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Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Guía de práctica clínica para la enfermedad hepática
grasa no alcohólica
Clinical practice guideline for nonalcoholic fatty liver disease

Oscar A. Beltrán Galvis, MD,1 Andrés Galindo, MD,2 Yuly Mendoza, MD,3 Geovanny Hernández, MD,4 Adriana Varón P., MD,5
Martín A. Garzón, MD,6 Jhon Edison Prieto, MD,7 Rodrigo Pardo, MD,8 William Otero R., MD,9 Luis Sabbagh, MD.10

Coordinador programa de gastroenterología,
Resumen
1

Fundación CardioInfantil. Profesor titular de
gastroenterología, Universidad del Rosario. Bogotá- Objetivo: brindar una guía de práctica clínica basada en la evidencia más reciente para el diagnóstico y
Colombia. tratamiento de la enfermedad hepática grasa no alcohólica teniendo en cuenta la efectividad y seguridad
Asistente de búsquedas del Grupo Cochrane de de las intervenciones dirigidas a pacientes, personal asistencial, administrativo y entes gubernamentales de
2

Infecciones Transmisión Sexual. Bogotá-Colombia.
3
Fellow de gastroenterología, Universidad del Rosario. cualquier servicio de atención en Colombia.
Bogotá-Colombia. Materiales y métodos: esta guía fue desarrollada por un equipo multidisciplinario con apoyo de la Asociación
4
Gastroenterólogo, Fundación CardioInfantil. Bogotá- Colombiana de Gastroenterología, el Grupo Cochrane ITS y el Instituto de Investigaciones Clínicas de la
Colombia.
5
Profesor titular de gastroenterología, Universidad del
Universidad Nacional de Colombia. Se desarrollaron preguntas clínicas relevantes y se realizó la búsqueda de
Rosario. Jefe del servicio de hepatología, Fundación guías nacionales e internacionales en bases de datos especializadas. Las guías existentes fueron evaluadas en
CardioInfantil. Bogotá-Colombia. términos de calidad y aplicabilidad; una guía cumplió los criterios de adaptación, por lo que se decidió adaptar 3
Profesor titular de gastroenterología, Universidad del
preguntas clínicas. El Grupo Cochrane realizó la búsqueda sistemática de la literatura. Las tablas de evidencia
6

Rosario. Bogotá-Colombia.
7
Profesor titular de gastroenterología, Fundación y recomendaciones fueron realizadas con base en la metodología GRADE. Las recomendaciones de la guía
Universitaria Sánitas. Bogotá-Colombia. fueron socializadas en una reunión de expertos con entes gubernamentales y pacientes.
Director del Instituto de Investigaciones Clínicas,
Resultados: se desarrolló una guía de práctica clínica basada en la evidencia para el diagnóstico y trata-
8

Universidad Nacional de Colombia. Bogotá-
Colombia. miento de la enfermedad hepática grasa no alcohólica en Colombia.
9
Profesor titular de medicina, Coordinador de Conclusiones: el diagnóstico y manejo oportuno de la enfermedad hepática grasa no alcohólica contribui-
Gastroenterología, Universidad Nacional de
rá a disminuir la carga de la enfermedad en Colombia, así como de las enfermedades asociadas.
Colombia. Ex-presidente Asociación Colombiana
de Gastroenterología, Ex-presidente Asociación
Colombiana de Endoscopia Digestiva. Palabras clave
Miembro honorario Sociedad Dominicana
de Gastroenterología. Miembro Honorario
Hígado graso, enfermedad hepática, guía de práctica clínica (DeCS).
Sociedad Venezolana de Endoscopia Digestiva,
Gastroenterólogo, Clínica Fundadores. Abstract
10
Presidente de la Asociación Colombiana de
Gastroenterología. Objective: To provide a clinical practice guideline with the latest evidence for diagnosis and treatment of
nonalcoholic fatty liver disease for patients, caregivers, administrative and government bodies at all levels of
Contacto: Oscar Beltrán oscarbeltrangalvis@gmail.com care in Colombia.
Materials and Methods: This guide was developed by a multidisciplinary team with the support of the
Colombian Association of Gastroenterology, Cochrane STI Group and Clinical Research Institute of the
Universidad Nacional de Colombia. Relevant clinical questions were developed and the search for national
and international guidelines in databases was performed. Existing guidelines were evaluated about quality
and applicability. One guideline met the criteria for adaptation, so the group decided to adapt 3 clinical ques-
tions. Systematic literature searches were conducted by the Cochrane Group. The tables of evidence and
recommendations were made based on the GRADE methodology. The recommendations of the guide were
socialized in a meeting of experts with government agencies and patients.
Results: An evidence-based Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of nonalcoholic
fatty liver disease was developed for the Colombian context.
Conclusions: The opportune detection and appropriate management of nonalcoholic fatty liver disease
would contribute to the burden of the disease in Colombia

Keywords
Fatty liver, hepatic disease, clinical practice guideline (DeCS).

© 2015 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 89

ALCANCE define como la presencia de esteatosis hepática e inflama- ción con daño hepatocelular (balonamiento de los hepa- Esta guía de práctica clínica está dirigida a los profesionales de tocitos) con o sin fibrosis. y b) que no existan causas secundarias de acumu. este último realizó la búsqueda sistemática en salud. efectividad y seguridad de las diversas cuenta la mejor evidencia basada en la literatura actual. la salud que atienden directamente a los pacientes diagnosti. cos en gastroenterología. consideró que la guía Korean Association for the Study of the Asimismo. decisión que considera el tipo de guía. la EHGNA está aso. Todas las preguntas a desarrollar (adaptadas o de novo) se logía. se procedió a la se define como la presencia de esteatosis hepática sin evaluación de estudios primarios utilizando la herramienta evidencia de daño hepatocelular. La población objetivo de esta guía son los pacientes MATERIALES Y MÉTODOS mayores de 18 años con sospecha diagnóstica o infección confirmada por EHGNA que sean tratados en cualquier El grupo contó con la participación de expertos temáti- nivel de atención. enfoques terapéuticos y aspectos preventi- a los profesionales de la salud la más reciente evidencia res. llos que generan políticas en salud. comparación y desenlaces). opciones terapéuticas. Ella puede progresar a cirrosis. intervención. El primer paso desarrollado fue uso de medicación esteatogénica o enfermedades heredi. en el 2008 representó el 75% de todas las enfer. una vez se obtuvo es una de las enfermedades hepáticas más comunes en la calidad global de cada guía. estructuraron en formato PICO (población. El GDG realizó una búsqueda sistemática de la literatura con el objeto de identificar todas las GPC nacionales e INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN internacionales que abordaran el manejo de pacientes adul- tos con EHGNA. Gastroenterología. falla hepática y rara vez. la búsqueda metódica de revisiones sistemáticas publicadas tarias. y establecer pautas de seguimiento. Nos enfrentamos ante una entidad frecuente pero poco hólica (EHGNA) en cualquier servicio de atención del país. de la literatura y la consecución de los artículos. KASL clinical practice guidelines: management medades hepáticas crónicas (1). es por ello que el desarro- Aborda aspectos relacionados con el diagnóstico. tes con eventos adversos al tratamiento o pacientes gestan. El Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) Con el objetivo de brindar recomendaciones para el recibió apoyo por parte de la Asociación Colombiana de mejor manejo de la infección de la EHGNA en Colombia. La Las revisiones sistemáticas (RS) identificadas fueron eva- EHGNA es histológicamente categorizada como hígado luadas con la herramienta AMSTAR (6). La guía no incluyó el manejo de pacien. de políticas. La síntesis de los estu- 90 Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia . Se evaluó la calidad de las GPC recupe- La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) radas con el instrumento AGREE II (4). química farmacéutica. lación de grasa en el hígado como consumo de alcohol. salud pública y diseño tes o en lactancia. nutrición.8% a 46% y está asociada (5). tratamiento llo de la presente guía pretende reflejar mejores abordajes y seguimiento de esta condición con el propósito de otorgar diagnósticos. vos para médicos y profesionales de la salud. endoscopia. y la esteatohepatitis se de riesgo de sesgos de Cochrane (7). fecha de publica- En comparación con décadas pasadas. cados o con sospecha de enfermedad hepática grasa no alco. medicina interna. aseguradoras. el Instituto de Investigaciones Clínicas esta guía está dirigida a todo el personal en salud asistencial de la Universidad Nacional de Colombia y el Grupo y administrativo así como para quienes toman decisiones Cochrane STI. diabetes mellitus y dislipidemia. esteatosis hepática ya sea por imagenología o por histo. ciada con obesidad. En caso de no iden- graso y esteatohepatitis no alcohólica. a cáncer hepático (3). of nonalcoholic fatty liver disease era la adecuada para ser La definición de EHGNA requiere: a) evidencia de sometida a proceso de adaptación al contexto colombiano. Con base en los resultados de la matriz de decisión. En la mayoría de los pacientes. se construyó una matriz de el mundo y la principal de los países occidentales (2). Liver (KASL). teniendo en pecto al diagnóstico. se con la epidemia de obesidad y diabetes a nivel mundial. pagadores del gasto en salud y aque. diagnosticada y manejada (1). el hígado graso tificar revisiones sistemáticas de alta calidad. la prevalencia de ción y concordancia de los objetivos y alcance de la misma la EHGNA se incrementó de 2. en las bases de datos especializadas hasta mayo de 2015.

panhipopituitarismo. dislipidemia. nafldscore. diagnósticas para predecir fibrosis hepática severa en los pacientes con EHGNA? NIVEL DE EVIDENCIA Recomendación Resumen Calidad Global de la evidencia GRADE Fuerte a favor Se recomienda una adecuada elaboración de la historia clínica en la que se identifiquen pacientes Calificación Juicio Características con factores de riesgo para EHGNA (obesidad. ante hallazgo incidental de esteatosis hepática por ultrasonografía. resultado así como medir perímetro abdominal. práctica determinar fibrosis. ovario poliquístico. trombocitopenia. peso. basada en la experiencia de 60 años e historia familiar de diabetes práctica clínica del Grupo Desarrollador de la Guía. se conforma de: Edad Índice de masa corporal (IMC) Fuerza de la Significado Hipertrigliceridemia recomendación Conteo plaquetario Fuerte a favor Las consecuencias deseables claramente Albúmina sobrepasan las consecuencias indeseables.guidleinedevelopment. TAC o C Baja Es muy probable que nuevos estudios RMN de abdomen.org y los niveles de evidencia fueron graduados según la clasifica. triglicéridos elevados o bajos niveles de SE RECOMIENDA NO HACERLO lipoproteínas de alta densidad [HDL]). 9). mayores Punto de buena Práctica recomendada. INR y Las recomendaciones de la guía fueron socializadas en una bilirrubinas elevadas sin otra explicación que la reunión de expertos. síndrome metabólico) ⊕⊕⊕⊕ estudios cambien la confianza que se o con comorbilidades asociadas (síndrome de tiene en el resultado estimado apnea obstructiva de sueño [SAHOS]. no invasivas: utilizar el puntaje de fibrosis en ción se determinó con base en el nivel de evidencia y otras EHGNA (NALFD Fibrosis Score) o la elastografía consideraciones adicionales que fueron revisadas en pleno transitoria (FibroScan. El por el GDG. Aspartato aminotransferasa (AST)/alanina SE RECOMIENDA HACERLO aminotransferasa (ALT) Débil a favor Las consecuencias deseables probablemente (Para el cálculo.dios seleccionados se realizó a través de la construcción de RECOMENDACIONES GENERALES los perfiles de evidencia en www. hipotiroidismo. Presencia o sospecha de enfermedad hepática avanzada (AST > ALT. se recomiendan las pruebas La graduación de la fuerza y dirección de cada recomenda. NAFLD fibrosis score. baja y muy baja) (8.com) SE SUGIERE HACERLO Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕ Débil en contra Las consecuencias indeseables probablemente Punto de buena Considerar las pruebas no invasivas para sobrepasan las consecuencias deseables. hipertensión. Pregunta 1: ¿cuál es la utilidad de las pruebas ción GRADE (alta. obesidad central. presencia de cirrosis) Guía de práctica clínica para la enfermedad hepática grasa no alcohólica 91 . está disponible en http:// sobrepasan las consecuencias indeseables. talla y D Muy baja Cualquier resultado estimado es muy determinar el IMC. entes gubernamentales y pacientes. y B Moderada Es probable que nuevos estudios tengan déficit de vitamina D). ya que son necesarias para SE SUGIERE NO HACERLO establecer pronóstico en pacientes con: Factores de riesgo para esteatohepatitis Fuerte en contra Las consecuencias indeseables claramente (diabetes. moderada. cuando esté disponible). sobrepasan las consecuencias deseables. ⊕ incierto Calidad de la evidencia: muy baja ⊕ Fuerte a favor Para evaluar fibrosis. A Alta Es muy poco probable que nuevos diabetes. realizar pruebas de función ⊕⊕ tengan un impacto importante en la hepática completa y laboratorios para determinar confianza que se tiene en el resultado factores de riesgo metabólico (glucemia en estimado y que estos puedan modificar el ayunas o hemoglobina glicosilada y perfil lipídico). ⊕⊕⊕ un impacto importante en la confianza que Calidad de la evidencia: muy baja ⊕ se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado Fuerte a favor Se recomienda.

los práctica descartar previamente enfermedad hepática por pacientes tratados con metformina mostraron reducción alcohol. La otra RS demostró con el FibroScan una moderada Débil en contra No se sugiere usar pentoxifilina como tratamiento precisión para detectar fibrosis (F2+). 6 fueron en EHGNA y 3 en esteatohepatitis no a pesar de la intervención médica inicial (dieta. especificidad 82% y curva ROC 0. anticonvulsivantes. la evidencia muestra mejoría en la fibrosis e la precisión mejoró con la detección de fibrosis F3+. Calidad de la evidencia: baja (12). hepatitis virales (VHB y VHC). En los resultados secunda- Punto de buena En pacientes con sospecha de EHGNA se debe rios en los que se evaluaron las variables bioquímicas. sin embargo. Calidad de la evidencia: muy baja ⊕ 0.98. antiretrovirales. pentoxifilina y ácido ursodesoxicólico traron una muy buena precisión diagnóstica y reproduci.93). con valores de sen. (UDCA) en los pacientes con EHGNA? bilidad del FibroScan con curva ROC 0. Existen preocupaciones de NALFD Fibrosis Score. en pacientes debido a que no tiene efecto significativo en la sin diabetes con esteatohepatitis confirmada con biopsia mejoría de la histología hepática. E.Punto de buena Se sugiere realizar biopsia hepática en los Punto de buena Los sensibilizadores de la insulina (metformina) se práctica siguientes casos: práctica pueden usar con el objetivo de alcanzar un control Sospecha de coexistencia de EHGNA con metabólico adecuado en pacientes diabéticos con otras enfermedades hepáticas. entre otros) química en la reducción de ALT no se correlacionó con los hallazgos histológicos. (n=247). por ejemplo: EHGNA enfermedades autoinmunes. es adecuado iniciar sensibilizadores de la insulina en los pacientes con suplencia dado que ambas enfermedades están EHGNA? asociadas con resistencia a la insulina.79-0. en el manejo de pacientes con EHGNA. enfermedad de Wilson. inflama- resultados concluyentes ción. se necesitan más estudios clínicos sensibilidad de 85%. entre otras Una RS del 2013 evaluó 9 ensayos clínicos aleatorizados Persistencia de la alteración del perfil hepático (ECA).94 (0. que incluyó 13 estudios y mostró seguridad asociadas con el uso a largo plazo de un resultado para fibrosis avanzada de con curva ROC 0. amiodarona. sensibilidad de 90% y especificidad de 97% Calidad de la evidencia: muy baja ⊕ (10). lina (HOMA-IR) y en el IMC. y con la detección de cirrosis con sensibilidad y espe- cificidad de 92%. la mejoría bio- corticoesteroides.91-0.99. Calidad de la evidencia: moderada (11). NPVs 91%-100%. ejercicio y reducción de peso) por más de 6 alcohólica. mostrando un beneficio histológico. vitamina D. en autoinmune y el consumo de medicamentos el modelo de homeostasis que valora la resistencia a la insu- que predispongan a hígado graso (tamoxifeno. Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕ Débil en contra No se sugiere usar suplencia de vitamina D Pregunta 2: ¿cuál es la efectividad y seguridad de las como tratamiento específico en el manejo de los intervenciones farmacológicas que disminuyen el riesgo pacientes con EHGNA. curva ROC 0. Fuerte en contra No se recomienda usar el UDCA en el manejo de pacientes con EHGNA.80-0. balonización y fibrosis. Dos revisiones sistemáticas (RS) (2011 y 2014) evalua- ron las diferentes pruebas no invasivas para estadificar la ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la vitamina EHGNA en comparación con la biopsia hepática y encon. (0. con inflamación. DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular Recomendación Resumen Débil en contra No se sugiere usar los sensibilizadores de insulina Un ECA comparó la pioglitazona con vitamina E versus (metformina y/o glitazonas) como tratamiento específico en el manejo de pacientes con EHGNA placebo para el tratamiento de EHGNA.90-0. donde se comparó la metformina con placebo meses a 1 año u otra intervención para el tratamiento de EHGNA. no Cuando los métodos no invasivos no presentan se observó mejoría en las variables de esteatosis.99). Recomendación Resumen sensibilidad de 94% y especificidad de 95% para fibrosis Débil a favor Se sugiere usar la vitamina E en dosis de 800 UI avanzada (F3+). El único método no invasivo validado al día como terapia farmacológica específica en extensamente para detectar fibrosis avanzada fue el pacientes no diabéticos con esteatohepatitis no alcohólica confirmada. en aquellos que se ¿Cuál es la efectividad y seguridad de los práctica detecte déficit de vitamina D. aunque sibilidad y especificidad <80% y curva ROC de 0.85 altas dosis de vitamina E. hepatitis estadísticamente significativa de las aminotransferasas. y PPVs 41%-86%. La vitamina Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕ E en altas dosis (800 U/día) fue efectiva y presentó mejoría 92 Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia . metotrexato.76.87. de fibrosis hepática en los pacientes con EHGNA? Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕ Punto de buena En los pacientes con EHGNA. aleatorizados para validar su recomendación. hemocromatosis.

comparado con el grupo control (43% versus 0. p = 0. medidos como 25-hidroxivitamina D. los pacientes con EHGNA? tológicos. los cuales evaluaron el práctica puede utilizarse para tratar la dislipidemia en efecto del tratamiento con UDCA en dosis altas (12 – 28 pacientes con EHGNA mg/kg/día).68. Guía de práctica clínica para la enfermedad hepática grasa no alcohólica 93 .001).01. así como Una RS del 2013 evaluó la asociación entre los niveles los hallazgos ecográficos en pacientes con EHGNA. En conclusión.32. aunque este metaanálisis su efecto en los niveles séricos de AST (WMD: -9.86 – 0. Al demostrar que el déficit de ¿Cuál es la efectividad y seguridad de la cirugía vitamina D es más prevalente en pacientes con EHGNA. Sin embargo. sin de vitamina D. así como también Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕ el IMC. IC incluyó estudios que no evaluaron parámetros histológicos.01 – 0. 95% con rango de -15.1. Entre la respuesta histológica se observó solo mejoría en la inflamación lobular (WMD: .35) comparado con sus controles. Punto de buena La cirugía bariátrica se asocia con control de práctica sobrepeso y diabetes mellitus.26 veces más probabilidad de tener deficiencia relacionada. con rango de 0.60. p <0. p clínicos aleatorizados impide la evaluación definitiva de 0. la esteatosis (WMD = – 0.17 .16 a 0.00001).95. IC 95% con rango de -0.12). se bariátrica en los pacientes con EHGNA? sugiere que esta vitamina juega un rol en esta enfermedad. IC 95% con trica como enfoque terapéutico para los pacientes con rango de -0.46. IC 95%. sin embargo. IC 95% tos de la pentoxifilina. el uso de EHGNA (21).18 a 0. la inflamación lobular (WMD = – 0. p 0.19. lipoproteínas de baja densidad (LDL) (DMP -0. IC Débil en contra No se sugiere usar las estatinas como tratamiento 95%. IC 95% con rango de 0. 3 estudios homogéneos valoraron con rango de -0. IC 95% con rango de -0. metaanálisis Cochrane concluye que la falta de ensayos la HDL (DMP -0. Punto de buena La atorvastatina. ¿Cuál es la efectividad y seguridad de los probióticos en No hay evidencia suficiente para hacer los pacientes con EHGNA? recomendación al respecto de este tratamiento. 0. IC traron que la esteatosis. Los 2 ensayos clínicos mostraron que estas pue- alcohólica. que incluyó 2 ECA.29. y la fibrosis (WMD = – específico en el manejo de pacientes con EHGNA.35.0008). de descompensación hepática con cualquier Calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕ procedimiento Una RS del 2013 evaluó el efecto de los probióticos en la Dos RS del 2008 evaluaron el efecto de la cirugía bariátrica EHGNA. Otra RS de 2014 mejoró los parámetros his.14 a ¿Cuál es la efectividad y seguridad de las estatinas en -0. ya que los solo mejoran los parámetros bioquímicos y no pacientes con fibrosis avanzada tienen alto riesgo los histológicos.66. IC 95% con rango Recomendación Resumen de 1. Una RS del 2012 incluyó 3 ECA. los resultados mostraron que la terapia probió.04).38. p 0. los estudios Calidad de la evidencia: moderada (17).17. de vitamina D (RR 1. IC 95% con rango de -0.76) y las Una RS del 2014 incluyó 5 ECA que evaluaron los efec. Calidad de la evidencia: muy baja (15).05. un rol (DMP -0. morbilidad o mortalidad hepática tuvieron 1.de la esteatohepatitis. y la embargo.55 a -0. el coleste.0001) y el HOMA-IR (DMP -0. mostraron reducción en el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) (WMD: -0.78 a 0. p 0.21).73 a -0.06). IC 95%. p 0.06). con rango de 0.23.01.28.17.64).25 a 0. encontrando que los pacientes con EHGNA cambios histológicos. ya que en estadios tempranos de fibrosis.34). Calidad de la evidencia: baja (16). glucosa 19%.26.99 – 0. Asimismo.02.16). evaluó los efec- con rango de -0.24 a -4. ninguno de los ensayos informó acerca de los EHGNA. IC 95% con rango de -0.03). IC 95% con rango de 1. en la histología hepática de pacientes con EHGNA y mos- tica disminuyó significativamente la ALT (DMP -23.0. Recomendación Resumen Se debe tener en cuenta que los candidatos Débil en contra No se sugiere usar probióticos para el que tienen mejores resultados son aquellos tratamiento de pacientes con EHGNA. den mejorar los niveles de transaminasas séricas.18) (14). específicamente en la balonización los probióticos no se asoció con cambios en el IMC (DMP hepatocelular.40 a -0.70.05. Calidad de la evidencia: muy baja (13). esteatohepatitis y fibrosis mejo- 95% con rango de -33. ran después de la cirugía bariátrica (20). el FNT-α (DMP -0. Calidad de la evidencia: baja (18). los cuales son factores de riesgo importantes en la EHGNA. (DMP 0.09. p 0.49. p <0. IC 95%. Recomendación Resumen Calidad de la evidencia: muy baja (19). con rango de -1.48 a los beneficios y los efectos adversos de la cirugía bariá- -0.46 a -13. Una RS del 2013. el UDCA no tos benéficos o nocivos de la estatinas en pacientes con tiene un efecto positivo sustancial en la esteatohepatitis no EHGNA. al igual que otras estatinas.

p general.03 a 9. Sin embargo. IC 95% con rango de -0. de fibrosis y disminución de la severidad de p= 0. Aunque no presentó un efecto 14. 0. una remisión de peso de 4%-14% resultó en una reducción del 35%-81% para valoración por especialista (medicina interna. Calidad de la evidencia: muy baja (25). de los triglicéridos intrahepáticos (TAGIH) (p <0.Pregunta 3: ¿cuál es la eficacia de las intervenciones mentó los lípidos intrahepatocelulares (DME 0.72) y los niveles de ALT hepática severa en los pacientes con EHGNA? (DM 4.10).31 a indicador de EHGNA. 94 Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015 Guías de práctica clínica basadas en la evidencia . pero sí evidenció que el consumo elevado de asociada con la restricción calórica (menos de café se asoció con una menor proporción de fibrosis >F2 1500 Kcal/día) para conseguir mejoría de los (8.42 a 1. en los lípidos se estudia la mortalidad originada por enfermedad cardio- intrahepatocelulares. ni efecto en los niveles séricos de vascular en estos 2 grupos (RR 0.13).18 a 0.94 U/L. IC 95% con rango de ALT. Calidad de la evidencia: muy baja ⊕ Pregunta 4: ¿cuál es pronóstico de los pacientes con Punto de buena La reducción del peso en un rango de 5%–10% EHGNA en relación con el riesgo de hepatocarcinoma. IC 95% con rango de 0.06 a -0. con un RR 5.71 (IC 95% con rango de 2. Recomendación Resumen Fuerte a favor Se recomienda realizar actividad física Un estudio prospectivo de 2015 evaluó la asociación entre independiente del tipo de régimen (aeróbica o el consumo de café y el inicio de EHGNA y no se encon- resistencia) en un rango de 150–250 min/semana tró relación. solo y/o entrenamiento de resistencia progresiva para Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕ la disminución de grasa en el hígado y de los niveles de la ALT en los adultos con EHGNA. mortalidad cardiovascular y por y mejora el perfil cardiovascular enfermedad hepática en pacientes mayores de 18 años? Una RS del 2012 evaluó las intervenciones con solo dieta. Calidad de la evidencia: baja (26). reducción baja de fibrosis (RR: 0. la fructosa en los estudios hipercalóricos incre. Mortalidad cardiovascular y por enfermedad hepática solo ejercicio y la combinación de dieta y ejercicio.8% versus 16. Los Recomendación Resumen estudios mostraron una fuerte correlación en la reducción Fuerte a favor Se recomienda un adecuado tratamiento y en la grasa hepática y el descenso de la concentración de control de la enfermedad hepática grasa con el las aminotransferasas con la disminución de peso. el análisis pacientes con EHGNA. p = 0.25-0. una tendencia a la disminución de la inflamación. gastroenterología o hepatología) por mayor Calidad de la evidencia: muy baja (22).37. en los pacientes con EHGNA comparado con la población cio (TE = -0.05). lidad por enfermedad hepática en el grupo de pacientes • Una RS del 2014 evaluó el efecto de la fructosa como con NASH. IC 95% con rango de 0.02). Algunos fin de reducir la mortalidad cardiovascular y por estudios que reportaron cambios histológicos mostraron enfermedad hepática. también demostró que las intervenciones de Asimismo. y solo 1 Calidad de la evidencia: baja ⊕⊕ estudio mostró una reducción significativa en la fibrosis. de igual forma.038).98). Calidad de la evidencia: muy baja (24). = 0.91. esta diferencia no se observa cuando significativo en los estudios isocalóricos.69. con un RR 1.97. Mostró un tamaño Una RS del 2011 determinó un aumento en la mortalidad del efecto (TE) significativo en el subgrupo de ejerci. de regresión logística multivariado evidenció que un alto Calidad de la evidencia: muy baja ⊕ consumo de café está asociado con una probabilidad más Débil a favor Se sugiere el consumo de al menos 2-3 tazas/ día de café como efecto antioxidante.57 (IC 95% con rango de 1. cuando se realiza un análisis por subgrupos ejercicio per se reducen la grasa en el hígado a pesar de diferenciando la esteatosis simple y la esteatohepatitis no una mínima o ninguna pérdida de peso.041).85). IC no farmacológicas para disminuir el riesgo de fibrosis 95% con rango de 0. práctica favorece la disminución de la esteatosis hepática trasplante hepático.49. esteatohepatitis en pacientes con EHGNA. riesgo de mortalidad por cirrosis y necesidad de • Una RS del 2012 evaluó la eficacia del ejercicio aeróbico trasplante hepático.45.3%.18 a 2. Una reducción alteración persistente de transaminasas (6 meses) a pesar de la intervención inicial. La Fuerte a favor Se recomienda en los pacientes con sospecha mayoría de estudios mostraron mejoría en los controles de de hepatopatía crónica por EHGNA y/o con glucemia y en la sensibilidad a la insulina. Calidad de la alcohólica (NASH) se observa un aumento en la morta- evidencia: muy baja (23).

sin embargo. cuando se compara EHGNA. trombocitopenia. >60 años. ** Enfermedad hepática avanzada: AST > ALT. AST: aspartato aminotransferasa. IC 95% de Gastroenterología y la facultad de Medicina de la con rango de 0. Modificado de: JAMA. la mortalidad por falla del órgano trasplantado.09. Calidad de la evidencia: práctica descompensada por EHGNA tienen una sobrevida muy baja (27). y no haber recibido donaciones o beneficios por de reducir la recurrencia postrasplante de la EHGNA y las complicaciones cardiovasculares parte de los grupos interesados en las recomendaciones. BT: bilirrubina total. la morbilidad cardiovascular es más alta en este grupo de DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS pacientes Punto de buena Se considera importante implementar estrategias Los autores declaran no tener conflictos de interés. similar a las otras indicaciones de trasplante. ALT: alanino aminotransferasa. TG elevados o HDL bajo. INR: ratio internacional normalizado.56). familiar con DM ¿Tiene factores de riesgo para esteatohepatitis o o enfermedad hepática sospecha de enfermedad hepática avanzada? avanzada** Sí No Considerar pruebas no invasivas para dx de fibrosis Manejo con dieta y ejercicio (NAFDL score o elastrografía transitoria-FibroScan) ¿Resultados consistentes con ¿Se normalizaron las transaminasas fibrosis avanzada (F3-F4)? en el seguimiento de 6-12 meses? Sí No No Sí Iniciar seguimiento por Biopsia Seguimiento clínico hepatología y tamizaje de HCC hepática * Síndrome metabólico: DM.70). asociadas FUENTE DE FINANCIACIÓN Una RS del 2014 evaluó los resultados en el postrasplante de pacientes sin EHGNA comparado con EHGNA y no La presente guía fue desarrollada mediante un con- se encontraron diferencias significativas en la sobrevida de venio de extensión entre la Asociación Colombiana los pacientes en 5 años en los 2 grupos (RR 1. Finalmente. HTA. se observa Calidad de la evidencia: muy baja ⊕ una baja mortalidad en el grupo de EHGNA. INR y BT elevadas sin otra explicación.21 Punto de buena Los pacientes con trasplante hepático en cirrosis (IC 95% con rango de 0. obesidad central. HCC: hepatocarcinoma.05 a 0.01 a 2. Guía de práctica clínica para la enfermedad hepática grasa no alcohólica 95 .65 (IC 95% con complicaciones asociadas con cirrosis por con rango de 1.77 a 1. TG: triglicéridos. ALGORITMO 1. no estar práctica para prevenir y tratar el síndrome metabólico involucrados como investigadores en ensayos clínicos en curso después de un trasplante hepático con el objetivo sobre el tema. Pacientes con sospecha de esteatosis hepática Hígado graso en ecografía. 2015. de 5 años. se observó la Recomendación Resumen presencia de un desenlace más fuerte en los pacientes tras- Fuerte a favor Se recomienda el trasplante hepático en pacientes plantados hepáticos por EGNHA con un RR 1.89). TAC: tomografía axial computarizada. NALFD Fibrosis Score: puntaje de fibrosis en enfermedad hepática grasa no alcohólica. DM: diabetes mellitus.313(22):2263-2273. TAC o RM Síndrome metabólico*. Cuando se comparó la tasa de Universidad Nacional. con RR 0. Trasplante hepático eventos cardiovasculares en estos 2 grupos.

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