You are on page 1of 1

Pati, 21 April 2018

Nomor :
Sifat :-
Lampiran : 3 Lembar
Prihal : Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah

Yth. Bupati Pati
Melalui Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pati
Jl. P. Sudirman Km. 02 Pati

Assalamu’alaikum, Wr. Wb

Salam sejahtera kami sampaikan, dengan iringan do’a semoga Bapak/Ibu senantiasa
dalam lindungan Allah SWT dan selalu sukses dalam melaksanakan tugas
keseharian. Amin.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Drs. HM. Najib Suyuthi, M. Ag
Jabatan : Pemrakarsa RSU As-Suyuthiyyah
Alamat : Ds Guyangan 07/01 Trangkil Pati
Bertindak untuk dan atas nama RSU As-Suyuthiyyah Pesantren Raudlatul Ulum yang
berlokasi di Jl. Raya Juwana Tayu Km. 07 Guyangan Trangkil Pati bermaksud
mengajukan permohonan Izin Pengolahan Limbah Cair (IPLC).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan yang berlaku
sebagai berikut:
a) Foto copy hasil analisis kualitas air limbah bulan Januari 2018
b) Foto copy hasil analisis kualitas air limbah bulan Februari 2018
c) Foto copy hasil analisis kualitas air limbah bulan Maret 2018

Demikian permohonan kami, atas tindak lanjutnya diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb

Hormat kami,

Drs. HM. Najib Suyuthi, M.Ag