You are on page 1of 7

FORM TKL.K.

01
PERMOHONAN KREDENSIAL TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN (TTK)

A. IDENTITAS TTK
Nama pemohon :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Telepon :
Email :
B. DATA PENDIDIKAN (hanya di isi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri
bukti dokumen)
Institusi pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor ijazah :
Tanggal lulus :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
Level Kompetensi : TKL1/TKL2/TKL3/TKL4/TKL5
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan checklist pada salah satu
kotak)
Kredensial
Rekredensial
E. STATUS KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? jika YA, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya Tidak
……………………………………………………………………………………..
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewengan klinis
anda ? jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya Tidak
………………………………………………………………………………………
c. Apakah kewenangan klinis saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan
………………………………………………………………………………………
F. Tuliskan program CPD (seminar dan workshop) yang saudari ikuti dalam 3 tahun
terakhir

Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompatensi yang Bukti


penyelenggara berapa lama telah dicapai Fisik

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Pemohon kredensial,
Tanda tangan : ……………………………..
Nama Jelas : ………………………………
Tanggal : ……………………………….

Diserahkan kepada,
Tanda tangan : ……………………………..
Nama Jelas : ………………………………
Tanggal : ……………………………….
FORM TKL.K.02
FORMULIR KONSULTASI PRA ASSESMENT

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang karir : Tempat:

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana assessment yang meliputi


assesment, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan
pelaksanaan assesment.

Bukti pendukung Kesesuaian Perlu Keterangan


Bukti Tambahan bukti
STR
SIK
Ijazah terbaru (bila ada)
Portofolio
Self Evaluasi
Logbook
Pelatihan ( 3 tahun terakhir)
Dokumen lain
Rekomendasi Asesi
Nama
Bukti-bukti pendukung
Tandatangan
Bukti – bukti pendukung belum sesuai
dengan pesyaratan
Asesor
Rekomendasi : Nama
Tandatangan

Catatan : Pelaksanaan assesmen akan dilaksanakan :


Tanggal : Jam : Tempat :
Metode :

FORM TKL.K.11A

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


(CLNICAL PRIVILEGE)
IDENTITAS:
Nama TTK :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
Kualifikasi :

Kompetensi unit TTK 1

Jenis kompetensi Kewenangan


NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Mandiri supervisi Mandiri supervisi

1 Melaksanakan prosedur pencatatan dan


dokumentasi perencanaan pengadaan sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan

a. Memeriksa ketersediaan sediaan farmasi dan


perbekalan kesehatan diunit kerja.
b. Memeriksa persediaan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan yang mendekati
kadaluarsa.
c. Membuat usulan penanganan obat yang
mendekati kadaluarsa
d. Melakukan dokumentasi

2 Melaksanakan prosedur pengadaan sediaan


farmasi dan perbekalan kesehatan
a. Mengusulkan kebutuhan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
b. Memonitor order pengadaan

3 Melakukan prosedur penerimaan sediaan farmasi


dan perbekalan kesehatan sesuai SPO
a. Memeriksa kualitas dan kesesuaian fisik
barang sesuai pesanan
b. Melakukan penginputan stok

c. Melakukan dokumentasi bukti penerimaaan


barang
d. Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
4 Melaksanakan penyimpanan sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan sesuai SPO
a. Dapat mengklasifikasikan barang sesuai
golongan, bentuk sediaan dan sifat fisika dan
kimia sediaan.
b. Melakukan penempatan barang sesuai SPO

5 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan


farmasi dan perbekalan kesehatan dari gudang
RS sesuai SPO
a. Verifikasi barang yang harus segera
didistribusikan
b. Menerima dan menyiapkan permintaan
barang dari unit lain
c. Mendistribusikan barang ke unit pemesan
sesuai permintaan
d. Melakukan dokumentasi

e. Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan


pekerjaan tersebut di atas
6. Melaksanaan prosedur penerimaan dan penilaian
resep di apotek :
a. Menerima dan memeriksa resep
b. Memberikan usulan pemecahan masalah
terkait adanya OTT fisika/kimia
c. Melakukan konfirmasi obat
7 Melaksanakan prosedur kalkulasi biaya resep
obat
a. Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep
yang akan diberikan
b. Menghitung harga obat dalam resep yang
diberikan
c. Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir

d. Melakukan pencatatan

e. Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan


pekerjaan tersebut di atas
8 Melaksanakan prosedur penyiapan sediaan
farmasi
a. Menyiapkan bahan obat/obat (sesuai SPO)

b. Menyiapkan pengemas (sesuai SPO)

c. Membntu pelaksanaan dispensing (sesuai


SPO)
d. Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan
pekerjaan tersebut di atas
9 Melaksanakan prosedur penyerahan obat unit
dose / resep individu
a. Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat
yang diberikan (sesuai SPO)
b. Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO)

c. Dapat memberikan informasi dengan benar

d. Melakukan dokumentasi

e. Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan


pekerjaan tersebut di atas
10 Melaksanakan prosedur distribusi sediaan
farmasi dan perbekalan kesehatan untuk
keperluan floor stock
a. Dapat melakukan verifikasi dokumen
permintaan barang
b. Menyiapkan sediaan farmasi / perbekalan
kesehatan
c. Dapat melaksanakan distribusi sesuai SPO

d. Melakukan dokumentasi

e. Membimbing AA Muda dalam pelaksanaan


pekerjaan tersebut di atas
11 Melaksanakan prosedur dispensing obat
berdasarkan permintaan dokter sesuai SPO
dibawah supervisi Apoteker / Pimpinan Unit
a. Menyiapkan obat

b. Melakukan peracikan

c. Melakukan pengemasan

d. Memberikan etiket

e. Memeriksa kesesuaian obat dengan resep

12 Melakukan administrasi dokumen sediaan farmasi


dan perbekalan kesehatan :
a. Melakukan pengelompokkan faktur pembelian
dan resep sesuai dengan prosedur
b. Menyimpan faktur pembelian dan resep
c. Mengelompokkan resep yang akan
dimusnahkan
d. Menyiapkan, mengisi dan menyimpan kartu
stock
13 Melaksanakan prosedur penerimaan dan
penanganan barang kembalian
a. Melaksanakan prosedur penerimaan dan
monitoring barang kembalian
14 Berperan serta dalam tim inspeksi diri :
a. Mempelajari rujukan protap atau daftar periksa
inspeksi diri
b. Mengamati kesesuaian atara protap dan
pelaksanaannya
c. Mencatat ketidaksesuaian yang terjadi
d. Melaporkan hasil pengamatan kepada
koordinator unit
e. Melaksanakan prosedur tindak perbaikan
terhadap temuan

Demikian kewenangan klinis tenaga kesehatan lain ini ditetapkan dengan berorientasi pada
pedoman kompetensi tenaga kesehatan lain RS AN-NISA Kewenangan klinis tenaga
kesehatan lain ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tenaga kesehatan lain yang ada.

Ditetapkan: di Tangerang
Disetujui: Tgl……Bulan…..Tahun ………
Ka.Komite tenaga kesehatan lain Ka. Sub Komite kredensial
(………………………..) ( …………………………. )

You might also like