Professional Documents
Culture Documents
KESEHATAN JIWA
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………….. (L/P) Tanggal Dirawat : …………………
Umur : …………….. ……… Tanggal Pengkajian : ……………........
Alamat : ………………………
Pendidikan : .....................................
Agama : .................................... Ruang Rawat : …………………
Status : ....................................
Pekerjaan : ………………………
JenisKel. : ………………………
No RM : ………………………
II.ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Anggotakeluarga yang gangguan jiwa ?
Ada
Tidak
Kalauada :
Hubungankeluarga : ………………………………………………………………
Gejala : ……………………………………………………………...
Riwayatpengobatan : ……………………………………………………………...
Masalah / DiagnosaKeperawatan:
Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan ..................
V. PEMERIKSAAAN FISIK
Tanggal : ……………….
1. Keadaan umum :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Tanda vital:
TD: …….mm/Hg
N:……..x/m
S…….
P……..x/m
3. Ukur: BB …….kg TB…….cm
Turun
Naik
4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh Perubahan Nutrisi: Lebih dari
Defisit Volume Cairan kebutuhan tubuh
Kelebihan Volume Cairan Kerusakan menelan
Resiko Tinggi terhdap Infeksi Perubahan Eliminasi faeses
Risiko Tinggi terhadapTransmisiInfeksi Perubahan Eliminasi urine
Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan Kerusakan integritaskulit
Tubuh Lain-lain, jelaskan...........
Keterangan Gambar :
Jelaskan:
2
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Identitas :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Peran :
………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
e. Harga diri :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Distress spiritual
Lain-lain, jelaskan..........
3
VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidaksesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Sindroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Defisit perawatan diri (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan..........
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lain-lain………..
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Kerusakan komunikasi
Kerusakan komunikasi verbal
Lain-lain, jelaskan..........
3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia, hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Peningkatan :
Hiperkinesia,hiperaktifitas Grimace
Gagap Otomatisma
Stereotipi Negativisme
Gaduh Gelisah Katatonik Reaksikonversi
Mannarism Tremor
Katapleksi Verbigerasi
Tik Berjalankaku/rigid
Ekhopraxia Kompulsif :sebutkan …………
Command automatism
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
Risiko tinggi cidera Defisit aktivitas deversional / hiburan
Kerusakan mobilitas fisik Intoleransi aktivitas
Perilaku kekerasan Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan..........
4
4. Afek dan Emosi
a. Afek
Adekuat
Tumpul
Dangkal/datar
Inadekuat
Labil
Ambivalensi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Risiko tinggi cidera Kerusakan interaksi sosial
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan komunikasi verbal Lain-lain, jelaskan..........
b. Emosi
Merasa kesepian
Apatis
Marah
Anhedonia
Eforia
Depresi/sedih
Cemas (Ringan, Sedang,Berat dan Panik)
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan
Risiko tinggi cidera Risiko diri membahayakan diri
Ansietas, .....(jelaskan : ringan/sedang/berat) Risiko diri penganiaayan diri
Ketakutan Risiko tinggi mutilasi diri
Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan..........
Ketidakberdayaan
6. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman
Ilusi
Ada
Tidak ada
5
Depersonalisasi
Ada
Tidak ada
Derealisasi
Ada
Tidak ada
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Gangguan persepsi sensori : halusinasi........... (pendengaran, penglihatan, perabaan ,
pengecapan, penciuman)
Lain-lain, jelaskan..........
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir dan bentuk pikir:
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Kehilangan asosiasi
Bicara lambat
Flight of idea
Bicara cepat
Main kata-kata
Blocking
Pengulangan Pembicaraan/perseverasi
Afasia
Asosiasi bunyi
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan..........
b. Isi Pikir
Obsesif
Ekstasi
Fantasi
Alienasi
Pikiran Bunuh Diri
Preokupasi
Pikiran Isolasi sosial
Ide yang terkait
Pikiran Rendah diri
Pesimisme
Pikiran magis
Pikiran curiga
Fobia,sebutkan…………..
Waham:
Agama
Somatik/hipokondria
Kebesaran
Kejar / curiga
Nihilistik
Dosa
Sisip pikir
6
Siar pikir
Kontrol pikir
c. Bentukpikir:
Realistik
Non Realistik
Dereistik
Autistik
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Gangguan proses pikir : ........................... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan..........
8. Kesadaran
Menurun:
Compos mentis
Sopor
Apatis/sedasi
Subkoma
Somnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa
Disosiasi: ……………….
Gangguan perhatian
Berubah
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Risiko tinggi cidera Lain-lain, jelaskan ..........................
Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
9. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan:
Risiko tinggi cidera Lain-lain, jelaskan ..........................
Gangguan proses pikir, .....(jelaskan)
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari – 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( < 24 jam)
Amnesia
Paramnesia:
Konfabulasi
Dejavu
Jamaisvu
Fause reconnaissance
hiperamnesia
Jelaskan:
7
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Gangguan proses pikir :............... (jelaskan)
Lain-lain, jelaskan.....................
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Perubahan eliminasi fases
Perubahan eliminasi urin
Defisit perawatan diri : ..............(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................
8
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Defisit perawatan diri : .... .....(makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................
4. Berpakaian/berhias
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / DiagnosaKeperawatan :
Defisit perawatan diri : .... (makan, mandi, berhias, toiletting, instrumentasi)
Lain-lain, jelaskan ..........................
5. Istirahatdantidur
Tidur Siang, Lama : ____________ s/d _____________
Tidur Malam, Lama : _____________ s/d _____________
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : __________ , _________
Jelaskan:
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Gangguan pola tidur
Lain-lain, jelaskan ..........................
6. Penggunaan obat
Bantuan Minimal
Bantuan total
Jelaskan
:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Masalah / Diagnosa Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Ketidakpatuhan
Lain-lain, jelaskan ..........................
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung Ya Tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain, jelaskan ..........................
8. Aktifitasdalamrumah
9
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Jelaskan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah/ Diagnosa Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
Lain-lain, jelaskan ..........................
10
Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah kronis) Lain-lain, jelaskan......
Gangguan konsep diri (Gangguan harga diri rendah situasional
Perilaku mencari bantuan kesehatan
MASALAH / DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
DO:
2. DS:
DO:
3. DS:
DO:
4. DS:
DO:
dst DS:
DO:
11
XIV. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst
Malang, ……………………….
Perawat / Mahasiswayang mengkaji
____________________________
NIM/NIRM: …………………….
12