You are on page 1of 14

REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab Bab
III VIII IX
1 Jenis-jenis pelayanan yang 1.1.1.EP1 7.1.4.EP3
disediakan termasuk jadual, dsb
(brosur, leaflet, papan
pengumuman,dsb)
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
harapan pengguna (hasil survey,
smd, mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd identifkasi 1.1.2.EP3. 5.2.2.EP1,
kebutuhan EP2.EP3,
EP4
4 Bukti kegiatan inovatif 1.1.3.EP3
5 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu 1.1.3.EP3
dan kinerja
6 Bukti pelaksanaan monitoring thd 1.1.5.EP1.EP3,
pelayanan/upaya puskesmas dan 1.2.2.EP2
hasilnya 1.2.5.EP5
7 Hasil evaluasi thd kemudahan akses 1.2.3.EP1, EP2
8 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai 1.2.3.EP3
jadual 1.2.4.EP3
9 Bukti pelaksanaan komunikasi 1.2.3.EP5
dengan masyarakat
10 Hasil kajian masalah 1.2.5.EP3,EP4
spesifik/masalah potensial dan
tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd pemberian 1.2.5.EP6
informasi
12 Bukti perbaikan alur kerja 1.2.5.EP7
pelayanan/upaya
13 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd 1.2.6.EP2,EP3,
keluhan/umpan balik EP4
14 Monitoring dan Penilaian kinerja 1.3.1.EP2,EP3 2.3.6.EP4 3.1.4 4.3.1.EP
puskesmas/program/upaya 2.3.7.EP2 .EP1 1,EP2,EP
puskemas yang melibatkan lintas 3,EP4,EP
program dan lintas sector 5
15 Bukti analisis kinerja dan tindak 1.3.2.EP4,EP5 4.3.1.EP 6.1.2.EP
lanjut berupa perbaikan kinerja 1,EP2,EP 5
dengan partisipasi lintas program 3,EP4,EP 6.1.3.EP
dan lintas sector (dlm bentuk saran 5 1,EP2,EP
inovatif) 3,EP4

16 Bukti adanya survey untuk 6.1.4.EP


memperoleh masukan dari 1
masyarakat /sasaran untuk saran
perbaikan
17 Bukti adanya pertemuan dengan 6.1.4.EP
tokoh masyarakat, lsm dsb untuk 3
perbaikan kinerja Upaya Puskesmas
18 Bukti adanya peran serta 6.1.4.EP
masyarakat dalam perbaikan kinerja 4
Upaya Puskesmas
19 Bukti pertemuan pembahasan 6.1.2.EP
kinerja program dan upaya 1
perbaikan 6.1.3.EP
1,EP2
20 Bukti sosialisasi hasil perbaikan 6.1.5.EP
kinerja kepada lintas program dan 6
lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan kajibanding dan 1.3.2.EP4, EP5
tindak lanjut kaji banding
22 Bukti monitoring pemeliharaan 2.1.4.EP3
sarana dan tindak lanjutnya ,EP4,EP5
23 Daftar inventaris peralatan dan 2.1.5.EP1
pelaporannya 2.6.1.EP2
2.6.1.EP1
0
24 Bukti pelaksanaan pemeliharaan 2.1.5.EP2
peralatan 2.6.1.EP3
,EP4,EP5,
25 Bukti pelaksanaan program 2.6.1.EP6
kebersihan lingkungan ,EP7
26 Bukti pemeliharaan kendaraan roda 2.6.1.EP8
empat dan roda dua
27 Bukti monitoring peralatan dan 2.1.5.EP4
bukti kalibrasi ,EP5,EP6,
EP7
28 Bukti perijinan alat 2.1.5.EP7
29 Profil kepegawaian 2.2.1.EP4
30 Hasil analisis dan evaluasi 2.2.2.EP1
kebutuhan tenaga 2.2.2.EP3
31 Surat ijin tenaga kesehatan 2.2.2.EP5
32 Sosialisasi uraian tugas 5.3.1.EP5
33 Bukti Evaluasi uraian tugas, analisis, 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,
dan tindak lanjut EP2,EP3,E
P4
34 Evaluasi kinerja karyawan 5.3.2.EP1,
berdasarkan pelaksanaan uraian EP2,EP3,E
tugas, analisis dan tindak lanjut P4
35 Bukti evaluasi struktur organisasi 2.3.3.EP1
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.EP4
37 Hasil analisis kompetensi pegawai 5.1.1.EP2,
EP3
38 Rencana pengembangan pegawai 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
39 Bukti pelaksanaan pengembangan 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
kompetensi (melalui
pelatihan,sertifikat pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan kegiatan 5.1.2.EP3,
orientasi karyawan baru, evaluasi EP4
dan tindak lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd hasil sesudah 2.3.4.EP6
mengikuti pelatihan
42 Bukti pelaksanaan program 2.3.5.EP2
orientasi
43 Bukti tinjauan thd tata nilai dan 2.3.6.EP3
tujuan
44 Bukti pelaksanaan komunikasi 2.3.12.EP
internal dan tindak lanjutnya 4,EP5
45 Bukti dan hasil pelaksanaan 2.3.10.EP 4.1.1.EP
lokakarya mini 1 6
46 Identifikasi peran lintas sector dan 5.4.1.EP1
lintas program
47 Pelaksanaan komunikasi lintas 5.4.2.EP2
sector dan lintas program (mini
lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd koordinasi/komunikasi 5.4.2. EP4
lintas program dan lintas sector, dan
tindak lanjutnya
49 Hasil evaluasi peran lintas sektor 2.3.10.EP
4
50 Hasil analisis risiko dan tindak lanjut 2.3.13.EP 5.1.5.EP1, 8.5.1.E
risiko dan dampak terhadap 1,EP2,EP EP2,EP3,E P1
lingkungan 3 P4,EP6
51 Laporan kejadian tidak 5.1.5.EP5
diharapkan/risiko
52 Bukti audit keuangan, hasil dan 2.3.16.EP
tindak lanjut 5
53 Hasil evaluasi thd pengelolaan data 2.3.17.EP
dan informasi dan tindak lanjutnya 5
54 Kontrak pihak ketiga, monitoring 2.5.2.EP1
dan tindak lanjutnya ,EP2,EP3
55 Komitmen bersama peningkatan 3.1.1
mutu, kinerja, dan keselamatan .EP5
56 Bukti pelaksanaan perbaikan mutu 3.1.2
dan kinerja (koreksi, tindakan .EP2
korektif, tindakan preventif) 3.1.6
.EP1,
EP2,
EP3,
EP4,
EP5
57 Notulen rapat adanya inovasi 3.1.3
perbaikan mutu dan kinerja .EP3
58 Pelaksanaan tinjauan 3.1.2
manajemen,hasil, dan tindak .EP3,
lanjutnya EP4
59 Pelaksanaan audit internal, hasil, 3.1.4
rekomendasi, dan tindak lanjut .EP2,
EP3,
EP4,
EP%
60 Bukti pelaksanaan kajibanding, 3.1.7
analisis, hasil, dan tindak lanjut
61 Komunikasi dengan kelompok 4.1.1.EP 5.1.3.EP2
sasaran 1,EP2
62 Hasil identifikasi kebutuhan 4.1.1.EP
kelompok sasaran 2

63 Perbaikan program/upaya 4.1.2.EP


puskesmas berdasar hasil analisis 4,EP5
kebutuhan
64 Bukti pembinaan oleh atasan 5.1.4.EP1,
EP3
65 Bukti pelaksanaan komunikasi 4.1.3.EP 5.1.4.EP7
(koordinasi) dengan tokoh 3,EP5
masyarakat, lintas sector, dan
kelompok sasaran (baik untuk
membahas peluang perbaikan ,
maupun hasil-hasil pelaksanaan
perbaikan),evaluasi dan tindak
lanjutnya
66 Sosialisasi ttg jadual kegiatan 4.2.1.EP 5.2.2.EP5
program 3,EP5
4.2.2.EP
5
67 Evaluasi thd pemberian 4.2.2.EP 5.1.3.EP3
informasi/sosialisasi ttg program 4
68 Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai 4.2.1.EP
jadual 3
69 Bukti monitoring dan valuasi dan 4.1.3.EP 5.2.3.EP1,
tindak lanjut pelaksanaan kegiatan 1 EP3,EP6
program (termasuk analisis thd 4.2.1.EP 5.5.2.EP1,
masalah, hambatan pelaksanaan 5 EP2,EP3,E
program/upaya, perubahan 4.2.2.EP P4,
regulasi, dsb) 4,EP5 5.5.3.EP1,
4.2.3.EP EP2,EP3
1,EP2,EP 5.6.2.EP1,
3 EP2,EP3,E
P4,EP5
5.6.3.EP1,
EP2,EP3
70 Evaluasi thd prosedur dan kegiatan 5.5.2. EP5
monitoring dan tindak lanjutnya
71 Evaluasi thd akses masyarakat thd 4.2.3.EP
program dan tindak lanjutnya 4,EP5
72 Evaluasi thd metoda dan tehnologi 4.2.3.EP
dalm penyelenggaraan 2
program/upaya
73 Hasil identifikasi peran lintas sektor 5.4.1.EP1
74 Bukti pengendalian dokumen dan 5.5.1.EP4
rekaman
75 Bukti adanya kegiatan 6.1.1.EP
penggalangan komitmen dan bukti 1
komitmen 6.1.2.EP
3
76 Bukti peran serta lintas sector, lintas 6.1.1.EP
program dalam perbaikan kinerja 6
dan pelaksanaan program
77 Bukti pelaksanaan program PONED 6.1.8.EP
4
78 Bukti monitoring dan evaluasi 6.1.8.EP
program PONED 5
79 Daftar rujukan PONED 6.1.8.EP
9
80 Bukti pelaksanaan program 6.1.9.EP
penanggunlangan HIV/AIDS 4
(laporan kerja tim penanggulangan
HIV/AIDS)
81 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap 6.1.9.EP
program penanggulangan HIV/AIDS 5
82 Bukti pelaksanaan program DOTS 6.1.10
EP2
83 Bukti monitoring dan evaluasi 6.1.10.E
pelaksanaan program DOTS dan P5,EP6
tindak lanjutnya
84 Hasil identifkasi 7.1.1.EP5,
kebutuhan/kepuasan pasien, EP6
analisis dan tindak lanjut
85 Bukti penyampaian informasi hak 7.1.3.EP1,
dan kewajiban pasien kepada pasien EP3
86 Bukti evaluasi thd pemberian 7.10.2.EP
informasi kepada pasien dan tindak 3
lanjutnya
87 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4.EP4
88 Bukti pelaksanaan rujukan kritis 7.5.4.EP1,
yang dimonitor oleh staf yang EP2
kompeten
89 Bukti umpan balik rujukan 7.10.1.EP
4
90 Bukti pelatihan kegawat daruratan 7.2.3.EP2,
EP4
91 Monitoring dan evaluasi terhadap 7.4.1.EP4,
pelaksanaan prosedur pelayanan EP5
klinis, analisis dan tindak lanjut
92 Bukti pelaksanaan informed consent 7.4.4.EP3,
EP4
93 Monitoring dan evaluasi thd 7.4.4.EP5
pelaksanaan informed consent
94 Hasil identifikasi hambatan Bahasa, 7.1.5.EP1
budaya, kebiasaan, dan kendala fisik
95 Bukti analisis dan tindak lanjut 7.1.5.EP2
untuk mengatasi kendala fisik,
budaya, Bahasa dsb
96 Hasil monitoring dan evaluasi 7.6.4
kinerja klinis, analisis, dan tindak
lanjut
97 Hasil identifikasi keluhan pasien dan 7.6.5.EP1,
tindak lanjutnya EP3,EP4
98 Bukti monitoring dan evaluasi 8.1.5.E
ketersedian reagen dalam P4
pelayanan lab dan tindak lanjutnya
99 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan 8.1.7
validasi peralatan lab EP2,EP
3
100 Upaya perbaikan jika ada hasil lab 8.1.7.E
yang menyimpang P4
101 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7.E
P7
102 Bukti program pelaksanaan 8.1.8.E
manajemen risiko lab, analisis dan P1,EP5
tindak lanjut
103 Bukti pelaporan insidens 8.1.8.E
laboratorium P3
104 Bukti pelaksanaan program 8.1.8.E
orientasi P6
105 Bukti pelaksanaan pelatihan 8.1.8.E
prosedur baru, bahan berbahaya, P7
alat baru
106 Bukti pelaksanaan pengawasan obat 8.2.2.E
oleh Dinas Kesehatan P6
107 Pelaporan kejadian kesalahan 8.2.2.E
pemberian obat, KNC, dsb serta P4
upaya perbaikan dan tindak lanjut
108 Bukti Pelaksanaan pemberian 8.2.3.E
informasi obat pada pasien P1
109 Bukti pemberian pelabelan pada 8.2.3.E
obat yang diberikan pada pasien P4
110 Bukti pelaporan efek samping obat, 8.2.4.E
KTD, kesalahan pemberian obat dan P1,
tindak lanjutnya EP2,
EP3,
EP4
111 Bukti monitoring ketersediaan obat 8.2.6.E
emergensi P3
112 Bukti pelaksanaan program 8.3.2.E
pengamanan thd risiko radiasi P1
113 Bukti pelaksanaan orientasi ttg 8.3.2.E
prosedur dan praktik keselamatan P6,EP7
petugas radiologi, prosedur baru,
bahan berbahaya
114 Monitoring ketepatan waktu 8.3.4.E
penyampaian hasil radiologi P2
115 Daftar inventaris pealatan radiologi 8.3.5.E
P2,
116 Bukti pelaksanaan inspeksi dan 8.3.5.E
testing peralatan radiologi P3
117 Bukti monitorin, pemeliharaan, dan 8.3.5.E
tindak lanjut peralatan radiologi P4.EP5
118 Pelaksanaan kalibrasi peralatan 8.3.5.E
radiologi P3
119 Pelabelan perbekalan radiologi 8.3.6.E
P5
120 Hasil montoring pelaksanaan 8.3.7.E
prosedur pemeriksaan radiologi P3
121 Bukti pelaksanaan program mutu 8.3.7.E
radiologi P5
8.3.8.E
P1,EP2
,EP3,E
P4,EP5
122 Bukti monitoring kinerja pelayanan 8.3.7.E
radiologi P6
123 Kelengkapan isi rekam medis 8.4.4.E
P1
124 Bukti pelaksanaan monitoring 8.4.4.E
kelengkapan isi rekam medis P2
125 Jadual dan bukti pelaksanaan 8.5.1.E
pemeliharaan system utilitas (listrik, P2
air, ventilasi, dsb
126 Bukti pelatihan penanggulangan 8.5.1.E
kebakaran P3
127 Bukti jadual dan pelaksanaan 8.5.1.E
program pemeliharaan dan P4,EP5
perbaikan peralatan klinis 8.6.2.E
P1,EP2
,EP3
128 Bukti pelaksanaan perbaikan 8.6.2.E
alat/penggantian alat rusak P4
129 Bukti pelaksanaan pengendalaian 8.5.2.E
bahan berbahaya dan limbah P1,EP2
berbahaya ,EP3
130 Bukti pelaksanaan program 8.5.3.E
pemeliharaan lingkungan P3,
puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
131 Bukti monitoring pelaksanaan 8.5.3.E
program pemeliharaan lingkungan P4
132 Bukti pelaksanaan penilaian dan 8.7.1.E
evaluasi kompetensai tenaga klinis P1,EP2
,EP3
133 Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, 8.7.2.E
analisis, dan tindak lanjut P1,EP2
,EP3
134 Bukti peningkatan kompetensi 8.7.3.E
tenaga klinis P4
135 Bukti pemberian kewenangan 8.7.4.E
khusus jika tenaga kesehatan yang P2,EP3
berwenang tidak tersedia, evaluasi,
dan tindak lanjutnya
136 Bukti pengumpulan data 9.1.1
kinerja/mutu klinis, analisis, dan .EP3
pelaporan 9.3.3
.EP1,
EP2,
EP3
9.4.2
.EP1,
EP2
137 Bukti pelaksanaan monitoring dan 9.1.1
evaluasi kinerja/mutu klinis, dan .EP4
tindak lanjutnya
138 Dokumentasi pelaporan 9.1.1
KTD,KPC,KNC .EP5
140 Bukti Analisis dan tindak lanjut 9.1.1
KTD,KPC, dan KNC .EP7
141 Bukti Identifikasi risiko pelayanan 9.1.1
klinis, analisis, dan tindak lanjut .EP8,
(bukti pelaksanaan FMEA) EP9,
EP10
142 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, 9.1.2
analisis, dan tindak lanjut .EP1,
EP3
143 Bukti sosialisasi budaya mutu dan 9.1.2
keselamatan pasien, evaluasi dan .EP2
tindak lanjut
144 Bukti ada rencana perbaikan mutu 9.4.2
dan keselamatan pasien .EP5
145 Bukti pelaksanaan program 9.1.3
peningkatan mutu klinis dan .EP2
keselamatan pasien 9.4.2
.EP6
146 Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd 9.1.3
program peningkatan mutu klinis .EP3
dan keselamatan pasien 9.4.2
.EP8
147 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu 9.2.1
klinis dan keselamatan pasien .EP2
148 Bukti keterlibatan tenaga klinis 9.2.1
dalam program peningkatan mutu .EP4,
(mulai dari penetapan area EP5,
prioritas, perencanaan, EP6,
pelaksanaan, monitoring dan EP7
evaluasi)
149 Bukti monitoring pelaksanaan SPO 9.2.2
klinis .EP1
150 Bukti dokumentasi pelaksanaan 9.4.3
kegiatan program mutu dan .
keselamatan pasien
151 Bukti sosialisasi proses dan hasil 9.4.4
kegiatan peningkatan mutu dan .EP2
keselamatan pasien
152 Bukti evaluasi thd pelaksanaan 9.4.4
sosialisasi proses dan hasil program .EP3
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
153 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil 9.4.4
peningkatan mutu klinis dan .EP4
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota