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2015

MANUAL DE SEMIOLOGIA
ORTOPÉDICA NO TRAUMA

Curitiba-PR
2ª edição

MANUAL DE
SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA
NO TRAUMA

CURITIBA-PR
2015

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Médicos ortopedistas colaboradores
Adilson Seidi Sugiura
Armando Secundino
Bruno Bonacin Moura
Christiano Uliana Saliba
Dalton Berri
Ed Marcelo Zaninelli
Elias Marcelo Batista da Silva
Francisco Assis Pereira Filho
Gabriel Paulo Skroch
Giro Alberto Yoshiyasu
Gisele Schelle
Guilherme F. G. Gonzalez
Ivan C. Folmann
Jamil Faissal Soni
João Luiz Vieira da Silva
José Tarcio de Campos
Leonardo Dau
Luiz Fernando Bonaroski
Marcel Benatto
Marcelo Abagge
Marcelo Zaia Oliveira
Marcio Moura
Mauro Albano
Orli José Néri
Renato Raad
Roberto Luiz Sobania
Sergei T. Fisher
Sergio Skrobot
Túlio César de Barros
Xavier Soler i Graels
Weverley Rubele Valen

Residentes e voluntários colaboradores


Alynson Larocca
Ayrton Andrade Martins Neto
Clarissa F. S. Filla
Cyro Camargo Neto
Daniel Gabardo
Diego Pereira Santos
Eduardo Gomes da Rocha
Fabiano Rogério Palauro
Fabiola Morosini
Gabriel Riffel
Heloisa Zimmermmann Faggion
José Marcos Lavrador Filho
Lucas D’Amico
Rodrigo Galera
Thiago Casas
Thiago Fuchs
Thiago Kitanishi
Victor Hugo Ramos
Vagner Messias

E Voluntários da Ortopedia (2009-2014)

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Prefácio

Com pouco mais de 10 anos de funcionamento, o pronto-socorro do Hospital do Trabalhador tornou-se um dos
mais importantes centros de atendimento ao paciente vítima de trauma em nosso estado e país.
O vínculo direto com a Universidade Federal do Paraná traz o suporte científico que, aliado à qualidade técnica e ao alto
nível de conhecimento dos integrantes do serviço de ortopedia e traumatologia, transformam este em um grande centro
de atendimento médico e, principalmente, de ensino em todos os níveis desde a graduação até a residência médica e
pós-graduação.
O serviço de ortopedia participa da formação direta de residentes não só do Hospital de Clínicas mas também da
Santa Casa de Misericórdia e Clínica XV. Participa também dos cursos de especialização em Coluna, Joelho e Medicina
Esportiva, Quadril e Trauma Ortopédico da Universidade Federal do Paraná. Além disto, atua na formação dos estudantes
de medicina da UFPR através das disciplinas de APH e Urgências Cirúrgicas e dos estudantes de outras universidades na
orientação no Pronto-Socorro.
Certamente um dos pontos altos do serviço está na relação de ensino com o Voluntariado em Trauma Ortopédico
e a realização deste manual é uma prova disto.
Parabéns aos médicos do serviço e aos integrantes do Voluntariado em Trauma Ortopédico.

Marcelo Abagge
Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospital do Trabalhador

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Introdução

Caros colegas, é com enorme satisfação que apresentamos a segunda edição deste manual. Ele é resultado do
trabalho e dedicação de muitos e esperamos que em breve alguns de vocês possam contribuir para torná-lo ainda me-
lhor.
Este guia tem como propósito demonstrar alguns princípios da semiologia ortopédica. O estudo dos sinais e sin-
tomas tem uma importância particular na ortopedia, uma vez que a partir de um bom exame clínico é possível diagnosti-
car grande parte das afecções, além de colaborar de maneira decisiva para definir o tratamento e o prognóstico.
A alta prevalência e incidência de enfermidades do aparelho locomotor torna esses conhecimentos essenciais à
formação de todo profissional de saúde, em especial na área médica. Este manual foi idealizado e forjado como base do
IX Curso de Imobilizações e Semiologia Ortopédica e hoje disponibilizamos para toda a comunidade para que o conheci-
mento se espalhe de vasta forma.
A Liga Acadêmica de Ortopedia e Traumatologia do HT (LAOT), espera que todos vocês aproveitem essa oportu-
nidade ao máximo. Lembramos que a LAOT e o voluntariado da ortopedia estão disponíveis e aguardando todos que por-
ventura tiverem interesse em fazer parte desse importante e reconhecido local de aprendizado que é o Hospital do Tra-
balhador.
Bom curso e boa leitura!

Gabriel Bonato Riffel


Coordenador da LAOT-HT (2008-2010)
Eduardo Gomes da Rocha
Coordenador da LAOT-HT (2014)

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Sumário/Link para os capítulos

Princípios básicos, página 6


Semiologia da Coluna, página 13
Semiologia do Ombro, página 23
Semiologia do Cotovelo, página 31
Semiologia da Mão e do Punho, página 37
Semiologia do Quadril, página 44
Semiologia do Joelho, página 52
Semiologia do Tornozelo e Pé, página 60
Semiologia Pediátrica, página 67
Semiologia do Trauma Raquimedular, página 71

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Princípios básicos
Dr. Dino Kussakawa
Dr. Luiz Fernando Bonaroski
José Marcos Lavrador Filho (Voluntário em trauma ortopédico)

1. Termos básicos em ortopedia


Abdução: movimento de uma parte do corpo se afastando da linha média.
Adução: movimento de uma parte do corpo na direção da linha média
Anquilose: rigidez acentuada de uma articulação secundária a uma união óssea, cartilagem ou tecido conjuntivo. Tipicamente observada em uma
articulação afetada por artrite em estágio terminal.
Antálgico: que evita a dor. “Marcha antálgica” é um termo comumente utilizado que descreve a deambulação afetada por lesão às extremidades
inferiores e condição artrítica. O lado afetado apresenta uma fase de apoio encurtada.
Artrodese: procedimento cirúrgico que funde uma articulação. A essência do procedimento é a excisão do restante da cartilagem articular seguida
pelo posicionamento e fixação dos ossos de modo a promover o crescimento ósseo através da articulação. Uma artrodese bem sucedida elimina o
movimento, gera alívio da dor e estabiliza a articulação.
Artroplastia: procedimento cirúrgico para mobilizar uma articulação. A artroplastia total tipicamente é realizada através da remoção das superfícies
artríticas em ambos os lados da articulação, substituindo-se por implantes.
Cápsula articular: tecido fibroso que circunda uma articulação.
Cavo: altura excessiva do arco longitudinal do pé.
Cifose: curvatura posterior da coluna. Pode ser fisiológica ou patológica
Cominução: fratura que apresenta mais de dois fragmentos.
Côndilo: um processo arredondado na extremidade de um osso longo.
Consolidação viciosa: consolidação de uma fratura em uma posição inaceitável.
Contração: encurtamento de um músculo para gerar movimento articular (fisiológico).
Contratura: encurtamento fixo de um músculo, ligamento e/ou cápsula articular que resulta de uma lesão, doença ou imobilização prolongada (pato-
lógico).
Diáfise: a parte central ou eixo de um osso longo.
Distensão: ruptura parcial de um músculo, geralmente na junção músculo-tendínea.
Entorse: uma ruptura parcial ou completa de um ligamento.
Eqüino: posição de flexão plantar do tornozelo.
Escoliose: curvatura lateral da coluna.
Espondilólise: defeito unilateral ou bilateral na parte interarticular. Se for bilateral, pode levar a uma espondilolistese.
Espondilolistese: um deslizamento ou subluxação de um corpo vertebral em relação ao corpo vertebral abaixo. O deslizamento pode ser anterior,
posterior ou lateral.
Fise: a placa de crescimento. Tecido cartilaginoso especializado entre a metáfise e a epífise de ossos longos de crianças. Gera crescimento longitudi-
nal ao osso.
Fratura: uma solução de continuidade traumática do osso.
Fratura exposta: quando há comunicação entre o osso e o meio externo. Pode ser através de uma lesão de pele puntiforme até esmagamentos com
perda muscular.
Fratura fechada: uma fratura que não rompe a pele.

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Fratura-luxação: a fratura de um osso associado à luxação de sua articulação adjacente.
Galho verde: uma fratura incompleta que rompe somente um dos lados do osso. Este tipo de fratura é observado em crianças devido à maior plasti-
cidade de seus ossos. A cortical rompida está sob tensão no lado da lesão.
Geno: joelho.
Hálux: primeiro dedo do pé.
Impactada: uma fratura na qual um fragmento é comprimido de encontro ao outro, conferindo um grau de estabilidade.
Ligamento: tecido colagenoso especial que liga dois ossos. Os ligamentos atuam na estabilização das articulações.
Luxação: ruptura completa no relacionamento normal de dois ossos que formam uma articulação. A direção da luxação é descrita pela posição do
osso distal. Por exemplo, em uma luxação anterior do ombro o úmero está luxado anteriormente à escápula.
Menisco: uma estrutura fibrocartilaginosa interposta entre cartilagens articulares que atua como um amortecedor de proteção. No joelho, os menis-
cos medial e lateral são estruturas semicirculares, em formato de cunha, na periferia da articulação que diminuem os estresses através da superfície
articular do joelho durante a deambulação ou a corrida.
Metáfise: a porção alargada de um osso longo. Em adultos, a metáfise está localizada na região adjacente a uma articulação. Em crianças, a porção
alargada de osso inclui a epífise, a fise e a metáfise.
Mielopatia: um estado patológico da medula vertebral causado por compressão ou por um processo patológico.
Não-união (pseudo-artrose): falha de fusão de uma fratura ou osteotomia.
Neuropatia: uma condição anormal envolvendo um nervo periférico.
Osteomielite: infecção do osso.
Osteotomia: procedimento cirúrgico no qual o osso é cortado e realinhado.
Pes planus (pé plano): achatamento do arco longitudinal do pé. O pé plano valgo é um pé plano associado a um calcanhar em valgo.
Plantar: relativo à sola do pé.
Pseudo-artrose: uma falsa articulação produzida quando uma fratura ou artrodese não consolidam.
Redução aberta: um procedimento cirúrgico aberto no qual as relações normais são restauradas para um osso fraturado ou articulação luxada.
Redução fechada: manipulação de uma fratura ou luxação para a restauração de um alinhamento aceitável. Não é feita nenhuma incisão.
Retardo de consolidação: um atraso na consolidação normal de uma fratura. Um retardo de consolidação pode progredir para uma pseudo-artrose,
ou o reparo continuado pode progredir para uma união óssea sólida.
Sinóvia: a fina membrana de tecido que reveste uma cápsula articular. Ela se prende ao osso na junção entre a cartilagem articular e o osso.
Subluxação: uma perda incompleta na relação entre dois ossos que formam uma articulação.
Tendão: um cordão de tecido colagenoso especializado que conecta o músculo ao osso.
Tenossinóvia: a bainha ao redor de um tendão.
Tenotomia: divisão cirúrgica de um tendão.
Tuberosidade: uma elevação óssea ou protuberância que comumente é o local de inserção muscular ou tendinosa. A tuberosidade maior do fêmur é
o local de inserção dos tendões do glúteo médio e mínimo.
Valgo: angulação do osso distal que se afasta da linha média em relação ao osso proximal. Geno-valgo é uma deformidade que aproxima os joelhos.
Varo: angulação do osso distal na direção da linha média em relação ao osso normal. Geno varo é uma deformidade em perna arqueada.

2. Estrutura dos ossos


Os ossos são responsáveis por diversas funções: servem de inserção para os músculos, conferem proteção para alguns órgãos, atuam comrreserva-
tórios de minerais para o corpo e ainda são um dos locais da hematopoiese.
Os ossos apresentam-se em duas formas:
 Ossos longos: formam-se por ossificação endocondral, com exceção da clavícula. Apresentam quatro partes: a epífise, a fise (placa de crescimen-
to), a metáfise e a diáfise.
 Ossos planos: formam-se por ossificação intramembranácea.

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Microscopicamente os ossos também apresentam dois tipos:
 Reticular: osso imaturo; normal em lactantes, também encontrado em calosidades e tumores.
 Lamelar: osso maduro; bem organizado, com substâncias compacta e esponjosa normais depois de 4 anos de idade.
Estruturalmente os ossos também apresentam uma divisão específica:
 Cortical (compacto): 80% dos ossos, altamente organizado (osteons), irrigação sangüínea nos canais de Havers; o canal de Volkmann tem vasos que
conectam os osteons (osteonas).
 Esponjoso (trabecular): 20% dos ossos, estrutura em látice transversal, ciclo metabólico (turnover) ósseo mais elevado.

3. Tipos de fratura

3.1 Exposta vs fechada

Na fraturas expostas a pele encontra-se aberta. Segundo Gustilo e Anderson elas são classificadas da seguinte maneira:

Tipo I Ferida menor que 1 cm de comprimento. Não há evidência de contaminação profunda.


Ferida maior que 1 cm e menor que 10 cm de comprimento. Não há lesão extensa de
Tipo II
tecidos moles.

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a Ferida extensa (maior que 10 cm), em que as partes moles cobrem o osso.
A
b Ferida extensa. Fragmentos ósseos expostos, desnudamento extenso do periósteo. Par-
Tipo III
B tes moles não cobrem o osso.
c Fratura exposta com lesão arterial que necessite reparo cirúrgico.
C

3.2 Direção

Segundo a direção, as fraturas podem ser classificadas em transversal, em espiral, oblíqua e cominutiva.

3.4 Deslocamento (Desvio)

As fraturas podem ser deslocadas ou não-deslocadas. Além disso a lesão na “placa” de crescimento classificadas por Salter-Harris da se-
guinte maneira:

Tipo I: separação completa entre epífise e diáfise através da cartilagem


calcificada (zona de crescimento) da “placa” de crescimento. Não há osso
realmente fraturado; o periósteo pode permanecer intacto. Mais comum
em recém-nascidos e em crianças pequenas.

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Tipo II: mais comum. A linha de separação estende-se parcialmente pela
camada profunda da “placa” de crescimento e se estende pela metáfise,
deixando uma parte triangular da metáfise ligada ao fragmento da epífise.

Tipo III: incomum. Fratura intra-articular através da epífise, que cruza a


zona profunda da “placa” de crescimento até a periferia. A redução aberta
e a fixação, em geral, são necessárias.

Tipo IV: a linha de fratura estende-se da face articular através da epífise,


da “placa” de crescimento e da metáfise. Se o segmento fraturado não for
realinhado perfeitamente com a redução aberta, podem formar-se pontes
ósseas através da “placa” de crescimento, resultando em parada parcial do
crescimento e em angulação articular.

Tipo V: grande força de esmagamento transmitida através da epífise até a


porção da “placa” de crescimento por pressão de abdução, adução ou
carga axial. O deslocamento mínimo ou ausente dificulta o diagnóstico
radiográfico; a “placa” de crescimento pode, todavia, sofrer lesão, resul-
tando em parada parcial do crescimento ou em deformidades por encur-
tamento e angular.
Tipo VI: porção da “placa” de crescimento fragmentada ou cortada. A
superfície lesada cicatriza pela formação de ponte óssea através da “placa”
de crescimento, limitando o crescimento no lado afetado e resultando em
deformidade angular.

4. Estágios de consolidação da fratura

4.1 Estágio da inflamação

Logo após o impacto, forma-se hematoma em virtude do rompimento dos vasos sangüíneos intra-ósseos, periosteais e circundantes. O osso
sofre necrose nas margens da fratura. Os leucócitos, macrófagos, mastócitos e fibroblastos infiltram o coágulo e começam a remover o osso morto.
O mecanismo indutivo exato do processo de consolidação não é conhecido.

4.2 Estágio de formação de calosidade (calo) mole

Coágulo organizado pelas fibras de colágeno e por elementos vasculares. Ocorre neovascularização, mas a PO2 é baixa e o pH é ácido. Proli-
feram as células-mãe ósseas (osteoprogenitoras), os pré-osteócitos e os osteoblastos da camada osteogênica do periósteo e do endósteo. Os os-

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teoblastos e condroblastos de origem mensequimal também aparecem no coágulo. Forma-se a calosidade mole, composta de osteóide, cartilagem e
colágeno.

4.3 Estágio de formação de calosidade (calo) dura


O osteóide e a cartilagem da calosidade mole externa, periosteal e medular tornam-se mineralizados conforme são convertidos em osso fibroso
(calosidade dura).

4.4 Estágio de remodelação óssea

A atividade osteoclástica e osteoblástica converte o osso fibroso em osso lamelar, com sistemas de Havers verdadeiros. Os contornos nor-
mais do osso são restaurados; mesmo a angulação pode ser parcial ou completamente corrigida. A PO2 volta ao normal.

5. Síndrome compartimental

A síndrome do compartimento é uma condição devastadora que ocorre quando a pressão em um espaço fascial fechado aumenta o suficien-
te para ocluir o fluxo sangüíneo capilar, causando a isquemia dos músculos e nervos dentro desse compartimento. Essa síndrome pode ser causada
por uma variedade de fatores, como sangramento para um compartimento oriundo de uma lesão arterial, infiltração de líquidos, curativos muito
apertados, edema do músculo causado por trauma, reperfusão após isquemia, queimaduras, pressão prolongada, elevação acentuada e prolongada
da extremidade ou esforço excessivo. A síndrome do compartimento ocorre mais comumente na panturrilha e no antebraço, mas também pode
ocorrer na coxa, nádegas, pés, mãos e braços.
O diagnóstico precoce é essencial, porque o tratamento precoce restaura o fluxo sangüíneo e impede uma isquemia irreversível, que leva a
uma necrose muscular e nervosa. Quando o paciente é capaz de se comunicar, o sinal mais precoce, mais consistente e mais confiável é uma dor
profunda, constante e um tanto quanto vaga, mas progressiva, que é desproporcional à lesão e não responde às doses normais de medicamentos
para a dor. A dor é exacerbada pela distensão passiva dos músculos envolvidos. Por exemplo, a flexão plantar do tornozelo ou dos pododáctilos
aumenta a dor quando o compartimento anterior da perna está envolvido. O compartimento geralmente está duro ou tenso ao toque, especialmen-
te quando comparado com o membro contralateral; a pele fica tensa e brilhosa, não podendo ser enrugada. Outros sinais (por exemplo: palidez,
parestesia, paralisia e ausência de pulso) são achados tardios ou não confiáveis.
O tratamento da síndrome do compartimento deve ser iniciado após o diagnóstico clínico. Nos casos duvidosos, a mensuração da pressão
no compartimento com um equipamento portátil ou manômetro adaptado pode gerar informações úteis. A mensuração da pressão também é útil
nos pacientes obnubilados, entubados ou não-confiáveis com uma extremidade edemaciada e que não podem ser examinados. Uma variedade de
limites de pressão foi definida, mas a despeito dos diversos estudos ainda existe discordância se a pressão do tecido além da qual a circulação capilar
cessa e a isquemia se inicia é um valor absoluto ou se depende da pressão arterial sistêmica do paciente. Uma fórmula útil é que uma síndrome do
compartimento geralmente está presente quando a pressão diastólica menos a pressão do compartimento é inferior ou igual a 30 mmHg.
Na suspeita de uma síndrome do compartimento, o membro deve ser colocado em um nível igual ao do coração, e todas as imobilizações e
curativos devem ser abertos até a pele. Quando o diagnóstico é feito, o paciente deve ser levado rapidamente a uma sala de cirurgia para uma fas-
ciotomia descompressiva. Todos os compartimentos sob compressão devem ser liberados. Na panturrilha, todos os quatro compartimentos devem
ser liberados. A fasciotomia realizada através de incisões limitadas na pele pode comprometer os resultados através de uma liberação inadequada
ou dano aos nervos ou vasos sangüíneos.

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Semiologia da Coluna
Dr. Xavier Soler i Graels
Dr. Ed Marcelo Zaninelli
Dr. Marcel Luiz Benatto
Dr. Orli José Néri
Antônio Carlos Canto Tomazini (Voluntário em trauma ortopédico)
Clarissa F. S. Filla (Voluntária em trauma ortopédico)

COLUNA VERTEBRAL
A coluna é formada por 33 vértebras, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Apenas as vértebras cervicais, to-
rácicas e lombares são responsáveis pelo movimento. As vértebras sacrais são fundidas e juntamente com o cóccix formam a porção posterior da
pelve. A unidade anatômica da coluna é a vertebra e sua unidade funcional é o complexo entre duas vértebras, disco, articulações, ligamentos e
músculos. As vértebras são formadas por corpos vertebrais, que sustentam o peso e aumentam de tamanho proporcionalmente, e arcos vertebrais
que coletivamente abrigam e protegem a medula espinhal. Os processos que se estendem do arco permitem fixação e alavanca para os músculos ou
movimentos diretos entre vértebras.

COLUNA CERVICAL

1. Anatomia

Três funções:
1. Provê suporte e estabilidade à cabeça;
2. Mobilidade à cabeça;
3. Conduz e protege a medula espinhal e a artéria vertebral.

Vértebras:
 As duas primeiras (Atlas e Axis) são diferenciadas – permitem movimentos de rotação e inclinação.

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 Da 3ª a 6ª vértebra cervical: características anatômicas semelhantes: corpo anterior, superfícies articulares laterais e posteriores, lâmina e
processos transversos posteriormente.
 7ª vértebra cervical: faz a transição com a coluna torácica. Seu processo espinhoso é proeminente e facilmente palpável, e a superfície in-
ferior do corpo é maior que a superior.

2. Semiologia

O exame da coluna cervical segue todos os princípios do exame locomotor, iniciando pela inspeção, seguida da palpação, testa-se os movimentos
realizados por este seguimento e, finalmente, complementando com o exame neurológico dos membros superiores.

2.1 Inspeção

2.1.1 Inspeção estática


 Avaliar a entrada do paciente: postura, atitude da cabeça;

 Despir área a ser examinada;

 Avaliar faces anterior, posterior e lateral;

 Observar:

o simetria de pregas cutâneas e músculos;

o alinhamento da cabeça em relação aos ombros;

 Observar possíveis restrições de movimentos ou atitudes de defesa;

 Notar alterações no tegumento, altura da implantação do cabelo;


 Observar presença de vesículas, descolorações ou cicatrizes;
 Lembrar: no politraumatizado, ferimentos faciais, hematomas cervicais anteriores ou posteriores, desvios do eixo da traquéia ou do
alinhamento dos processos espinhosos – possibilidade de lesões graves das vértebras cervicais.

2.1.2 Inspeção dinâmica


 Objetivo: avaliar a amplitude de cada um dos movimentos da coluna cervical;
 Método de avaliação: pede- se ao paciente que faça os movimentos de flexão, extensão, rotação para ambos os lados e a inclinação
lateral para ambos os lados;
 Flexão - extensão: 50% se dá entre occipital e C1. O restante se distribui quase que uniformemente pelas outras vértebras;

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 Rotação: 50% se dá entre C1 (Atlas) e C2 (Axis). O restante se distribui igualmente pelas outras 5 vértebras.

2.2 Palpação

2.2.1 Palpação óssea


 Paciente em decúbito dorsal.
 Palpar regiões anterior e posterior.
 Região anterior:
o Osso hióide – C3;
o Cartilagem tireoide – C4 e C5:
o Primeiro anel cricóide – C6 (Lembrar que lateral ao anel cricóide encontra-se o tu-bérculo carotídeo e, conseqüentemente,
o pulso carotídeo).
 Região posterior:
o Protuberância occipital;
o Processos espinhosos, principalmente C7:
o Ocasionalmente, osso homovertebral ou banda fibrosa presente na deformidade de Sprengel

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2.2.2 Palpação de tecidos moles
Divide-se em duas zonas clinicas: face anterior (trígono anterior) e face posterior
 Face anterior:
o Limites: lateral – borda anterior do esternocleidomastoideo, superior – mandíbula, inferior – incisura supra- esternal;
o Observação de dor ou tumorações ao longo do esternocleidomastoideo: podem indicar lesões em hiperextensão;
o Palpação da glândula tireóide, das parótidas e da fossa supra-clavicular;
o Palpação do pulso carotídeo.
 Face posterior:
o Paciente sentado;
o Palpação do músculo trapézio – procurar pontos de gatilho de dor ou tumoração;
o Palpação dos nervos occipitais maiores (ramos dorsais da raiz C2): quando espessados indicando inflamação;
o Palpação do ligamento supra-espinhoso pode ser dolorosa em casos de rotura ligamentar traumática ou fratura dos
processos espinhosos, podendo haver palpação de espaços vazios.

2.3 Exame neurológico

Realizado de acordo com a distribuição neuroanatômica dos dermátomos correspondentes às raízes que se originam da medula e formam o
plexo braquial. Permite a identificação do nível da lesão neurológica e é realizado por meio da avaliação de sensibilidade (térmica, tátil e do-
lorosa), da motricidade e dos reflexos.
 Principais reflexos:
o Bicipital: integridade de C5;
o Braquirradial: integridade de C6;
o Tricipital: integridade de C7;

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COLUNA TORACOLOMBAR

1. Anatomia
 Principais marcos anatômicos:
o Processos espinhosos das vértebras (C7 e T1) são mais proeminentes;
o Presença de fóveas nas vértebras torácicas;
o Escápulas, cristas ilíacas e os músculos paravertebrais.
 Funções:
1. Sustentação à porção inferior do corpo;
2. Transmissão do peso à pelve e aos membros inferiores.
Lembrar: coluna lombar não tem ligação com as costelas; assim, tem movimentação bastante ampla, diferentemente da coluna torá-
cica.

2. Semiologia

2.1 Inspeção
 Paciente de pé e de costas para o examinador;

 Cabeça posicionada diretamente sobre a fenda glútea;

 Tórax despido e os pés sem sapatos;

 Vértebras em linha reta;

 Alinhamento da cintura escapular e cristas ilíacas;

 Curvatura da coluna torácica: convexa;

 Curvatura da coluna lombar: côncava;

 Joelhos e pés alinhados com o tronco;

 Procurar áreas de hiperemia ou marcas cutâneas estranhas (lipomas moles, sinais pilo-sos, apêndices cutâneos, etc.);

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 Observar postura para diagnóstico de colunopatias.

2.2 Palpação

2.2.2 Palpação óssea


 Examinador sentado atrás do paciente e este de pé

 Dedos sobre os pontos mais altos das cristas ilíacas e os polegares na linha média (junção de L4 e L5).

 Palpar face posterior dos processos espinhosos deslizando o polegar num movimento de vai e vem.
 Palpar cóccix através do toque retal

 Examinar espinhas ilíacas súpero-posteriores, cristas ilíacas, trocânteres maiores e tube-rosidades isquiáticas;

 FACE ANTERIOR:
o Paciente em decúbito lateral, com joelhos fletidos
o Lembrar: cicatriz umbilical – espaço intervertebral de L3-L4; porções anteriores dos discos e corpos de L4, L5 e S1: palpáveis
abaixo da divisão da artéria aorta.

2.3 Mobilidade
 Alcance de movimentação entre as vértebras: determinado pela resistência do disco à distorção, em parte pelo ângulo e tamanho das su-
perfícies articulares entre os processos;
 A movimentação é tanto maior quanto maiores forem as superfícies articulares; e tanto maior será a probabilidade de prolapso. (hérnias
de disco e osteoartrites são mais frequentes na porção distal da coluna lombar do que na proximal);
 A movimentação se compõe de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação.

1. Teste de flexão: paciente curvado para diante o máximo que conseguir, mantendo joe-lhos retos, tentando tocar os pés.
2. Teste de extensão: de pé, ao lado do paciente; colocar a palma de uma das mãos sobre a espinha ilíaca súpero- posterior com os dedos se
dirigindo à linha média. Em seguida, pe-ça para o paciente se curvar para trás o máximo que puder, usando uma das mãos como fulcro do
movimento.

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3. Teste de inclinação lateral: fixa- se a crista ilíaca e pede para o paciente inclinar- se para a direita e depois para a esquerda o mais afastado
que ele puder. Observe o máximo de inclinação de cada lado e as compare.
4. Teste de rotação: atrás do paciente, fixe a pelve colocando uma das mãos sobre a crista ilíaca e a outra sobre o ombro oposto. Em seguida,
fixe o tronco, o que será conseguido rodando a pelve e o ombro posteriormente. Repita a manobra do outro lado e compare os resultados

2.4 Exame neurológico


Permite a identificação do nível da lesão neurológica e é realizado por meio da avaliação de sensibilidade, da motricidade e dos reflexos.

 Reflexos:
o Cutâneo abdominal – T7 a L2;
o Cremastérico – T12 (eferente) e L1 (aferente);
o Adutor – L3;
o Patelar - L4;
o Patelar e aquileu - L5 e S1.

 Sinais de mielopatia como hipereflexia, clônus, sinal de Hoffman, sinal de Babinski e sinal de Oppenheim também devem ser pesquisados.

3. Testes especiais
3.1 Compressão cervical
Manobra provocativa realizada por meio de aplicação de pressão axial sobre a cabeça do paciente. O paciente apresenta dor ao nível da
coluna cervical com irradiação de padrão radicular para membros superiores, nas situações de compressão da raiz nervosa ao nível do fo-
rame ou nas hérnias de disco.

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3.2 Distração cervical
Manobra oposta à compressão cervical. Aplicação gradual de distração sobre a cabeça do paciente, ocorre alargamento do forame e des-
compressão da raiz nervosa, de modo que, o paciente apresenta alívio dos sintomas relacionados a compressão radicular.

3.3 Teste de Spurling


Realizado por meio da compressão da cabeça do paciente, com a coluna cervical na posição de extensão e rotação para o lado dos sinto-
mas da compressão radicular. O teste é considerado positivo quando os sintomas são reproduzidos por meio da compressão.

3.4 Sinal de Lehrmite


É caracterizado pelo aparecimento de dor que irradia pelo membro superior ou inferior como “choque”, e é desencadeado pela realização
de flexão e compressão axial passiva da coluna cervical.

3.5 Sinal de Hoffman


É um reflexo patológico que se manisfesta no membro superior. A mão é segurada numa posição confortável e de repouso e a unha do
dedo médio é resvalada, desencadeando flexão da falange distal do indicador e polegar.

3.6 Teste de Nachlas


Paciente em decúbito ventral e consiste na extensão do quadril com o joelho em flexão passiva até que o calcanhar toque a nádega. O apa-
recimento de dor na região lombar pode indicar compressão da raiz L2-L3.

3.7 Teste de Brudzinski


Paciente em decúbito dorsal, é instruído a realizar flexão ativa da coluna cervical e o teste é considerado positivo quando a e flexão da co-
luna cervical desencadeia o aparecimento dos sintomas e o paciente realiza flexão dos joelhos e quadris para aliviá-lo.

3.8 Teste de Kernig


O paciente em posição supina e com o quadril e joelhos fletidos realiza extensão do joelho. O teste é positivo quando os sintomas apare-
cem durante a extensão do joelho e são aliviadas com sua flexão.

3.9 Teste de Nafziger


As veias jugulares são comprimidas de ambos os lados por aproximadamente 10 segundos, enquanto o paciente permanece em posição
supina. A face do paciente fica ruborizada e o médico deve pedir que ele tussa. O aparecimento da dor em região lombar causado pela tos-
se indica a presença de aumento na pressão intratecal.

3.10 Manobra de Valsalva


Com o paciente em posição sentada é solicitado a realização de expiração forçada com a boca fechada e esforço semelhante ao ato de
evacuar. O aparecimento do agravamento da dor indica aumento na pressão intratecal.

3.11 Testes para articulação de quadril e sacroilíaca

21
Articulação do quadril e sacroilíaca podem ser causa de dor relatada em coluna lombar.
o Teste de Patrick ou Fabere: é realizado na posição supina, com o quadril e o joelho flexionado e o pé apoiado sobre o joelho con-
tra-lateral. A pelve é fixada com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o membro, sendo o resultado do teste
positivo quando a dor aparece ou é exacerbada.
o Teste de Gaenslen: o paciente é posicionado em decúbito dorsal com quadris e joelhos fletidos até a face anterior do tronco.
Com uma das nádegas sem contato com a superfície da mesa de exame, o membro inferior do lado da nádega sem apoio é solto
em direção ao solo. O resultado é considerado positivo quando é manifestada dor na região sacroilíaca.

4. Exame radiológico

4.1 Radiografia de coluna cervical

As incidências mais realizadas são perfil, anteroposterior e transoral.


A incidência perfil deve possuir as 7 primeiras vértebras cervicais e o platô superior de T1. Pode-se fazer incidência do nadador quando não
se consegue visualizar o platô de T1. A transoral é utilizada para fratura de processo odontóide ou instabilidade atlanto-occipital.
No trauma de coluna cervical deve ser incluídas incidências AP, perfil, oblíquas direita e esquerda. No caso da transicção cérvico-torácica, in-
cluir a incidência de nadador. A TAC deve ser realizada sempre que possível para que aja um manejo cirúrgico correto. A RNM não tem
grande importância na fase aguda, por seu alto custo, imobilidade indispensável durante o exame e duração.

2.2 Radiografia de coluna toracolombar, lombosacra, sacro-coccígea

São utilizadas comumente as incidências anteroposterior e perfil.

22
Semiologia do Ombro
Dr. Dino Kussakawa
Dr. Leonardo Dau
Dr. Armando Romani Secundino
Fábio Manoel Passos (Voluntário em trauma ortopédico)
Rodolfo Galera (Voluntário em trauma ortopédico)
1. Anatomia

O ombro é a articulação de maior mobilidade do corpo humano e, como conseqüência, uma das mais vulneráveis. A sua complexa estrutu-
ra anatômica é composta por: três diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular), três sistemas osteotenomioligamentares de
deslizamento (subacromial, umerobicipital e escapulotorácico), 15 ligamentos e 19 músculos.
A estabilidade dinâmica do ombro é devida, em grande parte, à ação dos músculos subescapular, supra-espinal, infra-espinal e redondo
menor, cujos tendões se fundem, em forma de coifa, constituindo o que chamamos na prática de manguito rotador. A ação dos músculos do man-
guito rotador mantém a cabeça do úmero aposta à rasa cavidade glenóide e, além de abdutores e rotadores, são seus importantes depressores e,
também, desaceleradores do membro superior livre. Dessa forma, seu funcionamento harmônico impede que a cabeça do úmero, com os tubércu-
los maior e menor, choque-se com as estruturas osteoligamentares.

Anatomia do ombro. (U) úmero; (T) grande tuberosidade; (t)


pequena tuberosidade; (g-u) articulação glenoumeral; (a) acrô-
mio; (a-c) articulação acromioclavicular; (co) processo coracói-
de; (E) escápula; (e-f) articulação escapulotorácica; (cl) clavícu-
la; (e-c) articulação esternoclavicular; (est) esterno.

23
2. Semiologia
2.1 Inspeção
A inspeção começa no momento em que o nome do paciente é chamado na sala de espera. Notar como o paciente se levanta da cadeira,
sua marcha e o movimento da extremidade superior contralateral.
Sempre despir ambos os ombros para o exame. A inspeção começa anterior e continua posteriormente. Notar quaisquer flictenas, hemato-
mas, arranhões, cicatrizes ou outras alterações cutâneas patológicas. A assimetria, especialmente a atrofia muscular, é melhor revelada pela
comparação de um lado com o outro. Ao observar e comparar a articulação acromioclavicular em ambos os lados, esteja alerta a edemas ou
degraus resultantes da diástase ou do degrau acromioclavicular (figura A), sinal da “tecla”. Em casos de ruptura da cabeça longa do tendão
do bíceps ocorre migração distal do ventre muscular (figura B).

2.2 Palpação

2.2.1 Palpação óssea


A palpação é feita com o paciente sentado ou em pé. As principais estruturas a serem examinadas são:
Articulação esternoclavicular: segure a clavícula entre o polegar e o indicador e mova-a para frente e para trás, avaliando a instabili-
dade. A sensibilidade à palpação sem instabilidade sinaliza irritação articular. Escorregue os dedos lateralmente ao longo da clavícula
a partir da articulação esternoclavicular até a acromioclavicular. As irregularidades de uma fratura antiga serão palpáveis.
Articulação acromioclavicular: o braço é aduzido e o cotovelo fletido. A instabilidade ou a articulação acromioclavicular frouxa pode
ser detectada agarrando-se a clavícula entre o polegar e o indicador e movendo-a para frente e para trás.
Processo coracóide: um ou dois dedos inferiormente e medialmente à articulação acromioclavicular.
Escápula: espinha da escápula, bordo vertebral, ângulo inferior da escápula.
Tubérculos maior e menor do úmero.

2.2.2 Palpação de tecidos moles


Devem ser atendadas a bolsa subacromial e subdeltoideana, a musculatura da cintura escapular, ou seja, romboides, trapézio, del-
toide (tônus e formato) e bíceps (tônus e tendão no sulco intertubercular).
Além disso o manguito rotador – supra-espinhal (inserção no tubérculo maior), infra-espinhal (inserção no tubérculo maior), redon-
do menor (inserção no tubérculo maior) e subescapular (inserção no tubérculo menor) – deve ser examinado.

2.3 Mobilidade
Testar sempre bilateralmente e a composição do movimento.

2.3.1 Mobilidade ativa total máxima

24
Flexão e extensão

A flexão e extensão são movimentos no plano sagital, com a flexão variando de 0 a 180 o (figura A) e a extensão variando de 0 a 60 o
(figura B).

Rotação interna e rotação externa

A rotação interna e externa são movimentos em torno do eixo longitudinal do braço. A rotação interna necessita de certo grau de
extensão do ombro (figura C), já a rotação externa varia de 75 o e 90o (figura D).

Adução e abdução

Adução e abdução são movimentos no plano coronal, com a adução variando de 0o a 75o (figura E) e a abdução variando de 0o a 90o
(figura F).

2. 4 Testes especiais
2.4.1 Testes irritativos
Incluem testes que irritam a bursa subacromial, reproduzindo o impacto (tubérculo maior contra o acrômio) que acontece ao se
elevar o membro.

Teste de impacto de Neer

O membro superior em extensão e rotação neutra é elevado passiva e rapidamente no plano da escápula pelo
examinador; nessa situação, o tubérculo maior do úmero projeta-se contra a face ântero-inferior do acrômio e
reproduz o impacto, com a dor característica provocada pela irritação da
bolsa serosa e do tendão do supra-espinhal.

Teste de impacto de Hawkins

25
Flexão horizontal do ombro é combinada com rotação interna simultânea forçada. O resultado positivo sugere
a presença de síndrome subcoracóide.

Teste de Yocum

O paciente coloca a mão sobre o membro oposto, como no teste funcional “mão/ombro oposto”, e
procura fletir o braço elevando ativamente o cotovelo, sem elevar o cíngulo escapular; nesse movimen-
to, o tubérculo maior desloca-se não só sob o ligamento coracoacromial, mas também sob a articulação
acromioclavicular, que, se for salientada pela possível presença de osteófitos, agravará a queixa doloro-
sa; esse teste poderá, à semelhança do teste de flexão-horizontal, acusar lesão acromioclavicular.

2.4.2 Testes de força


Incluem testes que avaliam a força dos músculos do manguito rotador isoladamente. Gradua-se comparando com o lado contrala-
teral.

Teste de Jobe

Com o teste de Jobe é possível avaliar o músculo supra-espinal. Deve ser realizado da seguinte
maneira: com o membro superior em rotação interna, posição que sensibiliza o tendão do supra-
espinhal, o paciente tenta elevar os braços contra a resistência.

Teste de Patte

O teste de Patte serve para avaliar o músculo infra-espinho. Deve ser realizado da seguinte maneira: com o membro
superior em elevação de 900 e cotovelo em 900 de flexão, e o paciente deve forçar a rotação externa contra a resis-
tência oposta pelo examinador

Teste de Gerber

O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura, ativamente, afastá-la das costas; a incapacidade de
fazê-lo ou de manter o afastamento, ou se feito apenas passivamente pelo examinador, indica lesão subescapu-
lar.

2.4.3 Testes para instabilidade

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Teste da gaveta anterior e posterior
Colocando-se por trás do paciente, que está em pé ou sentado e com o braço ao lado do corpo, o examinador fixa, com
uma das mãos espalmada sobre o ombro, a escápula do paciente e, com a outra, segura firmemente a cabeça do úmero,
que procura deslocar em sentido anterior e posterior; o deslocamento de menos que 25% da cabeça do úmero em rela-
ção à glenóide, se bilateral e sem queixa clínica de dor, pode ser considerado apenas uma hiperelasticidade articular;
porém, a presença de queixa clínica específica de dor associada a deslocamentos semelhantes ou maiores indica instabi-
lidade ou frouxidão capsuloligamentar.

Teste do sulco

Com o paciente sentado ou em pé e o braço do ombro afetado relaxado ao longo do corpo, aplica-se tração ao eixo longitudinal
do úmero. Isso alarga o espaço entre o acrômio e a cabeça do úmero. O sulco na pele aparece nessa região. O sinal do sulco
positivo pode ser demonstrado na instabilidade multidirecional.

Teste da apreensão anterior

O teste é realizado com o paciente sentado ou em pé; o ombro afetado é colocado em 900 de abdução e 900 de rotação
externa. Continuando com a rotação externa, aplicar pressão para frente na cabeça do úmero com o polegar, enquanto o
paciente sente que o ombro está para luxar anteriormente.

Teste da relocação

O paciente é deitado em posição dorsal sobre a mesa de exames, com o braço em rotação externa
de 900 e abduzido em 900. A continuação da rotação externa enquanto movimenta a cabeça do
úmero (anteriormente) provoca resistência pelo paciente, em combinação com dor. A execução
do mesmo movimento (rotação externa) enquanto se move posteriormente a cabeça do úmero é
indolor. Esse teste diferencia o paciente com síndrome do supra-espinhal simples daqueles com
tenossinovite nas inserções do manguito rotador, como resultado de hipermobilidade.

2.5 Exame neurológico


O exame neurológico permite a avaliação da força muscular individual ou de um grupo, testando reflexos e sensibilidade. O exame pode
ser feito com o paciente em pé ou sentado, dependendo das condições do local e das suas necessidades.

2.5.1 Sensibilidade
A distribuição de nervos sensitivos é feita em dermátomo em forma de listra. A sensibilidade anormal (parestesia) pode tomar a forma de
sensibilidade aumentada (hiperestesia), de sensibilidade diminuída (hipoestesia) ou de ausência total de sensibilidade (anestesia).

27
2.5.2 Força muscular

A força dos grupos musculares é comparada com o lado oposto.


FLEXÃO
Flexores primários Flexores secundários
- Parte anterior do músculo deltóide (Nervo axilar, C5) - Músculo peitoral maior (parte clavicular)
- Músculo coracobraquial (Nervo musculocutâneo, C5-C6) - Bíceps
EXTENSÃO
Extensores primários Extensores secundários
- Músculo latíssimo do dorso (Nervo toracodorsal, C6) - Músculo redondo menor
- Músculo redondo maior (Nervo subescapular, C5-C6) - Cabeça longa do bíceps
ABDUÇÃO
Abdutores primários Abdutores secundários
- Porção média do músculo deltóide (Nervo axilar, C5-C6) - Porções anterior e posterior do músculo deltóide
- Músculo supra-espinal (Nervo supra-escapular, C5-C6) - Porção posterior do músculo serrátil anterior.
ADUÇÃO
Adutores primários Adutores secundários
- Músculo peitoral maior (Nervos peitorais, C5-T1) - Músculo redondo maior
- Músculo latíssimo do dorso (Nervo toracodorsal, C6-C8) - Porção anterior do músculo deltóide

3. Traumas freqüentes

3.1 Luxação glenoumeral


A articulação glenoumeral é considerada a mais instável do corpo humano devido ao pequeno contato de superfície articular entre a glenói-
de (que é rasa e muito pequena) e a cabeça do úmero (que tem uma superfície articular três vezes maior do que a da glenóide). O labrum é
uma estrutura cartilaginosa que tem como função aumentar a concavidade da glenóide, criando maior estabilidade física da articulação gle-
noumeral.
Classificação:
Anterior: compreende cerca de 85% dos casos e pode ser de vários tipos. Ocorre por trauma direto e violento em direção póstero-anterior
sobre o ombro (raro), ou por mecanismo de queda ao solo, acompanhado de movimento rotacional com membro superior em abdução e ro-
tação externa (muito comum)
Posterior: de incidência mais rara, ocorre em quadros de choque elétrico ou crise epiléptica, em que a musculatura dos rotadores externos
se contrai com maior intensidade.
Inferior: produzida por força violenta com o braço em abdução máxima. A cabeça do úmero se alojará na axila em posição extra-articular. O
diagnóstico clínico é facilitado pela atitude muito característica do paciente, que chega ao serviço de emergência segurando o braço em po-
sição elevada.
Superior: para ocorrer esse tipo raro de luxação, é necessário que ocorra também a fratura do acrômio e uma provável lesão do manguito
rotador. O efeito gravitacional do peso do braço determinará a redução da luxação.

28
Diagnóstico:
Anamnese: recorrência, mecanismo de trauma, sinais e sintomas de lesão neurovascular.
Exame físico: observa-se o sinal da dragona, que é a ausência da cabeça do úmero do seu local anatômico, estando luxado anterior ou pos-
teriormente. Observam-se proeminência do acrômio e um “vazio” anatômico logo abaixo. A luxação anterior é de simples observação, já a
posterior é mais difícil de constatar, porque a cabeça do úmero se localizará no meio do deltóide posterior. O exame vascular, mediante
palpação da artéria radial e da realização do teste de Allen, é indispensável. O exame neurológico inclui a pesquisa da sensibilidade e mo-
tricidade dos nervos axilar, musculocutâneo, radial, mediano e ulnar.

3.2 Luxação acromioclavicular

Classificação de Rockwood:
Estiramento dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular, com dor e edema localizado. A articulação está
Grau I
estável
Ruptura do ligamento acromioclavicular e estiramento do ligamento coracoclavicular; movimentação dolorosa;
Grau II
elevação da articulação acromioclavicular; subluxação do ombro
Ruptura dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular, com significativa elevação da extremidade lateral da
Grau III
clavícula
Grau IV Mesmas características do grau III, mas com deslocamento posterior da extremidade lateral da clavícula
Grau V Excede o grau II com deslocamento grave
Grau VI Forma rara, com luxação da clavícula sob o acrômio, acompanhada por edema intenso.

Diagnóstico:
Anamnese: pesquisar o mecanismo de lesão, que, usualmente, consiste em trauma direto sobre a região póstero-lateral do ombro. O pa-
ciente apresentará dor e limitação da abdução e flexo-extensão.
Exame físico: deve pesquisar escoriações em região posterior, deformidade local, assimetria e sinal da “tecla”

3.3 Fraturas da clavícula


As fraturas de clavícula são divididas por Neer em três grupos:
1. Fratura no terço médio (80% de todas as fraturas)
2. Fratura no terço lateral (15% de todas as fraturas)
3. Fratura no terço medial (5% de todas as fraturas)

4. Exame radiológico

A obtenção da série trauma (raio X simples com as incidências ântero-posterior “verdadeira”, lateral da escápula e axilar) é imprescindível para o
diagnóstico correto.

29
4.1 Incidência ântero-posterior “verdadeira”

A escápula está angulada em 30 a 45o em relação ao eixo do tórax. Com essa relação angular, a
articulação glenoumeral não é bem visualizada em projeção comum ântero-posterior. A Imagem ideal da
articulação glenoumeral demanda que essa relação angular seja levada em consideração.
A radiografia AP “verdadeiro” pode ser tirada com o paciente em pé ou deitado. A escápula é o
plano de referência para a articulação glenoumeral e está em um ângulo de 30 a 45o em relação ao eixo do
corpo. O raio central na radiografia AP “verdadeiro” deve correr paralelo à superfície articular glenoumeral.
Virar o torso do paciente, de forma que o plano da escápula fique paralelo ao filme. O ângulo entre as costas
e o filme é de aproximadamente 30 a 45o.

4.2 Incidência lateral da escápula (projeção em Y, perfil de Neer)


Essa incidência produz imagem lateral verdadeira da escápula e da articulação glenoumeral, demonstrando a posição da cabeça do úme-
ro em relação à cavidade glenoidal. A escápula em si aparece como um Y, com o corpo escapular formando a porção vertical. As duas porções
superiores do Y são formadas anteriormente pelo processo coracóide e posteriormente pela espinha escapular e pelo acrômio. A cavidade glenoi-
dal fica no centro dessas três linhas; a cabeça do úmero normalmente aparece centrada dentro delas. O paciente deve ficar em pé com o ombro
afetado contra o chassi, com o corpo e ombro afetado formando ângulo de aproximadamente 60 o

4.3 Incidência axilar

Pode ser obtida com o paciente deitado ou sentado. É mais freqüentemente realizada em projeção ínfero-superior, com
o paciente deitado. A incidência axilar é ideal para demonstrar a posição da cabeça do úmero em relação à cavidade
glenoidal. Esta incidência avalia suspeita de luxação posterior do ombro. A incidência axilar também identifica fraturas
do processo coracóide e do acrômio e pode documentar apófises remanescentes do acrômio.

4.4 Incidência de Zanca da articulação acromioclavicular

Com freqüência, a articulação acromioclavicular está obscurecida pela espinha escapular na incidência AP. Na inci-
dência de Zanca o raio central é direcionado na articulação acromioclavicular e angulado cranialmente em 10 o.

30
Semiologia do Cotovelo
Dr. Dino Kussakawa
Dr. Leonardo Dau
Dr. Armando Romani Secundino
Douglas de Souza Moraes (Voluntário em trauma ortopédico)

1. Anatomia

2. Semiologia

2.1 Inspeção

2.1.1 Ângulo de carregamento


O ângulo lateral formado pelos eixos longitudinais do braço e antebraço = 5 a 15º (valgo);

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Avaliação deve ser bilateral;
Analisado com o cotovelo estendido e antebraço supinado;
Anormalidades: cubitus varus e cubitus valgus, decorrentes de fraturas ou doenças do crescimento esquelético.

2.1.2 Intumescências
Localizada: abaulamento sob a pele, sem extravasamento para tecidos vizinhos;
Difusa: difuso podendo acarretar toda articulação, co-extravasamento para todo o cotovelo;
Diminuição das pregas cutâneas.

2.1.3 Cicatrizes
Cirúrgicas, localização, retrações.

2.2 Palpação

2.2.1 Palpação óssea


Localizar áreas doloridas, intumescências, aumento de temperatura local e crepitação;
Segurar a face anterior do braço e com a mão livre promover a palpação em região posterior;
Promover a palpação de: epicôndilo medial, crista supracondilar medial, olécrano, borda ulnar, fossa olecraniana, epicôndilo la-
teral, crista supracondilar lateral e cabeça do rádio.

Observação: importante avaliar a relação entre o epicôndilo lateral, processo olecraniano e epicôndilo
medial, pois promovem a formação de um triângulo isóscele entre eles quando em flexão. Quando em
extensão esse triângulo se transforma em uma linha reta transversa.

2.2.2 Palpação de tecidos moles

32
Zona 1: Face medial
- Nervo ulnar (entre epicôndilo lateral e olécrano);
- Grupo muscular pronador-flexor (originados no epicôndilo medial)
- Ligamento colateral ulnar;
- Linfonodos supracondilianos.
Zona 2: Face posterior
- Bolsa olecraniana;
- Músculo tríceps: porção lateral, medial e longa.
Zona 3: Face lateral
- Grupo muscular extensor-supinador;
- Ligamento colateral radial (lateral);
- Cápsula articular póstero-lateral.
Zona 4: Face anterior
- Fossa cubital: área formada pelo braquiradial lateralmente, pronador redondo medialmente e uma linha imaginária ligando os
epicôndilos lateral e medial. O fundo dessa fossa contém o tendão distal do bíceps, a artéria braquial e o nervo mediano.
- Pulsação da artéria braquial.

2.3 Mobilidade

2.3.1 Mobilidade ativa


Analisa a capacidade do paciente de movimentação do cotovelo sem auxílio:
Extensão-flexão: mobilidade normal de 0 – 1400 podendo variar 100 para mais ou para menos.
Prono-supinação: a pronação normal varia de 0 – 700 e a supinação de 0 – 850.

2.3.2 Mobilidade Passiva


Avaliada quando há limitação da mobilidade ativa: avalia os mesmos movimentos da mobilidade ativa, isto é, flexo-extensão e
prono-supinação;
Pode avaliar se uma limitação de mobilidade é causada por bloqueio mecânico ou por contratura muscular.

2.4 Testes especiais


Estresse em valgo
Avalia o ligamento colateral ulnar;
Examina-se em rotação externa do ombro e em leve flexão do cotovelo (150).

33
Estresse em varo
Avalia o complexo ligamentar lateral;
Examina-se em rotação interna do ombro e em leve flexão do cotovelo (150).

Teste do Pivot Shift


Avalia especificamente o ligamento colateral lateral ulnar;
Examina-se com o paciente deitado. É uma manobra em que se combinam diversos movimentos: com o braço ao lado do cor-
po, cotovelo fletido entre 200 e 300 e antebraço hipersupinado, se exerce uma força em valgo e compressão axial. Nessa posição, com a
flexão gradativa do cotovelo até 40-600, se ocorrer subluxação rádio-umeral e rotação da articulação ulno-troclear, o teste será positivo.
Pode ser feito mais facilmente com o ombro fletido.

2.5 Exame neurológico


2.5.1 Sensibilidade

2.5.2 Reflexos
Percutir o tendão do bíceps com martelo de reflexos, com o cotovelo fletido a 15 0.

34
2.5.3 Força muscular
Flexão: com o cotovelo fletido 900, avalia a raiz C5 e C6;
Extensão: com o cotovelo fletido 900, avalia a raiz C7;
Pronação: avalia o músculo pronador redondo;
Supinação: avalia os músculos supinadores, especialmente o bíceps braquial.

3. Traumas freqüentes

3.1 Fratura supracondiliana


Mais comum e mais importante na infância devido a características anatômicas;
Menos freqüência em adultos;
Potencialmente perigosa devido a riscos de lesão da artéria braquial;
Mecanismo: geralmente queda com braço estendido.

3.2 Fratura de olécrano


Ocorre geralmente devido a trauma direto ou como uma avulsão devido a uma contratura do tríceps.

3.3 Fratura de cabeça do rádio


Mais comum em jovens;
Apresenta dor à palpação da cabeça do rádio e à prono-supinação. A mobilidade do cotovelo encontra-se prejudicada;
Mecanismo: queda com o braço estendido e com a mão espalmada, ou concomitante a luxações do cotovelo.

3.4 Luxação de cotovelo


Ocorre quando o cotovelo é submetido a cargas superiores à sua estabilidade intrínseca, promovida pela sua anatomia;
É classificada de acordo com a direção da parte distal do osso. Pode ser: lateral, medial, anterior (rara), posterior (mais comum).

3.5 Pronação dolorosa


Comum em menores de 6 anos;
A criança passa a não utilizar o membro comprometido. O antebraço permanece pronado, apresentando resistência a supinação;
Mecanismo: ocorrem em crianças que são puxadas pelo punho, resultando em uma subluxação da cabeça do rádio.

4. Exame radiológico

4.1 Incidência Ântero-posterior (AP)

35
4.2 Incidência em perfil

36
Semiologia da Mão e do Punho
Dr. Roberto Luiz Sobania
Dr. Adilson Seidi Suguiura
Haiana Lopes Cavalheiro (Voluntária em trauma ortopédico)
Eduardo Gomes da Rocha (Voluntário em trauma ortopédico)
1. Anatomia

2. Semiologia
O primeiro passo da investigação do paciente com queixa localizada na região do punho ou da mão consiste em duas etapas, anamnese e exa-
me físico.

2.1 Anamnese
Deve buscar informações a respeito do mecanismo do trauma, início dos sinais e sintomas, evolução, atividades diárias, antecedentes de
mão e punho. Mecanismos comuns em trauma de mão e punho: mão espalmada, trauma direto, torção, hiperextensão, hiperflexão. Os sinais e
sintomas e sua evolução podem ser imediatos ou tardios. Quando o paciente queixar-se de dor, questionar localização precisa, intensidade, irradia-
ção, fatores de piora e melhora.

2.2 Exame físico

37
Uma vez realizada a anamnese, o passo seguinte é o exame físico. Este deve ser realizado de maneira criteriosa e detalhada. É dividido em:

2.2.1 Inspeção
Observação realizada pelo examinador. Deve ser realizada em ambiente claro e bem iluminado. Deve-se atentar para: lesões de
pele e partes moles, como petéquias, equimoses, hematomas, lacerações; movimentação espontânea, tanto das mãos quanto dos mem-
bros superiores; simetria entre as mãos; posição anatômica das articulações; edema, local, extensão e volume.
2.2.2 Palpação
Palpar a pele, avaliar lesões, temperatura, consistência e edema. A pele da superfície palmar é mais espessa que a dorsal.
Seguindo para a palpação óssea, deve-se usar as duas mãos para realizar o exame. Tomar como base os processos estilóides do
punho: estilóide radial e ulnar.

1. Processo estilóide do rádio. Integrante da articulação radio-cárpica, possui um pequeno sulco, ao longo do bordo lateral. Palpe
esse sulco, e siga, de maneira ascendente, até a porção média do antebraço
2. Tubérculo do rádio. Conhecido como tubérculo de Lister. Situa-se no terço médio do dorso do punho. Representa uma proe-
minência óssea longitudinal.
3. Tabaqueira anatômica. Pequena depressão, imediatamente distal ao processo estilóide do rádio. Delimitada pelos tendões dos
músculos extensor longo do polegar, abdutor curto e abdutor longo do polegar e, seu assoalho, é o osso escafóide.
4. Processo estilóide da ulna. Em posição anatômica, é medial e posterior à extremidade distal da ulna. Possui um pequeno sulco,
por onde passa o tendão do músculo extensor ulnar do carpo.
5. Escafóide. Assoalho da tabaqueira anatômica. É o osso do carpo mais susceptível a fraturas. O desvio ulnar da mão desliza o
escafóide para fora do processo estilóide do rádio, tornando-o palpável.
6. Semilunar. Articula-se com o piramidal, medialmente e, escafóide, lateralmente. É o osso do carpo mais comum de ser luxado.
Ao fletir o punho, palpa-se imediatamente distal ao tubérculo do rádio e deve estar alinhado com o capitato e o terceiro metacarpo.
7. Piramidal. Imediatamente distal ao processo estilóide da ulna. Sua palpação é facilitada com a mão em desvio radial.
8. Pisiforme. Pequeno osso sesamóide, localizado ântero-medialmente ao piramidal.
9. Trapézio. Articula-se, proximalmente, com o escafóide e, distalmente, com o primeiro metacarpo. É facilmente palpável ao fle-
tir e estender o polegar.
10. Trapezóide. Articula-se com o trapézio lateralmente, com o capitato medialmente e com o segundo metacarpo distalmente.
11. Capitato. É o maior osso do carpo. Palpável proximalmente à base do terceiro metacarpo.
12. Hamato. O hâmulo do hamato situa-se distal e radial ao pisiforme e, juntamente com o pisiforme, forma o túnel de Guyon,
por onde passa o nervo e a artéria ulnar.
13. Metacarpos. O primeiro deve ser palpado, por sua face dorsal, desde a tabaqueira anatômica até a articulação metacarpo-
falangeana. Do segundo ao quinto, todos devem ser palpados da base à cabeça, distalmente.
14. Articulações metacarpo-falangeanas. Quando os dedos estão fletidos, os côndilos dos metacarpos ficam palpáveis e as linhas
articulares mais evidentes.
15. Falanges. Duas no polegar e três nos demais. Palpar articulações interfalangeanas nas faces dorsal, volar e lateral.

2.2.3 Mobilidade
O grau de mobilidade do membro deve ser feito de maneira comparativa com o contra-lateral para se determinar o grau de restri-
ção.

Mobilidade Ativa.

Quando os movimentos são realizados pelo próprio paciente.


1. Flexão e extensão do punho. Partindo da posição neutra, a flexão é de cerca de 80º, enquanto a extensão, 70º.
2. Desvio ulnar e radial. Enquanto o ulnar representa a medialização, o radial é a lateralização. O primeiro é de, aproximadamente,
30º e o segundo, 20º.
3. Pronação e supinação. Com o cotovelo fletido a 90º e a palma da mão voltada para baixo, roda-se a mão para cima para supinar. O
movimento de pronação consiste em girar a palma da mão de cima para baixo.
4. Flexão e extensão digital. Com o punho cerrado, deve-se, então, estender os dedos e, assim, observar a sincronia do movimento.
O movimento deve ser realizado lentamente, para que a restrição de um dedo não passe despercebida.
5. Adução e abdução digital. Consiste em afastar e aproximar os dedos uns dos outros. A abdução deverá ser de 20º e à adução, os
dedos deverão se tocar.
6. Flexão do polegar. Com a extremidade distal do polegar, deve-se tocar a base do quinto dedo. Observar as flexões das articula-
ções.
7. Extensão do polegar. Abdução radial. Movimentando o polegar para fora e lateralmente, ele deverá fazer um ângulo de 50º com o
indicador.
8. Adução do polegar/abdução palmar. O paciente afasta o polegar anteriormente à palma e, então, retorna a ela. O ângulo entre o
polegar e o indicador é de 70º na abdução. Ao trazer o polegar de volta à palma, o paciente faz a adução completa.
9. Oponência. Capacidade de tocar com o polegar a extremidade de todos os outros dedos.

38
Mobilidade Passiva

Conjunto de movimentos executados pelo examinador.

1. Punho

- Flexão e extensão. Flexão 80º, extensão 70º. O examinador deve isolar o punho, segurando com uma mão a parte distal do ante-
braço e com a outra segurar a mão do paciente para executar os movimentos.
- Desvio ulnar e radial. Ulnar 30º, radial 20º. As mãos devem estar como no teste de flexo-extensão, mas realizarem o movimento em
direção ulnar e radial.

2. Dedos
- Flexão e extensão da articulação metacarpo-falageana. Flexão 90º, extensão 30º a 45º. Com uma das mãos, segure a mão do paci-
ente, de modo que o polegar do examinador repouse sobre a superfície palmar do paciente. Com a outra mão, segure o dedo do pa-
ciente de forma a isolar a articulação metacarpo-falangeana e execute os movimentos de flexão e extensão em conjunto, e, a seguir,
individualmente.

- Articulação inter-falangeana proximal. Flexão 100º, extensão 0º. Isole a articulação mediante a fixação das falanges proximal e dis-
tal a ela e, em seguida, movimente para flexão e extensão.

- Articulação inter-falangeana distal. Flexão 90º, extensão 20º. Igualmente à articulação inter-falangeana proximal.

- Adução e abdução. Adução 0º, abdução 20º. Isole a articulação metacarpo-falangeana, fixando o metacarpo e a falange proximal do
dedo a ser examinado. Em seguida, mova o dedo em adução e abdução. No teste, as articulações metacarpo-falangeanas deverão
estar em 0º.

3. Polegar

- Articulação metacarpo-falangeana. Flexão 50º, extensão 0º. As articulações devem ser isoladas e o polegar fletido e estendido, va-
garosamente.

- Articulação inter-falangeana. Flexão 90º, extensão 20º. A movimentação deve ser feita como na metacarpo-falangeana.

- Adução (adução palmar) e abdução (abdução palmar). Adução 0º, abdução 70º. Para testar a abdução, o examinador deve colocar
uma das mãos sobre a tabaqueira anatômica e ao processo estilóide e outra sobre o primeiro metacarpo e, então, realizar o movi-
mento de afastar o polegar da palma. Para testar a adução, basta retornar o dedo em direção à palma.

- Oponência. Deve firmar o metacarpo do polegar, próximo à articulação metacarpo-falangeana. Em seguida, mova o polegar em di-
reção à superfície palmar, de modo que ele toque a extremidade dos outros dedos.

2.3 Exame Neurológico

Inclui testes que estabelecem a integridade nervosa, no que se refere à sensibilidade, força muscular e reflexos. A inervação da mão é supri-
da pelos ramos do plexo braquial, nervo radial, nervo mediano e nervo ulnar.

1. Nervo Radial
- Sensibilidade. Prega dorsal entre o polegar e o indicador, bem como superfície dorsal do polegar, indicador e médio, até as articulações in-
ter-falangeanas distais.
- Motricidade. Extensão do punho e do polegar. Para testar os músculos extensores, estabilize o punho do paciente e peça para que ele le-
vante o mesmo. Quando totalmente estendido, tente devolver o punho do paciente à posição inicial, com a outra mão.

2. Nervo Mediano
- Sensibilidade. Porção radial da palma e superfícies palmares dos dedos polegar, indicador e médio. Supre também, o dorso das falanges
distais desses dedos e extremidade distal do indicador.
- Motricidade. Pinça, oponência e abdução do polegar. Para testar a pinça, peça ao paciente para encostar a ponta do polegar na ponta do
indicador. Coloque seu indicador no arco formado pela pinça e tente separar os dedos.
3. Nervo Ulnar
- Sensibilidade. Face ulnar da mão, superfícies dorsal e palmar, dedos anular e mínimo.

39
- Motricidade. Abdução do dedo mínimo. Peça ao paciente que abduza o dedo em extensão e force um dedo de encontro ao outro.

2.4 Testes especiais


1. Flexor Superficial dos Dedos. Com os dedos do paciente em extensão, exceto o que será testado, peça-lhe que faça a flexão do dedo na
articulação inter-falangeana proximal. Se conseguir, o tendão flexor superficial dos dedos está íntegro.

2. Flexor Profundo dos Dedos. Isolar a articulação inter-falangeana distal e pedir ao paciente para fletir o dedo, nessa articulação.

3. Teste de Allen. Verifica a integridade das artérias radial e ulnar. O paciente deve abrir e fechar a mão várias vezes. Após isso, com a mão fechada,
pressione as duas artérias, com a finalidade de ocluí-las. Quando o paciente abrir a mão – ela ficará pálida – o examinador deve liberar uma das
artérias e a mão enrubescerá imediatamente. Repetir o teste para a outra artéria. Caso a mão não enrubescer ou o fizer lentamente, a artéria está
parcial ou totalmente obstruída.

40
3. Traumas freqüentes
3.1 Fratura do escafóide
- Comum em adultos jovens; geralmente transversal ao corpo do osso, com dois fragmentos semelhantes.
- Mecanismo: queda sobre a mão espalmada.
- À inspeção: edema difuso em punho, principalmente na face radial e na tabaqueira anatômica.
- À palpação: dor em tabaqueira anatômica e face volar do punho.
- Manobras: pistonagem positivo – dor ao realizar compressão longitudinal do polegar sobre o escafóide.
- Dor: piora com o desvio radial do punho e melhora com desvio ulnar.
- RX: de escafóide, em AP, com desvio ulnar, Perfil e Oblíquo

3.2 Fratura do colo do 5º metacarpo


- Geralmente, transversa. Ocorre no colo do metacarpo.
- Mecanismo: impacto sobre o nó do dedo. Conhecida como Fratura do Boxeador, pois é comum após o soco.
- Edema localizado na face ulnar do punho, desaparecimento do nó do 5º dedo, desvio rotacional.
- Dor à palpação do colo do 5º metacarpo.
- Limitação da flexo-extensão da articulação metacarpo-falangeana
- RX: de mão, AP, Perfil e Oblíquo.

3.3 Luxação do semilunar


- O osso luxa para a face anterior do punho. Gira 90º ou mais em seu eixo horizontal, o que faz sua superfície articular distal se voltar para
frente. Há o rompimento das inserções ligamentares posteriores e os anteriores passam a atuar como dobradiça.
- Mecanismo: queda com a mão espalmada.
- Edema difuso em punho, de grau moderado a acentuado. Presença de deformidade no dorso.
- Dor à palpação da proeminência dorsal.
- Limitação intensa da mobilidade do punho.
- RX: de punho, AP e Perfil.

3.4 Fratura da base do 1º metacarpo


- Fratura transversa ou discretamente oblíqua, que não atinge articulações.
- Fratura oblíqua, que penetra na articulação carpo-metacarpiana (Fratura luxação de Bennett).
- Mecanismo: carga axial sobre o polegar, em extensão.
- Edema local, com dificuldade de mobilização. Deve-se palpar toda a extensão do metacarpo.
- RX: do polegar, AP e Perfil.

3.5 Dedo em martelo


- Rompimento do tendão extensor da falange distal. Pode haver fragmento ósseo avulsionado da falange. A articulação inter-falangeana está
em flexão moderada e não pode ser estendida passivamente.
- Mecanismo: flexão passiva brusca da articulação inter-falangeana distal. Ex: bola que atinge a ponta do dedo.
- Observar desvio da linha do dedo com flexão da falange distal, porém, sem extensão do dedo passivamente.
- RX: de dedo, AP e Perfil.

3.6 Síndrome do túnel do carpo


- O túnel do carpo contém o nervo mediano e os tendões flexores dos dedos. É limitado, proximalmente, pelos ossos escafóide e pisiforme e,
distalmente, pelo hâmulo do hamato e trapézio. A síndrome se caracteriza pelo estreitamento do túnel e dos problemas que isso resulta.
- O sintoma mais comum é a parestesia dos dedos.

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- Teste de Phalen: flexão máxima de um punho contra o outro, por um minuto. O teste deverá desencadear parestesia digital.

- Teste de Tinel positivo: dor irradiada, tipo choque, para a região inervada pelo mediano (1º, 2º e 3º dedos), após percussão da face anterior
do punho.

- Mecanismo: estreitamento da cavidade, que pode ser resultante da luxação do semilunar, intumescimento secundário à fratura de Colles,
gestação, hipotireoidismo, doença de Paget.

3.7 Fraturas de falanges tipo placa volar


- Fratura da base anterior da falange média, tipo arrancamento. O paciente se apresenta com o dedo semi-fletido.
- Mecanismo: hiperextensão digital, após trauma direto.
- Observar a posição do dedo e se há dor à palpação na face anterior.
- RX: digital, em AP e Perfil.

3.8 Lesão do ligamento colateral metacarpo-falangeano do polegar


- A lesão do ligamento colateral ulnar metacarpo-falangeano do polegar causa instabilidade. O paciente se queixa de dor.
- Mecanismo: trauma direto sobre o polegar em extensão.

- Uma variante do teste de Allen poderá ser feita para testar a integridade das artérias digitais. O mecanismo é o mesmo, no entanto, deverá
pressionar, com o polegar e indicador, as laterais dos dedos. Ao abrir a mão, o dedo estará mais pálido que os demais. Ele deverá enrubescer
ao se liberar uma das artérias.

3.9 Fraturas do rádio distal


- Segunda fratura mais comum do membro superior, perdendo apenas para as fraturas de metacarpos e falanges.
- Mecanismo: queda com a mão espalmada.
- Para avaliar uma radiografia de punho é necessário saber que o comprimento radial é de 11 a 12 mm, que a superfície articular radiocarpial
é inclinada anteriormente e, se vista de perfil, forma um ângulo de inclinação volar de 11°. Essa mesma superfície articular inclina-se para o
lado ulnar, formando um ângulo de 22° em relação a linha horizontal, perpendicular ao eixo longitudinal do radio.

3.9.1 Fratura de Colles


- Fratura do rádio distal, geralmente com cominuição dorsal, angulação dorsal, desvio dorsal do fragmento distal e encurtamento do
rádio.

3.9.2 Fratura de Smith


- Fratura do rádio distal com angulação e desvio volar do fragmento distal (reverso da fratura de Collles)

3.9.3 Fratura de Barton


- Fratura- luxação marginal articular instável com deslocamento do carpo junto com o fragmento articular, podendo ser volar ou dor-
sal.

3.9.4 Fratura de Chauffeur


- Fratura oblíqua da extremidade distal do lado radial do rádio, na qual a parte triangular do osso, incluindo o processo estiloide, é
separada do restante do rádio.

3.9.5 Fratura tipo “die-punch”


- Fratura com depressão na região dorsal da fossa do semilunar.

42
4. Exame radiológico
Para o exame do punho, utiliza-se as incidências Póstero-Anterior e Perfil. Enquanto, para a mão, prefere-se Ântero-Posterior e Oblíqua.

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Semiologia do Quadril
Dr. Marcelo Abagge
Dr. Gabriel Paulo Skroch
Dr. Giro Alberto Yoshiyasu
Dr. Ivan C. Follmann
Gabriel Bonato Riffel (Voluntário em trauma ortopédico)
1. Anatomia
Pelve é formada pela união de sete componentes individuais
Quadril é formado pela cabeça do fêmur, extensão proximal do fêmur e acetábulo.

44
2. Semiologia
2.1 Inspeção
Inicia-se com a chegada do paciente, observando o tipo de marcha, desvios posturais, contraturas, cicatrizes, trofismo, simetria, bilateralidade,
alinhamentos, discrepância no tamanho dos membros. Artrite com subluxação da articulação do quadril ou displasia congênita do quadril tornam
as pregas glúteas assimétricas.

2.2 Palpação
Usar estruturas ósseas da pelve para ajudar na localização:
Face anterior
(Paciente deitado ou em pé)
Espinha ilíaca ântero-superior
Tubérculo púbico
Ligamento inguinal – linha que une as duas estruturas acima citadas
Crista ilíaca – encontra-se no mesmo nível de L4-L5
Pulsos femorais – entre EIAS e tubérculo púbico, a articulação do quadril localiza-se 2cm lateral e 2cm distal ao pulso femoral
Face posterior
(Paciente deitado em decúbito lateral com flexão do quadril superior)
Espinha ilíaca postero-superior – encontra-se no mesmo nível de S2
Tuberosidade isquiática
Nervo ciático – entre as estruturas acima
Trocanter maior
Articulação sacro-ilíaca
Sacro
Cóccix

Face lateral
(Paciente em decúbito dorsal ou em pé)
- Crista ilíaca – é o ponto de referência mais proeminente
- Linha de Nelaton – linha imaginária que une a espinha-ilíaca póstero-superior à espinha-ilíaca-ântero-superior; esta linha é inclinada pa-
ra baixo.

Palpar estruturas musculares conforme a anatomia.


Tendinite nessas estruturas pode ser causa de dor na porção posterior do quadril, o músculo piriforme pode comprimir o nervo isquiáti-
co.

2.3 Mobilidade
É feita em três planos: flexão e extensão, abdução e adução e rotação.

2.3.1 Mobilidade ativa


Abdução, adução, flexão e extensão

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2.3.2 Mobilidade passiva

Flexão (0 a 1350). Paciente em decúbito dorsal , mede-se o valor em graus desde a extensão até o ângulo mais próximo do tronco
Extensão (0 a 300). Paciente em decúbito ventral, com o joelho a ser examinado levemente fletido, repousa-se uma das mãos sobre
a pelve do paciente, e a outra, por debaixo da coxa a ser examinada, eleva-se a mesma.
Rotação interna* (0 a 350). Paciente em decúbito dorsal, faz-se a rotação interna.
Rotação externa* (0 a 450). Paciente em decúbito dorsal, faz-se rotação externa.
*A rotação é o primeiro movimento afetado na artrite degenerativa
Abdução (0 a 500). Paciente em decúbito dorsal, membro inferior em extensão, uma mãos do examinador no tornozelo e a outra na
pelve do paciente, faz-se a abdução e se mede o ângulo de afastamento da linha média.
Adução (0 a 300). Paciente em decúbito dorsal, uma mão do examinador no tornozelo e a outra na pelve do paciente, faz-se a adu-
ção cruzando a linha média, pode flexionar um pouco o membro para que ele passe sobre o outro membro.

2.4 Testes especiais

2.4.1 Teste de Thomas

Avaliação do grau de contratura em flexão do quadril. Paciente em decúbito dorsal e ambos os quadris fletidos até os joelhos toca-
rem o tronco. Segura-se um dos tornozelos e o estende ao máximo até a pelve começar a se movimentar. No exame normal, a coxa
em extensão toca a mesa. Se o quadril testado for incapaz de ser estendido o suficiente para permitir que a coxa encontre a mesa,

46
o paciente apresenta contratura em flexão (perda da extensão). Mede-se ângulo formado entre o membro inferior estendido e a
mesa de exame.

2.4.2 Teste de Trendelenburg

Avaliação do músculo glúteo médio. Examinador atrás do paciente, que permanece em pé, e palpa as cristas ilíacas posteriores. So-
licite ao paciente para apoiar o peso do corpo em somente uma perna.
Sinal de Trendelenburg negativo – se ele se mantiver ereto, ou a pelve (que não está sustentando o peso) se elevar, o glúteo médio
(do lado que está sustentando o peso) está funcionando adequadamente.
Sinal de Trendelenburg positivo – Se o músculo glúteo médio (do lado que está sustentando o peso) não estiver funcionante ou es-
tiver hipotônico, a pelve (que não está sustentando o peso) se abaixará.

2.4.3 Teste de Ober

Teste para contratura do trato iliotibial. Com o paciente em decúbito lateral, o joelho e o quadril estendidos, o quadril é abduzido.
Solte a perna abduzida. Se o trato iliotibial estiver normal, a coxa penderá em adução. Em presença de contratura da grande fáscia
ou da faixa iliotibial, a perna abduzida assim permanecera quando da liberação (teste de Ober positivo)

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2.4.4 Teste dos músculos abdutores

Músculo glúteo médio, músculo glúteo mínimo e músculo tensor da fáscia lata.
Paciente em decúbito lateral, sobre o lado oposto, com os quadris e joelhos estendidos. O examinador exerce pressão contra o
membro, aproximadamente no nível do joelho, pedindo ao paciente que resista à sua tentativa de retornar o membro à mesa.

2.4.5 Teste dos músculos adutores

Músculo adutor longo, músculo adutor curto, músculo adutor magno, músculo grácil.
Paciente em decúbito dorsal, quadril e joelhos estendidos.
O examinador faz uma abdução passiva do membro a testar e pede ao paciente que procure aduzir o membro para a linha mediana
com a máxima força possível enquanto o examinador exerce uma resistência.

2. Traumas frequentes

3.1 Fratura da pelve


Associada a lesões viscerais intra e retroperitoneais, lesões de estruturas vasculares responsáveis por hemorragia abundante.

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Mecanismo do trauma
Ântero-posterior ocorre disjunção da sínfise púbica (lesão em livro aberto), rupturas de ligamentos posteriores e fraturas sacroilíacas
(com ou sem luxações) ou fraturas do sacro.
Lateral (lesão em alça de balde) rotação da hemipelve envolvida, empurrando o púbis contra as vísceras do sistema genito-urinário in-
ferior (lesões da bexiga e uretra)
Cisalhamento (forca vertical) ruptura dos ligamentos sacroespinhosos e sacrotuberosos (grande instabilidade pélvica)

Diagnóstico
Seguir ATLS ”A B C D E” com ênfase ao C
Avaliar flancos, períneo e escroto > sangramento uretral, vaginal, retal, equimoses e hematomas.
Instabilidade mecânicaobservar diferenças no comprimento dos membros inferiores ou de rotação. Aproximar o anel pélvico empur-
rando as cristas ilíacas ao nível das espinhas ilíacas ântero-superiores e afastar. DEVE SER TESTADA APENAS UMA VEZ.
Toque retallocalizar a próstata.
Avaliar a possibilidade de outras fraturas.

Exame radiológico
Pelve AP (inicial)
Inletdecúbito dorsal, ampola em 450 em sentido caudal centrado no umbigo. Melhor incidência para ver descolamento ântero-
posterior.
Outletampola em 450 centrada na sínfise púbica em sentido cranial. Mostra o deslocamento superior da pelve posterior, deslocamento
inferior da pelve anterior e fraturas sacrais.

3.2 Fratura de colo de fêmur (intracapsular)


Classificação
Quanto à estruturaimpactadas, não-deslocadas e deslocadas.
Quanto à causatraumáticas, por sobrecarga e patológicas

Mecanismo
Trauma direto, forcas transmitidas ao longo do eixo do fêmur, movimentos em rotação externa e abdução.

Diagnóstico
Impactadas dor na virilha ou região medial de joelho. Exame físico – desconforto pela mobilização ativa do quadril, dor à percussão do
trocanter maior
Deslocadas clínica evidente. Exame físico – membro inferior encurtado e/ou rotacional externamente.

Exame Radiológico
Quadril AP e perfil bilateral

3.3 Fratura intertrocantérica (extracapsular)


Mecanismo
Queda ou trauma direto

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Diagnóstico
Dor localizada e impotência funcional
Exame físico – membro inferior em rotação externa e encurtado.

Exame radiológico
Quadril AP e Perfil bilateral

3.4 Luxação traumática do quadril


Emergência. Deve ser reduzida rapidamente podendo ter como complicações, necrose avascular da cabeça do fêmur e lesão de nervo ci-
ático.
Geralmente associada a fraturas de acetábulo.

Classificação
Central associada, na maioria das vezes, a fraturas transversas ou de ambas as colunas do acetábulo.
Anterior 15% das luxações (pouco freqüente)
Posterior mais comum.

Mecanismo
Trauma de grande energia cuja direção da luxação esta na dependência da posição do membro inferior.

Diagnóstico
Dor, deformidade e encurtamento do membro inferior.
Posição do membro inferior em flexão, abdução e rotação externa na luxação anterior.
Posição em flexão, adução e rotação interna na luxação posterior.

Exame radiológico
Quadril AP e perfil (inicial)
Alar e Obturatriz

TAC

3.5 Fratura de acetábulo


Pode estar associada a fraturas de fêmur e lesões diversas em joelho.

Mecanismo
Compressão lateral da cabeça do fêmur contra o acetábulo por trauma lateral

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Exame radiológico
Pelve AP (inicial)
Obturatriz (oblíqua interna) quadril afetado elevado 450 do plano horizontal. Mostra coluna anterior, parede posterior do acetábulo e
asa ilíaca lateralmente.
Alar (oblíqua externa) quadril não afetado elevado 450 do plano horizontal. Mostra a coluna posterior, parede anterior do acetábulo.

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Semiologia do Joelho
Dr. Francisco Assis Pereira Filho
Dr. João Luiz Vieira da Silva
Dr. Mauro Albano
Dr. Elias Marcelo Batista da Silva
Vitor Gustavo de Paiva Corotti (Voluntário em trauma ortopédico)
1. Anatomia
O joelho é uma articulação de carga e de grande amplitude de movimento situado na porção central do membro inferior. As superfícies ar-
ticulares formadas pelos côndilos do fêmur, pelos planaltos tibiais e pela patela permitem movimentos de rolamento, deslizamento e rotação inter-
na e externa. Mantida por estabilizadores estáticos (meniscos, ligamentos e cápsula) e dinâmicos (músculos e tendões) é uma articulação sujeita a
um maior número de patologias de origem mecânica.

PRINCIPAIS ESTRUTURAS DO JOELHO


Insere-se na iminência intercondilar até a região medial do côndilo lateral do fêmur,
Ligamento cruzado anterior (LCA)
impedindo a translação anterior da tíbia sobre o fêmur.
Insere-se no sulco tibial até a região anterior do côndilo medial do fêmur, impedindo
Ligamento cruzado posterior (LCP)
a translação posterior da tíbia em relação ao fêmur.
Ligamento colateral tibial (LCT) Insere-se no epicôndilo medial até a tíbia ou menisco.
Ligamento colateral lateral (LCL) Insere-se no côndilo lateral do fêmur até a cabeça da fíbula, impede angulação vara.
Menisco medial Entre o côndilo do fêmur e “platô” da tíbia (mais semilunar que o lateral).
Menisco lateral Entre o côndilo do fêmur e “platô” da tíbia (mais circular que o medial).

2. Semiologia

2.1 Anamnese

Na anamnese deve-se pesquisar idade, atividades diárias, antecedentes em membros inferiores, data do trauma, mecanismo de trauma e
se evoluiu com dor e/ou instabilidade. Durante a anamnese é importante também localizar bem a dor (face anterior, posterior ou lateral,
em interlinha articular).

2.2 Inspeção

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Observar se a marcha obedece a uma movimentação rítmica e uniforme. Pedir ao paciente para despir-se da cintura para baixo. Ficar aten-
to para movimentos anormais para compensar a dor ou a rigidez do joelho.
Notar a posição adotada pelo paciente, como por exemplo: com o joelho semi-fletido ou esticado, em rotação, com capacidade de apoio
ou não. Em perfil, o joelho normal deve estender-se completamente.
Notar o alinhamento do ângulo frontal do joelho (discreto valgo).
Verificar a presença de bloqueios, crepitação e estalidos.
Observar o tônus muscular, principalmente do quadríceps.
Registrar a presença de edema localizado (bursites) ou generalizado (intra-articulares), equimoses ou deformidades.

Joelho Joelho Joelho


normal varo valgo

2.3 Palpação

2.3.1 Palpação óssea

Dedica-se à procura de: derrame articular, espessamento sinovial, pontos dolorosos, plica sinovial, cisto poplíteo, crepitação e estalido.
Examinar sempre ambos os joelhos, começando pelo íntegro. Primeiro com o paciente sentado à beira da mesa e depois em decúbito dor-
sal e até ventral.
Iniciar com a palpação das estruturas, passando para palpação combinada com a flexo-extensão ativa e passiva.

2.3.2 Palpação de tecidos moles

Foi dividida em quatro áreas clínicas: face anterior, medial, lateral e posterior. Feita com o paciente sentado à borda da mesa.
Face anterior: quadríceps (vasto lateral, intermédio, medial e reto femoral), tendão patelar, bursa infrapatelar superficial, profunda e pré-
patelar.
Face medial: menisco medial, ligamento colateral medial, músculos sartório, grácil e semitendinoso (pata de ganso).
Face lateral: menisco lateral, ligamento colateral lateral, ligamento tíbio-fibular ântero-superior, tendão do bíceps femoral, trato íliotibial.
Face posterior: fossa poplítea, artéria e veia poplítea, músculo gastrocnêmio

2.4 Mobilidade

Extensão-Flexão = 0 a 1350
Rotação interna-externa = 100 - 0 – 100

2.5 Testes especiais

2.5.1 Testes para avaliação dos meniscos

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Teste de Mc Murray
Com o paciente deitado em posição supina e com o joelho flexionado, palpa-se a interlinha articular com uma mão, e com a outra se faz a rotação da
tíbia. Testa-se o menisco lateral quando faz rotação interna e o medial quando faz rotação externa. O teste é positivo quando há dor ou um estalido.

Teste de Apley

Com o paciente em decúbito ventral e joelho fletido em 900, faz-se a compressão da planta do pé com rotação da
tíbia. Dor na rotação externa indica lesão de menisco medial e dor na rotação interna indica lesão do menisco
lateral.

2.5.2 Testes para avaliação dos ligamentos cruzados

Teste de Lachman

Com o joelho fletido em 15 – 300, o fêmur é estabilizado com a mão do examinador e a mão oposta aplica uma
força em sentido anterior e posterior na perna.

Gaveta anterior e posterior

Paciente em decúbito dorsal, quadril fletido em 450 e o joelho em 900, o examinador vai sentar sobre
o pé do paciente e apoiar com as duas mãos a região posterior do joelho e tracionar em direção
anterior e posterior, evidenciando um degrau entre a tíbia e o fêmur.

2.5.3 Testes para avaliação dos ligamentos colaterais

Estresse em varo

Com o joelho do paciente estendido, o examinador vai apoiar uma mão na face medial do fêmur distal e a outra na face
lateral distal da perna e aplicar uma força (movimento varisante). Dor demonstra possível lesão de ligamento colateral
lateral.

Estresse em valgo

54
Com uma mão na face lateral do fêmur distal e outra na face medial distal da perna, aplica-se uma força (movimento
valgisante). Presença de dor demonstra possível lesão de ligamento colateral medial.

2.5.4 Testes para avaliação da patela

Teste de Smille ou apreensão

Com o joelho do paciente em extensão aplica-se uma força na parte medial da patela e vai se flexionando o
joelho. O paciente reage tendo a sensação de luxação patelar iminente.

Patela flutuante

Empurra-se a patela inferiormente. Se houver derrame, a patela se deslocará superiormente.

2.6 Exame neurológico

2.6.1 Sensibilidade

55
2.6.2 Força muscular

Extensor Primário: Quadríceps (nervo femoral, L2, L3 e L4)


Flexor Primário: Semimembranoso e semitendinoso (porção tibial do nervo ciático, L5), bíceps femoral (porção tibial do nervo ciático, S1).
Rotação interna e externa: músculos não isoláveis para exame clínico.

2.6.3 Reflexos:

Reflexo Patelar: profundo, oriundo de L2, L3 e principalmente L4, mas se L4 estiver lesado o teste ainda pode ser positivo.

3. Traumas freqüentes

3.1 Lesões ligamentares (traumáticas e não-traumáticas)


Traumas rotacionais, hiperextensão ou hiperflexão são causas freqüentes de lesões ligamentares.
O exame clínico no joelho agudo é difícil e pouco preciso, mas os dados obtidos dever ser anotados para comparação no exame subse-
qüente em sete dias, com a diminuição da dor os testes se tornam úteis para a definição da lesão.
O procedimento comum é o enfaixamento em oito ou de Robert-Jones, que tem o objetivo de suprir a instabilidade ligamentar provocada
pelo trauma e também evita a extensão total do joelho, movimento que provoca muita dor, sendo usado AINH e gelo nos primeiros dias
para evitar o aumento do edema.

3.2 Fratura supracondiliana

Ocorrem em dois grupos principais, jovens com trauma de grande intensidade e idosos com ossos osteoporóticos.

56
3.3 Fratura de patela

Fratura por trauma direto e indireto (tração violenta pelo aparelho extensor, como para evitar uma torção).
As fraturas transversas são as mais comuns. Também podem ocorrer fraturas verticais, mas estas são geralmente associadas a uma fratura
mais cominutiva.

Tipos diferentes de fraturas patela-


res: (a) fratura do pólo inferior; (b)
fratura do pólo superior; (c) fratura
transversal; (d) fratura longitudinal;
(e) fratura em estrela; (f) fratura
multifragmentar.

3.4 Fratura de platô tibial

Causadas por forças em varo ou valgo associadas à compressão axial; em 20% dos casos existe lesão ligamentar associada. Os acidentes
automobilísticos representam 40-60% de todas as fraturas do platô tibial. Outros mecanismos incluem queda de altura, escorregões e tor-
ções, lesões desportivas e acidentes motociclísticos.
Os sintomas são: dor severa e edema no joelho. A instabilidade pode ser notada quando o paciente tenta colocar o pé no chão. A deformi-
dade e instabilidade articular são freqüentemente encontradas nessas fraturas, e devem ser diferenciadas de lesões ligamentares.
A presença de hemartrose com gotículas de gordura é sugestiva de fratura intra-articular, porém é o raio-X que dá o diagnóstico definitivo.
Alguns pacientes podem ter uma hemartrose intensa e também uma luxação reduzida espontaneamente ou no local pelo socorrista, e a
artéria poplítea normalmente é lesada, devendo ser observada o pulso distal.

3.5 Luxação patelar

Habitual: a patela parece bem posicionada em extensão, mas desde os primeiros graus de flexão escorrega lateralmente sobre a tróclea e
côndilo femoral lateral.
Luxação traumática: o quadro normal é do joelho se deslocando brutalmente num esforço esportivo e ocorre a contração violenta do qua-
dríceps com o joelho em flexão.

57
4. Exame radiológico

4.1 Incidência ântero-posterior (AP)

Pode,-se observar fraturas supracondilianas, do platô tibial, arrancamento das cristas tibiais, fraturas no terço proximal da fíbula (Fratura
de Second – Arrancamento da inserção do ligamento colateral lateral na cabeça da fíbula).

4.2 Incidência em perfil

Visualiza fraturas supracondilianas, do platô tibial, fraturas da patela, mostra a patela mais baixa que o normal em lesões do ligamento
quadricipital e mais alta em lesões do ligamento patelar, com ou sem arrancamento da tuberosidade anterior da tíbia (TAT).

4.3 Incidência axial de patela

Mostra a superfície articular entre o fêmur e a patela, que pode ser rasa, indicando facilidade em luxações recidivantes da patela, além de
evidenciar traços de fratura no sentido longitudinal.

4.4 Incidência túnel view

Serve para se observar o espaço intercondiliano e a presença de corpos livres intra-articulares, mas tem pouco uso no trauma.

Raio – X - Incidência AP Raio – X - Incidência P

58
Raio – X - Incidência Axial de Patela Raio – X - Incidência Túnel View

59
Semiologia do Tornozelo e Pé
Dr. João Luiz Vieira da Silva
Dr. Bruno A. Bonacin Moura
Dr. Luiz Fernando Bonaroski
Esli G. de Carvalho Cabral (Voluntário em trauma ortopédico)

O Pé e o Tornozelo são os segmentos mais distais do membro inferior, responsáveis pela conexão do indivíduo com o solo. O pé é constante-
mente submetido a grandes cargas e esforços, possui flexibilidade para se acomodar às irregularidades da superfície de apoio além de ter um impor-
tante papel no movimento, devido a sua grande força de propulsão.
Além disto, é região de fundamental importância sensitiva, já que é origem dos reflexos proprioceptivos que alimentam os sistemas relacionados
com a postura e equilíbrio.

1. Anatomia
Comumente, dividido em três partes: o retropé, o mediopé e o antepé.
Retropé : Formado pelo tálus e calcâneo, articulando-se com a perna.
Mediopé : Formado pelo navicular, escafóide e cunhas
Antepé : Formado pelos metatarsais e falanges
A articulação mediotársica, ou de Chopard, separa o retro do mediopé, enquanto que a articulação tarsometatársica, ou de Lisfranc, co-
necta os médio e antepé.
Cada uma destas articulações, em verdade, é formada por um conjunto de outras articulações, mas funcionam unitariamente.

60
2. Semiologia
2.1 Anamnese

Constitui o passo inicial do exame. Deve conter informações sobre o paciente (idade, sexo, ocupação, e atividade física) e dados sobre
queixa principal (local, característica da dor, mecanismo e data do trauma). Eventos traumáticos e ortopédicos anteriores também são im-
portantes.

2.2 Inspeção

Observar a marcha do paciente (atentar para instabilidades, claudicação, alteração de suporte da carga corporal, etc.); verificar também a
presença de edema, equimose, escoriações, eritema, rigidez muscular além de deformidades anatômicas. Avaliar também o tipo de sapato.

2.3 Palpação

Sentar o paciente na borda da mesa com os membros desnudos e pendentes. Com os membros inferiores relaxados, o pé sem alterações as-
sume discreto eqüinismo e inversão. Sempre comparar o membro direito com o esquerdo.

2.3.1 Palpação óssea

Face medial: Cabeça do 1o metatarso e articulação metatarso-falangeana, primeiro metatarso cuneiforme, maléolo medial e cabeça do tálus.
Face lateral: quinto metatarso e articulação metatarso-falangeana, calcâneo, maléolo lateral, área do seio do tarso.

61
Área posterior do pé: tuberosidade do calcâneo e tubérculo medial
Superfície plantar: ossos sesamóides e cabeça dos metatarsos

2.3.2 Palpação de partes moles

Medial: Ligamento deltoide, tibial posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux, artéria tibial posterior
Dorsal: músculos tibial anterior,extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos. artéria dorsal do pé
Lateral: ligamento talo-fibular anterior, ligamento calcâneo-fibular,ligamento talo-fibular posterior e fibulares curto e longo
Posterior: gastrocnêmio, tendão de aquiles e bursa retro-calcaneana

2.4 Mobilidade

2.4.1 Mobilidade Ativa

Testar a flexão plantar e a movimentação dos dedos (andar nas pontas dos dedos); avaliar a dorsiflexão do pé (andar sobre os calcanhares);
verificar a inversão e eversão dos tornozelos.

2.4.2 Mobilidade Passiva


Movimentação realizada pelo examinador estando o pacien-
te com o pé relaxado.

Dorsiflexão do tornozelo = 20o


Flexão dorsal do tornozelo = 50o
Inversão e eversão subtalar = 05o
Adução da porção posterior do pé = 20o
Abdução da porção posterior do pé = 10o
Flexão da primeira articulação metatarsofalangeana = 45o
Extensão da primeira articulação metatarsofalangeana = 70o 90o

62
2.5 Testes especiais

Teste da gaveta anterior


Avalia a integridade do ligamento talofibular anterior e da porção ântero-lateral da cápsula articular.

Stress em Varo e Stress em Valgo


Avalia a integridade dos ligamentos e cápsula lateral e medial aplicando-se stress em varo e valgo sobre o tornozelo.

2.6 Exame neurológico


2.6.1 Sensibilidade
Dermátomos:
L4: face medial da perna e pé
L5: face lateral da perna e pé
S1: face lateral do pé

63
A sensibilidade de cada nervo periférico deve ser testada. A face mais medial do pé é suprida pelo nervo safeno, o dorso pelo nervo fibular e
a lateral pelo nervo sural
.
2.6.2 Reflexos
O reflexo aquileu (raiz S1) é testado percutindo-se o tendão aquileu com a parte achatada do martelo, induzindo flexão plantar involuntá-
ria.

2.6.3 Força muscular

Músculos Extensores
Músculo Inervação Teste Sinal

Tibial anterior N. fibular pro- O paciente deve estender e inverter pé e o médico faz Pé eqüino; marcha
fundo (L4) movimento contrário e com isso palpar tibial anterior. anserina
Extensor longo do N. fibular pro- O paciente deve fazer dorsiflexão do pé e o médico fazer Pé eqüino; marcha
hálux fundo (L5) oposição ao movimento com o dedo no hálux. anserina
Extensor longo N. fibular pro- Paciente deve fletir os dedos em direção plantar e o Pé eqüino; marcha
dos dedos fundo (L5) médico deve fazer oposição ao movimento. anserina

Músculos Flexores
Músculo Inervação Teste
Fibular longo e N. Fibular superficial (S1) Andar sobre a borda medial do pé.
curto

64
Gastrocnêmio e N. Tibial (S1 e S2) Andar sobre a ponta dos pés; ou saltar sobre um pé, apoiando-se nas pon-
sóleo tas dos dedos (há hipotonia se o pé se aplana ao solo ou se o paciente não
consegue realizar o exame).
Flexor Longo do N. Tibial (L5) Observar o componente impulso da marcha.
hálux
Tibial posterior N. Tibial (L5) Fixar o pé do paciente e pedir para que ele faça a flexão do pé e em segui-
da uma inversão, enquanto o médico faz oposição ao movimento. Se o
tibial posterior for mais forte que os outros tendões à volta, ele poderá
levar a deformidades anatômicas.

2.7 Exame vascular

Avalia-se a cor, a temperatura, a textura da pele, a perfusão capilar, além dos fâneros.
O suprimento sangüíneo pode ser estimado pela palpação de pulsos periféricos da Artéria Tibial Posterior e Artéria Pediosa (dorsal do pé).

3. Traumas freqüentes

3.1 Entorses do tornozelo

Mais comum por mecanismo de inversão. É importante definir o tipo de trauma, se por grande ou pequena energia. Os ligamentos laterais
se rompem parcialmente em três graus de edema: 1- leve, 2- moderado, 3- grave.

3.2 Fraturas do tornozelo

65
O mesmo mecanismo exarcebado dos entorses podem fraturar mais comumente os maléolos medial e lateral. Procurar por comprometi-
mento da base do 5o metatarso. Se houve lesão completa dos ligamentos, a articulação tíbio-társica é comprometida (fratura-luxação).

3.3 Entorses do pé

Geralmente são mais benignos, mesmo com grande edema no dorso do pé. Mesmo assim, há dificuldade para apoiar membro nos primei-
ros dias, necessitando de repouso.

3.4 Fraturas de calcâneo


Quedas de grandes alturas em pé devem sugerir investigação do retropé, com radiografias para o calcâneo bilaterais (perfil e axial). Pode
haver associação com fraturas de coluna tóraco-lombar.

3.5 Fraturas dos Metatarsos e falanges


A verificação do comprometimento articular e do alinhamento no sentido súpero-inferior deve ser realizada. Raio-X do pé em perfil além
do AP e oblíquo.

3.6 Rupturas do Tendão de Aquiles

O paciente refere que sentiu dor aguda no calcanhar, como se tivesse levado uma pedrada. A partir de então a
flexão plantar do tornozelo fica incapacitada. O teste de Thompson é útil para o diagnóstico da lesão total do
tendão de Aquiles.

Teste de Thompson Positivo

66
Semiologia Pediátrica
Dr. Jamil Faissal Soni
Dr. Weverley Rubele Valenza
Dra. Gisele C. Schelle
Dr. Dalton Berri
Maaike Bronkhorst (Voluntária em trauma ortopédico)

1. Introdução
O osso da criança se difere do osso adulto por quatro principais aspectos: elasticidade, estrutura do periósteo, potencial de remodelação e
imaturidade (presença da placa epifisária de crescimento).
Os ossos imaturos são mais elásticos e tendem a deformar antes de fraturar. Possuem o periósteo mais grosso, sendo elemento estabilizador adicio-
nal de certas fraturas, em contrapartida pode dificultar seu diagnóstico. O periósteo do osso imaturo é responsável pelo crescimento circunferencial
(aposicional).
O osso infantil apresenta potencial de remodelação de acordo com o crescimento, ou seja, desvios presentes em algumas fraturas podem
corrigir-se com o tempo, aceitando-se por este motivo desvios maiores do que no adulto para o tratamento. O potencial de remodelação é inversa-
mente proporcional à idade da criança, sendo que no adolescente é praticamente igual ao do adulto.
A principal diferença, no entanto, se refere à fise (placa ou cartilagem de crescimento) no osso infantil, estrutura responsável pelo cresci-
mento longitudinal. Fraturas-descolamentos epifisários são únicas da criança e podem lesar a fise, levando à deformidades futuras, portanto devem
ser avaliadas e tratadas cuidadosamente.

2. Anatomia e Fisiologia

Fise/Cartilagem de Crescimento/Placa Epifisária


É a parte mais fraca do esqueleto da criança, e sua resistência está relacionada com a velocidade de crescimento, com o sexo e com as altera-
ções hormonais.
A placa epifisária é dividida em quatro zonas:
Zona Germinativa (A-B): responsável pela proliferação celular, portanto a lesão dessas células determina parada completa da placa;
Zona Proliferativa (C): crescimento das células cartilaginosas;
Zona Hipertrófica(D): aumento do tamanho dos condrócitos e da vascularização;
Zona de Calcificação Provisória (E-F): morte dos condrócitos e calcificação da matriz.

67
3. Semiologia

Na semiologia da criança com trauma ortopédico devemos:


Saber a história detalhada do mecanismo do trauma: de preferência a partir de um adulto que tenha presenciado o momento do trauma;
Ganhar a confiança da criança antes de iniciar o exame físico: evitar um trauma psicológico ainda maior na criança;
Observar a presença de edema, hematoma, equimose, feridas, escoriações e deformidade local;
Avaliar o exame neurológico e perfusão distal (neurovascular), antes de proceder ao exame local;
Examinar cuidadosamente primeiro as articulações vizinhas e depois o local da fratura.
Dor, impotência funcional e edema são os achados mais comuns, seguido de deformidade local nas fraturas desviadas.
A presença de dor sobre a fise pode indicar fratura-deslocamento da placa de crescimento, merecendo avaliação especial.
Devemos localizar a fratura segundo a região acometida: epífise, fise, metáfise ou diáfise.

4. Exame radiológico

No mínimo em duas posições: normalmente AP/P ou AP/Obliqua para mãos e pés;


Solicitar, se dúvida, a radiografia comparativa (do membro ou estrutura contralateral ao afetado): facilita o diagnóstico;
Deve-se procurar: solução de continuidade óssea, elevação da cortical e edema de partes moles;
Cuidado especial para as epífises de crescimento.

5. Tipos especiais de fraturas


5.1 Fratura/descolamento epifisário

Correspondem à 15% dos traumas esqueléticos na infância, sendo que cerca de 10% desses têm alterações de crescimento. Acometem a
fise, podendo incluir a metáfise e a epífise.
São classificas segundo Salter-Harris em cinco tipos:

68
I: epífise completamente separada da metáfise, crianças pequenas, fêmur proximal e distal e úmero proximal;
II: epífise separada + fragmento da metáfise, crianças acima de 10 anos, rádio distal e proximal;
III: fratura na epífise que se propaga para a placa, rara, tíbia proximal e distal e falanges;
IV: fratura da cartilagem articular até metáfise, côndilo lateral do úmero, redução anatômica ou pode CX;
V: força de compressão, joelho ou tornozelo.
Obs.: ver capítulo de princípios básicos
Estas fraturas podem levar à deformidade futura sendo que as lesões parciais da fise acarretam deformidades angulares e as lesões total
podem manifestar-se como discrepância entre os membros.
A magnitude da lesão fisária é determinada por intensidade do trauma, tipo de fratura (Salter-Harris) e tratamento adequado (redução
anatômica se necessário).

5.2 Fratura em Galho Verde


Fratura de uma cortical e angulação da oposta. Para a redução completa-se a fratura;

5.3 Deformidade plástica


Capacidade elástica do osso infantil. Quanto mais jovem a criança, mais prvável a ocorrência desse tipo de fratura

5.4 Sub-periostal (Torus)


Acontece por impactação, com elevação da cortical abaixo do periósteo, afeta o osso metafisário em desenvolvimento.

6. Lesões mais comuns

6.1 Cotovelo

Fraturas supracondilares do úmero: por volta dos 6 anos, meninos, lado esquerdo, em extensão (mais comum) e em flexão, classificação de Gar-
tland.

69
Pronação Dolorosa: subluxação da cabeça do rádio (ligamento orbicular ou anular), sexo feminino, lado esquerdo, mecanismo de tração com cotove-
lo estendido e antebraço em pronação.

6.2 Antebraço

Correspondem a 45% de todas as fraturas em crianças. Sendo a deformidade plástica e a sub-periostal freqüentes nessa região.

6.3 Fêmur

Fratura diafisária: mais em meninos, com dois picos (redor dos 2 anos e adolescência), acidentes de trânsito, quedas de altura e maus tratos.

6.4 Perna

Mais comuns em crianças menores.


Fraturas de tíbia são o 3º tipo de fratura mais comum, e um terço delas estão associadas a fraturas de fíbula.
Metafisárias proximais ou distas e diafisárias.

6.5 Tornozelo

Segunda fratura fisária em freqüência.


Ligamentos são mais resistentes do que a fise distal da tíbia e fíbula.

7. Tratamento

A maioria das fraturas pediátricas são de tratamento conservador, isto é, podem ser reduzidas (quando necessário) e tratadas com gesso ou tala
gessada, pois possuem consolidação rápida e grande potencial de remodelação.
A remodelação óssea é maior:
Quanto menor for a idade;
Quanto maior a angulação da fratura no sentido do maior plano de movimento da articulação vizinha;
Quanto mais próxima for a fratura da fise.
Por esses motivos, são aceitos desvios angulares maiores do que no adulto para o tratamento conservador. Desvios rotacionais não remodelam e
devem ser corrigidos.
O tratamento cirúrgico é indicado:
Fraturas expostas;
Lesões vasculares associadas;
Fraturas articulares com desvios;
Fraturas do colo do fêmur;
Fraturas com desvios inaceitáveis;
Fraturas-descolamentos epifisários irredutíveis por métodos fechados (redução incruenta).

70
Semiologia do Trauma Raquimedular
Heloisa Zimmermann Faggion (voluntária em trauma ortopédico)

O Trauma Raquimedular (TRM) corresponde a qualquer lesão na coluna vertebral, incluindo ou não a lesão da medula e suas raízes ner-
vosas. A lesão da medula ocorre em até 20% das fraturas de coluna vertebral. 2/3 dos TRM ocorrem na coluna cervical, sendo que sua localização
está relacionada ao mecanismo do trauma.
Tal trauma predomina na população masculina, na proporção de 4:1, e na faixa etária jovem, de 15 à 40 anos. Suas principais causas são FAB,
acidentes automobilísticos, quedas de altura e mergulhos em água rasa.

1. ANATOMIA
Alguns tratos medulares são importantes no que tange a clínica, sendo eles relacionados a seguir:
Trato espinotalâmico ventral: transmite impulsos relacionados ao tato.
Trato espinotalâmico lateral: transmite impulsos relacionados a sensibilidade dolorosa e
temperatura do lado contralateral.
Trato espinocerebelar ventral e dorsal: transmite impulsos de propriocepção.
Fascículos grácil e cuneiforme: transmitem impulsos proprioceptivos, táteis e sensibilidade
vibratória.
Trato corticoespinhal lateral e ventral: transmitem impulsos motores.

2. FISIOPATOLOGIA

As lesões medulares podem ser divididas em primárias e secundárias. A lesão primária corresponde a transferência de energia cinética a me-
dula espinhal, com o rompimento de axônios, vasos sanguíneos e a lesão de células nervosas. Até 8 horas após o trauma ainda ocorre hemorragia
e necrose da substância cinzenta, seguida de edema, que pode estender-se a substância branca na evolução. A migração de células inflamatórias
para o local da lesão, com formação de tecido cicatricial e redução do fluxo sanguíneo local constituem elementos da lesão secundaria que ocorre
em uma a quatro semanas após o trauma inicial. A lesão secundária pode provocar a morte de células e axônios que não haviam sido lesionados
inicialmente.
Com a isquemia do SNC ocorre formação de radicais livres e ativação de lipases e fosfolipases, que resulta em peroxidação lipídica e colapso
da membrana celular. Nisto, repousa a justificativa do uso de metilprednisolona nas primeiras oito horas do TRM. Conduta essa que está sendo
abandonada nos guide-lines atuais.

3. SEMIOLOGIA

3.1 HISTÓRIA

71
Do atendimento pré-hospitalar vale ressaltar a importância da imobilização em com tabua rígida e colar cervical de imediato até que a le-
são possa ser adequadamente avaliada. As lesões instáveis da coluna vertebral, mesmo sem lesão medular inicial, representam grande risco pelo
seu potencial de lesão adicional de estruturas nervosas durante mobilização e transporte. A imobilização mesmo sem lesão medular perceptível ou
com o paciente desacordado não deve ser ignorada. Deve-se estar atento para pacientes com trauma cranioencefálico, intoxicação alcoólica, le-
sões múltiplas, traumas de face e aqueles acima da clavícula, sendo todos esses elementos que aumentam a probabilidade de fratura de coluna
vertebral concomitante.
De modo geral, o colar cervical deve ser colocado em todos os pacientes com Glasgow 14 ou menor, lesão neurológica, vitima projetada
ou encarcerada em caso de acidente automobilístico, atropelamente ou capotamento, queda de altura maior que 3 metros, tentativa de enforca-
mento e acidente de submersão.

3.2 EXAME FISICO E NEUROLÓGICO

Os sintomas dependem do nível da lesão medular, e podem incluir uma respiração diafragmática, perda da resposta a estímulos doloro-
sos, incapacidade de realizar movimentos voluntários com MMSS e/ou MMII, alteração do controle de esfíncteres, priaprismo e presença de refle-
xos patológicos. Em caso de choque neurogênico aparecem a queda da pressão arterial e bradicardia, sendo que a reposição de líquidos deve ser
evitada.
No exame neurológico devem ser avaliados detalhadamente a sensibilidade, função motora e reflexos, no sentido crânio-caudal, procu-
rando identificar o nível da lesão medular. A avaliação da temperatura e da sensibilidade tátil e dolorosa verifica o trato espinotalâmico lateral. A
avaliação da vibração e identificação da posição espacial dos membros verifica os funículos grácil e cuneiforme.
Na identificação do nível da lesão medular, vale lembrar de alguns dermátomos
para orientação. São eles os mamilos (T4), processo xifoide (T7), umbigo (T10), região
inguinal (T12-L1) e região perineal (S2-S4).
A avaliação da motricidade verifica os tratos corticoespinhais e deve ser graduada
de 0 a 5.

0 Paralisia total

1 Contração palpável
2 Movimento ativo que não vence a gravidade
3 Movimento ativo que vende a gravidade, mas não a resistência
4 Movimento ativo que vende alguma resistência
5 Movimento ativo normal

72
Os reflexos tendinosos profundos avaliam o corno anterior da medula. A ausência desses reflexos pode indicar tanto lesão de nervo
periférico quanto a presença de choque medular. Reflexos a serem rotineiramente avaliados incluem: bicipital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7),
patelar (L4) e aquileu (S1). Para testar os neurônios superiores, procura-se o reflexo abdominal e cremastérico. A ausência destes indica lesão
desta estrutura, enquanto que sua ausência assimétrica indica lesão de neurônios motores inferiores.
A pesquisa do reflexo bulbocavernoso tem especial importância semiológica. Em caso de ausência de resposta motora e sensitiva, pes-
quisa-se tal reflexo. Se ausente, a causa dos sinais neurológicos focais negativos pode ser o choque medular e o paciente deve ser reavaliado em
algumas horas. Caso na reavaliação o déficit neurológico persista e o reflexo bulbocavernoso esteja presente, o déficit decorre do TRM. Esse refle-
xo é testado com a estimulação do pênis ou clitóris, tendo como resposta a contração do esfíncter anal.
Como resultado da avaliação clinica deve-se ter determinado o nível neurológico da lesão, que é o segmento mais caudal com sensibili-
dade e motricidade preservadas bilateral e simetricamente. Caso haja sensibilidade ou motricidade parcial abaixo do nível neurológico lesado a
lesão medular é chamada incompleta. Para descrição das lesões completas e incompletas é usada a escala de Frankel, como se segue:

A Lesão completa, não há função motora ou sensitiva.


B Lesão incompleta, com sensibilidade preservada mas sem função motora.
C Lesão incompleta, com sensibilidade preservada e função motora preservada mas com força de grau menor
que 3.
D Lesão incompleta, com sensibilidade preservada e função motora preservada com grau maior ou igual a 3.
E Exame neurológico normal.

Refere-se à lesão como tetraplegia quando a lesão acomete segmentos cervicais, com alteração da função de membros superiores, infe-
riores, tronco e órgãos pélvicos. O termo paraplegia é usado para lesão em segmentos torácicos, lombares ou sacrais.

4.AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

Deve-se radiografar a coluna cervical nas incidências AP e lateral, procurando assimetria, alinhamento vertebral e rotura de partes moles.
Caso não sejam identificadas na radiografia todas as vertebras da coluna cervical e a transição cervico-torácica, deve-se solicitar radiografias em
incidência nadador ou com tração de membros superiores. Em pacientes com déficit neurológicoou inconscientes a radiografia em flexão ou ex-
tensão está contra-indicada. Em caso de lesão ou duvida, deve-se lançar mão da TC. A análise das partes moles e medula é favorecida pela Resso-
nância Magnética e essa deve ser usada sempre que houver déficit neurológico.

5. TRATAMENTO

Como cuidados gerais é de grande importância a correta imobilização e sua manutenção até que a lesão possa ser avaliada.
O tratamento medicamentoso se resume ao uso, atualmente contraditório, de metilprednisolona. Deve ser administrada uma dose de
ataque de 30mg/kg de peso, em bolos por 15 minutos. Após 45 minutos, inicia-se a infusão contante de 5,4mg/kg por 23 horas.
O tratamento cirúrgico visa a restauração da anatomia local, alinhamento da coluna e estabilização dos seguimentos vertebrais lesados.
Além de prevenir complicações, visa o reestabelecimento precoce do paciente as suas atividades.

73
Referências do capítulo
DEFINO, HLA – Spinal cord injuries. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 388-400, oct/dec. 1999
KAKULAS, BA – Pathology of spinal injuries. Central Nervous System. Trauma 1: 117-129, 1985.
BALENTINE, JD; HOGANH EL & BANIK NL – Calcium and the pathogenesis of spinal cord injuries, In: DACEY RG JR; WINN HR & RIMEL RW, eds.
Trauma of the central nervous system. Raven Press, New York, p 297-308, 1985.

74