FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

DATA DEMOGRAFI
Struktur keluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

Daftar anggota keluarga

No Nama Umur Hub Agama Pendidikan Pekerjaan Kead fisik Ket.

Keluarga
L P Sehat Sakit

DATA SOSEK
1. Penghasilan rata-rata perbulan:
( ) kurang dari Rp. 500.000
( ) Rp 500.000 – 1.000.000
( ) Rp. 1.000.000 – 2.000.000
( ) Lebih dari Rp. 2.000.000
 2. Apakah keluarga menabung :
( ) Ya
( ) Tidak

DATA LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Kepemilikan : ( ) sewa , ( ) numpang, ( ) milik sendiri
b. Jenis : ( ) Permanen, ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
c. Lantai : ( ) tanah, ( ) papan ( ) tegel/semen
d. Ventilasi : ( ) baik, ( ) kurang.
e. Penerangan : ( ) baik, ( )Cukup, ( ) kurang
f. Luas kamar tidur : ( ) memenuhi syarat, ( ) tidak memenuhi sarat.
2. Halaman Rumah
a. Halaman di sekitar rumah : ( ) ada, ( ) tidak
b. Jenis pemenfaatan pekarangan rumah
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) Kandang ternak
( ) Tidak dimanfaatkan
( ) lain-lain, sebutkan ………
3. Pembuangan Kotoran
a. Dimana keluarga buang air besar : ( ) sungai, ( ) selokan, ( ) sembarang
tempat, ( )WC, ( )lain-lain sebutkan.
b. Kepemilikan jamban : ( ) ada, ( ) tidak
c. Bila ya Jenis jamban : ( )septik tank, ( ) lainnya
d. Jarak jamban dengan sumber air ( ) kurang dari 10 m, ( ) lebih dar 10 m
e. Kondisi jamban ( ) terawat, ( ) tidak terawat
4. Sumber air
a. Sumber air bersih untuk minum dan memasak ( ) PDAM, ( ) sumur
pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai, ( ) air mineral
b. Sumber air untuk mandi dan mencuci : ( ) PDAM, ( ) sumur pompa,
( ) sumur gali, ( ) mata air, ( ) sungai
 c. Pengolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak
5. Tempat penampungan air
a. Jenis tempat penampungan air ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember,
( ) lain-lain sebutkan__________.
b. Kondisi : ( ) tertutup, ( ) terbuka.
c. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak.
d. Bila ya, berapa kali dalam seminggu ( ) 1 kali, ( ) 2 kali, ( ) 3 kali,
( ) lebih 3 kali.
e. Kondisi airnya : ( ) berbau, ( ) berwarna, ( ) berasa, ( ) tidak berbau,
tidak berasa dan tidak berwarna.
6. Pembuangan sampah dan limbah
a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah
umum, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat.
b. Tempat pembuangan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak./sembarangan
c. Bila ada, ( ) tertutup, ( ) terbuka.
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) kurang dari 5
meter ( ) lebih dari 5 meter
e. Pembuangan air limbah : ( ) got, ( ) sungai, ( ) sembarang tempat,
( ) penampungan/resapan
f. Kondisi saluran limbah ( ) lancar, ( ) tergenang.
7. Hewan ternak
a. kepemilikan hewan ternak : ( ) ada, ( ) tidak
b. bila ya letak kandang ternak ( ) dalam rumah, ( )diluar rumah
c. Kondisi ( ) terawat, ( ) tidak terawat.

DATA STATUS KESEHATAN

1. Sarana kesehatan
a. Tempat berobat keluarga ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas, ( ) balai
pengobatan, ( ) posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) perawat, ( ) bidan
b. Sarana kesehatan terdekat menurut keluarga ( ) RS, ( ) Puskesmas,
( ) praktek swasta, ( ) lain-lain, sebutkan .........................
 c. Kebiasaan sebelum berobat ( )beli obat bebas, ( )Minum jamu, ( ) tidak
ada
d. Sumber pendanaan kesehatan keluarga ( ) Askes/Jamsostek ( ) Dana
sehat ( ) umum/sendiri, ( ) gratis/JPS
2. Masalah kesakitan
a. apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (6 bulan terakhir).
( ) ya, ( ) tidak, bila ya berapa orang...............
b. Bila ya sebutkan:
( ) diare
( ) ISPA
( ) Demam berdarah
( ) Asma
( ) Typhoid
( ) TBC
( ) Cacar air
( ) campak
( ) Hypertensi
( ) Asam urat
( ) Kencing manis
( ) Lain-lain sebutkan___________________
3. Kematian
a. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 6 bulan terakhir
( ) ya, ( ) tidak
b. Bila ya, disebabkan oleh ( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, _______
4. KIA / KB
a. PUS
1. apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak.
3. bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik, ( ) pil ,
( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy.
4. Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,
( ) lain-lain sebutkan _______________.
 5. Apakah ada PUS yang DO KB : ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,
( ) penyakit, ( ) ingin punya anak, ( ) lain-lain sebutkan ____________
b. Bumil
1. Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III
3. Bila ya kehamilan yang ke : ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) lebih dari 3
4. Berapa usia bumil ( ) kurang 20 th, ( ) 20 - 35th, ( ) lebih 35 th.
5. Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap
7. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak.
8. Bila ya, Trimester I .......kali,
Trimester II .....kali
Trimester III .....kali
9. Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas, ( ) ke dokter
praktek ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun, ( ) lain-lain,
sebutkan.____________
10. Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu ,
( ) biaya, ( ) lain-lain sebutkan. _______________-
11. Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) kaki bengkak,
( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah
tinggi, ( ) tekanan darah rendah, ( ) tidak ada keluhan ( ) lain-lain
sebutkan _____________
c. Persalinan
1. Adakah ibu melahirkan dalam 6 bulan terakhir ( ) ada ( ) tidak
2. pertolongan persalinan oleh : ( ) nakes, ( ) dukun terlatih, ( ) dukun
tidak terlatih
3. Bila kedukun alasanya : ( )tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya, ( )lain-
lain sebutkan _______________
4. Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumah sakit, ( ) puskesmas,
( ) polindes, ( ) dirumah, ( ) bidan/dokter praktek
5. Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat
 6. Adakah neonatus yang meninggal dalam 6 bulan terakhir: ( ) ya,
( )tidak.
7. bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( ) ISPA. ( ) lain-
lain, sebutkan ____________________
d. Buteki
1. Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak
2. bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( ) ya, ( ) tidak
3. bila ya , lama menyusui :( ) kurang dari 1 bulan , ( ) l -6 bulan,
( ) 6 – 12 bulan, ( ) lebih 12 bulan.
4. bila tidak alasanya : ( ) dilarang suami, , ( ) tidak tahu , ( ) penyakit,
( ) kecantikan, ( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____
e. Balita
1. Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun ( ) ya, ( ) tidak
2. Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) tidak
lengkap
3. Apakah ada anak usia 1 – 5 tahun : ( ) ya, ( ) tidak
4. Bila ya Imunisasi yang diberikan : ( ) lengkap, ( ) belum lengkap
( ) tidak lengkap
5. Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada
manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan __________
6. Apakah anak memiliki KMS : ( ) ya, ( ) tidak
7. Apakah dapat membaca hasil KMS, ( ) ya, ( ) tidak
8. Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak
9. Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun.
10. Bila tidak alasanya : ( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu,
( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________
11. Status gizi balita : ( ) berada digaris hijau, ( ) diatas hijau kuning,
( ) dibawah titik-titik, ( ) dibawah garis merah
12. Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( ) tidak
13. Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak
f. Remaja
1. apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak
2. Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan diluar sekolah : ( ) keagamaan,
( ) karang taruna, ( ) olah raga , ( ) lain-lain sebutkan __________
3. Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus
ketrampilan, ( ) Nonton TV, ( ) olah raga, ( ) lain-lain
4. Kebiasaan kurang baik yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum
alkohol, ( ) penggunaan obat-obatan / narkoba, ( ) tidak ada
g. Usia lanjut
1. Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak.
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit ( ) ya, ( ) tidak
Bila ya sebutkan:
( ) Asma
( ) TBC
( ) Hypertensi
( ) Kencing manis
( ) Reumatik
( ) Katarak
( ) Penyakit kulit
( ) Lain-lain sebutkan _______________
3. Upaya yang dilakukan : ( ) periksa ke sarana kesehatan, ( ) obati
sendiri, ( ) non medis, ( ) lain-lain sebutkan ____________________
4. Penggunaan waktu senggang ( ) Berkebun, ( ) rekreasi, ( ) olah raga,
( ) lain-lain sebutkan______________
5. Adakah kelompok usila ( ) ya, ( ) tidak
6. Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________
7. Apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak

Pengumpul data,

(_________________)