Papel Del Farmaceutico en El Sisteme de Atencion de Salud

Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
A
IC
M
UI
Q
ERRORES DE MEDICACIÓN EN EL SISTEMA DE DISPENSACIÓN DE
O
MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA EN LOS SERVICIOS DE CIRUGÍA
BI
Y UCI PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
Y
A
MARTINS, SETIEMBRE – DICIEMBRE 2011
I
AC
RM
INFORME DE PRÁCTICAS PRE-

PROFESIONALES
FA
DE
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL

CA
DE
TE
QUÍMICO FARMACÉUTICO
IO
BL
BI
AUTOR: Br. MURGA CHAVEZ SCHLEIMANN MEFFI
ASESOR: Mg. MAYAR GANOZA YUPANQUI
TRUJILLO – PERÚ
2012
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir bajola misma licencia 2.5 Perú.
Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licences/by-nc-sa/2.5/pe/
DEDICATORIA
A DIOS
Nuestro creador, ya que sin Él nada podemos hacer…Por su gran amor, por guiarnos siempre por el
sendero de la verdad y el bien, por ser nuestro mejor y gran amigo en los momentos más difíciles,
A
IC
porque nos brinda la fortaleza para superar los obstáculos que se presentan en nuestro camino y así
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ser mejores día a día, además de darnos la oportunidad de lograr nuestras metas.
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Y
I A
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A MIS QUERIDOS PADRES

RM
Bulmer Murga Alvarez y Margarita Chavez Jara, por todos los sacrificios que realizan día a día
FA
para verme crecer como un gran profesional, por todos los buenos valores que me inculcan y por toda
DE
la comprensión y cariño que me dan. Gracias por todo los quiero.

A mi hermana Yanhira por brindarme su confianza, cariño y amistad en todo momento de mi vida.
CA
TE
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BI
Meffi Murga Chavez
AGRADECIMIENTOS
La realización del presente trabajo de investigación no habría sido posible sin la ayuda y soporte de
muchas personas. Quiero agradecer de manera especial al Mg. MAYAR GANOZA YUPANQUI,
profesor ejemplar y gran amigo, por la confianza depositada y por su valiosa guía en el proceso de
estudio.
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A los señores miembros del jurado: Mg. Roberto Ybáñez Julca y Mg. Fanny Marín Cacho, a quienes
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les debo el hecho de que este trabajo tenga los menos errores posibles y que de una u otra forma
Y
colaboraron o participaron en la realización del presente trabajo de investigación.
I A
AC
RM
FA
A todos ellos gracias por sus enseñanzas y por saber inculcar en nuestras mentes la sed por el
conocimiento que nos hará día a día mejores profesionales y personas.

DE
CA
TE
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BL
BI
Murga Chavez Schleimann Meffi
ii
JURADO DICTAMINADOR
Mg. Q.F. ROBERTO YBÁÑEZ JULCA
(Presidente)
A
IC
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Mg. Q.F. FANNY MARÍN CACHO
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(Miembro)
Y
I A
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Mg. Q.F. MAYAR GANOZA YUPANQUI

RM
(Miembro)
FA
DE
CA
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IO
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BI
iii
PRESENTACIÓN
Señores Miembros del Jurado Dictaminador:
Dando cumplimiento a lo establecido por el reglamento de Grados y Títulos de
la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo, someto a
A
vuestra consideración y elevado criterio profesional el presente informe de prácticas
IC
M
pre-profesionales titulado: “ERRORES DE MEDICACIÓN EN EL SISTEMA DE
UI
Q
DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA EN LOS
O
BI
SERVICIOS DE CIRUGÍA Y UCI PEDIÁTRICA DEL HOSPITAL NACIONAL
EDGARDO REBAGLIATI MARTINS, SETIEMBRE – DICIEMBRE 2011”.

Y
I A
AC
Es propicia esta oportunidad para manifestar mi más sincero reconocimiento a

RM
esta Alma Mater y a toda su plana docente, que con su capacidad y buena voluntad
FA
contribuyen a nuestra formación profesional.

DE
Dejo a vuestro criterio señores miembros del jurado dictaminador la calificación

CA
del presente informe de prácticas pre-profesionales.

TE
IO
BL
BI
Trujillo,…..de…………...del 2012
___________________________
Murga Chavez, Schleimann Meffi
iv
RESUMEN
La presente investigación tiene como objetivo determinar la incidencia de errores de

medicación en el Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitaria
(SDMDU) en el servicio de cirugía y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
pediátricos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM), Setiembre –
Diciembre 2011. Para lo cual se realizó un estudio observacional, descriptivo y
transversal, por ello se elaboró una ficha de notificación de errores de medicación,
A
IC
basada en requerimientos que consignaba a hospitales de ESSALUD. Mediante la
M
recopilación de recetas de los dos servicios: 32 camas de cirugía y 08 camas de UCI
UI
pediátrica haciendo un total de 40 pacientes en un lapso de 4 meses, y con un total
Q
O
aproximadamente de 4000 recetas en los 120 días. Se determinó que la incidencia de
BI
errores de medicación en el sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitaria
Y
del HNERM, setiembre – diciembre 2011 fue del 19.6%. También se determinó que en
A
la etapa de prescripción hubo una incidencia de errores de medicación de 74.2%,
I
AC
seguida por la administración con 12.5%, en tercer lugar la dispensación con 5.5%,
RM
luego la digitación con 4.0% y con menores porcentajes figura la preparación,

FA
interpretación y consolidación con 2.4%, 0.8% y 0.6% respectivamente. Así mismo se

determinó que el mayor porcentaje de errores de medicación fue causado por el médico
DE
con 74.2%, seguido por la enfermera con 12.3%, en tercer lugar el técnico de farmacia
CA
con 5.5%, luego el digitador con 4.0%, acompañado del interno de farmacia con 3.8% y
TE
finalmente el paciente con 0.3%. Finalmente se determinó que el 37.0% de la categoría

de gravedad (A) corresponde a la etapa de dispensación y el 81.8% de la categoría de
IO
BL
gravedad (B) corresponde a la etapa de dispensación. No se presentaron casos en las

categorías C a la I.
BI
PALABRAS CLAVE: Errores de Medicación (EM), Sistema de Dispensación de

Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU), Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins (HNERM).
ABSTRACT
The present investigation aims to determine the incidence of medication errors in the
Drug Dispensing System on Unit Dose (DDSUD) in the surgery department and the
intensive care unit (ICU) Pediatric of National Hospital Edgardo Rebagliati Martins
(HNERM ), September - December 2011. For which was performed an observational,
descriptive and transversal studio, Therefore was developed a card-based notification of
medication errors requirements consigning to ESSALUD hospitals. By collecting
A
recipes from the two services, 32 beds for surgical and 08 beds pediatric ICU adding a
IC
total of 40 patients within 4 months, totaling about 4000 recipes in 120 days. It was
M
UI
found that the incidence of medication errors in the system of dispensing drugs in unit
Q
dose HNERM, September - December 2011 was 19.6%. Also determined that at this
O
BI
stage there was a prescription medication error incidence of 74.2%, followed by the
administration with 12.5%, third dispensing with 5.5%, after typing with 4.0% and
Y
A
lower percentages include the preparation, interpretation and consolidation with 2.4%,
I
AC
0.8% and 0.6% respectively. It also found that the highest percentage of medication
RM
errors was caused by the doctor 74.2%, followed by nurses with 12.3% in third place
the pharmacy technician with 5.5%, then the digitizer with 4.0%, subject to internal
FA
pharmacy with 3.8% and finally the patient with 0.3%. Finally it was determined that
DE
37.0% of the category of gravity (A) corresponds to the step of dispensing and 81.8% of
the category of gravity (B) corresponds to the dispensing stage. There were no cases in
CA
categories C through I.
TE
IO
BL
BI
KEY WORDS: Medication Errors (ME), Drug Dispensing System on Unit Dose
(DDSUD), National Hospital Edgardo Rebagliati Martins (NHERM).
vi
ÍNDICE
PÁGINAS PRELIMINARES Págs.
Dedicatoria………………………………………………………………..i
Agradecimiento………………………………………………………......ii
Jurado Dictaminador…………………………………………………….iii
A
IC
Presentación……………………………………………………………...iv
M
UI
Resumen……………………………………………………………….....v
Q
O
Abstract…………………………………………………………….…... vi
BI
Y
I A
AC
I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………...01
RM
II. MATERIAL Y MÉTODO……………………………………………..08

FA
III. RESULTADOS…………………………………………………………11
DE
IV. DISCUSIÓN………………………………………………………….....13
CA
V. CONCLUSIÓNES….…………………………………………………..18
TE
VI. RECOMENDACIONES….……………………………………………19
IO
BL
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………..20

BI
ANEXOS
I. INTRODUCCIÓN
El principio hipocrático de "No hacer Daño" ha sido la esencia de las ciencias médicas
desde sus albores hasta la actualidad, y constituye una premisa actual para la calidad y
la seguridad de la atención sanitaria, por ello es imprescindible no cometer errores. No
obstante el error es inherente a la conducta humana. 1
La taxonomía de la Clasificación Internacional para la Seguridad Clínica define el

término error como una falla para llevar a cabo una acción planeada en relación a lo
A
IC
intencionado (error de ejecución), o al seguimiento de un plan equivocado para alcanzar
M
un propósito (error de planeación). Los errores pueden ser por comisión o por omisión y
UI
usualmente reflejan fallas en los sistemas de atención sanitaria.2
Q
O
BI
En un sistema de atención sanitaria. El objetivo de la terapia con medicamentos es
Y
conseguir resultados definidos en la salud del paciente, que mejoren la calidad de vida
I A
con el mínimo riesgo posible. Los acontecimientos no deseados derivados de la terapia
AC
farmacológica incluyen las reacciones adversas y los errores de medicación (EM). 3

RM
FA
Un error de medicación. Es cualquier error que se produce en cualquiera de los procesos

del sistema de utilización de los medicamentos. El National Coordinating Council for
DE
Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) que es la fuente de más

CA
amplia utilización en la actualidad, define los errores de medicación como: “cualquier

TE
incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización
IO
inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los

BL
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor”. Estos incidentes pueden estar

BI
relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas,
incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, preparación,
dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización. 2, 3, 4
El problema de los errores de medicación (EM) no es nuevo, desde hace 30 años,

distintos investigadores en ciencias de la salud ya comenzaron a estudiar la incidencia y
las causas de la morbilidad-mortalidad de la terapéutica farmacológica y advirtieron que
una proporción importante de los efectos adversos atribuidos a los medicamentos
derivaban de fallos o errores en su utilización clínica. 5
1
La complejidad del denominado “sistema de utilización de medicamentos”, es decir del

Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU), es cada vez
mayor, lo que conlleva a un mayor riesgo de que se produzcan Errores de Medicación, y
de que éstos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes. Además hay que
considerar la cantidad de actuaciones, decisiones clínicas e interconexiones asociadas a
cada uno de sus componentes, los múltiples profesionales sanitarios y no sanitarios que
intervienen en los mismos, incluyendo los propios pacientes, su creciente
especialización, la variedad de procedimientos, etc. Al mismo tiempo, otros factores
favorecen aún más la producción de errores, como son el escaso nivel de
A
IC
informatización de la asistencia sanitaria, su gran segmentación y la disponibilidad de
M
un número creciente de medicamentos de difícil conocimiento y manejo. 4, 6
UI
Q
O
Las causas de los EM son muy complejas. En la mayoría de los casos los errores son
BI
multifactoriales, debido a que resultan de múltiples factores o fallos, tanto presentes en
Y
el sistema, relacionados con la organización, procedimientos de trabajo, medios
A
técnicos, condiciones de trabajo, etc., como relacionados con los profesionales que están
I
AC
en contacto directo con los procesos. Además, los EM son multidisciplinares, pues
RM
pueden afectar a varios procesos, y por lo tanto, a los diferentes profesionales

FA
implicados en la cadena terapéutica. La relación entre tipos y causas de EM es

igualmente compleja. Así, un tipo de error de medicación puede atribuirse a varias
DE
causas diferentes, y, al contrario, una causa puede estar involucrada en varios tipos de
CA
EM diferentes. 7
TE
IO
La frecuencia con que se presentan los errores de medicación es preocupante para

BL
cualquier institución de salud. A nivel hospitalario, los EM ocurren frecuentemente a

BI
manera de ejemplo, podemos citar errores que suceden cuando la farmacia surte algún
medicamento diferente al requerido, al hacer una transcripción incorrecta de las órdenes
médicas por la presencia de letra ilegible o poco clara, por la vigilancia inapropiada de
los efectos farmacológicos como es el caso de los anticoagulantes, o bien, por fallas en
la educación del paciente cuando utiliza dispositivos médicos para administración de su
farmacoterapia, citando en este caso a las insulinas, los broncodilatadores o las terapias
biológicas. 8
Cuando se inicia un programa de prevención de errores asistenciales en general y de

errores de medicación en particular, y se trata de conocer la situación del problema, una
de las primeras dificultades que surge es la falta de una terminología normalizada y
adoptada internacionalmente para definir los distintos incidentes asociados al uso de los
medicamentos, incluyendo los errores de medicación. Ello dificulta el conocimiento real
de la magnitud de dichos incidentes y la comparación de los datos procedentes de
diferentes estudios y países. 9
El conocimiento de la magnitud del problema ha hecho que numerosas organizaciones
A
IC
profesionales y gubernamentales del primer mundo incluyan entre sus objetivos
M
sanitarios el análisis de los errores de medicación. Esto representa un cambio importante
UI
a la hora de enfocar los problemas de los errores y su solución, que se basarían
Q
O
fundamentalmente en la prevención de los mismos. Una de las estrategias más eficaces
BI
para evitar los errores de medicación, es el desarrollo de sistemas de notificación
Y
voluntaria en las instituciones sanitarias: el Institute of Medicine (IOM) así como la
A
American Society of Health-System Pharmacy (ASHP) entre otros, aconsejan su
I
AC
implementación. 10
RM
FA
Los EM siempre se producen por un error humano; Médicos, enfermeros, farmacéuticos

e inclusive los familiares de los pacientes realizan decenas de pequeñas acciones que
DE
pueden atentar contra el éxito del tratamiento y la vida del paciente. Los EM pueden
CA
ocurrir porque el médico equivocó el fármaco, la dosis o la vía de administración;

TE
porque su orden fue correcta pero alguien la malinterpretó o la incumplió; porque fue
IO
mal aplicado; porque se tomó por más o menos tiempo que el debido; y muchas otras
fallas posibles que reducen lo que la medicina llama “seguridad del paciente”. 4, 11
BL
BI
Los errores de medicación se deben analizar desde la perspectiva de sistema, con el fin
de documentar diversos aspectos de los mismos. Fundamentalmente conviene
clasificarlos en función del proceso de la cadena terapéutica donde se originan, de la
gravedad de las posibles consecuencias para el paciente y de las características del error
(tipos). Asimismo, es fundamental analizarlos para conocer las causas y factores que
han contribuido a su aparición. También es importante registrar los procesos de la
cadena terapéutica donde se producen con mayor frecuencia los EM, con el fin de
priorizar dónde interesa implantar medidas de prevención. 12
Al analizar un error detenidamente se aprecia que incluso los más simples, se deben a la
concatenación de múltiples factores o fallos, entre los que se diferencian, por una parte,
los fallos activos o errores de los profesionales que están en contacto directo con los
pacientes y los procesos y, por otra, los defectos latentes o errores presentes en el
sistema relacionados con la organización, los procedimientos de trabajo, los medios
tecnológicos, las condiciones laborales, etc. 1
Los errores de medicación son frecuentes, sin embargo, es importante destacar que la
mayoría de ellos son triviales y no causan daño a los pacientes, aunque son un indicador
A
IC
de una baja calidad de la asistencia sanitaria. Por ello, la prevención de los errores de
M
medicación exige una variedad de iniciativas que afectan a todos los componentes del
UI
sistema y su aplicación debe ser una responsabilidad de todos. 5
Q
O
BI
15
El NCCMERP adoptó en 1996 el sistema propuesto por Hartwig et al. . Para
Y
categorizar los EM según la gravedad del daño producido. Se propusieron nueve
A
categorías de gravedad diferentes, de la A a la I, en función de factores tales como si el
I
AC
error alcanzó al paciente, si le produjo daño y, en caso afirmativo, en qué grado. Estas
RM
nueve categorías se agruparon en cuatro niveles o grados principales de gravedad: error

FA
potencial o no error, error sin daño, error con daño y error mortal. 14
DE
La categoría A, en la que se incluyen las circunstancias o incidentes con capacidad de

CA
causar error, define los errores potenciales o no errores. Pertenecen a esta categoría, por
TE
ejemplo, los etiquetados y envasados que pueden inducir a error. En la categoría B, el

IO
error se produjo pero no alcanzó al paciente, siendo, por lo tanto, un error sin daño.
BL
Ejemplos de esta categoría serían el almacenamiento incorrecto de medicamentos o los

BI
errores producidos en cualquiera de los procesos de la cadena terapéutica que son

detectados antes de que el medicamento sea administrado al paciente. 14
En las categorías C y D, el error alcanzó al paciente pero no le causó daño. Por último,
las categorías E, F, G y H representan los errores con daño para el paciente, aumentando
el grado de severidad a lo largo de la clasificación, hasta llegar a la categoría I, en la que
se incluyen los errores que contribuyen o causan la muerte del paciente. 14
Los EM se clasifican también en distintos tipos según la naturaleza de los mismos. En

1993 la American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) publicó las Directrices
para la prevención de errores de medicación en los hospitales, en las que incluyó una
clasificación de los EM en 11 tipos. Este documento consideró los tipos de errores de
prescripción y de seguimiento, no tenidos en cuenta hasta el momento por otros autores
15
.
En 1998 el NCCMERP publicó la primera Taxonomía de errores de medicación con el

fin de proporcionar un lenguaje estandarizado y una clasificación estructurada de los
A
IC
EM para su análisis y registró. Los EM se clasificaron en 13 tipos y varios subtipos,
M
incluyendo algunos no contemplados en la clasificación de la ASHP. 16
UI
Q
O
En España se ha realizado una adaptación de la taxonomía del NCCMERP, con el
BI
permiso de la USP, bajo la coordinación del ISMP-España. Este documento se elaboró
Y
por un grupo de trabajo constituido por farmacéuticos de varios centros hospitalarios del
A
país, con la financiación de la Fundación Española de Farmacia Hospitalaria (Grupo
I
AC
Ruiz-Jarabo 2000). En la taxonomía española se consideran 15 tipos de EM, ya que se

RM
incorporan los errores de frecuencia de administración, preparación incorrecta e

FA
17
incumplimiento del paciente, y no se especifica el error de concentración. . Al igual
que la clasificación del NCCMERP, esta adaptación diferencia varios subtipos, para
DE
describir mejor algunos de los errores. Fundamentalmente amplía los subtipos asociados
CA
con la prescripción. Estos errores, frecuentes en la práctica clínica, no están

TE
contemplados apenas en la clasificación americana, muy polarizada hacia los errores de

IO
dispensación y de administración en el ámbito hospitalario. Una característica

BL
importante que hay que considerar al utilizar cualquiera de las clasificaciones

BI
anteriormente mencionadas es que los diferentes tipos no son mutuamente excluyentes,

debido a la complejidad inherente a muchos EM. Esto implica que el número de tipos
puede ser mayor al de errores analizados. 17, 18
Los estudios más importantes coinciden en la necesidad de aplicar medidas que

refuercen el complejo sistema sanitario, y en rechazar las medidas de castigo ante el
error. Esto representa un cambio importante a la hora de enfocar los problemas de los
errores y su solución, que se basarían fundamentalmente en la prevención de los
mismos. 18
Como se ha descrito anteriormente, el análisis de los EM permite documentar aspectos

básicos de los mismos, como son: el tipo de problemas que han sucedido, el momento
del proceso de utilización de los medicamentos en el que se han producido y los daños
que han causado a los pacientes. Aunque esta información es útil para caracterizar los
EM, el aspecto más importante es conocer por qué ocurrieron dichos errores, es decir,
identificar las causas que los originaron. El análisis sistemático de las causas de los EM
detectado en cada centro o institución sanitaria es fundamental para determinar cuáles
son los fallos o puntos débiles del sistema y desarrollar medidas para subsanarlos.
A
IC
Este trabajo no busca sancionar al culpable del error de medicación sino buscar
M
soluciones, pensando siempre en la seguridad del paciente. En general, el error de
UI
medicación está asociado a más de una causa: etiquetado incorrecto, errores en la
Q
O
prescripción médica, información insuficiente, factores humanos, etc. En cualquier caso,
BI
después de la notificación de un error, lo más importante es detectar las causas para
intentar prevenirlo en futuras ocasiones.
Y
I A
AC
El presente trabajo surge ante la necesidad de conocer de manera aproximada los errores
RM
de medicación que sufren los pacientes internados en el Hospital Nacional Edgardo

FA
Rebagliati Martins (HNERM).

DE
Lo expuesto con anterioridad permite plantear el siguiente problema:

CA
TE
¿Cuáles son las características de los de errores de medicación en el sistema de

IO
dispensación de medicamentos en dosis unitarias en los servicios de cirugía y

BL
UCI pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011?

BI
HIPOTESIS:
Implícita
OBJETIVOS:
General:
- Determinar las características de los errores de medicación en el sistema de

dispensación de medicamentos en dosis unitaria en los servicios de cirugía y
UCI pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011.
Específicos:
A
IC
M
- Determinar la incidencia de errores de medicación en el sistema de
UI
dispensación de medicamentos en dosis unitaria en los servicios de cirugía y
Q
O
UCI pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011.
BI
-
Y
Determinar la incidencia de errores de medicación en cada una de las etapas
A
o procesos de la cadena terapéutica (Prescripción, Interpretación/Validación,
I
AC
Digitación, Consolidación, Dispensación, Preparación y Administración).

RM
-
FA
Determinar la incidencia de errores de medicación originados por cada

personal de salud involucrado en la cadena terapéutica.
DE
CA
- Determinar el nivel de gravedad de los errores de medicación que se han

TE
presentado durante el proceso de la cadena terapéutica.

IO
BL
BI
II. MATERIAL Y MÉTODO
1. MATERIAL:
 Ficha de notificación de errores de medicación.
 Historias clínicas de los servicios de cirugía y UCI pediátrica.
 Recetas manuales y automatizadas
 Hoja de consolidados de medicamentos
 Registros de Enfermería – kardex
 Reporte de digitación de recetas
A
IC
M
2. MÉTODO:
UI
Q
O
2.1.TIPO Y DISEÑO DE ESTUDIO:
BI
Y
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal. Por ello se
A
elaboró una ficha de notificación de errores de medicación y mediante la
I
AC
recopilación de prescripciones médicas (recetas) de los dos servicios: 32

RM
camas de cirugía y 08 camas de UCI pediátrica (ocupación del 100%) se

FA
obtuvo un total de 4000 recetas.

Teniendo en cuenta una estancia media de 1 semana con un seguimiento
DE
de 40 pacientes por día, el estudio duró unos 120 días, sin contar
CA
domingos y días festivos. Se estudiaron los errores de prescripción,

TE
interpretación/validación, digitación, consolidación, dispensación,

IO
preparación y administración de medicamentos.

BL
2.2.MUESTRA POBLACIONAL:
BI
Todas las prescripciones médicas de los pacientes que llegaron a los

servicios de cirugía y UCI pediátrica del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins durante el periodo setiembre - diciembre 2011. Los
cuales fueron atendidos por el sistema de dispensación de medicamentos
en dosis unitarias.
2.3.SELECCIÓN DE LA MUESTRA:
El número prescripciones médicas incluidos fue la totalidad de los

ingresados en los servicios de cirugía y UCI pediátrica seleccionados al
inicio del estudio y los que fueron ingresando en dichos servicios hasta la
finalización del estudio.
2.3.1. CRITERIO DE INCLUSIÓN:
A
IC
• Todas las prescripciones médicas provenientes de los servicios
M
de cirugía y UCI pediátrica, registrando diariamente los errores
UI
de prescripción médica, interpretación/validación, digitación,
Q
O
consolidación, dispensación, preparación y administración.
BI
2.3.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Y
I A
AC
• Recetas que incluían medicamentos fraccionados no

RM
disponibles en dosis unitaria los cuales eran derivados al área

FA
de farmacotecnia pediátrica.
DE
• Se excluyeron aquellos errores en órdenes de enfermería que

CA
afectan al cuidado del paciente y a las dietas. Tampoco se han

TE
considerado en este estudio las reacciones adversas a

IO
medicamentos (RAM).
BL
BI
2.4.RECOLECCIÓN DE DATOS:
La información de interés fue recolectada diariamente en la ficha de

notificación de errores de medicación, la cual fue diseñada previamente
para realizar el estudio.
2.5.EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS:
• Los errores de medicación fueron evaluados con la ayuda de ficha de

notificación de errores de medicación.
• Los datos fueron organizados y analizados en tablas y gráficos,

mediante estadística descriptiva del software SPSS versión 19.
A
IC
M
UI
Q
O
BI
Y
I A
AC
RM
FA
DE
CA
TE
IO
BL
BI
10
III. RESULTADOS
GRÁFICO 01: Incidencia de errores de medicación en el sistema de dispensación

de medicamentos por dosis unitaria en los servicios de cirugía y
UCI pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011
19,6%
A
SI
IC
NO
M
UI
80,4%
Q
O
BI
Y
 Fuente: Fichas de notificación de errores de medicación
I A
AC
RM
GRÁFICO 02: Incidencia de errores de medicación en cada etapa del sistema de

FA
dispensación de medicamentos por dosis unitaria en los servicios de

DE
cirugía y UCI pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011

CA
74.2%
80%
TE
60%
Porcentaje
IO
40%
BL
12.5%
BI
20%
4.0% 5.5% 2.4%
0.8% 0.6%
0%
Etapas del SDMDU
11

de medicamentos por dosis unitaria en los servicios de cirugía y UCI
pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011, de acuerdo a
quien generó el error
74.2%
80%
60%
Porcentaje
40%
A
IC
20% 12.3%
M
3.8% 4.0% 5.5%
0.3%
UI
0%
Q
Médico Interno de Digitador Técnico Enfermera Paciente
O
farmacia de
BI
farmacia
Persona que generó el error
Y
A
I
AC
RM

FA
de medicamentos por dosis unitaria en los servicios de cirugía y UCI

DE
pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011, según su

CA
categoría de gravedad
TE
100%
81.8%
IO
80%
BL
Porcentaje
60%
BI
37.0%
40% 33.6%
Categoría A
17.8%
20% 14.3% Categoría B
1.4% 2.7% 4.1% 3.4%
0.6% 0.8% 0.2% 0.3% 2.0%
0%
Etapas del SDMDU
12
IV. DISCUSIÓN
El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes

en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la
mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es más
alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallos o errores que se producen
durante su utilización clínica. 19
A
IC
Para mejorar la seguridad del sistema sanitario, la premisa inicial es reconocer que el
M
error es inherente a la naturaleza humana, es decir, que, independientemente de la
UI
capacitación y del cuidado de las personas, los errores pueden ocurrir en cualquier
Q
O
proceso humano, incluyendo el complejo sistema de utilización de los medicamentos.
BI
Por ello, lo realista es crear sistemas sanitarios seguros que sean menos susceptibles a
los errores humanos. 20
Y
I A
AC
Actualmente la complejidad del sistema de utilización de medicamentos es cada vez

RM
mayor, esto conlleva a un mayor riesgo que se produzcan errores y que éstos, a su vez,
FA
causen efectos adversos a los pacientes. Como consecuencia, la finalidad de este

complejo y frágil sistema de utilización de los medicamentos, que no es otra que
DE
“proporcionar una terapéutica segura, apropiada y eficiente a los pacientes” no siempre

CA
se consigue. Los fallos que se producen en sus procesos no permiten alcanzar las cinco
TE
“cés”: la dosis Correcta del medicamento Correcto, administrada al paciente Correcto, a

IO
través de la vía Correcta, en el momento Correcto. Por ello, actualmente se considera

BL
que para mejorar la seguridad de la terapéutica, no sólo es necesario desarrollar

BI
medicamentos seguros, sino también crear sistemas de utilización a prueba de errores,

provistos de las medidas y dispositivos de seguridad necesarios para reducir al máximo
los errores en sus procesos o garantizar que, si éstos ocurren, no alcancen y lleguen a
tener consecuencias negativas en los pacientes. 21, 22
13
En el presente trabajo se determinaron los errores de medicación presentes en todo el

proceso del sistema de dispensación de medicamentos por dosis unitaria en los servicios
de cirugía y UCI pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011. Los errores de
medicación fueron evaluados con la ayuda de ficha de notificación de errores de
medicación y los datos fueron organizados y analizados en tablas y gráficos, mediante
estadística descriptiva del software SPSS versión 19.
De acuerdo a los resultados obtenidos en el GRÁFICO 01: Incidencia de errores de

medicación en el sistema de dispensación de medicamentos por dosis unitaria en los
A
IC
servicios de cirugía y UCI pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011.
M
Observamos que de las 4000 prescripciones médicas analizadas, se encontró 783 fichas
UI
de notificación lo que representa el 19.6% de nivel de error. Indicándonos claramente
Q
O
que el error está presente en el proceso del sistema de dispensación de medicamentos
BI
por dosis unitaria. Esto se debe a la alta complejidad del sistema de utilización de
Y
medicamentos que cada vez es mayor. Asimismo hay que considerar la cantidad de
A
actuaciones, decisiones clínicas e interconexiones asociadas a cada uno de sus
I
AC
componentes, los múltiples profesionales sanitarios y no sanitarios que intervienen en

RM
los mismos, incluyendo los propios pacientes, su creciente especialización, la variedad

FA
de procedimientos, etc. Además, otros factores favorecen aún más la producción de

errores, como son el escaso nivel de informatización de la asistencia sanitaria, su gran
DE
segmentación y la disponibilidad de un número creciente de medicamentos de difícil

CA
conocimiento y manejo. Todo ello sin olvidar la cultura profesional sanitaria, la cual
TE
tiende a limitar en lugar de favorecer la comunicación abierta de los errores

asistenciales y sus causas. 4, 23, 24
IO
BL
BI
La similitud fonética y ortográfica en los nombres de los medicamentos, el etiquetado

incorrecto o confuso y el envasado parecido de especialidades diferentes son fuentes
frecuentes de errores de dispensación y de administración. Diversos factores
ambientales, tales como iluminación deficiente, lugar de trabajo desordenado, ruido,
interrupciones, falta de tiempo para el descanso, horarios excesivamente largos,
ambiente de trabajo agobiante o interrupciones repetidas favorecen los errores,
especialmente en la transcripción. Asimismo, una excesiva presión asistencial, por no
disponer de suficiente personal, posibilita todo tipo de errores. 4, 24
14
En el GRÁFICO 02: Incidencia de errores de medicación en cada etapa del sistema de

dispensación de medicamentos por dosis unitaria en los servicios de cirugía y UCI
pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011. Se observó que la etapa que
presentó mayor porcentaje de error fue la prescripción con un 74.2%, seguida por la
administración con 12.5%, en tercer lugar la dispensación con 5.5%, luego la digitación
con 4.0% y con menores porcentajes figura la preparación, interpretación y
consolidación con 2.4%, 0.8% y 0.6% respectivamente. A diferencia de Salazar L. Jirón
(25)
A, Escobar O, Tobar E, Romero C. en 2011 , en pacientes críticos adultos de un
hospital universitario en Chile. Que obtuvieron en primer lugar los errores de
A
IC
administración 51%, prescripción 18%, preparación 15%, transcripción 8% y
M
dispensación 8%. De la misma manera difiere con Pastó L, Masuet C, Bara B, Castro I,
UI
(26)
Clopés A, Pàe F, Schönenberger A, Gorgas Q y Codina C, en 2009 ; que realizaron
Q
O
una investigación de los errores de medicación en 6 hospitales de Cataluña, España, en
BI
la que se obtuvo 48% en dispensación, 27% en transcripción/validación, 16 % en
Y
prescripción, 9 % en administración. A diferencia de Navarrete F, Mac N C, Perez D,
A
(27)
Garcia M, en 2003 , en el Hospital Central de la Provincia de Mendoza, Argentina.
I
AC
Quienes obtuvieron que el mayor porcentaje de los errores de medicacion fueron

RM
encontrados en el proceso de dispensación, siguiendo la prescripción y finalmente

FA
la transcripción. Todos estos resultados demuestran que los errores de medicación no

solo se dan en una determinada etapa sino que dependen del sistema de utilización de
DE
medicamentos que se utiliza en cada ciudad o país.

CA
TE
El alto porcentaje de errores de prescripción en el HNERM se debe a que la mayoría del

IO
personal médico no domina correctamente las buenas prácticas de prescripción.

BL
Asimismo este tipo de fallos se deben usualmente a una escritura ilegible, uso de
BI
abreviaturas, prescripciones incompletas o ambiguas, expresión inadecuada del nombre

de los medicamentos o de la dosis, incorrecta interpretación de las prescripciones
verbales, etc. estos constituyen foco de errores, especialmente la legibilidad y
prescripciones con datos incompletos. 24, 28
15
En el GRÁFICO 03: Incidencia de errores de medicación en el sistema de dispensación

de medicamentos por dosis unitaria en los servicios de cirugía y UCI pediátrica del
HNERM, setiembre – diciembre 2011, de acuerdo a quien generó el error. Se determinó
que el mayor porcentaje de errores de medicación fue por causa del médico con 74.2%,
seguida por la enfermera con 12.3%, en tercer lugar el técnico de farmacia con 5.5%,
luego el digitador con 4.0%, acompañado del interno de farmacia con 3.8% y finalmente
el paciente con 0.3%.
Para mejorar la seguridad del sistema sanitario, la premisa inicial es reconocer que el
A
IC
error es inherente a la naturaleza humana, es decir, que es independiente de la
M
capacitación y del cuidado de las personas; es por ello que todo personal de salud e
UI
incluso el paciente en algún momento puede generar un error de medicación. 4
Q
O
BI
Los errores pueden ocurrir en cualquier proceso humano. Además, cuando se analizan
Y
los errores, se suele comprobar que en un sistema tan complejo como es el sanitario, los
A
errores resultan casi siempre de la concatenación de múltiples factores o fallos. En
I
AC
consecuencia, castigar o eliminar al individuo “culpable” del error no va a modificar los

RM
defectos latentes del sistema y es probable que el mismo error vuelva a suceder otra vez.
FA
En definitiva, desde esta perspectiva, se suele decir que cuando se produce un error no
se debe tratar de buscar quién intervino en el mismo para castigarlo, sino que lo que
DE
interesa es analizar el error para identificar cómo y por qué se ha producido. Es

CA
necesario también asumir que la mejor forma de mejorar los sistemas y prevenir los
TE
errores radica en analizar los propios errores de medicación que se producen, con el fin
IO
de identificar las causas que los originan. Para ello es preciso crear un ambiente
BL
profesional no punitivo que deseche la idea de culpabilidad y favorezca la comunicación

BI
de los errores que se producen, el análisis de sus causas y la discusión de las estrategias
necesarias para evitarlos. 4, 29
16
En el GRÁFICO 04: Incidencia de errores de medicación en el sistema de dispensación

de medicamentos por dosis unitaria en los servicios de cirugía y UCI pediátrica del
HNERM, setiembre – diciembre 2011, según su categoría de gravedad. Se determinó
que el 37.0% de la categoría de gravedad (A) corresponde a la etapa de dispensación y
el 81.8% de la categoría de gravedad (B) corresponde a la etapa de prescripción y no se
presentaron casos en las categorías C a la I. similar al resultado obtenido por: Pastó L,
Masuet C, Bara B, Castro I, Clopés A, Pàe F, Schönenberger A, Gorgas Q y Codina C.
(26)
España 2009 . Donde el 84,47 % pertenecía a la categoría B (no se alcanzó al
paciente) y menos del 0,5 % causaron daño. Así también en una investigación realizada
A
IC
(30)
por Quirós V, en Costa Rica 2007 ; La mayor parte de los errores tienen una
M
severidad leve y moderada. Pero Tampoco se registró ningún caso de muerte.
UI
Considerando los resultados de estas investigaciones podemos decir que los errores de
Q
O
medicación siempre están presentes en diferentes categorías de gravedad en los sistemas
BI
de utilización de medicamentos pero son triviales y no siempre causan la muerte del
paciente.
Y
I A
AC
Por lo mencionado anteriormente fue de interés determinar la gravedad de sus

RM
consecuencias sobre los pacientes, dado que es un criterio importante a considerad a la

FA
hora de establecer prioridades de actuación sanitaria. Como ya observamos la categoría

de gravedad (A) fue menor ya que acá están involucrados las circunstancias o incidentes
DE
con capacidad de causar error como por ejemplo los etiquetados o envasados que
CA
pueden inducir a error. Por otro lado la categoría de gravedad (B) donde el error se
TE
produjo, pero no alcanzo al paciente presentó un mayor porcentaje de gravedad, esto de

IO
dio por aquellos acontecimientos como por ejemplo uso de abreviaturas, nombres
BL
comerciales, duplicidad de medicamentos, error en la digitación, consolidación, o en

BI
general los errores producidos en cualquiera de los procesos de la cadena terapéutica

que fueron detectados antes de que el medicamento sea administrado al paciente. 25, 29, 30
17
V. CONCLUSIONES
1) La incidencia de errores de medicación en el sistema de dispensación de

medicamentos en dosis unitaria del HNERM, setiembre – diciembre 2011 fue del
19.6%
2) Se determinó que en la etapa de prescripción hubo una incidencia de errores de

medicación de 74.2%, seguida por la administración con 12.5%, en tercer lugar la
dispensación con 5.5%, luego la digitación con 4.0% y con menores porcentajes
A
IC
figura la preparación, interpretación y consolidación con 2.4%, 0.8% y 0.6%
M
respectivamente.
UI
Q
O
3) Se determinó que el mayor porcentaje de errores de medicación fue causado por el
BI
médico con 74.2%, seguido por la enfermera con 12.3%, en tercer lugar el técnico
Y
de farmacia con 5.5%, luego el digitador con 4.0%, acompañado del interno de
A
farmacia con 3.8% y finalmente el paciente con 0.3%.
I
AC
RM
4) Se determinó que el 37.0% de la categoría de gravedad (A) corresponde a la etapa

de dispensación y el 81.8% de la categoría de gravedad (B) corresponde a la etapa
FA
de prescripción. No se presentaron casos en las categorías C a la I.

DE
CA
TE
IO
BL
BI
18
VI. RECOMENDACIONES
1) Implementar en el plan de estudios de la facultad de Farmacia y Bioquímica de

las diversas universidades particulares y estatales, cursos de Farmacia
Hospitalaria desde los primeros ciclos, para que los estudiantes puedan estar
preparados al momento del Internado Farmacéutico.
2) Incorporar y facilitar la presencia del Farmacéutico especialista en Farmacia

Hospitalaria en la visita médica en todos los hospitales del MINSA, ESSALUD
A
IC
y clínicas particulares, como parte integral del equipo de salud, para así
M
disminuir y en lo posible evitar estos errores de medicación.
UI
Q
O
3) Incentivar a una mayor capacitación por parte del personal médico, en lo que se
BI
refiere a las buenas prácticas de prescripción y actualizarse constantemente
Y
sobre los medicamentos que ingresan o son retirados del petitorio del hospital.
I A
AC
4) Implementar el sistema de automatización de recetas médicas en todos los

RM
servicios del hospital, para así disminuir o evitar confusiones en las diferentes
FA
etapas del sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitaria.

DE
5) Realizar más estudios e investigaciones sobre el tema de errores de medicación,

CA
para encontrar las causas, buscar soluciones y finalmente dar al paciente una
atención segura y eficaz.
TE
IO
BL
BI
19
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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AC
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A
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A
IC
M
UI
Q
O
BI
Y
I A
AC
RM
FA
DE
CA
TE
IO
BL
BI
24
A
IC
M
UI
Q
O
BI
Y
I A
AC
RM
FA
DE
CA
TE
IO
BL
BI
ANEXO 1
FICHA DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN
1. IDENTIFICACIÓN DEL CASO
SERVICIO DIAGNOSTICO
3. INFORMACIÓN SOBRE EL ERROR
A
FECHA HORA
IC
LUGA DONDE SE ORIGINÓ LUGAR DONDE SE
DESCUBRIÓ
M
PERSONA QUE GENERÓ EL ERROR PERSONA QUE
UI
DESCUBRIÓ EL ERROR
Q
DESCRIPCIÓN DEL ERROR :
O
BI
4. CONSECUENCIAS DEL ERROR
Y
I A
AC
CATEGORIAS DE LA GRAVEDAD Categoría A

Categoría B
RM
Categoría C
Categoría D
FA
Categoría E
Categoría F
DE
Categoría G
Categoría H
CA
Categoría I
TE
4. INFORMACIÓN DEL/EL/LOS MEDICAMENTO/S

IO
MEDICAMENTOS IMPLICADOS
BL
EN EL INCIDENTE
BI
5. CARACTERÍSTICAS DEL ERROR
PROCESO DE LA CADENA TERAPÉUTICA Prescripción

DONDE SE ORIGINÓ EL ERROR Interpretación/Validación
Digitación
Consolidación
Dispensación
Preparación
Administración
Selección inapropiada del medicamento

TIPO DE ERROR PRESCRIPCIÓN Error u omisión de la dosis
Error u omisión de la FF
Error u omisión de la cantidad
Error u omisión de la vía de administración
Error u omisión de la concentración
Error u omisión de la frecuencia de administración
Prescripciones ilegibles
Duplicidad de medicamento
Falta de prescripción de un medicamento necesario
Uso de abreviaturas
Uso de nombres comerciales
Manchas y/o borrones
A
Identificación errónea de la frecuencia de administración
IC
INTERPRETACIÓN/ Identificación errónea del medicamento
M
VALIDACIÓN Identificación errónea de la FF
UI
Identificación errónea de la dosis
Q
Identificación errónea de la vía de administración
O
Identificación errónea de la concentración
BI
Error en la digitación del medicamento
DIGITACIÓN Error en la digitación de la cantidad
Y
Error en la digitación de la vía
A
Error en la digitación de la FF
I
Error en la digitación de la dosis
AC
Error en la digitación de la concentración

RM
Falta de solicitud de uno o varios medicamentos

CONSOLIDACIÓN Solicitud incorrecta de un medicamento
FA
Solicitud menor de la cantidad del medicamento

Solicitud mayor de la cantidad del medicamento
DE
Falta de dispensación de uno o varios medicamentos

DISPENSACIÓN Dispensación incorrecta de un medicamento
Dispensación menor de la cantidad del medicamento
CA
Dispensación mayor de la cantidad del medicamento

TE
Falta de uno o varios medicamentos

PREPARACIÓN Colocación incorrecta de un medicamento
IO
Colocación menor de la cantidad del medicamento

Colocación mayor de la cantidad del medicamento
BL
Administración al paciente equivocado

BI
ADMINISTRACIÓN Administración de FF inadecuada

Administración de una dosis mayor a la prescrita
Administración de una dosis menor a la prescrita
Frecuencia de administración errónea
Administración de un medicamento inadecuado
Administración en la vía inadecuada
Hora de administración inadecuada
Duración del tratamiento inadecuada
Error de preparación/manipulación/acondicionamiento
Administración de un medicamento deteriorado
Omisión de una dosis
ANEXO 2
INCIDENCIAS DE ERRORES DE MEDICACIÓN
TABLA 01: Incidencia de errores de medicación en el sistema de dispensación de

medicamentos por dosis unitaria en los servicios de cirugía y UCI
pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011
A
Errores de medicación Frecuencia Porcentaje
IC
M
UI
SI 783 19.6%
Q
O
NO 3217 80.4%
BI
TOTAL Y
4000 100%
I A
AC
RM
TABLA 02: Incidencia de errores de medicación en cada etapa del sistema de

FA
dispensación de medicamentos por dosis unitaria en los servicios de

DE
cirugía y UCI pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011

CA
TE
Etapas del SDMDU Frecuencia Porcentaje

IO
Prescripción 581 74.2%

BL
Interpretación 6 0.8%
BI
Digitación 31 4.0%
Consolidación 5 0.6%
Dispensación 43 5.5%
Preparación 19 2.4%
Administración 98 12.5%
TOTAL 783 100%

pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011, de acuerdo a
quien generó el error
Persona que generó el Frecuencia Porcentaje

error
Médico 581 74.2%
Interno de farmacia 30 3.8%
Digitador 31 4.0%
A
IC
Técnico de farmacia 43 5.5%
M
Enfermera 96 12.3%
UI
Paciente 2 0.3%
Q
O
TOTAL 783 100%
BI
Y
I A
AC

RM
pediátrica del HNERM, setiembre – diciembre 2011, según su

FA
categoría de gravedad
DE
Categoría de gravedad
CA
Etapas del SDMDU Total

A B
TE
Cantidad Porcentaje Cantidad Porcentaje

IO
Prescripción
BL
49 33,6% 521 81.8% 570

Interpretación
4
BI
2 1,4% 0.6% 6
Digitación
26 17,8% 5 0.8% 31
Consolidación
4 2,7% 1 0.2% 5
Dispensación
54 37,0% 2 0.3% 56
Preparación
6 4,1% 13 2.0% 19
Administración
5 3,4% 91 14.3% 96
TOTAL 146 100% 637 100% 783
ANEXO 3
CATEGORÍAS DE GRAVEDAD DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN (28)
A
IC
M
UI
Q
O
BI
Y
I A
AC
RM
FA
DE
CA
TE
IO
BL
BI
ANEXO 4
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. CLASIFICACIÓN DE LA ASHP (30)
A
IC
M
UI
Q
O
BI
Y
I A
AC
RM
FA
DE
CA
TE
IO
BL
BI
ANEXO 5
TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. ADAPTACIÓN ESPAÑOLA DE LA

CLASIFICACIÓN DEL NCCMERP (32)
A
IC
M
UI
Q
O
BI
Y
I A
AC
RM
FA
DE
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Papel Del Farmaceutico en El Sisteme de Atencion de Salud

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Biblioteca Digital - Dirección de Sistemas de Informática y Comunicación

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

INFORME DE PRÁCTICAS PRE-

PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL

AUTOR: Br. MURGA CHAVEZ SCHLEIMANN MEFFI

ASESOR: Mg. MAYAR GANOZA YUPANQUI

A MIS QUERIDOS PADRES

la comprensión y cariño que me dan. Gracias por todo los quiero.

Meffi Murga Chavez

conocimiento que nos hará día a día mejores profesionales y personas.

Murga Chavez Schleimann Meffi

Mg. Q.F. ROBERTO YBÁÑEZ JULCA

Mg. Q.F. MAYAR GANOZA YUPANQUI

Señores Miembros del Jurado Dictaminador:

Dando cumplimiento a lo establecido por el reglamento de Grados y Títulos de

la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo, someto a

EDGARDO REBAGLIATI MARTINS, SETIEMBRE – DICIEMBRE 2011”.

Es propicia esta oportunidad para manifestar mi más sincero reconocimiento a

contribuyen a nuestra formación profesional.

Dejo a vuestro criterio señores miembros del jurado dictaminador la calificación

del presente informe de prácticas pre-profesionales.

Murga Chavez, Schleimann Meffi

La presente investigación tiene como objetivo determinar la incidencia de errores de

luego la digitación con 4.0% y con menores porcentajes figura la preparación,

interpretación y consolidación con 2.4%, 0.8% y 0.6% respectivamente. Así mismo se

finalmente el paciente con 0.3%. Finalmente se determinó que el 37.0% de la categoría

gravedad (B) corresponde a la etapa de dispensación. No se presentaron casos en las

PALABRAS CLAVE: Errores de Medicación (EM), Sistema de Dispensación de

PÁGINAS PRELIMINARES Págs.

II. MATERIAL Y MÉTODO……………………………………………..08

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………..20

La taxonomía de la Clasificación Internacional para la Seguridad Clínica define el

farmacológica incluyen las reacciones adversas y los errores de medicación (EM). 3

Un error de medicación. Es cualquier error que se produce en cualquiera de los procesos

Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) que es la fuente de más

amplia utilización en la actualidad, define los errores de medicación como: “cualquier

inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los

profesionales sanitarios o del paciente o consumidor”. Estos incidentes pueden estar

El problema de los errores de medicación (EM) no es nuevo, desde hace 30 años,

La complejidad del denominado “sistema de utilización de medicamentos”, es decir del

pueden afectar a varios procesos, y por lo tanto, a los diferentes profesionales

implicados en la cadena terapéutica. La relación entre tipos y causas de EM es

La frecuencia con que se presentan los errores de medicación es preocupante para

cualquier institución de salud. A nivel hospitalario, los EM ocurren frecuentemente a

Cuando se inicia un programa de prevención de errores asistenciales en general y de

El conocimiento de la magnitud del problema ha hecho que numerosas organizaciones

Los EM siempre se producen por un error humano; Médicos, enfermeros, farmacéuticos

ocurrir porque el médico equivocó el fármaco, la dosis o la vía de administración;

nueve categorías se agruparon en cuatro niveles o grados principales de gravedad: error

La categoría A, en la que se incluyen las circunstancias o incidentes con capacidad de

ejemplo, los etiquetados y envasados que pueden inducir a error. En la categoría B, el

Ejemplos de esta categoría serían el almacenamiento incorrecto de medicamentos o los

errores producidos en cualquiera de los procesos de la cadena terapéutica que son

Los EM se clasifican también en distintos tipos según la naturaleza de los mismos. En

En 1998 el NCCMERP publicó la primera Taxonomía de errores de medicación con el

Ruiz-Jarabo 2000). En la taxonomía española se consideran 15 tipos de EM, ya que se

incorporan los errores de frecuencia de administración, preparación incorrecta e

con la prescripción. Estos errores, frecuentes en la práctica clínica, no están

contemplados apenas en la clasificación americana, muy polarizada hacia los errores de

dispensación y de administración en el ámbito hospitalario. Una característica

importante que hay que considerar al utilizar cualquiera de las clasificaciones

anteriormente mencionadas es que los diferentes tipos no son mutuamente excluyentes,

Los estudios más importantes coinciden en la necesidad de aplicar medidas que

Como se ha descrito anteriormente, el análisis de los EM permite documentar aspectos