You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. HM. Najib Suyuthi, M.Ag
Nama Perusahaan : Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah
Alamat : Jalan Raya Juwana-Tayu Km 07 Desa
Perusahaan Guyangan Kecamatan Trangkil Kabupaten Pati
Jawa Tengah
Bidang Usaha : Rumah Sakit/ Pelayanan Kesehatan
Dalam hal atas nama badan hukum Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah
Pesantren Raudlatul Ulum, dengan ini menyatakan :
1. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan
Lingkungan ( UKL-UPL ) dari kegiatan tersebut telah disusun dengan benar
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Kami berjanji dan bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan sesuai
yang tercantum dalam Dokumen UKL-UPL serta bersedia dipantau
dampaknya oleh instansi / pihak yang berwenang selama beroperasinya
Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah, di Jalan Raya Juwana-Tayu Km 07
Desa Guyangan Kecamatan Trangkil Kabupaten Pati Jawa Tengah sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
3. Bila kami tidak melaksanakan UKL dan UPL sebagaimana dimaksud di atas,
kami bersedia menghentikan kegiatan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit
Umum As-Suyuthiyyah, Jalan Raya Juwana-Tayu Km 07 Desa Guyangan
Kecamatan Trangkil Kabupaten Pati Jawa Tengah dan bersedia
menanggung semua kerugian serta segala resiko yang ditimbulkannya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 16 April 2018
Yang Membuat Pernyataan

Drs. HM.Najib Suyuthi, M.Ag
__________