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DATO DE ATENCIÓN DE URGENCIA/EMERGENCIA

NOMBRE DEL RECINTO ASISTENCIAL:


 DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE:_____________________________________________________
R.U.T:_____________-__ EDAD:______ SEXO: M: F:
FECHA NACIMIENTO:___________________________________
 PREVISIÓN:
FONASA: ISAPRE: PARTICULAR: OTROS:
DOMICILIO:____________________________________________________
 DATOS INGRESO
FECHA INGRESO: _______________HORA:___:____ HRS.
 MOTIVO CONSULTA:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 MEDIO DE MOVILIZACIÓN DE LLEGADA SAPU:
AMBULANCIA: MÓVIL SAMU: MÓVIL PROPIO: L. COLECTIVA:
OBSERVACIONES:_______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 LUGAR SUCESO (En caso de accidente y/o violencia):
_______________________________________________________________
 FORMA PAGO ATENCIÓN (si corresponde):______________________
 DINERO ORDEN ATENCIÓN CONVENIO OTRA (especificar):
______________________________________________________________
 MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZADO AL RETIRARSE DEL SAPU
AMBULANCIA: MÓVIL SAMU: MÓVIL PROPIO: L. COLECTIVA:
OBSERVACIONES:_______________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
 DATOS ATENCIÓN MÉDICA
HORA ATENCIÓN:___:___HRS.
 CONDICIONES DE INGRESO:
1 SANO 2= EMBARAZADA 3= LEVE 4= GRAVE 5=
MUY GRAVE 6= INCONSCIENTE 7= FALLECIDO
HORA CONTROL SIGNOS VITALES:___:___HRS.
PRESIÓN ARTERIAL:_____ /_____ mm/Hg. PULSO: _____/ min.
Tº Axilar:_______ºC Tº RECTAL: _______ºC
 DIAG. POSIBLE
1:______________________________________________________________
_______________________________________________________________
DIAG. POSIBLE
2:______________________________________________________________
_______________________________________________________________
DIAG. POSIBLE
3:______________________________________________________________
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 INDICACIONES:
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_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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TRATAMIENTO ADMINISTRADO
 NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE DIAGNOSTICÓ Y DIÓ
INDICACIONES:
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 CÓDIGO PERSONA QUE EFECTUÓ EL TRATAMIENTO INDICADO:
1= MEDICO 2= PARAMEDICO 3= ENFERMERA
 DESTINO:
DOMICILIO: UEH: CES OTRO ESTABLECIMIENTO
 MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZADO AL RETIRARSE
4AMBULANCIA: MÓVIL SAMU: MÓVIL PROPIO: L. COLECTIVA:
 TRATAMIENTO ADMINISTRADO:
1______________________________________________________________
2______________________________________________________________
3______________________________________________________________
4______________________________________________________________
5______________________________________________________________
6______________________________________________________________
7______________________________________________________________
8______________________________________________________________
9______________________________________________________________
10_____________________________________________________________
11_____________________________________________________________
12_____________________________________________________________
13_____________________________________________________________
14_____________________________________________________________
15_____________________________________________________________
16_____________________________________________________________
OBSERVACIONES:_______________________________________________
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HOJA DE TRASLADO SAPU
 DATOS PACIENTE
NOMBRE:_______________________________________________________
EDAD:______________ FECHA_____/_____/_____ PREVISIÓN______
PESO:__________ RUT:___________-__ NACIMIENTO:____/____/____
TALLA:__________CMS.
 DIAGNÓSTICOS:
DIAG. POSIBLE
1:______________________________________________________________
_______________________________________________________________
DIAG. POSIBLE
2:______________________________________________________________
_______________________________________________________________
DIAG. POSIBLE
3:______________________________________________________________
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FECHA TRASLADO:___________ Hr. Salida_____________
ORIGEN:_______________________________________________________
DESTINO:______________________________________________________
 DOCUMENTOS
Radiografías:_________ I.C.Med:__________ Epicrisis de Enf:_____________
Previsión:____________ Exs:_____________
 ANTECEDENTES:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
 SIGNOS VITALES
HORA____:____ PRESIÓN ARTERIAL ____/____mm/hg PULSO______/min
TEMPERATURA______°C FREC. RESP______/min HGT______mg/dl
GLASGOW_____________________________________________________
(HGT SOLO PACIENTE DIABÉTICO ASINTOMÁTICO O COMPROMISO
BRUSCO DE CONCIENCIA)
 TRATAMIENTO ADMINISTRADO:
CONSIGNAR LO SIGIENTE: Horario, Fármaco, Dosis, Vía, Goteo.
1______________________________________________________________
2______________________________________________________________
3______________________________________________________________
4______________________________________________________________
5______________________________________________________________
6______________________________________________________________
7______________________________________________________________
8______________________________________________________________
9______________________________________________________________
10_____________________________________________________________
 EVOLUCIÓN__________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 OBSERVACIONES_____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 TRIPULACIÓN________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 RECEPCIÓN PACIENTE
MEDICO ENFERMERA AUX. PARAM.
Horario llegada a centro receptor: ____:____hrs
Hora recepción paciente ____:____hrs
Horario de despacho de móvil: ____:____hrs
Firma enfermera A CARGO:_______________________
(Horario de despacho de móvil debe ser llenado con puño y letra de
paramédico de centro receptor)
Horario retorno a la base: ____:____hrs
Horario llegada a la base: ____:____hrs
Horario llegada a otro hospital distinto a base:__________________________
Firma y nombre de responsable en base:______________________________