You are on page 1of 48

Manifestasi Infeksi HIV pada Sistem Saraf

Abdulloh Machin

Div. Neuroinfeksi - Dept. Neurology FK - Universitas Airlangga


PENDAHULUAN

• AIDS pertama ditemukan pada 1981 !


pneumocystis jiroveci + sarkoma koposi pada pasien
homoseks
• Pada tahun 1983 !isolasi HIV-1
• Tahun 1985 ! ELISA-HIV
• Terdapat ± 64 juta orang terinfeksi HIV
• Komposisi pasien terinfeksi HIV: 44% (homosex), 17%
(IDUs), 35% (transmisi heteroseksual)
PENDAHULUAN

• Insiden AIDS turun sekitar 70% sejak th 1995 !


strategy profilaksis dan HAART ! komplikasi
neurologis kronis
• Mekanisme manifestasi neurologis:
1. Periode laten ! imun dysregulasi + inflamasi kronik,
hipergammaglobulin, dan peningkatan sekresi
beberapa sitokin
2. Fase lanjut ! immunodefisiensi ! infeksi
oportunistik dan keganasan
PENDAHULUAN

• Manifestasi neurologis ! perlu evaluasi:


- Topis kelainan (neuraxis)
- Tipe komplikasi dan derajat imunosupresi( saat awal
infeksi atau stadium lanjut)
EPIDEMIOLOGI
DATA KUMULATIF HIV DI INDONESIA

6
DATA CARA PENULARAN HIV DI INDONESIA

7
Namrta; AIDS-D-13-01294; Total nos of Pages: 11;
AIDS-D-13-01294

RESIKO TRANSMISI
Per-act HIV transmission risk estimates Patel et al. 5

Table 1. Estimated per-act probability of acquiring HIV from an infected source, by exposure route.

Exposure route Risk per 10 000 exposures to an infected source 95% Confidence interval Reference(s)

Parenteral exposure
Blood transfusion 9250 (8900–9610) [5]
Needle-sharing injection drug use 63b (41–92) [12]
Percutaneous needle stick 23 (0–46) [5]
Sexual exposurea
Receptive anal intercourse 138c (102–186) [3,13–15]
Insertive anal intercourse 11d (4–28) [13,14]
Receptive penile–vaginal intercourse 8e (6–11) [7]
Insertive penile–vaginal intercourse 4e (1–14) [7]
Receptive oral sex
CE: Namrta; AIDS-D-13-01294; Total nos of Pages: 11;
Lowf (0–4) [14,19]
Insertive oral sex AIDS-D-13-01294 Lowf (0–4) [19]
Vertical transmission
Mother-to-child
8
transmission
AIDS 2014, Vol 00 No 00
2255g (1700–2890) [8]

Factors that may increase the risk of HIV transmission include sexually transmitted diseases, acute and late-stage HIV infection, and high viral load.
No condom
or ARV use
Condom
use
ARV
use
Condom and
ARV use
No condom
or ARV use
Condom
use
ARV
use
Condom and
ARV use

11
Factors that may decrease the risk include condom use, male circumcision, antiretroviral treatment, and pre-exposure prophylaxis.
250
138
(102–186) 25
(4–28)

a 225
Estimate of risk of transmission from sexual exposure to an HIV-infected partner and assumes no condom use.
200 20

b 175
Risk per 10,000 exposures (95% confidence interval)

A pooled estimate was not calculated due to the heterogeneity of the studies (different study designs and HIV subtype made the data difficult to
150
125
15

28
combine) for injection drug use [10–12]; therefore, we present the most robust and applicable estimate to the US epidemic of five estimates from
100
75
(11–70) 10
2.0
(1.0–8.0)

6.0 0.4
three studies. 50
25
(1.0–29) 1.1
(0.2–7.2)
5 (0.1–3.0) 0.09
(0.01–0.72)
c
A similar pooled estimate [140 per 10 000 exposures, 95% confidence interval (CI) 20–250] was calculated using a random-effects model [6]. Jin
0
Receptive anal intercourse
0

4
Insertive anal intercourse

et al. [13] reported an estimated per-contact probability of HIV transmission for unprotected receptive anal intercourse (URAI) of 143 per 10 000
12 8
(6–11)
20 (1–19)

exposures (95% CI 48–285) with ejaculation inside the rectum, and of 65 per 10 000 exposures (95% CI 15–153) with withdrawal prior to
10

8
15

ejaculation. Regardless of when ejaculation occurred, the estimated per-contact probability of HIV transmission for URAI was 91 per 10 000
6 10
1.6
exposures (95% CI 41–207) (James Jansson, personal communication). By comparison, two other large prospective studies that did not distinguish
4
(0.63–4.1)
0.32
0.80
(0.16–3.9)
5
when ejaculation occurred reported similar results. Vittinghoff et al. [14] reported an estimate of 82 per 10 000 exposures (95% CI 24–276) and a
2
(0.06–1.7)
0.06
(0.01–0.43)
0.16
(0.02–1.3) 0.03
(0.00–0.32)

recent study by Scott et al. [20] reported an estimate of 73 per 10 000 exposures (95% CI 45–98).
0
Receptive penile-vaginal intercourse
0
Insertive penile-vaginal intercourse

d
The US studyFig.
[14] may underestimate transmission risk because partners of unknown HIV status were also included without attempting to estimate
2. Per-act HIV-1 transmission risk of anal and vaginal intercourse and the modifying effects of antiretroviral treatment for
the HIV-infected partner and condom use on the per-act HIV transmission risk estimates.
the HIV prevalence among these partners (i.e. assumed all persons with unknown HIV status were infected). A recent study by Scott et al. [20]
factors, which vary in prevalence and are critical to Charles Rose, PhD; Stephanie Sansom, PhD; and Dawn
ETIOLOGI DAN VIROLOGI

• HIV ! virus RNA, famili retrovirus, sub


family lentivirus
• Protein envelop utama ! gp 120 dan gp
41
• Satu protein inti utama ! gp 24
• Replikasi dimulai dengan ikatan gp 120
gp41

dengan reseptor CD 4 ! ikatan ko-


Ma trix

reseptor (CCR5 dan CXCR4) ! fusi


Ca ps id Lipid
me mbra ne

membran ! aktivasi enzim reverse


RNA

transkriptase ! mengubah RNA menjadi


DNA ! replikasi DNA
gp120 Reve rs e
tra ns cripta s e
B

C
+
Mekanisme replikasi Virus HIV
The Course of HIV Infection

11
+
Klasifikasi klinis
+ Klasifikasi klinis
Neuropathogenesis infeksi HIV
! Patogenesanya belum jelas
! Terdapat perubahan sel mikroglia,
makrophage, giant sel multinukleus yang
terinfeksi HIV
! efek tidak langsung ok proc. inflamasi
! Efek lain ok reaksi terhadap komponen
virus
Fisiologi jaringan otak normal
mac, dr 4/3/2007

mekanisme pelepasan neurotoksin yang berhubungan dengan aktivasi makrophage dan mikroglia oleh karena infeksi HIV (lipton, 1995).
Target terapi infeksi HIV pada jaringan otak
Komplikasi neurologis
penggunaan ARV
! HAART ! menurunkan viral load ! 95%/
beberapa minggu
! HAART ! meningkatkan kadar CD4
! Pada penderita HIV dengan infeksi CNS !
ARV yang dapat menembus BBB
! Hati2 ! IRIS ! memberatnya infeksi
oportunistik setelah pemberian ARV
! Bila terjadi IRIS dapat diberikan
kortikosteroid parenteral
Manifestasi Neurologis infeksi HIV
20
HIV-ASCOCIATED NEUROCOGNITIVE DISORDER (HAND)

abdulloh machin
PENDAHULUAN

HAND juga dikenal sebagai ADC (AIDS


Dementia Complex)

gejala gangguan kognitif, perilaku dan gangguan


motorik yang timbul pada infeksi HIV fase lanjut

gejala yang lebih ringan antara lain: minor


cognitive disorder (MND) dan asymptomatik
neurocognitif impairment (ANI)
mac, dr 4/3/2007

Pembagian
1.HIV-associated minor cognitive/motor disorder
• Penderita HIV demensia ringan ! gejala depresi dan
cemas.
• Perubahan perilaku ! apatis, lethargi, hilangnya
pemampuan seksual dan menurunnya respon emosi.
• Gejala-gejala awal kelainan motorik ! gaya jalan yang
tidak stabil, kelemahan pada tungkai bawah, perlambatan
pada gerakan dan tremor.
• Bila berat ! diawali dengan gangguan short-term memori
dan gangguan konsentrasi, masalah perilaku dan
perubahan kepribadian.
mac, dr 4/3/2007

2. HIV-associated dementia complex / HIV-


associated Encephalopathy
• Ditandai dengan kelainan yang lebih berat,
didapatkan adanya gangguan motorik dan kognitif.
• Pada stadium lanjut , penderita memperlihatkan
kondisi akinetik atau vegetatif state
mac, dr 4/3/2007

• Pada stadium awal HAD, Mini Mental Test dan


pemeriksaan klinis neurologi umum adalah normal.
• Mini Mental Test ditemukan abnormal ! gangguan
atensi dan konsentrasi , gangguan memori,
perlambatan respon verbal dan afek yang datar.
• Pada HAD ! frontal release sign, gerakan yang
lebih lambat, inkoordinasi, langkah gaya jalan yang
abnormal, hiperefleksia, hipertonia, apraksia, afasia
dan agnosia .

(Fauci, 2005)
GAMBARAN KLINIS

• Demensia sub cortikal ! global ! akinetic mute


• Tes neuropsycologis awalnya nomal ! gangguan
mengingat, pengetahuan, psikomotor dan proses
berfikir yang menurun
• Jarang disertai gejala kortikal
• Gx tambahan ! tanda2 UMN

(Thomas, 2004; Schaeben, 2004; avison, 2002; Goodkin, 2001)

26
4/3/2007 mac, dr
Diagnosis HAND

• HAND !komplikasi lambat yang dapat terjadi


pasien dengan limfosit T CD4 >350 sel/µL
• mengenai ~3% penderita
• Kriteria ! penurunan kognitif berdasarkan MMSE
• Harus disingkirkan demensia sebab lain
• CT ! hipodens pada substansia alba dan atrophy
• MR ! hiperintens daerah sub kortikal dan atrophy

27
(Mahfoed, 2006; Fauci, 2005)
4/3/2007 mac, dr
Diagnosis HAND

" LP ! oligoclonal band dan


peningkatan kadar β 2-microglobulin
" electroencephalography (EEG) !
normal paling atau pelambatan
gelombang otak non spesifik.

(Bakshi et al, 2004; Atangana et al, 2003; Goodkin et al, 2001; Geraci et al, 2001).

mac, dr
Stadium klinis
CEREBRAL
TOXOPLASMOSIS
abdulloh machin
PENDAHULUAN
Toxoplasma gondii kasus infeksi CNS laten tersering

Pada host normal asymptomatik

Pada penderita imunocompromized akan terjadi reaktivasi dan penyebaran infeksi


kronis

penderita HIV yang memiliki antibodi T. Gondii beresiko menderita TE


(toxoplasma encephalitis)

prevalensi TE pada penderita HIV 8-16%,

20-47% penderita HIV yang seropositif mengalami TE

setelah adanya HAART insiden TE menurun


SIKLUS HIDUP TOXOPLASMA
GEJALA KLINIK

sering terjadi pada penderita HIV dengan CD4 < 100 mm3

Terjadi gejala klinis multi fokal.

gangguan kesadaran, kejang, parese, gangguan sensorik, gangguan


serebellum, meningismus, gangguan gerak, dan menifestasi psikiatri.

dapat terjadi manifestasi extra serebral terutama pada CD4<100/


mm3 terutama oculer (chorioretinitis) dan paru

CSF dbn atau mild pleocytosis dominan MN, peningkatan protein,


glucosa normal
CONGENITAL TOXOPLASMOSIS PADA
WANITA HIV

resiko transmisi pada wanita penderita HIV yang


terinfeksi toxoplasma sekitar 4%

resiko transmisi meningkat pada kondisi


imunokompromised

gejala pada bayi sama dengan penderita


toxoplasma non HIV, namun lebih progressif
DIAGNOSIS

diagnosis pasti adalah PA atau adanya


DNA T. Gondii pada cairan tubuh

adanya IgG anti toxo + pada


penderita HIV adalah marker
potensi Toxoplasma

Ig M + menunjukkan ada infeksi baru

Ig A dan Ig E anti bodi jarang


meningkat pada penderita TE
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

pemeriksaan imaging sangat penting untuk menegakkan diagnosis toxoplasmosis

CT Scan : lesi multipel, bilateral kontras enhance dengan predileksi basal ganglia
dan kortikomeduler junction hemisfer

MRI lebih sensitif dari CT Scan

lesi dengan diameter 1-3 cm dengan gambaran pola intensitas signal rendah
sampai tinggi (nekrosis)

perlu dibedakan dengan gambaran; limphoma, PML, abses jamur, tuberkuloma


atau sarkoma kafosi.

serial radiologi diperlukan untuk melihat efek terapi


DIFFERENSIAL DIAGNOSA TOXOPLASMA DAN
PCNSL

Toxoplasmosis PCNSL
lokasi basal ganglia, white matter junction periventrikel
jumlah lesi multipel soliter
gambaran enhance ring heterogen/homogen
edema moderate sampai jelas variabel
MRI T2 hiperintense isointense/hipointense
DWI hipointense hiperintense (+)

MR perfusi turun meningkat


MR spectroskopi lactat meningkat peningkatan choline
SPECT tidak menguptake thalium uptake thalium meningkat

Lain-lain Ig G anti toxo + EBV DNA +


GAMBARAN RADIOLOGI TOXOPLASMA
HISTOPATOLOGI
diagnosis definitif memerlukan biopsi jaringan otak

reaksi granuloma dengan gliosis dan formasi nodul


mikroglia

inflamasi perivaskular dan intima, fibrosis necrotik


akan menyebabkan perdarahan atau infark

didapatkan tachizoite yang dikelilingi oleh reaksi


inflamasi.
PENCEGAHAN
CMV ENCEPHALITIS
abdulloh machin
PENDAHULUAN

CMV adalah kelompok herpesvirus 5


yang terbeesar dan paling kompleks

terdiri atas: capsid yang berisi


dsDNA, tegumen dan envelope.

genome virus terdiri atas 235


kilobase pair.

transmisi melalui kontak dengan


cairan tubuh
TRANSMISI
INFEKSI CMV PADA PENDERITA HIV

Encephalitis manifestasi neurologis pada 2%


penderita HIV

pada penderita dengan CD4 <50/ml

encephalitis CMV dan ventrikuloencephalitis


adalah penyebab kematian dalam minggu sd bulan

didapatkan retinitis, esophagitis, atau kolitis CMV


CMV ENCEPHALITIS
■ Gejala ventrikuloencephalitis adalah
gangguan kognitif dan perilaku sub
akut

■ Analisa CSS ! Netrophilic


pleocytosis, peningkatan kadar
protein dan penurunan kadar glukosa

■ PCR CSS ! CMV DNA

■ gambaran Imaging:

■ CT Scan didapatkan kalsifikasi


periventrikel.

■ MRI didapatkan peningkatan


signal MRI T2 dan enhance
ependim setelah pemberian
kontras pada T1
CMV ENCEPHALITIS

PA didapatkan sel ballon


dengan inti accentric

acidophilic Cowdri tipe A


dengan inclusi
intranuklear dan kromatin
pada daerah perifer.

Sitoplasma didapatkan
materi inklusi granular
+ Algoritme penderita HIV dengan manifestasi CNS
TERIMA KASIH