SERTIFIKAT IMUNISASI

No : …………………….…………

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Alamat :

Nama Ibu / Ayah :

telah mendapatkan Lima Imunisasi Dasar Lengkap (LIL).

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………. , …………………….

Direkrut RSU Santa Elisabeth ?????

NIP :
 CATATAN PEMBERIAN IMUNISASI

TANGGAL TEMPAT PEMBERIAN

ANTIGEN
IMUNISASI IMUNISASI
HB O
BCG
POLIO 1
DPT/HB 1
POLIO 2
DPT/HB 2
POLIO 3
DPT/HB 3

POLIO 4
CAMPAK