You are on page 1of 2

LAMPIRAN I

Berkas Pendukung Klaim:

Jenis Pelayanan
Persalinan Tindakan
No Kelengkapan Klaim Persalinan
Emergensi ANC dan PNC Pra Rujukan Ambulan RITP KB Pasca Komplikasi KB
Normal
Dasar Persalinan
1 Fotokopi Kartu JKN         
(BPJS, Askes,
Jamkesmas, E-ID, KIS)
2 Fotokopi KK         
3 Fotokopi KTP         
4 Surat Keterangan Lahir   
5 Partograf  
6 Lembar Bukti Pelayanan        
7 Lembar Bukti Pelayanan
yang di tandatangan

oleh RS Penerima
Rujukan
8 Resume Pelayanan
   
Medis
9 Formulir K1 KB  
10 Formulir K4 KB  
11 Surat Perintah Jalan 
12 Surat Rujukan Dokter  
13 Surat Perintah Rawat 
14 Fotokopi Pelayanan

ANC (Buku KIA)
15 Fotokopi Pelayanan

PNC (Buku KIA)
No tlp/HP pasien atau
16 penanggung jawab         
pasien
Ket: Untuk tariff ambulan sesuai dengan Tarif Perda Kabupaten