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ANSIEDAD

Diagnóstico y Tratamiento

Autor Dr. Eugenio D. Urrutia Zerquera

Servicio Psiquiatría

INTRODUCCIÓN

Cualquiera que sea la calidad y la magnitud de agresión a un individuo, su


respuesta puede asumir diferentes modalidades psíquicas, muy variables en
calidad y magnitud, desde el malestar o cenestopatía consciente hasta la mas
compleja alteración de la personalidad y de la conducta relacionados con los
trastornos psiquiátricos.
Existe una ansiedad mínima normal que está presente en todo enfermo y es lo
que le confiere su condición de paciente, de ser sufriente, aunque mínima no
significa solo intensidad ínfima del sufrimiento, sino también por lo menos. Un
enfermo con varias crisis coronarias sufre por lo menos de ansiedad o angustia y
ello no quiere decir que estas vivencias sean mínimas o de poca intensidad.
La ansiedad es normal en todo paciente por ser psicológicamente congruente con
una situación de alarma (o de pérdida o de invalidez).
La ansiedad (del latín anxietas, afligir, turbar), es un estado emocional propio de
quien desea, espera o teme un acontecimiento importante o grave. Es un temor
angustioso de peligro acompañado de inquietud y de un sentimiento de opresión
en el epigastrio.
Puede comenzar lenta e insidiosamente con sentimientos generales de tensión y
molestias menores o bien su comienzo puede ser agudo, caracterizado por una
irrupción brusca de ataques de ansiedad agudos que incapacitan al paciente para
cualquier tarea. Los ataques de ansiedad agudos pueden aparecer repentinamente
en una persona que, hasta ese momento, parecía tranquila y despreocupada; pero
con mayor frecuencia se presenta en personas con un fondo de ansiedad crónica,
donde muchos de los síntomas de la fase aguda han estado presentes con baja
intensidad por largos períodos.
En una crisis de ansiedad hay una explosión neurovegetativa, con síntomas en
todos los aparatos y sistemas pero, además, se acompaña de cogniciones
anticipatorios catastróficas y negativas, que mantienen la sintomatología.
El médico general y no pocos especialistas se enfrentan cotidianamente con
ansiedades, depresiones, irritabilidad y falta de control, cefaleas e insomnios, que
por su etiología, patogenia, significación e intensidad, no requieren de la atención
psiquiátrica especializada.
Pero será psicopatológica, con necesidad de intervenir el psiquiatra, cuando estos
trastornos, incluso la ansiedad y la depresión, sobrepasen a primera vista los
recursos del no especializado, por su carácter, intensidad, patogenia y
posibilidades terapéuticas.
La ansiedad o angustia está presente en grado superlativo en 70 % de los
pacientes psiquiátricos y en 30 % de pacientes que concurren a otras
especialidades clínicas o quirúrgicas, según criterio de numerosos estudiosos del
tema. En el paciente médico-quirúrgico, la posibilidad de ser intervenido genera
ansiedad, explicables por diferentes temores a la muerte, a perder su integridad
física, a la invalidez, al dolor y a perder funciones valiosas para él.
Las operaciones sobre el corazón y el cerebro son las principales causantes de
fantasías sobre la muerte; las radicales de mama y las amputaciones son típicos
ejemplos generadores de angustia, por temor a perder la integridad física y la
estética; las curaciones quirúrgicas de quemaduras y ulceraciones constituyen
procedimientos temidos debido al dolor; la prostatectomía y extirpación de
cataratas son modelos típicos de posibilidades de perder funciones valiosas.
A estos temores básicos con frecuencia se agregan los determinados por la
anestesia, productora de paros cardíacos, riesgo de hablar sobre temas no
deseados durante la recuperación, sensación de irse del mundo, existiendo
también falsas concepciones sobre características del acto quirúrgico, hasta las
fantasías neuróticas de recibir injertos procedentes de cadáveres.
La relación cirujano-paciente quirúrgico es a veces difícil dada la concebida
angustia del enfermo ante la operación y la posición del cirujano, lo que a veces le
dificulta profundizar en las relaciones humanas con el paciente.
La psiquiatría de enlace surge como necesidad de brindar tratamiento completo
e integral a enfermos en los cuales concomita la expresión sintomática de una
enfermedad de tipo clínica o quirúrgica y sintomatología neuropsiquiátrica. La
tarea de abordaje de esta ínter disciplina es ardua y difícil; se necesita el
compromiso del profesional, escuchar adecuadamente al paciente, familiares y a
los colegas, con una comprensión abarcadora del fenómeno que está ocurriendo.
Es necesaria la atención de los aspectos bio-psico-sociales de cada paciente y
ayudar al médico a cargo de su atención.
OBJETIVOS
• Diagnosticar y clasificar la ansiedad de los pacientes ingresados en el
Servicio de Psiquiatría y en las interconsultas que se realicen en cualquier
otro servicio del hospital.
• Lograr que en el paciente pre-operatorio con manifestaciones ansiosas
moderadas o severas tratado en el servicio de psiquiatría, elimine o reduzca
su sintomatología a una ansiedad mínima controlable que permita un acto
quirúrgico satisfactorio.
DESARROLLO
Universo de procedencia
Pacientes ingresados en Psiquiatría y en los diferentes servicios del hospital y que
el (los) especialistas que lo atienden consideran que es tributario de evaluación y
tratamiento por parte del psiquiatra.
Criterio de inclusión
El especialista de psiquiatría designado, evaluará al paciente en interconsulta con
su médico de asistencia y se decidirá en base a la sintomatología que presente y
las características del paciente, si es tributario de ser trasladado al servicio de
psiquiatría o si recibe tratamiento en el servicio donde esté ingresado.
Para ello no solamente se tendrá en cuenta los conocimientos y habilidades del
psiquiatra entrevistador, sino los resultados del Test de Covi para la ansiedad que
se le aplicará al final de la entrevista.
Diagnóstico
• Derivado de la entrevista con el paciente
• Informe verbal: el paciente refiere sentirse nervioso, agitado, irritable,
asustadizo, repentinamente molesto sin motivo, temeroso, aprensivo,
tenso o con los nervios de punta, evita determinadas cosas, lugares o
actividades por miedo, tiene problemas para concentrarse en las tareas.
• Conducta: parece atemorizado, agitado, inquieto, aprensivo, irritable,
asustadizo.
• Síntomas somáticos de la ansiedad: el paciente refiere sudoración
injustificada, temblor, palpitaciones, dificultades para respirar, crisis de
calor o frío, sueño agitado, salto epigástrico, nudo en la garganta, va
cada vez mas al aseo sin causa.
Evaluación
¾ La evaluación sería:
0 =No, en absoluto 1 =Algo 2 =Moderado
3 =Considerable 4 =Mucho
¾ Puntuación total:
Entre 0 y un máximo de 4 en cada ítem
Diagnósticos posibles
Diagnóstico Puntuación obtenida
Pacientes con ansiedad 6 a 8 puntos
Deprimidos y con ansiedad 4 a 6 puntos
Excluye pacientes ansiosos ≤ 3 puntos
Garantiza que sufre de ansiedad
≥ 6 puntos
y puede mejorar con tratamiento
Magnitudes de la ansiedad según la clínica
• Ansiedad ligera: el paciente presenta síntomas neurovegetativos de
poca intensidad que le dificultan pero no le impiden sus actividades
diarias, a pesar de los temores que siente.
• Ansiedad moderada: cuando los síntomas neurovegetativos y sus
temores, por su intensidad, le impidan realizar sus actividades diarias.
• Ansiedad severa o grave: cuando presente crisis de pánico frecuentes
y por la magnitud de sus temores, necesita tratamiento de urgencia.
• Escala de Covi para la evaluación cuantitativa de la ansiedad
La escala de evaluación de la ansiedad de Covi no es una herramienta
diagnóstica, sino que ofrece una medida cuantitativa de la ansiedad. El
intervalo investigativo es el presente o la última semana. La escala pone un
especial énfasis en el estado subjetivo del paciente, lo cual supone un
criterio importante para evaluar la enfermedad antes del tratamiento y la
mejoría posterior a éste. El examinador debe ser un psiquiatra u otra
persona adecuadamente formada. El tiempo necesario para su aplicación no
supera los 20 minutos.
Guía
• Las definiciones que siguen al enunciado del ítem son ejemplos que
sirven de guía.
• Marque en el casillero situado a la derecha la cifra (de 0 a 4) que define
la intensidad: 0=ausente; 1=leve; 2=media; 3=fuerte; 4=máxima
(invalidante)
• Otorgue a cada ítem la puntuación que corresponda según experiencia.
Fila Estado Manifestaciones Puntos
Estado ánimo • Inquietud, espera lo peor, aprensión o
1
ANSIOSO anticipación temerosa, irritabilidad, etc.
• Sensación de tensión, fatigabilidad, imposi-
2 Tensión bilidad de relajarse, llanto más fácil, tem-
blor, no puede quedarse en un lugar, etc.
• A la oscuridad, a la gente desconocida, a
3 Miedos quedarse solo, miedo a los animales gran-
des, al tránsito callejero, a la multitud, etc.
• Dificultad para conciliar el sueño, sueño
interrumpido, no satisfactorio con cansan-
4 Insomnio
cio al despertar, sueños penosos, pesa-
dillas, pavores nocturnos, etc.)
Funciones • Dificultad de concentración, mala memoria,
5
intelectuales etc.
Estado ánimo • Falta de interés, no disfruta ya sus pasatiem
6
DEPRESIVO pos, depresión, insomnio de la madrugada,
variaciones del humor durante el día, etc.
7 Síntomas somáticos generales musculares
Síntomas so- • Zumbido oídos, visión borrosa, sofocaciones
8 máticos grles escalofríos, sensación de debilidad, de
sensoriales hormigueo, etc.
Síntomas car- • Taquicardia, palpitaciones, dolores en el
9
diovasculares pecho, latidos vasculares, extrasístoles, etc.
• Peso en el pecho o sensación de opresión
Síntomas
10 torácica, sensación de ahogo, suspiros,
respiratorios
falta de aire, etc
• Dificultad para tragar, meteorismos, dispep-
sia: dolor antes o despues de comer,
Síntomas
sensación de ardor, distensión abdominal,
11 gastro
pirosis, náuseas, vómitos, sensación de
intestinales
estómago vacío, cólicos abdominales, borg-
borismos, diarrea, constipación, etc.
• Amenorrea, metrorragia, aparición de la
Síntomas
frigidez, micciones frecuentes, urgencia de
12 génito
micción, eyaculación precoz, ausencia de
urinarios
erección, impotencia, etc.
Síntomas Sis- • Sequedad de la boca, accesos dr rubor,
13 tema Nervio- palidez, transpiración excesiva, vértigos,
so Autónomo cefalea de tensión, horripilación, etc.

Traslado al Servicio de Psiquiatría


Según diagnóstico
El traslado estará justificado por el diagnóstico de este cuadro de ansiedad a
través de la CIE-10, que es la clasificación internacional de enfermedades, avalada
por la OMS . Las categorías diagnósticas serían:
• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): presenta síntomas de
ansiedad la mayor parte de los días durante dos o más semanas seguidas.
Entre ellos deben estar presentes:
• Aprensión: Sentirse al límite, dificultad de concentración, ideas sobre
calamidades venideras, temor a perder el control o volverse loco.
• Tensión muscular: agitación e inquietud psicomotora, cefalea tensional,
temblores, incapacidad para relajarse.
• Hiperactividad vegetativa: mareos, sudoración, taquicardia,
taquipnea, vértigo, molestias epigástricas, sequedad de boca.
• Trastorno de ansiedad fóbica: los síntomas de ansiedad se ponen en
marcha exclusiva o predominantemente en ciertas situaciones bien
definidas o frente a objetos (externos al enfermo) que no son en sí mismo
peligrosos. Su gravedad puede variar desde una ligera intranquilidad hasta
el terror pánico. La ansiedad no se alivia por saber que otras personas no
consideran dicha situación como peligrosa o amenazante. El imaginar la
situación fóbica desencadena ansiedad anticipatoria.
• Otros trastornos de ansiedad: el síntoma principal de estos trastornos
es la presencia de una ansiedad que no se limita a ninguna situación
ambiental particular. Su expresión fundamental son las crisis de pánico, que
son ataques graves de ansiedad vegetativa.
Según intensidad
La ansiedad se clasifica en ligera, moderada y grave o severa basándose en los
síntomas clínicos y su concordancia con el Test de Covi para la ansiedad.
• Los pacientes con una ansiedad ligera, pueden no ser trasladados a la sala
de psiquiatría, salvo que circunstancias, avaladas por el médico de
asistencia y el psiquiatra, aconsejen lo contrario.
• Los pacientes con una ansiedad moderada o severa deben trasladarse al
servicio de psiquiatría para tratamiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente tendrá tres vertientes que se complementan entre sí:
• Terapéutica adecuada a las necesidades del paciente, teniendo en
cuenta el riesgo-beneficio y el costo-beneficio: desde el punto de vista
farmacológico utilizaríamos las benzodiazepinas como terapéutica
fundamental:
• En un cuadro de ansiedad severa, utilizaríamos el Faustán (10 mg) por
vía IM tres veces al día, con benadrilina (20 mg) vía IM en el horario de
sueño.
El segundo día se pasaría a la vía oral con Clorodiazepóxido ó
Medazepan, en dosis de entre 20 y 60 mg si se controló la crisis grave.
• En la ansiedad moderada y ligera se comenzaría el tratamiento por vía
oral con los medicamentos antes señalados en dosis entre 20 y 60 mg, en
dependencia de la sintomatología.
Como coadyuvantes se podrá utilizar”
• Sertralina (50 mg): dosis hasta 150 mg
• Trifluorperacina (1 mg): dosis hasta 4 mg
• Clonazepan (1 mg): dosis hasta 3 mg
Para el insomnio:
• Levomepromacina (25 mg): dosis de 12,5 a 25 mg.
• Psicoterapia y apoyo social. desde el punto de vista psicoterapéutico, la
psicoterapia de elección sería la cognitiva conductual de urgencia, con cinco
sesiones de 90 minutos de duración cada una de ellas. Las cogniciones son
valoraciones de acontecimientos hechos desde cualquier perspectiva
temporal (pasado, presente o futuro). La manera que tienen las personas
de interpretar los acontecimientos, influye en sus sentimientos y en su
conducta. La terapia cognitiva-conductual se aplica para la modificación de
las cogniciones negativas de estos pacientes ante la problemática que
presenten.
• Manejo del entorno del paciente. desde el punto de vista social se tiene
en cuenta el apoyo que requiera el paciente, todas las aristas encontradas
por la trabajadora social o que se hayan manifestado durante la primera
entrevista o en las sesiones de psicoterapia el psiquiatra debe lograr
limarlas, con el apoyo de familiares y amigos, poniéndolos en función de
colaboradores del terapeuta.
Criterio de alta
• Reducción como mínimo 50 % de la sintomatología al ingreso,
comprobados por
• Exámenes psiquiátricos
• Escalas evaluativos del test de Covi
• Valoración del colectivo médico
• Disposición del paciente de enfrentar el ingreso con una ansiedad
mínima controlada.
La estadía de este tipo de paciente debe oscilar entre 10 y 15 días.
Pasos
Los diferentes pasos en el proceso de atención a este tipo de paciente serán:
Primer Paso
• Recepción del paciente por la enfermera. Llenar datos demográficos.
• Entrevista psiquiátrica. Confección de historia clínica y examen psiquiátrico.
• Aplicación del Test de Covi para la ansiedad.
• Indicación de los complementarios que se consideren necesario. (EEG y US
de tiroides).
• Comienzo del tratamiento medicamentoso.
Segundo Paso
• Valoración por psicología y psicometría.
• Primera sesión de terapia cognitiva conductual.
• Terapia de relajación y acupuntura.
• Continuación del tratamiento medico.
Tercer Paso
• Examen psiquiátrico # 2.
• Aplicación del test de Covi # 2.
• Última sesión de terapia cognitiva conductual.
• Valoración integral del paciente por el equipo de trabajo, incluyendo el
especialista del servicio de donde proviene.
EVALUACION Y CONTROL
Indicadores de estructura Plan% Bueno Regular Malo
Recursos % completamiento personal del
95 95 -- < 80
humanos grupo de trabajo asistencial
% aseguramiento instrumentos
95 95 -- < 80
y equipos médicos según PA
Recursos % disponibilidad medicamentos
95 95 -- < 80
materiales y nutrientes expuestos en PA
% disponibilidad reactivos para
95 95 -- < 80
investigaciones según PA
% Planilla recogida datos (PRD)
100 100 -- < 100
Organiza- por paciente incluido en PA
tivos % disponibilidad Base de Datos
100 100 -- <100
Para incluir resultados del PA
Indicadores de proceso Plan% Bueno Regular Malo
% pacientes diagnosticados correctamente se-
100 100 90-99 < 90
gún lo expuesto en el PA
% pacientes con ansiedad pre operatoria ope-
80-90 80-90 60-80 < 60
rados luego del tratamiento correspondiente
Indicadores de resultados Plan% Bueno Regular Malo
% pacientes con ansiedad grave controlados/to
80-100 80-100 60-80 < 60
de pacientes con ansiedad grave
% pacientes con ansiedad moderada o leve
controlados/total pacientes con ansiedad 80-100 80-100 60-80 < 60
moderada o leve

Información al paciente y los familiares


A todo paciente y sus familiares se le informará sobre:
• Diagnóstico definitivo (información general)
• Tratamiento a realizar (información)
• Orientaciones sobe régimen de vida diario
• Cuidados que debe tener antes y después del tratamiento
• Pronóstico
Bibliografia
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