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8 REVISTA MÉDICA HONDURENA

Instituto Modelo de
Clínica Médica
(Buenos Aires)
Los derrames Pleurales de los cardiacos
Conferencia pronunciada por el
Profesor Goyena
(Versión taquigráfica corregida
por el autor.)
Junto con los antecedentes que sanchamiento de la aurícula.
hemos recogido en este enfermo, Ahora bien; en los enfermos que
y con los datos obtenidos en el tienen lesiones adquiridas, no se
examen practicado en la clase llega a ver esas enormes aurícu-
práctica (síntomas y signos fí- las que es frecuente encontrar
sicos, análisis, radiografías, etc.), en los sujetos que tienen una es-
estamos en condiciones de poder tenosis congénita del orificio au-
ocuparnos del diagnóstico. N03 rículo-ventricular izquierdo.
faltaba la interpretación del elec- En este caso es indudable que
trocardiograma, el cual nos de- hay esa predominancia auricu-
muestra dos hechos fundamen- lar; pero hay otra circunstan-
tales que nos interesa conocer: cia digna de tenerce en cuenta si
por una parte, hay en el complejo observamos el resto del trazad').
auricular una onda P alta, que la Por el aspecto de las ondas co-
primera derivación sobre todo, rrespondientes al complejo ven-
se presenta netamente doble, tricular, en primera, segunda y
hay dos elevaciones en lugar de tercera derivación, hallamos que
una, es decir que hay una pre- hay una preponderancia de co-
ponderancia auricular y que exis- razón derecho.
te un asincronismo en el funcio- Es interesante hacer notar que
namiento de las aurículas. Dos este enfermo parece que tuvo
circunstancias, pues, a conside- hace años un ataque de edema
rar, porque responden a la lesión de pulmón; y estamos acostum-
existente en el orificio aurículo- brados a ver que el edema de pul-
ventricular izquierdo, a cuyo ni- món se produce en aquellos su-
vel llegamos el otro día a la con- jetos en quienes hay una falla,
clusión que había fenómenos de un desfallecimiento del ventrícu-
estenosis; la aurícula izquierda lo izquierdo, lo que da lugar a
trabaja intensamente, y trae co- la producción de las éstasis pul-
mo consecuencia de la producción monar brusca y del edema. Es
de esa onda- especial en el elec- necesario recordar también, que
puede producirse ese estanca-
trocardiograma. miento brusco de la pequeña cir-
Recuerden también que, ade- culación, en los sujetos que tie-
más del arco aórtico, vimos un nen una estenosis mitral; el ede-
arco pulmonar saliente, que se ma del pulmón en la estenosis
extiende hacia abajo, y que se mitral no es raro. En ese caso,
puede deber, en parte, a un en-
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la lucha contra el obstáculo para tiene que repercutir forzosamen-


el mantenimiento de un relativo te sobre el tronco vascular prin-
equilibrio en la pequeña cir- cipal, la arteria pulmonar, q i*
culación, está a cargo del ven- se deja dilatar y nos da esa som-
trículo derecho y muy especial- bra que se ve en la radiografía,
mente de %á aurícula izquierda, en la parte correspondiente a la
la cual puede, en ciertas circuns- arteria pulmonar. De manera
tancias, lo mismo que el ven- que hay una serie de circunstan-
trículo, desfallecer. Ese desfa- cias que se suman.
llecimiento o falla en el funcio- Si a todo esto, dependiente de
namiento auricular traerá consi- los fenómenos de estenosis, se
guientemente un mayor estan- añaden los signos de insuficien-
camiento en la circulación me- cia que hemos encontrado en el
nor, y es ese uno de los factores
patogénicos que puede invocar- orificio mitral. hallamos que, a
se, capaz de determinar un es- las circunstancias que determi-
tancamiento brusco y el edema nan el estacionamiento y que re-
de pulmón, que se acompaña ge- une el reflujo que viene del ven-
neralmente de una congestión trículo a la aurícula, dificultan-
que ya existe por éstasis venosa.
do más aún el funcionamiento
Ya he dicho que en los enfer- cardiaco.
mos que tienen estacionamiento El enfermo tiene expectora-
en la pequeña circulación por ción hemoptoica, tiene disnea, y
obstáculo mitral, se producen fe- ha tenido también desfalleci-
nómenos congestivos con facili- miento de su corazón, desde hace
dad, y además, como consecuen- un par de años, sobre todo a base
cia de esa dificultad, se facilitan de fenómenos de estasis ge-
allí las infecciones, produciéndo- neralizado, con edemas, etc. Ante
se esas poussées típicas de los mi- estos hechos concretamos un
trales. diagnóstico bajo el punto de vis-
En este enfermo, con una bron- ta circulatorio y decimos: en-
quitis permanente de muchos fermo reumático antiguo con le-
años, con mucha expectoración, siones miocárdicas seguramente,
vemos, por el examen radiográ- que hizo también una endocar-
fico, que hay adema, peri-bron- ditis y luego un proceso cicatri-
quitis (bronquios con paredes cial, que dejó una doble lesión
gruesas, espesadas.) No vemos del orificio mitral, lesión que fue
grandes arborizaciones vascula- más o menos bien tolerada. En
res que nos permitan decir que general, la tolerancia de estos
hay lesión de los vasos; pero la procesos depende, en gran par-
hipertensión en la pequeña cir- te, del estado del miocardio, y
culación, que se exterioriza pe:" por eso es que hay sujetos que
el reforzamiento del segundo to- han sido reumáticos y han que-
no (que encontramos tan inten- dado con lesiones cardíacas, que
so), por el cuadro electrocardio- toleran bien durante años. La
gráfico, por los procesos conges- lesión cardíaca se compensa, y
tivos existentes, esa hipertensión esa compensación hace que el
— digo, — ese estado de estasis, enfermo pueda seguir su vida
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en buenas condiciones por mu- Ahora bien; "derrame pleural


cho tiempo. en un enfermo cardíaco" parece
En otros casos, por el contra- una cosa simple y que sólo se pue-
rio, las manifestaciones de insu- de referir a casos como éste. En
ficencia del miocardio son mu- todas partes se hallan descrip-
cho más precoces, sencillamente tos los derrames de los cardía-
porque la localización del proceso cos, asistólicos, el conocido y vie-
infeccioso reumático ha sí-do jo hidrotórax uni o bilateral, que
mayor a nivel del miocardio, es uno de los derrames serosos
dejando allí lesiones más esta- que se producen en los cardia-
bles, más extensas e intensas, y cos. Sin embargo, esto repre-
entonces ese miocardio esta . i senta sólo un primer caso; en-
condiciones de inferioridad, que fermo que entra en asistolia,1 a
hacen que falle más fácilmente. quien se examina y se encuen-
A todo ello se une, en este en- tra líquido en los dos lados, o
fermo, su bronquitis crónica, co "i bien de un solo lado. Pero pue-
su peribronquitis y con la reper- de ocurrir eme los caracteres del
cusión del proceso sobre la pe- líquido sean diferentes, como w-
queña circulación, ya alterada remos luego. Hay, pues, otros
por las lesiones cardiacas deter- tipos, lo que nos lleva a profun-
minantes de todo el cuadro que dizar la cuestión, porque es in-
presenta. teresante conocer bien estos he-
Pero hay aquí algo que tiene chos y la razón de ser de los de-
mucho interés: este sujeto, que rrames, que se presentan en cir-
había tolerado su lesión durarte cunstancias diferentes, y sin em-
años — '.o que demuestra que el bargo, o bien se vinculan, cuando
miocardio había sido poco ló- no deben ser vinculados a la car-
sionado — de un tiempo a esta diopatía, o bien se desconoce la
parte comienza a temer disnea estrecha relación que hay entre
intensa, y entra al servicio en las un proceso pleural y un proceso
condiciones que nos ha referido cardíaco. Puede ser relación
A su ingreso, encontramos en él simplemente de causa a efecto,
un derrame pleural del lado de- pero puede ser también relación
recho. que se punza ciando lugar etiológica.
a la salida de cierta cantidad de Yo presento varios casos. El
líquido. Se efectuaran radiog >- primero que acabo de citar: en-
fías, y en la última de ellas se fermo que entra en asistolia, en
ve la persistencia de una serie
de sombras, localizadas especial- el que se encuentra, por un exa-
mente del lado derecho, que n > men prolijo, la existencia de un
nos permiten establecer clara- derrame del lado derecho.
mente si se trataba puramente de .Otras veces es un enfermo car-
16quido. Lo que nos interesa, díaco, que ha tenido reumatismo
entonces, es lo siguiente: enfer- — como el enfermo presente —
mo cardíaco, con una lesión más, que ha tolerado perfectamente
o menos compensada, que hace bien su lesión, habiendo queda-
un derrame pleural que lo lleva do con una insuficiencia mitral
a un estado de insuficiencia car- con soplo suave. Un buen día el
díaca. enfermo, a raíz de un estado gri-
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pal, por ejemplo, o bien de na y patogenia no exista.


proceso séptico amigdalino, ha- De todas 'maneras, hay una
ce temperatura y se produce cuestión fundaméntala resolver'
en él un derrame más o me- cuando se está en presencia de
nos acentuado, generalmente un enfermo que hace un derra-
no mucho, del lado derecho me pleural, lo fundamental, en
preferentemente. Al examen primer término, es saber la ca-
detenido se encuentra en el su- lidad del derrame; establecer,
jeto un estado cardíaco compen- entonces, si es un enfermo que
sado, al cual se ha agregado un
proceso cardiaco más grave, una tiene un derrame consecutivo a
endocarditis séptica, y el enfer- su estado cardíaco, o bien un
mo portador de esa endocarditis enfermo que ha hecho una ver-
séptica ha hecho un derrame dadera pleuresía, y que tiene un
pleural de su base derecha, como líquido exudado. Tal cuestión se
consecuencia de una embolia puede presumir, y a veces resol-
séptica. En una palabra: es un ver, por el estado general del en-
enfermo cardíaco que hace un fermo, porque puede ser un en-
derrame pleural. fermo infeccioso, y entonces es
Otras veces se trata de un en- lógico pensar que responda al es-
fermo, como el que tuvimos en la tado infeccioso.
cama 11 de la sala Montes ele En el enfermo nuestro, por
Oca, con una mediastino peri- ejemplo, hay 10.000 glóbulos
carditis tuberculosa, en el cual blancos con 70 % de polinuclea-
se hace un derrame pleural enor- res (reacción flogósica). Hay.
me, como consecuencia de la es- pues, un proceso inflamatorio. Si
tasis producida por la dificultad el líquido es un exudado, ten-
circulatoria debida a la lesión dremos una reacción de Rivalta
existente. positiva, una cantidad de albú-
En otros casos, se trata de un mina mayor, menor cantidad de
enfermo con un proceso cardía- glucosa, etc. El transudado. en
co, una estenosis o una insufi- cambio, tiene una cantidad de
ciencia mitral, por ejemplo, y glucosa que se aproxima a la de
ese sujeto hace un derrame pleu- la sangre. Tendremos, además,
ral, derrame que no tiene nada el examen citológico, que nos da-
que ver con el proceso cardíaco. rá la existencia mayor de ele-
Se ha tratado una pleuresía se- mentos blancos, mono o polinu-
rofibrinosa de origen tuberculoso, cleares. Esa es la gran diferen-
ajena a la lesión cardíaca. En cia, fundamental desde el co-
este caso, no hay, pues, vincula- mienzo. En nuestro enfermo, el
ción entre uno y otro proceso (el examen del líquido dio Rivalta
cardíaco y el "pleural). Sin em- positiva. 93 por mil de albúmina,
bargo, son procesos que más tar- y todos los caracteres que indi-
de se vinculan más estrechamen- can a un exudado. Cuando se
te, y más de una vez van a llevar ha hecho el diagnóstico de derra-
el enfermo al médico, como con- me, se sabe ya que hay que fa-
secuencia de desórdenes cardía- cilitar la evacuación del mismo,
cos, a pesar de que la vincula- y que si se trata de un enfermo
ción entre una y otra etiología en asistolia todavía reductible,
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puede mejorar con esa evacua- mente arteriales. Es lógico que


ción. así suceda, desde el momento
Los exudados son más intere- que los coágulos van de la au-
santes, bajo el punto de vista del rícula al ventrículo izquierdo, y
diagnóstico y de la interpreta- luego a la aorta y a la gran cir-
ción y tratamiento a seguir. culación. Si consideramos el
En primer lugar, en un enfer- corazón derecho, se hacen em-
mo que tiene un exudado pleu- bolias pulmonares, con los con-
ral, con una cantidad pequeña siguientes infartos pulmonares;
de liquido, si se trata de un su- y cuando éstos llegan a hacerse
jeto que está en insuficiencia subpleurales, dan el cuadro clá-
cardíaca, con congestión de ba- sico de los infartos con reacción
se, los signos percutorios, palpa- pleural: dolor intenso con dis-
torios y aún los auscultatorios nea y expectoración hemoptoica;
pueden faltar. Es así que si se pero pueden faltar esos signos
percute, se nota una submatitez o manifestarse en forma tan
o matitez, que puede deberse atenuada que pasan desaperci-
a un proceso congestivo pulmo- bidos.
nar. A la auscultación, no hay Es indudable pues la existen-
ausencia de ruidos respiratorios ci a de pleuresías en enfermos
ni ruidos sobreagregados. Si que- cardíacos, pero pueden presen-
remos buscar el famoso signo del tarse los exudados en y por dis-
desnivel o el viejo signo de Auen- tintas circunstancias: 19
bruger. es difícil de hallar. El Pleuresías en cardíaco latentes.
otro signo a buscar, haciendo — Un enfermo hace una
inspirar profundamente al en- pleuresía serofibrinosa con su
fermo al tiempo Que se percute, cuadro clásico. Ese sujeto, en
se nota que se modifica el soni- un momento determinado, tiene
do al inspirar; es un procedi- un síncope. La investigación de
miento sujeto a error, porque si los antecedentes permite esta-
el diafragma desciende, baja el blecer que ese enfermo había te-
nivel del liquido; de manera que nido anteriormente un reuma-
la línea del nivel puede modifi- tismo y que existe en él lesiones
carse no habiendo líquido. En miocárdicas o endocárdicas.
cuanto al desnivel auscultorio Otro enfermo portador de un
tiene una importancia relativa; derrame pleural — generalmen-
sin embargo, muchas veces es te bien tolerado en sujetos sa-
sólo la auscultación la que per- nos, —■ hace una insuficiencia
mite hacer el diagnóstico. cardíaca; manifiesta, pues, re-
Cuando se producen los exu- ción, signos cardíacos. A veces
dados pleurales, es generalmente es una estrechez mitral que se
por el mecanismo, de la embolia. desconoció hasta ese momento.
La estrechez mitral. por ejemplo, Otras veces es un proceso mio-
enfermedad embolizante como cárdico el que va a dar lugar a
decía Huchard, da lugar a la la insuficiencia cardíaca. Y, por
producción de coágulos, que se otra parte, lo que decía Huchard.
localizan en la aurícula. Las lo más interesante en este asun-
embolias de la estrechez mitral to son aquellos enfermos en quie-
son sobre todo y fundamental- nes se hace una punción pleural
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tándolos, se pudo llegar por lo ticidad torácica, se encuentra


menos a presumir, con bastante . que la resistencia está muy exa-
fundamento, la existencia del tipo gerada, dando, a veces, la sensa-
de derrame enquistado. Ge- ción de que se comprimiera un
neralmente, y quizá en gran parte tronco de árbol.
como consecuencia de la posición En realidad, no hay otros ele-
de los asistólicos en la cama, la mentos de juicio que los enun-
colección líquida se hace con más ciados. La localización profunda
tendencia hacia adelante que del líquido, en la base pulmonar,
hacía atrás, sin ponerse en íntimo por encima del diafragma,
contacto con la pared anterior, significa una dificultad grande
pero lo suficiente para para abordar la colección, y si
atelectasiar la lengüeta pulmonar por casualidad, o sospechando la
que está por delante. posible existencia del líquido a
Estudiando este asunto hace ese nivel, se hace una punción,
muchos años, Merklen, como de- no se saca nada porque la pun-
mostración de la influencia pos- ción generalmente se hace mal.
tural en la ubicación del derra- En cambio, cuando la punción
me, hablaba de un caso en que se hace como debe hacerse, se
se produjo este tilo de derrame tiene la sorpresa de ver la gran
hacia la parte anterior. Era una cantidad de líquido que se ex-
lavandera, y él decía que la po- trae. Yo no sé en este enfermo
sición inclinada en que trabaja- cuál era la situación y localiza-
ba era un factor importante pa- ción del líquido, pero pienso —
ra que la ubicación del líquido por lo que en muchas oportuni-
se hiciera hacia adelante. Lo dades he visto evolucionar ante
real es que por detrás no se nota mis ojos —- lo que decía antes:
ningún signo, ni ausencia de vi- un derrame que ha comenzado
braciones, ni matitez absoluta, por ser enquistado en la base, ha
ni signos auscultatorios, etc. llegado a abrirse camino a la
Hay algo que llama la aten- gran cavidad, y ya entonces se
ción: la elevación del límite he- hizo fácilmente diagnosticaba.
pato-pulmonar. Es claro que Como he dicho, esos derrames se
olvidando o ignorando ciertas co- hacen perfectamente, del lado
sas, y desde el momento que en derecho. Yo he tenido opor-
los asistólicos hay hepatomega- tunidad de ver muchos casos pa-
lia, se cree que es el hígado sim- recidos y sólo recuerdo haber en-
plemente. Pero hay que recor- contrado uno del lado izquierdo.
dar que el gran hígado de los Facilita algo el diagnóstico el he-
asistólicos desciende, de manera cho de encontrar la obscuridad
que debe llamar la atención la percutoria por delante, aunque
existencia de esa elevación del en ocasiones el espacio de Trau-
límite hepátopulmonar. be puede faltar. El caso a que
Hay además otro signo de me refiero era una enferma que
gran valor que no se debe olvi- no parecía tener derrame, y sin
dar: la resistencia enorme que embargo se extrajo dos litros de
opone el tórax del lado derecho líquido. -El colega que la atendía
a la comprensión antero-poste- quedo sorprendido. Se ha tratado
rior. Cuando uno toma la elas- de dar una explicación a
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la predilección del derrame por Es necesario punzar con una agu-


el lado derecho, y es muy posible ja larga. Yo utilizo la aguja de
que la primitiva explicación de punción lumbar, con la que se
Renon sea la verdadera: se hace hace la punción inclinando la
más frecuentemente a la dere- aguja hacia adentro y abajo, y
cha, por la disposición casi vertí- punzando en la parte lateral fiel
cal de la rama derecha de la ar- tórax: en esa forma y dirección
teria pulmonar, que es como una se atraviesa una parte de pul-
continuación del tronco !de la món. Al hacer progresar la agu-
misma arteria. Es más difícil — ja, llega un momento en que
como sostenía Peter — que la pe- empieza a salir líquido, y hay
rihepatitis pueda determinar una ocasiones en que salen cantida-
reacción pleural de base. Pero des de 1.500 c. c. y aún más. Es
de todas maneras, el hecho es curioso ver cómo los enfermos, a
que allí se produce, y que el de- la par que va saliendo el líqui-
rrame de ese tipo tiene conse- do, se van aliviando en sus fenó-
cuencias serias para los enfer- menos subjetivo y funcionales;
mos, puesto que se dificulta enor- la disnea disminuye, hay sensa-
memente el tratamiento. Cuando ción de bienestar, y el sujeto lle-
nos ocupemos del tratamiento de ga hasta poderse recostar com-
estos estados, en una clase pletamente en la cama. La se-
próxima, hablaremos con más ñora a quien le saqué dos litros
detenimiento de esta cuestión, de líquido — era una viejita de
pero por lo pronto puedo decir cerca df1 70 años — cada vez que
que, una vez hecho el diagnóstico tenía, fenómenos de insuficien-
del probable derrame enquistado cia, me mandaba llamar para
suprafragmático, debe hacerse la que \A ranchara.
punción inmediatamente. Esta A este enfermo se le ha pun-
merece dos palabras. Como zado tres o cuatro veces; el lí-
decía anteriormente, no se debe quido se reproduce y RS necesa-
hacer la punción que se efectúa rio volver a punzar.
en los enfermos con derrame Yo creo haber llenado mí ob-
pleural; en este caso particular, jeto al hacer el diagnóstico en
debe hacerse tratando de abordar este enfermo, instituyendo el tra-
el derrame localizado tamiento correspondiente; y al
profundamente, lejos de la pared, insistir sobre la primordial im-
y que obliga forzosamente a portancia aue ha tenido en sus
atravesar toda la parte del pul- manifestaciones el derrame pleu-
món aue se interpone entre ésta ral enquistado supradiafragmá-
y el líquido. De manera que, si co, muy probable en su comien-
se hace la punción por detrás, zo. Es necesario antes que na-
no llegamos con facilidad al de- da, tratar que el líquido no se
rrame; debe calcularse la eleva- reproduzca. Es claro que si las
ción hepática en el límite que se circunstancias patogénicas per-
percibe, y se elige entonces un sisten — la producción de embo-
espacio intercostal, para llegar lias, por ejemplo, — el líquido se
al sitio, debajo de la base del pul- reproducirá. Pero en caso con-
món, entre éste y el diafragma trario, a veces se consigue dismi-
donde se encuentra el líquido. nuir la exudación de la serosa.