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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS

“MANEJO DE LA LITIASIS BILIAR EN EL HOSPITAL NACIONAL ROSALES”

Informe Final Presentado por:


Dr. Miguel Orlando Rivera Echeverría
Dr. José Rafael Mejía Cisneros

Para optar al Título de:


ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

Asesor de tesis:
Dra. Virginia Rodríguez Funes

SAN SALVADOR, Junio 2013.


INDICE

INTRODUCCION......................................................................................................................................... 4
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA. .................................................................................................................................. 4
CUADRO CLÍNICO. ............................................................................................................................................... 5
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. ................................................................................................................. 5
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO............................................................................................................. 6
ANTIBIOTICOS. ............................................................................................................................................... 7
Profilácticos. .............................................................................................................................................. 7
Terapéutica ................................................................................................................................................ 7
MATERIALES Y METODOS .......................................................................................................................... 9
DISEÑO DEL ESTUDIO ........................................................................................................................................... 9
SELECCIÓN DE LOS PARTICIPANTES .......................................................................................................................... 9
METODOLOGÍA ................................................................................................................................................... 9
MANEJO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO............................................................................................................ 10
ÉTICA.............................................................................................................................................................. 10

RESULTADOS. .......................................................................................................................................... 11
CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS. .............................................................................................................. 11
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ................................................................................................................................. 11
DISCUSION .............................................................................................................................................. 19

REFERENCIAS. ......................................................................................................................................... 22

2
RESUMEN.

La Colelitiasis es una patología frecuente en nuestro medio. En la historia natural de la enfermedad,


el 10 al 15% de los casos se vuelven sintomáticos. La colelitiasis sintomática es tratada
quirúrgicamente a través de la colecistectomía, abierta y laparoscópica con buenos resultados en
eficacia y seguridad.

La técnica quirúrgica tiene sus pasos determinados con evidencia científica tales como el abordaje
quirúrgico, la colocación de drenos, el momento de intervención, así como el manejo de los
antibióticos.

Estudios previos han mostrado variabilidad clínica en el manejo de la colelitiasis sintomática en el


HNR.

Siendo la colecistectomía una intervención frecuentemente realizada en el Hospital Nacional


Rosales, es necesario conocer el manejo actual y sus resultados.

3
INTRODUCCION
Definición y prevalencia.

La presencia de cálculos en la vesícula biliar, o colelitiasis, es una entidad frecuentemente


encontrada en el mundo occidental.

Se ha determinado en estudios epidemiológicos una distribución de la prevalencia muy


variable en el mundo, desde muy alta como en las poblaciones nativas del continente
americano, como la población de los indios PIMA (de hasta el 50%) hasta baja como en los
países asiáticos. Estos estudios han determinado que la raza juega un papel muy importante
entre los varios factores etiológicos, tal como lo observamos en la tabla 11, 2.

Tabla 1 Prevalencia racial/geográfica de colelitiasis en autopsias

Muy alta Alta Moderada Baja


Indios Pima Estados Unidos Estados Unidos Grecia
Indios Micmac (blancos) (afro-américanos) Japón
Indios Chippewa Británicos Singapur India
Mexicanos Noruegos Alemania China
Chilenos (mujeres) Australianos
Suecos
Checoslovacos

Existen otros factores relacionados con la etiopatogenia de la litiasis, como hábitos


exógenos y fenómenos endógenos que influyen sobre el equilibrio bioquímico en la
saturación de la bilis (la cual se esquematiza con el triángulo de Small). Así tenemos: la
sobresaturación de la bilis con colesterol, la cual está determinada por fenómenos como el
mal manejo del colesterol endógeno que puede observarse en la obesidad3, por el alto nivel
de estrógenos que se ven en los embarazos4 y también por el envejecimiento. Otros
cambios bioquímicos identificados como de gran influencia en este desequilibrio de
saturación de la bilis son la disminución del total de sales biliares que son afectados por
fenómenos como el ayuno prolongado y problemas en el ciclo enterohepático de la bilis5.

4
Según datos del Departamento de Estadísticas y Documentos Médicos del Hospital
Nacional Rosales, para el año 2010 se realizaron aproximadamente 733 colecistectomías
entre electivas y emergencias, correspondiendo al 9.21% del total de cirugías realizadas en
dicho hospital en un año 6.

Cuadro clínico.
Los síntomas de los cálculos biliares están relacionados con el dolor ocasionado por la
obstrucción del conducto cístico por un cálculo pequeño que flota y se enclava durante la
contracción de la misma, durante la ingesta de comida 7. Estos síntomas se han resumido en
el síndrome de litiasis sintomática con los siguientes cuadros clínicos: cólico biliar,
colecistitis aguda y crónica, hidrocolecisto y piocolecisto, en los cuales nuevamente el
dolor en el hipocondrio derecho y epigastrio es la clave; y en el peor de los casos, se
pueden presentar como complicación tales como litiasis coledociana con toda su variedad
infecciosa y la pancreatitis biliar.

La litiasis biliar es el principal factor de riesgo para desarrollar colecistitis.

Historia natural de la enfermedad.

La mayoría de los cálculos de la vesícula biliar son asintomáticos (85-90%) y permanecen


así para toda la vida. Esto ha sido apoyado por varios estudios donde se ha realizado una
búsqueda sistemática de cálculos en ciertas poblaciones, dándoles luego seguimiento por
años y se ha encontrado que la probabilidad acumulativa para que los cálculos
asintomáticos se vuelvan sintomáticos con presencia de dolor es de:

 11.9 % +/- 3.0 (D.E.) en 2 años,


 16.5 %+/-3.5 (D.E.) en 4 años,
 15% a 25.8% +/- 4.6 (D.E.) en 10 años y
 18% a los 15 y 20 años 8,9,10,

Esto quiere decir que de cada 100 personas que tengan cálculos en la vesícula, 15 a 25
pacientes desarrollarán algún tipo de síntoma en un lapso de 10 años. O sea, que estos
pacientes tienen una probabilidad de 2 a 6 en 100 (2 a 6%) de experimentar síntomas en un

5
año. Además se ha observado que el 90% de los pacientes que se vuelven sintomáticos
presentan como primera manifestación un cólico biliar11 y un 3 a 5 % se presentan con
síntomas severos.

Para las complicaciones, éstas han sido determinadas de desarrollarse en una probabilidad
acumulativa de 3.0% +/- 1.8 (% / DE) en 10 años10. La muerte producida directamente por
la presencia de los cálculos permanece impredecible y los que se han detectado como
susceptibles a tener morbilidad letal son los hombres de edad avanzada y aquellos que
padecen enfermedades crónicas tales como cirrosis, enfermedades cardíacas y diabetes
mellitus7.

Se ha encontrado que el 70% de los pacientes que desarrollan cáncer de vesícula biliar se
acompañan de cálculos en ella. Pero también se ha estimado que el riesgo de desarrollar un
carcinoma es de 1% 20 años después de hecho el diagnóstico de los cálculos en colecistitis
crónica, con un riesgo aumentado en los hombres12,13,14. Esto hace que se necesiten realizar
100 colecistectomías para prevenir una muerte por adenocarcinoma de la vesícula15,16.

Diagnostico y tratamiento quirúrgico.


El diagnostico de colelitiasis es usualmente establecido por ultrasonografía 17.

El diagnostico de colecistitis aguda se realiza por la presencia de hallazgos clínicos de


historia de más de 8 horas de evolución de dolor en hipocondrio derecho acompañado de
vómitos y fiebre, leucogramas con leucocitosis y hallazgos ultrasonográficos de pared
vesicular engrosada y líquido alrededor de la vesícula biliar 18.

La colecistectomía convencional fue ampliamente aceptada como tratamiento efectivo y


seguro con baja morbilidad y mortalidad para todas las formas de colelitiasis sintomática
por más de 100 años hasta 1985 cuando ocurre la introducción del abordaje laparoscópico,
el cual en la década de los 90, llega a ser el estándar de oro como abordaje quirúrgico, ya
que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los índices de eficacia y
seguridad: de mortalidad (0 a 0.09%), de complicaciones intraoperatorios (0.1 a 0.9%), de
complicaciones menores (2.1 a 3.1%), de complicaciones graves (2.2 a 6.8%), de lesiones
de vías biliares (0.2%), y de complicaciones totales (2.5 a 4.3%), pero mostró superioridad
6
y diferencia significativa con respecto a la estancia intrahospitalaria, retorno al trabajo y
resultados estéticos 19.

Para el manejo especifico de la colecistitis aguda, desde antes de la introducción de la


colecistectomía laparoscópica, se había demostrado ventajas de la colecistectomía
temprana, en las primeras 72 horas del dolor, en lugar del manejo médico en la fase aguda
seguido de cirugía diferida 20. Los pacientes críticamente enfermos con colecistitis aguda y
con comorbilidades asociadas, con frecuencia pueden presentar un dilema terapéutico
debido a su alto riesgo preoperatorio para una intervención quirúrgica con anestesia
general. En tales casos extremos, el drenaje por colecistostomía ofrece una ventaja distinta
en tales pacientes, pero el momento escogido para una cirugía subsecuente no ha sido
21
examinado .

Como parte del procedimiento quirúrgico se recomendaba la colocación de drenos antes del
cierre de la pared abdominal. La evidencia científica ha mostrado que no hay ningún
beneficio en colocarlos de forma rutinaria y al contrario ha mostrado su uso, una
asociación con mayor tiempo de estancia hospitalaria 22.

ANTIBIOTICOS.

Profilácticos.
El uso de profilaxis antibiótica en colelitiasis ha sido ampliamente discutido. La evidencia
científica ha mostrado que al momento no hay beneficio en el uso de antibióticos
profilácticos en pacientes sometidos a colecistectomía electivas 23.

Terapéutica.

Indicada solo para colecistitis aguda. No hay evidencia científica que sostenga el tiempo de
uso, ni el tipo de antibiótico 24, aunque hay un solo ensayo clínico que muestra beneficio de
usar Cefamandole en curso corto de 5 días endovenoso 25.

A pesar de ser una patología que ha sido ampliamente estudiada y se encuentra mucha
evidencia científica de todos los aspectos, diagnósticos y terapéuticos de su manejo,

7
estudios previos han mostrado una amplia variabilidad clínica en el abordaje integral de la
colelitiasis sintomática en el Hospital Nacional Rosales.

Al igual que en el resto del mundo occidental, en el Hospital Nacional Rosales las
colecistectomías siguen estando entre las intervenciones quirúrgicas de mayor frecuencia,
por lo que es necesario hacer un análisis sistemático del manejo de la colelitiasis.

Los autores pretenden como objetivo primario describir el manejo integral de los pacientes
con litiasis biliar en el Hospital Nacional Rosales durante el año 2010, con objetivos
secundarios de: Conocer la frecuencia de colecistectomía abierta y laparoscópica en el
periodo establecido; Identificar la indicación quirúrgica de los pacientes operados en
cirugía de emergencia y electiva; Identificar el tipo de abordaje quirúrgico elegido para la
cirugía, y la razón de su elección; Describir en qué casos se ha utilizado antibioticoterapia
profiláctica; Identificar las indicaciones de colangiograma transquirúrgico; Determinar la
frecuencia de cuadros complicados en su presentación (coledocolitiasis, pancreatitis biliar,
fistulas, Sind. de Mirizzi); Describir las principales indicaciones de uso de drenes y la
frecuencia de su uso; Describir las principales complicaciones post quirúrgicas y su
frecuencia; Cuantificar el promedio de días de estancia hospitalaria; Cuantificar la
mortalidad asociada a colecistectomía.

8
MATERIALES Y METODOS
Diseño del estudio
El presente estudio es de tipo observacional, descriptivo, de seguimiento de una cohorte
(los intervenidos de colecistectomía) en un periodo de 1 año.

Selección de los participantes


Criterios de inclusión:

 Pacientes egresados de este hospital con diagnóstico de litiasis biliar y que se les
intervino quirúrgicamente de urgencia o electivamente.

 Pacientes con expediente clínico completo y disponible.

Criterios de exclusión:

 Pacientes operados inicialmente en otro centro y referidos para manejo o


reintervención en este centro.

 Pacientes con patología biliar maligna más litiasis biliar.

 Pacientes operados en este centro y referidos para manejo post quirúrgico en


otro centro hospitalario a los cuales no se les pueda dar seguimiento.

Metodología
Inicialmente se identificaron los pacientes operados a través del Registro de Cirugías de la
Unidad de Emergencias, Quirófanos Centrales y Proyecto Japón. A partir del total de casos
encontrados de haber sido intervenidos de colecistectomía en el Hospital Nacional Rosales
durante el año 2010, se hizo un muestro aleatorio de cada tercer paciente.

Una vez identificados y extraídos los pacientes a incluir, se tomó como fuente de
información los expedientes clínicos completos, a través de un instrumento diseñado para
este fin, formulario de recolección de datos (FRD).

9
Manejo de datos y análisis estadístico
El tamaño de muestra se calculo a partir una población finita de 733, con la siguiente
fórmula:

n = [DEFF*Np(1-p)]/ [(d2/Z21-α/2*(N-1)+p*(1-p)]

Necesitando incluir 253 pacientes.

Las variables extraídas en el FRD fueron posteriormente vaciadas en una base de datos
creada para el procesamiento de los mismos y se analizaron en el programa EPIINFO® y
SPSS® versión 17.0.

Los datos son presentados en estadística descriptiva con medidas de tendencia central y
distribución.

Ética

El protocolo de este estudio fue evaluado por el Comité de ética de investigación del HNR
previo a su desarrollo.

10
RESULTADOS.
Se incluyo una muestra de 251 pacientes que cumplían los criterios de inclusión.

De estos 251 pacientes, 150 habían sido sometidos a colecistectomía electiva y 101
colecistectomía de emergencia.

Características socio demográficas.


La población incluida tenia edad media de 47.46 años (DS + 19.40) y una relación
femenino masculino de 4.46 a 1. Ver tabla 1.

Tabla 1. Características socio demográficas de los pacientes por tipo de cirugía electiva o emergencia.

Tipo de cirugía Electiva Emergencia p

Edad 46.18 años 49.37 años 0.203


DS + 18.63 DS + 20.44
Genero
Femenino 130 75 0.019
Masculino 20 26
Relación 6.5:1 2.88:1
Femenino/Masculino

Características clínicas
La Colecistitis crónica fue el diagnostico preoperatorio más frecuentemente encontrado en
el grupo en general con 147 pacientes (58.6%) denominándolo: colelitiasis, colelitiasis
sintomática, o cálculos de la vesícula biliar. Al agruparlos por tipo de cirugía, entre cirugía
electiva y de emergencia, la colecistitis crónica fue el diagnóstico preoperatorio más
frecuente en 133 personas (88.7%) en las cirugías electivas, pero en el grupo de cirugía de
emergencia el diagnóstico preoperatorio de colecistitis aguda fue la más frecuente con 73
pacientes (72.8%).Ver tabla 2.

11
Tabla 2. Diagnóstico preoperatorio por tipo cirugía

Tipo de cirugía Morbilidad Frecuencia Porcentaje


asociada propia a la
patología
Electiva 150
Colecistitis crónica 131 88.7
Agudizada con 1
Piocolecisto
Hidrocolecisto
1
Colecistitis aguda 7 4.7
Colelitiasis complicada 1 0.7
Pólipos vesiculares 4 2.7
Patología maligna 2 1.3
Pancreatitis biliar resuelta 3 2.0
Emergencia 101
Colecistitis crónica 13 13.9
Agudizada 1
Colecistitis aguda 71 72.3
Colangitis 2
Colelitiasis complicada 6 7.9
Colangitis 2
Pancreatitis biliar resuelta 5 5.0
Apendicitis aguda 1 1.0

El diagnóstico postoperatorio por biopsia, de colecistitis crónica fue el más frecuente en


167 pacientes (66.53%). Ver tabla 3.

Tabla 3. Resultados de biopsia postoperatoria de la vesícula biliar según tipo de cirugía.

Resultado biopsia Frecuencia Porcentaje

Electiva
Colecistitis crónica 129 86.0
Colecistitis aguda 10 6.7
Pólipo vesicular 2 1.3
Sin biopsia 9 6.0

12
Emergencia
Colecistitis crónica 38 37.6
Colecistitis aguda 56 55.4
Sin biopsia 7 6.9

Se encontró una diferencia significativa entre el diagnóstico preoperatorio y el diagnóstico


de la biopsia con una correlación de Spearman de 0.384 con una significancia estadística p=
0.000.

Manejo.

Abordaje quirúrgico

En cuanto al abordaje para realizar la colecistectomía, los intervenidos de forma electiva lo


hicieron en su mayoría por abordaje laparoscópico en 117 pacientes (78%) y el abordaje
abierto en Unidad de Emergencia en 92 pacientes (91.1%). Ver grafica 1.

Grafica 1. Abordaje quirúrgico según tipo de cirugía de emergencia o electiva.

Tipo de cirugía

13
Encontrando una diferencia significativa de p= 0.0000.

En las cirugías de abordaje abierto, no hubo diferencias estadísticamente significativas


entre el abordaje abierto electivo y abordaje abierto en emergencia, por incisión tipo
Kocher versus línea media. Ver grafica 2.

Grafica 2. Tipo de incisión en el abordaje abierto según tipo de cirugía.

De las 117 colecistectomías programadas para ser intervenidas por vía laparoscópica hubo
2 conversiones a abordaje abierto dando una tasa de conversión de 1.70 %. Y en la Unidad
de Emergencia, no cuenta con equipo para laparoscopia, se realizaron 9 por vía
laparoscópica de las cuales 1 se convirtió dando una tasa de conversión de 11.11%, y el
resto abordaje abierto. Las tres conversiones de laparoscopia a abordaje abierto fueron en
casos de colecistitis crónica por biopsia. Ver tabla 4.

14
Tabla 4. Causas del tipo de abordaje en ambas categorías de cirugía

Tipo de abordaje Pacientes Causa


Electiva 150
Laparoscópica 115
Abierta 35
Kocher 29
8 No equipo de laparoscopia
18 Sin explicación
1 Sospecha de complicación
2 Convertida de laparoscopia
Supraumbilical media 6
1 Cura de hernia añadida
3 Sin explicación
1 Sospecha de complicación
1 Por obesidad
Emergencia 101
Laparoscópica 8
Abierta 93
Kocher 83
72 Sin explicación
5 No había equipo de laparoscopia

4 Mas exploración VBP


1 Sospecha complicación
1 Conversión de laparoscopia
Línea media 10
8 Sin explicación
1 Por obesidad
1 Por bridas

Dreno. En 135 colecistectomías electivas no se dejo dreno abdominal profiláctico (90%), a


diferencia de en cirugía de emergencia, 31 pacientes (30,69 %) de pacientes no se dejo
dreno. Con referencia a la biopsia se observo que se dejo dreno en el 21.56% de casos de

15
colecistitis crónica y en el 66.66% de casos de colecistitis aguda, con una diferencia
estadísticamente significativa p<0.000.

Antibióticos.

En colecistectomía electiva se uso antibióticos en 82 pacientes (54.66%), de los cuales 74


eran de tipo profiláctico preoperatorio, utilizando Cefazolina en 72 de ellos. En
colecistectomía de urgencia se uso antibiótico en 90 casos (89.10%), siendo profiláctico en
21 casos, siendo el 100% con Cefazolina. Ver tabla 5.

Tabla 5. Uso de antibióticos, tipo e indicación.

Tipo de cirugía Indicación del Tipo de antibiótico utilizado No de pacientes


antibiótico
Electiva 82
Profilaxis Cefazolina 72
Ceftriaxona 1
Gentamicina 1
Colecistitis Ceftriaxona 2
Contaminación Cefazolina 1
Ceftriaxona-metronidazole 1
Ceftriaxona-metronidazole
Hidrocolecisto TMX-SMX 1
Paciente VIH Ampicilina-sulbactam 1
Por pancreatitis Ceftriaxona 1
Piocolecisto Ceftriaxona 1

Emergencias
Profilaxis Cefazolina 21
Colangitis Ampicilina-sulbactam 2
Ceftriaxona 1
Ceftriaxona-metronidazole 1
Colecistitis Ampicilina-sulbactam 2
Cefazolina 2
Ceftriaxona 6
Ceftriaxona-metronidazole 15
No mencionado 1

16
Colecistitis aguda Ceftriaxona 2
Ceftriaxona-metronidazole 2
Contaminación Ceftriaxona 1
Ceftriaxona-metronidazole 2
Cuadro complicado Ceftriaxona-metronidazole 1
Febril Ampicilina-sulbactam 1
Pancreatitis Ampicilina-sulbactam 2
Ceftriaxona-metronidazole 1
Piocolecisto Ampicilina-gentamicina 1
Ampicilina-sulbactam 4
Ceftriaxona 5
Ceftriaxona-metronidazole 15
Ceftriaxona-clindamicina 1
Sepsis Ceftriaxona 1
Sospecha piocolecisto Ceftriaxona 1

En cirugía electiva, a 6 pacientes (9%) se les realizo colangiografia transoperatoria, y en


cirugía de urgencia a 29 (29.3%), p=0.000. Ver grafica 3.

Grafica 3. Exploración radiológica transoperatoria.

17
Evolución.

Hubo 8 complicaciones en cirugía electiva, dando una tasa de morbilidad de 5.33; 4 en


abordaje abierto y 4 en laparoscópico y 10 en cirugía emergencia, dando una tasa de
morbilidad de 9.9%, 9 en abordaje abierto y 1 en laparoscópico. Ver tabla 6.

Tabla 6. Complicaciones según tipo de cirugía.

Tipo de complicación Número de pacientes

Cirugía electiva
Abierta
Kocher Coledocolitiasis residual 1
Perforación colónica 1
Sind. mielodisplásico 1
Línea media Dehiscencia de herida operatoria 1
Laparoscópica Broncoespasmo 1
Dolor fuerte en sitio de trocar 1
Hematoma intraabdominal 1
Infección del sitio quirúrgico 1
Cirugía emergencia
Abierta
Kocher Broncoespasmo 1
Dehiscencia mas infección herida op 1
Infección del sitio quirúrgico 2
Línea media Desequilibrio hidroelectrolítico 1
Sepsis, encefalopatía cirrótica 1
Infarto al miocardio 1
Neumonía nosocomial 1
Hernia incisional 1
Laparoscópica Derrame pleural izquierda 1

Se encontró una persona fallecida debido a complicaciones en paciente cirrótico,


encefalopatía hepática y sepsis en las cirugías de urgencia, dando una mortalidad global de
0.39%. Diferenciado en tipo de cirugía, se obtuvo una mortalidad de 0 en cirugía electiva, y
0.99% en cirugía de urgencia.
18
DISCUSION
La litiasis biliar es una entidad frecuentemente encontrada en todo el continente
americano, y nuestro país no es la excepción, tal como lo hemos podido observar durante la
realización del presente estudio, ya que aproximadamente el 10% de la cirugía realizada en
el Hospital Nacional Rosales es por esta patología. Al igual que en la literatura, pudimos
observar que su comportamiento en la población se distribuye predominantemente hacia
pacientes del sexo femenino, con una relación de 4 mujeres por 1 hombre en nuestra
muestra.
En la historia natural de la enfermedad, como ya es conocido, hasta un 85 – 90% de los
casos son asintomáticos, y usualmente, estos cuadros debutan como cólicos biliares; En este
estudio, igualmente se encontró que la Colecistitis crónica es el principal diagnóstico
reportado por biopsia, tanto de las colecistectomías realizadas en cirugía electiva como en
la Unidad de Emergencias. En nuestro estudio encontramos que no hubo correlación entre
el diagnóstico pre quirúrgico y el postquirúrgico. Aquí pensamos que podríamos estar
frente a un sesgo de interpretación, ya que una explicación sencilla podría ser que siendo
el Hospital Nacional Rosales un Hospital Escuela donde se enseña la especialidad
de Cirugía General, podrían interpretarse los cólicos biliares a repetición ocasionados por
un proceso crónico como colecistitis aguda con el fin de justificar procedimientos
quirúrgicos en la sala de emergencia que es el sitio donde los médicos residentes tienen
mayor oportunidad de practicar la técnica quirúrgica bajo supervisión.
El porcentaje de litiasis biliares que debutan en la unidad de emergencia con una
complicación, también está dentro de lo reportado por la literatura.
En general pudimos observar que hay poca variabilidad en el manejo de la colelitiasis
sintomática, como lo establecido en las guías de práctica clínica internacional:
1. Colecistitis aguda se interviene de forma temprana, en las primeras 72 horas del dolor, la
colecistitis crónica se programa de forma electiva.
2. Se programa lo electivo por vía laparoscópica, que está establecido como
el gold estándar de abordaje de esta cirugía, y su uso se ve solamente limitada a la
accesibilidad del equipo necesario para ello. Por ejemplo, las torres de laparoscopia y los
19
equipos se encuentran ubicados en las salas centrales, las cuales se cierran en horas no
hábiles, además que cuando se solicitan hay necesidad de desplazarlos de una sala,
limitando su uso a la logística.
3. Para el abordaje abierto, consistentemente se realizó utilizando la incisión subcostal
o Kocher, tal como se reporta en estudios internacionales.
4. El uso de antibióticos profilácticos con Cefazolina todavía era la práctica indicada en el
periodo de estudio, ya que la revisión sistemática que mostraba que no había beneficio de
su uso en colecistectomías laparoscópicas fué publicado hasta en mayo del 2011.
5. El uso de antibioticoterapia estuvo adecuadamente indicado en casos de colangitis,
pacientes con inmunodepresión y otros, aunque aquí si encontramos una gran variabilidad
en el antibiótico indicado. Probablemente aquí también estemos viendo un efecto de las
limitantes del medio, que en ocasiones no se cuenta con el antibiótico idóneo y se indica lo
que hay disponible en el hospital.
6. El uso de drenes profilácticos en colecistectomía laparoscópica electiva fue evitado en la
mayoría de los casos (90%), tal como lo recomienda la literatura. Pero con respecto a
la cirugía convencional de emergencia, por diagnóstico de colecistitis aguda, si se utilizó un
dreno abdominal profiláctico en un 70%. Hecho que no se ha podido justificar su uso, por
falta de detalle al escribir el reporte quirúrgico. Estos datos dan la impresión de que a pesar
de la evidencia científica actual23 al menos en lo que respecta a la indicación para el uso de
drenes en el Hospital Nacional Rosales, existen muchos paradigmas que vencer.
7. La exploración radiológica e instrumental de la vía biliar es poco frecuente en cirugía
laparoscópica, y relativamente elevado en cirugía abierta. Este comportamiento es parecido
a lo reportado mundialmente posiblemente por el desarrollo que ha
tenido la colangiografia endoscopía retrograda (CPRE) que permite resolver cuadros como
el de la coledocolitiasis, que ha sido en este estudio la indicación más frecuente según los
resultados obtenidos. Además en la emergencia se presentaron varios casos
de coledocolitiasis sintomática que debió ser tratada de forma convencional quirúrgica por
la falta de disponibilidad de CPRE en horas de emergencia o fines de semana, y en
ocasiones no hay disponibilidad del todo. Sin mencionar el efecto que produce el que el
HNR por ser un hospital escuela este preocupado porque el residente durante su

20
formación tenga la oportunidad de aprender y realizar el procedimiento quirúrgico de
drenaje de la vía biliar por vía quirúrgica convencional.
Con respecto a la morbimortalidad encontrada, ésta ha sido bastante baja, al menos en lo
que respecta a lo relacionado directamente con la técnica quirúrgica, siendo el resto de
complicaciones problemas principalmente secundarios a comorbilidades médicas, por lo
tanto este es un dato que parece muy alentador, tomando en cuenta la característica de
escuela de cirugía que posee el Hospital Nacional Rosales.
Por lo que podemos concluir que existe una cierta homogeneidad en el manejo de la litiasis
biliar sintomática y que las pequeñas variaciones encontradas podrían deberse a variables
no incluidas en este estudio tal como la escasez sistemática de insumos hospitalarios, o
eventos que pueden presentarse por tener residentes en formación de Cirugía General,
siendo esto necesario investigar en estudios posteriores.

21
REFERENCIAS.
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