BAB I

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Varicella adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh varicella
zoster virus (VZV). Infeksi berulang dapat mengakibatkan terjadinya herpes
zoster, dimana telah dikenal sejak lama. Infeksi varicella primer (cacar air) susah
dibedakan dengan cacar sampai akhir abad ke-19. Pada tahun 1875, Steiner
menunjukkan bahwa cacar air disebabkan oleh cairan vesikula yang berasal dari
pasien dengan akut varicella. Observasi klinis mengenai hubungan antara
varicella dan herpes zoster dibuat pada tahun 1888 oleh von Bokay,ketika anak-
anak yang tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella setelah kontak
dengan herpes zoster. VZV diisolasi dari kedua cairan vesikular yang berasal
dari cacar air dan lesi zoster dalam kultur sel oleh Thomas Weller pada tahun
1954. Penelitian laboratorium virus itu selanjutnya menyebabkan pengembangan
vaksin varicella hidup yang dilemahkan di Jepang pada 1970-an. Vaksin ini
berlisensi untuk digunakan di Amerika Serikat pada Maret1995. Vaksin pertama
untuk mengurangi risiko herpes zoster ini dilisensikan pada Mei 2006.2
Varicella zoster virus (VZV) merupakan famili human (alpha) herpes
virus. Virus terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang
mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat
menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella (chickenpox) dan herpes
zoster (shingles). VZV memiliki kapasitas untuk bertahan dalam tubuh setelah
infeksi (pertama) primer sebagai infeksi laten. VZV tetap dalam ganglia saraf
sensorik. Infeksi primer menyebabkan terjadinya varicella (cacar air), sementara
herpes zoster (shingles) adalah akibat dari infeksi berulang. Virus ini diyakini
memiliki waktu kelangsungan hidup singkat di lingkungan. 1-2

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Varicella adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh varicella
zoster virus (VZV). Infeksi berulang dapat mengakibatkan terjadinya herpes
zoster. Infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yang menyerang kulit
dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama
berlokasi di bagian sentral tubuh.3

EPIDEMIOLOGI
Varicella terdapat diseluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun
jenis kelamin.
 Usia
Pada orang yang belum mendapat vaksinasi, 90% kasus
terjadi pada anak-anak dibawah 10 tahun terbanyak umur
5-9 tahun, 5% terjadi pada orang yang berusia lebih dari 15
tahun. Sementara pada pasien yang mendapat imunisasi,
insiden terjadinya varicella secara nyata menurun.3
 Insiden
Sejak diperkenalkan adanya vaksin varicella pada tahun
1995, insiden terjadinya varicella terbukti menurun. Dimana
sebelum tahun 1995, terbukti di Amerika terdapat 3-4 juta
kasus varicella setiap tahunnya.3
 Transmisi
Transmisi penyakit ini secara aerogen maupun kontak langsung.
Kontak tidak langsung jarang sekali menyebabkan varicella. Penderita
yang dapat menularkan varicella yaitu beberapa hari sebelum erupsi
muncul dan sampai vesikula yang terakhir. Tetapi bentuk erupsi kulit
yang berupa krusta tidak menularkan virus. 3

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

2
  Musim
Di daerah metropolitan yang beriklim sedang, dimana epidemi varicella
sering terjadi pada musim musim dingin dan musim semi. Di indonesia
penyakit virus menyerang pada musim peraliahan antara musim panas ke
musim hujan atau sebaliknya.1,3

PATOGENESIS
Masa inkubasi varicella 10-21 hari pada anak imunokompeten (rata-rata
14-17 hari) dan pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat
yaitu kurang dari 14 hari. VZV masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara
inhalasi dari sekresi pernafasan (droplet infection) ataupun kontak langsung
dengan lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi 2 hari sebelum hingga 5 hari
setelah timbul lesi dikulit.
VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran pernafasan
bagian atas, orofaring ataupun conjungtiva. Siklus replikasi virus pertama terjadi
pada hari ke 2-4 yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti
penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan kelenjar limfe, yang
mengakibatkan terjadinya viremia primer (biasanya terjadi pada hari ke 4-6
setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang terinfeksi, replikasi
virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belum
matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke dua yang terjadi
di hepar dan limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada fase
ini, partikel virus akan menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada
1-3,6,8
hari ke 14-16, yang mengakibatkan timbulnya lesi dikulit yang khas.
Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang lain
yaitu 2 hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi dikulit.2,4,5

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

3
 VZV

Saluran nafas, orofaring, ataupun konjungtifa

Replikasi virus perama (lymph node regional)

Pembulu darah Limfe (viremia pertama)

Retikulo endotel

Menyebar melalui pembulu darah (viremia kedua)

Gejala klinis

Bagan 1 : Patogenesis varicella zooster

Sumber : http://www.aventispasteur.co.id

GAMBARAN KLINIS
 Stadium Prodormal
Varicella pada anak yang lebih besar (pubertas) dan orang dewasa
biasanya didahului dengan gejala prodormal yaitu demam, malaise,
nyeri kepala, mual dan anoreksia, yang terjadi 1-2 hari sebelum
timbulnya lesi dikulit sedangkan pada anak kecil (usia lebih muda) yang
imunokompeten, gejala prodormal jarang dijumpai hanya demam dan
malaise ringan dan timbul bersamaan dengan munculnya lesi dikulit. 1,3
 Stadium Erupsi
Lesi pada varicella, diawali pada daerah wajah dan scalp, kemudian
meluas ke dada (penyebaran secara centripetal) dan kemudian dapat
meluas ke ekstremitas. Lesi juga dapat dijumpai pada mukosa mulut dan

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

4
 genital. Lesi pada varicella biasanya sangat gatal dan mempunyai
gambaran yang khas yaitu terdapatnya semua stadium lesi secara
bersamaan pada satu saat.1,2,8
Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah
wajah dan dada, dan kemudian berubah dengan cepat dalam waktu 8-12
jam menjadi papul dan kemudian berkembang menjadi vesikel yang
mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel
yang terbentuk dengan dasar yang eritematous mempunyai gambaran
klasik yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis
sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air diatas kulit (tear drop),
berdiameter 2-3 mm, berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar
dengan lipatan kulit atau tampak vesikel seperti titik-titik embun diatas
daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat
menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2
akan berubah menjadi pustula. Lesi kemudian akan mengering yang
diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi (delle) dan
akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-12
hari, kemudian krusta ini akan lepas dalam waktu 1-3 minggu. Pada fase
penyembuhan varicella jarang terbentuk parut (scar), apabila tidak disertai
dengan infeksi sekunder bakterial.1-3,8,9

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

5
 Gambar 1 : Varicela Zooster
Sumber : lelamustafa.blogspot.com

Varicella yang terjadi pada masa kehamilan, dapat menyebabkan

terjadinya varicella intrauterine ataupun varicella neonatal. Varicella
intrauterine, terjadi pada 20 minggu pertama kehamilan, yang dapat menimbulkan
kelainan kongenital seperti ke dua lengan dan tungkai mengalami atropi, kelainan
neurologic maupun ocular dan mental retardation. Sedangkan varicella neonatal
terjadi apabila seorang ibu mendapat varicella (varicella maternal) kurang dari 5
hari sebelum atau 2 hari sesudah melahirkan. Bayi akan terpapar dengan
viremia sekunder dari ibunya yang didapat dengan cara transplasental tetapi
bayi tersebut belum mendapat perlindungan antibodi disebabkan tidak
cukupnya waktu untuk terbentuknya antibodi pada tubuh si ibu yang disebut
transplasental antibodi. Sebelum penggunaan varicella zoster immunoglobulin
(VZIG), angka kematian varicella neonatal sekitar 30%, hal ini disebabkan
terjadinya pneumonia yang berat dan hepatitis yang fulminan. Tetapi jika si ibu
mendapat varicella dalam waktu 5 hari atau lebih sebelum melahirkan, maka si
ibu mempunyai waktu yang cukup untuk membentuk dan mengedarkan
antibodi yang terbentuk (transplasental antibodi) sehingga neonatus jarang
menderita varicella yang berat.8,9,10

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

6
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Untuk pemeriksaanvirus varicella zoster (VZV) dapat
dilakukan beberapa test yaitu :
1. Tzanck smear
 Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru,
kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin,
Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s.
Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai
multinucleated giant cells.
 Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
 Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster
dengan herpes simpleks virus.
2. Direct fluorescent assay (DFA)
 Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah
berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.
 Hasil pemeriksaan cepat.
 Membutuhkan mikroskop fluorescence.
 Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.
 Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes
simpleks virus.
3. Polymerase chain reaction (PCR)
 Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.
 Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat
seperti scraping dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk
krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF.
 Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%.
 Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster.
4. Biopsi kulit
Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal
dengan degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian
atas dijumpai adanya lymphocytic infiltrate. 1,2, 4,6

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

7
DIAGNOSIS
Dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran lesi kulit yg khas :
• Ada kontak 2-3 minggu sebelumnya
• Muncul setelah masa prodromal singkat & ringan
• Lesi berkelompok dibagian sentral
• Perubahan lesi yg cepat dr makula, vesikula, pustula hingga krusta
• Terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan pd daerah
yang sama
• Terdapat lesi mukosa mulut
• Umumnya px. Lab tak diperlukan lagi

DIAGNOSIS BANDING
 Hand-foot-mouth disease (intradermal balloning dan degenerasi retikular
keratinosit)
 Herpes zoster generalisata (lebih sering menyerang dewasa, riwayat cacar
air sebelumnya, ruam sejajar dermatom, nyeri hebat)
 Herpes simplex ( lesi berkelompok, nyeri hebat)
 Dermatitis kontak (riwayat kontak dengan bahan iritan)
 Impetigo (tak ada vesikel klasik, lebih sedikit ruam, lesi perioral/perifer

KOMPLIKASI
Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan
sehingga jarang dijumpai komplikasi.Komplikasi yang dapat dijumpai pada
varicella yaitu :
1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri
Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang
berkisar antara 5-10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk
organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan
impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysepelas. Organisme infeksius yang

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

8
 sering menjadi penyebabnya adalah streptococcus grup A dan
staphylococcus aureus.
2. Scar
Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau
streptococcus yang berasal dari garukan.
3. Pneumonia
Dapat timbul pada anak - anak yang lebih tua dan pada orang dewasa,
yang dapat menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden
varicella pneumonia sekitar 1 : 400 kasus.
4. Neurologik
Acute postinfeksius cerebellar ataxia
 Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2-3 minggu setelah
timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan.
 Manisfestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri
hingga tidak mampu untuk berdiri dan tidak adanya koordinasi dan
dysarthria.
 Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella.
Encephalitis
 Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu
beberapa hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan
confusion adalah gejala yang sering dijumpai.
 Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan encephalitis
yang cepat dapat menimbulkan koma yang dalam.
 Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian
berkisar 5-20 %.
 Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita.
5. Herpes zoster
Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster,
timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer.
Varicella zoster virus menetap pada ganglion sensoris.
6. Reye syndrome

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

9
 Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty.Keadaan ini
berhubungan dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah digunakan
acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus reye sindrom mulai jarang
ditemukan. 1-3,6,9,10

PENATALAKSANAAN
Obat antivirus
 Pemberian antivirus dapat mengurangi lama sakit, keparahan dan waktu
penyembuhan akan lebih singkat.
 Pemberian antivirus sebaiknya dalam jangka waktu kurang dari 48 - 72
jam setelah erupsi dikulit muncul.
 Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu asiklovir, valasiklovir dan
famasiklovir.
 Dosis anti virus (oral) untuk pengobatan varicella dan herpes zoster :
Neonatus :
Asiklovir 500 mg / m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari.
Anak ( 2 -12 tahun) :
Asiklovir 4 x 20 mg / kg BB / hari / oral selama 5 hari.
Pubertas dan dewasa :
 Asiklovir 5 x 800 mg / hari / oral selama 7 hari.
 Valasiklovir 3 x 1 gr / hari / oral selama 7 hari.
 Famasiklovir 3 x 500 mg / hari / oral selama 7 hari. 1-3, 6,8,11

Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang

spesifik dan pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis yaitu :
 Lesi masih berbentuk vesikel, dapat diberikan bedak agar tidak mudah
pecah.
 Vesikel yang sudah pecah atau sudah terbentuk krusta, dapat diberikan
salap antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.
 Dapat diberikan antipiretik dan analgetik.

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

10
  Kuku jari tangan harus dipotong untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder akibat garukan. 1,4,6-8

PENCEGAHAN
Pada anak imunokompeten yang telah menderita varicella tidak
diperlukan tindakan pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditujukan pada
kelompok yang beresiko tinggi untuk menderita varicella yang fatal seperti
neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan mencegah ataupun
mengurangi gejala varicella.
Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu :
1. Imunisasi pasif
 Menggunakan VZIG (Varicella zoster immunoglobulin).
 Pemberiannya dalam waktu 3 hari (kurang dari 96 jam) setelah
terpajan VZV, pada anak-anak imunokompeten terbukti mencegah
varicellla sedangkan pada anak imunokompromais pemberian VZIG
dapat meringankan gejala varicella.
 VZIG dapat diberikan pada yaitu :
 Anak-anak yang berusia < 15 tahun yang belum pernah
menderita varicella atau herpes zoster.
 Usia pubertas > 15 tahun yang belum pernah menderita
 varicella atau herpes zoster dan tidak mempunyai antibodi
terhadap VZV.
 Bayi yang baru lahir, dimana ibunya menderita varicella
dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah
melahirkan.
 Bayi premature dan bayi usia ≤ 14 hari yang ibunya
belum pernah menderita varicella atau herpes zoster.
 Anak-anak yang menderita leukaemia atau lymphoma yang
belum pernah menderita varicella.
 Dosis : 125 U / 10 kg BB.
 Dosis minimum : 125 U dan dosis maximal : 625 U.

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

11
  Pemberian secara IM tidak diberikan IV
 Perlindungan yang didapat bersifat sementara. 2,4,6

2. Imunisasi aktif
 Vaksinasinya menggunakan vaksin varicella virus (Oka strain) dan
kekebalan yang didapat dapat bertahan hingga 10 tahun. Digunakan di
Amerika sejak tahun 1995.
 Daya proteksi melawan varicella berkisar antara 71-100%.
 Vaksin efektif jika diberikan pada umur ≥ 1 tahun dan
direkomendasikan diberikan pada usia 12-18 bulan.
 Anak yang berusia ≤ 13 tahun yang tidak menderita varicella
direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua
diberikan dalam 2 dosis (masing-masing 0,5 ml) dengan jarak 4-8
minggu.
 Pemberian secara subcutan.
 Efek samping : Kadang - kadang dapat timbul demam ataupun reaksi
lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel, terjadi pada 3-5%
anak - anak dan timbul 10-21 hari setelah pemberian pada lokasi
penyuntikan.
 Vaksin varicella : Varivax.
 Tidak boleh diberikan pada wanita hamil oleh karena dapat
Menyebabkan terjadinya kongenital varicella. 8,10,13
 Pengurus pusat ikatan dokter anak indonesia (PP-IDAI) sampai saat
ini masi merekomendasikan vaksinasi pada anak di atas 5 tahun , satu
kali pemberian.1

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

12
 Kategori Rekomendasi
Vaksinasi rutin pada anak Direkomendasikan dalam 2 kali pemberian :
 Pertama pada usia 12-15 bulan
 Kedua pada usia 4-6 tahun

Remaja ≥ 13 tahun dan
dewasa
Vaksinasi kejar (catch-up)
pasien HIV
Dalam 2 kali pemberian, dengan interval 4-8 minggu.
Direkomendasikan pada semua remaja dan dewasa tanpa bukti
imunitas.
Dua dosis, dengan interval 3 bulan
Sebaiknya diberikan pada anak terinfeksi HIV dengan persentase

CD4 T-limfosit ≥ 15%

Dapat dipertimbangkan pemberi-annya pada dengan jumlah

CD4 T-limfosit ≥200 sel/ul

Skrining antenatal Direkomendasikan evaluasi prenatal dan vaksinasi postpartum

Pengendalian wabah
Pasca pajanan
Lingkungan vaksinasi
Direkomendasikan pemberian 2 dosis
Diberikan dalam kurun waktu 3-5 hari
Direkomendasikan untuk anak-anak di pusat penitipan anak,
sekolah dan institusi pendidikan lain

Tabel 1. Rekapitulasi rekomendasi ACIP untuk pengendalian varicella.

Sumber : Buku ajar Infeksi & pediatri Tropis.

PROGNOSIS
Varicella dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai
komplikasi prognosis biasanya sangat baik sedangkan pada anak
imunokompromais, angka morbiditas dan mortalitasnya signifikan.

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

13
 BAB III
PENUTUP

KESIMPULAN
Varicella merupakan infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yang
menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit
polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.
Infeksi VZV dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella dan
herpes zoster. Varicella sering dijumpai pada anak-anak sedangkan herpes zoster
lebih sering dijumpai pada usia yang lebih tua. Penanganan yang tepat dari ke dua
penyakit diatas dapat mencegah timbulnya komplikasi yang berat pada anak-
anak. Pemberian imunisasi pasif maupun aktif pada anak-anak, dapat mencegah
dan mengurangi gejala penyakit yang timbul.

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku ajar Infeksi & pediatri Tropis. Edisi Ke
Dua. Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI. Jakarta, 2012 : 134-141
2. Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella , October 21, 2002.
www.emedicine. com.
3. Wolff, Klaus. Johnson, Richard Allen. Fitzpatrick’s Color Atlas and
Sypnosis of Clinical Dermatology sixth edition, 2009, page 831-835
4. Harper J.Varicella (chicken pox) In : Textbook of Pediatric Dermatology,
volume 1, Blackwell Science, 2000 : 336-39.
5. Mehta P N. Varicella, July 1, 2003. www.emedicine. com.
6. Mc Cary M L.Varicella zoster virus. American Academy of Dermatology,
Inc. 1999.
7. Driano A N. Zoster-pediatric, October 11, 2002. www.emedicine. com.
8. Sugito TL. Infeksi Virus Varicella -Zoster pada bayi dan anak. Dalam :
Boediardja SA editor. Infeksi Kulit Pada Bayi & Anak, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2003 : 17-33.
9. Hurwitz S. Herpes zoster. In : Clinical Pediatric Dermatologiy A Texbook
nd
of skin Disease of Childhood and Adolescence, 2 edition, Philadelphia ;
W.B Saunders Company, 1993 : 324 -27
10. Frieden I J, Penney N S. Varicella -Zoster Infection. In : Schchner L A,
Hansen R C editor. Pediatric Dermatology, second edition, vol 2,
Churchill Livingstone, NewYork, 1995 : 1272 - 75.
11. Oxman N M, Alani R. Varicella and Harpes Zoster. In Fitzpatrick T B,
th
Eisen A Z editor. Dermatology in General Medicine, 4 edition, vol 2,
McGraw-Hill, Inc, 1993 : 2543 - 67
12. Odom R B. Varicella. In : Andrews’ Diseases of the skin. 9 th
edition,
W.B. Saunders Company, 2000 : 482 - 85.
13. Harper J. Herpes zoster. In : Textbook of Pediatric Dermatology,
volume 1, Blackwell Science, 2000 : 339 - 40.

Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bangkinang

15