Kuesioner Penelitian

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN FAKTOR RESIKO DUKUNGAN KELUARGA DAN
TINGKAT PENDIDIKANFORMAL WARGADENGANPENGETAHUAN
DIABETES MELITUS TIPE 2 DI DESA BOHAR KEC.TAMAN
KAB.SIDOARJO TAHUN 2018

Identitas Responden
Nomor

Alamat

No.tlp
Tempat / Tanggal Lahir
Hari / Tanggal
Wawancara

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Petunjuk : Isilah data di bawah ini pada kolom jawaban dan untuk jawaban
pilihan lingkari pada salah satu nomor jawaban yang sesuai.
No Identitas Jawaban
1 Nama lengkap
2 Usia tahun
3 Jenis kelamin 1. Laki – laki
2. Perempuan
4 Pendidikan terakhir 1. Tidak sekolah
2. Tidak lulus SD/sederajat
3. Lulus SD/sederajat
4. Lulus SMP/sederajat
5. Lulus SMA/sederajat
6. Lulus Diploma/perguruan tinggi
5 Pekerjaan
6 Berat badan Kg
7 Tinggi badan Cm
8 Lama sakit DM Tahun
B. DUKUNGAN KELUARGA

Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara memberikan

tanda (v) pada salah satu kolom pada pilihan jawaban yang
Bapak/Ibu/Saudara anggap benar (jawaban pilih satu)
Pilihan jawaban
No Pertanyaan Baik Kurang
(1) (2)
1 Setiap pergi kontrol ke
dokter/fasilitas kesehatan ditemani
oleh siapakah anda?
a. datang sendiri
b. ditemani keluarga/suami/anak
2 Apakah setiap hari keluarga anda
mengingatkan untuk mengkonsumsi
obat secara teratur?
a. Tidak pernah
b. Pernah
3 Apa saja menu makanan yang
disediakan oleh keluarga anda yang
sesuai dengan aturan diet?
a. beras merah, ikan, sayur
b. gorengan, rawon, sate kambing
4 Bagaimana cara keluarga
memberikan dorongan untuk
menjaga kesehatan?
a. mengajak olahraga teratur
b. menyuruh banyak tidur
5 Bagaimana keluarga memberikan
perhatian penuh terhadap diet yang
sudah dijalani?
a. mengingatkan makanan yang
diperbolehkan oleh dokter
b. makan makanan yang
sembarangan
6 Setiap anda memiliki masalah
mengenai penyakit anda, kepada
siapa anda menceritakan keluh
kesah anda?
a. Menyimpannya sendiri
b. Keluarga/suami/anak
7 Pukul berapa anggota keluarga
menyediakan makanan selingan?
a. Pukul 10.00, 16.00, dan 21.00
b. Jam berapapun
 Pilihan jawaban
No Pertanyaan Baik Kurang
(1) (2)
8 Pukul berapa anggota keluarga
menyediakan makanan pokok?
a. Pukul 07.00, 13.00, dan 19.00
b. Jam berapapun
9 Gula apa yang keluarga anda
berikan untuk konsumsi diet DM
anda?
a. Gula jagung
b. Gula pasir
10 Apakah keluarga anda rutin
mengecek gula darah anda?
a. Ya
b.Tidak
11 Bagaimana cara keluarga anda
memberikan dukungan apabila anda
merasa tidak nyaman dengan
penyakit anda?
a. Memberi motivasi
b. Acuh
12 Bagaimana cara keluarga anda
membantu mengatasi penyakit DM
anda?
a. Menemani kontrol rutin dan
mengatur pola makan anda
b. Tidak menemani kontrol ke
dokter dan tidak mengatur pola
makan anda
13 Bagaimana cara keluarga anda
menegur anda apabila anda tidak
patuh dalam mengkonsumsi obat?
a. Terus mengingatkan untuk
mengkonsumsi obat teratur
b. Marah-marah lalu membiarkan
anda tidak meminum obat
14 Bila anda mengalami kesusahan
dana dalam menjalankan
pengobatan anda, apa yang biasa
keluarga anda lakukan untuk
membantu anda?
a. Memberikan bantuan untuk biaya
pengobatan
b. Tidak memberikan bantuan apa-
apa
 Pilihan jawaban
No Pertanyaan Baik Kurang
(1) (2)
Jenis makanan selingan apa yang
15 biasa diberikan keluarga anda yang
sesuai aturan diet?
a. Kue/jelly/makanan manis lainnya
b. Kentang rebus/telur rebus
16 Apabila anda dan keluarga anda
sedang berekreasi, apakah keluarga
anda mengingatkan anda untuk
membawa obat?
a. Tidak
b. Ya
17 Bagaimana tanggapan
suami/anak/keluarga anda ketika
anda pertama kali terdiagnosa
menderita penyakit DM?
a. Sedih dan tidak mendukung anda
b. Memotivasi anda untuk
menjalankan pengobatan
18 Bagaimana cara keluarga anda
menjelaskan penyakit DM terhadap
anda bila anda kurang mengerti
tentang hal itu ?
a. menjelaskan dengan
menggunakan media internet/leaflet
yang biasa didapat dari fasilitas
kesehatan, atau menemani pasien ke
balai kesehatan saat penyuluhan di
lingkungan rumah.
b. tidak melakukan apapun
19. Adakah anggota keluarga anda yang
mengerti mengenai penyakit DM ?
a.Ada
b.tidak ada satupun
20. Apakah keluarga membantu biaya
pengobatan anda?
a.Ya
b.Tidak
C. PENGETAHUAN TENTANG DIABETES MELLITUS
Petunjuk: Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara memberikan
tanda (v) pada salah satu kolom pada pilihan jawaban yang
Bapak/Ibu/Saudara anggap benar (jawaban pilih satu)
Pilihan jawaban
Baik Kurang
No Pertanyaan
(1) (2)
1 Apa yang anda tau tentang daibetes mellitus?
a.penyakit kadar gula tinggi melebihi normal
dengan diagnosa gula darah puasa 126mg/dl
terjadi karena gangguan insulin
b. penyakit biasa pada orang tua
2 Apa penyebab dari diabetes mellitus?
a.keturunan dan usia, tempat tinggal
b.banyak makan, luka sulit disembuhkan,
sering kesemutan.
3 Penderita Diabetes Mellitus harus memakan
makanan yang rendah gula, apa contohnya?
a. teh tawar, air mineral, beras merah, kentang
b. sirup manis, teh manis, nasi putih
4 Makanan berlemak tinggi harus dihindari oleh
penderita Diabetes, apa contohnya?
a. Rawon, soto daging, bakso
b. Sayur bayam, telur rebus
5 Tujuan diet Diabetes Mellitus tipe 2 yaitu agar
kadar gula darah terkontrol, berapa kadar gula
acak terkontrol?
a. <200 mg/dl
b. >200 mg/dl
6 Tujuan diet Diabetes Mellitus tipe 2 yaitu agar
kadar gula darah terkontrol, berapa kadar gula
puasa terkontrol?
a. <126 mg/dl
b. >126 mg/dl
7 Apa tujuan dari pengendalian gula darah ?
a.menghindari munculnya penyakit kulit/
komplikasi akut dan kronik
b.tidak tau
8 Dalam merencanakan diet penderita harus
memperhatikan kandungan gizi makanan, apa
pantangannya?
a. tinggi lemak seperti daging, gorengan
b. rendah lemak seperti sayur-mayur
9 Apakah yang dimaksud dengan pengaturan
pola makan bagi penderita DM?
 Pilihan jawaban
Baik Kurang
No Pertanyaan
(1) (2)
a. makanan yang sesuai dengan jadwal dan
jumlah yang cukup
b.makanan yang tidak sesuai jadwal dan
jumlah yang berlebih
10 Bagaimanakah cara mengendalikan kadar gula
dalam keseharian?
a. pengaturan pola makan, konsumsi obat dan
olahraga
b. pola makan tidak teratur, konsumsi obat
tidak teratur dan jarang berolahraga
11 Bagaimanakah pola makan untuk penderita
DM?
a. sesuai jadwal, jenis, dan jumlah makanan
b. sesuai keinginan diri sendiri
12 Bagaimanakah jadwal makanan yang
dianjurkan bagi penderita DM?
a. 3 kali makan pokok, 3 kali makan
kecil/selingan
b. > 3 kali makan pokok dan > 3 kali makan
kecil/selingan
13 Ada berapa tipe DM yang anda ketahui?
a.2 macam
b.3 macam
14 Apakah guna dari pengaturan pola makan pada
penderita DM?
a. Mengendalikan gula darah
b. Menurunkan berat badan
15 Menurut anda seberapa pentingkah pengaturan
pola makan bagi penderita DM?
a. Sangat penting
b. Tidak penting
16 Jenis makanan selingan apa yang anda
konsumsi?
a. Sesuai anjuran dokter
b. Suka-suka
17 Menurut anda dan keluarga jenis sayuran apa
yang tidak diperbolehkan/dibatasi bagi
penderita DM?
a. Kacang panjang, bayam, kacang kapri
b. Tomat, ketimun, selada air
 Pilihan jawaban
Baik Kurang
No Pertanyaan
(1) (2)
18. Menurut anda dan keluarga jenis buah apa
yang tidak diperbolehkan/dibatasi bagi
penderita DM?
a. Alpukat, Mangga, Nanas, Durian
b. Apel, jeruk
19 Penderita diabetes mellitus tipe 2 diharuskan
untuk diet, apa yang disebut diet?
A.menguruskan badan
b.mengatur pola makan
20 Tidur setelah makan meningkatkan resiko
terjadinya diabetes mellitus
a.benar
b.salah