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Guía de estudio CLÍNICA INTEGRADA BÁSICA

TEMA: Expediente clínico
1. Qué es un expediente clínico?
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a
la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un
paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías,
mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica,
las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de
salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y
social del mismo.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente
clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la
atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se
brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.

Definición propia de la NOM:
Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o
privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los
cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

2. Qué NOM habla del expediente clínico?
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

3. Cuál es el campo de aplicación de la NOM 004?
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y
privado, incluidos los consultorios.

4. Qué objetivos tiene el expediente clínico?
 Identificar pacientes con enfermedades sistémicas
 Identificar pacientes que lleven a cabo alguna farmacoterapia
 Identificar hábitos perniciosos, toxicómanos, etc.
 Permitir al odontólogo realizar un diagnóstico con base a la sintomatología,
interrogatorio y exploración física
 Permitir al odontólogo desarrollar un plan de tratamiento en función de las
enfermedades, con la finalidad de rehabilitar la salud estomatológica del paciente
 Permite establecer una buena relación médico-paciente
 Protege al dentista y al paciente de la mala praxis, al tratarse de un documento médico
legal

5. Qué datos generales debe incluir el expediente clínico?

nombre de la institución a la que pertenece . sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. con letra legible. en cuyo caso. NO DEBERÁN SER DIVULGADOS O DADOS A CONOCER. DEBERÁN SER CONSERVADOS POR UN PERIODO MÍNIMO DE 5 años. sexo. Qué debe contener una nota médica? Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente. hoja de notificación al Ministerio Público) HISTORIA CLÍNICA 1. hoja de egreso voluntario.Interrogatorio: Deberá tener como mínimo: . A quién pertenecerán los expedientes clínicos y por cuánto tiempo mínimo deben de ser conservados? Son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los general. sin abreviaturas. 2. electrónica o digital. . cuando éste no dependa de una institución. docencia. 8. hora y nombre completo de quien la elabora. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico. Qué dice la NOM acerca de la confidencialidad del expediente clínico? Los datos personales contenidos en el expediente clínico. según sea el caso. número de cama o expediente. El paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica. SE REQUERIRÁ LA AUTORIZACIÓN ESCRITA del mismo. así como para la protección de la confidencialidad de sus datos.. sexo y en su caso. Nombre. Por tratarse de documentos en interés del beneficio del paciente. Qué partes constituyen a la historia clínica? . la razón y denominación social del propietario o concesionario . que posibiliten la identificación del paciente. así como de la firma autógrafa. en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. investigación o fotografías. que posibiliten la identificación del paciente. 9. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias 6. edad y domicilio del paciente . Tipo. edad. Deberán expresarse en lenguaje técnico-médico. contados a partir de la fecha del último acto médico. se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. Qué es la historia clínica? Documento oficial que registra la información personal y pertinente además de necesaria para poder establecer un diagnóstico y un plan de tratamiento. para efectos de literatura médica. En su caso. nombre y domicilio del establecimiento. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha. tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de la salud. 7. y en caso de ser necesario. y en su caso. estas dos ultimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. Con qué debe contar el expediente clínico en consulta general y de especialidad? -Historía clínica -Notas médicas (de emergencia y/o en hospitalización) -Reportes del personal profesional y técnico -Otros documentos (cartas de consentimiento informado.

cuello. sexo. periodicidad) . nutriólogo y otros profesionales de la salud .Ficha de identificación . perforaciones. lugar de nacimiento. frecuencia cardiaca y respiratoria. escarlatina. pronosticó.Pronostico . fecha de nacimiento. vivienda (si es propia. traumatismos con secuelas. si cuenta con servicios como agua. pentavalente. personas que trabajen y menores de 15 años).Antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia el tabaco. tatuajes. poliomelitis. tuberculosis. de habitaciones. epilepsia. hemorragias. datos de cabeza. 4. SIDA.Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional. Qué datos obtengo de los antecedentes personales patológicos? Antecedentes de enfermedades como la varicela. amigdalitis de repetición.Nota de evolución (deberá anotar: evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso incluir abuso y dependencia del tabaco. cirugías. . extremidades y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo. diabetes. diagnósticos o problemas clínicos. hipertensión. cédula profesional y firma del médico 3. psicólogo. toxicomanías. personas de la familia. hepatitis. Qué preguntarías en aparato digestivo? . epilepsia. disfunciones endocrinas. enfermedades cardiovasculares. vía de administración y periodicidad) . malformaciones. higiene personal y bucal. anemias. etc. si posee mascotas. alergias. artritis.Interrogatorio por aparatos y sistemas . Qué datos del paciente obtengo de la ficha de identificación? Nombre. resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente.Indicación o Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento. cardiopatías. signos vitales (temperatura. no. artritis u otras enfermedades en familiares maternos y paternos del paciente.Diagnósticos o problemas clínicos . abdomen. del alcohol y de otras sustancias psicoactivas. . rentada. 6. fiebre reumática. asma. señalando como mínimo la dosis. parotiditis. tratamiento en indicaciones médicas. pavimentación y drenaje.Nombre completo. difteria tosferina y tétanos. enfermedades renales. hepatitis B. Qué datos obtengo de los antecedentes heredo familiares? Antecedentes de enfermedades como diabetes. 5. personas que habitan. Tipo de alimentación y frecuencia a la semana. rubéola.Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio. ETS. dosis. alcohol y de otras sustancias psicoactivas). hepatitis. alternativos y tradicionales) . en el caso de medicamentos. domicilio.Antecedentes personales no patológicos . vía. peso y talla). neoplasias.Antecedentes heredo familiares . sarampión. parasitosis. 7. cáncer. religión. prestada. gabinete y otros . ocupación. hipertensión. tosferina. sarampión rubéola y parotiditis. SIDA. transfusiones sanguíneas. Qué datos obtengo de los antecedentes personales no patológicos? Esquemas de vacunación contra la tuberculosis. lugar de comida. u otras vacunas. tensión arterial.Exploración física (habitus exterior. signos vitales según se considere necesario. en pago. tórax. luz.

cianosis. pápulas. . hipertensión. Tiempos de coagulación (normal. vesícula. melena (excreción con sangre). estreñimiento. 8. vértigo. anormal). Tegumenrario Efelides (pecas). Limfohemático. máculas. ortopnea. depresión. Nervioso Horas de sueño a lo largo de 24 horas. náuseas. reflujo. adinámica. abscesos. metrorragia. melasma (paño). mialgias. Petequias. problemas de lenguaje. lipotimias. acúfenos. flebitis. 12. uso de lentes o pupilentes. rinitis. quiste dermatológico (barros). tics. ansiedad. polifagia. sofocación. amigdalitis. disfagia (dificultad para comer). arritmias. 14. alopecia. aumento o disminución de peso en los últimos 3 meses (sin razón aparente). tos. pirosis (agruras). disnea (dificultad para respirar). poliuria. trastornos de personalidad. celulitis. Petequias. artrosis. Cardiovascular Taquivardia. disfonías. vómito. sibilancias. gastritis. hipertiroidismo. gingivorragia. incontinencia. palidez. color de la micción. convulsiones. amnesia. fracturas. hemorragias espontáneas. xerasia (cabello reseco). hemofilia. pluria. 10. hirsutismo. odinofagia (dolor al comer o beber). micciones en promedio al día. poliuria. 15. 9. hematomas. Músculo esquelético Artralgias. olor. exema (dermatitis atópica). infartos. leucorrea. estrés. xerostomía. hipotensión. Genito urinario Consumo de agua sin sabor en un día. alteración en la digestión. bradicardia. expectoración. dolor renal. deformaciones articulares y óseas. hematomas. teleangiectasia (dilatación de los vasos sanguíneos). cianosis. epistaxis. 13. esquizofrenia. agruras. consumo de otras bebidas. ardor a la micción. dolor en la micción. diplopia. neurodermatitis. sialorrea (mucha). dismenurea. cuáles y qué cantidad. glosodinia (ardor en la boca). ictericia. si siente descanso. dolor toráxico. síncopes. leucodermia. diabetes. diarrea. colitis. alergias. úlceras pépticas. cefaleas. adenopatías. hipersomnia. hematoquesia (sangrado rectal). chasquidos en articulaciones. pústulas. insomnio. Sistema respiratorio Obstrucción nasal. Endócrino Polidipsia. calambres. faringitis. 11. Halitosis. nevo melanocítico (lunares). discrasias sanguíneas (alteraciones de los elementos formes de la sangre). problemas para cicatrizar. fosfenos. hematemesis (vómito con sangre). rinorrea.

tamaño. relaciones cuspídeas linguales. observar interferencias. relación de contacto proximales. etc. zonas de impactacion alimentaria. forma y número de raíces. Sieven para medir los dientes. . fotos laterales) Fotos intraorales (frontal dentaría. restablecimiento de punto de contacto.Estudios radiográficos Una radiografía es una sombra bidimensional que representa a un objeto bidimensional. En odontología existen distintos estudios radiográficos. calcificaciones interproximal es. caries reicidivante. Son modelos que se obtienen de impresiones dentales en el examen bucal. Extraorales Panorámica: Indicaciones: Lateral de mandíbula Radiografías de cráneo Cefálica lateral Radiografías de la ATM. fracturas radiculares. laterales). cálculos de la glándula submandibulae. Oclusal: Indicaciones: Identificación de lesiones grandes detección de restos radiculares y cuerpos extraños. Intraolares Periapical: Indicaciones: patología periapical. paciente que sufren de trismo. evaluación periodontal. tratamiento endodóntido. Fotografías clínicas Nos permite registrar el aspecto del tejido antes del tratamiento y después de este. Modelos de estudio Reproducción o copia de los dientes del paciente. analizar la oclusión. detección de caries. Importancia: Auxiliares visuales>Explicación al paciente Comparaciones preterapéuticas y postoperatéuricas>Oara referencias en las visitas de control. detección de incluidos y supernumerarios localización bucolingual de lesiones. estudio hueso alveolar interproximal. Fotos extraorales (frontales con sonrisa y sin sonrisa. Interproximal: Indicadiones: Caries interproximal y oclusal. posición e inclinación de los dientes. Indican ubicación de márgenes gingivales. oclusal es. desarrollo de dientes anteriores. linguales. clasificados dentro de radiografías intratables y extra orales.

de torpedo. esta.Instrumental y equipo dental 1. de lenteja y copas). Poseen una acción de corte o fractura del tejido. alisar el piso de cavidades Piriformes Conformación de cavidades retentivaa Tronco cónicas Conformacion de cavidades protesicas o expulsivas Rueda Otros instrumentos rotatorios: Discos y gomas: Pulir las restauraciones (no cortan. Piedras diamantadas Fresas multihojas . entre menos cantidad de hojas posean su parte activa mayor es su capacidad de corte. producen alto brillo) (discos flexibles y rígidos y gomas en forma de llama. son para baja velocidad. Compuestos por mango. Instrumentos rotatorios y manuales (activo) Rotatorio: Pieza de baja velocidad (De 4 mil a 40 mil revoluciones por minuto) Pieza de alta velocidad (impulsadas por aire y agua. cuello y parte activa. Según su parte activa… Redondas Remoción de tejidos deficientes Cilíndricas Conformacion y extensión de cavidades Cono invertido Crear retenciones en cavidades para amalgama. 300 mil a 600 mil revoluciones por minuto) Fresas: pueden ser fabricadas de acero o carbono-tungsteno.