PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKAJANG
Jl. Pajalesang Kecamatan Mungkajang

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palopo

Dari : Kepala Puskesmas Mungkajang Kota Palopo
Tanggal : 01 November 2017
Perihal : Ajuan Belanja Pengadaan Barang/Jasa
NOTA AJUAN
Nomor : /PKM-M/PLP/XI/2017

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Mungkajang Kota Palopo, maka dengan
ini diajukan Belanja Modal dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1. Alat Laboratoorium 1 Unit

Pemeriksaan HB

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS MUNGKAJANG

KOTA PALOPO

Salmah Thayyib, SKM

Nip.19840222 200804 2 004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Palopo, 03 November 2017

Nomor : 914/PPK/DINKES/PLP/XI/2017 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pengadaan
Perihal : Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan kota Palopo
di –
Palopo
Dengan hormat,
Berdasarkan Persetujuan Nota Ajuan pengadaan Barang/Jasa Nomor : /PKM-
M/PLP/XI/2017 Tanggal 01 November 2017, kiranya Pejabat Pengadaan dapat memproses pengadaan
langsung tersebut dengan rincian pekerjaan sebagai berikut :

Paket Pekerjaan : Pengadaan Peralatan dan Mesin

Berupa : Alat Laboratorium Pemeriksaan HB

Sumber Dana : APBD Kota Palopo

Kode Rekening :1.02.1.02.01.16.25.5.2.3.36.12

Nilai Pekerjaan :Rp. 500.000

( Lima Ratus Ribu Rupiah )

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan kota Palopo

Irsan Anugrah,SKM
Nip.19851110 200902 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Nomor : 930/PP/DINKES/PLP/XI/2017 Palopo, 17 November 2017

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Penawaran Harga Pengadaan Peralatan
dan Mesin, Alat Laboratorium Puskesmas Mungkajang

Kepada Yth.
Pimpinan Apotek Al-Ardha
di -
Palopo

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan Peralatan dan Mesin, Alat Laboratorium

Puskesmas Mungkajang Kota palopo, maka diminta kepada perusahaan saudara untuk memasukkan
penawaran harga sebagaimana tersebut dibawa ini :

NO URAIAN VOL. SATUAN KET.

Alat Laboratorium
1. 1 Unit
Pemeriksaan HB

Penawaran harga tersebut diatas diterima paling lambat tanggal, 20 November 2017
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kota Palopo

Syamsir, SKM
Nip. 19631201 198803 1 017
 APOTEK AL-ARDHA
Palopo, 20 November 2017

Nomor : /AA/PLP/XI/2017
Lamp. :-
Perihal : Penawaran Harga Pengadaan Peralatan dan mesin
Alat Laboratorium Puskesmas Mungkajang

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota palopo
Di-
Palopo

Menindak lanjuti Surat Bapak/Ibu/Sdr(i) Nomor : 930/PP/DINKES/PLP/XI/2017, Tanggal 17

November 2017, Perihal Permintaan Penawaran harga Pengadaan Peralatan dan Mesin Alat
Laboratorim Puskesmas Mungkajang Sebesar Rp. 500.000 ( Lima Ratus Ribu Rupiah )

Harga
Jumlah
Satuan
No Uraian Vol. Satuan Harga (Rp.)
(Rp.)
1 Alat Laboratorium
1 Unit 500.000 500.000
Pemeriksaan HB EasyTouch GCHB

500.00
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Dalam penawaran ini sudah termasuk biaya umum dan pajak sesuai ketentuan perundangan yang
berlaku.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Apotek Al-Ardha

Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Palopo, 21 November 2017

Nomor : 939/PP/DINKES/PLP/XI/2017 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Penetapan Penyedia Barang/Jasa Dinas Kesehatan kota Palopo
di –
Palopo

Dengan hormat,
Berdasarkan Persetujuan Usulan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : 914/PPK/DINKES/XI/2017
Tanggal 03 November 2017, maka dengan ini ditetapkan penyedia Barang dan Jasa sebagai berikut :

Nama Perusahaan : Apotek Al-Ardha

Alamat : Jl. Opu Tosappaile

Untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan barang/jasa pada Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun
Anggaran 2017, dengan jenis pekerjaan sebagai berikut :

Paket Pekerjaan : Pengadaan Peralatan dan Mesin

Berupa : Alat Laboratorium Pemeriksaan HB
Sumber Dana : APBD Kota Palopo
Kode Rekening :1.02.1.02.01.16.25.5.2.3.36.12
Nilai Pekerjaan :Rp. 500.000
( Lima Ratus Ribu Rupiah )
Demikian ditetapkan untuk diproses lebih lanjut, terima kasih.

Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kota Palopo

Syamsir, SKM
Nip. 19631201 198803 1 017
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

NOTA PESANAN
Nomor : /PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2017

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : Apotik Al-Ardha
Alamat : Jl. Opu Tosappaile

Kiranya dapat dilayani pesanan barang/jasa kami sebagaimana tersebut dibawah ini :

Harga
Jumlah
No Uraian Vol. Satuan Satuan
Harga (Rp.)
(Rp.)
1 Alat Laboratorium
1 Unit 500.000 500.000
Pemeriksaan HB EasyTouch GCHB

500.00
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Adapun ketentuannya sebagai berikut :

1. Pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dikerjakan dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga
puluh) hari kalender sejak tanggal nota pesanan ini dikeluarkan.
2. Alamat penyerahan barang/jasa bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kota palopo
3. Pembayaran akan dilakukan setelah diadakan pemeriksaan barang dan dinyatakan dalam
keadaan baik.
4. Harga barang/jasa tersebut diatas sudah termasuk biaya umum dan pajak sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Palopo, 22 November 2017

Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan kota Palopo

Irsan Anugrah,SKM
Nip.19851110 200902 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BA-STB/DINKES/PLP/XI/2017

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Telah dilaksanakan serah terima barang sesuai Nota Pesanan Nomor : /PPK-
NP/DINKES/PLP/XI/2017, Tanggal 22 November 2017, adapun jumlah dan jenis barang sebagai
berikut :

Harga
Jumlah
No Uraian Vol. Satuan Satuan
Harga (Rp.)
(Rp.)
1 Alat Laboratorium
1 Unit 500.000 500.000
Pemeriksaan HB EasyTouch GCHB

500.00
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Barang tersebut dalam keadaan baik.

Demekian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya.

Menyerahkan Menerima
Apotek Al-Ardha Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Irsan Anugrah,SKM
Pimpinan Nip.19851110 200902 1 004
 APOTEK AL-ARDHA
Palopo, 25 November 2017

Nomor : /AA/PLP/XI/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun Anggaran 2017
Di-
Tempat

Dengan Hormat

Berdasarkan Nota Pesanan No. /PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2017, Tanggal 22 November 2017,

tentang pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Alat Laboratorium Puskesmas Mungkajang Sebanyak 1
(Satu) buah, sebesar Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah), maka dengan ini dimohon untuk
dapat dilakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan Pengadaan Barang tersebut.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

APOTEK AL-ARDHA

Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Palopo, 28 November 2017

Nomor : 1009/PPK/DINKES/PLP/XI/2017 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pemeriksa/Penerima
Perihal :Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan kota Palopo
di –
Palopo

Dengan Hormat,
Berdasarkan Nota Pesanan No. /PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2017, Tanggal 22 November 2017,
tentang pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Alat Laboratorium Puskesmas Mungkajang Sebanyak 1
(Satu) buah, sebesar Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah), maka dengan ini dimohon untuk
dapat dilakukan pemeriksaan terhadap pekerjaan Pengadaan Barang tersebut.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan kota Palopo

Irsan Anugrah,SKM
Nip.19851110 200902 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

BERITA ACARAPEMERIKSAAN/PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /BA-PHP/DINKES/PLP/XI/2017

Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Adrian A, A.Md

Nip : 19811203 201412 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No.07/1.1/DINKES/PLP/1/2017 Tanggal
03 Januari, telah memeriksa/menerima Barang/Jasa yang diserahkan oleh penyedia barang (APOTEK AL-
ARDHA) Yang merupakan realisasi dari Nota Pesanan No: /PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2017 tanggal
22 November 2017, sebagaimana daftar berikut:

Harga
Jumlah
No Uraian Vol. Satuan Satuan
Harga (Rp.)
(Rp.)
1 Alat Laboratorium
1 Unit 500.000 500.000
Pemeriksaan HB EasyTouch GCHB

500.00
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Hasil Pemeriksaan tersebut saya nyatakan seperti dibawa ini, yang selanjutnya saya serahkan kembali kepada
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

Baik Tidak Baik

Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Palopo, 28 November 2017

Penyedia / Jasa Pejabat Pemeriksa/Penerima

Hasil Pekerjaan

Adrian A, A.Md
Pimpinan Nip.19811203 201412 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUNGKAJANG
Jl. Pajalesang Kecamatan Mungkajang Kota Palopo
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : /BA-PNB/PKM-M/PLP/XI/2017

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Megawati Danduru, S.Kep

Jabatan : Pembantu Pengelola Barang

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No.01/1.1/DINKES/PLP/1/2017Tanggal 03

Januari,telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksa/Penerimaan Hasil Pekerjaan dengan jenis dan jumlah barang sebagai berikut :

Harga
Jumlah
No Uraian Vol. Satuan Satuan
Harga (Rp.)
(Rp.)
1 Alat Laboratorium
1 Unit 500.000 500.000
Pemeriksaan HB EasyTouch GCHB

500.00
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Pembantu Pengurus Barang

Irsan Anugrah,SKM Megawati Danduru, S.Kep

Nip.19851110 200902 1 004 Nip: 19850314 200902 2 002
 APOTEK AL-ARDHA

Palopo, 29 November 2017

Nomor : /AA/PLP/XI/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat komitmen Dinas Kesehatan Kota Palopo
di-
Palopo

Sehubungan dengan Pengadaan Peralatan dan Mesin ( Alat Laboratorium ) Puskesmas Mungkajang
Kota Palopo Tahun Anggaran 2017 yang telah kami laksanakan, berdasarkan Nota Pesanan Nomor :
/PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2017 tanggal 22 November 2017, Maka dengan ini kami mohon dapat
dibayarkan harga paket pekerjaan tersebut sebesar 100% atau Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu
Rupiah)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Apotek Al-Ardha

Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 1015/PPK-BAP/DINKES/PLP/XI/2017

Pada hari ini, Kamis Tanggal Tiga Puluh Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat di
Dinas Kesehatan Kota Palopo, kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Irsan Anugrah, SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Angrrek No. 171 Telp.(0471)24016, Fax 21332 Palopo 91921
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama

II. Nama :
Jabatan : Apotek Al-Ardha
Alamat : Jl. Opu Tosappaile
Selanjtnya disebut sebagai : Pihak Kedua

BERDASARKAN :
1. Nota Pesanan Nomor : /PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2017, Tanggal 22 November 2017
2. Nila pekerjaan Rp. 500.000,- (Lima Ratus RibuRupiah)
3. Kegiatan Pengadaan Alat Laboratorium Puskemas Mungkajang Kota Palopo

Sesuai Nota Pesanan, maka kepada PIHAK KEDUA (pelaksana) dapat diberi pembayaran sebasar
100% x Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah), dengan uraian sebagai berikut :
1. Harga Borongan sebesar Rp. 500.000,-
2. Dibayar Angsuran sebesar 100% Rp. 500.000,-
3. Potongan Uang Muka Rp. –

4. Jumlah Yang diterima (2 – 3 ) Rp. 500.000,-

Dengan Kata : (Lima Ratus Ribu Rupiah)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Apotek Al-Ardha Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Irsan Anugrah, SKM

Pimpinan NIP. 19851110 200902 1 004

Menyetujui,
KEPALA PUSKESMAS MUNGKAJANG

Salmah Thayyib, SKM

Nip.19840222 200804 2 004