You are on page 1of 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan
Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:
pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi /KKNI*:
KUALIFIKASI II : HOUSEKEEPING

*) Coret yang tidak sesuai

LSP SMKN 1 SURABAYA 1

Jenis Standar (Standar No. SKKNI 4. SKKNI 2.Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan. SKKNI 8. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar Internasional/SKKNI) 1. SKKNI 3. SKKNI 5. pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi Judul Skema Sertifikasi : KUALIFIKASI HOUSEKEEPING Nomor : SKEMA LSP-P1. SKKNI 6 SKKNI 7. SKKNI LSP SMKN 1 SURABAYA 2 .

... tuliskan kekurangan persyaratannya :....Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti (paling relevan) : Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan.. Tanda tangan/ Tanggal LSP SMKN 1 SURABAYA 3 . Pengalaman Kerja.. Jika belum memenuhi... Reg... Pengalaman Hidup Rekomendasi : Pemohon : Nama Pemohon diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/ Pemohon belum dapat diterima Tanggal sebagai peserta sertifikasi Catatan : Asesor : Nama Pemohon (telah atau belum)* memenuhi No.. persyaratan sesuai skema sertifikasi :.