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FONOAUDIOLOGíA

ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL

NOCIONES BÁSICAS Y PRÁCTICA PROFESIONAL

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Silvana Serra
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Serra, Silvana
Fonoaudiología asistencial y educacional. - 1a ed. - Córdoba : Brujas, 2009.
180 p. ; 24x15 cm.

ISBN 978-987-591-156-7

1. Fonoadiologia. I. Título
CDD 617.8

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PROLOGO

Compartir los procesos de Aprendizaje de los estudiantes, ac-


tiva los sensores de los que estamos Enseñando, y dinamiza así un
circuito enriquecedor, imparable, motivador, que exige sensibilidad
para con el afuera. La sociedad educativa, la sociedad civil, la comu-
nidad fonoaudiológica comienza a demandar nuevas acciones. Ello
compromete a quienes ejercen un rol docente a producir diferente.
La responsabilidad profesional devuelve no ser testigo, sino protago-
nista de la historia, contribuir con cada acción para honrar la disci-
plina.
La autora se sube permanentemente a esta rueda de desafíos,
sistematizando sus vivencias, sus experiencias, buscando el sustento
teórico a lo que sucede, denominando los eventos fonoaudiológicos,
poniendo en papel y tinta, los hechos que nos involucran profesio-
nalmente.
Siempre rescatando lo aprendido, interpretando el presente y
proyectando un futuro, avizorando la actualización permanente de
los eventos, jugando con el tiempo, con la simultaneidad de los
hechos, recreando una suerte de competencia científica donde no
puede escaparse nada,....así reconozco a la autora del libro y sus pro-
ducciones, vanguardistas para la literatura fonoaudiológica.
Por todo ello me resulta de gran satisfacción, compartir con
una colega valiente, comprometida, audaz y estudiosa de nuestro
accionar la concreción de este libro, que seguramente va a nutrir a
los profesionales del futuro.

Lic. Mónica Brizuela

5
Índice
PROLOGO ......................................................................................... 5
Índice ................................................................................................. 7
A manera de introducción.................................................................. 9
¿Qué se encuentra en este libro?........................................................ 9

PARTE UNO

Capítulo cero
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGÍA............................... 13

Capítulo uno
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGÍA ASISTENCIAL.... 25
Patología fonoaudiológicas ................................................................... 26
Acercamiento a las patologías fonoaudiológicas .................................. 34
La matriz mental de abordaje y su evolución en la formación
profesional............................................................................................. 39
Evolución de la matriz mental de abordaje de un fonoaudiólogo........ 45
Fonoaudiología asistencial en el ámbito de la salud ............................ 51
Generalidades de la atención en internación....................................... 51
Emergencias, urgencias y primeros auxilios........................................ 64
Luego del alta de internación ¿Qué? .................................................... 68
Acompañamiento terapéutico: un miembro nuevo del equipo
de salud ................................................................................................. 68
Atención domiciliaria - Terapia fonoaudiológica en la casa................. 74
Acercamientos al tratamiento fonoaudiológico clínico integral .......... 75

Capítulo dos
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGÍA EDUCACIONAL . 79
Nuevos roles y respuestas para viejas preguntas y problemas............ 82

Capítulo tres
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGÍA ASISTENCIAL
CON EXTENSIÓN A LO EDUCACIONAL ..................................... 103
Principios básicos y generales para analizar y proponer actividades
escolares.............................................................................................. 108

7
| SILVANA SERRA |

Capítulo cuatro
AVANZANDO EN LA ACEPTACIÓN DE LA DIVERSIDAD........ 131

PARTE DOS

HISTORIAS DE PACIENTES .......................................................... 149


Bibliografía
Agradecimientos..............................................................................175

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWP[

8
A manera de introducción
¿Qué se encuentra en este libro?

Es imposible imaginar un escrito alejado de la mirada del ser-


vicio que presta un profesional fonoaudiólogo. Sin embargo, la idea
del presente libro fortalece la postura de que para servir, primero
debemos ser. Ser, para saber hacer, y para ello debemos saber quié-
nes somos, apropiarnos de la identidad clásica de la profesión, de los
devenidos avances científicos y de las demandas sociales actualizan-
tes. Propone sin duda un armado progresivo del profesional novato o
en vías de formación y una autoevaluación del profesional experi-
mentado.
En la segunda parte, se cuenta la historia de pacientes e in-
tervenciones reales de fonoaudiólogos, trasformados en relatos con
visos literarios. Allí, se pueden repensar aspectos de lo puramente
disciplinar, no como juicios de valor sino como paradigmas de identi-
ficación posibles. “Pinta tu aldea y pintarás el mundo” versa la frase,
es por eso que al compartir casos propios y ajenos se fomenta la posi-
bilidad de extrapolar experiencias de otros colegas en sentires pro-
pios. Al menos esa es la intención. Ademas se pretende un uso didac-
tico de los espacios de formación profesional.
Es preciso definir un aspecto que desde hace algún tiempo so-
brevuela cada clase o encuentro pedagógico que protagonizo. En mu-
chos casos, cuando se piensa en enseñar a futuros profesionales, se
imaginan muchos compendios clínicos para desarrollar, muchos co-
nocimientos para difundir y procedimientos que practicar. Actual-
mente, creo que no podemos enseñar clínica sin circunscribir una
contextualización legal permanente en cada instancia de aprendizaje.
La vulnerabilidad del profesional accionando bajo el paradigma abso-
luto de la clínica, es la posibilidad de desproveer de límites reales a
un accionar pertinente. Ahora en el marco de la evolución de la cien-
cia, no sólo debemos hacer por nuestros pacientes lo que clínicamen-
te es pertinente, sino también lo que no despoja al profesional de sus
protecciones legales en el vínculo con el paciente.
Por otra parte, es preciso redefinir los marcos delimitantes de
la Fonoaudiología asistencial y la penetración de la Fonoaudiología
educacional, para proponer patrones propios de desarrollo en un ám-
bito que genera cada vez más posibilidades laborales y mejora la efi-

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| SILVANA SERRA |

cacia y eficiencia profesional en beneficio de los pacientes. No se hace


salud ni educación como hace 50 años. Es por eso que a continuación
es preciso identificar desde dónde podemos partir hoy, para saber
“hacer” la intervención en salud y saber “ejecutar” en la interven-
ción en educación como fonoaudiólogos del nuevo siglo.

Un libro no tiene todas las respuestas, apenas propone algunas buenas


preguntas.

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PARTE UNO

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11
CAPÍTULO
CERO

ACERCAMIENTOS A LA
FONOAUDIOLOGÍA

Un verdadero rompecabezas:
Armando un fonoaudiólogo

El proceso de construcción profesional excede el aprendizaje


de conocimientos y procedimientos disciplinares. Requiere de una
gran exposición en la manera de resolver problemas cotidianos, habi-
tuales de la persona que se profesionaliza en esta disciplina. Existen
muchas maneras de formarse como terapeutas. Particularmente, no
concibo otra forma de ser terapeuta que como lo somos humanamen-
te. La actitud profesional, nuestros conocimientos, nuestra identidad
se sobreimponen a lo que como personas somos.
Existen múltiples maneras de probarlo. A continuación plan-
teo un esquema de zonas de riesgos en la conformación del ser profe-
sional.
Las zonas de riesgos se definen como aspectos que pueden
provocar fragmentaciones, grietas o incluso deformaciones en el ser
profesional del fonoaudiólogo. Sin duda, son la contracara de la iden-
tidad y misión profesional. Funcionan en muchos casos como conta-
minantes del buen juicio o criterio. Se puede identificar a priori las
siguientes:
• Zona de riesgo 1: las que atrofian la identidad profesional en
lugar de desarrollarla.
• Zona de riesgo 2: las que contaminan el análisis del paciente
sobreponiendo la anécdota sobre el caso.
• Zona de riesgo 3: las que vulneran el buen juicio o criterio
profesional con la opinión.

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| SILVANA SERRA |

Zona de riesgo 4: las que expropian acciones de otros como


propias (copian) sin proceso de creación ni metabolización.
Ahora veamos cada una de ellas.
Zona de riesgo 1: reconoce dos extremos:
Uno de ellos lo denomino atrofia en la identidad intelectual.
Consiste en pensar sólo en el paciente, en las patologías que asisti-
mos sin reconocer el impacto que genera en nosotros cada vida que
se nos encomienda desde lo fonoaudiológico. El terapeuta aquí se
reconoce distinto al paciente que debe atender, pero no desde su
condición de persona sino desde la excesiva intelectualización de su
rol. Si el profesional no se conecta con lo que le pasa al atender, ge-
nerará distancias infranqueables y carencias en los vínculos con sus
pacientes; es preciso entonces trabajar en ello. No todo lo que debemos
saber y hacer está escrito en los libros. Nuestros pacientes padecen
enfermedades. Atendemos a personas a quienes prestamos servicios.
El otro extremo reside en la posibilidad de generar al profe-
sional que debemos ser, desde el lugar opuesto. La denomino caren-
cia de identidad profesional. Aquí el fonoaudiólogo tiende a vulnerar-
se demasiado como profesional y de este modo, cada aspecto de la
vida del paciente, provoca una identificación desde el dolor, la lásti-
ma o la soberbia incluso. Esto impide sentirse con recursos para re-
solver lo pertinente a nuestro hacer profesional. El terapeuta aquí se
reconoce igual de vulnerable que el paciente. No puede apropiarse de
la identidad profesional porque existe una excesiva emocionalización
de su rol. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se maximiza la trama
social interviniente en la mirada de lo puramente fonoaudiológico, es
decir, en cuestiones de abuso de menores, violencia familiar o desnu-
trición que determinan una minimización de lo fonoaudiológico.
Estos dos extremos, tanto la atrofia en la identidad intelec-
tual de la disciplina o la carencia de identidad profesional, forman
parte de la evolución profesional, ninguno es íntegramente positivo o
negativo, pero como extremos proveen de espacios precarios para el
desarrollo profesional integral.
Una alumna en su práctica Pre-profesional me decía: “Los
niños a los que debía atender eran tan carentes de recursos materia-
les, emocionales, etc. en cuanto a sus necesidades básicas, que me
sentí realmente útil sólo con estar con ellos..” a lo que yo le contesté:
“Si pudieras ver que necesitaste reconocerte afortunada de no tener
sus carencias, podrías visualizar que un niño, de una clase socio-
económica alta y con todos los recursos en abundancia y en exceso,
que padece una disfasia es igual, incluso, a uno que la padece y que
no cuenta con esos recursos…”. A menudo esto lleva a no poder asir-

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

se de la identidad profesional que encuadra su labor. La contunden-


cia de lo social aplasta o contamina cualquier intento de armarse
como profesional.
De lo que hablo es que reaccionamos a lo que nos pasa y
creemos que es parte de nuestro ser profesional.
La trama social es una de la más invalidante, incluso me atre-
vo a pensar que más que lo emocional de un paciente. Quizás esto se
deba a que la labor terapéutica fonoaudiológica no puede accionar de
manera directa sobre los contextos sociales carecientes de recursos,
historias de abusos o abandono, etc. Y estos son parte de la actividad
diaria de un consultorio.

Zona de riesgo 2: existe una contaminación peligrosa en el in-


tento de lograr la mirada aséptica necesaria para armar la constela-
ción del paciente y hacer propuestas fonoaudiológicas. Como efecto
de figura - fondo, podemos rescatar que el fondo será el contexto o
anécdota del paciente, mientras que la figura será el caso y patología
que padece de nuestro saber. La contaminación se produce cuando lo
anecdótico de la macro situación del paciente es lo único que el pro-
fesional puede ver del caso a asumir y resolver. Lo anecdótico es con-
taminante y marca la evolución de la mirada profesional. El profe-
sional se pone a salvo cuando tiene una matriz mental con clara
identidad fonoaudiológica.
También se libra de lo anecdótico cuando se aleja de la entre-
vista de anamnesis y se apoya en ella, sumado a lo que obtiene en la
valoración y tabulación de datos profesionales del individuo. Si bien
es necesario atender personas, nuestro impacto social de acciones
profesionales es sobre lo puramente casuístico. Argumentar que un
paciente padece una disfonía por la separación de sus padres es im-
procedente e invalida el tratamiento fonoaudiológico. Unir o relacio-
nar hechos de lo macrodiagnóstico y lo microdiagnóstico exige una
disección precisa y acabada en lo fonoaudiológico.

Zona de riesgo 3: otro aspecto contaminante de la labor profe-


sional es la opinión. Es imposible argumentar que es mejor o peor, o
mala o buena tal condición de un paciente. Los profesionales nos
formamos para demostrar hechos en un contexto clínico y legal, no
para adjetivar patologías o padeceres. Las patologías existen más allá
de lo que pensemos nosotros o sintamos por ellas y por nuestros pa-
cientes.
Frente a tutorías de casos profesionales, me ha tocado escu-
char argumentaciones de profesionales novatos tales como: “…pobre

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| SILVANA SERRA |

mi paciente, los padres no lo entienden, son malos, pues él no lo hace


a propósito…” o “…en esa escuela no le dan la atención necesaria…”
o “... el fonoaudiólogo que lo atendía antes no lo ha tratado adecua-
damente…”
En realidad si esta mirada subjetiva se puede transformar en
una mirada descriptiva de lo fonoaudiológico se podrían lograr accio-
nes terapéuticas al respecto. Pero el profesional, para eso, debe sepa-
rarse de lo que cree sentir u opinar al respecto. No debemos pensar
que por ello, el fonoaudiólogo deja de opinar, pero en un espacio pro-
fesional se deben demostrar las argumentaciones y relaciones de
hechos medibles de manera científica.
Es preciso entonces trasformar las opiniones en hechos medi-
bles, pues sino se vulnera la ética profesional y el profesionalismo del
actuante. Para ello es preciso describir sin animosidad, y comunicar
cuestiones fonoaudiólogicas del paciente como a continuación se
plantean:

• Por las acciones de los papás del paciente se puede inferir que
no comprenden la manifestación de la patología fonoaudioló-
gica de su hijo y es conveniente explicárselas para que puedan
separar lo que ellos sienten al respecto. El niño no lo manipu-
la ni manifiesta su patología por capricho ni manipulación a
ellos.
• Esa escuela es el medio en el que el niño está, debemos esta-
blecer desde lo legal e institucional acciones que no boicoteen
lo logrado terapéuticamente.
• El profesional fonoaudiólogo que lo trataba anteriormente
quizás tenía metas terapéuticas que desconozco pues no logro
entender sus acciones. Me podría comunicar con él para cono-
cerlas y así poder verlas desde su óptica, para no generar re-
sistencias en algún logro alcanzado.

Parecerían miradas ingenuas pero son muy importantes para


disminuir las resistencias entre los fonoaudiólogos entre sí, los fo-
noaudiólogos y las familias de los pacientes y las instituciones en las
que están insertos. Las resistencias hacen imposible valorar la efica-
cia de un tratamiento, de una actitud terapéutica o incomunicable
una decisión terapéutica.

Zona de riesgo 4: una de las etapas más complejas de manipu-


lar especialmente en el profesional novato, son las preguntas y res-
puestas de la entrevista anamnesis. A menudo se recolectan cuestio-

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

narios de otros profesionales o de sugerencias bibliográficas y no se


contempla la instancia de pertenencia de las preguntas en la persona
que las recoge. Preguntar acerca de si un niño fue deseado al mo-
mento previo de su concepción es una información que no siempre
encuentra su correlato fonoaudiológico y que en la boca de una ma-
má no se puede aseverar una respuesta válida o que contenga la in-
formación necesaria para que el profesional opere relaciones perti-
nentes en lo referido al caso del paciente en cuestión.
En todas estas observaciones y muchas más, es preciso repen-
sar un rol que contenga procedimientos y conocimientos que salva-
guarden de interpretaciones clínicas y adecuadas a cada caso en par-
ticular.
Para ello es preciso que el fonoaudiólogo no pierda de vista su
misión. La misma está asentada en los paradigmas epistemológicos y
filosóficos de la disciplina. Las estrategias propuestas deben servirle
al paciente en su medio. El deseo del terapeuta no está en discusión
cuando de servicio se trata. Un ejemplo de ello, es cuando un profe-
sional desea o requiere que el paciente tenga otra dinámica familiar,
otra situación escolar para que su tratamiento sea eficaz. Todo esto
es no saber trabajar con gente sino con utopías.
Debemos poder servir y adecuar las acciones profesionales y
expectativas terapéuticas a la realidad de quienes no consultan.
Para redefinir la misión y los valores disciplinares se propone
a continuación algunos ejes de trabajo.
Uno de los aspectos fundamentales, es definir espacios pro-
pios de la disciplina en cuanto al espacio de salud-enfermedad que la
misma aborda. Se utilizan conceptos analizados por el Licenciado
Carlos Mías.
El concepto de salud estuvo ligado al concepto de normalidad
durante mucho tiempo. El primero es producto del momento históri-
co social que lo genera, y el segundo está más asociado a lo cultural.
Esa unión lleva a confusión pues podemos reconocer que existen mu-
chos hábitos y costumbres normales en la sociedad actual pero no
por eso son proporcionalmente sanos.
Entendemos la salud como un producto multifactorial de
eventos que se pueden analizar desde el eje biológico, psicológico y
social del ser humano. No se puede pensar en un producto estático
resultado de procesos en los distintos ejes mencionados. Sino más
bien, como un evento resultante altamente dinámico en las relacio-
nes del individuo con el medio. Para muchos, la salud puede ser en-

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| SILVANA SERRA |

tendida como normalidad, frente a la ausencia de síntomas y bajo un


funcionamiento psicofísico razonable.
Otro concepto de normalidad es asociado a un estado ideal
que puede alcanzarse sin estar en permanente búsqueda. Otra acep-
ción de normalidad es la asociada a la idea estadística o entendida
como el promedio de las experiencias que viven algunas personas en
una comunidad dada.
Lo interesante es el concepto de normalidad como proceso,
como una manifestación de todos los sistemas y funciones que ope-
ran en un individuo, que evolucionan y que permiten la progresiva y
compleja adaptación social. Por lo tanto, no es algo con lo que el in-
dividuo nazca, sino que debe desarrollarse, mantenerse y enriquecer-
se ante cada experiencia que el hombre capitaliza.
Todos estos conceptos son importantes pues a veces se inter-
preta la normalidad como salud y la anormalidad como patología o
incluso como discapacidad.
De manera escueta recordemos que la mirada que las distin-
tas sociedades ofrecieron de la discapacidad también fue modificada y
fue un producto histórico. Al respecto, se puede analizarla desde el
modelo médico que considera a la discapacidad como una enferme-
dad que necesita curación. Otro modelo que la interpretó es la del
modelo de rehabilitación que propone ver a la discapacidad como
algo que hay que corregir o volver a habilitar. Y por último, el mode-
lo construccionista donde es vista como una afección que se manifies-
ta en un proceso social. La persona padece la discapacidad en una
sociedad determinada. Existe una determinación social. Un problema
llega a ser una discapacidad cuando el ambiente social crea un am-
biente con barreras. Las barreras puede ser de índole afectivas, sen-
soriales, cognitivas o arquitectónicas. Esto nos ubica a todos con al-
guna discapacidad en este modelo.
Es por ello que es menester conocer cuáles son las patologías
fonoaudiológicas y cuál es la mirada que la disciplina hace de las
mismas. El concepto de patología se asocia a una estabilización del
proceso alejado del paradigma de salud y que manifiesta déficit que
se ponen en evidencia en conductas o comportamientos varios.
Podemos asumir algunos ejes que colaboran a mirar al pa-
ciente de manera actualizada, eficiente y alineados con la identidad
profesional; ellos son:

• No minimizar ni alterar la misión fonoaudiológica por cues-


tiones personales del profesional (prejuicios, por ejemplo) por
la patología del paciente, ni por circunstancias de la presta-

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

ción del servicio. No existe ninguna patología que reinvente la


misión de la disciplina.
• La misión la cumple en beneficio de la comunicación como
proceso interpersonal e individual. En ella se involucran fun-
ciones que vienen predeterminadas genéticamente, como lo
son la audición, la respiración y la deglución, y que a partir de
ellas, como soporte y sustento en el desarrollo evolutivo, se
manifiestan funciones más complejas, Como el lenguaje y el
habla, por ejemplo.
• Las prioridades fonoaudiológicas remiten a la severidad del
compromiso patológico. Se entiende entonces que una patolo-
gía deglutoria que afecta la sobrevida del paciente por riesgos
de broncoaspiración será la primera en abordarse. Mientras
que, en cuadros donde la integración social o la evolución
cognitiva de un individuo estén comprometidas, y conserva-
das funciones primarias, serán éstas las que impongan la
prioridad en la prestación del servicio del fonoaudiólogo. És-
tos son dos extremos que expresan las jerarquías intrínsecas a
la misión profesional.
• Las patologías fonoaudiológicas involucran funciones y de allí
surgen los diagnósticos de la disciplina. (Éste concepto se de-
sarrolla en el próximo capítulo)
• Viendo al enfermo y no sólo a la enfermedad: la mirada de un
paciente no debe reducirse a la patología, pues él la padece
desde su circunstancia individual. Hay que ampliar la conste-
lación de la patología adecuándola a la forma en que se mani-
fiesta en el que la sufre. Esta ampliación requiere obtener da-
tos de entrevistas y valoraciones profesionales, como un pro-
ceso de desnaturalización cognitiva del fonoaudiólogo (cons-
truidas desde una matriz mental de abordaje con hipótesis de
trabajo) para, luego de arribar a un diagnóstico, naturalizar
la información para cuando ésta sea devuelta al paciente. Es-
te último proceso de naturalizar la información permite con-
tener a la persona que padece la enfermedad o patología de
nuestra disciplina y no instrumentar la nomenclatura de una
patología simplemente.
• Normalización versus normalidad o discapacidad: la Fonoau-
diología dimensiona que el padecimiento de patologías no im-
plica exclusión alguna de oportunidades sociales. Es necesario
entender el proceso de integración individual y social de un
individuo como el acceso a oportunidades similares a la de

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| SILVANA SERRA |

otros que no padecen patologías o no están alejados del pará-


metro de salud.
• Inteligencias múltiples versus coeficiente intelectual: es pre-
ciso actualizar las implicancias de ambos conceptos para en-
marcar a nuestros pacientes. Siempre lo aliado a nuestra mi-
sión será el desafío de ofrecer a los pacientes la posibilidad de
desarrollar habilidades más que fortalecer limitaciones desde
nuestra labor profesional. Si nosotros, Fonoaudiólogos, no
creemos eso, difícilmente nuestros pacientes puedan lograrlo.
Es por ello que la noción de coeficiente intelectual propone
una mirada de una capacidad con un determinismo innatista,
que se desarrolla hasta un momento evolutivo de la vida de
una persona y que puede ser cuantificada, según estándares,
desde una mirada que mide los aspectos lingüísticos y lógicos
matemáticos. En pacientes con dificultades en esas habilida-
des, como pueden ser los pacientes afásicos, medirlos a través
del coeficiente mostrará sin duda, performance imperfectas
rendimientos escasos. Apoyándonos en el coeficiente intelec-
tual como regla para medir a pacientes con patología fonoau-
diológica, que predominantemente afecta el lenguaje, nos en-
contraremos que esta manera de medir arrojará para ellos co-
eficientes bajos y muchas derrotas en las habilidades que pos-
tula. Es así que la mirada de habilidades que se desarrollan
en distintos momentos de la vida, permiten oxigenar la mira-
da de quienes no muestran rendimientos excelentes en la
habilidad lógica matemática y lingüística como lo propone el
concepto de coeficiente.

• Comunicando más allá del lenguaje- SAC-SAAC: como macro


objeto de estudio de la disciplina, implica entenderla sin limi-
taciones a pesar de las patologías que la afecten. Para eso la
estudiamos, la evaluamos y la implementamos o restablece-
mos en quienes está dificultada. Dimensionar este fenómeno
individual y social, más allá del lenguaje verbal o la elocución,
es vital para proporcionar soluciones a quienes no disponen
de la posibilidad de hacerlo por esa vía. Una de ellas es la idea
que la comunicación es exitosa si el receptor recibe eficiente-
mente el mensaje. En una disciplina como la fonoaudiológica,
analizar los componentes del circuito de la comunicación que
puedan tener fallas y limitaciones que impidan la comunica-
ción exitosa, es entender la misión de crear puentes entre las
dificultades del paciente y la comunicación en el sentido am-

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

plio de la palabra. Es por eso que, diseñar o proponer estrate-


gias a través de sistemas alternativos o aumentativos de co-
municación, tiende en el primer caso a materializarla (SAC) o
a desarrollarla (SAAC) en el segundo caso, optimizando los
recursos que el individuo paciente tiene para llevarla a cabo.

• La resiliencia es un concepto nuevo para definir viejas con-


ductas. Su origen como concepto proviene de la física y se
traslada a las ciencias sociales y su uso es a veces demasiado
inespecífico. Lo podemos definir como la capacidad que tene-
mos como seres humanos a sobreponernos luego de haber es-
tado expuesto a situaciones extremas. Incluso hay individuos
que luego de haber padecido circunstancias complejas salen
fortalecidos y hasta optimizados. Edith Grotberg, la propone
como la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser
fortalecido o transformado por experiencias de adversidad. No
importa entonces la magnitud de la capacidad, donde puede
ser medida por parámetros sociales o individuales y en nin-
guno de los casos coincidir, pues el valor de superación será
personalísimo e intransferible. Para un locutor será una ad-
versidad difícil de operar con resiliencia padecer una disfonía,
por ejemplo. Para un peón de campo, será fácil de operar resi-
liencia padecer un síndrome anátrico. Es decir, lo que para la
ciencia o para el profesional o incluso socialmente sea la ad-
versidad, para el paciente no siempre tiene la misma magni-
tud, es por eso que es distinta la resiliencia a operar sobre
ella. Se puede afirmar que es una cualidad inédita y no prede-
cible por nadie.
Otra inquietud que se discute acerca de su definición es si se
construye o es una capacidad innata. Tambien se la propone como
fomentada desde el ambiente, donde allí se la define como una capa-
cidad social mas que individual.
Resilir es la virtud que tenemos para atravesar victoriosos las
vicisitudes de la vida. La tienen tambien nuestros pacientes y es por
eso que debemos conocerla y reconocerla para favorecerla e incluso
potenciarla.
Es un capital propio de cada individuo, pero si como terapeu-
tas podemos identificarlo es de gran valor. Prestar a un servicio a
persona con resiliencia es encontrar un compañero en el contrato de
trabajo que este servicio requiere. A menudo nuestros pacientes
mueren y no por eso hemos escatimado esfuerzos en atenderlos. Los
que sobreviven deben hacerlo bajo la dignidad de asumir el autova-

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| SILVANA SERRA |

limiento como un valor a alcanzar, esto en casos graves y en el caso


de padecimientos mas leves la superación y eliminación de los mis-
mos será entonces la meta a llegar. La resiliencia será el nivel de
protagonismo que un paciente entregue en el tratamiento para supe-
rarse y mejorar su situación con los recursos existentes no añorando
los que perdió o que no tiene.
Tengo dos ejemplos vividos de resiliencia.
Uno de resiliencia en el ámbito de la salud.
Es la historia de Pedro. Lo conocí haciendo mis practicas pre-
profesionales en una unidad hospitalaria. Era un paciente crónico.
Padecía una demencia tipo de Korsakoff, lo significativo en él era su
falta de fluidez en todos los movimientos musculares, desde la mar-
cha hasta el habla. Se observaban en cada actividad sus espasmos
nerviosos para ejecutar un paso, decir una palabra o expresar una
idea con aumentos del volumen vocal de manera abrupta.
Pedro era un paciente crónico, de esos que viven en el hospi-
tal. No en la interacción pero si en la parte ambulatoria. En el servi-
cio de fonoaudiología, era un paciente tan habitual que cada practi-
cante tenia el desafío de proponer cosas que aun el no había hecho.
Pues había probado la terapéutica fonoaudiológica de manera com-
pleta. Nunca se quejaba de los cambios de terapeutas que le exigía
atenderse con practicantes, pues reconocía en ellas la capacidad de
experimentación que de alguna manera le importaba. Era notable su
permanente y constante buen humor. Un día llego con la noticia que
había puesto un kiosco callejero, frente al hospital y que por ello no
podría venir mas a las sesiones. Y así fue, empezó a atender vendien-
do golosinas, y demás con una mesita frente al hospital. Nada le im-
pedía hacer lo que hacía. Su disartria, su dificultad motriz en las
manos y en la marcha solo demoraban un poco su dedicada atención
a sus clientes.
Otra historia de resiliencia la tomo de una charla que tuve
que dar en una escuela urbana marginal a docentes acerca de las
necesidades educativas y adecuaciones curriculares. Es un caso de
resiliencia en el ámbito de la educación. La población escolar que
estas maestras tenían eran niños con historial de violencia, y desnu-
trición o de antecedentes familiares de déficit mental, etc. Era de
modalidad común pero la población en muchas escuelas hubiera sido
catalogada con el eufemismo de niños especiales.
Las docentes mostraban mucha resistencia a la propuesta de
adecuar contenidos a su clase para los que no podían responder a las
propuestas áulicas. En realidad la población de alumnos por su pro-
cedencia, son seres con mucha resiliencia, pues están acostumbrados

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

a estar afuera de los hábitos estándares de la sociedad y el “no” no es


una palabra desconocía para ellos. Sin embargo las docentes se mos-
traban enojadas y superadas por la realidad de enseñar a chicos que
no aprendían.
Después de una larga lista de argumentos, una de ellas se so-
lidarizo conmigo y contó el caso de José. El alumno era un joven del
grupo de Alfabetización de adultos. Nada de lo que le proponía podía
realizar. Reconocía su nombre pero no podía escribirlo espontánea-
mente. Un día el grupo se mostró en una Feria exponiendo trabajos
del año. La Feria era en pleno centro de la ciudad. Fue un evento
muy concurrido. Para muchos alumnos era una manera muy dife-
rente de estar en el centro de la ciudad. José participo de la feria y se
ubico al costado de unos de los escritorios del Stan de su escuela de
Alfabetización. La maestra contó que estuvo locuaz con cuanta per-
sona se acercó y que notablemente había visitantes que las felicita-
ban por tan buen trabajo con ese alumno. Se mostraba erudito sin
siquiera evidencia que no estaba alfabetizado. En un momento de la
feria se acerco una señorita que a José le interesó. Entonces la maes-
tra sorprendida vio como le pedía una lapicera y papel y le pedía a la
joven que le anotara el teléfono para luego poder llamarla. Resilía, el
joven omitiendo su analfabetismo. Integrándose. Luego le preguntó
la docente: “José como vas a hacer para hablar por teléfono si no
sabes ni los números” y el le contesto. “Seño, me fijo cuales son los
iguales a los que me escribió en el papel”.
A continuación se abordarán algunos de los ejes presentados.

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CAPÍTULO
UNO

ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGÍA
ASISTENCIAL
Pensar en distintos tipos de fonoaudiología algún tiempo
atrás, era una idea descabellada, ya que sólo se la concebía a esta
disciplina fragmentada en áreas de especialización ligadas sólo al
ámbito de la salud.
El avance científico y la consecuente inserción social posibilitó
pensar diferentes destinos y aplicaciones para esta profesión.
En este libro nos aproximamos a dos de ellas. La aplicable en
el ámbito de la salud y la educación. Pero nos acercamos a ellas con
tres tipos de abordajes posibles, a saber:
• Fonoaudiología asistencial, con abordaje puramente asisten-
cial en el ámbito de la salud. Esto puede darse en consultorio
externo, internación y atención domiciliaria.
• Fonoaudiología educacional con abordaje educacional en el
ámbito escolar.
• Fonoaudiología asistencial, con abordaje extencionista en el
ámbito educativo y en el ámbito de la salud. Aquí se incluye la
tarea como técnico docente integrador (TDI) y con la ayuda
de un acompañante terapéutico que armonice la integración
del paciente en el ámbito escolar.

Todas ellas pueden ser la realidad laboral de cualquier profe-


sional fonoaudiólogo. Pueden coexistir sin problemas en la atención
de un mismo paciente. Un fonoaudiólogo puede realizar prestaciones
de rehabilitación en consultorio y hacer trabajos extensivos en la
escuela del paciente si éste tuviera dificultades relacionadas con su
patología fonoaudiológica en el ámbito del currículo escolar.

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| SILVANA SERRA |

La otra opción son tipos de fonoaudiología que se practica in-


dividualmente. Un fonoaudiólogo, como parte de un equipo en la
escuela común, colabora y asesora a docentes, padres y alumnos dis-
minuyendo el conflicto que un escolar pueda tener en la escuela por
cuestiones curriculares surgidas de una patología fonoaudiológica de
base. Aquí el objetivo no es tratar la patología sino disminuir el con-
flicto y funcionalizar al alumno en el ámbito escolar, especialmente
en relación con lo curricular.

PATOLOGÍA FONOAUDIOLÓGICAS
Sin dudas esta noción es la primera a la que debemos arribar
antes de pensar qué prestaciones puede proponer la disciplina fo-
noaudiológica en cualquier ámbito de trabajo, por ser ésta una disci-
plina emergente desde la salud.
Existen muchas enfermedades, y más aún, maneras de pade-
cerlas. Cada individuo que se aleja de su estado de salud, manifiesta
su enfermedad como su individualidad lo expresa. Pensar en patolo-
gías fonoaudiológicas está directamente ligado a espacios de inter-
vención e identificación profesional, a las incumbencias profesiona-
les. Es oportuno convenir: ¿cuál será la patología que se expresará
como incumbencia fonoaudiológica?
Lo primero que es importante reconocer es… si las patologías
afectan procesos funcionales que:
• comprometen la conservación de la vida del individuo,
• comprometen su inserción social y desarrollo cognitivo,
• o combina ambos casos anteriores.
El primero de los casos, como ya lo mencionamos antes, será
por ejemplo una disfagia que interrumpiría la vida de un persona si
no se la aborda o contempla, por una consecuente broncoaspiración.
El otro ejemplo es una disfasia, en el que por las dificultades en el
lenguaje, un individuo puede no comunicarse eficazmente y por ende
no incluirse con éxito en su grupo social.
El último caso, puede ser el de un adulto que posteriormente
a sufrir un accidente de tránsito, puede manifestar un Síndrome afá-
sico-anártrico y una disfagia.
El segundo aspecto a considerar al analizar las patologías es si
la padece un niño o un adulto. Por ejemplo, en el caso de una disfasia
en el niño se comprometerán procesos y conductas más allá del len-
guaje, pues los compromisos son difusos y generalizados, por ejem-

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

plo, la patología del lenguaje dificultará la integración de contenidos


escolares o la complejización de procesos atenciales en relación a la
información lingüística . En el caso de un síndrome afásico de un
adulto, las funciones que ya se desarrollaron están más estabilizadas
y circunscritas y es más factible que pueda sustituirlas o compensar-
las con la solidaridad de funciones cognitivas complejas que pueden
estar indemnes ante la aparición de un patología por una lesión. Es
fundamental considerar la instancia evolutiva en la que se presenta a
fin de definir la fisiopatología de la misma y las consecuencias. Tam-
bién permite valorar el pronóstico, es decir, qué esperar terapéuti-
camente del paciente.
Un tercer aspecto a definir en la patología a abordar será si se
manifiesta sólo o concomitantemente con patologías de abordaje de
otras disciplinas y si son parte de cuadros sindrómicos mayores.
De manera preliminar podemos reflexionar que la patología
fonoaudiológica será aquella que afecte a la comunicación en alguna
de sus dimensiones, pero esto no es lo suficientemente exacto.
Para entender la limitación de la afirmación anterior debe-
mos conocer cómo se concibe en esta disciplina a una patología.
Existen agentes causales o etiológicos que determinan una
patología en el ámbito de la salud. Esta causa actúa en la funcionali-
dad del individuo en general, y en particular en el órgano de choque
o sistema en el que desarrolla la enfermedad. Esta funcionalidad se
ve afectada por la enfermedad.
En Fonoaudiología se interpreta que una patología genera
un déficit, es decir, una funcionalidad patológica. El déficit puede
comprometer la manera en la que se llevan a cabo una o varias con-
ductas que expresan algunas de las dimensiones de la comunicación
de estudio fonoaudiológico.
Al manifestarse una patología hay un agente causal que la de-
termina. En el ámbito de la salud se concibe una policausalidad en
muchos casos, como agente determinante de patología. Sea cual fue-
re la causa o las causa, la etiología es de incumbencia extra fonoau-
diológica. En general es eminentemente médica. Esto determina que
los diagnósticos susceptibles a ser realizados por el fonoaudiólogo
sean funcionales no etiológicos.
Importante:
Con esto no afirmamos que no se deba conocer la causa de
una enfermedad, sino, que es la manera fisiológica o fisiopatológica
en las que se manifiestan las conductas ligadas a la comunicación
que se revelan como la real incumbencia fonoaudiológica.

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| SILVANA SERRA |

Indudablemente, cuando un profesional está inmerso en un


equipo de trabajo y se produce un sincero encuentro del equipo in-
terdisciplinario existen acuerdos y búsquedas en común de la etiolo-
gía de la patología que aqueja al paciente. Pero ajustándose a las in-
cumbencias y, de ellas, el impacto legal de las acciones debemos rede-
finir roles y asignaciones a la hora de reconocer ¿quién es el autor de
la búsqueda y acierto de la causa de la enfermedad del paciente?
No obstante el alcance legal de las pronunciaciones en cuanto
a la etiología y la funcionalidad conducta de la patología se propone a
continuación, a saber:

Diagnóstico etiológico de una Incumbencia médica o de otras


patología disciplinas

Diagnóstico funcionalista de Incumbencia fonoaudiológica


la patología sobre las dimensiones de estu-
dio disciplinar

Es por ello, que el fonoaudiólogo puede realizar su evaluación


y llegar a su diagnóstico funcional desconociendo la causa. Revelar
relaciones o interpretaciones acerca de si la causa actuó en un mo-
mento o si está erosionando los recursos funcionales a la hora de
afectar una o más funciones que permiten la comunicación, también
podrá conjeturar acerca de si es un proceso degenerativo o involucio-
nante, etc… pero no quiere decir que será de incumbencia profesio-
nal definir cuál es el agente etiológico que actúa.
La patología se manifiesta en el organismo generando uno o
varios déficit en su funcionalidad. El organismo, desde su realidad
fisiológica y sus aproximaciones sociales, concibe, ante el déficit,
compensaciones que garantizarán que las funciones y sus conduc-
tas se lleven a cabo. Cada compensación manifiesta los recursos es-
pontáneos del organismo de un individuo para seguir funcionado en
coexistencia de un déficit, lo que se denomina la fisiopatología de las
funciones.
Ambos fenómenos son de resolución espontánea fisio-
patológica, tanto en el caso del déficit como en el de las compensa-
ciones. Ambas generaciones son los paradigmas para leer una mane-
ra de padecer la enfermedad de ese paciente. Esa lectura debe ser
realizada por el fonoaudiólogo.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Se interrumpe, limita o entorpece la activi-


dad funcional que esa zona desarrollaba en
algunos procesos complejos
Lesión que
genera un
déficit

Zona no afectada
por la lesión Las zonas no afectadas son soli-
darias y colaboran en garantizar
la funcionalidad del proceso com-
prometido

Surgen compensaciones que no son más que el pro-


ducto de la funcionalidad del proceso intervenido
por un déficit

Las compensaciones se suman a la producción de la función


(fisiopatología) que se materializa en conductas

El reconocimiento de las compensaciones y del déficit se hará


a través de los síntomas que exprese el paciente; y el profesional en
cada instancia de abordaje los registrará y los tabulará. Si las com-
pensaciones se acercan a los parámetros de salud y comunicación
fonoaudiológica, las favorecerá; y si se alejan de ellos será menester
inhibirlas. Otro aspecto a considerar es si el déficit se podrá eliminar
o anular o sólo compensar.
Podemos afirmar entonces que la fisiología per se tenderá a
garantizar la funcionalidad de las conductas ligadas a las dimensio-
nes de la comunicación. De este modo, se podrá reconocer que a las
patologías o a las enfermedades el paciente las padece, pero a los sín-
tomas los aprende. Al hablar de aprendizaje no se hace mención a un
aprendizaje voluntario y premeditado, sino desde una fisiopatología
espontánea. Ésta lo determina en base a los recursos que tiene para
manifestar las conductas involucradas en la patología. Ese aprendi-
zaje no es más que el uso que el organismo hace de los recursos in-
demnes que deja el déficit para generar compensaciones suplentes de
los obstáculos que impone una patología determinada.

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| SILVANA SERRA |

Un claro ejemplo puede ser: en una de las funciones fonoes-


tomatológica, como lo es la voz, ante un hiatus (diagnóstico médico)
se genera una disfonía que propone compensaciones en la funcionali-
dad del velo, nasalizando parcialmente sonidos bucales para lograr
sonorizar y compensar el déficit que propone el esfínter glótico con
escape de aire por el hiatus.
A estos aprendizajes funcionales, es fundamental que el fo-
noaudiólogo los reconozca a fin de mediatizar su intervención tera-
péutica premeditada. La misión profesional estará ligada a restaurar
o potenciar los puentes que la patología determinó o interrumpió.
Tanto el déficit como las compensaciones se suman a la producción
de la función (fisiopatología) que se materializa en conductas. En el
caso de la comunicación, si bien el fonoaudiólogo la aborda, en di-
mensiones como el lenguaje, la voz etc. cada conducta se sirve de
varios sistemas para llevarse a cabo. Es menester contemplar las
funciones intervinientes en cada conducta que colaboran a materiali-
zar a aquellas que hacen a lo fonoaudiológico. Un ejemplo de ello es
la atención, como función atraviesa todas las funciones que realiza
un individuo, ya sea concentrándola o dispersándola o creando situa-
ciones que permitan o garanticen el funcionamiento intrínseco de
otros procesos, como el de la habituación, por ejemplo. Es por ello
que lo que medimos en realidad son conductas que manifiestan fun-
ciones. La estrategia terapéutica podrá entonces, armonizar los pro-
cesos de producción de la función comprometida en una patología. Y
también razonará las vías óptimas de ingreso de la información que
restaurará procesos inhibidos o dificultados. Ese procesamiento
siempre seguirá las bases ontogénicas del desarrollo del individuo,
pues tendrá en cuenta, entre otros aspectos, el primer sistema de
señales. Esto se denomina postulado evolutivo ontogenético. Es un
criterio en donde se apoya la idea que toda acción terapéutica será
pertinente si aborda en primer lugar lo más primitivo (en relación a
la adquisición y evolución de un individuo) Posteriormente de haber-
lo garantizado se dedica a funciones que, por su aprendizaje, apare-
cen en el individuo más tardíamente.
Otro postulado para decidir acciones terapéuticas fonoaudio-
lógicas será el integrador. Propone acciones profesionales que favo-
rezcan el Abordaje del todo sobre las partes. El todo hace referencia,
no sólo a la patología, sino también a las relaciones de cada aspecto
interviniente en los procesos patológicos. Es decir, que si bien se
puede observar como emergente una dimensión de la comunicación
más comprometida que otras, deben reconocerse las relaciones co-
munes entre ellas. Cada dimensión de la comunicación que aborda el

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

fonoaudiólogo comparte terrenos funcionales y de aprendizajes co-


munes que el individuo capitaliza para el desarrollo de cada una de
ellas.
Otro postulado a tener en cuenta es el jerarquizador. En él
se sugiere otorgar prioridad a lo general para luego particularizar en
un abordaje terapéutico. Esto es fundamental, pues en los inicios de
un tratamiento pueden no haberse descubierto las relaciones y vin-
culaciones de las compensaciones y del déficit de una patología dada.
Es por ello que particulizar desde el inicio puede atomizar algunos de
estos dos aspectos, incluso determinando mayor compromiso en lu-
gar de liberarlo.
Otro principio importante en las decisiones terapéuticas es el
que propone abordar primero las funciones más simples y remanen-
tes, para pasar luego, a las más complejas y deficitariamente com-
prometidas, en obediencia a una complejidad filogenética.
El postulado que opera en las decisiones terapéuticas es el
neuropsicológico cuando la patología a abordar terapéuticamente
se analiza desde el paradigma que entiende que la función que repre-
senta a la comunicación (dimensión fonoaudiológica del objeto de
estudio) se expresa en una conducta que manifiesta un proceso.
Analizar las funciones del abordaje fonoaudiológico como
conductas que se materializan gracias a procesos fisiológicos, permite
reconocer las modificaciones de ese proceso en presencia de una pato-
logía que lo afectará en una etapa del mismo. Esta identificación se
produce tanto en el diagnóstico como en la acción terapéutica. Esto
gravitará en la manera de intervención precisa y en las decisiones
terapéuticas que el fonoaudiólogo tomará pues, como regla general,
operará según las pautas siguientes, a saber:

• Reconocerá la fisiología de la función a valorar.


• Observará las funciones intervinientes en relación a la fun-
ción a valorar. Un ejemplo es medir la audición y contemplar
la atención.
• Determinará la etapa exacta del proceso que se muestra defi-
citaria en la producción de la función y de una conducta con
hechos o síntomas compatibles con una patología fonoaudio-
lógica.
• En el devenir funcional identificará la etapa del proceso fisio-
lógico inmediatamente previa a la manifestación de la patolo-
gía.

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| SILVANA SERRA |

• Actuará en lo inmediatamente previo del proceso fisiológico o


fisiopatológico de una función deficitaria por medio de las
funciones remanentes y no de las deficitarias.

Éste es un ejemplo ya citado:


Si un paciente presenta una disfonía con diagnóstico otorrino-
laringológico de hiatus cordal, se debe reconocer el equilibrio en la
instancia del proceso de producción de la voz a nivel pre-fonatorio y
del soplo espiratorio. Con ello se puede optimizar, en primera instan-
cia, el equilibrio cordal no interviniendo en el aumento de fuerza a
las cuerdas vocales, sino mermando el impacto del soplo espiratorio
pre-fonatorio inmediatamente antes de que el aire sea sonorizado
(previendo el ataque vocal, la dosificación y el apoyo respiratorio,
etc.) Éste será el postulado de una promoción fisiologista. Tam-
bién se lo conoce como intervención basada en el efecto dominó.
Este postulado propone detectar los niveles que operan fisiopatológi-
camente en la producción de una función. Se entiende que cada pro-
ducción sintomática del paciente (hechos) se da por una manera de-
terminada de producirse la función. Si se interviene terapéuticamen-
te en las etapas o niveles inmediatamente anteriores a la producción
de los hechos patológicos del proceso funcional, determinará un efec-
to terapéutico que impactará en los niveles subsiguientes del desor-
den. Por ejemplo: en el caso de una disfonía por hiatus, operar en la
presión subglótica pre fonatoria para equilibrar la acción cordal fo-
natoria.
Otra postulado en auxilio a las decisiones que un fonoaudió-
logo debe tomar terapéuticamente es el que reconoce el denominado
balance remanente. Este postulado propone abordar lo conservado
en una patología. Es decir, dentro del proceso funcional de la comu-
nicación, se deben abordar las funciones indemnes para favorecer lo
impedido y comprometido en la patología. Por ejemplo, se reconocerá
si lo pertinente ante un paciente hipoacúsico, es ofrecerle la informa-
ción por vía visual o táctil, o propioceptiva o las combinaciones posi-
bles entre dos de ellas, que favorezcan la acción profesional en el
paciente en cuestión. A esto se lo denomina por dónde ingresar tera-
péuticamente.
Por último, no menos importante es, en la dimensión de lo
fonestomatológico, reconocer en la bases de cualquier tratamiento la
necesidad de corticalizar funciones sub-corticales para que se ejer-
citen de acuerdo a un crecimiento y a la armonía de las característi-
cas oromaxilofaciales.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Un ejemplo de ello es que, para tratar la voz hablada, la ac-


ción terapéutica se hace con voz cantada, pues el control de estas
voces opera en jerarquías diferentes dentro del sistema nervioso cen-
tral. La primera, la voz hablada es subcortical y diencefálica mien-
tras que la voz cantada será cortical.

Postulados de abordaje terapéutico y de defini-


ción de patologías fonoaudiológicas

¾ Ontogenético
¾ Integrador
¾ Jerarquizador
¾ De la Complejidad filogenética
¾ Neuropsicológico
¾ De la promoción fisiologista
¾ Efecto dominó
¾ Del balance remanente
¾ Tendencia corticalizadora de proce-
sos subordinados como medio tera-
péutica

En Fonoaudiología se reconoce que habrá patologías fonoau-


diológicas que afectarán la comunicación de un individuo desde las
dimensiones en las que materializa la misma. Entonces tendremos
patologías de la comunicación propiamente dicha, las que involucran
al lenguaje, a la audición y al complejo fonoestomatológico. Recor-
dando que, en cada caso en donde la etiología sea o no explícita para
comprender y poder darle solución fonoaudiológica, se debe recono-
cer la funcionalidad de la patología y que el diagnóstico etiológico es
médico y la labor fonoaudiológica es la de garantizar la funcionali-
dad.
En él se debe reconocer que la patología emergente involucra
a una o más dimensiones de la comunicación, para después proponer
terapéuticamente soluciones que evidencien las relaciones entre los
distintos aspectos de la comunicación y no solamente el afectado. En
muchas oportunidades, la dimensión comprometida en la definición
de la patología fonoaudiológica es una, pero debemos conocer otra

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| SILVANA SERRA |

dimensión vinculada que puede ser terapéuticamente utilizada para


mejorar la patología predominante. Al respecto se puede ofrecer un
ejemplo: un niño con patología predominante del lenguaje, con un
claro compromiso anártrico puede utilizar como estrategia terapéuti-
ca la estimulación de aspectos fonoestomatológicos de sensibilidad
oral y auditiva para crear puentes a favor de la superación del com-
promiso del lenguaje.

ACERCAMIENTO A LAS PATOLOGÍAS


FONOAUDIOLÓGICAS
En algún aspecto el circuito de identificación de las mismas
abre la posibilidad de reconocer un predominio en una o más dimen-
siones de análisis de la comunicación desde el punto de vista fonoau-
diológico. A manera de síntesis se propone:

Patologías fonoaudiológicas

♦ Patologías de la comunicación
♦ Patologías del lenguaje
♦ Patologías fonoestomatológicas
♦ Patologías de la audición

La definición e interpretación que el fonoaudiólogo realiza de


las patologías de su paciente, impactará en las decisiones terapéuti-
cas y en las prestaciones profesionales que determinarán como opor-
tunas para abordarlas. Reconocer cómo funciona una conducta natu-
ral o patológica comprometida, el estado, si existe de pre-morbidez
nos permite reorganizar terapéuticamente las compensaciones, so-
bredimensionar las conductas indemnes en servicio de las afectadas y
encausar las expectativas de la resolución de una patología con un
pronóstico realista.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La patología en la comunicación será la que interprete la


actividad del individuo en el circuito de la comunicación en relación a
la comunicación, en general, y con el fonoaudiólogo, en particular, y
entendiendo las actividades de la vida cotidiana del paciente como
expresiones de la comunicación. Estas actividades se categorizarán
en los circuitos de alta, media o baja especificidad según corresponda.
Se revelará si puede actuar como emisor, alternar su rol, enviar
mensajes, usar la comunicación verbal, etc. Es común definir dificul-
tades en la comunicación cuando el cuadro o síndrome predominante
del paciente compromete su contacto con la realidad (autismo o cua-
dros psicóticos) o en casos donde el lenguaje está interferido o limi-
tado.
Otra patología Fonoaudiológica es la del lenguaje. Esta
función se desarrolla a expensas de otras más primarias y logra
jerarquizarse y especializar zonas y sistemas funcionales con el
tiempo de maduración y desarrollo del individuo. Por ello, debe ana-
lizarse entendiendo las funciones preliminares que son sostén en su
desarrollo.
El diagnóstico de la patología del lenguaje analizará la fun-
cionalidad del mismo.
Entendiéndolo como un proceso que se servirá de la audición,
de las gnóseas, donde cada estímulo auditivo transformado en infor-
mación cobre un sentido y un significado según la apropiación pro-
gresiva de la lengua en la que está inserto el individuo en cuestión.
Al tomar significado será decodificado en el analizador verbal.
Allí se operacionalizará en las estructuras profundas gramaticales y
semánticas del lenguaje. En esa misma funcionalidad se elabora una
codificación semántica que será la condensación e integración del
mensaje a emitir.
Luego se transcodificará la idea a expresar a la zona de es-
tructuración morfológica, sintáctica y fonológica para luego evocar
los movimientos de habla que, de manera precisa, emitirán el mensa-
je deseado. Después, en la zona de efectores y ejecutores de acciones,
la articulación del habla lo materializará.

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| SILVANA SERRA |

Patología del lenguaje

Decodificación
Codificación
semántica y
fonológica
Codificación
sintáctica T
semántica
R
A
Analizador Cinestésico S
Analizador Verbal
Motor verbal N
C
O
Sintomatología a D Sintomatología a
predominio excitatoria I predominio excitatoria
F
I
Parafasias fonémicas, Parafasias ecolalias,
C
morfémicas-lapsus en la logorrea, jergafasia,
estructuralidad de la A neologismos
palabra C
I
Ó
Sintomatología a N Sintomatología a
predominio inhibitorio predominio inhibitorio

Omisión de fonemas,
Anomias, latencias,
Lentificación-
lentificaciones.
Agramatismo sintáctico

Carlos D. Mias- Neuropsicología del comportamiento- Editorial Brujas- 2da edición

La patología fonoestomatológica involucra un complejo


de estructura y funcionalidad. Esta funcionalidad está al servicio de
la comunicación.
Tanto el escenario (estructura) o andamiaje, como pueden ser
consideradas las características oromaxilofaciales (en su realidad mus-
cular especialmente), como los procesos funcionales de la respiración,
la voz, la deglución y la articulación del habla, influyen directa o indi-
rectamente en la comunicación del individuo. El escenario y las fun-

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

ciones que en él se dan, se conciben como una unidad morfofuncional


integrada y con una alta coordinación y la necesaria disociación de
estructuras y funciones no intervinientes.
Primero desde una mirada ontogenética, lo fonoestomatológi-
co está ligado a lo reflejo. Luego de la maduración, del aprendizaje
espontáneo y de la indispensable estimulación del medio interno y
externo del individuo se complejizará y jerarquizará el complejo so-
fisticando su funcionamiento gracias al sistema nervioso central, con
su actividad nerviosa inferior y superior. La dimensión fonoestoma-
tológica contiene estructuras músculo-esqueléticas, nerviosas, glan-
dulares y dentales organizadas por las articulaciones occipito-
atloidea, atlo-axoidea, vértebro-vertebrales cervicales, témporo-
mandibulares y dento-dentales en oclusión. Barreto (1999) vincula
en esta dimensión los procesos de otros sistemas, que se involucran
en lo morfo-funcional, lo psiconeural y psicosomático como la evolu-
ción cognitiva y espiritual del individuo. Ahora bien, durante años se
consideró patologías únicas a todas las que involucraba este comple-
jo. Entonces un individuo padecía una disfunción deglutoria, más
una respiración bucal, más dificultades articulatorias, etc.
Esto es un concepto erróneo pues, no se podía hacer una su-
matoria de patologías siendo el escenario compartido. Es decir, no
podemos asumir que el velo se comportaba de una manera determi-
nada para la respiración, de otra para el habla, y de otra diferente
para la deglución. Es por eso que desde 2005, sostengo el concepto de
desorganización fonoestomatológica como expresión de la patología
de esta dimensión. Las desorganizaciones fonoestomatológicas se
consideran a todas las alteraciones que comprometen el complejo
fonoestomatológico, tanto en las características oromaxilofaciales
(musculatura o estructura), como en el proceso de ejecución de la
función respiratoria, de la voz, de la deglución y de la articulación del
habla. Para llegar a este reconocimiento, se deben valorar las carac-
terísticas oromaxilofaciales en lo referido a la musculatura y la es-
tructura oromaxilar, y su relación con la postura y estructura corpo-
ral. También incluir la valoración en el proceso de producción de la
voz, la respiración, la articulación del habla y la deglución. La fun-
ción masticatoria, en caso de que la edad y el estado del paciente lo
permitan, se la incluye en el proceso deglutorio. No es conveniente
analizarla de manera aislada.
Ahora bien, no todas las desorganizaciones son iguales, tanto
por la dinámica interna entre la funcionalidad de sus procesos in-
cluidos (de la voz, del habla, de la respiración y de la deglución) como
por las compensaciones que surgen de los déficit de cada proceso

37
| SILVANA SERRA |

mencionado. Como ya lo citamos, el déficit no genera sólo una pato-


logía, sino una funcionalidad compensatoria.
Es por ello que las desorganizaciones pueden ser específicas o
inespecíficas. Serán específicas cuando la función patológica predo-
minante sea una por encima de otras. Entonces, por ejemplo, ten-
dremos una desorganización específica en el habla cuando el foco sea
esa función e inespecífica cuando afecte a una o más funciones del
complejo fonoestomatológico.
Otra patología a considerar como dimensión intrínseca de la
comunicación es la patología auditiva. Es fácil pensar sólo en la
ausencia de audición cuando hablamos de patología. Pero en realidad
la funcionalidad del aparato auditivo dista mucho de tal simplifica-
ción. En las patologías auditivas se incluyen las personas que oyen
mal, porque requieren más intensidad para hacerlo, o su oído distor-
siona lo que escucha, o no escucha ningún tipo de estímulo sea cual
fuere la conformación frecuencial y la intensidad del mismo. Ese tipo
de patología se lo asocia a la hipocusia, no obstante la audición tam-
bién es una función sensorial que se especializa y jerarquiza gracias a
la maduración del sistema nervioso. Por lo que no podemos circuns-
cribirla al oído solamente. La audición será oír, reconocer, interpre-
tar y codificar información proveniente de ese sentido e integrarla.
Es por ello, que en su jerarquización se vinculará con las patologías
del lenguaje por su mancomunado desarrollo y especialización. El
reconocimiento del procesamiento auditivo central es vital para di-
mensionar la audición y sus conductas más allá del oído.
Ahora bien, las patologías son un aspecto interviniente en las
prestaciones, no obstante, un fonoaudiólogo no debe limitar o cir-
cunscribir su mirada a esa variable. Detrás de una patología hay una
persona que la padece, y también hay una persona que la interpreta
para asistirla, el profesional fonoaudiólogo. Es por eso que es necesa-
rio formar una estructura de interpretación que permita ir más allá
de lo circunstancial y de un hacer azaroso. Para ello, la estructura
debe tener una conformación premeditada y nutrida en lo académico
y altamente dinámica. Esa estructura la denomino Matriz mental de
abordaje.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

LA MATRIZ MENTAL DE ABORDAJE Y SU


EVOLUCIÓN EN LA FORMACIÓN PROFESIONAL
Existe una verdadera evolución desde la mirada técnica que
cada profesional puede hacer de una persona. Sin lugar a dudas tiene
que ver con la capacidad de sincretizar información proveniente de
distintos ámbitos, y con la identidad profesional.
La evolución que planteo a continuación puede verse filogené-
ticamente en la disciplina y ontogenéticamente en cada profesional
que se apropia del saber profesional. Esta evolución está ligada a la
fuerte desnaturalización que le imprime el profesional desde su mi-
rada a cada conducta que le ofrece el paciente.
La necesidad de tener una matriz mental, que ordene los fe-
nómenos que se manifiestan en el paciente que está siendo evaluado,
radica en que es preciso garantizar cierta organización de esa infor-
mación donde lo imprevisto y lo azaroso lo aporta el paciente. La
matriz será directamente proporcional a la base teórica del profesio-
nal, a su saber, y reconocerá las fortalezas y limitaciones de su abor-
daje.
Al ser estructura, debe prever la flexibilidad de su dinámica
interna, donde cada dato se ubicará en el lugar que debe ocupar en
relación a otros datos. La matriz mental permite mirar al paciente
con una hipótesis de trabajo preestablecida que se irá modificando a
medida que los datos la vulneren y lleven a reformularla o fortalez-
can la hipótesis inicial y la confirmen. La matriz también posibilita
organizar la devolución o informe de lo evaluado y encontrado. Es
conveniente que contemple lo más abarcativo de la visión fonoaudio-
lógica del profesional, pues si un hecho o dato surge y no está con-
templado en el paradigma o estructura de la matriz será desechado
por irrelevante o por no poder vincularse con los demás elementos de
la matriz. Esto puede ser desfavorable a la hora de interpretar los
eventos que vinculan los datos y no conducen a terapéuticas oportu-
nas y eficaces.
La matriz será construida en el devenir del saber fonoaudio-
lógico, y enriquecida por la experiencia clínica y la sensibilidad indi-
vidual del profesional. La primera etapa de la Matriz Mental en la
instancia Pre- profesional debe seguir los siguientes pasos:
• Desnaturalización de los conocimientos cotidianos e identifi-
cación de los conocimientos fonoaudiológicos.

39
| SILVANA SERRA |

• Metabolización de los conocimientos de disciplinas vertientes


y relacionales que aportarán y enriquecerán los conocimien-
tos fonoaudiológicos.
• Jerarquización de la información de cada dimensión de estu-
dio fonoaudiológico en relación a las metas sociales profesio-
nales.
• Al encuentro con el paciente real, el profesional deberá dis-
cernir lo que es anecdótico de la patología a abordar y lo que
es constitutivo del caso a resolver y que es de ingerencia fo-
noaudiológica pura.
Debemos fijar como punto de partida el concepto de hombre
vinculado a los objetos de estudio profesional.

Concepto de hombre y salud fonoaudiológica

Patología fonoaudiológica

Otorga imprevisibilidad
Una persona real padece desde su indivi- al encuentro terapéuti-
dualidad su enfermedad co fonoaudiológico

Es un enfermo o persona con una enfer- El fonoaudiólogo prevé su


medad mirada con su matriz
mental de abordaje
Sistema de creencia del paciente deter-
mina su padecer

La matriz se construye a partir de una fuerte identificación


con el saber y el hacer profesional. En ella subyacen los fundamentos
teóricos o modelos que adhiere el profesional que la estructura; y la
matriz ayudará al profesional a estructurar su mirada y alejarla de
subjetivismos.
La matriz mental será el esqueleto de cada acción profesional
y estará presente en cada instancia de atención de pacientes.
Por ejemplo: un profesional lleva a cabo un procedimiento fo-
noaudiológico. Si en una conversación inicial recoge datos del lengua-
je espontáneo del paciente, al mismo tiempo, estará viendo el tipo y
el uso de la respiración y la deglución espontánea. Además, podrá
observar las simetrías faciales y la sinergia muscular espontánea. Y
también estará evidenciada la voz, el habla, la coordinación de fun-

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

ciones como la fonorespiratoria y deglutoria, y también por el feed-


back de la conversación, la audición y la comprensión general del
lenguaje.
En cada procedimiento se deberá contemplar deliberadamen-
te que:

• Está integrado por actores ( terapeuta fonoaudiólogo y pa-


ciente)

El terapeuta durante el procedimiento será actor y observa-


dor simultáneamente. Deberá estar alerta para reconocer cuándo
operar modificaciones en él y en sus acciones que potencien y optimi-
cen el encuentro con el paciente, el procedimiento planteado, etc.
• También el procedimiento deberá contar con un instrumento
de recolección de datos o registro del mismo. Este último
puede ser estructurado o predeterminado como es el caso de
los audiogramas o gráficos que estandarizan pruebas de ma-
nera más o menos universal.

• Cada acción profesional estará graduada por secuencias de ta-


reas y actividades donde, por la sensibilidad de las mismas, se
manifestarán hechos que corresponden a conductas fonoau-
diológicas a medir. En muchos casos, las actividades serán
administradas por el terapeuta de manera estandarizada y se
podrán modificar si la hipótesis de trabajo operante en ese
momento lo requiere.
• Todo se dará en un marco de situación terapéutica donde, a
pesar de lo implícito del contexto, el terapeuta podrá medir el
impacto del mismo en los hechos que muestra el paciente.

Las acciones profesionales deben ser premeditadas y se ponen


en marcha a través de un procedimiento. La selección del mismo se
hará de acuerdo a lo que se quiere medir y a la experiencia del profe-
sional a cargo, y a otras variables implícitas en la acción a implemen-
tar. Es por ello que deberán ser fiables y sensibles al surgimiento del
hecho-conducta a evaluar. El paciente responderá con hechos que
cobrarán sentido de datos cuando el terapeuta los tabule y los proce-
se en su matriz de datos. A partir de los mismos, y según la matriz
mental, se establecen relaciones en donde cobrará una posible deno-
minación sintomática o semiológica. De allí surgirán interpretacio-
nes que van a vincular los hechos-datos con los posibles procesos que

41
| SILVANA SERRA |

los sustenten como manifestación de las funciones. Esta definición se


puede materializar en un ejemplo:

Paciente dice: “Uca vení, Zicardo te llama.”


Debía decir: “Lucas vení, Ricardo te llama.”

Hecho: Uca por Lucas


Zicardo por Ricardo

Síntoma: Omisión y sustitución de fonemas.


¿Parafasias fonemáticas o dislalias?

Posibles primeras interpretaciones:

¿Es un problema de lenguaje y/o de habla?


• La omisión ocurre en la función del lenguaje expresivo, cuan-
do en la red fonológica del analizador cinestésico motor ver-
bal, no se selecciona el fonema inicial del nombre Lucas.
• Esto no ocurre en el habla, pues la articulación no puede de-
cidir que letra no pronunciar en la producción de una palabra
a expresar.
Relaciones posibles:
Preguntas a responder:
La omisión del fonema revela una red fonológica incompleta-
mente adquirida o incompletamente funcionante. La omisión revela
la inhibición en la selección de ese fonema.

• La sustitución revela una dificultad en la sinergia muscular


para producir el fonema a nivel de la función articulatoria del
Habla.

Según cómo surjan estas interpretaciones y cómo se procesen en


la matriz mental del fonoaudiólogo se inclinará un posible diagnóstico y
de allí surgirán las acciones terapéuticas más oportunas.

El registro del hecho es el único que protege la interpretación


del terapeuta. Es de valor legal y profesional, es por eso que debe ser
riguroso y fidedignamente documentado en la historia clínica. Los
procedimientos, de acuerdo a la Matriz Mental de Abordaje profesio-

42
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

nal, garantizan la reproducción de las acciones y el amparo legal de


las mismas

La construcción de hipótesis de
trabajo es un proceso cognitivo que se acti-
vará en cada matriz mental de abordaje y con
cada paciente y se modificará en la gestión de
obtener resultados y llegar a las interpreta-
ciones más pertinentes para cada caso. La
estructura de cada hipótesis es una secuencia
de preguntas ordenadoras y sin jerarquía:
⊕ ¿Qué sé del paciente?
⊕ ¿Qué no sé de él?
⊕ ¿Qué presumo entonces?
⊕ ¿Qué me falta por descubrir?
⊕ ¿Cómo lo logro?

Cada profesional debe formularlas y contestarlas


con cada paciente. Éstas se irán modificando a
medida que el fonoaudiólogo clarifique los conte-
nidos de la matriz mental de abordaje respecto de
cada paciente y otorgando coherencia a una dia-
gnosis pertinente.

La matriz es la mirada estructural de cada fenómeno terapéu-


tico, garantiza previsibilidad. Cuanto más abarcativa mejor será el
registro y tabulación de datos o hechos de un paciente en evaluación.
Se dinamiza y construye a los largo de cada instancia de atención de
los pacientes.
Es el vector de guía en la búsqueda de datos. Cada instancia
de atención permite una hipótesis de trabajo, operando en ella de
manera intrínseca y vinculando acciones en la instancia siguiente.

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| SILVANA SERRA |

Esto permite corregir y mejorar la atención en la progresión de la


hipótesis de trabajo.

• Admisión Hipótesis de trabajo

• Anamnesis Hipótesis de trabajo

• Valoración Hipótesis de trabajo

• Tabulación
Hipótesis de trabajo
• Diagnóstico:
informe y devolución Hipótesis de trabajo
• Propuesta terapéutica
Hipótesis de trabajo
• Inicio de tratamiento
Hipótesis de trabajo
• Reevaluación, controles
Hipótesis de trabajo

• Altas provisorias y definitivas

La hipótesis de trabajo se nutrirá en cada decisión terapéutica y


llevará a avalarlas o reformularlas en el proceso de atención de un pa-
ciente. Cada decisión es un proceso reflexivo que permitirá resolver pro-
blemas reales al paciente que padece una patología fonoaudiológica. Al
reflexionar se apela a los conocimientos y a la acción medida dosificada no
por temor sino por solvencia en la gnosis del paciente. Cada instancia con
sus hipótesis reformuladas y reflexionadas da lugar a las decisiones. Esto
no permite disolver el conflicto que genera la demanda de servicio profe-
sional, sino estructurar escalones en las respuestas y en la graduación del
servicio a ofrecer. Gracias a una estructura como la matriz mental, el
terapeuta opera en el proceso de decidir cómo atender a un paciente.
Mientras que el terapeuta se forma y reforma en su acopio reflexivo de
experiencia, la matriz mental se modifica y enriquece. Con la formación y
experiencia del profesional, en esta matriz se pueden reconocer cambios
evolutivos. A continuación ejemplifico alguno de ellos.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

EVOLUCIÓN DE LA MATRIZ MENTAL DE


ABORDAJE DE UN FONOAUDIÓLOGO
La evolución puede estar dada por el progreso en el conoci-
miento de la disciplina por parte del profesional o por la superación
de la mirada por áreas hacia el paradigma integralista.

Matriz abarcativa de 30 grados:

El profesional que opera con ella refleja una mirada de una


dimensión objeto de estudio por encima de otros. Esto puede ocurrir
por una fuerte y prematura especialización, en donde una función de
abordaje fonoaudiológico, por ejemplo la voz, está por encima y de
manera jerárquica en demérito de las otras funciones o dimensiones.
Sólo se registra lo que ofrece información en esa dimensión. Es alta-
mente reduccionista y atomiza la mirada del profesional, y por ende,
sus prestaciones.
Muchas veces se construye a partir de preconceptos o elecciones
que realiza el profesional en su época de estudiante. Esas elecciones
implican que el saber se nutre en una sola dirección y en relación al
objeto de estudio que le es más familiar, al que le tiene mayor apego, el
que conoce más o razones que van a lo particular del estudiante.
Muchas veces por la gran atomización de la mirada puede lle-
gar a desdibujarse la identidad profesional fonoaudiológica alimen-
tándola con información proveniente de conocimientos de disciplinas
relacionales. Puede ocurrir que no se reconozca si es un médico o un
fonoaudiólogo el que habla desde una mirada tan reduccionista.

Matriz mental de abordaje


abarcativa de 30 grados

45
| SILVANA SERRA |

Matriz abarcativa de 90 grados:

Aquí el profesional incluye dos o más funciones o dimensiones


de estudio profesional. Éstas son altamente vinculantes y, de alguna
manera, puede dinamizar la matriz a su paciente de frente y perfil.
Sigue siendo atomizada y reduccionista, y también desecha aspectos
vinculantes de otras funciones o dimensiones objeto de estudio fo-
noaudiológico.

Matriz mental de abordaje


abarcativa de 90 grados

Matriz abarcativa de 180 grados:

Esta matriz implica la integración de todos las dimensiones


del objeto de estudio fonoaudiológicos. Implica un gran sincretismo y
puede mirar al paciente de manera integral, más allá del motivo de
consulta y de la dolencia emergente.
Pero solo incluye el paciente en la mirada profesional no se
razona el mismo terapeuta y al contexto como parte del encuentro
terapéutico.

Matriz mental de abordaje


abarcativa de 180 grados

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Matriz abarcativa de 360 grados:

Esta matriz implica la integración de todos las dimensiones


del objeto de estudio fonoaudiológicos. Implica un gran sincretismo y
puede mirar al paciente de manera integral. La diferencia sustancial
es que el terapeuta, el contexto terapéutico y la relación vincular
están incluidos en la matriz. Posibilita manipular todos los aspectos
intervinientes en cada sesión o encuentro terapéutico. Y convierte en
estímulo y en protagonista al fonoaudiólogo, como así también, en
registrador y observador del encuentro con el paciente.
Luego de haber integrado todos estos componentes, si el fo-
noaudiólogo se especializa en un área, nunca llegará a tener una ma-
triz abarcativa de 30 grados, pues la visión integralista contaminará
de manera positiva sus acciones profesionales.

Comunicación
Hechos y conductas
Interpretación

Lenguaj e

Audición

Vínculo y distancia terapéutica


Fonoestomatología

• Musculatura orofacial
• Voz
• Deglución
• Habla
• Respiración
Plano del paciente
Plano del terapeuta

Situación terapéutica

Matriz mental de abordaje


abarcativa de 360 grados

47
| SILVANA SERRA |

Esta matriz definirá las interpretaciones que el profesional


haga en cada prestación.
Se puede visualizar como a continuación se muestra.

Matriz
mental de
abordaje
de 360
grados
Paciente
Fonoaudiólogo

Para conformarse una matriz de 360 grados que concentre


todo el espectro fonoaudiológico sin perder de vista jerarquizaciones
intrínsecas y extrínsecas a la disciplina, sugiero no perder de vista
los siguientes gráficos que muestran dinámicas entre cada dimensión
de estudio en el individuo. El primero, es cada instancia del proceso
de manera fisiológica (Figura A). El otro, sitúa en cada instancia la
patología que emerge si se localiza el déficit de manera definida en
algún punto del proceso (Figura B).
Para ello definimos el encuentro terapéutico pre-
estableciendo que la situación terapéutica estará constituida por el
profesional y el paciente en un contexto terapéutico.
El profesional deberá ser dúctil en su funcionalidad y dinámi-
co a fin de favorecer vínculos con el paciente que permitan una pres-
tación profesional sin perder la sensibilidad.
Para ello deberá definir roles de intervención oportuna, formatos
de sesión, estrategias efectivas de abordaje, etc. que pondrán a prueba su
saber contenedor del padecer del paciente. Todo esto no será suficiente si
no se enmarcan en las distancias terapéuticas que permita el vínculo sin
perder la perspectiva de la dolencia del paciente.

48
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Interpretar –
decodificar
señales verbales
Codificación fonológica codifica semánticamente
Estructuración sintáctica trascodificación Lenguaje
Lenguaje 2unidad-3 área
3unidad-3 área

Con información propioceptiva


Evoca movimientos Reconocer
Praxias Gnoseas
3unidad-2 área 2unidad-2 área

Oír
Habla 2unidad funcional-1 área
3unidad -1 área Localizar
Ejecuta Lateralizar
movimientos articulatorios Discriminar temporalmente
Desempeño Auditivo de
señales competitivas
o de degradación
de la señal acústica
Escenario de soporte
COMF (caract.Oro MAXILO
FACIALES) Patrones Respira-
torios y Deglutatorios

(Figura A)

49
| SILVANA SERRA |

Interpretar –
decodificar
señales verbales
Codificación fonológica codifica semánticamente
Estructuración sintáctica AFASIA
ANATRIA trascodificación 2unidad-3 área
3unidad-3 área

APRAXIA O DISPRAXIA OROFACIAL


3unidad-2 área
AGNOSEAS AUDI-
TIVAS
2unidad-2 área

HIPOACUSIA
TRASTORNO DE PROCESA-
DISARTRIA O TRAS- MIENTO
TORNOS FONOARTI- AUDITIVO CENTRAL
CULARIOS 2unidad funcional-1 área
3unidad -1 área

ESCENARIO DE
SOPORTE

(Figura B).

La Matriz mental no estará aislada de la organización asis-


tencial, necesaria tanto para el ámbito de la salud como para el ám-
bito educacional. En realidad, será la estructura que permita mate-
rializar acciones y decisiones terapéuticas tomadas a la luz de un
proceso reflexivo por parte del profesional, evitando el azar o la ca-
sualidad y premeditando su hacer responsable.

50
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

FONOAUDIOLOGÍA ASISTENCIAL EN EL ÁMBITO


DE LA SALUD
GENERALIDADES DE LA ATENCIÓN EN
INTERNACIÓN
Para la siguiente información fue necesaria y oportuna la informa-
ción de la Lic. Laura Mercado y la Lic. Valeria Vera a quienes agradezco su
generosidad con el presente apartado del libro.

El ámbito de la internación fue asumido por los fonoaudiólo-


gos no hace mucho tiempo, y aún es común encontrar en centros de
atención sanitaria masivos a profesionales que sólo asisten en con-
sultorio externo. Trascender ese ámbito conlleva preparación, pero
también una profunda convicción interdisciplinaria. Implica concebir
la atención eficaz de la mano del trabajo en equipo. Supone también
que la búsqueda de la verdad y la salud del paciente no depende de
quien tiene el poder ni de quien sabe más. Implica no necesitar de-
mostrar más allá de la actitud de servicio. Necesita hacer lo debido
sin que el mérito sea individual y el beneficio exclusivo del paciente.
Es como en toda situación de servicio, un acto de extrema generosi-
dad.
Entrar a salas de internado, ya sea a salas comunes de dos
camas o de ocho, entrar a terapia intensiva, asistir a ateneos clínicos
enriquece e instala la identidad profesional en servicio de otras disci-
plinas y de la Fonoaudiología.
Es común también que exista una tendencia estimulante y
creciente en el aumento de demandas de interconsultas con Fonoau-
diología. Sin embargo, muchas veces se tornan insatisfechas por la
falta de personal, por la falta de formación clínica e integral, y tam-
bién por la falta de especialización del fonoaudiólogo en las patologí-
as que se demandan. Fonoaudiólogos excelentes en el manejo del
paciente con problemas auditivos se vuelven neófitos en la interna-
ción con el paciente disfágico.
Este ámbito, el de la internación, requiere nuevas definicio-
nes y conocimiento de sus códigos, para poder operar en él. Exponer-
se profesionalmente requiere mesura a la hora de actuar y definición
del rol y de la prestación. También precisa aumentar la tolerancia a
opiniones de otros profesionales acerca de lo necesario o indispensa-
ble del paciente. Al mismo tiempo, redimensiona las distintas ópticas
que cada profesional ofrece para atender en internación. Y por últi-
mo, es importante también jerarquizar lo que es indispensable para

51
| SILVANA SERRA |

el paciente desde una visión de la salud, no desde lo que a mí como


profesional de la disciplina me parece, sino a partir de lo que verda-
deramente es necesario para su vida y su salud.
Cada profesional en la internación, arrojará miradas diferen-
tes del mismo paciente. Todas esas miradas, seran lecturas que lle-
narán y nutriran la Historia clínica. Ninguna invalida a otra. Todas
son complementarias, y se orientan bajo la misión que cada integran-
te del equipo de salud tiene por profesión.
El grafico que continua, muestra la metáfora de las miradas
diversas de cada integrante del equipo de atención.

Metáfora de cómo ve cada disciplina al mismo


paciente.
Parcializaciones que imponen trabajo en
Médico equipo Fonoaudiólogo
Verá que el Verá que el
paciente es paciente es
una zona una zona
gris que El paciente
blanca que a la
hacia la distancia se
distancia se vuelve gris
vuelve
blanca
Nutricionista
Verá que el paciente es una zona gris que
hacia la izquierda se oscurece y hacia la
derecha se torna blanquecina

Muchas veces lo que suscita la interconsulta es una deriva-


ción para una valoración, y como diagnóstico se da la presunción de
dislalia. Esto no debe ser más que la concreción del procedimiento.
Lejos está de ser el diagnóstico fonoaudiológico del paciente. Por la
misma razón que cada disciplina ve del paciente lo que atañe a su
incumbencia, es poco probable que otro profesional sepa como llegar
al diagnóstico fonoaudiológico con estrategias de esta disciplina. No
obstante, existen muchos profesionales (médicos, psicologos) que a lo
largo de un ejercicio interdisciplinario pueden conocer profundamen-
te los alcances de la Fonoaudiología. Esto no debe provocar reaccio-
nes desdibujadas, sino por el contrario, exige un rol muy completo a
la hora de actuar con colegas o compañeros de equipo de esta talla.

Nota aclaratoria: históricamente el diagnóstico de dislalia es


el más difundido de los que atañe a la fonoaudiología. Es habitual
entonces que un médico lo evoque para proponer nuestra interven-

52
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

ción. Un profesional del equipo de salud, en su diagnóstico presunti-


vo o a fines administrativos, puede expresar esa nomenclatura. Pero
no implica una imposición por su parte el fonoaudiólogo de un dia-
gnóstico de la especialidad o mucho menos que el paciente la padez-
ca. Situación similar se produce con el diagnóstico de la hipoacusia
como posibilitador de intervenciones fonoaudiológicas.

Pero retomemos…
Si en una institución polivalente los profesionales no confor-
man un equipo de trabajo, es bueno que el fonoaudiólogo se entrevis-
te con los compañeros de trabajo que tengan la información que ne-
cesita para atender a un paciente. En general, el profesional con más
permanencia y contacto con el paciente es el enfermero. Normalmen-
te, los demás profesionales tienen un contacto en un tiempo similar
al del consultorio. Es preciso intervenir conociendo la magnitud de la
conformación del equipo de atención para cada paciente.
El fonoaudiólogo, por ejemplo, se preguntará en la admisión
del paciente:
La interconsulta la propone el servicio de neurología a cargo
del Dr. Pérez. ¿Pero quién lleva los aspectos cardiológicos? ¿Cómo
está su laboratorio? ¿Le hicieron un estudio por imágenes? ¿Con qué
resultados? ¿Está siendo atendido por el servicio de fisioterapia? ¿Es-
tá recibiendo una dieta especial? ¿Qué medicamentos se le están ad-
ministrando? etc…
Los que asisten al paciente por una interconsulta, o están
evolucionándolo. Evolucionar hace mención a los profesionales que
siguen al paciente y registran los cambios diariamente en la historia
clínica e incluso deben decidir terapéuticamente, o apoyar el alta de
ese ámbito, deben comunicar lo que hacen a través de la historia clí-
nica y de las reuniones de revista de sala o ateneos clínicos.
A menudo, insertarse en el ámbito de la salud, no contempla
más que la atención en consultorio y no la de prestaciones propias a
la instancia del paciente internado.
Se pueden mencionar al respecto dos momentos o tipos de
prestaciones claramente diferenciadas entre sí:

• Prestaciones de abordaje orofacial: donde la derivación al ser-


vicio de fonoaudiología puede venir de los servicios de neuro-
logía, neurocirugía, gastroenterología, entre otros. En estos
casos, la demanda explícita está vinculada a las fallas degluto-
rias en el tiempo 3 del proceso oral-faríngeo que, por su com-

53
| SILVANA SERRA |

promiso, puede afectar la vida del paciente con una broncoas-


piración que la pone en riesgo.
Otra demanda es la de afectación en la inteligibilidad del
habla. Al respecto, existe una tríada sintomática que permite el re-
conocimiento de la patología que afecta la función fonoarticulatoria.
La disartria se reconoce por la presencia de babeo, alteraciones en la
voz, emisiones o expresiones con islotes de afonía o espasmódicas con
fluctuaciones de tono y disfagia.

• Prestación de abordaje cognitivo: la derivación puede prove-


nir de los mismos servicios que mencionamos antes. Las nece-
sidades se deben a patologías que afecten a la comunicación,
al lenguaje, a la resolución de problemas cotidianos e incluso
compromisos mnésicos.

Al llegar un profesional al ámbito de internación debe con-


templar la sepsis necesaria tanto en la prestación como en el contac-
to con el paciente. Se deben reconocer las características de interna-
ción que llevaron al paciente:

• Situación que determinó la internación.


• Tiempo que lleva internado. Evolución y pronóstico médico.
• Espacios en los que estuvo internado en la internación actual
(unidad de terapia intensiva, terapia intermedia, sala común)
• Las ayudas o acciones terapéuticas dispensadas antes de la
derivación fonoaudiológica, por ejemplo, si tuvo respirador,
sonda nasogástrica, etc.
• Estudios que se le realizaron al paciente: tomografía compu-
tada, resonancia magnética, potenciales evocados, videoflu-
roscopía, resultados de los mismos, etc.
• Lectura completa de la historia clínica: admisión, anamnesis,
valoración clínica, medios y modos de alimentación enteral,
riesgos de infección, la presencia o no de escaras, estado de
vigilia y su evolución, la orientación temporo-espacial, días de
internacion hasta la derivación fonoaudiológica, posturas a
las que estuvo expuesto, integridad en la zona oral (dentadu-
ra propia o postiza) capacidad visual y auditiva, nivel anímico
del paciente, la presencia de algún dolor concomitante a la
derivación, etc.
• Etiologías presentes en la determinación de la internación.
Por ejemplo, en el caso de intervenciones fonoaudiológicas

54
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

por disfagia, se pueden precisar multiinfarto lacunares, pato-


logías de bulbo, enfermedades de la motoneurona, afección de
pares craneales, miastenias graves, entre otras. En el caso de
afasias, las etiologías pueden ser infartos, embolias, tumores,
enfermedades degenerativas, ataques isquémicos, entre otras.
• Por otra parte, es preciso reconocer los antecedentes de salud
y los de internaciones previas a la presente que suscita la in-
terconsulta fonoaudiológica.
• Para conocer la situación familiar es importante, muchas ve-
ces, consultar con el plantel de enfermería, pues son los pro-
fesionales que registran si el paciente está acompañado, o al
cuidado de algún familiar. También es relevante reconocer si
el paciente presenta trastornos comportamentales y sociales e
incluso nocivos. Es el caso de pacientes con lesiones frontales
que pueden, por su patología, ser inconvenientes en la situa-
ción terapéutica, como lo son en la vida cotidiana.
• Medicación indicada, acción farmacológica y horario de toma.
Esto es importante pues la intervención fonoaudiológica debe
contemplar el momento oportuno de ser realizada. Si el pa-
ciente recibe alguna medicación que disminuya su estado de
vigilia, el profesional no estará en la posibilidad de reconocer
si la sintomatología que recoge es producto de las patologías
fonoaudiólogicas que padece o de la disminución de la eficien-
cia cognitiva por acción deficitaria del estado de vigilia. Esto
también es significativo, pues en caso de padecer el paciente
una hemiplejia, y recibir al kinesiólogo antes de la visita del
fonoaudiólogo, el paciente pierde las condiciones óptimas para
la intervención.
Luego de conocer todos estos aspectos es preciso valorar la
posibilidad de intervenir.
Es conveniente, y más aún en internaciones prolongadas, la
presentación e identificación del profesional actuante ante el pacien-
te y la familia –como así también el registro en la historia clínica de
la magnitud de la intervención y los hallazgos de la misma. Al res-
pecto, es fundamental que el registro permita los tecnicismos propios
de la disciplina, pero con contenido comunicativo al resto del equipo
profesional que aborda al paciente. Recordemos que esto tiene un
impacto legal y que la información que allí se consigna es de dominio
privado y del equipo de salud. Pero que, en caso de una supuesta
mala praxis o iatrogenia, se puede secuestrar la historia clínica para
procedimientos judiciales en contra de quienes intervinieron.

55
| SILVANA SERRA |

La manera de consignar la visita en la internación de un pa-


ciente por parte del fonoaudiólogo debe contemplar la descripción del
estado general en cuanto a las dimensiones fonoaudiológicas. Se
pueden citar algunos síntomas, pero no es conveniente acompañarlos
de interpretaciones del profesional. Un ejemplo desafortunado, lo
expongo a continuación:

Paciente vigil que presenta dificultades en la decodificación y co-


dificación semántica, producto de las fallas en la actividad del
analizador verbal, que comprometen la acción del analizador ci-
nestésico motor verbal provocando parafasias fonemáticas ante la
presencia de anomias.

En cambio un ejemplo más afortunado sería…

Paciente lúcido con dificultades para comprender y expresarse,


con sintomatología en el lenguaje, que requiere controlar, con un
seguimiento, la evolución de los procesos afectados, hasta que se
evidencie la estabilización de los síntomas.

Es importante observar el impacto de esta información en


una actividad cotidiana en el ámbito de la internación. Es la revista
de sala, espacio de encuentro de profesionales o al pie de la cama del
paciente, que expone la evolución, la opinión y las estrategias que
son oportunas y que avalan las decisiones terapéuticas del equipo. Es
por ello que el fonoaudiólogo no sólo debe llenar la historia clínica
sino estar a la altura de la participación que implica este espacio,
aportando pericia y no confundiendo.

Otro aspecto a tener en cuenta es que la valoración debe cote-


jar todas las dimensiones de estudio fonoaudiológico. No puedo valo-
rar el lenguaje si no he valorado la audición del paciente. También es
necesario ver los medios y recursos que utiliza el paciente para co-
municarse, además, la orientación espacio temporal que registra, la
presencia de fatigabilidad, etc. Todo esto es relativo al momento de
recolección de datos del fonoaudiólogo. Pues el paciente que sufrió
un accidente cerebro vascular hace 48 horas se encuentra en período
agudo y los síntomas presentan gran variabilidad. Esto hace relativi-
zar el cuadro y contextualizarlo al período de registro de los sínto-
mas. De este modo, tendrá un impacto, no sólo en la capacidad de
diagnosticar, sino también en las decisiones terapéuticas que tome el

56
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

profesional acerca de cómo se abordará terapéuticamente, la dura-


ción de la sesión, frecuencias, prioridades en el abordaje, recomenda-
ciones, etc.

En el caso de que el motivo de la derivación o interconsulta


sea un trastorno deglutorio se debe considerar que la dificultad pue-
de surgir por un trastorno bucofaríngeo o esofágico, y que el impacto
de la patología pone en riesgo la vida del paciente. Asimismo, estos
pacientes suelen estar acompañados de hemiplejías o cuestiones pos-
turales, entonces es fundamental tenerlas en cuenta a la hora de
valorar la deglución.
Ante derivaciones de intervención fonoaudiológica en pacien-
tes internados es fundamental reconocer la modalidad de alimenta-
ción que pueden llevar a cabo. Primero, por ser la deglución una di-
mensión propiamente fonoaudiológica, y segundo, por entender la
constelación del individuo más allá de lo puramente patológico, como
una manera de abarcar una función vital del paciente. También ob-
viamente, se averigüe por cómo es el sueño del mismo (vigilia, estado
de sopor, etc.), pues a pesar que la deglución cuenta con instancias
involuntarias, para la intervención terapéutica requerimos de la
ayuda del protagonista de la patología, de su lucidez y su vigilia. En
este caso, de manera rudimentaria nos proponemos a desarrollar el
concepto de alimentación enteral.
Pero ¿que es la nutición por via enteral? Cucurull Fonolleda,
Cristina la define como una técnica de soporte nutricional que admi-
nistra una fórmula alimentaria liquida de características especiales
mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en
que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante, no deba, no
pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes. Se
utiliza en pacientes de neonatología, prematuros, o en trastornos
deglutorios, entre otros. Difiere de la técnica parenteral de nutrición
que consiste en la administración de los nutrientes por vía venosa,
utilizada en pacientes en los que la via enteral es inadecuada, insufi-
ciente o está contraindicada.
Éstas son técnicas de intervención nutricional, definida por el
equipo de salud o el médico a cargo, junto a nutricionistas y enfer-
meros, que permite al paciente ingresar o pautar el ingreso de los
requerimientos calóricos, proteicos y de micro nutrientes.
Si el paciente puede proporcionarse su ingreso voluntaria-
mente se usará la vía oral. Si esta vía funciona eficazmente y de mo-
do seguro para la hidratación y nutrición. En el caso que el paciente,
por su patología, no pueda asumir el control y la ingesta, desde el

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| SILVANA SERRA |

equipo de salud se pauta el ingreso de nutrientes por una sonda colo-


cada en el tracto gastrointestinal. Se implementa cuando la alimen-
tación oral es imposible, inadecuada, riesgosa o insuficiente. La son-
da es un tubo diseñado para alimentación puede ser:

• Nasogástrico/orogástrico
• Nasoduodenal/oroduodenal
• Nasoyeyunal/oroyeyunal

La maniobra de colocación puede ser realizada por profesiona-


les, como médicos o enfermeras que la colocan a ciegas, o con la ayu-
da de una endoscopía o con la visión que posibilita una video-
fluoroscopía. Para el paciente, las sondas o tubos, a pesar que man-
tienen una función vital, le representan molestias significativas. Es
por eso que se minimiza su uso, y en el caso de patologías que re-
quieran una intubación prolongada con riesgo de reflujo y aspiración
se considera lo molestos que son y que además produce considerable
aprehensión en el paciente la indicación de una gastrostomía, una
yeyunostomía (sustitución esofagica) o, en casos seleccionados, una
faringostomía.
La gastrotomía es la colocación de una sonda de alimentación
a través de la piel y la pared estomacal, directamente dentro del
estómago.
Es por ello que es necesario reconocer las pautas generales
para el manejo del soporte nutricional por vía enteral en el paciente
hospitalizado. En muchos casos se da esta modalidad en pacientes
con diagnóstico de parálisis cerebral y requieren del manejo fonoau-
diológico en centros de día, o en centros educativos terapéuticos con
la misma magnitud que en el paciente hospitalizado. Existen riesgos
en estas intervenciones que llevan a fallas mecánicas en el proceso
deglutorio, y otras de índole metabólicas. Indudablemente que la
forma óptima, por ser la más fisiológica y natural de nutrir a los pa-
cientes hospitalizados, aún a aquellos en estado crítico, es mediante
la utilización de la vía gastrointestinal. Tal modalidad es menos cos-
tosa para el sistema de salud; para el paciente es más fisiológica, e
implica menos riesgos que la nutrición parenteral.
En la evolución del paciente internado, y asistido para contro-
lar un proceso deglutorio patológico, con riesgo de broncoaspiración
por disfagia, se espera la posibilidad de eliminar en la expectativa
terapéutica el uso de la sonda nasogástrica. Esto puede darse cuando
el tracto digestivo funciona y es capaz de asimilar los nutrientes en
forma adecuada. Éste debe ser preferencialmente utilizado para el

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

soporte nutricional del paciente. Existen numerosas situaciones clí-


nicas donde es complejo sostener esta postura en el paciente real.
Esto ocurre cuando el equipo de salud interviene en un proceso de
alimentación que garantiza la función vital por encima de los ante-
riores preceptos. Debemos reconocer que la alimentación enteral está
indicada en aquellos pacientes que, por la patología predominante,
como enfermedades de origen neurológico/psiquiátrico, gastrointes-
tinal y quemaduras, no pueden ingerir los alimentos en la cantidad y
calidad suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal fun-
cional. Los pacientes en quienes se prevé la necesidad de administrar
soporte nutricional durante más de 4-6 semanas o por tiempo indefi-
nido son candidatos para la colocación de una sonda de acceso ente-
ral. La yeyunostomía está indicada especialmente en enfermos con
obstrucción gástrica y en pacientes neurológicos en estado de coma
con alto riesgo de aspiración. La enterostostomía, gastrostomía y
yeyunostomía, es un procedimiento que se lleva a cabo por vía qui-
rúrgica, endoscópica, fluroscópica o laparaoscópica. Existen compli-
caciones propias de maniobrar de manera artificial un proceso fisio-
lógico como la alimentación. La bibliografía describe las siguientes:
ulceración de la nariz, de la boca o faringe, obstrucción o anudamien-
to, paso a la tráquea de la alimentación suministrada por la sonda,
absceso faríngeo. Existen complicaciones otorinolaringológicas como
lo son la otitis media y la sinusitis. También complicaciones de afec-
tación del tracto digestivo como lesión en el esófago o estómago, y
otras. A nivel respiratorio, neumonía por aspiración. La meningoen-
cefalitis, ante la ruptura de la lámina cribosa del etmoides, es una
complicación neurológica a considerar. La aspiración broncopulmo-
nar es la más frecuente y temible entre las complicaciones mayores
de este grupo. Aquí, el fonoaudiólogo interviniente debe conocer ma-
niobras y técnicas de primeros auxilios para poder accionar con el
paciente. Además, pueden presentarse vómitos, estreñimiento y di-
arrea por contaminación bacteriana.
La alimentación enteral requiere el mismo cuidado, la misma
observación meticulosa y el mismo seguimiento del paciente que en
la nutrición parenteral total.
El manejo del paciente con sonda exige cuidados respecto a la
sonda y a los equipos de infusión. Requiere una limpieza diaria tanto
de las fosas nasales como de la boca. Si no existe contraindicación, el
paciente debe permanecer en posición de semi-Fowler (con elevación
de la cabeza 30-45°)
No se deben administrar medicamentos a través de sondas de
alimentación enteral.

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| SILVANA SERRA |

También, es necesario realizar una curación diaria del sitio de


inserción de la sonda de enterostomía con jabón y solución yodados.
Además se llevarán registros, en informes de historia clínica de en-
fermería, las condiciones del estoma, útiles para el fonoaudiólogo
interviniente.
Por lo general, estos informes, están en un anexo de la histo-
ria clínica. Como fonoaudiólogos, intervenir en internado incluye la
exposición al accionar del equipo de salud en pleno. Por ello, es fun-
damental la lectura pormenorizada de la historia clínica, tanto al
inicio y admisión del paciente como en cada intervención. De este
modo, se puede seguir la progresión y evolución que hacen cada uno
de los profesionales intervinientes. Al respecto es preciso reconocer:

• Estado de alerta o vigilia del paciente.


• Postura en el que se le propone la alimentación.
• Cómo el paciente se alimentaba o se alimenta actualmente.
• Dieta prescripta, no sólo en cuanto al tiempo de alimentos,
sino al modo de presentación y a la consistencia de los mis-
mos.
• Magnitud del problema deglutorio.
• Compensaciones espontáneas que el paciente ejecuta ante la
manifestación del problema.
• Estudios que la registran, como es el caso de la videoflurosco-
pía. En este procedimiento es oportuno implementar un pro-
tocolo que valore, con ayuda de un medio de contraste, la
magnitud de la dificultad deglutoria. Así, se puede observar
cómo se ejecuta cada etapa del proceso deglutorio, y además
permite registrar la presencia y modalidad en que se realizan
las aspiraciones y la magnitud de las mismas. En estos casos,
es preciso que el fonoaudiólogo sepa cómo sacar al paciente de
un cuadro de bronco aspiración. No es preciso sólo decidir la
acción terapéutica, la elección del alimento, etc., sino tam-
bién, en el caso de que el paciente se aspire, registrar y ma-
niobrar al paciente para que su vida no esté en peligro.

En la atención de los pacientes es vital reconocer la sintoma-


tología presente. Para ello, se deben registrar los hechos que nos
permitirán obtener datos de la conducta deglutoria, como es el caso
de:

• Babeo o escape de alimento o saliva de la boca.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

• Residuo luego de deglutir en la boca o carrillos.


• Masticación deficiente o ausente.
• Lentificación en el desencadenamiento de la deglución.
• Ausencia en el tiempo tres de la fase deglutoria de ascenso la-
ríngeo, tos, ahogo, etc.
• Cambios de la voz al terminar de tragar.
• Movimientos de cabeza compensatorios.

Las acciones terapéuticas tenderán a disminuir o paliar la di-


ficultad asesorando al equipo, a la familia y al paciente acerca de los
riesgos en los tipos de posturas al ingerir el alimento. Es fundamen-
tal reducir las complicaciones del impacto de la enfermedad o patolo-
gía deglutoria sin que se resienta la nutrición del paciente.
Debemos proponer alternativas en la consistencia de los ali-
mentos, en la disminución de la presencia de sonda nasogástrica,
etc...
Para ello, es preciso fortalecer los órganos que intervienen en
el proceso deglutorio, optimizando su tono, sensibilidad y movilidad.
También es importante el desarrollo de la manipulación acer-
tada del bolo alimenticio por parte del paciente, y la propuesta de
posturas compensatorias y maniobras facilitadoras.
Puede existir éxito en las acciones implementadas, pero a pe-
sar de ello, tenemos que verificar que ocurran micro aspiraciones que
no pongan en riesgo la vida del paciente. En realidad, en este caso, la
dificultad está dada por la magnitud de la infección resultante a nivel
respiratorio al ingresar sustancias contaminantes de esa vía.
Es por eso que el profesional tiene que ser cauteloso a la hora
de intervenir en la internación de pacientes.
Usar ropa indicada para el ámbito es fundamental porque
ayuda a no trasladar bacterias y gérmenes fuera de él. De este modo,
debemos utilizar guantes descartables, ambos o batas especiales. Es
decir, se exige conocer las normas de bioseguridad y funcionar bajo
éstas.
En casos de no contar con guantes, es menester lavarse las
manos antes y después de estar en contacto con el paciente. Para ello
es pertinente el uso de jabón o sustancia antiséptica y el uso de toa-
llas de papel descartable.
En caso de pacientes con infecciones respiratorias es conve-
niente asistir con mascarillas descartables. Las mismas no deben
humedecerse y deben ser desechadas luego de usarse.

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| SILVANA SERRA |

Por otra parte, hay que indicarle al paciente que, en caso que
necesite expectorar o toser, debe usar pañuelos descartables y, luego,
desecharlos dentro de recipientes colocados para tal fin.
El uso de medios de aislamiento del profesional (guantes,
mascarillas, toallas de papel, etc.) deben ser desechadas en recipien-
tes destinados a la basura dentro de la habitación del paciente.
La convivencia dentro del ámbito de internación entre profe-
sionales, enfermedades y pacientes excede al buen clima de trabajo.
Como ya se mencionó, un aspecto que no se debe dejar de con-
templar es que la rutina de atención en internación incluye la inter-
vención en revista de sala. Estos son encuentros en los que médicos,
practicantes y demás profesionales visitan cada paciente frente a su
cama y, junto con la historia clínica, presentan el caso, describen su
evolución y citan las decisiones terapéuticas que se toman. El fo-
noaudiólogo debe participar de estos espacios tenga o no pacientes
bajo su atención. Por un lado, permite conocer la dinámica del en-
cuentro, aprender términos y procedimientos propios de otras disci-
plinas para entenderlas a la hora de leerlas en la historia clínica. Y
en caso de tener un paciente tiene que intervenir con recomendacio-
nes y descripciones oportunas. Es también una propuesta pedagógica
y una necesidad institucional involucrarse con los profesionales que
trabajan juntos en una misma entidad. Asimismo, es el espacio donde
nacen acuerdos y criterios importantes de trabajo, no sólo a nivel
clínico, sino también a nivel legal; es el espacio para compartir res-
ponsabilidades.
Además es un estupendo espacio de difusión y promoción de
la disciplina.

Para la revista de sala, se deben reconocer los mecanismos y


la rutina de presentación de caso. A saber:

Descripción del caso (ejemplo)

Paciente de sexo masculino de 55 años consulta en la guardia


por un fuerte dolor de cabeza. Relata que ha consumido……. Que sus
antecedentes son…….
Al examen físico se revela que……….
Se deriva a……………
Se lo interna en UTI con las siguientes acciones terapéuticas
y farmacológicas a saber…..
Evolución……
Se realiza una interconsulta con……

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Se solicitan estudios complementarios…..


Y se decide…….

En la presentación de un caso puramente fonoaudiológico se


deben considerar los siguientes parámetros:

Sexo, edad, situación de atención, instancias de atención. Mo-


tivo que suscito la intervención fonoaudiológica.
Relato de síntesis del caso.
En este punto se debe contemplar el devenir de la informa-
ción vital, de la información relacionada con datos concomi-
tantes, o relevantes, antecedentes de salud, constelación fami-
lar, etc., datos clínicos generales, otorinolaringológicos, neu-
rológicos, psicológicos. Hipótesis de trabajo.
Relato de los aspectos valorados: aquí se mencionan todos los
aspectos fonoaudiológicos, los hechos encontrados y trans-
formados en datos en relación a conductas fonoaudiológicas.
Reactualización de la hipótesis de trabajo.
Observaciones.
Indicaciones.
Prevención de secuelas en los procesos comprometidos.
Terapéutica posible. Abordaje prioritario.

Una instancia importante a convenir es en la evolución del


paciente internado. Si se complica evolución del paciente es impor-
tante saber si la internación en terapia intensiva, por ejemplo, per-
mitirá continuar con la atención fonoaudiológica. Si la evolución es
favorable también debemos conocer la fecha en que se le dará el alta,
para determinar la modalidad de atención posterior: por ejemplo en
el domicilio o en el consultorio externo.
Es preciso no obstante, entregar un informe fidedigno de la
evolución presentada al paciente, con indicaciones que permitan la
continuidad con otro profesional luego de la internación. Esto se
produce, en pacientes que son internados en nosocomios de otras
ciudades, en centros de salud más grandes y con más tecnología, y
que al recibir el alta deben volver a su comunidad.
Un aspecto no menor, es considerar si el paciente requerirá
ayudas extraordinarias o especiales para su re-inserción social. En el
paciente adulto, quizás sea oportuno colaborar con su retorno al tra-
bajo, armonizando las posibilidades actuales con su trabajo anterior,

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| SILVANA SERRA |

disminuyendo el impacto de la invalidez que puede haber causado


una lesión o proceso traumático. También será necesario analizar la
indicación de un acompañante terapéutico que sirva de puente entre
las dificultades de los pacientes y la ejecución de actividades cotidia-
nas. Esta será una tarea extensionista y de apoyo a lo asistencial.
Existen muchos otros motivos de derivación o interconsulta
fonoaudiológica en el ámbito de la internación en los centros de sa-
lud: pacientes con secuelas de reducciones severas de sus posibilida-
des expresivas, como lo son las estereotipias. En muchos casos, el
paciente es internado por otros motivos y el médico encuentra difi-
cultosa la comunicación con secuelas de, por ejemplo, un ACV.
Otro motivo pueden ser los pacientes con sordera profunda
que no se expresan más que con lengua de señas.
Recordemos que en muchos casos, las intervenciones en in-
ternación, si se dan en el ámbito clínico del adulto, podremos tener
de interlocutor al paciente que nos expresará su dificultad. Pero en
los casos de intervenciones en neonatología, por ejemplo, la informa-
ción necesaria para asistirlo, provendrá del médico, de los padres y
del resto del equipo de salud. No obstante, la pericia del fonoaudiólo-
go que allí se desempeña sabrá leer en reflejos, movimientos y tipos
de llantos de pequeños pacientes la información necesaria para poder
atenderlo convenientemente.

EMERGENCIAS, URGENCIAS Y PRIMEROS


AUXILIOS
Existen muchas situaciones que los agentes de salud deben
conocer para poder operar en ellas con idoneidad. Nos referimos a las
situaciones de emergencia o de urgencia. La Fonoaudiología como
interviniente tiene múltiples intervenciones que requieren pericia a
la hora de las demandas en urgencias de salud.
Una de ellas es la intervención en pacientes con síndromes
vestibulares, hipoacusia y acufenos, que acuden a la guardia de un
centro de salud, en donde el profesional que los atiende presume un
cuadro de hipoacusia súbita. El fonoaudiólogo aquí debe estar alerta
y realizar estudios audiológicos que cotejen y permitan el diagnóstico
diferencial. Esto llevará al médico a tomar acciones en cuanto a la in-
ternación y a la medicación del paciente o a ofrecer otra terapéutica
sobre los resultados de los estudios fonoaudiológicos entre otros.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Otra acción que requiere actitud y pericia de la actuación en


situaciones de urgencias es ante la broncoaspiración del paciente, por
ejemplo, en una terapéutica de disfagia. Otra posible, es en la aten-
ción de pacientes neurológicos que convulsionan en la sesión. Todas
ellas y otras más hacen ineludible el conocimiento, como agente de
salud, de un apartado importante, como son los primeros auxilios.
Pero ¿Qué son los primeros auxilios?
Son acciones que debemos desplegar a la manera de ayuda
inmediata, son temporales y necesarias para la persona que presenta
alguna dificultad y, con la cual, su vida corre riesgo, hasta la llegada
del médico o paramédico. Esto le puede ocurrir a una persona que
haya sufrido un accidente, o padezca una enfermedad o presente una
agudización de su patología que ponga en riesgo su vida.
La situación de riesgo de vida de una persona, requiere inter-
vención inmediata, y ¿Qué sucede si quien debe intervenir es la fo-
noaudióloga? Debemos conocer los alcances de los primeros auxilio
para ello.
Es importante tener en cuenta algunos aspectos para la in-
tervención precisa, a saber:
• Evaluar la escena en la que se produce la emergencia.
• Revisar al lesionado.
• Activar el aviso al servicio médico de urgencia.
• Liberar la vía área.
Toda situación de emergencia o urgencia requiere que se va-
lore la seguridad personal del que asiste y del asistido. Una regla
importante es tener presente la premisa de “primero yo, luego yo y
siempre yo”. Esta expresión que parece un pronunciamiento egoísta
es fundamental, pues prevé que en la emergencia o urgencia es vital
que el que socorre no se transforme en víctima. Para ello es vital no
perder la visión panorámica que permitirá, si el paciente está convul-
sionando, no se golpee provocando lesiones peores a las propias de la
situación que determina la emergencia. Por lo tanto, hay que deses-
timar la visión de túnel y buscar peligros potenciales tanto para la
víctima como para el rescatador. Entonces analizaremos qué situa-
ción había antes de la emergencia, qué variaciones hubo y en qué
condiciones de vigilia y alerta está la victima. Asimismo, valorar el
estado general del paciente, el estado de conciencia y la condición
respiratoria y circulatoria.
La pregunta ¿Se encuentra bien? Es simple y actúa como nexo
con la condición en general del paciente. Ésta debe contemplar, valo-
rando en una escala decreciente, la gravedad del caso, a saber:

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| SILVANA SERRA |

• Hay alerta, habla con algo de fluidez, fija la mirada en el res-


catador, sabe y atiende lo que pasa cerca de él.
• Da respuestas verbales, responde a su nombre pero no se lo
valora con un alerta óptimo.
• Responde ante el dolor (dar golpecitos en el medio de las ce-
jas, por ejemplo)
• La persona está inconsciente y no da ninguna de las respues-
tas anteriores.

En el caso de pacientes inconcientes, se debe observar la posi-


bilidad o el control de apertura en las vías aéreas, y control en cervi-
cales. Hay que verificar la circulación y el control de hemorragias. En
el primer caso, observar si hay obstrucción. Para ello necesitamos
abrirle la boca al paciente y verificar si en la boca se observa algo que
obstruya las vías áreas. De ser así, realizaremos un barrido de gan-
cho con el dedo índice e inclinarle la cabeza. Luego, observamos si el
pecho del paciente ventila, es decir, si sube y baja, debemos escuchar
la respiración y sentirla. Tomamos el pulso, observamos la coloración
de la piel (pálida o azulada) y medimos la temperatura corporal.
Además, verificamos si hay hemorragias evidentes.
Para conocer los signos de vida recordemos algunas premisas:
• Frecuencia respiratoria: número de respiraciones por minuto
(neumotecnia) No debe avisarle al paciente lo que se hace
pues puede modificar el patrón al pretender atenderlo.
• Frecuencia cardiaca: número de latidos del corazón por minu-
to. Se utiliza el estetoscopio o con el oído del examinador a la
altura del espacio intercostal en la línea media clavicular.
• Pulso: reflejo cardíaco en la zona distal del cuerpo.
• Tensión arterial: la fuerza con la que el corazón late.
• Temperatura corporal.
• Reflejo pupilar, valorar con un haz de luz (linterna pequeña)
y observar si se contrae. Si no se cuenta con una fuente de
luz, la apertura repentina del párpado superior posibilitar la
observación, también el reflejo. Revisar si las pupilas son
iguales, simétricas, redondas y reactivas a la luz.
En el caso de una urgencia por broncoaspiración, hay que te-
ner presente que ésta puede ser producida por la ingesta de comida o
de cuerpos extraños, o que respire secreciones o vómito. Esto impac-
ta en la obstrucción de manera total o parcial del tracto respiratorio,
causando el paro respiratorio. Si la obstrucción es en garganta, la-
ringe o tráquea puede ser resuelta con maniobras de desobstrucción.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Para evitar la broncoaspiración a nivel doméstico y terapéuti-


co, se debe tener en cuenta:
• Que no haya juguetes u objetos pequeños al alcance de niños.
• En pacientes que presentan dificultad de deglución, no sobre-
ponerle otra actividad como juegos o distraerlos, ni que res-
pondan o hablen mientras comen.
Ante la disminución del nivel de conciencia hay una clara de-
presión del sistema nervioso, esto se da en crisis epilépticas, pacien-
tes con medicación depresora, traumatismo de cráneo o alcoholismo.
Otra situación de emergencia esperable y relativamente co-
mún en consultorio fonoaudiológico o en los pasillos de una escuela,
es un paciente que convulsiona. Si bien parece una situación de
emergencia no lo es.
Pacientes con diagnóstico de epilepsia, lesiones en la cabeza,
intoxicaciones u otras causas, pueden presentar una actividad eléc-
trica irregular del cerebro, con pérdida del control del cuerpo a ma-
nera de contracciones musculares generalizadas en las extremidades
y en la cara. Hay enfermos que las padecen de manera repetida, es-
paciadas por etapas, donde su funcionamiento es prácticamente
habitual.
Algunas crisis se manifiestan con pérdida de conocimiento,
caída al suelo y contracciones involuntarias. Estas contracciones son
imparables y quien asiste a una convulsión no debe tener ese objeti-
vo. Algunos pacientes reconocen un aura o sensaciones que le avisan
que van a tener una convulsión. Las contracciones duran un tiempo
y, al finalizar, el enfermo entra en un estado estuporoso y despierta o
vuelve en sí, sin recordar lo ocurrido, quizás con signos de confusión,
con fuertes dolores de cabeza y en el cuerpo, y con la sensación de
agotamiento. La manera de reaccionar ante la crisis es retirar cual-
quier objeto que pueda lesionar o lastimar al paciente. Se debe pre-
venir que el paciente muerda su propia lengua o a la persona que lo
auxilia. No se debe ingresar ningún objeto ni la mano del que auxilia
en la boca del paciente. Podemos aflojarle la ropa, pero no sujetarlo,
ni tratar de abrir la boca durante la convulsión. Y cuando ésta finali-
za monitoreamos los signos vitales, prevenimos la hipotermia y favo-
recemos la recuperación. Puede presentar fallas en el control esfinte-
riano y vómitos, parte del mismo cuadro. Existen pacientes con cua-
dros neurológicos importantes que la sola estimulación de procesos
cognitivos desencadena crisis convulsivas. En esos casos, se debe re-
conocer la magnitud de la intervención para no propiciar estas situa-
ciones.

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| SILVANA SERRA |

LUEGO DEL ALTA DE INTERNACIÓN ¿QUÉ?

Acompañamiento terapéutico: un miembro nuevo del


equipo de salud
Luego que el paciente recibe el alta posterior a una interna-
ción prolongada es preciso definir roles y acciones. No siempre el alta
clínica implica alta fonoaudiológica. Es así en caso de internación por
traumatismo craneoencefálico, accidentes cerebro vascular, etc., en
la cual, la estabilización del paciente permite la externación, el mis-
mo sigue cursando un Síndrome afásico o una disfagia. Es allí cuan-
do la continuidad del tratamiento fonoaudiológico define nuevos es-
cenarios. En relación a un alta de internación, en el caso de pacientes
que requieren atención ambulatoria y cuidados especiales, siempre
en la salud hubo propuestas. No obstante, algunas desnaturalizaban
e incluso desinsertaban al paciente con algunas de esas alternativas.
La externación en muchas oportunidades vulnera el brazo terapéuti-
co que rodea al paciente que se ha logrado en la etapa de internación.
Particularmente, muchas veces pensé en una persona que
pudiera gestionar o ejecutar algunas directivas, que desde el equipo
de salud, se indicaban a la familia de un paciente con una patología
determinada. Dentro del anecdotario profesional recuerdo un control
de casos, donde me consultaron qué medidas tomar en relación a un
bebe recién nacido y con reflujo, de manifestaciones graves de bronco
aspiración y que su mamá no podía hacerse cargo por una dificultad
intelectual de los cuidados que debían prodigársele para evitar la
aspiración y su muerte. El único familiar responsable era el abuelo
materno, que trabajaba de sereno nocturno. Las maniobras indicadas
para la alimentación del niño debían ser estrictas en su cumplimien-
to. Pues fallas en la posición de suministro de la alimentación con
mamadera, provisión de agua no indicada en la dieta prevista, etc.
era de muy difícil solución. Incluso la consulta me llegó cuando de-
bieron aplicarle los primeros auxilios e internarlo. Pero para decidir
el alta en la internación, había que pensar en los riesgos y en cómo
aminorarlos. La variable socio familiar a veces es determinante. Es
por eso que la figura del acompañante era una solución posible. Era
alguien que entendiera la patología de la madre como para instruirla
en el cuidado de su hijo sin omitirla y sin estimular en exceso su rol.
Era alguien que alimentara al niño siguiendo y entendiendo estric-
tamente las indicaciones del neonatólogo-pedíatra y del fonoaudiólo-
go, como así también del gastroenterólogo. Era, a su vez, alguien que

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

proveyera la solución a la situación familiar sin que se resintieran las


acciones de cada integrante de la familia ni se perdieran los roles.
Ante la indicación de a quién asistía el acompañante terapéutico
hubo discusiones, pero se resolvió que el motivo de introducir esta
figura al esquema de atención era la patología del bebé, y que de ma-
nera indirecta lo hacía a la mamá. Así como en este caso, muchas
veces pensamos que si pudiéramos extender acciones estabilizadoras,
de lo que ocurre en una hora de trabajo en consultorio programado y
controlado, limitaríamos efectos indeseados en:
• La evolución de la sintomatología de la patología en cuestión,
control de su salud, entre otros.
• Deformación de roles en la familia del paciente. En muchos
casos de pacientes con cuadros de evolución crónica o de larga
duración, afectar a modificar el rol de un familiar genera
quiebres en la dinámica familiar que luego van a perjudicar,
incluso, las mejoras y logros terapéuticos. El familiar que se
hace cargo de otro pierde la naturalidad del vínculo que pre-
cedía a la aparición de la enfermedad, y así contemplamos
madres enfermeras o esposos asistentes que no logran recu-
perar su rol familiar por tener que hacer algo determinado
con el paciente de su familia.
• Favorecimiento y fortalecimiento de las acciones integradoras
y sociales del paciente.
• Es sin duda la expresión más clara de la transdisciplina sin
omitir un equipo terapéutico.

Equipo de Acompañante
atención terapéutico Paciente

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| SILVANA SERRA |

La mirada de la discapacidad ha ido modificándose notable-


mente. Lo vemos en los modelos de interpretación de la misma en
cada momento histórico, incluso para pensar en un inserción o inclu-
sión social clara de lo que era algo diferente como se expresaba en la
discapacidad. Tanto es así que, desde una actualización de la mirada
de las prestaciones pertinentes para cada paciente, que padece una
patología que limita de manera más o menos permanente su inclu-
sión social, su autovalimiento y atenta contra todo esfuerzo terapéu-
tico estabilizador y compensador de los déficit que la enfermedad
genera, de un equipo interdisciplinario de la salud surgen estrategias
y roles de intervención nuevos que incluso son permeables a ser
cumplidos por fonoaudiólogos.
El acompañamiento terapéutico surge en el ámbito de la Sa-
lud Mental y, actualmente, se propone como extrapolable a toda pro-
puesta terapéutica que lo requiera. La figura del acompañamiento
terapéutico es una práctica que ha tenido un gran desarrollo en las
últimas décadas. De hecho, hay una oferta notable de formación del
profesional que cumple esa función. Así como antes hubo un gran
despliegue de disciplinas que se fusionaban y permitían el surgimien-
to de otras, hoy asistimos a nuevas profesiones que surgen de otras
por necesidad de innovar y estabilizar las estrategias terapéuticas
más allá de las puertas de un consultorio o un nosocomio.
¿El acompañamiento es una estrategia, una herramienta o un
recurso? Particularmente considero que es una estrategia a la hora
de definir una logística que colabore con lo terapéutico y lo social en
un paciente a abordar. En la historia de esta estrategia se ha obser-
vado la necesidad de que el rol del acompañante terapéutico favorez-
ca la contención de un paciente con dificultades de autovalimiento,
especialmente en lo referido a la salud mental. Es por ello, que era
una indicación común en cuadros psicóticos, depresivos en patologí-
as, como la bulimia y las adicciones. Pero la contención no era el úni-
co eje. El acompañamiento terapéutico posibilitaba en un equipo de
trabajo, ampliar sus brazos terapéuticos extendiéndolos a tratamien-
tos para el paciente y su familia. Aquí se ve también una mirada su-
peradora en el concepto de la enfermedad como elemento que le per-
tenece al paciente, extendiéndola y comprendiendo a la familia del
mismo. Esto es importante para la Fonoaudiología, pues en casos de
cuadros degenerativos, en el que se involucionan las funciones cogni-
tivas, en cuadros demenciales o incluso en patologías del lenguaje,
como síndromes afásicos importantes, entender lo que padece la fa-
milia colabora en la contención del paciente. Además, beneficia la
estabilización de propuestas terapéuticas que favorezcan la integra-

70
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

ción y disminuyan las resistencias vinculares en la constelación fami-


liar que generan los padecimientos de estos individuos.
Antes, el rol de asistir al paciente era ocupado por la familia,
y en algunos casos, por algunos individuos de ella, en particular. En-
tonces observábamos en los consultorios esposas de pacientes con
afasia que interpretaban y hasta omitían en las respuestas a su fami-
liar como un rol compensador de la enfermedad. Es una manera de
resolver el vínculo modificado por la enfermedad. Eso traía muchas
dificultades a la hora de proponer terapéutica a un paciente, pues no
permitía la evolución de los síntomas, los atomizaba, generaba cir-
cuitos de la comunicación donde el emisor era el familiar y el pacien-
te era tácito integrante del mismo. También esto se daba en padres,
que ante la angustia de la patología del hijo, extendían la terapia en
su casa y, por ende, deformaban su rol a la hora de ser padres del
paciente.
El rol del acompañante terapéutico permite también una al-
ternativa en situaciones críticas o en el caso de pacientes de difícil
abordaje. Esto posibilita la asistencia ambulatoria más allá del espa-
cio institucional de la salud de pacientes con perturbaciones psíqui-
cas severas. Incluso entendiendo a dichas perturbaciones con un de-
venir imprevisible de situaciones de crisis o emergencias, que se pro-
ducen aun ante la más profesional de las propuestas terapéuticas
acertadas.
Pensar una intervención personalizada y terapéutica, cuando
las estrategias clásicas no son suficientes, es entender la misión del
acompañamiento terapéutico. Ya que éste se modifica a las necesida-
des y a los momentos de la patología del paciente sin anegar, sino por
el contrario, fortaleciendo vínculos familiares y, más aún, cotidianos
alienados con su tratamiento. El profesional, acompañante terapéu-
tico, con destreza estratégica intervendrá sin omitir, trazando puen-
tes y compensando las limitaciones del autovalimiento. Con esto lo-
grará desarrollar o fortalecer la inclusión social de un paciente. La
acción del acompañante tiende a evitar compensaciones negativas en
la evolución de un cuadro patológico y, al mismo tiempo, favorece y
refuerza las compensaciones positivas, además de utilizar las facili-
taciones que desde el consultorio se proponen como terapéuticas.
Pensemos en la cantidad de pacientes post ACV en período agudo o
subagudo que no desarrollarían estereotipias verbales al encontrar
su lenguaje bajo influencias inhibitorias y exigencias del medio que
hable. La intervención oportuna del acompañante sería propicia para
ello, bajo la indicación del fonoaudiólogo.

71
| SILVANA SERRA |

En cuando a la intervención del acompañante terapéutico,


más allá de la patología y del enfermo que la padece, posibilita ane-
gar el camino de la cronicidad de los cuadros, la estabilización secue-
lar de los síntomas, y la limitación en la integración social del pacien-
te y su familia. Asimismo, posibilita en muchos casos mantener al
paciente externado de instituciones e inserto en su medio cotidiano.
Esto ayuda a acortar los tiempos de residencia en la clínica o en el
hospital psiquiátrico, que pueden traer consecuencias negativas para
el paciente.
La meta de implementar la estrategia de intervención de un
acompañante terapéutico es metabolizar en el tratamiento un agente
permanente altamente sensible a los parámetros de salud pertinen-
tes, muy versátil y flexible que pueda trazar puentes en lo cotidiano
fortaleciendo y complementándolo con los abordajes institucionales.
Esto estabiliza la terapéutica, requiere una logística proyectada y
actualizada a las manifestaciones del paciente. Por ejemplo, en el
caso de paciente adulto con limitaciones comunicaciones importan-
tes, trata de evitar recaídas o complicaciones, como la depresión aso-
ciada al trastorno. Como la intervención se realiza en el marco de lo
cotidiano del paciente, implica la contención y asistencia al grupo
familiar. Éste debe redefinir vínculos o mejorarlos a favor de la salud
en general, a pesar del padecimiento de cuadros clínicos que llevan a
un deterioro crónico del paciente.
La intervención reconoce acciones en pacientes adultos y en el
trabajo con niños. Aquí, la llegada del acompañamiento terapéutico
debe abordar los sectores cotidianos del niño, no sólo del medio fami-
liar sino también el social y el educativo. El acompañante terapéutico
tendrá como propósito buscar la utilidad del contexto habitual y co-
tidiano del paciente para promover el desarrollo y la estabilidad del
proyecto terapéutico. Esto fortalece en la propuesta un incentivo en
la inserción educativa, laboral y también en el aspecto recreativo.
Los casos de pacientes con procesos degenerativos que requie-
ren sistemas alternativos de comunicación obtienen del acompañante
terapéutico al profesional que estabiliza su uso y ejecuta lo que desde
el equipo profesional se planifica. Como es una inmersión de lo tera-
péutico en la vida del paciente permite la atención permanente y la
asistencia personalizada.
Ahora bien, ¿En qué casos de abordaje fonoaudiológico se
puede indicar la intervención de un acompañante terapéutico? Con-
sidero que la propuesta debe ser indicada de manera variable y bajo
el análisis de cada caso en particular. Existen, no obstante, algunos
diagnósticos donde esta propuesta encuentra mucho asidero. Algu-

72
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

nos de ellos son: retraso o discapacidad mental, multidéficit, niños o


adultos con afecciones genéticas y/o neurológicas, pacientes de la
tercera edad, entre otros.
La figura del acompañante cobra valor cuando las indicacio-
nes terapéuticas deben trascender y ser sostenidas por fuera de los
límites del consultorio. Imaginemos una persona que facilita en su
vida cotidiana a un paciente anómico según los requerimientos tera-
péuticos de su patología del lenguaje. O un paciente que recibe en la
postura adecuada, alineado y demás, su alimentación por vía oral
inhibiendo las posibilidades de bronco aspiración. Ahora bien, ¿Qué
es lo importante de interactuar con este profesional en cuadros de
tratamiento fonoaudiológico?
En el caso de apoyo de pacientes con cuadros de lenguaje o de
comunicación es vital que el acompañante reconozca las metas tera-
péuticas y utilice los mismos recursos y estrategias que el fonoaudió-
logo utiliza en la sesión. Esto no lleva a invalidar la acción del profe-
sional fonoaudiólogo sino que la extiende. Así es posible implementar
sistemas alternativos de comunicación de manera eficiente, facilita-
ciones en el lenguaje a síntomas permanentes del paciente, etc. En la
ayuda a pacientes con afecciones fonoestomatológicas o auditivas es
preciso también que el acompañante conozca, por ejemplo, el manejo
de los audífonos o del implante coclear, el manejo de la alimentación
y nutrición en relación a las posibilidades deglutorias, etc.
Sin dudas, la penetración del rol de este profesional requiere
de un esquema de trabajo consensuado y con aportes de todo el equi-
po de profesionales. El esquema debe nutrirse también de informa-
ción relevante a la vida cotidiana del paciente y a los lugares a los
que se asistirá con él. Para diagramar la participación de un acom-
pañante en un tratamiento determinado es preciso que se conozcan
todos los espacios de participación del paciente.
En el caso de niños será la escuela, las actividades recreativas
y terapéuticas, hábitos familiares y propios del paciente, por ejemplo.
En el caso del adulto es necesario saber cuáles son sus preferencias y
cuál es la relación con el mundo del trabajo.
A menudo el acompañante será el profesional que asistirá a la
escuela con el paciente. Para ello, al trascender espacios instituciona-
les, se debe ofrecer la información pertinente sin vulnerar la intimi-
dad del paciente en cuestión. El trabajo con niños con diagnóstico de
trastornos generalizados del desarrollo, autismo, discapacidad, etc., y
la creciente filosofía de integración escolar ha permitido el acompa-
ñamiento, tanto en el ámbito de la escuela como en el social en gene-

73
| SILVANA SERRA |

ral, en pacientes que requieren ayudas terapéuticas con modalidades


ambulatorias.
Por otra parte, el rol del acompañante se realizará a través de
intervenciones masivas, intermedias o escasas en tareas propias, tan-
to del aula y del aprendizaje, como también del desenvolvimiento
dentro de la institución. En muchos casos, el acompañamiento puede
ser temporario y siempre representa una reducción integral de costos
económicos y emocionales en relación al beneficio al que se accede.
La participación debe ser articulada con el quipo actuante y debe
favorecer la continuidad de las etapas del tratamiento. En términos
técnicos es preciso que un profesional sea el nexo con el quipo tera-
péutico; a nivel jurídico es un auxiliar. Es un relevo temporal del
profesional fuera del consultorio. Puede actuar en crisis o en emer-
gencias con más conocimientos que un familiar. Preserva su figura
los vínculos del paciente con su familia.

ATENCIÓN DOMICILIARIA - TERAPIA


FONOAUDIOLÓGICA EN LA CASA
Luego de un alta en internación, especialmente en los cuadros
de aparición repentina, suele continuarse la atención iniciada, con la
visita del fonoaudiólogo en el domicilio del paciente. Si bien la aten-
ción en el domicilio tiende a cumplir la modalidad de consultorio ex-
terno, no es lo mismo, ya que implica muchas cuestiones propias del
ámbito en el que se efectúa: la atención se cotidianiza y se banaliza,
en muchos casos. Es una situación desnaturalizada de atención que
lleva a modificar los ritmos de la vida familiar, a los espacios y a los
vínculos. El profesional tendrá acceso a información que, en general,
se conoce por verbalizaciones de los involucrados y no de primera
mano.
Si la atención domiciliaria surge luego de un cuadro agudo,
como un accidente cerebro vascular, o posterior a un traumatismo
craneoencefálico, la reactividad emocional en la dinámica familiar,
puede llevar a continuar con la emergencia, que estas situaciones
generaron, y que van a posibilitar la atención domiciliaria. Para que
no se banalice la terapia ni se la subestime es necesario proporcionar
al profesional el espacio y el tiempo necesario, dentro de las comodi-
dades de la casa del paciente. Esto es fundamental porque la tera-
péutica puede ser prolongada en el tiempo, e ingresar en ritmo nor-
mal de la familia, llevará a cotidianizar la intervención fonoaudioló-

74
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

gica. Es por ello, que se deben convenir acuerdos y compromisos de


las partes involucradas de antemano y recordar cada vez que lo ame-
rite a lo largo del tratamiento. Cuando el paciente recibe el trata-
miento en domicilio por su comodidad, no por su cuadro clínico, la
situación puede complicarse. En estos casos, no hay impedimento
físico ni médico para el traslado del paciente al consultorio externo,
sin embargo, por cuestiones electivas decide recibirlo en su domicilio.
Es preciso crear un soporte que limite las posibilidades de minimiza-
ción de la acción profesional. Otro factor importante es que no todos
los domicilios cuentan con espacios útiles a los fines terapéuticos. Es
oportuno ser flexible y adaptarse a las comodidades que el domicilio
propone, pero sin que se vulneren las prestaciones profesionales.

ACERCAMIENTOS AL TRATAMIENTO
FONOAUDIOLÓGICO CLÍNICO INTEGRAL
Este es un tema que se abordó en la primera edición del libro
Fonoaudiología, Aproximaciones logopédicas y audiológicas, y que
requiere repensarse desde lo cotidiano y terapéutico. Planificar un
tratamiento necesita contar con una plataforma de salida que esté
constituida por los siguientes aspectos:
• Diagnóstico fonoaudiológico: esta etapa de conocimiento es
fácil de predecir e instrumentar en el caso del consultorio ex-
terno, pero existen variantes a la hora de atender al paciente
en la internación y depende de la patología que determina la
intervención fonoaudiológica.
• Permeabilidad de la institución en la intervención de la disci-
plina en el ámbito de la internación: muchas veces no lo per-
miten pues no pueden reconocer los honorarios de lo modula-
do en la internación.
• Aceptación de la intervención fonoaudiológica del paciente y
su familia, asumiendo un contrato de trabajo o prestación de
servicio.
• Lo imperativo de la intervención fonoaudiológica en cuadro
de salud del paciente: calificación del tratamiento fonoaudio-
lógico como necesario o indispensable
(Fonoaudiología- Aproximaciones logopédicas y audiológicas- 2007)

Por otro lado, será preciso planificar la intervención para que


logre el impacto proporcional a la necesidad de su accionar. Debe ser

75
| SILVANA SERRA |

el impacto homólogo y debe trascender los límites del consultorio,


tanto de manera espacial, como virtualmente. La acción terapéutica
tiene que ser omnipresente, aunque el fonoaudiólogo no esté presen-
te en todo momento. Esto significa que el paciente recibe la organi-
zación terapéutica más allá de la presencia del profesional. Para ello
es valioso contar con diferentes recursos: mantener el paciente co-
nectado en tiempo y espacio, autovalido cognitivamente, disminuir la
ansiedad de la familia en los primeros días luego de la internación,
entre otros. Dentro de las posibilidades a proponer en el tiempo de la
terapia fonoaudiológica existen múltiples recursos que se ponen en
juego como conectores de la vida del paciente, fuera de la terapia y
dentro de la misma. Aquí a continuación se exponen algunos de ellos:
Anticipación: tanto en la asistencia al paciente, como en la
planificación de contenidos y procedimientos que serán de utilidad
para el abordaje. Anticipar de manera explícita a los padres, o incluso
al mismo paciente, lo que se trabajará permite involucrarse y calmar
expectativas. También debe dosificarse la información a anticipar
para no crear nuevas necesidades o expectativas, en la familia espe-
cialmente. Es fundamental no prometer ni comprometerse en nada,
la idea es involucrarse lentamente, pero no siempre verbalizando las
cuestiones que implican el pronóstico de la evolución de la enferme-
dad en términos de patología fonoaudiológica.
Entrenamiento: estimular destrezas que deben estabilizarse
con la terapéutica fonoaudiológica. Es importante observar que no
todas las habilidades se pueden entrenar o son susceptibles de cierto
proceso de repetición o reiteración sistemática de acciones. En reali-
dad, podemos ligar el entrenamiento a funciones primarias o evoluti-
vamente precoces dentro del esquema de adquisiciones de una per-
sona. Mientras que no podemos entrenar la habilidad de una escucha
diferenciada y hasta especializada, una capacidad compresiva o habi-
lidad de interpretación como proceso puramente reactivo a la volun-
tad de entrenarse.
Calendario: compartir con el paciente y con su familia sus
actividades cotidianas y también una proyección en el tiempo longi-
tudinal del tratamiento con expectativas, reconociendo las fortalezas
y debilidades. Por ejemplo.

76
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Lun Mar Mié Jue Vie Sáb Dom


1 2 3 4 5
Fin del Alimentos
uso de semisólidos
SNG
6 7 8 9 10 11 12
Terapia Control Terapia
kinésica neuroló- kinésica
gico
13 14 15 16 17 18 19
Terapia Terapia Fin de Empezamos Cumpleaños
kinésica kinésica alimentos con alimen- de Agustín
semisólidos tos sólidos
20 21 22 23 24 25 26
Terapia Terapia Turno TAC
kinésica kinésica
27 28 29 30 31
Terapia Terapia
kinésica kinésica

TAC: Tomografía Axial Computarizada


SNG: Sonda Nasogástrica
Agenda: registro longitudinal en el día del paciente de activida-
des o pautas que debe seguir. Trascender el espacio de la sesión e ingre-
sar en la vida del paciente de manera fluida y dinámica. Es especial-
mente importante en pacientes disfásicos o afásicos adultos que se
atienden en domicilio o soportan largos períodos de internación.

Día lunes por la mañana Desayunar - Tomar pastillas para


la tensión
Terapia kinésica
Inyectarse insulina
Mediodía Almuerzo
Siesta
Tarde Terapia fonoaudiológica
Horario vespertino-noche Noticieros
Cenar - Tomar pastillas para
dormir

77
| SILVANA SERRA |

Recursos y roles: diseñar de antemano qué emplear, cuándo


y cómo, optimizando estrategias y criterios a seguir. Un ejemplo de
ello es ubicar siempre de la misma manera algunos elementos que se
usan con un mismo paciente, a saber, ayudas o soporte para la reso-
lución de una tarea o actividad en el cuadrante superior derecho de
la mesa, materiales extras en el cuadrante superior izquierdo, y
mantener esta propuesta constante a lo largo de buena parte de la
terapia. Esto es fundamental como criterio organizador de la activi-
dad especialmente en paciente con compromiso comprensivo del len-
guaje. Es oportuno considerar idéntica situación en el caso de im-
plementar sistemas alternativos o aumentativos de comunicación,
tanto como recurso o como sistemas en sí. Mantener constante la
presentación es parte organizadora de esquemas y representación
interna para el paciente.

78
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CAPITULO
DOS
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGÍA
EDUCACIONAL
La diversidad en la escuela común

En la era donde la integración y educación inclusiva es una


política y una ideología sólida dentro del ámbito de la educación, aún
la escuela común no ha resuelto la problemática de sus alumnos que
tienen rendimiento diferente al estipulado en sus logros. Estos
alumnos pueden ser calificados con escalas cualitativas de no logrado
o logrado escasamente o el no satisfactorio. Cuando el rendimiento
deficiente del niño involucra el periodo lectivo escolar, la alternativa
es que repita o sea promovido al próximo curso con recuperatorios y
evaluaciones extras. Esto no es una respuesta que dé solución al pro-
blema en la escuela común. El fracaso y la insatisfacción del alumno,
el docente, la familia y el sistema educativo no se disuelven. Estos
alumnos esperan de nosotros como sociedad más contención y menos
discriminación.
Aún es común y constante escuchar a neófitos decir, ¿Éste ni-
ño es normal y va a una escuela especial? La mirada hacia la discapa-
cidad ha cambiado, las sucesivas crisis socioeconómicas y las conse-
cuentes condiciones de pobreza y desnutrición han diseminado a ni-
ños que empiezan en la escuela común y por falta de rendimiento
escolar adecuado son derivados a la escuela especial de la cuál nunca
saldrán. Son comunes, dentro de las paradojas sociales, situaciones
de exclusión en medio de la publicitada era de integrar la diversidad
a la escuela común. Educación inclusiva promueven los grandes es-
pacios para repensar lo político y lo pedagógico.
Ahora bien, la integración de la diversidad en la escuela co-
mún es una política que se instrumenta con niños discapacitados en
escuelas especiales donde sus equipos técnicos asesoran y la llevan a

79
| SILVANA SERRA |

cabo. Pero la escuela común sigue teniendo la diversidad que ya es-


taba en sus filas, y es a ésta a la que también hay que darle respues-
ta. Todavía me sorprende que docentes de la escuela común, en en-
trevista con el equipo técnico extraescolar, sugieran la posibilidad de
sí “Este alumno, con rendimiento escolar diferente, ¿es para esta es-
cuela...?” esto nos llena de pena y desprograma todas las posibilida-
des tendientes a celebrar la diversidad. En realidad ellos, los docen-
tes, se plantean cómo enseñar a un niño que creen que no aprende.
Sobretodo en aulas sobrepobladas y con carencias de recursos, de
apoyo y de asesoramiento. El docente no siempre se siente capacitado
y es por eso que lo sugiere, pero cualquier sea el motivo de esta frase,
en realidad llegamos a concluir que la escuela común aún no ha li-
brado soluciones nuevas a sus antiguos problemas. La escuela se ve
envuelta en políticas similares a lo contemporáneo internacional,
pero desde la programación, y a pesar que a los docentes se los aseso-
ra y se los entrena, acusan permanentemente el desconcierto y des-
conocimiento. Existe poco espacio curricular en su formación para la
problemática de la diversidad.
La realidad del docente no es algo a no contemplar. Se le so-
bre-imponen tareas titánicas a resolver, como estar en una escuela
comedor o dispensario sanitario. Con esto ve desdibujada su labor y
su acción sobre lo pedagógico. La intención de integrar a un niño con
necesidades educativas o intentar que no se desintegre apartándolo
de las filas de la escuela común, debe llevar al análisis profundo y
responsable sobre cuál es la escuela preparada o el docente compe-
tente. Muchas veces, la institución propone un docente sensible que
asume la escolarización en un año lectivo, sin embargo, el niño pasa
más de un año en la escuela, y no siempre se puede asumir la con-
tención en toda la escolarización.
La situación es que un alumno que tenga un rendimiento es-
colar fluctuante, no pueda adquirir o demostrar conocimientos como
sus compañeros y haya repetido de grado lo indica como un alumno
con necesidades educativas especiales de la escuela común. La misma
escuela debe alertar esta situación y, en algunos casos, con el equipo
técnico extraescolar o intra escolar, debe regular adecuaciones que lo
contengan en su seno curricular y permitan la educación inclusiva.
En verdad, como equipo técnico fonoaudiológico, lo que aquí escribi-
mos es parte del esfuerzo que tiende a que no se desintegren nues-
tros pacientes de su escuela común. Los mismos pertenecen a la di-
versidad solapada de esa institución, y que no está contenida su solu-
ción en la nueva política de integración.

80
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La escuela para celebrar la diversidad debe promover un


aprendizaje diferente en muchos, por no decir todos, los alumnos del
aula común, y por ello no siempre puede mostrar o adquirir conteni-
dos y procedimientos cognitivos en velocidad y modalidad manifiesta
del grupo en general. Escucho a los docentes expresar que esto les
implica más trabajo profesional. Esto no siempre insume más trabajo
al docente, simplemente es una manera de hacer aula con la autori-
dad y el poder que da ser los artífices de esos cambios. La estructura
de la salud y la educación no tiene programación más allá de la de-
terminación de políticas que requieren de individuos como brazos
ejecutores sólidos y generosos con la tarea. Las leyes y sus promulga-
ciones, así como innovaciones en el sistema educativo, no siempre
están acompañadas de capacitación y concientización de los que
harán realidad esas leyes en el aula.
Ha existido una etapa en la cual los profesionales de la salud
trascendían los ámbitos de su consultorio y llegaban a las escuelas
para otorgarles a los docentes el rol de agentes de salud. En esos es-
pacios se los capacitaba para reconocer las patologías que, de manera
tardía, llegaban al consultorio. La idea era despertar un rol protagó-
nico del docente en la derivación oportuna. Pero ello acarreó dos
efectos: uno, el docente se sentía con el poder de tener una informa-
ción que podía utilizar, nombres de patologías, síntomas, etc. Alertas,
realizaron derivaciones masivas y, peor aún, llegaron a la idea que si
los niños tenían algo no podían aprender como los demás. La otra
idea que se generó es que el docente no era capaz de enseñar sin un
diagnóstico médico o neurológico de un niño. Eso desvirtuó la misión
de la capacitación.
Hoy con cierta licencia encuentro, en las visitas escolares, a
docentes decirme: “Mirá aquél es autista porque no se junta con na-
die o aquél tiene déficit atencional e hiperactividad porque no se
queda quieto en el banco.” A veces dar información genera que,
quien la recibe, no sabe reconocer la magnitud ni el uso que debe
hacer de la misma. Es necesario reorientar estas deformaciones de la
difusión de información y los alcances de la misma. En realidad, to-
dos los actores institucionales pueden llegar a ser victimas de proce-
sos más macro estructurales a los que su función se ve afectada. La
idea es reconvertir esto y pasar de ser victimas a ser protagonistas de
los cambios que se generan desde los espacios políticos.

81
| SILVANA SERRA |

El derecho de ser distintos o


diversos y el placer de tener
igualdad de oportunidades...

Sería injusto no incluir esta anécdota.....

…al finalizar un año lectivo con muchas integraciones a cargo, algu-


nas con más satisfacciones y éxito que otras, me sucedió algo que me
enseño mucho….
…en un caluroso día de enero, en esos días donde uno corre apurado
al trabajo, tomo un taxi e indico donde deseaba que me llevara...
…el taxista comienza la conversación espontáneamente y me cuenta
que suele salir a trabajar con su hijo de acompañante,...y me muestra
la foto pegada en un rincón del auto... él me dice: “... el que viene
conmigo es Martín, mi hijo Down....” yo le pregunto a qué escuela iba
y me responde que a una escuela especial pues se había cansado de la
escuela común y de las integraciones ficticias...
...yo reparo asombrada que todos bregamos por sacar a los chicos de
la escuela especial y no de la escuela común....
…y el argumenta: “...en realidad mi hijo no se integró nunca, pues
ellos no eran los pares,...siempre se piensa en lo que pasa en el aula,
pero… ¿Y en el recreo? ¿Con quién jugaba mi hijo? ....la maestra no
estaba para eso,...la integradora tampoco,...y sus compañeros podían
estar un rato con él, pero los juego no lo incluían,...yo lo veía triste... y
era porque le pedía que fuera igual a los otros... me costó mucho dolor
y discusiones con mi esposa, pero lo saqué de la escuela común y vol-
vió a la escuela especial... al principio fue un choque emocional im-
portante, pero ahora habla de su amigo “el Lucas”… el Matías está
distinto...

................gracias por enseñarme y ayudarme a pensar...................

NUEVOS ROLES Y RESPUESTAS PARA VIEJAS


PREGUNTAS Y PROBLEMAS
La fonoaudiología educacional surge del posicionamiento de
las ciencias de la salud en el ámbito de la Educación. En realidad, el

82
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

paradigma de salud ha cambiado con el tiempo y eso ha redefinidos


roles de todos los agentes de salud que juegan un papel protagónico.
No obstante, en las disciplinas que están insertas en el área
de educación los paradigmas surgen de la arquitectura de ese sistema
y desde las leyes que optimizan la forma de concebir el encuentro
pedagógico. Aquí se entiende a la pedagogía como encuentro para el
aprendizaje, aunque sabemos que ésta es más abarcativa, incluso
como instancia reflexiva de la educación misma. La Fonoaudiología,
sin lugar a dudas, tuvo que modificar su rol devenido de las necesi-
dades de un sistema que la incluía en sus gabinetes en la escuela
especial. Y hoy, ante el advenimiento de una educación para todos, se
la puede incluir en las escuelas comunes.
Particularmente llegué a la fonoaudiología educacional
haciendo Fonoaudiología asistencial, con la imperiosa necesidad de
que los tratamientos productivos de mejoras considerables para pa-
cientes disfásicos tuvieran eco y se armonizaran a las demandas edu-
cativas no resintiendo la calidad de vida de los niños, pacientes y
alumnos. Esta fue una manera de empezar a desarrollar y aprender
la fonoaudiología educacional. Luego fue preciso accionar, no sobre lo
individual de un niño o una problemática en sus aspectos fonoaudio-
lógicos impactando en su aprendizaje escolar, sino en la población de
una sala escolar donde la diversidad reinaba y debía ofrecérsele opor-
tunidades desde la escuela a todos ellos, alumnos diferentes.
Posteriormente, me incorporé en la fonoaudiología educacio-
nal a causa de las migraciones producidas por la globalización mun-
dial. ¿Cómo fue esto? Empleados de empresas multinacionales se
trasladaban con su familia a otras ciudades donde el idioma que se
hablaba en la ciudad de destino era otro. Así, teníamos en Córdoba
un auge empresarial, familias brasileras instalándose en Argentina y
escolarizando a sus hijos. Esto generaba en las familias, y en especial
en sus hijos, dificultades de integración social y de tipo escolar desde
lo lingüístico. A esto se le sumaba la necesidad de anexar a sus clases
de español, por ejemplo en el caso de familias norteamericanas o bra-
sileras, el apoyo a la integración escolar de los niños residentes en
nuestro país. Aquí las fallas en la integración no surgían por dificul-
tades de aprendizaje escolar, sino por el contrario, por distancias
lingüísticas propias del enfrentamiento de dos culturas-lenguas dife-
rentes.
Al acercarme a la Fonoaudiología educacional como presta-
ción extensionista de la asistencia terapéutica de pacientes, docu-
menté la labor en una investigación que fue realizada en el 2003.
Este trabajo lo compartí con la Lic. Cecilia Figueroa, y luego con la

83
| SILVANA SERRA |

Lic. Carolina Sánchez y Alicia Maidana de quienes aprendí mucho de


lo que comparto aquí.
En esa oportunidad, nos cuestionábamos un aspecto de la vi-
da cotidiana de aquellos niños que sobrellevan un diagnóstico fo-
noaudiológico, como lo son la disfasia, la Hipoacusia equipada con
audífono o con implante coclear. Quienes padecen estas dificultades
son considerados hoy, en el ámbito educativo, niños con necesidades
educativas especiales (NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIA-
LES (NEE)) Estos niños estaban a nuestro cargo en cuanto el trata-
miento fonoaudiológico. A menudo, notábamos que en las institucio-
nes educativas eso no ocurría y configuraba una trampa legal para
nuestro paciente. Al no ser considerado con necesidades educativos
no tenía acceso a rampas legales propias de la integración escolar,
como lo son el derecho a adecuaciones curriculares, a una evaluación
acorde y, por encima de todo, a pertenecer al espacio de la escuela
común y no ser derivado a escuelas integradoras o especiales ante los
bajos rendimientos áulicos. Esto llevo a repensar mucho la tarea del
consultorio, y decidimos que la única manera de que lo terapéutico se
estabilizara y ayudara al niño en cuestión, era que funcionara para la
escuela también. Es así que comenzó el camino de trascender el con-
sultorio y apoyar la integración de nuestros pacientes en la escuela.

Un alumno con necesidades educativas

Todo niño, tiene derecho a aprender y a desarrollar sus po-


tencialidades y ese derecho, debería ser contemplado y satisfecho en
el marco de lo social, en gran parte por el ámbito educativo, pero no
debe ser indiferente a lo propuesto en el ámbito de la salud. Gracias
a la aceptación de la diversidad como moneda corriente en la escuela,
estos derechos pasan a ser también de nuestros pacientes. Ellos pre-
sentan desorganización en el lenguaje, ya sea por afecciones propias
del lenguaje o devenidas de la audición. Esto impacta en el rendi-
miento en el ámbito escolar.
Es entonces cuando comenzamos a investigar bajo la necesi-
dad de reconsiderar abordajes con un nuevo rol que le compete a la
fonoaudiología y tiene que ver con una tarea extensionista, en este
caso de la terapia o de la Fonoaudiología asistencial. Pero esta solu-
ción debía ser más que una reacción a lo que nos pasaba como equipo
de trabajo fonoaudiológico. Para ello hubo que despojarse de prejui-
cios y aventurarse a emprender un camino que, sin duda, modificó el
espíritu profesional que hasta el momento ostentábamos.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Este recorrido se iniciaba considerando al sujeto como merece-


dor de una prestación que no fuera netamente una asistencia o ayuda,
sino un servicio profesional que le permitiera reproducir los logros del
consultorio en su medio social más próximo. No sólo abordando su
problemática definida (patología fonoaudiológica emergente), sino
extendiéndonos a aquellos entornos próximos a él, al que pertenece y
en el que participa, como son la familia y la institución educacional,
que en definitiva, solventan y posibilitan su estructura íntegra.
El quehacer fonoaudiológico en el ámbito de la salud se am-
plía permanentemente exigiendo nuevos conocimientos y nuevas
competencias en el ejercicio profesional.
Si bien lo que suscitaba la investigación era el rol profesional
y sus alcances con una mirada actualizadora, no se dejaba de consi-
derar los destinatarios y beneficiarios del nuevo rol, nuestros pacien-
tes. El individuo que nace comienza a aprender sólo con vivir, su
organismo se modifica y evoluciona. Llega a metabolizar información
cada vez más compleja en funciones que se especializan en el tiempo.
Al formalizar el encuentro pedagógico en la escuela, el lenguaje es el
vehículo obligatorio de la información que se traslada al enseñar y al
educar. La transmisión del conocimiento en las escuelas se hace pre-
dominantemente a través del lenguaje verbal y escrito.
En el primer caso, se lo asume al niño al ingresar a la escuela
como un individuo lingualizado, es decir que procesa información de
la lengua (idioma) en el lenguaje que lleva ya desarrollándose de ma-
nera informal y fisiológica.
En el caso del lenguaje escrito, supone que éste se servirá de
aprendizajes previos que el niño tiene que poseer. Uno de esos
aprendizajes será el del lenguaje como mediador y gran trasmisor de
información. Esto evidencia que los niños, con diagnósticos fonoau-
diológicos de disfasia o patología auditiva con y sin equipamiento o
implante, tienen al ingreso escolar disarmonías propias de la desor-
ganización de un lenguaje que opera deficitariamente la información
ofrecida audio-verbalmente. De esto se desprende que en el encuen-
tro pedagógico se dará una suerte de incomunicación y falla en la
relación con la propuesta curricular. Aquí es cuando surge la necesi-
dad de recomponer este vínculo con el currículo considerando a los
niños con necesidades educativas especiales (NECESIDADES EDU-
CATIVAS ESPECIALES (NEE)) Al mismo tiempo, se pueden im-
plementar estrategias y recursos adicionales que posibiliten el acceso
a los contenidos curriculares. De este modo, se obtiene un mejor ren-
dimiento y su consecuente progreso escolar.

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| SILVANA SERRA |

Consideraciones preliminares
Paradigmas del déficit o del crecimiento

Cada proceso histórico genera paradigmas de explicación de


fenómenos que enfrenta o intenta definir o dar respuesta. La idea de
crear soluciones al déficit llevó a construir un andamiaje social, tanto
en el ámbito de la salud como en la de la educación, que no es fácil-
mente superable.
Cada déficit generaba una carencia, lo que llevaba a definir
una discapacidad y eso una minusvalía. Por ejemplo, una patología
en la función auditiva definía una pérdida de la audición como defi-
ciencia. Esto ocasionaba discapacidad para hablar y para escuchar. Y
a su vez, esta discapacidad generaba una minusvalía en la comunica-
ción verbal con oyentes, y ademas, dependencia y carga económica
en muchos casos.
Otro ejemplo de deficiencia era el paciente con retraso men-
tal. Determinaba una discapacidad en el desarrollo cognitivo y del
lenguaje, como así también en el cuidado personal y en actividades
de la vida diaria. La minusvalía era la dependencia, alteraciones psi-
cológicas, incomunicación, carga económica, etc.
Un último ejemplo de deficiencia es la parálisis cerebral que oca-
sionaba la discapacidad de la conducta, de la comunicación, de la loco-
moción, del cuidado personal, entre otras. La minusvalía impactaba en
la independencia física, de la movilidad, de la comunicación, etc.
Todos estos ejemplos evidencian un andamiaje del déficit. De
hecho, tienen un esquema de clasificación antiguo, pero esclarecedor,
a saber:

Tipos de deficiencias Afectan Diagnóstico

Deficiencias psicológi- A la inteligencia expresada Retrasos o deficiencias men-


cas como coeficiente intelec- tales de distintos grados
tual
A la memoria Amnesia

Deficiencias en la audi- A la función auditiva, del Hipoacusia de distintos


ción y en la visión equilibrio. grados.
A la función y la agudeza Trastornos vestibulares.
visual Ceguera

Deficiencias del lenguaje Al lenguaje, al habla. Disfasia, disartria, etc.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Tantas deficiencias llevaron a dar respuestas especializadas y


particulares desde el ámbito de la salud y educación. Se segregaron a
estos niños a circuitos alternativos, no comunes, sino especiales para
la solución de sus discapacidades. Fueron de diseños de espacios ul-
tra-especializados para la atención hasta la hogarización definitiva
de algunos pacientes. Esas soluciones sirvieron y sirven para plan-
tear las deficiencias con la mirada de carencia y diferencia de quien
no la posee. Mantienen separado lo diferente, pero no otorga la posi-
bilidad de acceder a idénticas oportunidades de quienes portan las
diferencias como eje de análisis para las divisiones.
El paradigma del crecimiento es superador del de déficit. No
obstante, ambos son contemporáneos y simultáneos en su aplicación
en los distintos espacios sociales, de salud y educación, en los que se
analiza las diferencias, especialmente en términos de rendimiento.
Es fundamental reconocerlos a fin de operar en torno a ellos, según
posturas profesionales conscientes desvestidas de ingenuidades o
buenas intenciones. Aquí se plantean bajo la propuesta de Thomas
Armstrong (2002) en cuanto a las inteligencias múltiples como parte
del paradigma de crecimiento. (Grafico A)

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| SILVANA SERRA |

Hoy, las nuevas formas de hacer salud y de concebir los espa-


cios de aprendizaje escolar, hacen que los ámbitos se trasciendan por
sobre los límites imaginados para cada disciplina. Es por eso también
que los cambios de paradigmas requieren reposicionamiento de cada
profesional afectado, tanto en el ámbito de la salud como en el de la
escuela.
Por ejemplo, hoy la escuela común recibe ayudas para alum-
nos que lo requieran a través de la figura de los profesionales. Éstos
no deben expresar dos disciplinas, sino más bien, una figura presta
para la integración de un niño con necesidades educativas especiales.
Esos profesionales son el Maestro o Técnico docente integrador
(TDI) y el Acompañante terapéutico (ver antes). Esto se da gracias a
un reposicionamiento del paradigma de crecimiento.
Las funciones de apoyo de cada uno de estos profesionales es-
tán diferenciadas, a través de esferas que abarcan su labor. Por
ejemplo, la función del maestro de apoyo o un técnico docente inte-
grador (TDI) -nombres similares que recibe esta figura- impacta so-
bre la esfera especialmente del aprendizaje. Es decir, traza puentes
que posibilitan que el alumno con necesidades educativas logre pro-
cesar y evidenciar logros en contenidos curriculares esperados. Tam-
bién atiende a la integración del niño, como un progreso de la escola-
rización.
Por otra parte, la figura del acompañante terapéutico, implica
apoyos o ayudas sobre la esfera social del aprendizaje del alumno con
necesidades educativas especiales. Aquí, la conducta del alumno y
sus posibilidades de interacción están mediatizadas o solventadas por
la figura del acompañante terapéutico. Si bien ambos colaboran con
la integración escolar, la intervención del acompañante perfila más
sobre lo terapéutico que lo pedagógico. Un alumno con necesidad
educativa tendrá una de estas dos figuras o ayudas, no las dos, y esta
será nexo con su equipo de salud o terapéutico y la familia del niño.
Estos profesionales intervienen cuando la problemática así lo
requiere, ya sea con intervenciones masivas, como lo son la mediati-
zación de un acompañante, intervenciones intermedias o escasas que
puedan ir de diseño de algunas adecuaciones de espacios curriculares
conflictivos para el alumno, sin la presencia del integrador en el es-
pacio del aula.
En cualquier caso, la magnitud de la intervención precisa de
un acuerdo y un compromiso de todos los involucrados. Se complejiza
un accionar articulado con un equipo formado por la familia, la insti-
tución escolar, el equipo de trabajo en el ámbito de salud. Se articulan
y concretan a través de firmas de contrato de trabajo en ese sentido.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La expectativa es normalizar la presencia del niño en la es-


cuela, ya sea en cuanto al aprendizaje o en cuanto a lo social. No obs-
tante, es necesario revelar que la meta última y satisfactoria es que,
en algún momento, estas figuras puedan ser transitorias en la esco-
larización que logra autonomía y gestión propia por parte del alum-
no. Cada evolución individual, así como el diseño de estrategias tera-
péuticas y pedagógicas mancomunadas, llevarían a armar arquitec-
turas en los puentes que favorezcan la integración del alumno a su
espacio escolar y la autonomía creciente a favor de él y sin necesidad
de profesionales que le ayuden a asumir espacios propios. Esa es la
idea, sin embargo, no siempre se logra y se tornan estas figuras en
apoyos más o menos sostenidos en toda la escolarización.
En todo este proceso, la integración se torna más artificial y
desnaturalizada, pero es una buena opción como proceso normaliza-
dor o de acceso a las oportunidades. Para ello es necesario un com-
promiso sostenido y la construcción de un equipo de trabajo de todas
las partes involucradas, esto es: familia, profesionales y escuela. Sin
duda cada persona involucrada pone a prueba su flexibilidad y cono-
cimientos en beneficio del alumno. Considero que es un proceso que
vulneraliza a aprendizajes impensados. Todos los integrantes del
equipo salen modificados en el proceso de juntar lo que antes debía
estar separado.

Un niño con Patología fonoaudiológica en la escuela

Lo primero a diferenciar es que no todos los pacientes con pa-


tologías fonoaudiológicas serán niños con necesidades educativas
especiales, ni tampoco pacientes con idéntico diagnóstico entrarán en
conflicto curricular en la escuela de manera similar. Dentro de la
escasa posibilidad de generalizar, podemos asumir que los más com-
prometidos en el ámbito escolar, mostrando necesidades educativas,
serán los que tengan predominantemente patologías del lenguaje, la
comunicación y la audición. Pero la patología fonoestomatológica en
algunas manifestaciones puede manifestar un impacto en el paciente
y en el ámbito escolar. Me refiero, por ejemplo, a las patologías que
se relacionan con niños con cuadros disártricos, fisuras palativas o
labioleporinos. No porque en sí mismas estas patologías son portado-
ras de fallas en la vinculación con el currículo escolar, sino porque,
por la forma de funcionar el niño, los tiempos quirúrgicos, etc. puede
manifestar en algún momento de la escolarización alguna necesidad
al respecto.

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| SILVANA SERRA |

El niño con compromiso en el lenguaje tendrá dificultades pa-


ra operar con el segundo sistema de señales. Pero seguramente lo
hará convenientemente o con mejor performance que el primer sis-
tema de señales. Esto potenciará el divorcio de lo que la escuela es-
pera curricularmente que el niño haga y lo que el niño pueda proce-
sar ante la oferta educativa trasmitida por el segundo sistema de
señales.
Como esto la escuela lo vive desde siempre, ha parcializado en
soluciones que llevan a pensar si este niño, que no puedo acreditar
que aprende, es para esta escuela, o si le propongo repetir el año es-
colar podrá mostrar mejor performance que en éste. Es para comba-
tir problemas viejos con nuevas respuestas educativas que se propo-
ne la intervención de profesionales de otros sectores (especialmente
salud y acción social) orientados a posibilitar la integración incorpo-
rándolo en el ámbito educativo como TDI (Técnico docente integra-
dor). Este profesional podrá personalizar o asesorar al docente en la
personalización de una propuesta educativa que el niño con necesi-
dades educativas puede asumir.
Sánchez y Maidana, 2006, proponen asumir que el lenguaje es
multiforme, a la vez físico, fisiológico y psíquico, y pertenece además
al dominio individual y al dominio social, puede ser abordado según
diferentes aspectos:
• El lenguaje como proceso de orden psicológico, es vehículo de
contenidos significativos (qué reside en las palabras, sus com-
binaciones y el contexto comunicativo), teniendo además, la
propiedad de influir en el comportamiento no sólo propio, si-
no también ajeno.
• El lenguaje como fenómeno cultural, es medio de transmisión
de la cultura cuyos valores provienen de la permeabilidad
respecto del lenguaje. Los contenidos culturales que modelan
la vida social están igualmente envueltos en el lenguaje, que
es el que franquea o les limita el acceso.
• El lenguaje como sistema fisiológico, se basa en las estructu-
ras del cerebro y en la actividad nerviosa superior (ANS). Da-
da la selectividad de la ANS, hay regiones del cerebro que re-
ciben un determinado tipo de información y se especializan en
el análisis y síntesis de la misma. Dichas regiones son los ana-
lizadores. Respecto del lenguaje, son dos los analizadores re-
lacionados con él:
ƒ -Analizador cinestésico motor verbal (ACMV), vincu-
lado a la elocución, y que correspondería a la parte
inferior del lóbulo frontal izquierdo, área de Broca.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

ƒ -Analizador verbal (AV), asociado a la comprensión y


que correspondería a la región cortical comprendida
en la intersección de los lóbulos posteriores del
hemisferio izquierdo.

Dado que cada analizador procesa un tipo determinado de in-


formación (información propioceptiva el ACMV, información acústi-
vo-verbal -semántica el AV) son diferentes las señales que producen.
Dichas unidades constituyen dos códigos diferentes: código semánti-
co, cuyas señales se obtienen por inferencia, comprensión del lengua-
je. El código fonológico – sintáctico, que abarca desde los rasgos de
los fonemas hasta la organización sintáctica – gramatical de la elocu-
ción. Jerárquicamente, el código semántico rige al fonológico – sin-
táctico.
La transferencia de un monto de información de la señal de
un código a la señal de otro se conoce como transcodificación. Esta
relación que se establece entre pensamiento-lenguaje nos lleva a la
conceptualización de pensamiento como proceso cognitivo, cuya mo-
vilidad interna está dada por el análisis y la síntesis. Es decir, por la
asimilación y la transformación de toda la información procedente
del exterior y del interior del individuo.
El movimiento interno que hace del pensamiento un proceso,
está dado fundamentalmente, por el análisis y la síntesis, por la abs-
tracción y la generalización. Las particularidades de este movimiento
permiten, por una parte, acceder a las relaciones cognoscitivas del
sujeto, con relación al objeto del conocimiento, por otra, la incorpora-
ción del objeto en calidad de concepto al contenido del pensamiento
y, en definitiva, la correlación del concepto con el cuerpo del conoci-
miento socialmente adquirido.
Particularmente, creo que ver el lenguaje es parcializar la mi-
rada del hecho pedagógico. El encuentro escolar de un docente con
un alumno, bajo la arquitectura del currículo, determina una rela-
ción, que para la fonoaudiología es un acto comunicativo. Pensarlo
así permite reconocer que la modificación resultante no es la espera-
da en relación a una expectativa de logro curricular. Esto puede de-
berse a que tal modificación no se produjo o la información que se
trasladó en el acto comunicativo no permanece en el destinatario
(alumno con dificultades en el ámbito escolar) o éste no puede recu-
perarla o retransmitirla por cuestiones de procesamiento cognitivo,
por ejemplo. La relación que se establece entre el alumno y el currí-
culo puede manifestar un conflicto en una o más áreas del mismo. En
general, nuestros pacientes tienen muchas dificultades en el área de

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| SILVANA SERRA |

la lengua en el proceso de alfabetización del primer ciclo de la escuela


primaria, sin embargo es posible detectarlo en el nivel inicial. Este
conflicto determina la diagnosis de necesidad educativa que requiere
acciones diferentes o extraordinarias para reestablecer el vínculo del
niño con el currículo o generarlo.

Currícula escolar

Alumno
Relación Docente

Conflicto curricular
Docente
Alumno

Niño con necesidad educativa especial

Aún encuentro a colegas consultando si las dificultades en el


proceso de alfabetización de un paciente con disfasia tienen que ser
atendidas por el fonoaudiólogo como técnico docente integrador
(TDI) del alumno. Sin lugar a dudas, que un niño no pueda abordar
sus tareas escolares requiere algo más que la terapéutica. Nuestros
pacientes deben funcionar en la escuela como lo hacen en nuestros
consultorios. Si no es así estamos en dificultades.
Ahora bien, para intervenir como tarea extensionista o como
exclusiva de la labor profesional debemos analizar y reconocer cada
espacio de la institución escuela. Debe lograrse un manejo acabado
de su devenir histórico y de los alcances de las respuestas que brinda
a los problemas de su medio.
Por otra parte, es importante recordar que uno de los objeti-
vos de educar es la potenciación del desarrollo cognitivo y la inser-
ción social y productiva del individuo. Todo se instrumenta a través
de la graduación de expectativas contenidas a nivel curricular. Con-
tenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales permitirán

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

complejizar la integración social de cualquier individuo. Un niño con


necesidades educativas puede exponerse a modificaciones que le
permitan acceder a las mismas oportunidades que otros niños que no
las tienen. Si, por ejemplo, citamos a Sánchez Maidana (2006), ellas
proponen modificaciones en el caso de alumnos integrados con
hipoacusia y equipados audioprotésicamente o con implante coclear
que pueden categorizarse como de:
• Contexto: ubicación de la clase en la que pueda ajustarse me-
jor al docente y a los compañeros. Adaptar la manera de
hablar y enseñar. Mayor utilización de recursos visuales. Co-
laboración de los compañeros para la toma de apuntes. Mayor
tiempo de tutoría individual.

• Académicas no significativas: se refieren a cambios en el cu-


rrículo que no afectan a su contenido fundamental, sino a de-
terminados aspectos que bloquean el aprendizaje del alumno
con limitaciones lingüísticas: uso de textos y materiales ela-
borados ad hoc, ajustes del sistema de evaluación al nivel co-
municativo del alumno hipoacúsico, aplicación del diseño en
otras situaciones de aprendizajes y/o con otros profesionales.

• Académicas significativas: son modificaciones de las discipli-


nas porque la dificultad es general y permanente respecto al
contenido desarrollado. La ley establece la posibilidad de
cambiar asignaturas que están afectadas por la consecuencia
inherente de la hipoacusia, por ejemplo: música, inglés; sin
que impida al alumno seguir los niveles correspondientes de
estudio. Algunos alumnos hipoacúsicos también necesitan
adecuaciones en todas las áreas. Así el programa configurado
jerarquiza habilidades sociales y resolución de problemas bá-
sicos que no permiten alcanzar los niveles escolares previstos
para la enseñanza obligatoria. En dichos casos, la institución
escolar y los equipos profesionales revisan la orientación ge-
neral del programa articulando objetivos, actividades, meto-
dologías de aplicación y sistemas de evaluación individualiza-
das.

Cada intervención tendrá íntima relación con los niveles que


están propuestos desde lo curricular. A saber:

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| SILVANA SERRA |

• La integración en el nivel preescolar: en general, hay una po-


lítica común con respecto a la atención temprana de los suje-
tos con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)
y, por ello, de su integración en la escuela maternal. No obs-
tante, en el carácter no obligatorio que suele tener, hace que
los procesos de integración dependan más de las actitudes de
los padres y de los centros, que de las propias administracio-
nes. También es un espacio donde se sientan bases para la al-
fabetización, pero se hace hincapié en los hábitos sociales y
personales.

• La integración en la escuela primaria: por razones legislati-


vas, organizativas y curriculares, unidas a las edades de desa-
rrollo de los sujetos, es en el marco de la escuela primaria
donde se realizan la mayor parte de las experiencias integra-
doras. Lo fundamental de este espacio es que el niño logre al-
fabetizarse, y no se deben escatimar esfuerzos para lograrlo.

• La integración después de la primaria: la prolongación de la


escolaridad obligatoria ha llevado a intervenir en la integra-
ción del alumnado con dificultades de la comunicación en ni-
veles superiores a la escuela primaria. Es un procedimiento
más que complejo dada la conformación de la propuesta edu-
cativa en este nivel. Cada año lectivo está formado por nume-
rosos docentes y lleva incluso a límites de lo imposible, las ac-
ciones de acuerdos de trabajo en equipo a favor de uno de los
alumnos del aula. Pero existen posibilidades y es preciso re-
conocer las oportunidades a favor del alumno con NECESI-
DADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE).

Para satisfacer NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES


(NEE)) ¿Hay que saber qué y cuáles son?

La historia de la discapacidad ha sufrido muchas miradas.


Existen muchos movimientos históricos pero, lo ocurrido en Inglate-
rra en 1978, es el más importante al respecto. Estamos hablando del
informe que la baronesa Warnock y su equipo elaboraron para la
administración inglesa, con la intención de determinar las causas del
elevado fracaso escolar. Ese informe muestra que las dificultades
para aprender se dan en un continuo, que va de las más graves a las
más leves, y sus causas, no son únicamente deficiencias físicas, sen-

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

soriales o mentales, sino también escolares, sociales y de personali-


dad. Lo importante no es la descripción de la deficiencia del sujeto,
sino “el tipo de ayuda educativa que necesita”.
Sánchez y Maidana (2006) proponen considerar el concepto
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) desde las definiciones:

• Es hablar de aquellos alumnos que tienen una dificultad para


aprender significativamente mayor que la mayoría de los
alumnos de su edad o que tienen una discapacidad que les di-
ficulta el uso de los recursos más generales y regulares de los
que disponen las escuelas en su zona (Warnock,1981 en Po-
rras Vallejo, 1999)
• Es una dificultad para aprender mayor que la mayoría de los
niños de su edad o tiene una discapacidad que le dificulta uti-
lizar las facilidades educativas que la escuela proporciona
normalmente (Unesco-1991)
• Se refiere a todos los niños y jóvenes cuyas necesidades se de-
rivan de su capacidad o sus dificultades de aprendizaje (De-
claración de Salamanca, 1994 en Porras Vallejo,1999)
• Un alumno tiene NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIA-
LES (NEE) cuando presenta dificultades mayores que el resto
de los alumnos para acceder a los aprendizajes que se deter-
minan en el currículo que le corresponde por su edad (bien
por causas internas, por dificultades o carencias en el entorno
socio-familiar o por una historia de aprendizaje desajustada) y
necesita para compensar dichas dificultades, adaptaciones cu-
rriculares en varias áreas de ese currículo (Mel Ainscow,1995
en Porras Vallejo, 1999)

Particularmente agrego que las necesidades educativas no


siempre son problemas de aprendizajes, sino también problemas de
comunicación. Eso hace intervenir a un fonoaudiólogo que debe co-
nocer y diseñar la posibilidad de satisfacerlas. Esto es fundamental
entenderlo pues, en muchos casos, no hay una patología o discapaci-
dad que promueva a la necesidad. También, es importante conside-
rar que hay necesidades educativas transitorias y otras permanentes,
y que ello exige un acabado diagnóstico que incluya la realidad insti-
tucional y familiar.
Por otro lado, queremos subrayar que al niño no lo integra só-
lo el profesional, sino que la escuela también, con actores institucio-
nales diversos, puede hacerlo, y la familia puede aportar activamente

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| SILVANA SERRA |

en esta dinámica. Lo que se afirma es que las necesidades educativas


y la integración no la realiza el técnico docente integrador sino un
equipo que asume la responsabilidad de hacer funcionar socialmente
a todos. También hay que entender que no sólo el niño es quien no
puede demostrar que aprende, sino que una maestra o la misma ins-
titución escolar tampoco pueden comunicarse con él ni reconocer sus
aprendizajes. El planteo es mucho más que respuestas individuales o
problemas de un alumno.
Recordemos que surgen del conflicto entre el currículo y un
alumno, y que ese conflicto puede ser por una relación deficitaria,
por ejemplo, en un niño con una inteligencia superior a la normal
también habrá desajustes con lo que se espera que haga, y eso mani-
festará un conflicto.
Al pensar en necesidades se plantea la posibilidad de satisfa-
cerlas, enfatizando en la respuesta educativa esa posibilidad y no en
los alumnos. Otro error es poner el foco exclusivamente en sus limi-
taciones personales.
Se puede interpretar que un niño que presenta NECESIDA-
DES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE), para el logro de los fines
de la educación, no son suficientes las acciones habituales que su
profesor desarrolla en la mayoría de los alumnos del grupo; y que por
ello, tiene que revisar su acción educativa, y adecuarla a las necesi-
dades particulares del alumno. No implica manifestar un diagnóstico
patológico de su condición, ni tampoco estigmatizar su escolaridad,
pues en muchos casos puede ser de carácter temporario la necesidad
educativa. Reconocer las necesidades educativas modifica la actitud
de la escuela. Permite reconocer que todos los actores institucionales
son diversos y que su diversidad no es un demérito sino que puede
ser potencializada. Las medidas que proponen entender que el
aprendizaje escolar es una relación donde no sólo los alumnos salen
modificados, permite la flexibilización curricular centrándose en los
objetivos, contenidos, actividades, metodologías, recursos, materia-
les, temporalización y pautas de evaluación específicas de acuerdo a
los objetivos.
Podemos considerar una escuela inclusiva a aquella que no
se limita a los niños tradicionalmente etiquetados con discapacida-
des, sino que apunta a un grupo mucho mayor. Hacemos referencia
a niños que, por diferentes razones, tienen dificultades para mos-
trar lo que aprenden en la escuela y frecuentemente la abandonan
en virtud de que sus necesidades educacionales no son identificadas
ni satisfechas.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Puentes u ofertas educativas

Para satisfacer una necesidad debemos creernos capaces de


cubrirla, es decir de tener en claro que la oferta educativa, en este
caso, es posible y debe ser satisfecha en la escuela, no fuera de ella.
En este sentido, a veces en la escuela derivan a niños con necesida-
des educativas para que los traten y luego puedan aprender lo que en
la escuela representa un conflicto curricular. Eso es una mirada
errónea. La escuela debe satisfacer las necesidades que se generan en
su ámbito.
Existe una manera artesanal y antiquísima de buscar solu-
ciones a problemas del aula que el docente de todos los tiempos ha
desarrollado desde siempre. Es una manera espontánea de compen-
sar lo que su ojo profesional le indica. Pero existe una estabilización
de esas compensaciones y como una especie de reconocimiento para
adjudicarles el valor de adecuaciones curriculares. Esos puentes son
los que permiten, en muchos casos, que se satisfagan las necesidades
educativas especiales. En casos más graves las adecuaciones deben
ser parte de un proyecto curricular individualizado. Para llevar a
cabo cualquier estrategia que sirva de puente para satisfacer las ne-
cesidades de un alumno, se debe pensar en un espacio de planifica-
ción previa a la actuación o presentación de la tarea que es dificulto-
sa para el alumno. Cada trazado de puente o de adecuación curricu-
lar es una secuencia de acciones que operan sobre el currículo escolar
oficial. Estas acciones llegan a modificar y a determinar lo que un
niño con necesidades educativas especiales debe realizar. Al respecto
se pregunta y contesta acerca de qué, cómo, cuándo enseñar y eva-
luar como expresión de individualización didáctica en el contexto
más normalizado posible para aquellos alumnos que presenten cual-
quier tipo de NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)

Maidana y Sánchez sugieren, citando Bozani (2004) que las


adaptaciones curriculares parten de algunos principios básicos que
no pueden olvidarse:

• La propuesta como oferta educativa, en especial en lo que se


refiere a los objetivos, ha de ser la misma para todos los
alumnos. Lo que varía son las ayudas que cada uno debe reci-
bir en cada caso, en función de sus peculiares necesidades es-
peciales.
• El diseño del programa para un alumno que presenta NECE-
SIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) debe partir,

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| SILVANA SERRA |

siempre y sin excepciones, de la propuesta educativa diseñada


para el resto de los alumnos.
• Las programaciones diseñadas para los alumnos con NECE-
SIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) pueden plan-
tear objetivos didácticos diferentes a los de las programacio-
nes generales, pero deben responder a los mismos objetivos
generales.
• Los diseños de esas propuestas se hacen a partir de conocer
las necesidades de los alumnos con NNE. Siempre parten de
la aceptación que la necesidad puede ser satisfecha, que el
alumno puede aprender lo que se le enseña.

Las adecuaciones curriculares son las estrategias y recursos


educativos adicionales que se implementan en las escuelas para posi-
bilitar el acceso y progreso de alumnos con necesidades educativas
especiales en el currículo.
Hay tres tipos principales de adaptaciones:
• De acceso: las que facilitan el acceso al currículum a través de
recursos materiales específicos o modificaciones en las condi-
ciones de interacción con los elementos del currículum.
• Curriculares propiamente dichas: modifican uno o varios de
los elementos de la planificación, gestión y evaluación curri-
cular, tomando como base el Diseño Curricular de cada pro-
vincia, y los aprendizajes para la acreditación que en estos se
especifican. Las modificaciones que involucren cambios de las
expectativas de logros podrían implicar modalidades distintas
de acreditación y consecuentemente de certificación de los
aprendizajes.
• De contexto: actúan sobre la estructura grupal y el clima
emocional del aula, la institución y la comunidad.

Algunas indicaciones precisas que no revisten el valor de ade-


cuaciones curriculares puede ser útiles. Son indicaciones de un gran
pragmatismo, que es lo que a veces falla cuando se piensa en todo
este proceso como artificial y ajeno. Con alumnos con patologías fo-
noaudiológicas, en el lenguaje o en la audición, se puede proponer, a
la hora de armonizar la estancia en el ámbito escolar, disminuir real-
mente el conflicto del currículo escolar con algunas de las siguientes
técnicas:
• Hablar lo más cerca posible y frente al alumno.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

• Facilitar la lectura labial: colocar al alumno de espaldas a la


luz y de cara al hablante, eliminando obstáculos para la visua-
lización de los labios. Una situación común de algunos docen-
tes es deletrear o separar en sílabas su elocución. Esto dificul-
ta mucho a la labio-lectura espontánea que hace un paciente
hipoacúsico de manera natural y compensatoria.
• Prestar atención a los indicios de cansancio o fatigabilidad.
• Hablar utilizando frases sencillas y gramaticalmente correc-
tas. Ritmo moderado y sin exageración de movimientos.
• Situar al alumno junto a un normoyente de su proximidad o
simpatía que le atienda en situaciones de comunicación colec-
tiva.
• Promover su participación y escucharlo siempre.
• Recordar que el alumno no puede simultáneamente leer y es-
cuchar o escuchar y escribir.
• Seleccionar textos breves, relacionados con la experiencia co-
tidiana.
• Subrayar el vocabulario básico y la idea principal.
• Presentar las frases largas divididas en otras más breves.
• Permitir que realice preguntas durante la evaluación, ya que
muchas veces no están directamente relacionadas con el te-
ma, sino que permitirán la comprensión de las consignas.

¿Qué y cómo diseñar las adecuaciones y cuán significativas


deben ser en relación al currículum?

(Lic. Sánchez y Maidana 2006 y R. Blanco y Otros, 1992)

Lo primero es considerarlo al alumno teniendo en cuenta que


se debe dar prioridad a la enseñanza de todo aquello que pueda com-
pensar o hacer disminuir las desventajas producidas por el déficit
que pueda presentar el alumno. Usar remanentes o compensaciones
como fortalezas en el encuentro pedagógico. También es importante
limitar o incluso excluir contenidos o actividades que refuercen el
conflicto curricular. Para ello, es importante trazar jerarquía en los
contenidos a ofrecer y en las actividades representativas que son im-
portantes que el alumno desarrolle. Otro aspecto fundamental es
reconocer el valor de algunos contenidos curriculares como integra-
dores no sólo del espacio escolar, sino también del proceso social del
alumno. En ello hago referencia al proceso de alfabetización, es decir,
la lectura, la escritura y el cálculo. Si las necesidades del alumno son
muy primarias, estos tópicos deben ser prioritarios sin importar los

99
| SILVANA SERRA |

años que le tome al alumno. Estos aprendizajes deben ser orientados


a la funcionalidad de los mismos y a su uso pragmático en el contexto
del alumno. También es prioritario y fundamental favorecer apren-
dizajes de contenidos curriculares que podrán introducir o posibilitar
otros.
Al concretar el proceso de integración o decidir si cubren las
necesidades educativas especiales de un alumno en la institución,
debe existir un compromiso y generarse amortiguaciones que surgi-
rán más allá del aula. Al cambiar o innovar en el proceso educativo y
en una institución surgen resistencias y nuevas modalidades de in-
teracción, donde es preciso reconocer que los principalmente involu-
crados deberán ser permeables a eso.
En muchas ocasiones, me ha tocado contestar la pregunta
acerca de “¿Cómo hacer con los compañeros de un niño integrado,
para que no se den cuenta? A lo que respondo: de eso se trata inte-
grar, no es posible negar las diferencias u omitirlas para que no se
noten, los alumnos logran potencializar la integración como proceso
con espacios de participación y enriquecimiento. De no ser así, inte-
grar sería siempre un proceso artificial y desnaturalizado, y en mu-
chos espacios, hay alumnos con necesidades educativas que no re-
quieren ayudas especiales, en el recreo o en los cumpleaños de sus
compañeros, por ejemplo. Me aventuro a decir, que muchas veces los
alumnos, compañeros de división del alumno integrado, son los que
primero aceptan y cooperan en el proceso de manera activa. Pensar
en integrar propone una oferta más variada o más vulnerable a reci-
bir cambios que en casos donde el objetivo es homogeneizar resulta-
dos en coincidencia de las expectativas de logros.
No es utópico que, si es todo un desafío a la hora de proponer
la enseñanza y el aprendizaje de contenidos, sea fundamental reco-
nocer el valor de la evaluación como aspecto de normalización tam-
bién. No es bueno que como se disminuyen expectativas de logros se
omita la evaluación como elemento facilitador o mal interpretado
apoyo inclusor. Estas suelen ser actitudes que fomenta la discrimi-
nación. Facilitar no es adecuar. A la hora de apoyar una integración
escolar, el fonoaudiólogo deberá proveer ayudas en el ámbito peda-
gógico que permitan valorar los aprendizajes deseados y su posibili-
dad de mostrarlo al momento de ser evaluado el alumno con NNE.
Pero, finalmente ¿Qué rol podemos identificar en el ámbito
educativo para el fonoaudiólogo? ¿Cuáles son los niveles de interven-
ción y sobre qué modalidades opera? Para ello planteo el siguiente
cuadro:

100
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Nivel de inter- Pertenen- Ámbito Acción Modalidad


vención fo- cia profe-
noaudiológica sional
Nivel 1 El fonoau- Escuela especial: Intra- Proveer de un sistema
diólogo institucional alternativo de comuni-
debe cación si el alumno
pertenecer presenta multidéficit,
a la escue- para que en casos
la severos, se pueda
generar un contacto
con el medio o indicios
de comportamiento
social sobre necesida-
des básicas.
Nivel 2 El fonoau- Escuela especial: Intra- Estructurar un siste-
diólogo institucional ma alternativo y au-
debe mentativo de comuni-
pertenecer cación que progresi-
a la escue- vamente aminore la
la incidencia de las difi-
cultades de lenguaje en
la adquisición de la
alfabetización.
Nivel 3 El fonoau- Escuela espe- Intra- Contextualizar las
diólogo cial o común: institucional expectativas de logros
debe hacia el currículum
pertenecer formal aminorando el
a la escue- conflicto y satisfa-
la ciendo la necesidad
educativa.
Nivel 4 El fonoau- Escuela espe- Inter- Integrar al alumno
diólogo cial a la escuela institucional con necesidades
puede común o desde educativas especiales
pertenecer el ámbito de la mediante adecuacio-
a la escue- salud a la es- nes curriculares o
la o fun- cuela común. proyectos curriculares
cionar individualizados
como un
técnico
docente
integrador
( TDI)
Nivel 5 El fonoau- Escuela común: Intra- Asesorar acerca de la
diólogo Intra- institucional educación inclusivista
puede institucional en la escuela común,
pertenecer reconociendo las
a la escue- necesidades educati-
la vas espontáneas y
transitorias en la
escuela y conteniendo
a los alumnos en la
prevención y asisten-
cia en el conflicto
escolar

101
| SILVANA SERRA |

La intervención estará sin duda, ligada a la patología fonoau-


diológica que promueve la acción profesional pero en el ámbito edu-
cativo.
Ahora bien, porqué un fonoaudiólogo y no otro profesional,
incluso con más preparación en lo pedagógico. Es una de las pregun-
tas que contesto a menudo a obras sociales, a padres, psicólogos y
psicopedagogos y a colegas que dudan de sus capacidades para esta
tarea. Considero que estamos preparados para metabolizar los códi-
gos propios de la escuela, y sabemos que somos los que mejores ma-
nejamos la comunicación y el lenguaje. También reconocemos los
procesos de aprendizaje individual de nuestros pacientes. Hemos
aprendido a preparar las actividades para que ellos, desde sus dificul-
tades, las resuelvan. Hay muchas maneras de plantear los aprendiza-
jes. La escuela debe hacerlo desde lo masivo y grupal y nuestra mira-
da es siempre individual, es por eso la fortuna de la intervención fo-
noaudiológica. Además entendemos de independencia y autonomía.
No necesitamos estar al lado del paciente en el aula para tutorear el
aprendizaje, sabemos crear puentes, pero para que los cruce el pa-
ciente. Sabemos del trabajo compartido.
Pero… todo tiene un límite. Hay algunas situaciones que im-
piden que el fonoaudiólogo sea el que intervenga en la integración
escolar del alumno.
Esto ocurrirá cuando las necesidades educativas surjan de un
conflicto curricular por:
• Trastorno de conducta o psicológicos del alumno.
• Trastornos sociales.
• Dificultades de aprendizaje sin realización de patologías
fonoaudiológicas.
• Ausencia de patologías fonoaudiológicas.
Estos son algunos de los casos donde el fonoaudiólogo no pue-
de operar con pericia

102
CAPÍTULO
TRES
ACERCAMIENTOS A LA FONOAUDIOLOGÍA
ASISTENCIAL CON EXTENSIÓN A LO
EDUCACIONAL
TÉCNICO DOCENTE INTEGRADOR (TDI)
Un fonoaudiólogo en la escuela

A menudo, atendemos a niños con problemas en el lenguaje o


en su audición que pueden entorpecer su aprendizaje escolar. Antes,
la propuesta desde el consultorio consistía en que el fonoaudiólogo
enviara notas al maestro del paciente para estar en contacto con él.
Pero el alumno podía tener grandes problemas en su proceso de alfa-
betización que llevaban a que el niño repitiera de grado como alter-
nativa a sus dificultades.
Con el advenimiento de las nuevas concepciones en educación,
la posibilidad de intervención externa al consultorio es una realidad.
Pero no es una intervención simple, requiere reconocer que un pro-
fesional independiente ingresa a una institución con códigos propios.
Al ingresar un profesional, es conveniente realizar una etapa
de reconocimiento que permitirá optimizar su inclusión en la misma
(Fonoaudiología, Aproximaciones logopédicas y audiológicas, primera
edición, 2007). Siempre el fonoaudiólogo, debe tener en cuenta que
en ese espacio hay una manera de hacer el trabajo pre-establecida, y
que esta estructura puede ser innovada luego de reconocer:

Demandas al servicio profesional que va a prestar. Que es lo


que espera la escuela que el fonoudiólogo como TDI realice.
Modalidad de trabajo habitual en su servicio antes de su
ingreso al mismo. (En caso de haber antecedentes conocerlos es
vital).

103
| SILVANA SERRA |

Pautas legales y administrativas que debe seguir. Procedi-


miento que la escuela espera que se sigan.
Oferta prestacional pertinente y necesaria. Es fundamental
reconocer hasta donde puede el TDI intervenir y hasta donde lo
permite la escuela.

Las demandas estarán en relación a lo que se espera del fo-


noaudiólogo.
La modalidad de trabajo habitual anterior al ingreso del pro-
fesional requiere habilidad para no generar interferencias en la inte-
gración con otros profesionales con los que debe convivir y extender
su servicio. Las pautas legales y administrativas serán los paráme-
tros para que su servicio sea considera un trabajo y reconocido como
tal, como así también, los derechos y obligaciones contractuales entre
la institución y el profesional. La oferta prestacional requiere un
encuadre de humildad del profesional acerca de qué y cuáles serán la
mejoras en los servicios que ofrecerá a la institución con su integra-
ción en la misma.
Para todo lo anterior es pertinente reconocer:

Institución
Organigrama Servicios y profesionales con los se relacionará.
Servicios de los que dependerá.
Servicios de los que será parte integrante.
Jerarquías Establecimiento de las relaciones con otros
profesionales de subordinación o paridad.
Prestaciones Servicios que podrá prestar.
Tipo de Fonoaudiología – Acciones.
Tiempos de prestación - Análisis de recursos.
Beneficiarios directos e indirectos de los servicios.
Definiciones :
♦ Diseño y planificación de las
acciones.
♦ Implementación.
♦ Evaluación y corrección del di-
seño planteado anteriormente.
Trastienda de la prestación en ca-
da acción fonoaudiológica.
Rol - Tipo de sesiones – Recursos -
Estrategias-
Tutoría de la prestación - Control
de casos.

104
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

El técnico docente integrador (TDI) es una figura legal e ins-


titucional que refleja a un profesional no docente como gestor del
proceso de integración de un alumno con NECESIDADES EDUCA-
TIVAS ESPECIALES (NEE). Esta figura es creada en el adveni-
miento de las corrientes defensoras de la diversidad en la escuela
común, y permite, por ejemplo, a técnicos como a analistas en siste-
mas ser TDI de niños con parálisis cerebral que utilizan programas
adaptados de software o hardware para su aprendizaje. Este profe-
sional va a ofrecer los apoyos específicos para la evaluación y aten-
ción de los alumnos con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIA-
LES (NEE), transitorias o permanentes, dentro del ámbito de la
educación común, en todos sus niveles, y en las instituciones de la
comunidad. (M. Nervarte, 2002). Pensemos que la escuela no podía
permitir el ingreso a la institución de una persona ajena a la comu-
nidad educativa y debía también normalizarse su presencia y legiti-
marse su intervención. Sánchez y Maidana citan funciones del TDI
en relación a lo institucional y puramente limitador del conflicto pe-
dagógico en sus funciones. Tendría funciones con el equipo de docen-
tes a fin de favorecer e identificar las NECESIDADES EDUCATI-
VAS ESPECIALES (NEE) y sus posibles soluciones. También podría
favorecer las prácticas docentes con procesos normalizadores en las
prestaciones. Debería ser quien provea la información individualiza-
da sin que esta provenga desde el ámbito de la salud. Recodemos que
al ingresar a este ámbito el TDI, sobretodo si es un fonoaudiólogo,
deberá propiciar que los conflictos y soluciones se den en el ámbito
que se generan, es decir que el niño funcione en la escuela y que la
escuela y los docentes se sientan que están en condiciones de ser par-
te de las soluciones. Habrá otras funciones ya en la acción propia-
mente dicha de apoyo a la integración escolar, tales como:
• Evaluar las NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES
(NEE) de los alumnos de los distintos niveles según las expec-
tativas de logro del currículo.
• Determinar los recursos, los apoyos y las adecuaciones curri-
culares necesarias.
• Acompañar y evaluar permanentemente a los alumnos con
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE), procu-
rando su integración y/o el sostenimiento de ésta.
• Apoyar el desarrollo de los procesos institucionales.
• Colaborar con los docentes en las tareas de programación e
implementación de las adecuaciones curriculares.

105
| SILVANA SERRA |

Otra función importante es motivar la comunicación entre


todos los integrantes del equipo integrador, padres, profesionales de
la salud, directivos y docentes de la escuela, logrando favorecer la
participación de todos con roles definidos y con un compromiso en el
proceso educativo del niño en integración.
Alerta del TDI:

Es fundamental que el TDI no cobre un protagonismo sobredimen-


sionado, pues puede afectar a la integración del niño.
Debe ejercitar un perfil bajo, y una intervención que no genere con-
troversias que puedan perjudicar el proceso que intenta favorecer.
Debe poder integrarse a la institución midiendo su participación e
impacto. No pecar de ser protagonista en un proceso donde lo es el
niño, el alumno que recibe el apoyo a su integración escolar.

El TDI debe ser hábil en reconocer no sólo al niño, sino al


contexto donde el aprendizaje se realiza, el colegio, sus recursos, la
flexibilidad de la enseñanza, metodología y los criterios evaluativos.
Aquí deberá obtener información de fuentes indirectas, diferentes a
las que son propias del consultorio del ámbito de la salud. Aquí para
armar la anamnesis será preciso consultar al chofer del transporte
escolar, el portero de la escuela, maestras de otros grados, secreta-
rias, etc. Cada información debera filtrarse para entender la magni-
tud desde donde procede. Quien dice lo que dice.
Todo esto permitirá seleccionar los recursos educativos parti-
culares para atender a las necesidades del niño y reducir el conflicto
curricular. Esto se logra generando un proceso interactivo y contex-
tualizado, teniendo como finalidad principal, analizar y desarrollar al
máximo las potencialidades del niño, los mismos medios en los mis-
mos momentos, pero de manera adaptada y con objetivos educativos
comunes a todos. Lic. Sánchez y Maidana, 2006, proponen que en los
casos con Disfasia es pertinente esclarecer que la dificultad del len-
guaje expresivo que el docente visualiza es producto del deterioro o
alteración en la construcción y adquisición de los aspectos codificati-
vos y decodificativos. En los pacientes hipoacúsicos equipados o con
implante coclear su problemática no se remite a un déficit auditivo
solamente, sino que involucra la comunicación, la calidad del sistema
simbólico de representación, el nivel de categorización, la posibilidad
de relacionarse. Todo ello condiciona la interacción de conocimien-
tos, destrezas mentales y habilidades sociales, con lo cual el desarro-

106
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

llo cognitivo y socio-afectivo del paciente hipoacúsico se manifiesta


perturbado. Entonces, estos pacientes son considerados, en el con-
texto escolar, alumnos con trastornos de aprendizaje, a los que les
cuesta hacer, les cuesta trabajar, y sus capacidades y posibilidades se
ven empobrecidas y fallan en la labor del aula, tanto en el plano con-
ceptual como actitudinal ya que todas estas situaciones los aquejan.
Sus conocimientos se ven disminuidos ante las actividades escolares
que requieren de comprensión. Presentan mucha dificultad o se blo-
quean, sus procedimientos de acción ante las consignas son insufi-
cientes o inadecuados. El vínculo con el aprendizaje es negativo y, a
veces, conflictivo. La imagen de sí mismo está desvalorizada. Es des-
organizado. Y con apoyo responden favorablemente. Razones éstas
por las que en el ámbito escolar son considerados Niños con Necesi-
dades Educativas Especiales (NECESIDADES EDUCATIVAS ES-
PECIALES (NEE)). Necesitan entonces que los guíen, que los ayu-
den, que les den una mirada extra, que los estimulen y que el proceso
de enseñanza se acomode a sus posibilidades. Es necesario realizar la
integración escolar bajo el amparo legal del Acuerdo Marco del Mi-
nisterio de Cultura y Educación en el que se prevé, para la asistencia
de estos alumnos, la incorporación de profesionales de otros sectores
(especialmente salud) que oficie el rol de Técnico docente integrador
(TDI). Se abarca entonces al niño y a su problemática interactuando
recíprocamente con un abordaje integral fonoaudiológico, escuela y
familia. La escuela sola no puede delimitar la magnitud e implicancia
de la problemática, no puede abordar el aprendizaje y contener al
niño y su familia. Tampoco es su función. La familia no puede dele-
gar en manos de la escuela la problemática, ni en el terapeuta la so-
lución. Y por último, un abordaje fonoaudiológico aislado tampoco
dará buenos resultados. La figura del TDI no estipula profesión es-
pecífica para desempeñar tal rol. Sí estipula las acciones pertinentes
al rol que bien pueden ser desarrolladas por el fonoaudiólogo. El pa-
ciente conoce al fonoaudiólogo y le son familiares sus ayudas, apro-
vechando el vínculo ya establecido.
El TDI tiene un rol de actualización sobre las prácticas educa-
tivas de siempre. Parte de ese rol hará impacto sobre el objeto de
evaluación, antes centrado en el alumno y ahora pretendiendo abar-
car el contexto educativo, como también valorar el proceso más que
los resultados. Es fundamental temporalizar más que promover la
realización de tareas en tiempos flexibles o en cuotas para el alumno
con NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) El valorar
los aprendizajes lleva, en la concepción de escuela antigua, la idea
que el alumno debe evocar los contenidos. En los niños con NECE-

107
| SILVANA SERRA |

SIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE) y patologías fonoau-


diológicas emergentes es prudente que los contenidos estén explíci-
tamente formulados y que el alumno deba seleccionar o indicar cuál
es el contenido que aprendió con modalidades de:

•Afirmaciones para responder verdadero o falso.


•Definiciones para completar con palabras claves que puedan
estar a la vista del alumno/a.
• Crucigramas
• Unir con flechas diferentes conceptos.
• Ilustraciones que tenga que pintar según la consigna, que im-
pliquen algún reconocimiento especial (clasificación, relación,
etc.)
• Dar ejemplos de los temas vistos (siempre y cuando la asigna-
tura y el tema lo permitan)
• Carteles con vocabulario específico para la lección oral (o en
su defecto la escritura en el pizarrón del vocabulario comple-
jo)
• Confirmar a través de preguntas si el alumno ha comprendido
realmente la consigna.
• Permitir que realice preguntas durante la evaluación, ya que
muchas veces no están directamente relacionadas con el tema
sino que permitirán la comprensión de las consignas.
• En las asignaturas que incluyan textos en las evaluaciones;
permitir la anticipación del mismo (es decir, que el alumno
tenga acceso al texto antes, sobre todo si es extenso, al solo
efecto de facilitar su comprensión)
El rol del TDI puede ser colaborar en la elaboración de las
evaluaciones o simplemente analizarlas luego que el docente las haya
realizado.

PRINCIPIOS BÁSICOS Y GENERALES PARA


ANALIZAR Y PROPONER ACTIVIDADES
ESCOLARES
Lic. Sánchez y Maidana 2006.-

• Adecuar, controlar y ajustar la modalidad de presentación de


consignas con respecto al vocabulario a emplear, que esté al
alcance de su comprensión. Si el carácter de la misma es com-

108
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

pleja será preciso desglosarla a fin de conseguir mejor com-


prensión y realización de las mismas. Los tiempos verbales a
utilizar en la consigna que sean simples.
• Modificar los aspectos de la comunicación lingüística recu-
rriendo y explotando vías extra lingüísticas menos usuales in-
corporando materiales visuales, táctiles o kinestésicos y/o ape-
lando a situaciones vivenciales.
• Acondicionar la modalidad de clase, que ésta sea de carácter
dinámico, ajustando el lenguaje docente para transmitir la in-
formación de manera clara.
• Crear situaciones comunicativas de mayor fluidez en las que
se le permita al alumno participar activamente. Permitiendo
que exista un código de comunicación o buscar uno alternati-
vo o complementario al lenguaje oral o escrito: uso de compu-
tadora, o cualquier código válido para comunicarse y expre-
sarse como lo es la lectura labial o la lengua de señas en los
casos de pacientes - alumnos con diagnóstico hipoacusia con
equipamiento o implante coclear.
• Permitir la realización de las mismas actividades que los de-
más alumnos de acuerdo con sus posibilidades, respetando el
tiempo que estas le demandan en forma natural y utilizando
facilitadores oportunos; o brindar aprendizajes equivalentes
por su temática, profundidad y riqueza.
• Propiciar el aprendizaje en grupo, con actividades significati-
vas, tales como experiencias directas y/o conectándolos de
manera concreta a la información que se desea transmitir.
Evitar el planteo de actividades paralelas y/o simultáneas.
• Contemplar el qué, cómo y cuándo de las adecuaciones a rea-
lizar.
• Acordar criterios de evaluación en cuanto al tiempo y a la
forma; valorando cada paso del proceso de aprendizaje y no
sólo los resultados finales.
• Las adaptaciones curriculares deben tender a facilitar la au-
tonomía del aprendizaje.

Desde esta perspectiva planteada, el punto de partida es cam-


biar la modalidad de formulación de objetivos académicos. Y por otra
parte, brindar propuestas educativas ajustadas a las necesidades
educativas especiales del paciente - alumno que requiere la inclusión
a la escuela común mediante el proceso de integración escolar para
que el aprendizaje sea significativo.

109
| SILVANA SERRA |

Una de las dificultades mas grandes que tenemos al enfrentar


la posibilidad de adecuar curricularmente un contenido para un niño
es el como hacerlo.
Particularmente me baso en algunas premisas:
La primera premisa está relacionada con el aspecto de salud
del alumno con NEE.
Es vital reconocer la patología que de fondo padece, para en-
tender como procesa la información, especialmente cuando la misma
compromete procesos cognitivos. Para reconocerla identifico el lugar
en el proceso de la función comprometida que manifiesta el déficit y
las compensaciones tanto espontáneas como terapéuticas útiles para
el aprendizaje escolar. Tambien considero oportuno “leer” como el
paciente-alumno las padece desde su individualidad. Todo esto es
enmarcado en la anécdota del caso para ampliar la visión y contex-
tualizarla.
La segunda premisa está relacionada con el aspecto educacional.
Aquí se reconoce la necesidad educativa, el tipo de error que
manifiesta el conflicto curricular la modalidad de producción del
mismo, el área de currículo escolar en la que se manifiesta. Para ello
es vital entender que los errores en aprendizajes pautados como lo
son los pedagógicos, surgen de hipótesis que el alumno se plantea
con recursos que trae de sus aprendizajes fisiológicos. Cada hipótesis,
es un manera de activar el proceso de aprendizaje, si las entendemos
podemos entender como se genera el error y por consiguiente como
se lo sanea. El error no es ausencia, ni carencia de procesamiento, es
un procesamiento de la información con modalidades distintas o con
recursos diferentes, es por eso que entenderlo como producción sos-
tenida con hipótesis del niño que revela, cuales son los recursos y
conocimientos previos con los que opera, es vital para entender que
necesidad educativa tiene.
Existen en el proceso de alfabetización algunos errores comu-
nes en los niños con NEE, alguno de los más frecuentes son:
• La omisión de los componentes: pueden ser letras o números
• Relacion entre componentes: aquí el error es la ubicación
desacertada de las letras o los números.
• Falla en la comprensión del procesamiento de las relaciones y
la información: es cuando rotan la información de números o
letras y producen resultados errores en las operaciones ma-
temáticas o en la escritura de oraciones.
Para ello es bueno identificar si el alumno se apoya en el pri-
mer sistema de señales, en cuyo caso hará un apoyo desmedido a
pistas visuales, que serán las que utilizaremos para proponer ade-

110
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

cuaciones. El alumno se apoya en funciones gnósicas visuales, así


buscara comparar los iguales, los colores, etc.… una letra o un nú-
mero en si mismo no tendrá información sino vinculado a relaciones
que el alumno con NEE puede establecer. Es igual a…. es parecido
a…etc...
Otro fenómeno compensador en los alumnos es el apoyo en la
función mnésica. Cuando las funciones cognitivas complejas no lo-
gran solventar el aprendizaje escolar el alumno compensa memori-
zando. Es bueno copiando pero no puede de manera espontánea y
escribir sin el soporte evocar. Es una memorización sin relaciones
atomizada. Es vital para su evolución desbaratarla y llenarla de pro-
cesos deductivos y de relaciones para que pueda operar con ella, si es
la única posibilidad de aprendizaje pautado que se pueda lograr.

Llegó un paciente al consultorio con problemas que van a


interferir su aprendizaje escolar

En la duda permanente de quienes se inician en la tarea de


involucrarse con su paciente fuera del consultorio, está la necesidad
de un formato preestablecido que concrete técnica y pedagógicamen-
te la propuesta de los problemas y las soluciones posibles que pode-
mos alcanzar a dar a ese niño.
En todos los cursos y ponencias en las que participamos, la
manera de documentar la diversidad en la escuela común llena de
dudas a los asistentes, y es por ello que lo incluimos a manera de
experiencia. El modelo es una síntesis de lo que necesitamos decirle a
la escuela y a la institución educativa del alumno que es nuestro pa-
ciente. No es el resultado más acabado y no contiene todos los aspec-
tos, pero es indispensable una estructura que contenga la propuesta
de inclusión del alumno por parte del equipo terapéutico. Es sólo una
propuesta, no es una imposición a la escuela. Nuestra visión opera en
el funcionamiento y en el procesamiento del alumno y, por ende, có-
mo puede aprender y demostrar que lo hace de la mejor manera. Es-
te documento se entrega a los padres del paciente alumno, ya que
ellos deben y tienen el derecho a saber qué pensamos o qué propo-
nemos hacer con la educación de su hijo. Los padres forman parte del
equipo que se conforma para integrar o colaborar en el aprendizaje
del niño. Junto a ellos, está el equipo técnico y docente que debe in-
formar y asesorar a los padres sobre las decisiones que favorecerán al
niño. También lo conforma el equipo técnico extraescolar, profesio-
nales que asistimos terapéuticamente al alumno. Además, la escuela
con sus equipos técnicos y docentes complementa el equipo. La insti-

111
| SILVANA SERRA |

tución escolar debe decidir, cuando llega este documento, qué res-
puesta educativa están dispuestos a darle a su alumno. Como afir-
mamos antes, ésta es una propuesta solamente, pero debe estar do-
cumentada tangiblemente para que permita regularse y ajustarse a
la institución educativa del alumno.
Debemos tener algo que nos permita ir hacia algún lado.....
Aquí proponemos un mapa.
A manera de ejemplo…

DOCUMENTO INDIVIDUALIZADO DE ADAPTACIONES


CURRICULARES DE Gabriel
Adaptado de la propuesta de (DIAC.) Docum. Ind. De Adapt. Curricular
Martinez Alcolea, A. y Calvo Rodríguez, Angel.

El primer módulo....
La presente es una introducción terapéutica del alumno que la
escuela tiene matriculado. Reconoce las dificultades escolares deveni-
das de funciones preescolares desorganizadas y que operan de mane-
ra particular impidiendo o impactando en el aprendizaje áulico y en
los contenidos propuestos.
La primera oración impone la categorización pero las dificul-
tades que el alumno tiene es la denominación que el ámbito educativo
tiene para él.
GENERALIDADES INTRODUCTORIAS DEL ALUMNO
/PACIENTE.
Un alumno con necesidades educativas especiales en la escue-
la común.
El paciente presenta dificultades de lenguaje y aprendizaje
que impactan en el ámbito escolar llevándolo a no lograr la ejecución
de las actividades comunes de la currícula. En los tiempos que lo
hacen sus compañeros.
La introducción prevé la propuesta de soluciones dentro del sistema
educativo preestablecido, determina si se integrará, si se adecuará y de
qué tipo serán las mismas, explicando lo que permitirán las estrategias
utilizadas en el rendimiento y valoración del alumno en cuestión.

Es por ello que se indican adaptaciones de forma y no de con-


tenido. Así, el niño puede evidenciar su aprendizaje sin realizar acti-
vidades que, en su ejecución o resolución, comprometan procesos
deficitarios del alumno, generando amplia desventaja en la instancia

112
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

evaluadora y creando en el niño sensación de fracaso y frustración en


lo cotidiano de la escuela.
Luego se define el impacto del no trabajo en equipo sobre el
ámbito terapéutico que también saldrá beneficiado, y que implica el
funcionamiento extraescolar del paciente/alumno.
Esto también se traslada al ámbito terapéutico si el paciente sólo
puede ser eficiente en sus actividades en el consultorio y no se pueden
implementar las mismas estrategias fuera del espacio asistencial.
Entonces fracasamos todos: el paciente - alumno, la familia, la
escuela y la terapéutica.
Es por ello que se realiza la presentación de este documento.

Luego se definen los datos personales del alumno. Ahí se lo ca-


tegoriza también a nivel diagnóstico, no tanto de todas las disciplinas
involucradas en la terapéutica del niño, sino en las que impactan en
el aprendizaje escolar de manera específica.

• DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO


DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: xx
FECHA DE NACIMIENTO: 02/07/00000
DIAGNÓSTICO: TRASTORNO INESPECÍFICO DE APRENDIZA-
JE Y DE LENGUAJE. RINOLALIA ABIERTA.
ETAPA: Primaria CURSO: 1 º, Repite.

Se hace mención a la situación escolar y al ciclo que tiene en la insti-


tución educativa.
Posteriormente se menciona la identificación de la propuesta docu-
mentada en fecha de realización y presentación, duración, equipo
implicado, etc.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL DOCUMENTO


FECHA DE ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO: mayo del
2003
DURACIÓN PREVISTA: Un curso escolar
PERSONAS IMPLICADAS EN LA REALIZACIÓN DE LAS
ADAPTACIONES CURRICULARES (.A.C.):
• Padres
• Equipo terapéutico Fonoaudiológico Comunicar
• Psicopedagoga
• Servicio médico

113
| SILVANA SERRA |

En este apartado se detalla la dinámica y las particularidades del


procesamiento general de la información que tiene el paciente
alumno. Se define, además, el porqué de la adecuación como solu-
ción y propuesta desde lo escolar.
• DATOS RELEVANTES PARA LA TOMA DE DECISIONES
CURRICULARES:
El diagnóstico fonoaudiológico integral mostró un desorden
en los procesos de comprensión y expresión del lenguaje. El paciente
no siempre comprende lo que se le dice, tiene dificultad para elaborar
voluntaria o espontáneamente una respuesta ajustada al contexto
comunicativo. A nivel de la elocución, organiza las respuestas, en
donde la dificultad radica en el contenido de la misma y en la estruc-
turación del discurso, de la frase, en el armado de las palabras, etc.
Esto hace que no siempre responda a lo que se le solicita, sino lo que
sus mecanismos de lenguaje opera en él. Esto es más notable ante la
presencia de fatigabilidad. El resto de aspecto fonoaudiológicos no
presentan particularidades. A nivel fonoestomatológico evidenció
desorden en la musculatura y en la madurez orofacial, y en la fun-
ción deglutoria. Rinolalia abierta. A nivel de la audición en testeo
formal se encontraron deficiencias de tipo conductivo.
Es responsabilidad de quienes estamos cerca de él darnos
cuenta cuándo no comprende lo que se le pide, pues como conducta
compensadora el paciente tiende a limitar su participación y pierde
el entusiasmo por lo que se le solicita. Esto no le permite autonomía
ni autogestión en el aprendizaje escolar. Repite de grado.
En lo referido al ámbito del aprendizaje escolar y pautado, se
observan dificultades que requieren de considerarlo con necesidades
educativas especiales y por ello debe tener adaptaciones curriculares.
Son adaptaciones curriculares de forma más que de contenido para
que el alumno pueda organizar respuestas que evidencien su apren-
dizaje. Las estrategias deben ser claramente no verbales, y se debe
comprender profundamente la problemática del paciente/alumno.
Las presiones para un mejor rendimiento sobre lo convencional del
aprendizaje escolar en esta etapa no deben existir. Se indica asisten-
cia fonoaudiológica en consultorio y maestra integradora en la escue-
la. Debido a que sus dificultades no son pedagógicas, se sugiere que
la integración escolar la realice la terapeuta del lenguaje otorgándole
al docente y contexto educativo las estrategias terapéuticas que per-
mitan que el paciente aprenda y demuestre lo que aprende no por vía
verbal, vía deficitaria del mismo, sino por canales compensadores.

114
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

El argumento en la descripción debe ser completa a fin de que


la institución educativa reconozca la ventaja de las nuevas estrate-
gias sobre el alumno y no el esfuerzo que a ella implicará llevarlas a
cabo...
A continuación, se traslada el procesamiento del alumno a la
currícula a la que se verá o ve expuesto para aprender...en cada área
del currículo pronosticando los inconvenientes que acarrea su proce-
samiento individual y la exposición curricular convencional.....

ÁREA DE LENGUA Y LITERATURA:


COMPRENSIÓN:
- Dificultades en la incorporación del código lectoescrito y su com-
prensión.
- Dificultades para relacionar algunos objetos, acciones y personas.
También aspectos gnósicos.
EXPRESIÓN:
- Tiene facilidad para expresarse.
- Su repertorio lingüístico oral es muy limitado, dedicado a sus
intereses no hay un uso regulador semántico y de pensamiento
del lenguaje. Su pronunciación está entorpecida por su rinofonía
abierta que impide una dicción organizada desde lo resonancial
donde se distorsionan los fonemas pe, me.
LENGUAJE ESCRITO:
- Su escritura está en adquisición.
- Muestra interés por el lenguaje escrito como instrumento de
aprendizaje.
ÁREA DE MATEMÁTICAS:
Atributos y propiedades de los objetos:
- Dificultad para distinguir objetos por sus propiedades (forma,
tamaño)
Relaciones espacio – temporales:
- Dificultad para distinguir entre izquierda y derecha, y adentro y
afuera.
- Dificultad para distinguir medidas de capacidad, volumen, peso,
etc.
Relaciones de cantidad:
- Comienza a comprender el concepto de unidad, decena, etc.
El número:
- asocia la grafía con el número. Secuencialidad. Operaciones prima-
rias. Mayor y menor.

115
| SILVANA SERRA |

En alumnos con problemas de adquisición y procesamiento del len-


guaje, la educación políglota o bilingual es nociva, tanto para la evo-
lución terapéutica como para el progreso escolar.
Es por ello que se sugiere en general recortes de estas asignaturas.
Esto implica pensar en otro idioma aunque sólo se aprendan a decir
palabras y no estructuras gramaticales complejas, sobrecarga un sis-
tema que es deficitario ya en el idioma castellano, por lo que está con-
traindicado.

ÁREA DE INGLÉS:
Se ha prescindido de esta área en el currículo por la complejidad que
supone para el alumno conocer otra lengua, cuando todavía no tiene
desarrollado suficientes conocimientos de la suya.
ÁREA DE GIMNASIA:
- Su desarrollo psicomotor no es el adecuado para un niño de su
edad.
- Presenta problemas de orientación espacial y lateralidad.
- Participa en actividades lúdicas y de movimiento.
- Es importante fortalecer su conciencia y aceptación de sus capa-
cidades y limitaciones.

- El desarrollo cognitivo está íntimamente relacionado con las po-


sibilidades de movimiento, control y coordinación del mismo. Su-
poner que es sólo intelectual el alcance de desordenes de adquisi-
ción de funciones cognitivas es subestimar los alcances de crecer
como individuo. Es pertinente inferir los alcances y la relación de
los desórdenes o solamente describirlos si no se tiene en claro el
alcances de los mismo.
ÁREA DE PLÁSTICA:
Sin particularidades.
ÁREA DE MÚSICA:
- Se sugiere prescindir de estas áreas en el currículo de la evalua-
ción clásica y la pretensión de aprendizajes determinados por las
dificultades que suponen para el alumno.

- Las materias especiales en donde lo auditivo es la fuente de la


información, como música, por ejemplo, son el ingreso a la opera-
cionalización de deficiencias múltiples que sobrecargan el sistema

116
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

en los casos de alumnos con dificultades en el procesamiento de


información del lenguaje.
- Los niños con problemas de lenguaje tienen deficiencias auditivas
en cuanto a la integración preceptúal, no a la sensopercepción de
esa aferencia. Es decir, escuchan bien, pero no integran organiza-
damente o coherentemente esa información, por ende es un apren-
dizaje no significativo. Los alumnos no pueden aprender cancio-
nes con solo escucharlas, no hay desarrollo de un oído musical ni
coherencia rítmica por lo que tiene un rendimiento de desatención
o distraído en la clase de música, especialmente.

ÁREA DE RELIGIÓN:

No presenta problemas en esta área, es una persona muy humana y


comprensiva, siempre dispuesto a ayudar a los demás.
Esta área representa problemas sólo si se usa como vía de aprendizaje
escolar la vía verbal en alumnos con deficiencias del lenguaje.
Luego, el documento tiene un espacio de inferencia en lo escolar y del
aprendizaje general.

ESTILO DE APRENDIZAJE Y MOTIVACIÓN PARA


APRENDER

- Es un niño disperso (raramente tiene descontrol emocional) aun-


que le cuesta mucho interactuar si en el grupo no hay ningún
amigo suyo o persona de apoyo.
- Le gusta que el docente y terapeuta esté cerca de él, iniciándolo
en las tareas, infundiéndole seguridad, capacidad y confianza.
- Muestra mayor interés por las actividades grupales.
- Es una persona atenta y voluntariosa aunque le cuesta iniciar las
tareas. Necesita siempre ayuda directa del docente.
- Para trabajar en óptimas condiciones necesita el material justo
(no más, pues se distrae) y un ambiente tranquilo y luminoso.
- Es limpio y ordenado, aunque muy lento y desorganizado en oca-
siones.
- Tiene una especial predilección por los juegos manuales y la com-
putadora.

117
| SILVANA SERRA |

- Su atención se capta mejor dirigiéndose a él de forma individual y


respetando una presentación constante en cuanto a las activida-
des.
- Los refuerzos que le resultan más positivos son las anotaciones
escritas en su cuaderno de trabajo.

- Es un espacio descriptivo de cómo es el alumno y cómo manipula


sus emociones ante las dificultades y cómo enfrenta las situacio-
nes en las que siente posible el fracaso.

CONTEXTO
ESCOLAR:
ASPECTOS QUE FAVORECEN:
- El niño se encuentra muy a gusto en la clase, no manifestando
ningún tipo de problema con el resto de los compañeros.
- Es una persona muy agradable y servicial, siempre dispuesto a
ayudar a los demás.
- La maestra se encuentra muy sensibilizada ante su problema de
comunicación y de aprendizaje.
- Tanto él como sus compañeros reciben la información necesaria
sobre AC. (Adecuación curricular).
- La fonoaudióloga junto con la psicopedagoga lleva a cabo AC para
él.
ASPECTOS QUE DIFICULTAN:
- Se distrae fácilmente, teniendo que llamarle la atención para que
se concentre en la elaboración de las actividades.
- Su dependencia excesiva por temor a sus propios logros, en oca-
siones, lo lleva a sumarse a las actividades grupales para que
otros hagan su actividad.

- A veces, esta valoración antes indicada permite reconocer o inferir


las condiciones escolares que más favorecen o dificultan el apren-
dizaje además de los recursos y procesos del alumno. Es bueno a
veces escribir este párrafo luego de una visita escolar o de una va-
loración en situaciones de grupo terapéuticas.
FAMILIAR:
ASPECTOS QUE FAVORECEN:
Actitud muy participativa de los padres.

118
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Es bueno también citar la lectura de cómo se desenvuelve la familia


en relación al paciente alumno y cómo incide eso en el alumno en
cuestión.
- Cuenta con una certificación de discapacidad que fue otorgado
por el Ministerio de Salud en abril del 2003, que cubre gastos
médicos y tratamientos terapéuticos con psicopedagogo, psicomo-
tricista y fonoaudiólogo y la integración. No cubre materiales y
recursos utilizados.

- Aquí, se establece la situación administrativa que para el ámbito


de la salud tiene el paciente, y se relata los alcances de la misma.
El costo aclaratorio de materiales y recursos es fundamental, pues
se documenta todo el período lectivo.

ASPECTOS QUE DIFICULTAN:


--El niño se infantiliza y no muestra interés en adquirir habilidades
que favorezcan su independencia.
- Es menester identificar qué aspectos interfieren en la dinámica ac-
tual con su crecimiento social y cognitivo. Cuáles son los recursos del
alumno ante dificultades cognitivas o sociales. Cuáles son los recur-
sos de su base afectiva emocional y sus posibilidades de ser indepen-
diente a pesar de sus dificultades. Esta lectura se realiza antes de
empezar a intervenir y se pretenden modificaciones cuando comienza
el equipo a operar con una propuesta diferente a la que resalta sus
deficiencias.

Información de lo fonoaudiológico
DIAGNÓSTICO:
TRASTORNOS fonoaudiológicos:
- Retraso del lenguaje en la faz comprensiva.
- Rinofonía abierta por insuficiencia velar.
- Trastornos auditivos conductivos y fluctuantes.
----------------------------------------------------------------------------------------------
- Se estipulan todos los diagnósticos involucrados en su aprendizaje
surgido de todos los desórdenes que el alumno presenta. Es importan-
te la descripción de todos los procesos intervinientes y que impactan
en el aprendizaje escolar por más que sean de aparición fluctuante

119
| SILVANA SERRA |

como es el caso de dificultades auditivas por otitis en algunos perío-


dos del año lectivo.

FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL:
Desorganización que involucra todas las funciones cognitivas,
como así también sus posibilidades de concentración y la presencia
de fatigabilidad. Todos estos aspectos son poco estables y fluctúan
mucho por lo que se requiere sostener una propuesta escolar y tera-
péutica sostenida y constante.
Luego es conveniente un párrafo dedicado al funcionamiento
intelectual, tanto de estructuras cognitivas como de contenidos cogni-
tivos. Esto sólo es posible si el abordaje es funcionalista o neuropsico-
lógico.

HABILIDADES BÁSICAS A REFORZAR:


- Comunicación.
- Cuidado personal.
- Habilidades sociales.
- Mejora cognitiva.
- Autonomía personal
- ------------------------------------------------------------------------------------------
- A este espacio lo dedicamos a mencionar aspectos que exceden lo
estrictamente académico o escolar que requiere atención y cuidado
por parte de los que formamos el equipo.
Y que hacen a la consideración de persona del paciente alumno...

NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES

- Precisa un programa individualizado con adaptaciones curricula-


res muy significativas en todas las áreas del currículo.
- Requiere el uso de un cuaderno y de un kit de regletas y recursos
útiles para el apoyo y facilitación de sus aprendizajes.
- Desarrollar estrategias que le permitan tener su autoestima.
- Lograr una forma de trabajo más reflexiva y autodirigida.
- Sentirse más integrado en el entorno escolar.
- Evitar las conductas infantiles, agresivas y reacciones destructi-
vas.
- Integrarlo en actividades de grupo de manera más participativa,
dándole papeles relevantes para evitar así su aislamiento o de-
pendencia de sus compañeros.

120
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

- Aquí relatamos a la escuela lo que hace a la consideración de ser


un alumno con necesidades educativas especiales. Es necesario
reconocerlo desde el ámbito educativo. Creemos que la escuela de-
tecta la dificultad y tiene la autoridad de diagnosticar esa catego-
ría con más ahínco que nosotros que estamos fuera de ella.

PROPUESTA DE ADAPTACIONES

ADAPTACIONES GENERALES DE ACCESO AL CURRÍCULO:


Se indica como indispensable organizar medidas acordadas previa-
mente.
• La integración y adaptaciones curriculares no requieren de asis-
tencia de la integradora intraaula, pues perjudicaría la autoges-
tión e independencia del alumno.
• Las adaptaciones siguen y persiguen el mismo método de ense-
ñanza que el del aprendizaje de la lectoescritura propuestos en
los diseños curriculares de la escuela. Es por ello que el equipo de
integración terapéutico escolar debe conocer cuál es el método.
• Reducir en la currícula materias, asignaturas y contenidos en
donde la dificultad del paciente se pone de manifiesto, como así
también la extensión de la jornada escolar por su fatigabilidad ya
informada.
• Uso de un cuaderno tamaño oficio que prevé un formato preesta-
blecido de diseño original (en muchos casos se usó uno de autoría
de FONOFORMAR donde se ha probado, a través de una investi-
gación realizada por el laboratorio de CIFCA en el 2002, el uso, la
pericia y la eficacia del mismo en las adaptaciones. Aquí rescato
la generosidad y capacidad de la Lic. Cecilia Figueroa para el
mismo)
• Regletas o recursos de facilitación que el alumno debe tener so-
bre su pupitre siempre que esté indicado o cuando el docente lo
considere pertinente.
• Respetar las indicaciones y sugerencias de todos los integrantes
del equipo (docentes, familia, equipo terapéutico)
• La escuela debe suministrar el PEI, la planificación curricular
semanal y acordar los mecanismos de evaluación y el registro de
las valoraciones en boletín especial o donde se adjunten aspectos
relativos a sus competencias dentro de parámetros cualitativos.
• Organizar y pautar previa y anticipadamente las actividades para
la realización oportuna de las adaptaciones curriculares.

121
| SILVANA SERRA |

Aquí se configura el lugar que el equipo técnico fonoaudiológico pro-


pone, un modo de respuestas educativas para modificar el rendimien-
to escolar, compensando la dificultad. Este párrafo anterior con viñe-
tas, es una de las posibilidades y requiere de todo lo indispensable
para prevenir dificultades escolares. También propone las claves de
la integración o del proceso de adaptaciones curriculares. Son pro-
puestas anticipatorias no condenatorias de lo que se debe hacer. Es
una acción preventiva para que el alumno no entre en conflicto con el
currículo.
Se menciona los materiales y recursos pero también se solicita
la información que el equipo técnico necesita para continuar perfi-
lando las adaptaciones más oportunas y adecuadas según la institu-
ción educativa.

ADAPTACIONES CURRICULARES

OBJETIVOS GENERALES DE LA ETAPA:

• Hacer uso del lenguaje verbal para expresar emociones, saber


interaccionar, ser asertivo, comprender y ser comprendido por
otros.
• Utilizar todos los recursos que estén a su alcance para un mejor
desarrollo de sus capacidades expresivas.
• Proporcionar habilidades para buscar otros niños para jugar,
participar en los juegos teniendo iniciativas, compartir las cosas y
respetar las reglas de los juegos......
• Saber comportarse en cada momento según la situación y respe-
tar a los demás.
• Desarrollar conductas para una mayor autonomía personal.
• Cuidar y respetar el entorno en el que se desenvuelve.
Generales para el área de CONOCIMIENTO DEL MEDIO
1. Expresar las necesidades básicas en situaciones cotidianas.
2. Controlar su labilidad emocional.
3. Desarrollar capacidades para satisfacer necesidades básicas como

Habilidades de aseo:
- Uso de material de aseo (cepillo de dientes, gel, champú,...).
- Motricidad fina en el vestido.
Habilidades de comida:
- Desarrollar habilidades para el uso correcto de los cubiertos y un
comportamiento adecuado en la mesa.

122
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Autoafirmación:
- Saber discernir los tipos de relaciones (con amigos, con extraños,
con familiares, en determinados contextos....).
- Formar en programas de autonomía personal.
4. Participar en actividades de compromiso y defensa del medio am-
biente. Objetivo referido a:
Practicar actitudes de compromiso dirigidas a la defensa y recupera-
ción del equilibrio ecológico y las necesidades de mantener espacios
naturales.
5. Conocer, descubrir y valorar la importancia del patrimonio cultu-
ral e histórico como pieza muy importante de la historia de la huma-
nidad. Objetivo referido a:
Respetar el legado cultural de nuestros antepasados, conocer, descu-
brir y valorar la importancia de la historia como elemento básico del
patrimonio cultural de la humanidad.

Aquí se formulan las expectativas de logros sociales emocionales ge-


nerales para comenzar a formular luego las relativas a los objetivos
de cada área del currículo...

Objetivos generales del área de:


Lengua
1. Escuchar y comprender todo lo que le comunican otras personas
(ya sea oral o escrito) en los diversos contextos de la vida cotidiana.
2. Saber expresar oralmente sentimientos, ideas, pensamien-
tos....Objetivo referido a: Desarrollar la capacidad para expresar en
forma oral y escrita las propias vivencias.....
3. Utilizar la lectura como fuente de formación y método de aprendi-
zaje, valorando su utilidad para avanzar en otros campos del saber.
4. Asimilar imágenes como forma de comunicación y disfrute, identi-
ficándolas con los elementos básicos del lenguaje.
5. Combinar recursos expresivos lingüísticos y no lingüísticos para
interpretar y producir mensajes con diferentes intenciones comuni-
cativas.
6. Reflexionar sobre el uso de la lengua como vehículo de valores y
prejuicios, valorando su uso como medio de comunicación y entendi-
miento y rechazando cualquier actitud denote discriminación

123
| SILVANA SERRA |

Matemática

1. Desarrollar las estrategias necesarias para distinguir e identificar


objetos por sus características (uso, color, forma, etc.).
2. Desarrollar las capacidades de asociación, clasificación, compara-
ción y orden para conocer los objetos e identificar sus propiedades:
(uso, color, forma...).
3. Comprender y manejar las medidas de capacidad, espacio, tiempo
y volumen para la realización idónea de medidas y un mejor desen-
volvimiento a nivel espacio – temporal.
4. Conocer el sistema de numeración, asociar número y grafía para
que el alumno sepa desenvolverse en cualquier situación cotidiana
bajo códigos y sistemas de numeración .Secuencia. Noción antes que,
después que.

Objetivos Generales del área de INGLÉS


Se ha prescindido de esta área en el currículo por la enorme comple-
jidad que supone para el alumno.

Objetivos Generales del área de MÚSICA


Orientar y desarrollar los recursos expresivos, rítmicos y corporales.
Recursos que son la base para la adquisición de los respectivos len-
guajes artísticos .El apoyo debe ser visual conjuntamente con el audi-
tivo pues el alumno tiene dificultades con los aprendizajes que se
integran desde esa aferencia exclusivamente.

Objetivos generales del área de GIMNASIA


1. Proporcionarles habilidades para buscar otros niños para jugar,
participar en juegos teniendo iniciativas....
2. Conocer la realidad del alumno adaptando las actividades a su
nivel de desarrollo, aceptando así las capacidades y limitaciones
de su funcionamiento y aprendizaje.
3. Desarrollar actividades de orientación espacial en beneficio de la
autonomía del niño y como desarrollo de sus posibilidades expre-
sivas, comunicativas, cognoscitivas y lúdicas del movimiento, que
facilitan una relación interpersonal más rica.

Objetivos generales del área de PLÁSTICA


Orientar y desarrollar los recursos expresivos, gráficos, plásticos,
rítmicos y corporales. Recursos que son la base para la adquisición de
los respectivos lenguajes artísticos.

124
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Objetivos Generales del área de RELIGIÓN


1. Concebir el desarrollo del alumno como un diálogo entre la fe y la
cultura, o los demás saberes.
2. Educar en valores como la Paz, el respeto, la tolerancia, la com-
prensión que son signo de una formación humana y moral óptima.
Aquí la sugerencia surge de la información que tiene el equipo tera-
péutico de la curricula escolar o los requerimientos generales para la
etapa de otros alumnos en esa modalidad escolar y esa edad.

MODALIDADES DE APOYO
El alumno contará con las siguientes ayudas:
A) Asistirá a:
- Tratamiento fonoaudiológico en el CIFCA dos veces por semana,
en sesiones de 30 minutos.
- Tratamiento psicopedagógico en un centro privado una vez por
semana, en sesiones de una hora.
- Clases de refuerzo intraescuela en días de integración una vez
por semana en sesiones de 30 minutos.
- Revisión médica cada cuatro meses.
B) La familia servirá de enlace y contacto entre los profesionales de
dentro y fuera del centro (médicos, fonoaudiólogos, psicopedagogos,
etc.) en orden a lograr una línea coherente y unificada de criterios de
evaluación.
Es fundamental que la escuela reconozca cómo es la dinámica fuera
de la institución del equipo de salud y cómo es la rehabilitación del
alumno en cuestión.

COLABORACIÓN CON LA FAMILIA


- La familia fomentará la participación del niño en todas las activi-
dades de la vida del hogar y de la vida cotidiana, para generar así
su independencia y un autoconcepto positivo de él mismo.
- Toda la familia y el personal que trabaja con el niño será instrui-
da en la currícula escolar usada por el niño.
- Cada dos meses se tendrá un encuentro con el niño y su familia
(sus padres) para analizar aspectos en los que se hayan visto pro-
gresos y reforzar a aquellos en los que apenas lo ha habido.

Para nosotros y para nuestra modalidad requerimos participación y


mucho compromiso por parte de la familia. Los padres deben ser nexo

125
| SILVANA SERRA |

pero también es el resto del equipo quien rinde cuentas de todo lo que
se organiza, lo que se propone y lo que se instrumenta con su hijo. Eso
actualiza las posibilidades de solución y no de déficit que los padres
tienen con sus hijos.

- CRITERIOS DE PROMOCIÓN
- Desde el equipo terapéutico se deja asentado, como en el ciclo
lectivo anterior, que exponerlo a los mismos contenidos no garan-
tiza la evidencia del aprendizaje evaluada en rutinas convencio-
nales, pues su dificultad es de procesamiento y no es de carácter
madurativo.
Se indica valorar y no evaluar las adquisiciones del paciente alumno.
Se sugiere promover desde el ámbito docente observaciones de logros
y competencias dentro del boletín ordinario o en el diseño que la es-
cuela propone. Es explícito y manifiesto que no se lo debe evaluar sin
realizarle adecuaciones y el diseño oportuno de las actividades y el
tiempo de las mismas.
Seguimiento de las Adecuaciones curriculares
El seguimiento se hará mediante la observación y puesta en
común de las opiniones de todos los profesionales que tratan al niño,
con el objetivo de hacer una síntesis de los aspectos en los que se ha
visto más desarrollo y, en orden a reforzar, a aquellos en los que se
observe desorganización en el alumno. Esto servirá para realizar
programas para el ciclo siguiente, beneficiando así el desarrollo del
alumno en cuestión. Es indispensable el “ojo” especializado del plan-
tel docente para la corrección y ajustes del presente documento.

Este apartado es fundamental y debe relatarse con posibilidades de


que la escuela diseñe lo que cree que es identificatorio del rendimien-
to del alumno. No debe limitarse ni subordinarse a que es un niño
con adecuaciones curriculares, pero sí debe mencionarse como ele-
mento contextualizador. Además, se debe proponer como se seguirán
las adecuaciones y su probada efectividad. Recordemos que este do-
cumento se formula dentro de un espacio en el que se abre al diálogo
y al consenso para comenzar a trabajar con la escuela. Las correccio-
nes del docente y de la institución vendrán luego que ellos tengan el
material para corregir y reconocer cuánto de lo propuesto se adapta a
la modalidad de trabajo de esa escuela. Éste es un ejemplo y como tal
no trasladable, pero sí representativo de muchos pacientes que requie-
ren sólo adaptaciones y no integración escolar. Son alumnos que tie-

126
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

nen problemas en la escuela, pero que tienen solución si se los deriva


y clasifica como con necesidades educativas especiales. Las señales de
alerta son la indicación a la repetición de grado, las calificaciones
bajas y errores sostenidos en los registros escolares de las actividades
del alumno. Hoy no sólo podemos integrar alumnos de otra modali-
dad (la especial) sino que debemos contener en la modalidad común
alumnos con deficiencias en el rendimiento que ameritan soluciones
internas e impiden la no exclusión del sistema en el área de la educa-
ción inclusiva. Es parte de la misión fonoadiólogica. Sí alcanza a
pacientes en eddad escolar.

Argumentos para el apoyo a la integración escolarde Daniela

Esta paciente fue diagnosticada a los 6 años de edad. Padecía


una hipoacusia moderada bilateral y las consecuentes dificultades en
la integración del lenguaje y una desorganización fonoestomatológica
inespecífica. Se equipó con un solo audífono por instrumentación de
la obra social, a pesar de haberse indicado equipamiento bilateral.
A los 12 años vuelven a consultar por audífonos y rehabilita-
ción. La cual se complementa con intervención en la escuela secun-
daria de modalidad común en donde la niña asistía. A continuación
se comparte un fragmento de los argumentos para ingresar a la insti-
tución que legalmente se esgrimían.
Rescatamos que la tarea de integración escolar fue compleja
debido a la nueva realidad auditiva de la niña y la modalidad secun-
daria con muchas materias y muchos profesores que entrevistar.
Además de las características adolescentes de la paciente.
Paciente - Alumna: Daniela
Edad: 13 años
Escuela: modalidad común – 1 año del ciclo básico común.
Antecedentes: prematurez, embarazo gemelar. Resto s/p
Escolares: repitió 2 veces primer grado.
Se propone a la institución educativa una tarea de integración
escolar. La dificultad consistía en que la misma era muy masiva
(contaba con 6 divisiones de primer año y con casi 40 alumnos cada
uno). Se le propuso a la madre otras opciones pero desistieron y si-
guieron eligiendo esta institución para Daniela.
Este es un documento que se envió a la escuela previo al ini-
cio de las clases y que se trabajo en una reunión de profesores.

A los señores profesores:

127
| SILVANA SERRA |

Es fundamental dimensionar la dificultad de la alumna, a fin


que cada docente reconozca que para evaluarla debe fijarse expecta-
tivas de logro adecuadas con necesidades educativas especiales.
Antecedentes importantes:
• La alumna cursó la primaria sin apoyo a su escolarización,
con un solo audífono realizando todo su acceso a la informa-
ción verbal desde su natural destreza de lectura labial. Esto
impactó en su alfabetización y el desarrollo de sus procesos
cognitivos.
• No comprende el significado de muchas palabras, por ejem-
plo: “hotel” puede definirlo como departamentos de hombres
con valijas. Esto permite observar que no opera como otro
alumno cuando se le habla. Esto se debe a que es relativa la
integración del lenguaje y el pensamiento verbal de la alum-
na, que tiende a interpretar sólo en el plano concreto.
• Hace 20 días que tiene la posibilidad de escuchar con sus oí-
dos sin saber hacerlo aún, pues cuenta con dos audífonos por
primera vez.
• La calificación de un uno(1) o un aplazo en una materia que
no contempló las adecuaciones pertinentes para que el docen-
te reconozca si evaluó contenidos o sólo evidenció la operato-
ria de su déficit, dinamita la base emocional de la alumna y
perjudica lo propuesta de la LEY Federal… Educación para
todos....Atención a la diversidad...
Por otra parte, reconocemos que:
• Los docentes tienen poco tiempo para dedicarnos a los inte-
gradores, nosotros estamos para colaborar, no para sumarles
trabajo.
• Sabemos que cada docente considera que su asignatura es
fundamental en la currícula. Que sus evaluaciones deben ser
rigurosas.
• Sabemos que el docente tiene a su cargo grupos difíciles de
manejar desde la autoridad y desde lo emocional, que son los
adolescentes en un período especial de su evolución, y con una
trama social compleja.
• Sabemos que tiene aulas sobrepobladas para evaluar y ense-
ñar.
• Sabemos que por eso se recurre a oralizar las clases, dar mu-
chos prácticos versus clases teóricas, y tomar lecciones orales
en vez de pruebas escritas parciales.

128
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Ahora bien, Daniela no comprende ni llega a obtener infor-


mación si…
• El docente camina por el aula mientras da la clase, pues la ca-
ra y la boca del docente -para realizar la lectura labial- pierde
el ángulo más importante para acceder a la información.
• El docente da indicaciones para la próxima clase al salir del
aula porque la voz pierde intensidad según donde esté la
fuente de emisión del sonido que se desplaza y se aleja, y el
foco de recepción del mismo (Daniela), no llega a recibir las
indicaciones.
• Clases sólo orales o lecciones orales significa utilizar su déficit
como única posibilidad de que ella acceda al contenido de la
asignatura.
• Cuántas veces el docente habla mientras escribe en el piza-
rrón...
No queremos alterar la dinámica de las clases por Daniela,
proponemos que…
• Faciliten los temas de la evaluación y la fecha tentativa
próxima, a fin de permitir el entrenamiento y la anticipación
en la integración de los contenidos pertinentes.
• Permitan a las integradoras diseñar una evaluación con ade-
cuaciones de acceso, que sea escrita y que, como clave, tenga
las respuestas sugeridas para marcar con flechas, múltiples
choice y otros, pues son mecanismos que benefician al alumno
por sus procesos de aprendizajes.
• No tomen exámenes orales, ni que la alumna tenga que res-
ponder preguntas por esa vía para ser evaluada (así, estamos
usando sólo su déficit para que nos demuestre su aprendizaje.
Metáfora ejemplificadota: un alumno en silla de ruedas es
evaluado en salto en largo en educación física, si bien es exa-
gerado permite reconocer las iatrogenias del sentido común
en niños especiales)
• El proceso de integración utilice un cuaderno que, si la insti-
tución lo permite, podría estar en la celaduría, en donde los
docentes podrán dejar notas a las integradoras o para enviar-
nos mensajes, pedir entrevistas de ayuda para la alumna y
cualquier otra colaboración que sea oportuna. La integradora
asiste todas las semanas un día y los docentes con los que
puede hablar lo hará, pero para hacer más fluida la comuni-
cación puede ubicar el espacio del cuaderno como nexo que
optimice la comunicación en apoyo a la integración escolar.

129
| SILVANA SERRA |

•Reconozcamos que un aplazo como calificación, sin considerar


la posibilidad de acceso al contenido para aprenderlo y luego
demostrarlo, no es una calificación sincera y mucho menos
honesta. No evidencia lo que Daniela fue capaz de aprender.
Las Integradoras estamos para colaborar en el equipo de tra-
bajo del alumno con necesidades educativas especiales.
El equipo está formado por la escuela, la familia y los terapeu-
tas. Nosotros colaboramos con su labor docente.

Firmado: equipo integración

130
CAPÍTULO
CUATRO

AVANZANDO EN LA ACEPTACIÓN DE LA
DIVERSIDAD
La diversidad es un valor sobre lo social, es una mirada filosó-
fica de la aceptación de uno mismo y del otro. Las relaciones huma-
nas todas están transversalizadas por la diversidad. Todos somos
únicos y diferentes. Eso es vital entender, pues ese valor, al atender
a personas diferentes a uno, debe esgrimirse detrás del servicio que
se presta.
Nuestros pacientes son diferentes a nosotros y a pesar de que
sus patologías están nomencladas y estandarizadas en libros de la
profesión, no debemos olvidarnos que las padecerán desde su indivi-
dualidad, desde su ser diferente.
Ese paradigma es fundamental y también está descrito dentro
de las posibilidades de entender y atender a nuestros pacientes. El
fonoaudiólogo que más fluido transite en la diversidad y en su acep-
tación más útil le será a sus pacientes. Más oportunidades les ofrece-
rá para que superen su patología.
A continuación, desarrollaremos el concepto de inteligencias
múltiples y sobre los sistemas alternativos de comunicación como
respuestas de la ciencia y de la terapéutica a las posibilidades de ser
diversos.

Las inteligencias múltiples

No es un dato menor que en la evolución de la concepción de


la capacidad cognitiva del hombre se superara el concepto de coefi-
ciente intelectual. Las limitaciones de este parámetro llevaron a limi-
tar expectativas y a justificar medidas asistenciales según un valor o
un número y a no esperar otra cosa que lo que el número describía.

131
| SILVANA SERRA |

Esta superación influye directamente en el ámbito educativo y en el


ámbito de la salud considerando a todos potencialmente inteligentes.
Esto es fundamental a la hora de considerar a un ser humano como
potable cognitivamente. Pero en parte del ámbito de la salud, aún el
parámetro de análisis de muchas patologías sigue siendo la medida
del coeficiente intelectual. Antes el concepto estaba ligado a la capa-
cidad intuitiva de saber, de un saber ligado estrechamente a lo aca-
démico, al conocimiento como valor. Pero en la historia de la ciencia
existen muchos ejemplos de genios a los que no se les discute su inte-
ligencia, pero sí su capacidad de insertarse socialmente. Es decir, que
para la vida social, los deportes, o incluso, hacer amigos, lo conocido
académicamente no es un valor a contemplar. Esto no significa que
vale más saber lo académico como se creía antes y que es de menor
valía la habilidad de vincularse socialmente, por ejemplo. Esto expre-
saría dos habilidades inteligentes puestas en juego de manera dife-
rentes por los individuos y que no necesariamente se pueden medir
con un baremo de coeficiente intelectual.
Como fisura teórica en este campo, y que a la fonoaudiología
le importa, Gadner expresa que la inteligencia es una capacidad. La
misma, viene a desarrollarse con el individuo y no es algo que el in-
dividuo trae consigo de manera innata y que la educación no pueda
cambiar o aportar. Esto impacta no sólo en la mirada del hombre
común, sino en mayor medida, al hombre con alguna discapacidad
intelectual. Antes a estas personas no se los educaba, porque se con-
sideraba que era un esfuerzo inútil, pues traían consigo poca inteli-
gencia posible. Al definir Gadner la inteligencia como una capacidad
la vuelve desarrollable, y esto lo hará gracias a un medio con el cual
el individuo se vinculará y que estimulará su desarrollo. Si una per-
sona no tiene vida social difícilmente pueda desarrollar la inteligen-
cia de hacer vínculos sociales. Es por eso que el medio, y en particu-
lar la educación, toma una perspectiva definitoria al respecto en el
desarrollo de las inteligencias. Como capacidad la inteligencia se des-
arrollará en contacto con el medio, y gracias a que existe un prede-
terminismo genético que guarda el potencial de lo posible en esta
capacidad. Al respecto, para quienes hacemos terapia es fundamen-
tal, pues en muchos casos, seremos el medio estimulante para el de-
sarrollo de la capacidad para alguna inteligencia en especial. Sólo
podremos modificar lo que está predeterminado genéticamente. Se-
gún el modelo propuesto por Howard Gardner todos los seres huma-
nos están capacitados para el desarrollo de su inteligencia, apoyados
en sus capacidades y en su motivación. Es por eso que a la responsa-

132
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

bilidad de la estimulación podemos ubicarla fuera del individuo y no


dentro de él solamente.

Los Tipos de inteligencia de Howard Gardner


Entonces, consideramos la inteligencia como la capacidad de
resolver problemas, que no necesariamente son académicos. El autor
añade que, al igual que existen muchos tipos de problemas que resol-
ver, también existen muchos tipos de inteligencia. Cada persona se
expone a cuestiones cotidianas que va hipotetizando y resolviendo
con distintas habilidades, dependiendo de la naturaleza del proble-
ma, de los recursos con los que cuente y de los antecedentes de pro-
blemas similares que el individuo ha resuelto. En realidad cada
aprendizaje ofrece un abanico de posibilidades de desarrollo. Por esto
mismo, un niño, cuando comienza a aprender a leer y a escribir pone
en juego recursos que trae desde otro ámbito de su vida. Lo hace tra-
zando hipótesis permanentemente en cada construcción del aprendi-
zaje. También construye el error, como motor y génesis del acierto.
Las vamos a identificar en el paciente y tambien en el profesional
fonoaudiólogo En primer lugar, se puede reconocer una inteligencia
lingüística que puede observarse en escritores, oradores, etc. Utiliza
ambos hemisferios cerebrales, pero más predominantemente la acti-
vidad del izquierdo.
Otra inteligencia es la lógico matemática, que es la habilidad
que se utiliza para resolver problemas.
Además, está la inteligencia espacial. Es la habilidad de re-
formular el mundo mentalmente en tres dimensiones. Es una habili-
dad que tienen, los ingenieros, los cirujanos, los escultores, los arqui-
tectos.
Asimismo, la Inteligencia musical, es aquella que permite
desenvolverse adecuadamente a cantantes, compositores, músicos y
bailarines. Es la capacidad que sirve para el desarrollo gnosico audi-
tivo del fonoaudiólogo como profesional.
Por otra parte, existe la inteligencia corporal y kinésica, que
es la capacidad de utilizar el propio cuerpo para realizar actividades
o resolver problemas. Es típica de los deportistas, los artesanos, los
cirujanos y los bailarines.
Otra inteligencia es la Intrapersonal. Es la habilidad de en-
tenderse a sí mismo. No está asociada a ninguna actividad concreta.
Podemos pensar que está relacionada con el lenguaje interior como
regulador de la conducta.

133
| SILVANA SERRA |

Una inteligencia que se vincula a ésta es la interpersonal


donde la habilidad radica en interactuar con otros, en ser comunica-
tivo y se da en los buenos vendedores, profesores o terapeutas.
En algún momento de la teoría, Gadner desarrolla el concepto
de inteligencia emocional como resultado de la combinación de las
dos últimas inteligencias, la intra e interpersonal. Otorgan la capaci-
dad de timonear la vida propia de manera armoniosa y satisfactoria.
La última inteligencia descripta es la naturalista que se da en
los biólogos por ejemplo.
Según esta teoría, todos los seres humanos poseen las nueve
inteligencias en mayor o menor medida. Al igual que con los estilos
de aprendizaje, no hay tipos puros, y si los hubiera les resultaría im-
posible funcionar. El sistema escolar tiende a desarrollar el currículo
sobre la inteligencia lógico - matemática y la inteligencia lingüística,
y muchos afirman que llegan a negar la existencia de las demás. Es
preciso reconocer a la hora de aprender o enseñar las habilidades con
las que cuenta el individuo, más aún cuando el niño que lo hace es
un niño con necesidades educativas especiales.

LOS SISTEMAS ALTERNATIVOS Y


AUMENTATIVOS DE LA COMUNICACIÓN
Se agradece la colaboración de la Lic. Vanina Angiono.

Reconocemos que la comunicación es un proceso que implica


pasos consecutivos de eventos o hechos que permiten o precipitan
otros y determinan un producto de los mismos. Esto está sujeto a
componentes determinados del proceso. Es un proceso semántico
porque depende del uso de símbolos y reglas de una comunidad lin-
güística. Neurobiológico, pues los símbolos están registrados en la
memoria y el sistema nervioso es el terreno fundamental para el al-
macenaje y recuperación de los significados. Es un proceso psicológi-
co pues los significados de las palabras se adquieren mediante un
aprendizaje. Dichos significados son la parte esencial de las represen-
taciones mentales y las percepciones que un individuo hace del mun-
do y la manera en que actúa sobre él. También la comunicación es un
proceso cultural por el conjunto de convenciones culturales que la
sostienen. También social pues se da en un medio en donde los indi-
viduos interactúan en formas significativas por medio de un inter-
cambio simbólico, se asumen conductas del grupo como normas, san-
ciones dentro del sistema de valores del medio. Es imposible separar
y aislar la comunicación fuera de procesos intraindividuo e interindi-

134
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

viduo. Requiere funciones cognitivas y neurobiológicas que sólo se


conciben en el ser humano.
Existen tendencias de definición reduccionista como citan
Mercado y Vera (2000) que sólo la contemplan a la comunicación
como transmisión de información, por lo que le asignan al proceso la
función de informar, no contemplando la de regular el medio social y
autorregular al individuo. La comunicación legitima y retroalimenta
la integración social de un individuo. Los participantes de un circuito
comunicativo se influyen recíprocamente con envíos de información
de su comportamiento, se modifican y enriquecen. Existe comunica-
ción de muchos modos y a través de muchas conductas además de la
verbal. Los participantes en un circuito establecen una dinámica de
transmisión de la información con cada comportamiento y conducta.
Esa dinámica imprime una fluidez en la forma en que intervienen,
en la modificación de los roles (emisor a receptor, y viceversa) etc.
Tampoco, la comunicación es siempre la misma en el devenir evolu-
tivo de un ser humano. Bates dice que hacia los 10 o 12 meses de
vida existen esbozos de comunicación donde se desarrollan funciones
de comunicación que evidencian relaciones triangulares con los obje-
tos y las personas. Este dato es fundamental para observar el TEA
(Trastorno del Espectro Autista) en un bebé o niño pequeño. La fina-
lidad de la comunicación en esta etapa es en el ámbito funcional:
• Protoimperativos: el bebé usa al adulto para conseguir un ob-
jeto o acción determinado.
• Protodeclarativo: el bebé utiliza un objeto para un fin social, y
compartir la atención con el adulto.
Nosotros usamos la comunicación para informar, mostrar o
contar. Más que para pedir cosas a nuestros interlocutores. En una
persona TEA, en el empleo natural de la comunicación, existe un
predominio de funciones imperativas por encima de las funciones
declarativas.
Otro aspecto fundamental para entender la comunicación en
pacientes es concebirla como un sistema mas complejo que el lengua-
je. Como un proceso que se lleva cabo en cada acto de la vida diaria
de un individuo.
Al respecto Mercado y Vera, 2000, proponen la clasificación
de los circuitos de la comunicación; leyendo cada actividad cotidiana
como comunicación (Fonoaudiología, Aproximaciones logopédicas y
audiológicas - primera y segunda edición) A continuación, algunas
cuestiones al respecto:

135
| SILVANA SERRA |

Especificidad del circuito de Características Actividades cotidianas


la comunicación

Alta especificidad El emisor y el receptor son Visitar a amigos, hacer


dos personas diferentes, compras en negocios donde
participan alternando los atienden personas, jugar
roles de enviar y recibir juegos con otros, conver-
mensajes. Estos roles se sar, ir a fiestas, teléfono,
alternan bajo leyes intrín- deportes.
secas del circuito, es decir,
lo hacen por turnos. Uno
pregunta, el otro responde,
y se reinicia el circuito.

Media especificidad El emisor emite un mensa-


je y el receptor lo recibe. Ver televisión, escuchar
Escaso intercambio de radio, leer, rezar, ir a misa,
roles, no hay gran recipro- escribir o recibir cartas.
cidad. Los integrantes del
circuito pueden estar en
distintos lugares, no nece-
sitan estar simultánea-
mente conectados para
emitir o recibir el mensaje,
es decir, lo pueden hacer
en distintos tiempos. Co-
municación en un solo
sentido, es más rápida. No
se percibe si se compren-
dió el mensaje. El receptor
puede quedar insatisfecho

Baja especificidad El sujeto se expresa a Cuidar plantas o animales,


través de un comporta- hacer manualidades, tocar
miento o desarrolla una instrumentos, hacer tareas
actividad. de limpieza o domésticas.
Puede ser interpretado o
no como mensaje. La in-
tención no manifiesta. El
código es no verbal exclu-
sivamente.
Roles poco explícitos o
tácitos.
Intracomunicación regula
comportamiento (Vigots-
ky) y resuelve problemas
(Azcoaga)

136
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Los sistemas alternativos de comunicación son puentes que


permiten resignificar un circuito anegado o limitado, es como el atajo
para llegar a destino cuando el camino central o principal esta blo-
queado. Estos puentes son variados y gozan de la creatividad del te-
rapeuta que lo propone. Tienden a integrar a los pacientes con difi-
cultades en la comunicación o en algunas de las dimensiones que
estudia la fonoaudiología. Ser enseñados y gozar de cierta estabilidad
en el diseño y en la propuesta para tener éxito.
Como son sistemas deben implementarse y generalizarse en
todos los ambitos de la vida del individuo, no quedarse en lo pura-
mente terapéutico. Es imposible rescatar la utilidad del sistema al-
ternativo de comunicación para un paciente sólo en el consultorio y
que el paciente no pueda hacer uso del mismo en su vida en general.
Los Fonoaudiólogos somos desde lo terapéutico, ingenieros de puen-
tes que conectamos la necesidad de comunicarse e interpretamos
cuáles son las informaciones que esa comunicación puede vehiculi-
zar. A veces la comunicación se limita a la información de un pacien-
te con necesidades básicas de alimentación, sueño o higiene, y los
receptores o interlocutores de esos circuitos son los familiares direc-
tos del paciente. Entonces el sistema debe involucrar a todos los in-
tegrantes de esa familia y el fonoaudiólogo será el coordinador y mo-
derador de esa comunicación.
En otras situaciones, el paciente interactuará con personas
que no pertenecen a su círculo íntimo familiar y la propuesta de un
sistema alternativo de comunicación deberá contemplar el modo o el
canal que será vehículo de la información que se traficará en cada
situación comunicativa. Aquí el fonoaudiólogo no sólo moderará, sino
que también diseñará y anticipará necesidades de los eventuales in-
terlocutores.
Para concebir un sistema de comunicación alternativa debe-
mos partir de la concepción de comunicación entendiendo las grados
de especificidad de la misma, los elementos del circuito y reconocien-
do la meta del sistema a implementar. Esa meta es generar en el pa-
ciente, que por algún motivo (hipoacusia, disfasia, debilidad mental,
etc.) tiene impedida o limitada la comunicación, vías o sistemas al-
ternativos que logren ubicar al sujeto en circuitos de media o alta
especificidad.
El uso de los sistemas alternativos puede ser transitorio o
puede ser el modo en que definitivamente, se comunicará el paciente.
La magnitud de esta ayuda será directamente proporcional al grado
y al momento en que se da intervención al fonoaudiólogo.

137
| SILVANA SERRA |

Por ejemplo, en un paciente internado post - ACV, es probable


que se diseñe y se implemente un SAC para evitar el uso de un len-
guaje deficitario que pueda complicar el restablecimiento del mismo
luego del período agudo.
En casos de niños con cuadros de multidéficit implementar un
SAC puede ser la única instancia social, educativa y terapéutica que
permitirá la integración a la familia y a la escuela especial. El SAC
en este caso será permanente y con posibilidades de aumentar y
flexibilizar algunas ayudas para favorecer el desarrollo de una comu-
nicación que por otra vía estaría anegada.
Intervenir Fonoaudiológicamente con un sistema alternativo
de comunicación (SAC) tiene una misión cuando se piensa en un pa-
ciente determinado. Pretende proponer circuitos de distintas especi-
ficidades que lo conecten o comuniquen. La prioridad la determinará
la gravedad del trastorno de comunicación y el pronóstico de la mis-
ma. Por ejemplo:

Cuadro Implementa Estrategia Pronóstico con la


implementación
del SAC

En casos de Desde la activa- Ej: pictogramas Bueno, puede


psicosis o mul- ción de circuitos que proponen el llegar a desarro-
tidéficit o en de media donde desarrollo de llar un lenguaje
pacientes con en el inicio el hábitos persona- funcional e inclu-
trastornos paciente es sólo les y sociales so llegar a operar
generalizado receptor lograr (higiene, alimen- rudimentarios
de desarrollo activar circuitos tación, etc.) circuitos de alta
sin desarrollo de baja. especificad.
del lenguaje
funcional

En un paciente Circuito de alta Ej: pictogramas Bueno, puede el


disfásico que posibilita al para que el pa- sistema alternati-
paciente activar ciente active vo estructurar
los tres circuitos cualquier circui- una operatoria no
(alta, media y to de la comuni- verbal del lengua-
baja) cación. je desorganizado
del cuadro.

El diseño del SAC se debe en muchos casos a la creatividad


del Fonoaudiólogo y a la habilidad del mismo a la hora de reconocer
los recursos que tiene el paciente para entrar en circuito y la magni-

138
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

tud de la información que puede traficar el circuito y el paciente. La


implementación es estratégica pues se deben anticipar tiempos, in-
tervenciones, personas involucradas y controles del proceso de im-
plementación. Para ello se debe contar con la colaboración de la fa-
milia, del paciente y del medio que será interlocutor del paciente.
Como en toda comunicación, la información y el código que se utili-
zará será conocido tanto por el paciente como por el interlocutor, no
debiéndose usar información inédita que puede entorpecer la imple-
mentación, estabilidad y vigencia del sistema. Para reconocer una
intervención fonoaudiológica con un paciente con problemas en la
comunicación se debe contemplar aspectos que a continuación se deta-
llan. Proyecto de estimulación y desarrollo de sistemas de comunica-
ción alternativa personalizados en el ámbito de la escuela especial en
alumnos con retrasos severos en el orden cognitivo y lingüístico.
La comunicación es un proceso que se desarrolla en las pri-
meras etapas de crecimiento e interacción social. El lenguaje se efec-
túa gracias a ese proceso también y a otras funciones que despliegan
y complejizan esta macrofunción cognitiva. Un aspecto de análisis
importante en este punto es ademas reconocer en la pragmática el
conjunto de reglas que coordinan el uso del lenguaje desde lo social.
Muchas son las patologías que comprometen el lenguaje y la
comunicación. Es por ello que, implementar un sistema alternativo
de comunicación no es una práctica esporádica en la labor fonoaudio-
lógica. Esta intervención tiende a favorecer las competencias comu-
nicativas y las lingüísticas siendo la meta más apreciable a lograr.
Propone estrategias de comunicación utilizando un soporte más que
excede a las palabras, es decir con gestos, pictogramas, etc.
Existen distintos sistemas alternativos de comunicación que
promueven el carácter no vocal de la misma. Esto no indica que por
ello carecen de valor verbal. En ese caso reconocemos que los símbo-
los no vocales, por su modalidad, son verbales en la comunidad de
sordos que lo opera y que busca ser reconocido como una minoritaria
comunidad lingüística. Otros símbolos son no vocales y no verbales,
pues un pictograma determinado puede expresar una condición (tris-
te), una acción, o por ejemplo una pregunta con la figura de un signo
de interrogación, etc.
La propuesta de implementar un sistema alternativo en la vi-
da de un paciente y en la de su familia, pretende una acción delibe-
rada, no accidental ni fortuita. Es una decisión terapéutica y no pue-
de ser tomada en la soledad del consultorio, sino acordada por el
equipo de trabajo terapéutico que comparte la responsabilidad del
paciente.

139
| SILVANA SERRA |

Los sistemas pueden constituirse con soporte físico o sin él, y


deben seguir una implementación estructurada y progresiva con as-
pectos claros de evaluación. La meta es permitir el acceso al paciente
a la representación, y pueden llegar a habilitarlo para una comunica-
ción espontánea, funcional y generalizable.
Entonces podemos encontrar sistemas con soporte corporal o
con soporte físicos, diferentes al propio cuerpo del paciente, como lo
pueden ser dibujos, pictogramas, etc.
Entre ellos podemos mencionar:

Sistemas alternativos que utilizan Sistemas alternativos que utilizan


símbolos manuales. símbolos gráficos.
Los movimientos de las manos con- Los dibujos de símbolos o dibujos
forman figurativamente símbolos. reales o incluso fotografías forman
Algunos de ellos son: parte del soporte del sistema.
• Lengua de signos Algunos de ellos son :
• Sistemas de signos: • Sistema Braille
¾ Dactilología • Sistema Bliss
¾ Comunicación bimodal • Sistemas pictográficos pa-
¾ Palabra complementada ra la comunicación (SPC)
¾ Comunicación total • Sintetizadores de voz,
entre otros

Quizás el concepto de Comunicación Total de Benson Schaeffer


es el más conocido, y fomenta la idea de utilizarlo para expresar de-
seos, peticiones y hasta para lograr una conversación. Es el programa
de habla signada no verbal para niños. El terapeuta presenta el habla
acompañada de un signo, se sigue con la estructura de la lengua oral y
se complementan palabras habladas con signos. Propone para su im-
plementación una estructura cerrada de incorporación de cada etapa,
fomenta la comunicación espontánea aunque ésta sea no verbal. No
pretende la imitación sino el desarrollo del lenguaje. Es riguroso, sis-
témico progresivo y trazado en secuencias. Debe ser enseñado de ma-
nera individual e intensivamente. Pretende la generalización de su
uso y no necesita que el paciente reconozca la intención comunicativa.
Es preciso por ello reconocer algún objeto de interés del niño.
La enseñanza de un signo se produce a través de un procedi-
miento que se inicia desde la configuración de la forma en que el ni-
ño debe poner sus manos frente al objeto que evoca. Progresivamen-
te se va retirando el apoyo o intervención del terapeuta hasta que
solo el objeto evoca en forma autónoma la acción del niño. Se supone
que finalmente podrá producir el signo sin el objeto presente y de

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

manera espontánea, como un síntoma de comunicación genuina. Se


entiende que el paciente establece una relación entre signo producido
- resultado obtenido.
Se mencionan tres componentes del signo: posición, forma de
la mano y movimiento. Se propone una evolución pragmática en el
sistema que sigue los siguientes pasos:
• Se da expresión de deseos a través de pedidos en objetos o ac-
tividades.
• Luego se pasa a la denominación, etiquetado o descripción de
los objetos.
• Posteriormente, el paso que sigue es la posibilidad de nom-
brar a personas.
• Se continúa con las preguntas y las habilidades de investigación.
• Y por último, la abstracción como pronombres, destrezas nu-
méricas, etc.

Otra propuesta de trabajo con algunas patologías, como los


TEA (Trastorno del Espectro Autista), era el método Lovaas. A tra-
vés de aprendizajes individuales con altísimo control y estructura,
proponían una alternativa a esta patología. Son enfoques conductis-
tas y parte de la crítica era que las condiciones en las que operaban
los aprendizajes eran muy artificiales. Y de esta manera aumentaban
la dificultad de transferir los logros desde las instancias de laborato-
rio en las que eran provocados hacia la vida cotidiana del paciente.
Otra crítica era que se realizaba un excesivo hincapié en el lenguaje
verbal, con lo que algunos pacientes no lograban acceder o lo hacían
con lenguajes artificiales carentes de función y valor comunicativo.
Más adelante se desarrollan otras opciones para la misma pa-
tología (el autismo) buscando apoyo en la pragmática y el funciona-
lismo de la comunicación. Para ello se proponen estrategias que
tienden a penetrar en el ambiente natural del niño para generalizar-
se. Sacarlo del laboratorio o del consultorio. Surge así el Modelo de
Tratamiento Natural del Lenguaje como estrategia de intersección
de pacientes con déficit sociales y comunicativos. Aquí la propuesta
busca centrarse en contenidos relevantes del paciente para que se
funcionalicen. También persigue desarrollar la iniciativa de la comu-
nicación y utiliza a padres y a profesores como parte de la propuesta.
La tendencia actual es el abordaje TEA (Trastorno del Espec-
tro Autista) a traves de ABA VERVAL VEHABOIR donde la base es
el conductismo pero aplicado a los ambientes naturales, donde no se
controlan las variables de manera tan estrictas.

141
| SILVANA SERRA |

Otros de los sistemas alternativos de comunicación es el pro-


grama TEACCH para proponer esta posibilidad. A través de él, se
propone la enseñanza individual, pero puede plantearse también en
ambientes naturales con la intervención activa de la familia.
Estos sistemas engloban estrategias estructuradas que permi-
ten el intercambio comunicativo a partir de componentes simbólicos
diferentes a la palabra hablada. La idea de utilizar el vocablo alter-
nativo surge cuando el sistema sustituye o suple la ausencia del códi-
go oral. Cuando se mencionan sistemas aumentativos se pretende
colaborar en el desarrollo potenciando las funciones del código oral
antes de implementarlos.
Pensar en la propuesta de sistemas alternativos en un consul-
torio particular, está un poco fuera de contexto, porque el paciente
vive fuera de consultorio, y los lugares donde esta opción es útil son
las escuelas especiales. Es por ello que no siempre se interviene en niños
pequeños. Los individuos con plurideficiencias implican desafíos al equi-
po terapéutico, más aún cuando no hay comunicación oral. Entonces
llega la imperiosa necesidad de intervenir para favorecer las competen-
cias comunicativas más que las competencias lingüísticas, logrando la
promoción de estrategias de comunicación expresiva funcional y genera-
lizable. Para ello se usa como medio de la comunicación los remanentes o
el soporte más adecuado al nivel del niño (palabras, pictogramas, etc.)
Los sistemas alternativos son útiles en alumnos o pacientes con dis-
fasia, hipoacusia, ceguera, retraso mental y psicosis.
La implementación de un sistema en niños de mayor edad, y
ante la ausencia de intervención previa con propuesta exitosa, solici-
ta repensar el territorio con beneficios y desventajas de la propuesta
e involucrar a toda la comunidad escolar en ella.
Particularmente, lo realizamos a través de un asesoramiento
que me tocó hacer en una escuela especial del interior de Córdoba.
Allí había cuatro alumnos multidéficit de edad adolescente, a los cua-
les no se les podían ofrecer ninguna cuestión útil, ni educativa ni
terapéutica. Fue así cuando pensamos en los sistemas alternativos.
Lo primero que razonamos en ese contexto fue, por la evolución de
los alumnos involucrados, analizar los siguientes aspectos.
• Reconocimiento de la comunicación instalada en el alumno.
• Identificación de patrones inadecuados o incluso nocivos de
comportamiento que se pretenden controlar con el desarrollo
de una comunicación alternativa.
• Análisis de las conductas del alumno donde se identifiquen
rasgos a inhibir en beneficio de una comunicación alternativa.

142
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

• Diseño de la sesión de condicionamiento para la comunicación


alternativa.
• Pautar tiempos, espacios, recursos de poli-estimulación y de
control en el establecimiento de la misma.
• Evaluar la instalación de los rasgos de comunicación estimulada.
Si tenemos en cuenta un relevamiento para considerar los SAC
en nuestros pacientes y/o alumnos, debemos pensar en una lista de prio-
ridades que el medio escolar cree que necesita para imponerles a los
alumnos objetos del proyecto SAC. Hay que jerarquizar en ella los más
primitivos y los vínculos más secundarios que ampliarían la comunica-
ción que se vaya a establecer. También se propuso subrayar dos aspectos
importantes por parte del equipo educativo terapéutico:
• Cuál es repertorio de habilidades comunicativas existentes en
cada alumno del proyecto.
• Garantizar empleo espontáneo, funcional, frecuente y genera-
lizado de las habilidades que ya tiene.
• Lograr la expresión de intención y contenidos a través del
SAC elegido y diseñado.
La idea era que, en los cuatro alumnos, los sistemas alternati-
vos de comunicación lograran establecer pautas de comportamiento y
hábitos para la higiene y la alimentación. Pero… ¿Por dónde empezar?
Era primordial acordar la vía e ingreso de la información que
se le suministraría a cada alumno para entablar un circuito de co-
municación. Para ello, decidimos que ni lo visual, ni lo auditivo serí-
an las vías predominantes. Se pensó que el tacto era lo más primario
del ser humano y que podía ser este el camino para implementar la
entrada a la comunicación sistematizada y acordada.
De ese modo, había que tener en cuenta los aportes del con-
ductismo en relación a sus técnicas en el uso del tacto como sensa-
ción e informador eficiente.
Durante años la terapéutica conductista tuvo detractores y
aún los tiene. Sin embargo, es una escuela muy importante en el es-
tablecimiento de muchas propuestas terapéuticas de modificación de
la conducta.
Todas las conductas son producto de aprendizajes, y si lo enten-
demos así, podemos aprender, y colaborar en la enseñanza de otras más
eficaces para el paciente. Para ello, debemos conocer los procesos cogni-
tivos, cómo se absorben los aprendizajes y cómo se manifiestan en la
conducta. Concebimos a éstas como la manera en que resolvemos los
problemas cotidianos. Ello es producto de quiénes somos, de qué cree-
mos y sentimos de los problemas a resolver, de nuestra interacción con

143
| SILVANA SERRA |

el medio y de nuestra operatoria mental o cognitiva de los mimos. Los


procesos cognitivos pueden llevar a una conducta ineficaz que resuelva
mal el problema o que no lo resuelva o que, incluso, lo complique.
Cuando un niño es pequeño la resolución se da en lo manifiesto de la
conducta. Uno observa en los procedimientos explícitos la manera en
que pensó que debía resolverse el problema, y los alcances de ese análi-
sis. En el caso de un adulto con lenguaje interiorizado y en franca man-
comunión del pensamiento actorial y verbal, esa resolución puede no
ser evidente y sólo ocurrir en el plano cognitivo o racional. Resolver
problemas ejercita la alternativa más eficaz y efectiva para que el in-
conveniente sea resuelto, y cuando se opera esa alternativa es generali-
zable a problemas similares o a situaciones parecidas. Para ello se efec-
túa un aprendizaje que surge de una decisión (estrategia más eficaz) de
una de las alternativas posibles, una verificación de los resultados en
relación a una decisión que se realizó en el terreno cognitivo.
Se implementó entonces una rutina que operaba de la si-
guiente manera:
[ El alumno ingresaba con el fonoaudiólogo al consultorio. Éste lo acom-
pañaba del costado izquierdo del paciente e intervenía de manera sostenida cada
vez que se desplazaban con sus manos en los brazos del paciente.
[ Luego se ubicaba al alumno frente a una de las paredes del consul-
torio donde estaba colocada una grilla secuencial de pictogramas. Todos
estaban ocultos de cara a la pared.
[ La secuencia se desencadenaba con el paso de la mano del alumno sobre
un papel de lija fina intervenido de manera masiva por el fonoaudiólogo. Tam-
bién giraban el primer pictograma que evocaba la higiene de las manos.
[ De allí se desplazaban al armario y retiraban la toalla y el jabón y se
dirigían al lavatorio. La intervención era masiva de manera permanente, es
decir, tanto el fonoaudiólogo como el paciente lavaban las manos de éste.
[ Luego se secaba y se dirigían a la pared para girar el siguiente pic-
tograma que implicaba la ingesta de comida.
[ Siempre se procedía de manera idéntica, se buscaban los utensilios y
el mantel, se disponía la mesa, primero colocando el mantel, los utensilios y
la comida, y luego se comenzaba la ingesta donde se reducía la intervención
del fonoaudiólogo.
[ Al finalizar la comida, el fonoaudiólogo acercaba al alumno nueva-
mente a la pared de los pictogramas y giraban el último, que proponía la
limpieza y el orden de la mesa.
[ Lo implementaban de manera sistemática, y luego frente nueva-
mente a la pared concluían con el paso de la mano del paciente en otro papel
de lija fina como cierre de ese acto comunicativo.

144
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La implementación fue exitosa y, tanto la escuela como los


padres, vieron la evolución en la adquisición de los hábitos de los
alumnos. Sólo uno no pudo seguir en el proyecto por la gran cantidad
de inasistencias. La crítica del equipo recayó sobre la estricta rutina
y la automatización que implicaba el sistema propuesto. Estos facto-
res negativos se resolvieron introduciendo a otros profesionales en
las rutinas.
La ventaja estuvo adjudicada por el uso de papel de lija como
establecedor de los circuitos, pues permitió marcar a cada nuevo
hábito a trabajar como situación de aprendizaje comunicativo. Así,
los alumnos se involucran en actividades escolares, tales como la or-
ganización y el orden del comedor comunitario, etc.
No creo que la experiencia sea extremadamente exitosa. En
realidad, todas las experiencias lo son en algún punto, creo que todos
los intentos del terapeuta en dar soluciones a un paciente valen.

145
PARTE
DOS

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWP[

147
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

EL PORQUÉ DE ESTA SECCIÓN EN EL LIBRO


Entiendo el vínculo del aprendizaje como una relación en la
que siempre salgo modificada… me enseñan los pacientes, me ense-
ñan mis alumnos y colegas. Es quizás por eso, que comparto a través
de los relatos las experiencias con pacientes y colegas para provocar o
acercarme a la filosofía del ABP (aprendizaje basado en problemas)
propuesto para los futuros profesionales con los que me involucro.
Particularmente aprecio esta filosofía, pues el profesor pasa al lugar
de tutor de aprendizaje y los alumnos hacen un camino de apropia-
ción ligado a sus recursos y procesos previos, juegan a ser… aún sin
serlo…
En los profesionales avezados se espera que este espacio posi-
bilite repensar su práctica y conocer las otras de colegas prestigiosos
que ofrecieron sus experiencias para tener algo nuevo para aprender.
Los relatos son propios y ajenos, pero se recrean aquí con li-
cencias literarias con el objeto de didactizarlo.
Se conjuga aquí la anécdota y el caso, y fuertes intervenciones
profesionales y terapéuticas.
Los datos reales de cada caso se resguardan como algunos de-
talles por secreto profesional tanto de los pacientes como de los cole-
gas que permitieron su difusión. Es por eso que están contados en
primera persona.
Existen muchos casos que construyen la vida profesional de
un fonoaudiólogo, aquí algunos de ellos.

HISTORIAS DE
PACIENTES
El lenguaje de Lucas

Sin dudas fue uno de los pacientes del que puedo identificar
claramente sus enseñanzas. No por lo extraordinario del caso, sino
por las implicancias personales y profesionales. Para comunicarse
con el había que entender su lenguaje…
Lucas llegó al consultorio en el mes de agosto del año en el
que cursaba su jardín de 5. En la entrevista surgió el siguiente moti-
vo de consulta:
- Lo manda la maestra del jardín, porque dice que no anda
bien en el jardín y que si no avanza va a repetir - refirió su mamá-

149
| SILVANA SERRA |

Dentro de los datos de la anamnesis se tabularon los siguien-


tes aspectos:
Constelación familiar: Papá, 38 años, empleado en una em-
presa de seguridad. Mamá, 36 años, trabajaba como personal de
maestranza en un comercio. Dos hijos, el menor Lucas de 6 años y su
hermana Marianela de 8. La niña cursa una debilidad mental por
hipoxia perinatal. Asiste a una escuela especial.
Vivían todos juntos en una casa de un barrio periférico de
Córdoba. El padre trabajaba de noche casi siempre. Con ellos vivían,
en un departamento detrás de la casa de la abuela materna tambien
vivia una tía.
Antecedentes prenatales:
La mamá se enteró del embarazo de Lucas cuatro meses des-
pués de iniciado el mismo. Tenía pérdidas regulares que las interpre-
tó como menstruaciones. En un control ginecológico de rutina le in-
dican los análisis por la sospecha de la doctora. El embarazo siguió
normalmente hasta que a la semana 39, por presión alta de la mamá
le hacen una cesárea. Nació sin dificultades con un peso de 3,150 Kg.
La madre no refiere ningún problema más, y cuenta que Lucas
asiste a un prestigioso colegio privado de la zona. Antes no había ido a
guardería porque tenían con quien dejarlo (abuela y tia). Cuando los
padres trabajaban Lucas se quedaba al cuidado de su tía que estudia
para maestra jardinera y “le tiene mucha paciencia” agrega la mamá.
Ella nota que su hijo habla bien, y que su suegra y su tía tam-
bién lo creen así.
A continuación comparto una sesión con Lucas:

F- Hola ¿Cómo te llamás?


L- Lucas.
F- ¿Cuántos años tenés?
L- Seis.
F- ¿A qué escuela vas?
L- A segundo. (respuesta erronea) (R.E.)
F- ¿A qué escuela vas?
L- A primer grados. (R.E.)
F- ¿Cómo se llama tu mamá?
L- Erika. (respuesta correcta) (R.C.)
F- ¿Tenés hermanos?
Asiente con la cabeza.
F- ¿Cómo se llaman?
L- Se llaman Eduardo, se llaman Esteban, se llaman abuela

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Iris, Augusto y Martina. (R.E.)


F- ¿Y tu hermanita cómo se llama?
L- Marianela. (R.C.)
F- ¿Cuántos años tiene?
L- Seis(R.E.)
Luego se trabaja con tres figuras de madera: un círculo rojo,
un triángulo azul y un rectángulo amarillo.
PASO 1:
F- A ver ¿Qué es esto que tengo en mi mano? (Tomando el cír-
culo)
L- Tiángulo. (R.E.) (omite la r)
F- ¿Es un triángulo?
L- No.
F- ¿Qué es?
L- Una pelota (la toma con su mano) (R.C.)
F- ¿De qué color es?
L- Azul. (En realidad es rojo). (R.E.)
(Mostrando el triángulo azul el fonoaudiologo)
F- ¿Esto, qué es?
L- Un tiángulo. (R.C.) (omite la r)
F- ¿De qué color?
L- Azul. (R.C.)
(El profesional toma el rectángulo amarillo)
F- ¿Y ésto?
L- Tiángulo no, cuadrado. (R.E.) (omite la r)
F- ¿De qué color?
L- Azul. (R.E.)
(Sospechando una posible contaminación se inhiben las elo-
cuciones de ambos y reordena el sistema)
F- Bueno, mira…. (se hace una pausa en silencio)
PASO 2:
Pone las figuras sobre el escritorio frente al niño.
Rectángulo, triángulo, círculo…
...se modifica la consigna para favorecer otro circuito de sa-
lida de las respuestas. Se proponen respuestas motoras.
F- ¿Cuál es el color amarillo?
(Pudiendo señalar en silencio, el niño responde):
L- Como el sol. (Tomando la figura rectángulo amarillo en
su mano)
F- ¿Cuál es el color azul?
L- Como el tiángulo. (omite la r)

151
| SILVANA SERRA |

F- Muy bien.
F- ¿Cuál es el color rojo?
L- Como el círculo.
F- Muy Bien.
PASO 3:
Ahora se propone la misma actividad pero sobre otro conte-
nido gnósico: se sabe que las formas, que son más primarias
en la adquisición evolutiva que el color.
F- ¿Cuál es el rectángulo?
L- Éste. (Tomando el triángulo)
F- ¿Cuál es el círculo?
L- Éste (Tomando el círculo)
F- ¿Cuál es el triángulo?
L- Éste (Tomando el triángulo, y con latencias en el moviendo
comprende que lo había tomado dos veces seguidas)
F- Ah… Muy bien. ¿Entonces cuál es el rectángulo?
L- Éste (Tomando el rectángulo)
F- Bien
(Permanece el niño con la figura del rectángulo en la mano)
Se espera.
F- El rojo ¿Cuál es?
L- Éste (Tomando el rectángulo)
F- Fijate
(Lucas toma el triángulo azul y dice: “Ese.”
Entonces la fonoaudióloga interviene para organizar el cir-
cuito nuevamente, dice:
F- A ver espera…. (Acomoda las figuras en silencio sobre la
mesa sin alterar su posición actual, pero sí las distancias
entre las mismas como estrategia de apoyo visual)
Vuelve a interrogar.
F- ¿Cuál es el rojo?
(El niño responde sin elocución sobreagregada, tomando el
círculo rojo)
F- Muy Bien ¿Cuál es el amarillo?
L- Como el….
F- Como el sol (Regula y facilita el fonoaudíologo)
(Lucas entonces toma el rectángulo amarillo)
F- ¿Cuál es el azul?
L- Como el tiángulo. (omite la r)
Fin de la sesión

152
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Cada paso e intervención se implementó estratégicamente


cuando se detectó sobrecargado el sistema verbal y entorpeciendo las
respuestas adecuadas del niño. El contenido fue siempre el mismo,
tanto en forma y color. Los recursos también, la manera de propo-
nerlo activó de manera diferente los sistemas funcionales y esto evi-
denció la actividad nerviosa y los conocimientos del niño.

En la valoración surgió que el lenguaje del niño operaba per-


manentemente desorganizado.
En la comunicación verbal tenía intención comunicativa, pero
no siempre respondía lo que se le preguntaba, solía proponer conver-
saciones que eran más o menos repetitivas.
Había compromiso de la decodificación semántica. No com-
prendía lo que se le decía. Era un cuadro puro pues había logrado
estructurar la sintaxis y la red fonológica, por lo que rara vez presen-
taba parafasias. Sí, en cambio, una jerga permanente en el que ba-
ñaba cada espacio comunicativo, tanto verbal como también en los
silencios. El diagnóstico fue de Disfasia. Era netamente excitatorio.
Irradiaba desordenadamente toda información auditiva ver-
bal en su proceso de decodificación, pero en compensación lograba
disparar elocuciones más o menos rutinarias bien estructuradas para
protegerse de la conversación del otro. Cuando se le proponían acti-
vidades puramente de resolución verbal sin soporte o ayuda, argu-
mentaba que le dolía el estómago. Lucas reconocía que había algo
que andaba mal en él.
A nivel fonoestomatológico, sus características oromaxilofa-
ciales mostraron clara asimetría, situación que se repetía en la im-
plantación de las orejas, cejas e inclinación del ángulo distal del ojo.
En lo propiamente orofacial, el esfínter anterior (labios) lo lo-
graba vinculando labio inferior con arcada dentaria superior. Es de-
cir, existía un overjet que creaba un escalón entre arcadas. El perfil
era entonces convexo. Su rostro era similar a caras de síndromes
genéticos. Su papá presentaba también estas asimetrías. La organi-
zación funcional reflejaba succión de labio inferior en la zona media
y las comisuras se presentaban con saliva de manera permanente. La
respiración era bucal casi permanente. La deglución disfuncional,
mostrando una mascación más que masticación. La voz rinofónica
cerrada. El habla precisa en punto y modo de cada fonema y con
buena sinergia elocutiva. Algo atelonadas a la acción de las mejillas y
de las comisuras en la dinámica articulatoria. A nivel auditivo la me-
dición arrojó respuestas dentro de los límites normales.

153
| SILVANA SERRA |

En la devolución puso en juego una serie de interconsultas


con neurología, con otorrinolaringología, etc. Las mismas arrojaron
parámetros normales. También se lo derivó a estudios genéticos que
los padres decidieron no realizar.
Se propuso una manera de trabajo en consultorio, dos veces
por semana, para ver los efectos de la propuesta y quizás la posibili-
dad de intervenir más intensamente luego. Comenzamos el trata-
miento. Lucas iba al jardín por la tarde y a la salida venía a la terapia.
Se notaba una importante fatigabilidad, por lo que se le sugirió sesiones
algunas mañanas. Era muy difícil por los trabajos de los papás. No obs-
tante, fue sustancial el orden que operaba en él para asumir los puentes
que diseñábamos sobre un lenguaje desorganizado.
Uno de los presupuestos era que las actividades debía reali-
zarlas en silencio para no entorpecer su resolución con una autoes-
cucha deficitaria y que no lograba regular el comportamiento. Hubo
grandes cambios en sus tareas en consultorio.
También era vital operar el silencio verbal, especialmente du-
rante la tarea, por parte del fonoaudiólogo. Más adelante se incluyó
sonidos de la naturaleza y música suave instrumental para no crear
situaciones de laboratorio. Mientras que él resolvía, el silencio era
ordenador.
Apenas uno le daba la consigna, él comenzaba a protegerse
hablando sobre uno, y de manera desajustada. Pero la escucha verbal
y comprensiva era una función que había que trabajar luego.
Cuando estabilizó su forma de trabajar se lo incluyó en sesio-
nes mixtas, es decir en consultorio compartido con otros niños, pero
él seguía trabajando solo con su fonoaudiólogo. Hubo en algunos
momentos sesiones grupales pero fueron las menos.
Al llegar diciembre, la mamá comenta que Lucas iba a rendir
porque no podían dejarlo pasar a primer grado. Allí, comenzó una
intervención fonoaudiológica más presente en la escuela.
Se propuso a la maestra adecuar las actividades para que Lu-
cas lograra realizarlas y mostrar que los aprendizajes habían surgi-
do. La escuela en esa oportunidad se negó. La evaluación se tomó en
presencia de la psicopedagoga. Hubo muchas actividades, pero men-
ciono una de las que permitieron conocer, para mostrar su dificultad.
Le propusieron al niño la siguiente actividad:
En una hoja, dos globos dibujados, uno de color rojo y otro azul.
La maestra interrogó:
- Lucas, acá hay dos globos, uno azul y otro rojo. Señalando el
azul preguntó: ¿De qué color es éste?

154
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

- Rojo - Respondió el niño, por su operatoria verbal. El color rojo


era el último que la maestra había mencionado y, por ende, el más fácil
de activar luego de ingresado auditivamente en su escucha. La manera
de funcionar de Lucas mostraba que él respondía no siempre de la ma-
nera en que quería. El conocía los colores, pero la manera de presentar-
le la actividad y de resolverla es la que mostraron su déficit en el len-
guaje, no en su aprendizaje y sus conocimientos gnósicos.
Luego interrogando a Lucas le dijeron:
- ¿Qué color es éste? Señalando el globo azul.
- Rojo- dijo Lucas con una franca inercia en la selección de su
analizador verbal.
Mostraba que su red semántica estaba operando dentro de las
categorías de los colores, pero lejos de la posibilidad de seleccionar el
sema específico. Se podía observar que si la propuesta no hubiera
sido con tanta verbalización y con respuestas verbales sino motoras
del tipo de: “dame el globo rojo”, Lucas hubiera podido responder
adecuadamente sin las contaminaciones de su lenguaje.
La evaluación concluyó que Lucas no alcanza las expectativas de
logros para abandonar el nivel inicial. Se lo valoraría nuevamente en
febrero, antes del inicio de las clases. Tampoco aceptarían la propuesta
de adecuaciones curriculares, pero sí una reunión con la fonoaudióloga.
La mamá estaba desolada, la expectativa con Lucas era vivir
como papás, lo que con Marianela no podían. Ya conocían de rutinas
de tratamiento permanente y de por vida. El fantasma de la discapa-
cidad sobrevolaba en sus pensamientos y eso los desbastaba.
En enero se comenzó a trabajar de manera intensiva. Pero en
el horario de la tarde. Notablemente Lucas estaba peor que cuando
llegaba de la escuela. No sabíamos qué pasaba. Consultando a la
mamá, nos comento que su tía, con la idea de ayudar, por la mañanas
cuando lo cuidaba, “le daba clase” o lo preparaba como explicó la
mamá. Las clases duraban una hora. Inmediatamente allí se le in-
formó que era peligroso sobrecargar el sistema de Lucas con infor-
mación ofrecida verbalmente y sin la debida prudencia, pues el niño
por su déficit operaba en fatigabilidad. La misma no era el cansancio,
ni debía ser interpretada así. Todo lo que se le proponía en período
de fatigabilidad era ingresado, y su destino en los procesos funciona-
les era dudoso, ya que podía desorganizar más aún los logros en su
lenguaje o reforzar el apoyo compensatorio en procesos mnésicos y su
jerga. De hecho venía empeorando. Costaba inhibirlo.
Cuando se pudo concretar una reunión en febrero con los in-
tegrantes de la escuela, se resolvió que el niño fuera promovido a
primer grado catalogado como con necesidades educativas especiales.

155
| SILVANA SERRA |

Esto se consensuó luego de explicar la patología del lenguaje de Lu-


cas, y de que la institución aclarara que eran partidarios de las inte-
graciones escolares. Además, se firmaría el acuerdo Marco para lega-
lizar la integración escolar. En ella debía asentarse el compromiso de
los padres, el equipo terapéutico y la escuela.
La idea era una integración escolar de tiempo parcial con un
cuaderno de actividades adecuadas a Lucas según lo curricular. Sin
embargo, ellos pidieron el ingreso en aula como tutoría personaliza-
da. Se recortó de la rutina escolar, inglés y música. En ese horario en
la biblioteca completaban la tarea con la fonoaudióloga. En las acti-
vidades se ofrecían tanto propuestas pedagógicas como terapéuticas.
Las últimas se implementaban cuando Lucas mostraba signos de
fatigablidad, es decir, cuando comenzaba a no poder inhibir sus elo-
cuciones sobreimpuestas a las actividades gráficas, o comenzaba a
deambular en la sala. Se proponían actividades repetitivas y motoras
del tipo ejercicios de aprestamiento o pegar papelitos dentro de una
figura. Esto funcionaba como desbloqueador de la sobrecarga del
sistema o de procesos del lenguaje fatigados, y posibilitaba luego re-
intervenir con propuestas pedagógicas con control nuevamente del
aprendizaje curricular.
Una de las dificultades que mostraba el niño era la de identi-
ficar su nombre y escribirlo.
Propusimos desde la terapéutica fonoaudiológica dos grandes
adecuaciones:
• Postulado uno: que se le diera prioridad a la lectura más que
a la escritura. La lectura estructuraría incluso al lenguaje.
• Postulado dos: sí o sí el niño debía escribir con imprenta mayús-
culas porque el logro perseguido en el primer ciclo (primer, se-
gundo y tercer grado) tenía que ver con su alfabetización.
Utilizando la operatoria del primer sistema de señales, pues el
segundo operaba en déficit, se propusieron actividades, como el ar-
mado de rompecabezas, pero dirigidas a la lectoescritura.
Para trabajar con esos postulados se estableció una secuencia:
-Trabajo en consultorio de apoyo a la integración escolar.
-Lectura de interpretaciones gráficas: esto posibilitaría la
transición de las figuras a los grafemas como texto a leer.
-Se armaron libros con lecturas en las que, progresivamente a
través de una inhibición de las elocuciones, se lograba emisiones se-
lectivas y adecuadas de lo que leía.
Primer paso: leer era mirar un dibujo y denominarlo. Primero
fueron figuras, luego pictogramas.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

Segundo paso: se diseñó un libro con recortes de marcas re-


ales de productos cotidianos de su vida. La gaseosa o bebida que to-
maba fue leída desde la etiqueta con el logotipo de la marca. Así mu-
chos productos.
Tercer paso: se realizaban comparaciones de qué letras de su
nombre podía encontrar en las marcas de productos. Si bien estas
estaban muchas veces deformadas o en letra cursiva se propuso que
debajo de cada una de ellas se armara (no escribiera) el nombre. Se
favorecían procedimientos inhibitorios. Aquí, rescatábamos la idea
de que el niño, antes de llegar a la escuela, leía situaciones, dibujos,
carteles, etc. Y que también era capaz de armar rompecabezas.
Se homologó la idea de leer a esta mirada de reconocer dibu-
jos, productos, etc.; y de escribir a la idea de armar rompecabezas.
El procedimiento era el siguiente: (Paso 2)
Cada marca tenía un sobre en el libro construido, que conte-
nía letras que la formaban, escritas en imprenta mayúsculas. Bajo la
marca, se ubicaban celdas con cada letra de su nombre previamente
explícita. El niño las sacaba del sobre y las acomodaba en cada rec-
tángulo por equiparación de figuras y lo leía en voz alta. Aquí, se
permitía la exploración y la especulación como medio de resolución
del niño. No debía hacerlo perfecto ni bien, debía intentarlo y recons-
truirlo desde el error si éste surgía.
Sostengo particularmente que muchas veces el error es pro-
ducto de una actividad hipotética del aprendizaje. Aquí buscábamos
la autonomía en el aprendizaje y su independencia.

Ejemplo:

En cada celda el niño debía


acomodar cada letra que con-
tenía el sobre. Sólo estaban las
MARCA que correspondía a la palabra.

M A R C A

157
| SILVANA SERRA |

Cuando el niño entendía el procedimiento se formateaba la


actividad haciéndola semicerrada. Por ejemplo, se introducía una
letra que en la palabra no estaba y no se apreciaba a ninguna de las
que sí conformaban la palabra. Luego una que en su grafismo podía
tener algunas similitudes con las de la palabra. Luego se trabajan
con lagunas.
Algunas letras estaban escritas como soporte de formato ce-
rrado y otras no. Debía armar nuevamente.
En una etapa posterior, lo hacía con las celdas en blanco sin
la ayuda del formato cerrado de la actividad. Aquí el niño debe re-
construir lo internalizado, para eso no se le quitaban los soportes que
hasta el momento habían hecho de puente para lograr el resultado de
la actividad. Se seguían usando carteles con las letras.
Por último, se ensamblaban los postulados en la instancia si-
guiente.
El niño en un tramado de celdas debía copiar las letras de los
carteles según como los había acomodado.
Si bien esto ocurría en el área de lengua, matemáticas era
también compleja para él.
Pero a pesar de las adecuaciones curriculares, Lucas comenzó
a tener dificultades de integración social en el grado. En el recreo
nadie jugaba con él. Para sus compañeros, la presencia del tutor de-
ntro del aula, era señal de que algo malo había en el niño, y por mu-
chas razones el alumno comenzó con problemas de conducta. Por
eso, y a pesar de sus logros, repito, fue derivado a una escuela espe-
cial.

Una oportunidad para Milagros

Una tarde de finales del otoño, típica de consultorio en un día


jueves, la fonoaudióloga salió a la sala de espera común de la clínica.
Llamó al paciente que seguía en el listado de turnos. Mirando con
visión periférica, observó que a continuación se levantaba alguien
sentado en las cercanías de la puerta del consultorio. La profesional
entró y esperó detrás del escritorio el ingreso de los pacientes.
Observó como ingresaba una señora de mediana edad, vestida
con ropas llamativas, arropada con un tapado poco abrigado para la
época con piel de leopardo en sus contornos. Llevaba tras de sí la
mano izquierda como acarreando algo, que quedaba oculto por su
cuerpo.
La fonoaudióloga sonrió y se acercó a saludarla con cierta dis-
tancia, y pudo ver que al sentarse la mujer, que sonreía respondiendo

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

al saludo con un “Buenas tardes”- tras el escritorio, aparecía una


niña de aspecto desalineado cabello negro sin peinar sobre los hom-
bros y de características dólicas.
La fonoaudióloga comenzó la charla consultando con una pre-
gunta abierta e invitando a empezar y explayarse todo lo que la se-
ñora quisiera.
- ¿Qué las trae por aquí?
La mujer con gesto medido pero no escondiendo enojo res-
pondió:
- La manda la maestra del jardín, dice que no habla bien.
Aquí, la fonoaudióloga comienza a hipotetizar sobre los
hechos que le arrojan las conductas y la primera respuesta. Se pre-
guntó: ¿Por qué su enojo? ¿Por la imposición de una consulta que no
quiere hacer? ¿Porque piensa que su hija habla bien? ¿Porque niega
que su hija tenga un problema? ¿Porqué habla de la niña en modo
impersonal adelanta de ella (“la manda”)?
La profesional anota textualmente el motivo que genera la
consulta. Mira a la niña y ésta sonríe. Permanece de pie y levemente
tras su mamá a pesar de haber asientos para ella
La fonoaudióloga invita a seguir la entrevista:
- Ah, ¿Usted considera que la niña no tiene problemas?- inte-
rroga.
- Pero no, que va, es muy viva ella, pero la maestra me cansó
y me amenazó que si no la traía me iba a denunciar a un juez de me-
nores y ahora necesito que vos me hagás un certificado que te la traje
para que me deje de joder –contestó la madre.
-Entiendo- dijo y anotó textualmente el argumento en la ficha
clínica.
Aquí, pensó la profesional, ¿hay algo más de lo que veo a sim-
ple vista? o ¿la maestra es de esas docentes que persiguen a sus alum-
nos hasta encontrarles diagnósticos para argumentar que no les pue-
den enseñar y que son para escuela especial?
Para ordenar un poco la sesión comenzó a pedir datos propios
de una admisión, para luego seguir con la entrevista propiamente
dicha.
Se dirigió a la niña y le preguntó:
- ¿Cómo te llamás? - interrogó.
La niña sonrió y no respondió nada a pesar que la miraba.
¿Era tímida o se sentía intimidada?
Esperó unos segundos y la profesional miró a la mamá quien
respondió:
-Milagros

159
| SILVANA SERRA |

Mientras anotaba interrogó nuevamente.


- ¿Y cuántos años tiene Milagros? -volviendo a mirarla, invi-
tando a contestar y observando que la niña mantenía su sonrisa pero
no se veía urgencia por contestar.
- Cinco- la madre respondió.
- ¿Dónde vive?
- La dirección de nuestra casa es la que figura en la obra so-
cial, en Barrio Yofre Sur.
- Ah, conozco la zona, ¿Tienen algún teléfono que me pueda
dejar, por cualquier cosa?- la profesional permanecía anotando con la
vista en la ficha, aunque no perdía la visión periférica y la levantaba
cada vez que interrogaba.
- Sí, el teléfono de la casa de mi mamá, es el 45555567-
contestó.
- Bien – anotó- ¿Y con quién vive? -Interrogó.
- Con nosotros. Mi marido, mi hijo y yo.
¿Por qué se había referido a nosotros como a parte de la niña?
pensó la profesional.
- ¿Y al jardín de qué escuela va Milagros? -reproduciendo la
fonoaudióloga la manera de tratar de la madre a la niña.
- A la única escuela del barrio El Palmar, es el jardincito, viste.
¿Por qué esa imprecisión en el nombre de la institución o era
por desconocimiento?
A lo que agregó:
- La anoté ahí porque me queda de paso a la casa de mi mamá
que la cuida y yo trabajo- señalando a la niña.
Pensó ¿Por qué en otro barrio y no en el mismo del domicilio
familiar donde hay muchas escuelas?
Aprovechando el dato le interrogó:
- ¿Y cuál es su actividad?
La fonoaudióloga sabía que aún no debía dejar de usar el us-
ted con la madre de la paciente, por cuestiones de distancia, habría
sido un despropósito para el mantenimiento de límites claros, pues
ya había quedado claro que su interés en la entrevista era por pre-
sión de otros (maestra) y para pedir un certificado de la consulta, por
lo que era preciso que cumpliera con el procedimiento de atención
para ello.
- Soy vendedora de Amey (nombró una línea de cosméticos de
segunda línea) y de las buenas. Por las ventas ya me gané un juego
de cocina nuevo y ahora estoy por ganarme un televisor. Dentro de
poco hay además un fin de semana en las sierras con todo pago- dijo
con entusiasmo y sin disimulo de que la conversación enfocara a ella.

160
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

- Entiendo- acotó- Y el papá ¿En qué trabaja?- agregó.


- Ah, mi marido es camionero, es el papá de Milagros pero no
de Mauro, mi otro hijo. A él lo tuve de soltera.
Debía empezar a construir una anamnesis de lo que le pasaba
a Milagros. Por lo que prosiguió preguntando la fonoaudióloga:
- Bien, ahora quiero conocer algo de la historia de Milagros,
¿Cómo fue su embarazo?- mirando en el transcurso de la pregunta a
la niña y confirmando que su mirada era conectada y permanecía
inmóvil aún.
- Ah, el embarazo todo bien, pero me enteré como a los 4 me-
ses, pues yo seguía….- contestó.
- …menstruando- intervino la fonoaudióloga.
- eso, sí, y de ahí normal.
- ¿Estuvo controlado luego?
- Sí lo tuve en la clínica por parto normal. Engorde poco, creo
que 9 kilos.
- ¿Nació a termino?
- Si, y fue rápido.
- ¿Estuvo en incubadora o internada apenas nació?
- Poco, no se si unas horas, no me acuerdo.
- ¿Cuánto pesó al nacer?
- ¿Ella?...-pensando- como 2,900 Kg.
- ¿Y midió?
- Ah eso no me acuerdo… bah, lo normal.
Las resistencias e imprecisiones eran muchas por lo que la fo-
noaudióloga decidió buscar en otro sentido aunque quedaran cosas
sin preguntar. Ya habría oportunidad.
- ¿Es la primera vez que Milagros va al jardín, o ya fue a
guardería antes?
- No, es la primera vez. Antes me la cuidaba mi mamá.
- Entiendo. ¿Y cómo se adaptó?
- Bien, ella no tiene ningún problema con eso.
- Actualmente, ¿Duerme sola en una habitación distinta a la
de sus padres?
- Mirá mi marido viaja toda la semana, y ella muchas veces
duerme en lo de mi mamá porque le queda cerca del jardín viste.
- Ajá… ¿Y le gusta comer de todo?
Esa pregunta sería el disparador de todo lo oculto que todavía
tenía el caso.
- Mira ella tiene un problema en la boca, tiene abierto el pala-
dar.

161
| SILVANA SERRA |

La fonoaudióloga pensó que lo que decía era quizás algo que


no guardaba relación, más aún para que recién saliera en esta etapa
de la entrevista. Por lo que guió la pregunta repitiendo lo que la
mamá había dicho.
- Ah, ¿El paladar abierto? ¿Cómo?
La mamá agarró a Milagros del brazo y la acercó rodeando el
escritorio y le pidió que abriera la boca y le mostrara. La niña dócil-
mente lo hizo con señal de que entendía lo que se le pedía.
A la observación una fisura palatina de paladar duro comple-
ta, sin operar. Fue el momento que la imparcialidad de la sesión se
perdió con la expresión de la fonoaudióloga repreguntando:
- ¿Por qué no está operada?
- Los médicos querían, pero mi marido no, al principio, pero
después no quisieron porque era muy grande ya.
La fonoaudióloga sintió enojo. El argumento era incoherente,
improcedente, pero la profesional tenía que mantener el control de la
situación pues sino se perdía la oportunidad para Milagros.
- Entiendo- acotó- ¿Y cómo hace para comer?
- Ah, es re viva, corre del plato lo que sabe que la va ahogar-
con el gesto de barrer con los dedos el escritorio- Pero come de todo,
hasta gordita está.
En verdad la niña estaba bien nutrida en el aspecto. A la ob-
servación, se descubrieron dientes con manchas negras y una boca
descuidada. Toda ella impresionaba así.
Por las respuestas de la mamá, no había tiempo que perder.
- El nombre de la maestra que la mandó para acá es...? pre-
guntó.
- Mirá no me acuerdo pero lo anoté y me dio su teléfono por si
querés llamarla, haber esperá que lo busco- revisando la cartera- acá
está, se llama Ángela Aguirre y su teléfono es el 47778787.
- ¿Anotaste?, porque me pidió que llevara un certificado de lo
que la chica tiene, porque sino no entraba al colegio mañana.
Mientras anotaba pensaba en la estrategia de darle lo que la
mamá pedía sin perder la oportunidad para Milagros.
Entonces, la fonoaudióloga levantó la mirada y de un modo
cómplice exclamó:
- Entiendo, bueno mirá lo que vamos a hacer. Yo te voy a dar
un certificado de tu asistencia a la consulta, pero aún no tengo dia-
gnóstico, eso me lleva algún tiempo, pero como trabajás te voy a ace-
lerar algunas cosas. Mirá lo que haremos.
Ya era hora de perder el usted y lograr que confiara en la pro-
fesional.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

- Yo necesito dos sesiones con Milagros para hacerle unos test


y unas pruebas para darte un diagnóstico, si vos no podés traerla,
esas sesiones lo puede hacer tu mamá.
- Uy, yo tengo un congreso de Amey y estoy con poco tiempo
por lo del premio, viste que te conté.
- Sí, pero yo te lo voy a acomodar para que puedas hacer todo.
- Porque no puedo contar con mi marido. No está nunca.
- Claro, mirá lo que vamos a hacer, yo te esperaría el martes y
el jueves próximo a Milagros y dejame ver si podemos adelantar y
conseguir un turno con la pediatra.
La fonoaudióloga nunca derivaba a nadie antes de obtener su
diagnóstico, pero todo era urgente para no frenar la motivación de la
consulta. Había que cambiar procedimientos habituales sin perder de
vista el objetivo, la misión y el valor de la salud de la paciente.
Entonces, levantó el teléfono y se comunicó al interno de la
pediatra, y la conversación fue:
- Hola, ¿Dra. Nazadrio? Soy la fonoaudióloga, quería que viera
una paciente que está conmigo en atención, ¿Podrá incorporarla al
turnero del martes próximo a esta hora?- mientras hablaba la fo-
noaudióloga hizo un guiño a la mamá de Milagros para mantener la
complicidad.
- Ok, gracias- y colgó el teléfono- bueno ya está arreglado.
Ahora te hago un certificado de asistencia al consultorio para que
lleves al colegio.
Era muy peligroso darle a esa mamá lo que había venido a
buscar, por lo que había que gestionar más allá del consultorio la
estrategia de atención.
El certificado rezaba:

Certifico que la niña Milagros ha asistido a consulta fonoau-


diológica en el día de la fecha y se comenzará con la etapa diagnósti-
ca a fin de extender un informe de la especialidad solicitado por la
institución educativa a la que asiste.

Había que gestionar además de atender a la paciente. Por lo


que al día siguiente la fonoaudióloga visitó a la maestra en la escuela.
La escuela era en verdad la única del barrio muy periférico de la cui-
dad. La zona era de familias carenciadas y, de alguna manera, existía
alguna idea social de ser marginal y sede de la delincuencia en la

163
| SILVANA SERRA |

misma. La maestra era una señora vital de mucha experiencia y


además de ser la maestra del jardín era la directora del nivel.
A ella le preocupaba que Milagros no hablara y suponía que
podía ser muda.
La fonoaudióloga explicó que lo que la niña padecía hasta el
momento era una fisura palatina sin operar. También le solicitó a la
maestra que no cediera en su presión de obtener el diagnóstico fo-
noaudiológico con la esperanza de que quizás se pudiera operar a la
niña.
También se convino que la mamá necesitaba para ello que la
fonoaudióloga no la retara, ni juzgara su proceder con su hija, para
lograr mantenerla interesada en la propuesta de trabajo.

La valoración fue corta y algo predecible, Milagros entró sola


a la consulta, y sin dificultad ni mediar palabra agarró los juguetes y
los manipuló sin sentido al pedido de la fonoaudióloga, ella sonreía.
En el despistaje auditivo se percibió que a las bajas intensidades no
respondía sin importar la banda de frecuencia ofrecida en la estimu-
lación. A la observación, la niña tenía asimetrías marcadas en lo cor-
poral y facial.
La niña asistió nuevamente desalineada y sin peinar y al sa-
ludar la fonoaudióloga notó que había una agenesia de conducto au-
ditivo externo del lado derecho, luego revisó y confirmó lo mismo del
lado izquierdo. Se la veía conectada y comunicativa aunque no ex-
presara más que balbuceos ininteligibles. Los labios atelonaban los
movimientos bucales.

Al entrevistarse la fonoaudióloga con la pediatra, ésta confir-


mó que la niña sufría de microcefalia producto de la no acción en el
crecimiento transversal del paladar y las matrices funcionales para el
piso de la cavidad craneana. También informó que no tenía el carnet
de vacunación al día y que la había derivado al cirujano plástico de
urgencia. La médica expresó que la retó a la madre por el abandono
que había operado en la niña por lo que dudaba que volviera.
Nuevamente la amenaza de que se interrumpiera la consulta
y la posibilidad de cerrarle la fisura a Milagros.
No asistió a la devolución. Entonces, la fonoaudióloga se co-
municó con la maestra para que interviniera en la presión del informe
fonoaudiológico. Luego de casi tres semanas, llamó por teléfono al
consultorio la mamá y solicitó nuevamente el turno para el informe.

164
| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

La devolución para la mamá fue un trámite, se mostró moles-


ta y no comentó lo ocurrido con la pediatra y sí que la habían deriva-
do a cirugía.
- Casi no puedo trabajar, estoy todo el día acá por lo de la ci-
rugía- comentó- encima en el jardín la están mandando a una escuela
que está frente a la plaza, en el barrio Poeta Lugones para evaluarla
también. Me la paso en la calle con esta chinita.
Entonces, había que contenerla para llegar a la propuesta te-
rapéutica fonoaudiológica, sabiendo que poco iba a asistir.
Se le informó que luego de la cirugía iba a requerir tratamien-
to fonoaudiológico y que para ello tenía que otorgarle el certificado
de discapacidad y era otro trámite que debía hacer. Se le comentó los
beneficios que le otorgaría el mismo a Milagros.
No comentó nada y al salir se comprometió que, luego de la
cirugía, volvería a llamar para hacer el tratamiento.

Final de la historia:
Milagros se operó su fisura.
Luego de obtener el certificado de discapacidad, no asistió más al
consultorio.
Nunca hizo tratamiento alguno.
Fue derivada a escuela especial.
No se cuenta con información actualizada.

El caso enseña muchas cosas,


suponer que sólo se puede operar o razonar desde la aberración
que produce el abandono que Milagros sufrió es sólo un aspecto.
Como profesionales debemos ir por más… ir más a lo profundo
para prestar nuestro servicio.

La salud de Laura

Estaba participando de la valoración pre-ingreso a la carrera


de fonoaudiología en la Universidad, cuando cierta mañana, un aspi-
rante, Laura, asistió con la pretensión de ingresar a la carrera que
era su vocación.
La valoración tiene una entrevista de admisión, tres instan-
cias de valoración, con la posibilidad de activar una más que es com-
plementaria y una entrevista de devolución.
Cada etapa tiene implicancias que comparto a continuación:

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| SILVANA SERRA |

• Admisión: se registran los datos personales del aspirante y se


le muestra un video que proyecta todo lo que vivirá en cada
etapa de valoración.
• Valoración propiamente dicha:
Etapa uno: valoración auditiva: se realiza una audiometría y
Logoaudiometría.
Etapa dos: se realiza una valoración fonoestomatológica don-
de se profundizan cuestiones de la deglución y estructurales de la
zona orofacial.
Luego se valora la voz y el nivel de desarrollo de las habilida-
des audioperceptivas.
Estos aspectos se aprecian en los aspirantes ya que serán las
condiciones naturales que, luego en la carrera, desarrollará como
modelo terapéutico para aprender su labor profesional.
Esto ha implicado cuestionamientos profundos en cuanto que
no es un proceso discriminatorio, sino que garantiza que el ingresan-
te cuente con recursos para desarrollar su profesión.
Al respecto, no pueden ingresar disminuidos visuales, ni per-
sonas con dificultades manuales. Tampoco auditivas de carácter
permanente, ni trastornos vocales ni de carencia de desarrollo de las
habilidades audioperceptivas, entre otras.
Cada aspirante es un compromiso asumido por el grupo eva-
luador de que si no cuenta con las habilidades naturales en ese pe-
ríodo de la valoración, no podrá ingresar a la carrera. Por ende, la
última etapa de devolución de muchos de ellos es muy decepcionante
y hace que se asesore de cuáles fueron los intereses para elegir la
fonoaudiología como carrera y entonces, según esos intereses se ofre-
ce información de otras carreras relacionadas a ellos.
Pero siempre dar malas noticias o noticias que frustran a
nuestros aspirantes es complejo.
Laura, provoco eso y más.
Ella asistió sola, a la valoración. Muchas veces los aspirantes
asisten acompañados por padres o amigos. Ella había llegado esa
mañana de La Rioja, y venía exclusivamente a su turno de valora-
ción.
En la admisión se mostró interesada por todo lo que se le con-
taba que viviría de inmediato y luego pasó por la valoración auditiva.
Entró confiada a la cabina sonoamortiguada y se mostró cómoda en
los estudios. Al finalizar se comprobó que los resultados eran:
• Audiometría: hipoacusia conductiva bilateral de 20 DB para
las frecuencias graves que disminuía en las frecuencias me-
dias a 15db.

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| FONOAUDIOLOGíA ASISTENCIAL Y EDUCACIONAL |

• Logoaudiometría: compatible con el trazado audiométrico.


Desplazado el pie de ambas curvas y sin dificultades en las
máximas intensidades para la discriminación.
En la valoración de la etapa 2, se detectó una deglución dis-
funcional. La misma era medida con la ingesta de galletas. Se la vió
temerosa e insegura. Al pasar a la valoración de la voz se encontró
con una disfonía que complicaba pasajes y registros.
Como valoración complementaria se realizó una interconsulta
con el otorrinolaringólogo, quien le realizó una fibroscopía. La mis-
ma evidenció lesión en la zona aritenoides y un hiatos cordal.
Laura notó que con ella se implementó un procedimiento di-
ferente que con sus compañeros aspirantes, fue allí cuando contó:
- Soy bulímica, estoy en tratamiento psicológico y nutricional,
pero estoy bien. Pensé que no iban a descubrirlo.
La devolución fue traumática, pues se reconocía a quienes la
tenían a cargo, que la aspirante era portadora de una escucha vulne-
rable, por las causas que la llevaron a un trastorno alimentario seme-
jante, que en este caso, como consecuencias del mismo, afectaba sus
habilidades naturales para estudiar y ser más adelante una futura
fonoaudióloga. Pero en ese momento, ella no tenía las condiciones
necesarias para obtener el apto. Debía recuperarse para luego reco-
brar sus recursos y luego allí, si entonces ingresar.
Lloró mucho, fue una devolución larga y hubo que contenerla.
Había que lograr que comprendiera que, luego de superar el trastor-
no, podía recuperar sus condiciones para ingresar a la carrera. Al
finalizar la entrevista comunicó que iría a inscribirse en la carrera de
psicología que era otra opción que le interesaba. En conclusión: a
pesar de estar enferma, podía operar con resiliencia la situación y
mostrar que por encima de la nomenclatura de su enfermedad, los
alcances comprometían todo su cuerpo y especialmente los recursos y
habilidades para concretar su deseo de ser fonoaudióloga.

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Agradecimientos
A quienes con paciencia protegieron esta forma de trabajar…
a los pacientes y a sus familias ….
a los maestros y profesores de los pacientes que acompañé en
el proceso de integración escolar….
a los profesionales del equipo de salud….

al momento histórico de confusión e indefiniciones…


a Marta Aragón, Jorge Carignani y Gloria Minoldo.

A quienes permiten esta insolencia de repensar lo fonoaudio-


lógico…

Al grupo de estudio y formación que me magnificó las puertas


de entrada a esta profesión.
Al grupo de estudio y trabajo de colegas de Fonoformar:
Natalia Artinian, Virginia Villaruel, Liliana Lopez,
Cecilia Figueroa, Liliana Pavan, Alicia Maidana, Carolina
Sanchez, Celeste Másento, Natalia Pepa, Soledad Olmedo.
A todos los que disienten, pues ellos vulneran mi capacidad de
semantizar, enriqueciendo y fortaleciendo lo que pienso, lo que hago,
y lo que propongo obligándome a esforzarme más.

Un mención especial….
Celebro la capacidad de encontrar el camino de vuelta a casa

Un deseo……

Deseo que este material sea destruido por experiencias aplas-


tadoras y optimizadoras que lo superen próximamente... para
colaborar en relativizar su valor…

175
Impreso por Editorial Brujas
En marzo de 2009
Córdoba - Argentina