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Laringocele: formas de presentación y consideraciones

diagnósticas.

Poster no.: S-0368


Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: J. Arribas Garcia, J. A. Blanco Cabellos, S. Ossaba Velez, J.
Torrens Martinez, J. Galobardes Monge, J. M. Teba Luque; Parla
(Madrid)/ES
Palabras clave: Neoplasia, Inflamación, "eLearning", TC, Radiografía
convencional, Oído / Nariz / Garganta, Cabeza y cuello
DOI: 10.1594/seram2014/S-0368

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Objetivo docente

Revisamos el diagnóstico por imagen del laringocele:

1. Descripción de las diferentes características radiológicas de los subtipos interno,


externo o mixto.

2. Formas habituales de presentación clínica y su asociación con neoplasia de laringe.

3. Enfoque terapeútico.

Revisión del tema

Introducción.

El laringocele (Fig. 1 on page 6) consiste en una dilatación quística del sáculo del
ventrículo laríngeo con herniación de la mucosa. Su presentación es más frecuente en el
sexo masculino entre la quinta y sexta década de la vida. Es una patología relativamente
rara, no obstante con las pruebas diagnósticas actuales se encuentran cada vez más
casos como hallazgo incidental.

Aparece en mayor medida en pacientes que presentan períodos prolongados de


aumento de la presión intralaringea, en profesiones como soplador de vidrio o músicos
de instrumentos de viento. Fue descrito por primera vez por el Dr. Larrey, cirujano en
la campaña de Napoleón en Egipto, que observó masas cervicales llenas de aire en
los almuecines, los encargados de la llamada a la oración desde los minaretes de las
mezquitas. Sin embargo el término laringocele fue primeramente utilizado por Virchow
en 1867.

Etiología y fisiopatología.

La etiología no está clara, corresponde a una dilatación del sáculo laríngeo. Descrito
en 1837 por John Hilton el sáculo es un vestigio embrionario que se relaciona con la
caja de resonancia de otros primates. Presenta recubrimiento de epitelio cilíndrico ciliado
pseudoestratificado. Es un fondo de saco que comunica con el ventrículo laríngeo (Fig.
2 on page 7).

Su distribución poblacional es de 7:1 más frecuente en hombres que en mujeres. En el


23% de los casos puede ser bilateral.

Su fisiopatología se atribuye a aumentos de la presión intralaringea de forma continuada,


pudiendo también ser la causa mecanismos valvulares como en los casos asociados a

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carcinoma epidermoide. El aumento de la presión transglótica acontece por ejemplo en
sopladores de vidrio, levantadores de pesas, tosedores crónicos, postparto y músicos
de instrumentos de viento. Otras causas posibles son un sáculo alargado como variante
anatómica y obstrucción del orificio sacular originando por mecanismos valvulares como
sucede en el carcinoma que afecta al ventrículo. También puede ser iatrogénico, se ha
descrito su aparición en el 2% de los postoperatorios de cirugías parciales de laringe.

Clínica.

Con frecuencia son asintomáticos y se encuentran de forma incidental en pruebas


radiológicas (TC o RM). Pueden manifestarse como masa cervical, episodios de
inflamación submaxilar, sibilancias, tos, disfagia o disfonía.

Los externos se presentan como una masa cervical medial al músculo


esternocleidomastoideo que aumenta de tamaño con la maniobra de Valsalva. Los
internos se presentan con sensación de cuerpo extraño, tos, disfagia, disfonía, dolor de
garganta o estridor. Las complicaciones pueden ser la obstrucción de la vía aérea y la
infección (laringopiocele).

Otro aspecto importante es su frecuente asociación con carcinoma epidermoide de


laringe que se describe de forma muy variable en la literatura, entre 4.9% o 28.8% de los
casos según series (2). Su diagnóstico nos debe alertar sobre la posible coexistencia con
una neoplasia laríngea. Esta alta tasa de asociación nos obliga a ser siempre prudentes
ante el diagnóstico de un laringocele y nos obliga a descartar malignidad.

Diagnóstico y tipos de laringocele.

Se sospecha por la clínica y con fibroscopia, que puede mostrar una masa supraglótica
que involucra la banda ventricular y el repliegue aritenoepiglótico.

Se clasifican en tres tipos (Fig. 3 on page 7, Fig. 4 on page 8, Fig. 5 on page


9). Los dividimos según su relación con la membrana tirohioidea en interno, externo
o mixto. El tipo más frecuente es el mixto (44%), lo sigue el interno (30%) y por último
el externo (26%). En el caso de poseer componente externo éste protruye a través de
la zona más débil de la membrana tirohioidea.

- Laringocele interno: sáculo laríngeo dilatado lleno de aire o líquido. Se localiza en la


región paraglótica de la supraglotis.

- Laringocele mixto: se extiende lateralmente a través de la membrana tirohioidea hacia


la parte baja del espacio submandibular.

- Piolaringocele: laringocele sobreinfectado con pus.

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- Laringocele secundario: lesión glótica o supraglótica inferior que obstruye el ventrículo
laríngeo (15% de todos los laringoceles).

Podemos visualizarlo en una radiografía simple (Fig. 6 on page 10), con imagen de
bolsa de aire en las partes blandas de la parte alta del cuello. Es imprescindible realizar
TC para su estudio, tamaño y determinar signos de complicación. El hallazgo más
característico es una lesión quística de pared fina llena de aire o líquido que comunica
con el ventrículo laríngeo con o sin extensión a través de la membrana tirohioidea. La
RM no es imprescindible pero su capacidad para evaluar diferentes planos puede ser
muy útil, en ella se observa una imagen de señal homogénea de baja intensidad en T1
e hiperintensa T2 de aspecto quístico.

El diagnóstico diferencial se debe hacer entre otros con adenopatías, quiste de conducto
tirogloso, quistes de segunda hendidura branquial, divertículos faríngeos, traqueocele,
lipoma o higroma quístico.

Casos.

Caso 1. Mujer de 63 años con clínica de submaxilitis derecha de repetición con


tumefacción submandibular. TC muestra una lesión quística dilatada rellena de aire que
se localiza en la región paraglótica derecha, extendiéndose lateralmente a través de la
membrana tirohioidea hacia la parte baja del espacio submandibular. Mide 34 x 27 x
15 mm. Compatible con laringocele mixto. La glándula submandibular derecha es de
aspecto normal. (Fig. 7 on page 11, Fig. 8 on page 12, Fig. 9 on page 13).

Se realiza microcirugía laríngea para extirpación del laringocele. Dado que el


componente externo es grande, se decide completar después con una segunda cirugía
por via externa, mediante cervicotomía más traqueostomia. Se realiza extirpación de
banda derecha y marsupialización del laringocele mixto.

Caso 2. Hombre de 64 años con disfagia orofaríngea. TC muestra una imagen aérea
adyacente al seno piriforme izquierdo que supera la membrana tirohioidea, en relación
con laringocele izquierdo, con componente externo de 25 mm adyacente al asta mayor
del hioides. Impronta levemente el margen superior del seno piriforme que se encuentra
parcialmente colapsado. Hallazgos en relación con laringocele externo izquierdo. (Fig.
10 on page 14, Fig. 11 on page 15).

Dado el colapso del seno piriforme y la asimetría en la exploración clínica se realizó


biopsia, con resultado de benignidad con cambios inflamatorios. Sin evidencia de
displasia ni malignidad.

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Caso 3. Hombre de 70 años. Remitido por su médico de atención primaria por
atragantamiento y sensación de falta de aire. En TC situada en el espacio paralaríngeo
derecho se observa una pequeña imagen aérea de 11 mm compatible con laringocele
derecho interno.

Se trata quirúrgicamente mediante microcirugía láser. Diagnóstico anatomopatológico


compatible con laringocele. (Fig. 12 on page 16, Fig. 13 on page 17).

Caso 4. Hombre de 73 años que consulta en ORL tras autopalpación de una lesión
sugestiva de adenopatía cervical izquierda. En la exploración física se evidencia una
tumoración de 2 cm elástica y adherida en región cervical izquierda. En fibroscopia
se visualiza aparente asimetría de banda izquierda. Resto normal. Se realiza PAAF
de "ganglio izquierdo" que muestra un fondo proteináceo y hemático con abundantes
neutrófilos y ocasionales macrófagos. No se reconoce fondo de ganglio.

En TC se visualiza en región profunda submandibular izquierda, adyacente a la


membrana tirohioidea izquierda, una lesión quística, homogénea y con pared irregular
que muestra realce discreto. También se aprecia colapso del seno piriforme izquierdo.
Sugiere probable laringocele con contenido líquido, (Fig. 14 on page 18, Fig. 15 on
page 19) no obstante no es posible demostrar comunicación laríngea evidente. Otras
posibilidad diagnósticas serían quiste del conducto tirogloso lateralizado o quiste del
segundo arco branquial.

Se interviene quirúrgicamente, se realiza cervicotomía izquierda más extirpación de


la lesión quística paralaríngea izquierda. El resultado anatomopatológico es de lesión
quística con inflamación aguda y crónica inespecíficas, no correspondiente a ganglio
linfático. Además se informa de infiltración por carcinoma epidermoide pobremente
diferenciado del seno piriforme izquierdo.

Este último caso nos muestra la importancia de ser precavidos en los laringoceles y
considerar siempre la probable asociación de un laringocele con carcinoma epidermoide.

Tratamiento.

El tratamiento del laringocele es quirúrgico.

Es interesante subrayar previamente los aspectos en los que debemos incidir en nuestro
informe radiológico que son importantes para que el otorrinolaringólogo decida el tipo
de abordaje quirúrgico. Para ellos debemos hacer constar en nuestro informe el tipo
de laringocele (interno, externo o mixto), las dimensiones del componente externo, si
es bilateral, si existen signos radiológicos de sospecha de asociación a tumor maligno
(realces, masas o adenopatías sospechas), así como el contenido del laringocele, ya
que si se sospecha laringopiocele puede requerir cirugía urgente.

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Las posibilidades quirúrgicas son tres. El abordaje externo mediante cervicotomía se
lleva a cabo cuando el laringocele presenta un componente externo grande. La cirugía
endoscópica mediante láser CO2 realizando marsupialización del laringocele interno o
con componente externo de pequeño tamaño. Algunos autores realizan una cirugía mixta
con abordajes externo y endoscópico a pesar de no conllevar grandes ventajas.

Images for this section:

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Fig. 1: Reconstrucción volumétrica (VRT) de un laringocele externo.

Fig. 2: Sáculo del ventrículo laríngeo.

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Fig. 3: Laringocele interno.

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Fig. 4: Laringocele externo

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Fig. 5: Laringocele mixto.

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Fig. 6: RX simple que muestra imagen sacular de contenido aéreo en regíon
laterocervical derecha.

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Fig. 7: TC axial. Lesión quística dilatada rellena de aire que se localiza en la región
paraglótica derecha, extendiéndose lateralmente a través de la membrana tirohioidea
hacia la parte baja del espacio submandibular. Compatible con laringocele mixto.

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Fig. 8: TC reconstrucción coronal. Lesión quística dilatada rellena de aire que se localiza
en la región paraglótica derecha, extendiéndose lateralmente a través de la membrana
tirohioidea hacia la parte baja del espacio submandibular. Compatible con laringocele
mixto.

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Fig. 9: TC reconstrucción volumétrica (VRT). Lesión quística dilatada rellena de aire que
se localiza en la región paraglótica derecha, extendiéndose lateralmente a través de la
membrana tirohioidea hacia la parte baja del espacio submandibular. Compatible con
laringocele mixto.

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Fig. 10: TC axial. Imagen aérea adyacente al seno piriforme izquierdo que supera la
membrana tirohioidea, en relación con laringocele con componente externo izquierdo.

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Fig. 11: TC reconstrucción coronal. Imagen aérea adyacente al seno piriforme izquierdo
que supera la membrana tirohioidea, en relación con laringocele con componente
externo izquierdo.

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Fig. 12: TC axial. En el espacio paralaríngeo derecho se observa una pequeña imagen
aérea compatible con laringocele derecho interno.

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Fig. 13: TC reconstrucción coronal. En el espacio paralaríngeo derecho se observa una
pequeña imagen aérea compatible con laringocele derecho interno.

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Fig. 14: TC axial. Lesión quística, homogénea y con pared irregular que muestra realce
discreto. Sugiere laringocele con contenido líquido. Colapso de seno piriforme izquierdo
que se comprobó infiltrado por carcinoma en la biopsia quirúrgica.

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Fig. 15: TC reconstrucción coronal. Lesión quística, homogénea y con pared irregular
que muestra realce discreto. Sugiere laringocele con contenido líquido. Colapso de seno
piriforme izquierdo que se comprobó infiltrado por carcinoma en la biopsia quirúrgica.

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Conclusiones

El laringocele puede aparecer como una masa cervical o como hallazgo incidental.
El diagnóstico se realiza con TC de cuello. Debemos tener precaución por su posible
coexistencia con una neoplasia de laringe. Su tratamiento es quirúrgico, bien por
abordaje endoscópico o cervical externo dependiendo de las características del mismo.

Bibliografía

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