BERITA ACARA

PELAKSANAAN TEST KOMPETISI SAINS MADRASAH (KSM)

TAHUN 2018

Pada hari ini ……..…………. Tanggal ….………………………….. Bulan …………...….. Tahun Dua Ribu
Delapan Belas,:
a. Telah diselenggarakan test Kompetisi Sains Madrasah (KSM) – Tahun 2018; dari pukul
…………. Sampai dengan pukul ……………pada:
Madrasah : ........................................................................................
Kabupaten : ........................................................................................
Provinsi : ........................................................................................
Ruang : ..................................................
Mata Pelajaran : ……………………………………………
Jenjang : ……………………………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : ................................................... orang
Jumlah Peserta tidak Hadir : ................................................... orang
Jumlah yang Hadir : ................................................... orang
b. Telah dibuka sampul Tes KSM Nasional untuk Mata Pelajaran …………………………………..…..
dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi:
1. Lembar Soal Paket…………………………………………………..sebanyak ……..……. eksemplar,
2. Lembar Jawab sebanyak ………..eksemplar.
Sebelum dibuka Sampul Soal tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Tes)
............................................................................................................................................................... ...............

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang Membuat Berita Acara

Pengawas I Pengawas II
TandaTangan : …………………………. TandaTangan : ………………………….
Nama : …………………………. Nama : ………………………….
NIP : …………………………. NIP : ………………………….