LAPORAN KASUS 2011

STATUS ORANG SAKIT

I.ANAMNESA PRIBADI

Nama : Nn. Y

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 12 th

Suku/Bangsa : Batak

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Lk 11 Belawan

Tanggal Masuk : 25 0ktober 2011

II.ANAMNESA PENYAKIT

a. Keluhan Utama : Keluar cairan dari telinga kiri

b. Telaah : Hal ini telah dialami os sejak 3 minggu SMRS. Awalnya os adalah
kiriman dari RS Marta Friska dan telah di operasi craniotomy a/i abses cerebri. Cairan yang
keluar dari telinga kiri berwarna kuning, berbau, dan terjadi secara terus-menerus dan pasien juga
mengeluh sakit kepala, pendengaran berkurang (+), batuk (-), demam (-), riwayat telinga dikorek
(+), riwayat keluar darah (-).
RPT : Tidak jelas.

RPO : Tidak jelas.

A. HIDUNG
 Cairan encer kental : (-)
 Darah,Nanah : (-)
 Berbau : (-)
 Tumpat : (-)

1
 LAPORAN KASUS 2011

 Penciuman :N
 Sakit ; (-)
 Gatal : (-)
 Bersin-bersin : (-)

B. TELINGA
KANAN KIRI
 Cairan encer kental : (-) (+)
 Berbau : (-) (+)
 Gatal : (-) (-)
 Dikorek : (-) (+)
 Sakit : (-) (-)
 Bengkak : (-) (-)
 Pendengaran :N Berkurang
 Mengunyah sakit : (-) (-)

C. KERONGKONGAN
 Sakit leher : (-)
 Sakit menelan : (-)
 Seperti ada dahak : (-)
 Terasa sakit : (-)
 Gatal : (-)
 Lendir : (-)
 Berbunyi : (-)

ANAMNESA PENYAKIT

 Asma : (-)
 Alergi hidung : (-)
 Kulit gatal : (-)
 Migren : (-)

2
 LAPORAN KASUS 2011

ANAMNESA UMUM

 Demam : (-)
 Batuk : (-)
 Pilek : (-)
 Sering minum obat : (-)

B.PEMERIKSAAN UMUM

Kepala : Dalam batas normal

Mata : Dalam batas normal

Telinga : Telinga kiri berair

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Thorak : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

C.STATUS LOKALISATA

TELINGA KANAN KIRI

Daun telinga

 Bentuk : normal normal

 Bisul : (-) (-)

3
 LAPORAN KASUS 2011

 Luka : (-) (-)

 Cairan : (-) (-)
 Fistel congenital: (-) (-)
 Tumor/Kista : (-) (-)

Pemeriksaan Aurikuler

 Benjolan : (-) (-)

 Fistel : (-) (-)
 Luka : (-) (-)
 Nanah : (-) (-)
 Darah : (-) (-)
 Granulasi : (-) (-)
 Nyeri Tekan : (-) (-)

Liang telinga

 Luas : Normal Normal

 Benjolan : (-) (-)
 Cairan : (-) (-)
 Encer : (-) (+)
 Nanah : (-) (-)
 Darah : (-) (-)
 Serumen : (+) (+)
 Granulasi : (-) (-)
 Polip : (-) (-)
 Fistel : (-) (-)
 Tumor : (-) (-)
 Nyeri Tekan : (-) (-)
 Hiperemis : (-) (-)

4
 LAPORAN KASUS 2011

Membran Tympani

 Bentuk : Normal Normal

 Warna : Putih mutiara (-)
 Reflek cahaya : (+) (+)
 Atrofi : (-) (-)
 Pengapuran : (-) (-)
 Perforasi : (-) (+)
 Retraksi : (-) (-)
 Granulasi : (-) (-)
 Polip : (-) (-)

Tes Pendengaran kanan kiri

 Penala 64 Hz :Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

 Penala 128 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
 Penala 256 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
 Penala 512 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
 Penala 1024 Hz : (+) (-)
 Penala 2048 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
 Penala 4096 Hz : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes berbisik : Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes Rinne : (+) (-)
 Tes Weber :Tidak ada lateralisasi Lateralisasi kea rah yang sakit
 Tes Schwabach :Sama dengan pemeriksa

HIDUNG

 Bentuk : Normal
 Luka : (-)
 Cairan : (-)
 Krusta : (-)

5
 LAPORAN KASUS 2011

 Bisul : (-)
 Fraktur : (-)

Rhinoskopi anterior Kanan Kiri

 Kavum nasi : Normal Normal

 Selaput lendir : DBN DBN
 Warna : merah muda merah muda
 Permukaan : Normal Normal
 Konka inferior : Normal Normal
 Konka inferior : Normal Normal
 Konka superior : SDN SDN

Septum Nasi

 Deviasi : (-) (-)

 Abses : (-) (-)
 Krusta : (-) (-)
 Tumor : (-) (-)
 Korpus alienum : (-) (-)

Rhinoskopi Posterior

 Kavum nasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

 Khoana : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Konka media : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Meatus nasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Septum nasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Polip nasal drip : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tuba eustachius : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Fosa roascrunuller : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Adenoid : Tidak dilakukan pemeriksaan

6
 LAPORAN KASUS 2011

 Tumor : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sinus Paranasal Sinus maksilaris sinus frontalis

 Nyeri tekan : (-) (-)

 Transluminasi : (-) (-)
 Ro-Foto : (-) (-)

MULUT

Bibir

 Bentuk :Normal
 Luka : (-)

Gigi

 Caries : (+)

Lidah

 Bentuk :Normal
 Selaput : (-)
 Luka : (-)

Pallatum molle

 Bentuk : Normal
 Warna : Normal
 Uvula : Normal
 Gerakan : Normal

Faring

 Selaput lendir : (-)

 Luka : (-)

7
 LAPORAN KASUS 2011

 Selaput : (-)
 Tonjolan : (-)

Tonsil

 Permukaan : Normal
 Besar :T0-T0
 Selaput : (-)
 Sikatrik : (-)
 Plika anterior : (-)
 Perlengketan : (-)
 Kripta : (-)
 Lakuna : (-)

Laringoskopi Indirek :Tidak dilakukan Pemeriksaan

 Pangkal lidah : Tidak dilakukan Pemeriksaan

 Tonsil lidah : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Vallekula : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Epiglotis
 Bentuk : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Warna : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Luka : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Beslag : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Aritenoid : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Plika ventrikuli
 Warna : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Luka : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Benjolan : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Plika vokalis
 Bentuk : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Warna : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Luka : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Beslag : Tidak dilakukan Pemeriksaan

8
 LAPORAN KASUS 2011

 Gerakan : Tidak dilakukan Pemeriksaan

 Tumor : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Corpus alienum : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Sinus piriformis : Tidak dilakukan Pemeriksaan
 Trakea : Tidak dilakukan Pemeriksaan

IV.LABORATORIUM

 DARAH RUTIN
 HB : 10,8 g/dl
 Leukosit : 8.300/mm3
 Ht : 33%
 Trombosit : 415.000/mm3
 KGD Ad Random : 141 mg/dl

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT SCAN dari marta friska tgl 22 oktober 2011: cenderung pada tanda- tanda abses
cerebri kiri dan tampak gambaran abses cerebri pada daerah temporal kiri dan abses
subkutaneus pada daerah temporooccipital kiri.

VI. DIAGNOSA BANDING

- Otitis Media Supuratif Kronik Auris Sinistra

- Otitis media serosa kronik Auris Sinistra
- Otitis Eksterna difusa Auris Sinistra

VI.DIAGNOSA SEMENTARA

Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Malignant Sinistra

9
 LAPORAN KASUS 2011

VII.FOLLOW UP

 25 & 26 Oktober 2011

 S : nyeri kepala (+), demam (-)
 O: sensorium : Composmentis
TD :120-130/70-80 mmhg
HR :80-100x/i
RR :16-20x/i
Temp :36,5-37°c
 A: Otitis media supuratif kronis tipe maligna sinistra
 P: Th/ :
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
o Inj.Metronidazole 500 mg/8 jam
o Inj.Ranitidin ½ amp/8 jam
o As.Mefenamat 3x500 mg (K/P)

Tgl 25 oktober 2011 hasil darah rutin:

Hb :10,8 leukosit :8300 Ht :32,9% trombosit : 415.000

 27 Oktober 2011
 S : Kejang (+), demam (+)
 O : Sensorium : Composmentis
 TD :120/80 mmhg
 HR :100x/i
 RR :20x/i
 Temp :39°c
 A : Otitis media supuratif kronis tipe maligna sinistra
 P :Th/ :
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
o Inj.Metronidazole 500 mg/8 jam

10
 LAPORAN KASUS 2011

o Inj.Ranitidin ½ amp/8 jam

o Inj.Diazepam ½ amp (K/P)
o Inj.Novalgin ½ amp/ (K/P)

Rencana : kultur & foto thorak

Konsul bedah syaraf

 28-30 Oktober 2011

 S : Kejang (+), demam (+)
 O : Sensorium : Composmentis
 TD :120-130/70-80 mmhg
 HR :80-100x/i
 RR :16-20x/i
 Temp :36,5-39.5°c
 A : Otitis media supuratif kronis tipe maligna sinistra
 P :Th/ :
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
o Inj.Metronidazole 500 mg/8 jam
o Inj.Ranitidin ½ amp/8 jam
o Inj.Diazepam ½ amp (K/P)
o Inj.Novalgin ½ amp/ (K/P)

 31 Oktober 2011
Pasien dijadwalkan untuk operasi mastoidektomi sinistra dan craniotomy
Laporan Operasi:
o Paien ditidurkan di meja operasi dangan ett dan infuse terpasang
o Desinfeksi pada lapangan operasi belakang telinga kiri
o Lapangan operasi di infiltrasi dengan pehakain 1: 200.000
o Dilakukan insisi ± 2 cm dari telinga kiri, dibebaskan sampai terlihat periosteum
o Dilakukan pengeboran pada segitiga meatus anterior, terlihat fess,dan jaringan di
cavum nasi
o Dilakukan meatoplasti, cavum nasi di tampon lalu dilakukan jahitan lapis demi
lapis.

11
 LAPORAN KASUS 2011

Therapy post op :

Rl 20 gtt/i

Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam

Inj gentamicin 80mg/12jam

Inj metronidazole 500mg/8jam

Inj transamin 500mg/8 jam

Inj ketorolac 30 mg/8jam

Inj ranitidine 50 mg/8jam

 01 november 2011
 S : stabil
 O : Sensorium : Composmentis
 TD :120/80 mmhg
 HR :80x/i
 RR :16x/i
 Temp :36,5°c

 A : post matoidektomi + Craniotomy a/i mastoiditis + abses cerebri
 P :Th/ :
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj meropenam 1gr/8jam
o Inj ketorolac ½ amp /12jam
o Inj.Ranitidin 1 amp/8 jam
o Inj transamin 1 amp/12 jam

12