueba de esfuerzo es precisamente ésta, desenmascarar de la cardiopatía isquémica. Para ello tenemos la Gammagrafía
las alteraciones de la circulación coronaria produciendo de perfusión miocárdica (con Talio-201 o con Tc-Tetrofosmín):
un aumento de la demanda miocárdica a través del ejer- las zonas isquémicas son hipocaptantes (si la captación se
cicio. Sin embargo, no es una prueba que pueda realizarse recupera en reposo es que la isquemia es reversible; sino, esa
en todas las ocasiones. En el manual puedes repasar las zona es necrótica).
contraindicaciones de esta prueba.
La sensibilidad de el descenso del ST para el diagnóstico de Pregunta 47.- R: 2
enfermedad coronaria es aproximadamente del 56-81% y la La angina de pecho estable traduce una situación de isquemia
especificidad del 72-96%. La sensibilidad es mayor cuando miocárdica transitoria (en su patogenia, no se mencionan los
hay afectación de más de un vaso. Para obtener el máximo fenómenos de trombosis activa en las placas de ateroma).
rendimiento de la prueba diagnóstica se debe alcanzar la En cuanto a la clínica:
frecuencia cardíaca máxima y es preferible realizarla sin trata- • El dolor aparece tras un ejercicio o estrés emocional; muchas
miento antiagregante y habiendo identificado previamente los veces es matutino.
factores que pueden ser causa de falsos positivos y negativos. • En la exploración, hay datos inespecíficos incluido un tercer
Fíjate en la siguiente tabla: o cuarto ruido.

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 11
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
• El electrocardiograma de reposo suele ser normal, apare- • Si presenta FEVI deprimida y taquicardia ventricular mo-
ciendo los cambios con el dolor: descenso del ST. nomórfica no sostenida (TVMNS) hay que hacer estudio
La angina de Prinzmetal se considera una arritmia inestable, electrofisiológico y si se inducen taquicardias ventriculares
porque no comparte casi ninguna de estas características. El monomórficas sostenidas hay que implantar un DAI.
dolor aparece con reposo y no con esfuerzos, aunque éstos
sean moderados. Pregunta 49.- R: 5
En este caso, puedes repasar el tratamiento básico de un
Pregunta 48.- R: 5 IAM; se trata de un paciente con un infarto de miocardio al
Después de pasar la fase aguda de un infarto de miocardio, que se pauta tratamiento con aspirina y repermeabilización
hay que plantearse una serie de medidas que previenen com- con trombólisis.
plicaciones futuras (arritmias, muerte súbita, nuevos eventos En el curso del tratamiento, aparece una taquicardia ventri-
isquémicos, insuficiencia cardíaca). cular con un ritmo entre 60 y 100 latidos; es decir, un RIVA o
En primer lugar, a los 5-7 días hay que hacer una ergometría ritmo idioventricular acelerado.
para valorar si queda isquemia residual (si se hizo angioplastia El RIVA es un signo de reperfusión del territorio infartado.
primaria y no quedó ninguna lesión severa, no es necesario Suele ser transitorio, siendo muy poco frecuentes tanto los
hacer ergometría). síntomas como el compromiso hemodinámico, de ahí que no
Se debe instaurar tratamiento con los fármacos que se indican suele precisar tratamiento.
en las respuestas 1 a 4.
Por el contrario, los antiarrítmicos de clase I usados de for- Pregunta 50.- R: 1
ma mantenida después de un infarto, no sólo no mejoran el En esta pregunta puedes repasar las indicaciones de trata-
pronóstico sino que aumentan la mortalidad. miento de la angina de pecho. Recuerda que no sólo la angina
Para prevenir la muerte súbita, además de usar betabloquean- se debe a déficit de aporte sanguíneo por aterosclerosis, sino
tes, habrá que indicar la implantación de un desfibrilador (DAI) que hay otras causas (vasoespasmo, aumento de las demandas
en las siguientes circunstancias: en la hipertrofia ventricular...).
• Si ya tuvo muerte súbita recuperada (siempre que no se produzca Centrándonos en las lesiones de aterosclerosis, vamos a
dentro de las primeras 24-48 horas de un evento isquémico). comentar las opciones:
• Taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemo- • Una angina inestable, en la que la coronariografía muestra
dinámico. lesión del 90% de tronco de coronaria izquierda es una

Pregunta 51. Diagnóstico diferencial del dolor torácico agudo.

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 12
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
LOCALIZACIÓN SOPLO ECOCARDIOGRAMA SALTO OXIMÉTRICO
Isquemia del múscu- Sistólico en Chorro regurgitante
Insuficiencia mitral lo papilar posterior borde esternal de insuficiencia NO
(coronaria derecha) izquierdo mitral
SÍ: el % SAT de la hemoglobina es mayor
Zona anterior del
Comunicación Sistólico en Chorro del cortocir- en VD que en AD, y eso sólo es explicable
tabique
interventricular ápex cuito I-D si hay paso de sangre desde el corazón
(coronaria izquierda)
izquierdo al VD
Pregunta 54. Diagnóstico diferencial del soplo post-IAM.

clara indicación de revascularización mediante by-pass. La avanzada, antecedentes de IAM previo y diabetes de difícil
respuesta correcta es la opción 1. control.
• En la opción 2, no está indicada la cirugía ni la angioplastia,
ya que la lesión no es significativa en la coronariografía. Pregunta 53.- R: 3
• Las opciones 3 y 5 son lesiones de 1 vaso, por lo que son Ya hemos visto cómo la insuficiencia cardíaca es la causa más
susceptibles de angioplastia. frecuente de muerte en el infarto, una vez que el paciente ha
• La opción 4, es un fracaso de un by-pass, lo que se considera llegado al hospital.
indicación de angioplastia. Para su valoración, se han desarrollado dos escalas: la de
Killip se basa en la clínica, mientras que la de Forrester en el
Pregunta 51.- R: 4 estudio hemodinámico.
Supongo que este caso clínico no te produce muchos proble- En este caso, te dan datos de hemodinámica por lo que no
mas (dolor típico, de más de 30 minutos de duración, con cortejo debes contestar ni la opción 2 ni la 4.
vegetativo y elevación del segmento ST), pero aprovechamos El índice cardíaco está disminuido (recuerda que lo normal
esta pregunta para poner 2 esquemas: diagnóstico diferencial es 2,2 l/min/m2), mientras que la presión capilar pulmonar es
de dolor torácico y diagnóstico de la localización del IAM en normal (ya que es inferior a 18mmHg). A esta situación de pre-
función de las derivaciones que presentan elevación del ST. sión capilar pulmonar normal con índice cardíaco disminuido
se le llama Forrester III.
Si la presión capilar pulmonar fuera de 28, estaríamos en un
Forrester IV, y si el índice cardíaco fuera 2,3 en un Forrester I.

Pregunta 54.- R: 4
Una de las complicaciones mecánicas del IAM es la rotura
del tabique interventricular (la segunda en frecuencia tras la
rotura de la pared libre). Lo más característico en la exploración
es que estando el paciente previamente estable hemodiná-
micamente, se inestabiliza y aparece un soplo pansistólico en
el borde esternal izquierdo. Suele aparecer a las 48-72 horas
tras el IAM y la arteria afecta suele ser la coronaria izquierda,
luego es más frecuente en los infartos anteriores.
El tratamiento suele ser quirúrgico, aunque no es tan urgente
como en el caso de la rotura de la pared libre.
En el caso clínico se habla de la ausencia de derrame peri-
cárdico, que iría a favor de rotura de la pared. Es típico de la
comunicación interventricular post-IAM la presencia de un salto
Pregunta 51. Diagnóstico de localización del IAM. oximétrico: en la arteria pulmonar y en la cava se mantiene
una pO2 de 40mmHg, mientras que en la vena pulmonar y la
Pregunta 52.- R: 2 aorta es de 100; de esta manera la sangre en aurícula derecha
La mortalidad global del IAM durante el primer mes es del (AD) y en ventrículo derecho (VD) tiene un pO2 de 40 mientras
30%. La causa más frecuente de muerte antes de llegar al que en aurícula izquierda y ventrículo izquierdo (VI) es de
hospital son las arritmias, en particular la FV, que tiene lugar 100. Cuando hay una comunicación interventricular (CIV) la
aproximadamente en el 6% de los pacientes. sangre del VI (100) pasa a VD (40), lo que determina que en el
Una vez que el paciente está en la unidad coronaria, las muer- VD haya una pO2 de 60, mientras que la AD mantiene la pO2
tes por arritmias son raras. En estos pacientes ya ingresados de 40, produciéndose un salto oximétrico de aurícula derecha
la mortalidad es del 7-12% y se debe a insuficiencia cardíaca a ventrículo derecho.
y rotura. Otra patología que puede ocasionar un soplo tras un IAM
Son signos de mal pronóstico en el hospital la presencia es la rotura del músculo papilar, en cuyo caso lo más típico
de fracaso ventricular izquierdo, shock, bloqueo bifascicular, es la presencia de una insuficiencia mitral aguda y severa con
infarto anterior extenso, taquicardia sinusal persistente, arrit- edema agudo de pulmón. Suele suceder en los primeros días
mias ventriculares repetitivas rebeldes al tratamiento, edad post-IAM y suele ser la coronaria derecha la afectada. En la tabla

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 13
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
que acompaña a la pregunta puedes estudiar el diagnóstico en cierto modo insuficiente, lo que confiere mal pronóstico a
diferencial de la insuficiencia mitral con la CIV. estos pacientes.
Pero ¡OJO!, recuerda que la presencia de insuficiencia mitral Presta atención al siguiente esquema:
en el contexto de un IAM es más frecuente por isquemia que
por rotura.

Pregunta 55.- R: 4
Este paciente tiene dolor torácico y elevación del ST, pero
date cuenta de lo poco que tiene que ver con un infarto de
miocardio:
• El dolor es punzante, no opresivo, empeorando con el de-
cúbito.
• La elevación del ST, aparece en todas las derivaciones y,
sobre todo, es cóncavo hacia arriba.
Siempre que veas este cuadro, debes pensar en una patología
del pericardio, como el derrame pericárdico.
El síndrome de Dressler (síndrome post-IAM o pericarditis Pregunta 58. Factores de riesgo tras IAM.
tardía) sucede en un paciente que sufrió un IAM hace días.
Es de etiología autoinmune y consulta con fiebre, pericarditis Pregunta 59.- R: 5
(dolor torácico que aumenta con la inspiración) y pleuritis. La coronariografía es un método invasivo, por lo que su uso
Tiene buen pronóstico y es raro que evolucione a pericarditis se restringe a ciertas indicaciones:
constrictiva. El tratamiento suele ser aspirina a dosis antiinfla- • Angina estable con mala clase funcional a pesar de trata-
matorias (4-5 gramos / día) y si no evoluciona bien se pautarán miento médico adecuado.
corticoides. • Síndrome coronario agudo sin elevación de ST:
Hay que distinguirla de la pericarditis post-IAM. - Directamente si alto riesgo (elevación de marcadores de
daño miocárdico, cambios electrocardiográficos, alteracio-
Pregunta 56.- R: 5 nes hemodinámicas, insuficiencia cardíaca, síncope).
Está claro que el paciente presenta un infarto inferior (eleva- - Si tiene isquemia recidivante a pesar de tratamiento médi-
ción del ST en II, III y aVF) y de ventrículo derecho (V3R y V4R). co.
El infarto de ventrículo derecho puede producir hipotensión - Si tiene datos de mal pronóstico en pruebas de detección
que, como bien sabes, se trata administrando líquidos. Se di- de isquemia no invasivas.
ferencia de la hipotensión secundaria a reacción vagal porque • En dolores torácicos en profesiones de riesgo.
ésta cursa con bradicardia (se trata con atropina) y en el infarto • Preoperatorio de valvulopatías: hombres > de 45 años y
de VD el paciente está taquicárdico. mujeres > de 55 años.
La perfusión de dobutamina y el balón de contrapulsación
se utilizarían en el shock cardiogénico. La pericardiocentesis FIEBRE REUMÁTICA.
es una medida desesperada para tratar el taponamiento por
rotura cardíaca. La perfusión de nitroglicerina está más bien Pregunta 60.- R: 5
contraindicada en el caso de IAM de VD ya que disminuye la No existe ninguna prueba específica de laboratorio que indi-
precarga. que la presencia de fiebre reumática. Lo más importante a la
hora de diagnosticar es la clínica. Sin embargo, es importante la
Pregunta 57.- R: 3 valoración de la actividad de la enfermedad, ya que las pruebas
Tenemos un enfermo con dolor torácico típico de cardiopatía de laboratorio pueden indicar la continuación de la inflamación
isquémica. El tratamiento de reperfusión aguda del IAM (con reumática en ausencia de manifestaciones clínicas.
fibrinólisis o angioplastia primaria) se debe realizar si, además, Existen una serie de pruebas:
aparece uno de los siguientes hallazgos en el ECG: • Anticuerpos antiestreptocócicos, que demuestran la existencia
• Ascenso de ST en 2 derivaciones contiguas, de al menos de una infección estreptocócica previa. Hay que poner en duda el
2 mm en precordiales o de 1 mm en derivaciones de los diagnóstico de fiebre reumática en ausencia de la demostración
miembros. serológica de infección estreptocócica reciente. Los títulos de
• Bloqueo completo de rama izquierda. anticuerpos están incrementados en el período agudo salvo
Estas alteraciones sólo aparecen en un 60 % de los pacientes en dos manifestaciones que pueden cursar con títulos bajos: la
con IAM; pero implantar tratamiento de reperfusión aguda carditis y la corea. La prueba más utilizada y mejor estandarizada
en presencia de otras alteraciones en ECG no ha demostrado es la determinación de antiestreptolisina O.
beneficios. • Aislamiento de estreptococos del grupo A. Es una prueba
Ya sabes que debe hacerse en las primeras 12 horas (sobre menos satisfactoria que los títulos de anticuerpos para la
todo en las 6 primeras) para que sea útil. demostración de una infección estreptocócica reciente.
Además algunos individuos de la población normal asin-
Pregunta 58.- R: 5 tomática son portadores.
Las opciones 1, 2 y 4 son claramente factores de mal pro- • Reactantes de fase aguda. Ofrecen información objetiva pero
nóstico. La incapacidad para realizar una prueba de esfuerzo no específica de la presencia de un proceso inflamatorio. Los
por problemas cardiovasculares, indica ya que el corazón es más utilizados son VSG y PCR. Salvo en pacientes tratados

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 14
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
con glucocorticoides o salicilatos, estas pruebas son casi • Endocardio: la parte del endocardio más afectada es la
siempre anormales en los casos que acuden con poliartritis válvula. Deja secuelas a modo de tejido de granulación,
o carditis aguda, y suelen ser normales en los casos «puros» fibrosis y deformación.
de corea. La recidiva de la enfermedad ocurre principalmente en los
• Otros datos de inflamación: leucocitosis, aumento de las primeros cinco años y en la carditis.
cifras de complemento, prolongación del PR y anemia.
Para el diagnóstico de la fiebre reumática se usan los criterios Pregunta 61.- R: 1
mayores de Jones: Poliartritis, eritema, nódulos subcutáneos, Completamos esta pregunta sobre la fiebre reumática. Recuer-
carditis y corea. da que se produce por infecciones faríngeas por estreptococo
Nos detenemos en dos de las manifestaciones más impor- del grupo A (las cutáneas sólo producen glomerulonefritis).
tantes. Las recidivas, también aparecen por esta causa. La opción 1
La artritis (manifestación clínica más frecuente) es asimétrica es correcta por lo tanto.
y afecta a grandes articulaciones. Es una poliartritis migratoria, Las recidivas son más frecuentes si ha habido clínica cardíaca,
siendo las articulaciones más afectadas las rodillas, los tobillos, y si se está en los primeros 5 años desde el brote.
los codos y las articulaciones del carpo. No deja secuelas. La clínica de las secuelas suele ser articular y, en menor
La carditis puede debutar con insuficiencia cardíaca conges- medida cardíaca.
tiva (ICC), soplo que no tenía previamente, cardiomegalia o En cuanto a la profilaxis y el tratamiento, puedes repasarlos
derrame pericárdico. La prolongación del PR es inespecífica y en el cuadro de abajo.
por eso es criterio menor.
Puede afectarse cualquier parte del corazón: VALVULOPATÍAS.
• Pericardio: pericarditis fibrinosa. Casi nunca deja secuelas.
• Miocardio: anatomopatológicamente es frecuente que se Pregunta 62.- R: 3
afecte, pero no suele dar síntomas. Los nódulos de Aschoff Te proponemos esta pregunta como esquema clásico de la
son una lesión típica. producción de una valvulopatía. En la estenosis mitral lo fun-

Pregunta 61. Tratamiento de la fiebre reumática.

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 15
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
damental es la dificultad que tiene el ventrículo para llenarse, estos datos clínicos mucho más orientativos de la estenosis
ya que la válvula mitral se abre con dificultad. Recuerda que mitral.
la válvula mitral debe estar abierta en diástole, por lo que el
gradiente será diastólico. Pregunta 65.- R: 2
Este gradiente hace que la presión se desplace hacia atrás, Esta pregunta sirve para repasar algunas de las características
sobrecargando la estructura pulmonar; si es ligero, no pasa de la insuficiencia mitral (IM):
nada, pero a la larga, se producen cambios estructurales en • Cuando sólo hay IM la causa más frecuente es el prolapso
las arterias que pueden hacer disminuir la disnea (opción 3 de la válvula mitral, y no es frecuente la calcificación.
correcta). • Cuando es aguda la aurícula izquierda no tiene “tiempo
En cuanto a lo que ocurre por delante, el gasto cardíaco suele de dilatarse” produciéndose una importante congestión
conservarse hasta fases avanzadas, salvo en situaciones de pulmonar.
demanda como el ejercicio. • La implantación de balón de contrapulsación está contra-
Más preocupante es que aparezca una patología que pro- indicado si hay insuficiencia aórtica.
voque un compromiso del llenado ventricular por parte de • El tratamiento médico de elección en la IM son los vaso-
la aurícula, como es el caso de la fibrilación auricular, lo que dilatadores: facilitan el paso de sangre del VI a la aorta,
empeora seriamente la situación hemodinámica. disminuyendo el reflujo mitral.
• La disfunción ventricular izquierda aumenta el riesgo qui-
Pregunta 63.- R: 5 rúrgico y puede contraindicar la cirugía si es severa (sobre
Es fundamental conocer la clínica de la estenosis mitral, ya todo si FEVI< del 30%).
que la aparición de los síntomas indica una rápida disminución
de la supervivencia si no se trata. Dentro de la clínica los sínto- Pregunta 66.- R: 2
mas más importantes son los que derivan de la aparición de la El síndrome de Barlow o prolapso de la válvula mitral se
insuficiencia cardíaca izquierda (disnea progresiva, ortopnea, produce como consecuencia de una alteración de las valvas
disnea paroxística nocturna, etc.). de la mitral, desplazándose a la aurícula durante la sístole
Otras manifestaciones clínicas que debes conocer de la ventricular. Debes recordar que esta valvulopatía es típica
estenosis mitral son: de mujeres, donde su incidencia en la población puede lle-
• Aparición de arritmias auriculares, en especial la fibrilación gar al 5%. Este prolapso se produce generalmente por una
auricular, cuando el tamaño de la aurícula es mayor que alteración del colágeno tipo III, asociándose con frecuencia
4-5 cm (recuerda que en la Rx de tórax este crecimiento a enfermedades como mucopolisacaridosis, síndrome de
se presenta como una imagen en doble contorno de la Marfan, etc...
aurícula). La mayoría de los prolapsos valvulares mitrales son asin-
• Presencia de hipertensión venosa pulmonar con rotura de las tomáticos, aunque pueden producir insuficiencia mitral
conexiones venosas, con la aparición de hemoptisis leve. progresiva.
• Endocarditis infecciosa, principalmente si coexiste la este- El cuadro clínico que debes recordar es el de una mujer
nosis con la insuficiencia mitral (doble lesión). con dolor torácico atípico (síntoma más frecuente), palpi-
• Aparición de tromboembolismo (no olvides que la estenosis taciones, ansiedad, agorafobia y otros síntomas neuropsi-
mitral es la causa más frecuente de tromboembolismo de quiátricos. Aunque puede presentar otras complicaciones
origen cardíaco). (arritmias, rotura de cuerdas tendinosas...) suele ser un
cuadro benigno, por lo que la presencia de muerte súbita
Pregunta 64.- R: 1 suele ser muy rara.
La evolución clínica de la insuficiencia mitral va a depender
de la rapidez con que se instaure. Puedes repasarlo en el es- Pregunta 67.- R: 1
quema de la parte inferior. Debes conocer a la perfección el manejo de los pacien-
Ten en cuenta que aunque puede existir clínica de fibrilación tes con estenosis aórtica. Para ello, fíjate en el siguiente
auricular y tromboembolismo, no es lo más frecuente, siendo esquema:

Pregunta 64. Insuficiencia mitral aguda y crónica.

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 16
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
la endocarditis infecciosa y la disección aórtica.
• Insuficiencia aórtica crónica, la causa más frecuente es la
fiebre reumática.
Recuerda que la insuficiencia aórtica aislada es más frecuente
en varones, pero si se asocia a lesión mitral es más frecuente en
mujeres (otras valvulopatías que son más frecuentes en mujeres
son la estenosis mitral y el prolapso de la válvula mitral).

Pregunta 70.- R: 3
Son muchas las enfermedades que pueden producir insufi-
ciencia aórtica, ya sea por degeneración de las válvulas o por
dilatación del anillo valvular. Efectivamente, la endocarditis,
disección de aorta, aortitis luética y el síndrome de Marfan
pueden producir insuficiencia aórtica.
La enfermedad de Chagas es una tripanosomiasis produci-
da por el T. Cruzi. En su fase crónica, suele afectar al corazón
dando alteraciones del ritmo cardíaco (bloqueo auriculoven-
tricular, extrasístoles, taqui y bradiarritmias), miocardiopatía
y tromboembolismo. La insuficiencia aórtica no es una lesión
Pregunta 67. Manejo de la estenosis aórtica. característica de la enfermedad de Chagas.

En las opciones de la pregunta aparece la disfunción del Pregunta 71.- R: 2


ventrículo izquierdo y la tríada clínica característica de la Vamos a ir comentando cada una de las opciones:
estenosis aórtica (angor, síncope y disnea). Como verás, la • Opción 1: efectivamente, cuando la insuficiencia aórtica es
presencia de un gradiente elevado en ausencia de clínica no crónica, el principal mecanismo de compensación consiste
es una indicación de cirugía, excepto en el caso de gradientes en aumentar la precarga por medio de la dilatación del ven-
muy altos con gasto cardíaco normal. trículo izquierdo. Cuando es aguda, el ventrículo no tiene
tiempo para adaptarse, con lo que el soplo es más precoz
Pregunta 68.- R: 5 e intenso y el gasto cardíaco disminuye más.
En general las valvulopatías van a cursar con presión arterial • Opción 2: los vasodilatadores (en especial los IECAs) son
normal. Solamente la insuficiencia aórtica cursa con presión muy útiles en el tratamiento médico, ya que facilitan la
arterial sistólica elevada debido al gran volumen de eyección salida de la sangre del ventrículo izquierdo y disminuyen
que se expulsa con cada latido. Parte de este volumen, vuelve la regurgitación aórtica.
al ventrículo en diástole lo que hace que la presión diastólica • Opción 3: cuando la insuficiencia aórtica evoluciona apa-
sea más baja y que por tanto exista una alta presión diferencial rece disfunción ventricular incrementándose la presión en
o presión de pulso. la aurícula izquierda y las venas pulmonares apareciendo
Una estenosis aórtica se considera severa cuando su área es una clínica de bajo gasto cardíaco incluso en reposo.
menor de 0,5 cm2/m2 de superficie corporal (o bien menor • Opción 4: la disnea es el primer síntoma y el más importante
de 0,75 cm2). Los síntomas que la caracterizan son la angina, en la insuficiencia aórtica, siendo un fiel reflejo del deterioro
el síncope y la disnea, que aparecen por ese orden. En la de la función cardíaca.
estenosis aórtica, el gasto cardíaco no disminuye en las fases • Opción 5: en la exploración física de la insuficiencia aórtica
iniciales debido a la hipertrofia del ventrículo izquierdo, que es típico encontrar palpitaciones desde el inicio de la enfer-
le permite generar la presión arterial sistólica suficiente para medad.
mantener el gasto. Pueden estar asintomáticos muchos años
y dar la cara sólo cuando el área aórtica esté muy reducida Pregunta 72.- R: 1
(lo que suele ocurrir en la 6ª-7ª década de la vida). Es una pregunta típica del MIR. Ante toda valvulopatía debes
Cuando una estenosis aórtica se acompaña de otras valvulo- conocer cuáles son las indicaciones típicas del tratamiento
patías como la estenosis mitral, es posible que la sintomatología quirúrgico. En la insuficiencia aórtica estas indicaciones son:
no sea tan pura y que se encuentren otros síntomas no tan • Pacientes con insuficiencia aórtica sintomática (superviven-
propios de la estenosis aórtica, como hemoptisis, embolismos cia del 5% a los 10 años si no se trata).
o incluso disnea, en presencia de un área valvular aórtica poco • Pacientes con insuficiencia aórtica asintomática con disfun-
estenosada. Además, en el caso de que se acompañe de este- ción sistólica y/o dilatación ventricular izquierda (evolucio-
nosis mitral, al estar comprometida la diástole del ventrículo, nan mal con tratamiento médico).
el gradiente VI-Aorta será menor, lo que puede enmascarar la En este caso, la paciente se encuentra asintomática y su
clínica debida a la estenosis aórtica. función ventricular es buena (FEVI >50%). Lo más adecuado
es el tratamiento médico con vasodilatadores, en especial los
Pregunta 69.- R: 3 IECAs (el nifedipino también es aceptable).
En la mayoría de las valvulopatías izquierdas la causa de
mayor frecuencia es la fiebre reumática. En la insuficiencia Pregunta 73.- R: 4
aórtica debes distinguir entre: La estenosis tricuspídea es una valvulopatía rara, y es más
• Insuficiencia aórtica aguda, siendo la causa más frecuente frecuente en mujeres que en varones. Cuando es secundaria,

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 17
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
su causa más frecuente es la fiebre reumática, acompañándose Su etiología es muy diversa: desde infecciosa (precisamente
en este caso generalmente, de afectación de otras válvulas sobre este grupo etiológico incide esta pregunta) hasta in-
(sobre todo de la mitral). munológica (cuadros de hipersensibilidad en el seno de una
fiebre reumática), pasando por otros agentes (radiaciones,
fármacos,...).
Concentrándonos en los agentes infecciosos, debemos remarcar
que son los virus los gérmenes más frecuentemente asociados
a los cuadros de miocarditis; dentro de estos virus, los más rele-
vantes epidemiológicamente hablando son los del grupo de los
Coxsackie. En cuanto a la historia natural de estas miocarditis por
Coxsackie, anotaremos que suelen surgir tras una pericarditis,
que marca clínicamente el cuadro, si bien a veces surgen signos y
síntomas de focalidad miocárdica (arritmias, insuficiencia cardíaca,
Pregunta 73. Valvulopatía tricúspide y pulmonar. muerte súbita). Se ha de vigilar de una forma más detallada a
embarazadas y lactantes, pues en estos pacientes la clínica puede
Pregunta 74.- R: 5 ser muy severa. El tratamiento estándar de los casos más leves
Destacamos los datos que merece la pena recordar de la incluye reposo y salicilatos; si apareciese insuficiencia cardíaca,
estenosis tricúspide: trazaríamos un tratamiento de soporte de la misma, en combi-
• La clínica principal es de insuficiencia cardíaca derecha nación con inmunosupresores (corticoides y azatioprina).
(aunque es frecuente que aparezca asociada a estenosis Otras veces, la miocarditis infecciosa se da secundariamente a
mitral, en cuyo caso sí hay disnea). gérmenes bacterianos (S. aureus, S. viridans, B. burgdorferi,...).
• En la exploración física destacan: hepatomegalia, aumento Estas miocarditis infecciosas son menos frecuentes que las ví-
de PVY con onda “a” predominante (la aurícula se contrae ricas. También son menos frecuentes en nuestras latitudes las
contra una válvula estrecha) y colapso “y” disminuido (la miocarditis por otros gérmenes, como el T. cruzi (productor de la
aurícula se vacía lentamente). Origina un soplo diastólico enfermedad de Chagas, que puede producir secundariamente
que se diferencia del de la estenosis mitral porque aumenta miocardiopatía dilatada, arritmias, bloqueos).
con la inspiración (signo de Rivero-Carvallo).
• El ECG muestra ondas P acuminadas (con aumento de Pregunta 77.- R: 5
amplitud) por el crecimiento de la aurícula derecha. En la miocardiopatía dilatada hay disfunción sistólica por
• El tratamiento principal es médico. La cirugía se indica dilatación de las cavidades cardíacas. Un alto porcentaje son
si asocia valvulopatía mitral que requiera intervención idiopáticas, en algunos casos hay historia familiar y a veces se
quirúrgica. Suele ser suficiente la comisurotomía y si fue- encuentra un factor desencadenante. Se conocen casos en los
se necesario, sustitución protésica; se prefieren prótesis que se recupera (alcohólica, taquimiocardiopatía, periparto,...).
biológicas (en esta zona las metálicas tienen alto riesgo La exploración es la de la insuficiencia cardíaca congestiva y
trombótico). el ECG es inespecífico.
Pregunta 73. Valvulopatía tricúspide y pulmonar. La importante dilatación de las cavidades cardíacas hace que
la formación de trombos intramurales sea más frecuente que
Pregunta 75.- R: 1 en otras miocardiopatías, y se indica anticoagulación crónica
Las prótesis mecánicas tienen la ventaja principal de tener, si tiene: fibrilación auricular, presencia de trombos murales en
en teoría, una duración ilimitada, pero son más embolí- el VI, embolias previas e ICC importante (aunque esta última
genas y requieren anticoagulación crónica. Las prótesis indicación es discutible).
biológicas no requieren anticoagulación (es suficiente
con la antiagregación), pero su vida es limitada (a los 15 Pregunta 78.- R: 5
años la mitad de los enfermos requieren sustitución de la La cifra que delimita las indicaciones quirúrgicas del segui-
misma). Por tanto, se prefieren bioprótesis en las siguientes miento ecográfico de los aneurismas de aorta es 5 cm; así, un
situaciones: aneurisma menor de 5 cm no se opera y se debe realizar un
• Contraindicación de anticoagulación. control ecográfico cada 6 meses para objetivar si el aneurisma
• Personas que, por la razón que sea, no seguirán adecuada- crece o no mientras que un aneurisma de 5 cm es indicación
mente la anticoagulación. para quirófano; la técnica habitualmente consiste en resecar
• Mujeres jóvenes que desean quedarse embarazadas, por el aneurisma y empalmar los bordes.
las complicaciones de la anticoagulación durante la gesta- Un aneurisma de cualquier tamaño que da síntomas y cuyo
ción. dolor se incrementa o bien que es asintomático pero que crece
• Ancianos con expectativa de vida inferior a 10 años (no se rápidamente debe ser operado por el riesgo aumentado de
pone un límite de edad, sino que se individualiza). que aparezcan complicaciones (recuerda, independientemente
del tamaño).
MIOCARDIOPATÍAS. En pacientes muy mayores o cuya valoración prequirúrgica por
los anestesistas no abogue por la cirugía y tengan indicación
Pregunta 76.- R: 2 para ello, se está realizando con éxito la implantación de prótesis
La miocarditis es, claro está, una entidad patogénica de ca- autoexpandibles que excluyen el aneurisma de la circulación.
rácter inflamatorio que afecta al área miocárdica del corazón, La importancia de asentar las indicaciones de la cirugía de
bien de forma exclusiva o en el contexto de una pancarditis. los aneurismas aórticos se basa en que el riesgo de mortalidad

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 18
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
de un aneurisma complicado que se mete en quirófano (50%) y a las válvulas (disección tipo II de De Bakey).
es 10 veces mayor que la mortalidad de la cirugía electiva de • El ensanchamiento del mediastino se debe a la colección
los aneurismas (5%). Las causas más frecuentes de mortalidad de sangre extravasada y sólo se podría observar dentro de
(IAM e insuficiencia renal) derivan de las repercusiones hemo- las otras opciones restantes de la pregunta, en un IAM com-
dinámicas de la rotura del aneurisma. plicado con una rotura de ventrículo, dato no especificado
en la respuesta.
Pregunta 79.- R: 4
La disección traumática de la aorta se debe a un tipo especial Pregunta 81.- R: 3
de traumatismo con aceleración-desaceleración (por ejemplo un Debes conocer los distintos tipos de disección aórtica que
accidente de coche a altas velocidades o caer con el pecho contra existen y cómo se clasifican.
el suelo desde una altura) donde el movimiento del cuerpo no se La disección de aorta ascendente (tipos I y II de De Bakey o
ve acompañado por un movimiento en el mismo sentido de las tipo A de Stanford) es el tipo más frecuente, la más grave y la
vísceras sino que se desplazan en sentido contrario y chocan contra que siempre va a necesitar tratamiento quirúrgico urgente.
los límites que imponen la parrilla costal y la pared abdominal (ésto Antes de realizar la cirugía, el objetivo que se quiere conseguir
explicaría la gran cantidad de lesiones hepáticas y esplénicas que con el tratamiento médico es frenar el proceso de disección
encontramos en este tipo de accidentes). Como sabes, la aorta disminuyendo la tensión en la pared del vaso y el número de
nace en el corazón, situado en el mediastino medio y prosigue veces que debe soportar la presión de la sangre que mueve el
hasta el mediastino posterior (donde da la arteria aorta torácica corazón; por tanto, daremos nitroprusiato sódico (hipotensor
descendente) y accede al abdomen acompañando al esófago (por de acción inmediata y de mecanismo mixto, arterial y venoso,
tanto, va de delante hacia atrás). Esta orientación característica es para disminuir la resistencia que debe vencer el corazón du-
la que hace que en los accidentes con aceleración-desaceleración, rante la eyección) y betabloqueantes (para bajar la frecuencia
la parte anterior se vaya hacia atrás y la posterior hacia delante, cardíaca y, por tanto, el trabajo del corazón).
existiendo un exceso de fricción en la parte media que es la que Está contraindicado el uso de vasodilatadores arteriales di-
corre riesgo de diseccionarse. rectos (hidralacina y diazóxido) porque pueden aumentar el
La localización más frecuente de la disección traumática de desgarro de manera brusca y propagar la disección.
aorta es inmediatamente posterior a la salida de la subclavia La disección de aorta descendente (tipo III de De Bakey o
izquierda y anterior al resto del conducto arterioso que es la tipo B de Stanford) es menos frecuente, menos grave y es
zona que separa la aorta ascendente de la descendente y, por susceptible de tratamiento médico (el mismo indicado an-
tanto, la de mayor fricción. teriormente), pudiendo no necesitar cirugía o realizarla de
Su mortalidad es del 80% en la fase aguda y los que se salvan manera diferida.
es gracias a que el agujero es taponado de manera transitoria No olvides que la hipertensión es el principal factor de riesgo
por la adventicia (pseudoaneurisma) o por la pleura pero que, en para desarrollar una disección de aorta, principalmente con
cualquier caso, necesitan ir al quirófano sin demora alguna. el tipo B ó III.
La presencia de los datos radiográficos que expone la opción
4 (debidos al aneurisma y a la colección de sangre extravasa- Pregunta 82.- R: 1
da) son muy sugerentes pero el diagnóstico de la disección El cuadro que presenta el paciente es característico de la
es clínico y la confirmación por imagen se hace mediante un coartación de aorta. Consiste en un estrechamiento de la
Eco transesofágico, ya que la radiografía de tórax en algunos luz, generalmente a nivel de la unión del cayado con la aorta
casos puede ser normal. descendente, distal a la salida de la arteria subclavia.
Ocupa un lugar importante dentro de las malformaciones
Pregunta 80.- R: 5 cardíacas y se asocia con otras, presentando la asociación más
La disección de aorta es una entidad muy preguntada en fuerte con la válvula aorta bicúspide. La coartación también
el MIR en forma de caso clínico, por lo que debes dominar el aparece en un buen número de casos de síndrome de Turner
abordaje diagnóstico y terapéutico de esta patología. y de aneurismas del polígono de Willis.
Las demás entidades posibles que ofrece la pregunta cursan Es una enfermedad que suele pasar desapercibida hasta la edad
con dolor precordial y síntomas y signos cardiocirculatorios y adulta, siendo la clínica más frecuente con la que debuta la hiper-
pueden aparecer en un paciente hipertenso. Entonces, ¿cuál tensión arterial y síntomas derivados de ella (cefaleas, epistaxis...);
es el dato clave que nos hace decantarnos por la disección de el signo exploratorio típico de la coartación de aorta es la diferen-
aorta?; son los siguientes: cia entre los pulsos de las extremidades superiores e inferiores
• El dolor precordial que alcanza su máxima intensidad al mayor de 20 mmHg debido a la obstrucción de la aorta una vez
inicio y que se mantiene sin decrecer su intensidad siempre que ha dado las ramas de los miembros superiores en los troncos
debe evocar una disección de aorta. El dolor del resto de braquiocefálicos. Los miembros inferiores están hipoperfundidos,
los cuadros es más insidioso y de menor intensidad en su son hipotróficos con respecto al resto del cuerpo y presentan clau-
historia natural (la insuficiencia aórtica aguda no duele, sino dicación intermitente por la isquemia concomitante.
que se presentará como un fallo cardíaco agudo). El paso de la sangre por el estrechamiento durante la sístole
• La asimetría de los pulsos es el dato más importante y se ventricular da lugar a que se pueda palpar un frémito de lo-
debe a la progresión de la disección por la aorta ascendente calización retroesternal.
y sus ramas, de tal manera que afectará a las ramas derechas
y no a las izquierdas. Pregunta 83.- R: 3
• Los datos de auscultación de insuficiencia aórtica indican Para localizar los trastornos isquémicos de los miembros
que la disección afecta también al nacimiento de la arteria inferiores basta con relacionar los distintos grupos musculares

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 19
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
con su respectiva vascularización:
• Ilíacas: musculatura glútea. Pregunta 85.- R: 3
• Femoral: musculatura del muslo. El paciente del caso presenta una obstrucción de la arteria ilíaca
• Poplítea: musculatura sural (gemelos y sóleo). y tiene un buen estado general por lo que la intervención que
• Hipogástrica (rama de la ilíaca): encargada de la erección. primero nos viene a la cabeza para este paciente es un by-pass
Por tanto, analicemos la clínica que presenta el paciente: la aortofemoral; sin embargo, no debes olvidar que en obstrucciones
dificultad para la erección es característica del síndrome de cortas (menores de 5 cm) de la arteria ilíaca (ésta lo es pues sólo
Leriche u obliteración aortoilíaca; otro dato característico es tiene 0,75 cm) la técnica de elección es la angioplastia, con un índice
la atrofia y debilidad de la musculatura glútea. Repasa en el de permeabilidad superior al 90% a largo plazo (ver figura).
Manual el resto de clínica que puede presentar el cuadro. La tromboendarterectomía es la técnica más fisiológica (ya
En un paciente con buen estado general el tratamiento de que conserva la arteria y sus colaterales a la vez que aumenta
elección del síndrome de Leriche es el by-pass aortobifemoral el calibre al eliminar los trombos) y se utiliza en obstrucciones
que puentea la unión de la aorta con el inicio de las ilíacas; en cortas del territorio ileofemoral y carotídeo.
un paciente con mal estado general no está indicada la cirugía Las opciones 2 y 5 son injertos extraanatómicos que se usa-
y se realizará un injerto extraanatómico que evite la cirugía (en rían en caso de mal estado del paciente que pudiera poner en
este caso sería un by-pass axilobifemoral). riesgo su vida en caso de intervención quirúrgica.
La endarterectomía (apertura de la íntima con extracción de
los trombos) únicamente está indicada en patología carotídea
y en estenosis cortas de las ilíacas o de la unión iliofemoral
pero nunca de la unión aortoilíaca.

Pregunta 84.- R: 3
Más del 50% de los casos de patología arterial periférica se
deben a oclusión aterosclerótica de la arteria femoral superficial
en el interior del canal de los adductores.
La clínica característica es dolor y entumecimiento de las
pantorrillas, con un pulso femoral normal y pulsos poplíteos
y tibiales disminuidos.
La cirugía de revascularización en toda oclusión arterial
crónica se indica en aquellos casos con síntomas progresivos
e incapacitantes, isquemia en reposo, según la ocupación del
individuo y cuando no respondan al tratamiento conservador
(estadios de Fontaine IIb, III y IV). La intervención quirúrgica
de elección para esta patología es el by-pass femoropoplíteo,
prefiriéndose como material de puenteo la vena safena interna
del paciente al injerto sintético puesto que presenta un índice
mucho mayor de permeabilidad con el tiempo.
El paciente de nuestro caso se encuentra en un estadio IIa,
es decir, claudicación intermitente no incapacitante (más de
150 m). En estadios I y IIa se debe instaurar tratamiento mé-
dico encaminado a evitar la progresión de la arteriosclerosis,
ejercicio para estimular la formación de circulación colateral,
medidas higiénicas y tratamiento farmacológico con pen- Pregunta 85. Angioplastia transluminal percutánea.
toxifilina o antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina,
clopidogrel). El tratamiento anticoagulante se utiliza en las Pregunta 86.- R: 4
reagudizaciones (por trombosis o embolia) y en casos de Vamos a desglosar el caso descrito en la pregunta y subrayar
especial trombogenicidad. los datos importantes: fibrilación auricular, aparición brusca
del proceso, muy doloroso y ausencia de pulso distal.
Estadio de Es un caso prototipo de embolia arterial. La oclusión arterial
Clínica Tratamiento aguda se puede deber a dos causas: embolia y trombosis. La
Fontaine
embolia se debe a la obstrucción del vaso por un émbolo,
Frialdad, parestesias, palidez,
I Médico que en el 90% de los casos se origina en el corazón; la mitad
alteración de faneras
de los casos se deben a fibrilación auricular (antecedente que
IIa: Claudicación intermitente presenta el paciente) y la aparición brusca con signos de hipo-
Médico
no incapacitante (>150 m) perfusión orienta más hacia una embolia. La trombosis tiene
II
IIb: Claudicación intermitente una presentación más recortada y el antecedente característico
Qx
incapacitente (<150 m) es historia de claudicación intermitente.
III Dolor en reposo Qx Probablemente la embolia ha aparecido en este paciente
debido a que no estaba anticoagulado y la sangre remansada
IV Úlceras, gangrena Qx en la aurícula izquierda ha formado émbolos.
Pregunta 84.Tratamiento de la oclusión arterial crónica. Ya sea por embolia o por trombosis, la vascularización del

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 20
Comentarios de Test a distancia 1ª vuelta
Cardiología
miembro está comprometida por lo que está contraindicada la esclerodermia, enfermedades reumatológicas autoinmunes,
elevación del miembro puesto que evita la llegada de la sangre discrasias sanguíneas y fármacos (betabloqueantes, metiser-
a territorios distales y compromete aún más el riego de los gida, ergotamina, vinblastina, bleomicina y cisplatino).
miembros inferiores. La posición que deben adoptar es declive
ya que la gravedad favorece el paso del flujo sanguíneo. Pregunta 90.- R: 5
Las cuatro primeras opciones relatan la cronología del manejo
Pregunta 87.- R: 4 quirúrgico habitual de la tetralogía de Fallot. En general el tra-
Esta pregunta es el prototipo de preguntas que debes tamiento es cerrar la comunicación interventricular, resecar el
aprender a responder por descarte. Vayamos analizando una infundíbulo del ventrículo derecho y abrir la válvula pulmonar,
a una las opciones. si bien existen dos indicaciones para realizar un procedimiento
La localización más frecuente de los émbolos son las bifur- paliativo en vez de la cirugía definitiva:
caciones arteriales, siendo la localización más frecuente en las • Lactantes menores de un año, en los que al cumplir un año
extremidades inferiores la arteria femoral. La localización más se aplicará la corrección definitiva; ésta será más efectiva si
frecuente de la trombosis es, al igual que la aterosclerosis (es se realiza antes de los cuatro años. La corrección definitiva
la causa habitual de trombosis), la arteria femoral superficial también se debe llevar a cabo en los adultos en que se
en el interior del canal de Hunter. realizó una técnica quirúrgica paliativa.
La trombosis también puede desprender émbolos de las • Hipoplasia de las arterias pulmonares. El calibre de las arte-
placas ateroscleróticas, por lo que la opción 2 es correcta. La rias pulmonares es el principal determinante para valorar
opción 5 es correcta porque los pacientes con embolia suelen los candidatos a cirugía.
presentar antecedentes embolígenos como la fibrilación o Los procedimientos paliativos consisten en abocar una fuente
valvulopatías. de sangre para la arteria pulmonar por delante de la salida de
Para el diagnóstico no suele ser necesario la angiografía pues- la válvula pulmonar. El procedimiento habitualmente emplea-
to que la exploración clínica (dolor, pulsos...) suele localizar la do es la fístula de Blalock-Taussing que comunica la arteria
lesión junto con el Eco-Doppler. La angiografía sólo se realizará subclavia y la arteria pulmonar por lo que llega sangre mixta
excepcionalmente en caso de dudas diagnósticas. a los pulmones (oxigenada de la subclavia y no oxigenada de
Por tanto, teniendo en cuenta que existen cuatro opciones la pulmonar).
ciertas, la única falsa es la número 4.
Pregunta 91.- R: 3
Pregunta 88.- R: 5 Se trata de la prueba de Trendelenburg que sirve para valorar
Ante un varón joven, fumador y con patología periférica la insuficiencia valvular de las perforantes (que comunican
prematura, debemos pensar siempre en la tromboangeítis el sistema venoso superficial y profundo) y del cayado de la
obliterante o enfermedad de Buerger. Como datos caracte- safena interna en su desembocadura en la femoral. Tras realizar
rísticos de esta enfermedad debes recordar: la maniobra que te comentamos en el enunciado y poner al
• Afecta a arterias y venas de pequeño y mediano tamaño. sujeto de pie, pueden ocurrir cuatro cosas:
• Se relaciona íntimamente con el tabaco y aparece casi • Las varices no se rellenan rápidamente; quitamos el com-
exclusivamente en varones jóvenes. presor y entonces se rellenan desde arriba a abajo a través
• La tríada diagnóstica es claudicación, fenómeno de Raynaud del cayado: indica incompetencia del cayado de la safena
y tromboflebitis migratoria de las venas superficiales. interna. Es el caso de nuestra pregunta (signo positivo).
• Afecta a extremidades superiores e inferiores. • Las varices se rellenan rápidamente; lo hacen porque aunque
• La imagen angiográfica es afilamiento de las arterias sin el cayado es competente, la sangre va por comunicantes
calcificaciones ni irregularidades. distintas: indica insuficiencia de las perforantes (signo ne-
• El tratamiento es sintomático y al única medida eficaz es la gativo).
abstinencia absoluta de tabaco. • Las varices se rellenan, pero al quitar el compresor lo hacen
aún más, se están rellenando por los dos sitios, las perforantes
Pregunta 89.- R: 1 y el cayado (signo doble).
Recuerda la tríada cronológica del fenómeno de Raynaud • Las varices se rellenan lentamente; la sangre viene de la
mediante las tres letras CPR (Cianosis, Palidez y Rubor). El fe- periferia en condiciones fisiológicas (signo nulo).
nómeno de Raynaud es un aumento de la reactividad vascular
ante estímulos térmicos fríos por lo que la vasoconstricción Pregunta 92.- R: 2
disminuye la irrigación (palidez), no se oxigena el territorio Este cuadro es una trombosis de las venas superficiales ya
distal (cianosis) y tras ceder el espasmo, se llena de nuevo el que a diferencia de la TVP es fácil visualizar o palpar la vena
árbol vascular (rubor). No siempre aparecen los tres compo- trombosada y se observa calor y rubefacción de la zona.
nentes y el que es más fiable para determinar este fenómeno El tratamiento consiste en elevación de la extremidad afecta,
es la palidez (signo de vasoespasmo). vendaje elástico para facilitar el drenaje venoso y antiinflama-
La aparición de fenómeno de Raynaud sin causa conocida se torios. Debido a la escasa tendencia embolígena del cuadro
llama enfermedad de Raynaud y es más frecuente en mujeres no está indicada la anticoagulación excepto en el raro caso
jóvenes. Se diagnostica por la provocación de la respuesta de trombosis de la vena safena mayor a nivel de la cadera,
vasomotora con el frío. El tratamiento en general consiste en en la que sí se debe usar tratamiento anticoagulante por la
evitar el frío y vasodilatadores como el nifedipino. proximidad de la vena femoral común.
El fenómeno de Raynaud suele aparecer en múltiples pro-
cesos de los cuales debes recordar: enfermedad de Buerger,

CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 21
CTO Medicina • C/Nuñez de Balboa 115 • 28006 Madrid • Tfno. (0034) 91 782 43 30/33/34 • E-mail: secretaria@ctomedicina.com • www. ctomedicina.com 22