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Región Inspección Año Nº Fisc.

Seremi de Salud R.M. y Dirección del Trabajo

LISTA DE CHEQUEO OBRA EN CONSTRUCCIÓN

I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA

1.1.- IDENTIFICACIÓN

Razón Social Empresa: Rut:

Representante Legal: Rut:

Ubicación de la Obra: Comuna:

Tipo de Obra __Ed.Altura ___Casas ___Remodelación ___Obras Públicas __Otros

Duración estimada de la Obra: Fecha de Término:

Constructora: RUT:

Dirección: Comuna:

Nombre Contacto: Cargo:

Correo: N°Celular
Responsable Obra (Cargo) Fono (Celular) (Correo Electrónico)

Experto Obra: N° Registro:


Categoría experto: Tiempo asignado:

Fono experto: Correo electrónico:

Hombres Mujeres
Nº de Trabajadores en Obra
1ª visita 2ª visita 1ª visita 2ª visita
Mandante
Contratista

1.2.- DESCRIPCIÓN DE LA ETAPA DE CONSTRUCCIÓN (indicar número en el recuadro)


1. Excavación 2. Fundaciones 3. Movimiento de Tierras Primera Visita Segunda Visita
4. Obra Gruesa 5.Terminaciones 6. Otro

1.3.- MOTIVO VISITA (indicar número correspondiente, en el recuadro)

1. Denuncia Ruido 2. Denuncia Malas Condiciones 3. Insp. del T. 4. Sentencia 5. Calidad del Aire 6.
Programa 7. Otro
Fecha primera
Hora Inicio visita Hora término visita
Visita
Fecha segunda
Hora Inicio visita Hora término visita
Visita

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II.- LEY 16744

Organismo administrador: CAD:


__1. ISL __2. ACHS ___3. MUTUAL C.Ch.C. __4. IST __5. s/a _________%

Fecha 1ª visita Fecha 2ª visita


Visitas Inspectivas

A. Del Reglamento Interno y el Derecho a Saber 1ª visita 2ª visita


A.1 Cuenta con Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seg. __ SI __ NO __ SI __ NO
A.2 El Reglamento ha sido entregado a todos los trabajadores __ SI __ NO __ SI __ NO
A.3 Existe registro de dicha entrega __ SI __ NO __ SI __ NO
A.4 Cumple obligación de informar riesgos laborales (D.S.40) __ SI __ NO __ SI __ NO
B. Del Comité Paritario de Higiene y Seguridad 1ª visita 2ª visita
B.1. Cuenta con Comité Paritario de Obra __SI _NO _NC __SI _NO _NC
B.2. Comité Paritario se reúne una vez al mes __SI _NO _NC __SI _NO _NC
B.3. Comité Paritario toma conocimiento de las medidas de
__SI _NO _NC __SI _NO _NC
SST que se programa.
B.4. Observa y efectúa recomendaciones de higiene y
__SI _NO _NC __SI _NO _NC
seguridad.
B.5. Cumple funciones establecidas DS.54 __SI _NO _NC __SI _NO _NC

C. Del Departamento de Prevención de Riesgos 1ª visita 2ª visita


C.1. Cuenta con Depto. De Prevención de Riesgos de Obra
__SI __NO __NC _SI _NO _NC
cumple las funciones mínimas.
C.2. Cuenta con Programa Anual de Prevención de Riesgos,
__SI __NO __SI __NO
cronograma de trabajo
C.3. Depto. cuenta con Sistema de Gestión y Salud en el
__SI __NO __SI __NO
trabajo.
C.4. Registra accidentes y enfermedades profesionales. __SI __NO __NC __SI _NO _NC
C.5. Sist. de gestión de salud y seguridad en el trabajo
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
tiene incorporado el riesgo por exposición a sílice
C.6.Realiza inducción en prevención de riesgos a
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
trabajadores.
C.7. Asesora al Comité Paritario de faena, prestando
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
asesoría en la investigación de accidentes.

III.- MANUAL NORMAS MINIMAS PARA DESARROLLO DE PROG. VIGILANCIA SILICOSIS

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Seremi de Salud R.M. y Dirección del Trabajo

1ª visita 2ª visita

D.1. Reglamento incluye riesgo de sílice __SI __NO __NC __SI __NO __NC
D.2. Se realizó difusión del manual a los trabajadores,
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
comités paritarios, sindicatos y empleadores
D.3. Se envió a la Seremi de Salud acta con registro de
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
difusión del manual
D.4. Se efectúan mediciones ambientales cualitativas __SI __NO __NC __SI _NO _NC
D.5. Se efectúa vigilancia de la salud de los trabajadores
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
expuestos a sílice
D.6. Se utilizan herramientas, equipos y maquinarias que
incorporen suministro de agua ó sistemas de captación de __SI _NO __NC __SI _NO _NC
polvo
D.7. Se limpian diariamente los puestos de trabajo
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
(humectación)
D.8. Se humectan ó se aplican productos químicos en las
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
vías de circulación de vehículos motorizados
D.9. Se supervisa el uso de protección respiratoria y de las
prácticas de trabajo seguro con respecto a la exposición a __SI __NO __NC __SI _NO _NC
sílice
D.10. Los trabajadores no usan aire comprimido para la
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
limpieza de la ropa
D.11. Existe programa de protección respiratoria( guía
técnica de selección y control de protección respiratoria __SI __NO __NC __SI _NO _NC
ISP)
D.12. Cuenta con protección respiratoria y ésta se
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
encuentra con certificación de calidad
D.13. Se capacita a los trabajadores y supervisores en el
uso, mantención , almacenamiento y pruebas de ajuste __SI __NO __NC __SI _NO _NC
respecto a los elementos de protección respiratoria
D.14. Existe señalética respecto al riesgo de exposición a
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
sílice

IV.- PROTOCOLO DE EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A RUIDO.

1ª visita 2ª visita

E.1. Reglamento incluye riesgo de ruido ocupacional. __SI __NO __NC __SI __NO __NC
E.2. Se realizó difusión del protocolo de ruido a los
miembros del comité paritario, los dirigentes sindicales, __SI __NO __NC __SI __NO __NC
trabajadores y empleadores.
E.3. Se acreditó la difusión del protocolo a través de un
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
acta suscrita por la empresa.
E.4. Acta se envío a la Seremi de Salud R.M. y a la
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
Inspección del Trabajo correspondiente.
E.5. Se efectúan mediciones ambientales cuantitativas por
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
exposición a ruido ocupacional.
E.6. Se efectúan evaluaciones auditivas de los trabajadores
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
expuestos a ruido ocupacional.

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E.7. Se implementan, al menos, las siguientes medidas


preventivas Ej.: (mantención a maquinarias o equipos,
adquirir maquinarias o equipos menos ruidosos, aislar o __SI __NO __NC __SI _NO _NC
reubicar equipos o procesos que generen ruido donde
afecten a la menor cantidad de trabajadores).
E.8. Se supervisa el uso de protección auditiva y de las
prácticas de trabajo seguro con respecto a la exposición a __SI __NO __NC __SI _NO _NC
ruido ocupacional.
E.9. Existe programa de protección auditiva, (revisar guía
técnica de selección y control de protectores auditivos del __SI __NO __NC __SI _NO _NC
Instituto de Salud Pública, ISP).
E.10. Protectores auditivos cuenta con certificación de
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
calidad.
E.11. Se capacita a los trabajadores y supervisores en el
uso, cuidados, mantención, almacenamiento de los __SI __NO __NC __SI _NO _NC
elementos de protección auditiva.
E.12. Se capacita en el riesgo de exposición a ruido
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
ocupacional.
E.13. Existe señalética respecto al riesgo de exposición a
__SI __NO __NC __SI _NO _NC
ruido ocupacional.

V.- PERMISOS Y AUTORIZACIONES (marque sólo si corresponde)

F.1. Obra esta incorporada al Sist. Ev. de Impacto Ambiental __SI __NO __SI __NO
F.2. La Obra cuenta con Resolución de Calificación Ambiental __SI __NO __SI __NO

VI.- SANEAMIENTO BÁSICO 1ª visita 2ª visita


G.1.Comedor reglamentario (mesones y banca material
lavable, sistema de refrigeración, piso sólido, __SI __NO __SI __NO
aislamiento de áreas de trabajo, etc.)
G.2.Cuenta con suministro de agua potable y lavaplatos __SI __NO __SI __NO
G.3.Servicios higiénicos en cantidad y estado
__SI __NO __SI __NO
reglamentarios.
G.4.Cuenta con baños químicos __SI __NO __NC __SI __NO __NC
G.5.Baños químicos con suministro de agua potable __SI __NO __NC __SI __NO __NC
G.6.Duchas poseen agua caliente __SI __NO __SI __NO
G.7.Cuenta con sala de vestir (próx. a duchas, uso
__SI __NO __SI __NO
exclusivo)
G.8.Casilleros en buen estado y en número suficiente
__SI __NO __SI __NO
(lockers)

VII.- PROCEDIMIENTOS Y CAPACITACIONES 1ª visita 2ª visita


H.1. Existe registro de capacitación a los trabajadores de la obra en
__SI __NO __SI __NO
forma permanente (charla 5 min.)
H.2. Existe procedimiento de verificación de condiciones generales de
__SI __NO __SI __NO
seguridad previo al inicio de cada jornada
H.3. Existen procedimientos de trabajo por escrito para Trabajo:
__ Altura (Andamios) __ Trabajo con Grúas Torre __ Excavaciones __SI __NO __SI __NO
__ Trabajo c/ Hormigón __ Socalzado __ Riesgo Eléctrico __ Otros

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H.4. Se ha capacitado a los trabajadores en los procedimientos de


__SI __NO __SI __NO
trabajo
H.5. Se lleva registro de dichas capacitaciones __SI __NO __SI __NO

VIII. SEGURIDAD INDUSTRIAL Y EPP

I.De la Instalación Eléctrica 1ª visita 2ª visita


I.1. Existen tableros eléctricos móviles, para distribución en la obra con
__SI __NO __SI __NO
elementos diferenciales, tapa y conductores protegidos.
I.2. Las extensiones eléctricas en la obra son aéreas. __SI __NO __SI __NO
I.3. Las instalaciones y extensiones eléctricas se encuentran
__SI __NO __SI __NO
entubadas.
I.4. Las instalaciones y extensiones eléctricas se encuentran en buen
__SI __NO __SI __NO
estado y completas (sin parches)
I.5. Instalación eléctrica fue realizada por técnico autorizado __SI __NO __SI __NO
I.6. Se cuenta con tableros eléctricos resistentes a la humedad,
__SI __NO __SI __NO
corrosión y no combustibles
I.7. Riesgo eléctrico se encuentra señalizado __SI __NO __SI __NO
I.8. Cuenta con extensiones eléctrica, con enchufes en buen estado y
__SI __NO __SI __NO
no sobrecargado

D. De los Elementos de Protección Personal 1ª visita 2ª visita


J.1. EPP Adecuados al riesgo, buen estado, los trabajadores utilizan los
__SI __NO __SI __NO
EPP correctamente.
J.2. EPP con certificación de calidad (si corresponde) __SI __NO __SI __NO

J.3. Existe registro de entrega de los EPP __SI __NO __SI __NO

E. De La Señalización de la Obra y vías de escape 1ª Visita 2ª Visita

K.1. Esta señalizada entrada a la obra. (personas y vehículos) __SI __NO __SI __NO
K.2. Existe señalización de uso obligatorio de elementos de protección
__SI __NO __SI __NO
(casco, calzados de seguridad, guantes, etc.)
K.3. Existe señalización de prohibido fumar en las instalaciones __SI __NO __SI __NO

K.4. Existe cierre perimetral. __SI __NO __SI __NO

K.5. Existe señalización de advertencia por presencia de camiones. __SI __NO __SI __NO

K.6. Existe acceso restringido a la Obra __SI __NO __SI __NO


K.7. Existe delimitación y control de las zonas de circulación de
__SI __NO __SI __NO
vehículos y peatones (procedimiento).
K.8. Las vías de escape se encuentran señalizadas y libres de
__SI __NO __SI __NO
obstáculos
Los pasillos de circulación se encuentran libres de todo obstáculo que
__SI __NO __SI __NO
impida un fácil y seguro desplazamiento

F. Otras Medidas Generales de Seguridad 1ª visita 2ª visita

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L.1. Escalas de mano en buen estado, afianzadas, se


encuentran proyectadas sobre punto de apoyo ( 50 cm __SI __NO __NC _SI __NO _NC
mínimos)
L.2 Se mantiene el orden en la obra (vías de circulación
__SI __NO __SI __NO
despejadas)
L.3 Se encuentran señalizadas áreas de riesgo __SI __NO __SI __NO
L.4 Plan de emergencia (teléfonos emergencia, visible,
enfocado a acciones en caso de accidente, evacuación de __SI __NO __SI __NO
la obra, etc.)
L.5 Las superficies de trabajo permanecen limpias y sólo
__SI __NO __SI __NO
con los materiales en uso.

IX.- CONTROL DE INCENDIO


Aplica SOLO para actividades al interior de la faena que tienen riesgo: pegado de 1ª visita 2ª visita
alfombras, techos, etc e instalaciones de faenas y bodegas

M.1. Extintores en cantidad suficiente para carga combustible: __SI __NO __SI __NO

M.2. Extintores bien ubicados y señalizados __SI __NO __SI __NO

M.3. El personal está instruido en manejo de extintores __SI __NO __SI __NO

X.- ALMACENAMIENTO

N. Almacenamiento de Productos Químicos


1ª visita 2ª visita
(desmoldantes, adhesivos, pinturas, etc.)
N.1. Se almacenan en obra productos químicos __SI __NO __SI __NO
N.2. Almacenamiento en lugar exclusivo, señalizado,
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
con acceso restringido.
N.3. Lugar de almacenamiento de productos químicos
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
tiene piso impermeabilizado y control de derrames
N.4. Los productos químicos están etiquetados español
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
y se encuentran con sus hojas de seguridad
N.5 Existe encargado del manejo y entrega de
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
productos químicos
N.6 Se encuentran en sus envases originales y éstos
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
están en buen estado
N.7 Bodega de almacenamiento de combustibles cuenta
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
con un extintor con potencial de extinción 40 B

O. Almacenamiento de Materiales áridos,


1ª visita 2ª visita
hierros y escombros
O.1. Los acopios de materiales áridos tienen zona
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
reservada (exclusiva)
O.2. Los acopios de tubos o elementos que rueden,
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
cuentan con fijación que impida su deslizamiento.
O.3. Existe zona definida para acopio de escombros __SI __NO __SI __NO
O.4. La disposición final de los escombros, se realiza en
vertedero autorizado, (marque cual)
1. Pétreos Quilín 2. Regemac 3. Semot 4. Idea Corp. 5. Soc. Baltierra __SI __NO __SI __NO
6. Aeropuerto AMB 7. Cerros Renca 8. Rinconada 9. Marga Marga
10. Soc. Agrícola Pizarro 11. Otros ________________

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XI.- HIGIENE INDUSTRIAL

P. Evaluaciones Ambientales 1ª Visita 2ª Visita

P.1. Existe exposición a alguno de los siguientes


agentes: __SI __NO __NC __SI __NO __NC
__Ruido laboral __ Humos metálicos __ Gases
de Combustión __ Solventes __ Iluminación

P.2 Se han realizado evaluaciones de estos agentes __SI __NO __NC __SI __NO __NC

P.3. Si existen evaluaciones sobre norma, se evalúa a


__SI __NO __NC __SI __NO __NC
trabajadores:

Evaluaciones biológicas /personales


Agente Nº Agente Nº Agente Nº
evaluados/Nº evaluados/Nº evaluados/Nº
Expuestos Expuestos Expuestos
Polvo Humos metálicos Gases
Ruido Solventes Otros

XII.- EMISIONES ATMOSFERICAS 1ª Visita 2ª Visita


Q.1. Se observan emisiones fugitivas de material
__SI __NO __SI __NO
particulado (carga y descarga de escombro, corte y/o pulido, etc.)
Q.2. Cuenta con fuerza motriz por grupo electrógeno __SI __NO __SI __NO
Q.3. Esta declarado como fuente fija (sólo si potencia es mayor a
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
20 KVA)
Q.4.Cuenta con muestreo y análisis de gases (sólo si potencia
__SI __NO __NC __SI __NO __NC
es mayor a 150 KVA)

XIII.- MAQUINARIAS Y EQUIPOS 1ª Visita 2ª Visita

Cuenta con Grúa Torre, indique Nº_____ ITET _SI _NO __SI __NO __SI __NO

R.1. La grúa torre es subcontratada por __________________ __SI __NO __SI __NO
R.2 El operador de la grúa cuenta con capacitación __SI __NO __SI __NO
__ Procedimientos de trabajo __ Conocimientos de mantención __ Otros
R.3 Escala de acceso a la cabina, cuenta con descansos y respaldo
__SI __NO __SI __NO
de Seguridad, y/o línea de vida vertical si corresponde
R.4 La grúa cuenta con letrero que indique:
 Marca y modelo de la grúa  Longitud máxima de la grúa __SI __NO __SI __NO
Carga máxima en punta  Carga máxima de levante

R.5 Operador de la grúa cuenta con examen ocupacional , incluye: __SI __NO __SI __NO
 Condiciones psicosomáticas  Salud compatible  Test psicotécnico A2

R.6 La grúa cuenta con Programa de Mantención


__SI __NO __SI __NO
Indique fecha última mantención: ___/___/__
R.7 Existe personal de resguardo para la operación de grúa,
señalero, loro y/o Reagger
__Capacitado en código de señales __Capacitado en estrobo de carga __SI __NO __SI __NO
__Usa ropa identificatoria (chaleco reflectante u otro)
_

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S.- Cuenta con Elevador de Plataforma, indique Nº___ 1ª Visita 2ª Visita


S.1. El equipo es subcontratado __SI __NO __SI __NO

S.2. El operario utiliza los EPP acordes al riesgo de caídas de altura __SI __NO __SI __NO

S.3. Operador cuenta con capacitación, indique tópicos:


__SI __NO __SI __NO
 Procedimientos de trabajo  Mantención  Otros
S.4. El área de comandos está protegida de caída de materiales __SI __NO __SI __NO

S.5. Existe sólo un operador calificado para su operación __SI __NO __SI __NO
S.6. Cuenta con letrero que indique:
__SI __NO __SI __NO
 Altura máx. de levante  Carga máx. de levante  Uso exclusivo materiales
S.7. Existe Programa de mantención
__SI __NO __SI __NO
Indique fecha última mantención:___/___/___

T.- Cuenta con Equipos de Movimiento de Tierra, indique


1ª Visita 2ª Visita
Nº_________ y tipo____________
T.1. Equipos en buen estado y revisión técnica al día __SI __NO __SI __NO

T.2. Equipos de movimiento de tierras cuentan con alarma audio visual __SI __NO __SI __NO
T.3. Conductores de maquinaria rodante, poseen licencia de conducir
__SI __NO __SI __NO
clase “D”.
T.4. Están protegidas las partes móviles y transmisiones de maquinarias __SI __NO __SI __NO

XIV.- FAENAS ESPECÍFICAS


U.- Del Trabajo en Andamios 1ª Visita 2ª Visita

U.1. Cuenta con faenas en andamios (indique Nº de pisos_____) __SI __NO __SI __NO

U.2. Andamios son inspeccionados durante la jornada __SI __NO __SI __NO

U.3. Se manejan criterios de capacidad de soporte de los andamios. __SI __NO __SI __NO

U.4. Está señalizada la capacidad de soporte de los andamios. __SI __NO __SI __NO
U.5. Plataformas, andamios y pasarelas están protegidas con rodapiés,
__SI __NO __SI __NO
doble baranda y superficie antideslizante
U.6 Pie derechos apoyados en base sólida asegurando verticalidad de la
__SI __NO __SI __NO
estructura (para andamios fijos).
U.7 El anclaje del andamio está unido a la estructura, cuerpo por medio. __SI __NO __SI __NO
U.8 Andamios se encuentran con la totalidad de sus dispositivos
__SI __NO __SI __NO
originales (chavetas, crucetas, etc.)

V.- De las faenas en altura. (TODOS NO SOLO ANDAMIOS), 1ª Visita 2ª Visita


V.1. Existen trabajos en altura (losas, fachadas, etc) __SI __NO __SI __NO
V.2. Trabajos en altura se realizan con mallas perimetrales y redes de
__SI __NO __SI __NO
seguridad.
V.3. Trabajadores en altura utilizan elementos de protección para riesgo
__SI __NO __SI __NO
de caída (Arnés, certificado según NCh 1258)
V.4. Cuerda de vida con anclaje a la estructura de la construcción __SI __NO __SI __NO

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W.- De las Excavaciones (cualquier tamaño) 1ª visita 2ª visita

W.1. Existen faenas de excavaciones __SI __NO __SI __NO

W.2. Existe estudio de mecánica de suelos con estudio de calicatas __SI __NO __SI __NO

W.3. Se adoptan medidas para evitar derrumbes en excavaciones. __SI __NO __SI __NO
W.4. Los equipos vibratorios o tránsito vehicular circulan acorde a lo
__SI __NO __SI __NO
establecido en estudio de mecánica de suelos.
W.5. Se entiban las zanjas con profundidad superior a 1,2 m., cuando no
existe un estudio de mecánica de suelos que indique lo contrario __SI __NO __SI __NO
(madera; hormigón proyectado con malla acma)
W.6. Se colocan rodapiés o similares para evitar caídas de objetos. __SI __NO __SI __NO

W.7. Se señaliza la presencia de zanjas o excavaciones. __SI __NO __SI __NO


W.8 El borde de la excavación se encuentra libre de todo material que
signifiquen caída de materiales y riesgo de atrapamiento. ( 0,5 mts __SI __NO __SI __NO
mínimo )
W.9 Si la excavación se realiza mediante pala mecánica o
retroexcavadora, se establece una zona de seguridad superior a 1.5 mts __SI __NO __SI __NO
al radio de giro de la maquinaria pesada.

X.- IDENTIFICACIÓN DE LAS EMPRESAS CONTRATISTAS 1ª Visita 2ª Visita

X.1. Cuenta con trabajadores subcontratados en la obra __SI __NO __SI __NO

X.2. Cuenta con Reglamento Especial para Empresas Contratistas __SI __NO __SI __NO

X.3. El reglamento es entregado a todas las Empresas Contratistas __SI __NO __SI __NO

X.4. Se supervisan las acciones de seguridad de cada contratista __SI __NO __SI __NO
X.5. Trabajadores de subcontrato son incluidos en acciones de prevención
__SI __NO __SI __NO
de la empresa mandante

REQUERIMIENTO AL EMPLEADOR XI.-

Se requiere al empleador para que:

En el plazo de ______ días hábiles, contados desde esta fecha, corrija la(s) infracción(es) que se ha(n)
detallado precedentemente y que admiten corrección posterior.
Lo anterior, bajo apercibimiento de multa administrativa o, ante su total corrección, se le informa que no se
aplicará multa alguna por dichas infracciones. Ante tal requerimiento el empleador manifiesta:

Que se allana y se compromete a corregir la(s) infracción(es) detallada(s) en esta acta, en el plazo otorgado.

Que no se allana a la corrección de la(s) infracción(es) detallada(s) precedentemente.

Comprometida la corrección total en el plazo otorgado, ésta será verificada mediante la presentación de la
documentación que lo acredite fehacientemente, y que el empleador en este acto declara conocer, en:

El domicilio de la propia empresa el día _____, de _____________________, de 201__, en horario hábil.

En dependencias de la Inspección, ubicada en ________________________________________________

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Nº ___________, comuna de ______________________, el día ______, de ________________________,


de 201____, a las ______ horas, para lo cual queda legalmente citado, bajo apercibimiento de aplicarse la(s)
multa(s) administrativa(s) que corresponda(n) por la(s) infracción(es) detallada(s) en la presente acta, en
caso de no comparecer o de no corregir totalmente dichas infracciones.

Para constancia de todo lo anterior e indicado con "X" firma el empleador/representante

Firma :

Nombre :

RUT : Firma :

Cargo : Nombre :
Empleador / Representante Empleador
Fiscalizador(a)
(Art. 4° Código del Trabajo)

1) VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO FECHA: _____/______/201___/

Con esta fecha, se constata:

Comparecencia del empleador Incomparecencia del empleador

Cumplimiento Incumplimiento Cumplimiento parcial

En relación con el cumplimiento parcial se deja constancia que el(los) hecho(s) infraccional(es) que no fue(ron)
corregido(s) es(son):

Firma

:
Nombre
:
RUT
Firma :
:
Cargo
Nombre :
:
Empleador / Representante Empleador
Fiscalizador(a)
(Art. 4° Código del Trabajo)

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XIV.- CONTRATISTAS

Seremi de Salud R.M. y Dirección del Trabajo

Razón Social Dirección Comuna RUT Giro Representante Legal Fono Nº Afiliación
trabajadores

TOTAL