RSUD BATARA GURU BELOPA

SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Akhir (Post Conference)

Nama Ruangan : ……………………………….

Tanggal…….. Tanggal…………
No Keterangan
Aspek Yang Dinilai Tim I Tim II Tim I Tim II
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Semua anggota tim

hadir dalam diskusi/
konferensi akhir
2 Ketua tim
mengevaluasi hasil
asuhan keperawatan
3 Ketua tim
memberikan
reinforcement positif
kepada perawat
pelaksana
4 Ketua tim
memberikan
masukan/arahan
untuk tindak lanjut
Total Score

Keterangan: - Ya (Dilakukan) =1 - Tidak Dilakukan = 0

- Nilai = Total Score x 100%
4

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
Supervisor
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Konferensi Awal (Pre Conference)

Nama Ruangan : ……………………………….

Tanggal Tanggal

No Aspek Yang Dinilai Tim I Tim II Tim I Tim II Keterangan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Semua anggata tim

hadir dalam
diskusi/konferensi akhir
2 Ketua tim melakukan
pembagian tugas
3 Ketua tim menentukan
diagnosa yang akan
dikerjakan
4 Ketua tim
merencanakan tindakan
untuk mengatasi
diagnosa keperawatan
5 Menulis waktu dan
perawat yang akan
melakukan tindakan
6 Tindakan yang akan :
disupervisi
7 Semua tim menyepakati
waktu konferensi akhir
8 Menyepakati waktu
istirahat
Total Score

Keterangan: - Ya (Dilakukan) =1 - Tidak Dilakukan = 0

- Nilai = Total Score x 100%

8
Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
Supervisor
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

Form. Instrumen Evaluasi Supervisi Operan Dinas

Pelaksanaan Asuhan Keperawatan

Ruangan :................................. Tanggal : ........................................

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak Ket.

1 Kedua kelompok dinas sudah siap

2 Ketua kelompokyang akan menyerahkan/ mengoperkan
mempersiapkan hal-hal yang disampaikan
3 Ketua tim/penanggung jawab dinas menyampaikan:
a. Kondisi/keadaan umum pasien.
b.Tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan
(tindak lanjut keperawatan, menyebutkan pemeriksaan
penunjang beserta hasilnya, tindakan kolaborasi
lanjutan)
4 Operasi/serah terima tugas disampaikan dengan jelas,
singkat, akurat dan tidak buru-buru
5 Katim bersama semua anggota tim bersama-sama
langsung melihat keadaan klien
6 Tim yangmengoperkan dinas memberi kesempatan
kepada tim yang akan menjalankan tugas untuk
bertanya/berdiskusi
7 Tim yang mengoperkan dinas menyerahkan semua
berkas catatan perawatan kepada tim yang akan
menjalankan tugas
Total Score

Keterangan: - Ya (Dilakukan) =1 - Tidak Dilakukan = 0

- Nilai = Total Score x 100%

7

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

Form. Supervisi Pendidikan Kesehatan

No Aspek Yang Dinilai Ya Tidak Keterangan

1 Sasaran: klien/keluaga
2 Ada SAP (Satuan Acara Pembelajaran)
3 Ada media/alat bantu (mis: leaflet, lembar
balik)
4 Waktu yang dialokasikan sesuai
5 Langkah-langkah kegiatan sesuai dengan
standart pelaksanaan komunikasi terapeutik
(mulai dari fase orientasi, kerja, terminasi)
6 Melaksanakan pendidikan kesehatan ditempat
yang tepat (mendukung interaksi)
Total Score
Keterangan:
Tanda * = coret yang tidak perlu
Ya =1
Tidak =0

Nilai = Total Score x 100%

6

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

RENCANA KEGIATAN HARIAN

PERAWAT ASSOSIET/PERAWAT PELAKSANA

Nama perawat : ....................... Ruangan :................... Tanggal : ...................

Nama Pasien :
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. .......................................
3. ....................................... 6. .......................................

WAKTU KEGIATAN KET

RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

RENCANA KEGIATAN HARIAN

PERAWAT PRIMER / KETUA TIM

Nama Katim : ....................... Ruangan :................... Tanggal : ...................

Nama Pasien :
1. ....................................... 4. .......................................
2. ....................................... 5. .......................................
3. ....................................... 6. .......................................

WAKTU KEGIATAN KET

RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

RENCANA HARIAN KEPALA RUANGAN

Nama Karu : ................... Ruangan : ........................

Jumlah Perawat : ................... Jumlah Pasien : .......................
Hari/Tanggal : ............./.....................

WAKTU KEGIATAN KET

RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

REKAPITULASI RENCANA HARIAN PERAWAT

Bulan : ………………………………

Yang Yang Tidak

No Perawat Jumlah Membuat % Membuat Rencana %
Rencana Harian
Harian
1 Kepala Ruangan
2 Ketua Tim
3 Perawat Pelaksana

Rencana Tindak Lanjut :

Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian

Keperawatan

S a h r u n, SKM
Nip.19731008 199403 1 005
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

RENCANA KEGIATAN BULANAN KEPALA RUANGAN MPKP

Bulan : ………… Ruang : ………………..

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Kepala Ruangan

_______________
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

RENCANA KEGIATAN BULANAN KETUA TIM MPKP

Bulan : ……………………….. Ruangan :……………………………

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Ketua Tim Kepala Ruangan

(.......................... ) ( ........................... )
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

DAFTAR DINAS RUANGAN DISUSUN BERDASARKAN TIM

RUANGAN : ………………… PERIODE : ………... S/D ………….

No Nama Sn Sl Rb Km Jm Sb Mg Sn
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Karu P P P P P P P P
Tim I
2 Katim
3 PA. ……….
4. PA. ……….
5. PA. ……….
6. PA. ……….
7. PA. ……….
Tim II
8. Katim
9. PA. ……….
10. PA. ……….
11. PA. ……….
12. PA. ……….
14. PA. ……….
Jumlah Pagi
Jumlah Sore
Jumlah Mlm
Keterangan : P :Pagi S : Sore M : Malam L : Libur * : Penanggung jawab

Belopo, ……,……… 2012

Kepala Ruangan

( ........................... )
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

DAFTAR PASIEN RUANGAN..........

Perawat Tanggal :
No Nama Dokter Primer PA/PP
Pasien / Pagi Sore Malam
Ketua
tim
TIM I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TIM II
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Belopa, ……,……… 2012

Kepala Ruangan

( ........................... )
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

RENCANA SUPERVISI PERAWAT DI RUANGAN..................

BULAN ..................

No Nama Perawat Tanggal Kasus / masalah

keperawatan
1
2
3
4
5.
6.
7.
8.

Rencana tindak lanjut :

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
Supervisor
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

SURVEY MASALAH KEPERAWATAN DI RUANGAN …………

BULAN …….....
Keluhan utama / masalah SAK
No Nama Pasien keperawatan Ada Tidak
Ada
1
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Jumlah pasien baru pada bulan …………………… = …………. orang

Masalah keperawatan yang muncul :
1. ………. 5. ……….
2. ………. 6. ……….
3. ………. 7. ……….
4. ………. 8. ……….
Masalah yang sudah ada SAK = ...............
Masalah yang tidak ada SAK = ...............
Rencana tindak lanjut :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Belopa ,........,........, 20.....

Kepala Ruangan,

( ______________________ )
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

FORMAT SUPERVISI STANDAR PELAKSANAAN TINDAKAN

KEPERAWATAN

No Aspek yang Dinilai Nama Ket

…….. …….. …….. …….. ……..
1 Proses Keperawatan
a. Kondisi klien (keluhan
utama, tanda dan gejala)
b. Diagnosa Keperawatan
c. TUK
d. Tindakan keperawatan
2 Strategi Komunikasi
A. Orientasi
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/validasi
3. Kontrak (topik, waktu,
tempat)
B. Kerja (langkah-langkah
tindakan keperawatan)
C. Terminasi
1. Evaluasi Subyektif
2. Evaluasi Obyektif
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak yang akan datang
(Topik, waktu, tempat)
Keterangan:
a. Observer : Karu/Katim
b. Observee : PP/PA
c. Beri tanda jika dikerjakan
d. Beri tanda 0 jika tidak dikerjakan
e. Kotak nama diisi nama perawat PP/PA

Belopa ,........,........, 20.....

( ______________________ )
Supervisor
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANGAN

Nama : Jabatan:
Ruang : Hari/Tanggal:

No Aspek yang Dinilai Dilakukan

Ya Tidak
A Perencanaan Supervisi
1 Kepala ruangan membuat rencana supervisi yang terbagi atas beberapa periode:
harian, mingguan, bulanan, dan tahunan
2 Kepala ruangan menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana supervisi yang
telah dibuat untuk disepakati bersama
B Pelaksanaan Supervisi
3 Kepala ruangan menjalankan perencanaan yang telah dibuat
4 Kepala ruangan melaksanakan pre-conference dengan perawat pelaksana
5 Kepala ruangan menggunakan instrumen supervisi sebagai pedoman
melaksanakan supervisi
6 Kepala ruangan memberikan pengarahan tentang supervisi yang dilaksanakan
7 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang akan
disupervisi
8 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan faktor penyebab
masalah yang dihadapi
9 Kepala ruangan bersama perawat pelaksana menetapkan rencana tindakan untuk
memecahkan masalah yang dihadapi
10 Kepala ruangan memberikan penugasan kepada perawat pelaksana untuk
melaksanakan asuhan keperawatan berdasarkan standar yang ada
11 Kepala ruangan memberikan reinforcementkepada perawat pelaksana
sehubungan dengan tingkat keberhasilan yang telah dicapai
C Evaluasi
12 Kepala ruangan melaksanakan post conference bersama perawat pelaksana
13 Kepala ruangan menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat supervisi kepada
perawat pelaksana
14 Kepala ruangan menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah
15 Kepala ruangan menjelaskan pelaksanaan supervisi selanjutnya terhadap perawat
pelaksana
D Pendokumentasian hasil supervisi
16 Kepala ruangan membuat penilaian hasil supervsi terhadap perawat pelaksana
dengan menggunakan format yang tersedia
17 Kepala ruangan membuat analisa hasil dari pelaksanaan supervisi
18 Hasil supervisi diinformasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda tangani
oleh perawat pelaksana dan kepala ruangan
Total SKOR
Keterangan: Dilakukan = nilai 1 Tidak dilakukan = nilai 0
Nilai: Jumlah total nilai/18 x 100
Belopa ,..............................

Yang disupervisi Yang mensupervisi

(_________________) (_________________)
Nama Jelas Nama Jelas
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG PADA PERAWAT

PELAKSANA

Nama disupervisi : ............... Ruangan : ..............

Nama Supervisor : .............. Hari/Tanggal : ..............

Dilakukan
No Aspek yang Dinilai Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama
pasien)
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
B Perencanaan Tindakan
5 Melakukan pendidikan kesehatan
6 Menciptakan lingkungan terapeutik
7 Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
8 Melakukan tindakan kolaboratif
9 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C Pelaksanaan
10 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
11 Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
12 Memperhatikan prinsip tindakanuniversal precaution
13 Peran serta pasien dalam rencana tindakan
14 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan
sesuai prosedur
15 Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi,
orang lain atau golongan
16 Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
17 Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit
yang menjadi tanggung jawabnya
18 Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
19 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
20 Selalu menjadi teladan yang baik
21 Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D Evaluasi
23 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
24 Memodifikasi rencana tindakan
25 Membuat kontrak yang akan datang
26 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0
Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%
Aspek positif :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Aspek negatif :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Kesimpulan :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Tanggapan dari yang disupervisi :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Pengarahan Langsung :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Saran dan tindak lanjut :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

Belopa ,..............................

Yang disupervisi Yang mensupervisi

(_________________) (_________________)
Nama Jelas Nama Jelas
Mengetahui,
Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian
Keperawatan

S a h r u n, SKM
Nip.19731008 199403 1 005
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama disupervisi : ............... Ruangan : ..............

Nama Supervisor : .............. Hari/Tanggal : ..............
No Aspek yang Dinilai Dilakukan
Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
B Diagnosa Keperawatan
3 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
4 Merumuskan masalah keperawatan aktual
C Perencanaan Tindakan
5 Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan
6 Disusun menurut urutan prioritas
7 Mempunyai rumusan tujuan
8 Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga
9 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
D Tindakan Keperawatan
10 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
11 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
12 Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi
13 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
E Evaluasi
14 Evaluasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut
15 Hasil evaluasi dicatat
F Catatan Askep
16 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada format
yang baku
17 Perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam setiap
tindakan keperawatan yang dilakukan
18 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
TOTAL SKOR
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0
Nilai = Jumlah total skor/18 x 100%

Belopa ,..............................

Yang disupervisi Yang mensupervisi

(_________________) (_________________)
Nama Jelas Nama Jelas
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Unit Kerja :
Jabatan :
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai ……. pada :
Hari, tanggal : ………
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas
beserta kewenangannya kepada :
Nama :
NIK :
Unit Kerja :
Jabatan:
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh

Belopa,…………..2012
Yang mendelegasikan tugas Penerima delegasi

…………………… ……………………

(……………………….) (…………………)
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN SENTRALISASI OBAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Untuk : ( ) Diri sendiri ( ) Istri ( ) Suami
( ) Anak ( ) Orang tua ( ) Lainnya
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Ruang :
No. Reg :

Menyatakan (setuju / tidak setuju*) untuk dilakukan sentralisasi obat, setelah

mendapatkan penjelasan tentang sentralisasi obat, yaitu pengaturan pemakaian obat yang diatur /
dikoordinasi oleh perawat seseuai ketentuan dosis yang diberikan dokter.
Sentralisasi dengan prosedur sebagai berikut:
- Pasien / keluarga mengisi surat persertujuan untuk kerja sama dalam pengelolaan sentralisasi
obat.
- Setiap ada resep dari dokter diserahkan dahulu kepada perawat yang bertugas saat itu.
- Obat dari apotek diserahkan kepada perawat.
- Nama obat, dosis, jumlah yang diterima akan dicatat dalam buku serah terima dan
ditandatangani oleh keluarga / pasien dan perawat yang menerima.
- Obat akan disimpan di kantor perawatan.
- Setiap hari perawat membagi obat sesuai dosis.
- Bila pasien pulang dan obat masih ada atau habis sisa obat akan diberikan pada pasien /
keluarga.
Dengan demikian, menyatakan bertanggung jawab atas penyataan yang dibuat dan tidak
akan melakukan tuntukan / gugatan di kemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Belopa, ...,…….., 20…….
Perawat Yang Menerangkan, Yang Menyetujui,

(........................................) (........................................)
Saksi 1 : ................................ (.............................................)
Saksi 2 : ................................ (.............................................)
NB : Harap diisi dengan nama jelas dan tanda tangan
*) Coret yang tidak perlu
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

DISCHARGE PLANNING
No. Reg :
Nama / umur :
DISCHARGE PLANING Kamar :
Diagnosa Medik :
Tgl MRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :

Aturan – aturan diet :

Obat – obatan yang masih diminum dan jumlahnya :

Aktivitas dan istirahat :

Cara perawatan luka dirumah :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG)

Dipulangkan dari RSUD Batara Guru Belopa dengan keadaan :

Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan
Lain – lain :

Belopa , …….,……. 200

Pasien / keluarga Perawat,

( ) ( )
RSUD BATARA GURU BELOPA
SEKSI PEMBINAAN DAN PENGENDALIAN KEPERAWATAN

DOKUMENTASI MPKP

A. Format Pengkajian Keperawatan

1. Diisi lengkap 24 jam pertama klien masuk
2. Diisi lengkap oleh PP, jika PP tidak ada, diisi oleh PA (identitas klien dan keluarga,
TTV, keluhan utama)
3. Isi dengan tanda (√) pada kotak yang dimaksud
4. Titik-titik kosong diisi dengan penjelasan sesuai info klien/keluarga
5. Hanya ditandatangani oleh PP
B. Format Standar Renpra
1. Saat klien baru masuk, PP segera menganalisa standar renpra berdasar diagnosa medis
saat klien masuk
2. Standar renpra berdasar diagnosa medis, dianalisa dan ditetapkan oleh PP sesuai hasil
pengkajian sertakan tanggal terjadinya pada kolom tanggal dibagian format paling kiri.
Jika diagnosis medik medik belum jelas, gunakan renpra berdasarkan sistem yang
terkait yang terganggu dan berdsar keluhan klien.
3. Bila PP tidak ada, PA menetapkan minimal satu diagnosa keperawatan utama
berdasarkan hasil pengkajian.
4. Diagnosa keperawatan yang ada minimal 2 dalam 24 jam pertama. Bila lebih dari satu
minggu jumlah diagnosa minimal empat.
5. PP memberi tanda (√) pada kotak etiologi, data subjektif dan objektif sesuai dengan
klien kemudian tanda (√) pada daftar tindakan keperawatan
6. Bila diagnosa keperawatan teratasi, tulis tanggal teratasi pada kolom keterangan
7. Relevansi renpra dan kondisi klien dievaluasi tiap hari oleh PP dan ini harus terlihat
pada catatan perkembangan.
C. Format Implementasi Tindakan Keperawatan
1. Diisi oleh PP dan PaA setelah melaksanakan tindakan berdasarkan renpra.
2. Kolom observasi diisi berdasarkan jam dan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh PA.
3. Kolom pemasukan dan pengeluaran (I/O) ditulis jumlah dan jenis cairan yang masuk dan
keluar
4. Cairan parenteral: dituliskan jenis dan sisa cairan setiap penggantian dinas
5. Kolom tindakan keperawatan (selain observasi) diisi oleh paraf perawat yang
melaksanakan tinadakan tersebut
6. Tindakan keperawatan selain observasi dilakukan minimal 2 kali tiap dinas atau sesuai
indikasi, untuk tindakan yang tidak rutin diisi pada kolom jenis tindakan yang tersedia
(NG, WSD, klisma, BB, HE, dll)
7. Kolom hal-hal istimewa diisi dengan kejadian tidak rutin (pemberian obat khusus, hasil
laboratorium)
D. KARDES
1. Identitas klien diisi oleh perawat
2. Grafik TTV sesuai hasil observasi klien, garis dibuat setelah selesai mengukur.
3. Kolom lab, diisi sesuai dengan jenis pemeriksaan lab, pada hari tersebut
4. Pada kolom obat, untuk obat-obat baru diisi oleh dokter dan untuk selanjutnya dapat diisi
oleh perawat
5. Untuk obat oral dituliskan mulai dari baris atas dan untuk obat injeksi dimulai dari baris
bawah
 6. Bukti telah memberikan obat dilakukan dengan menuliskan jam pemberian dan paraf
pada kolom yang tersedia
7. Jika obat tidak diberikan, cukup memberi tanda (-), pada kolom yang tersedia, kemudian
keterangan tentang obat yang tidak diberikan dituliskan pada format implementasi
tindakan keperawatan pada kolom hal-hal istimewa.
E. Format Catatan Perkembangan
1. Diisi oleh PP pada tiap akhir dinas
2. Dibuat untuk tiap diagnosa keperawatan yang ada pada klien, dengan metode SOAP.
3. Tuliskan tanggal evaluasi dan sertakan paraf dan nama jelas PP pada tiap SOAP yang
telah dibuat
4. Bila masalah telah teratasi tulis tanggal teratasi pada standar renpra dikolom keterangan.
F. Format Daftar Infus
1. Diisi oleh dokter dan harus dilengkapi dengan tanggal dan jam saat penulisan rencana
tindakan dokter
2. Nama dan cairan infus yang diberikan diisi oleh perawat dan dituliskan nama serta paraf
perawat yang memasang/mengganti cairan infus tersebut
G. Laporan Pergantian Dinas
1. Diisi oleh PA diakhir dinasnya dan diperiksa kembali oleh PP
2. Kolom pergantian dinas berisi:
a. KU klien (tenang, gelisah, lemah, payah)
b. Hal penting yang telah dilakukan pada dinas tersebut dan memerlukan perhatian
pada shift berikut
c. Pesan untuk dinas berikutnya (hasil trombosit belum ada, ingatkan klien untuk
napas dalam, dll)
d. Ditandatangani oleh PA
H. Resume Keperawatan
1. Diisi oleh KARU pada MPKP pemula, dan diisi oleh PP pada MPKP tingkat I
2. Kolom nasehat diisi saat klien akan pulang, dan mengidentifikasi secara spesifik hal-hal
yang perlu dilakukan klien di rumah

Belopa, Mei 2012

Kepala Seksi Pembinaan & Pengendalian

Keperawatan

S a h r u n, SKM
Nip.19731008 199403 1 005